Kieferhöhlenkarzinom als Ursache von - Ruhr
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Zahnmedizin 50 Wichtige Differentialdiagnose der dentogenen Sinusitis maxillaris Kieferhöhlenkarzinom als Ursache von Gesichtsschmerzen Martin Kunkel, Torsten E. Reichert Fotos: Kunkel Abbildung 1: Das Orthopantomogramm zeigt eine einseitige Verschattung der Kieferhöhle. Eine dentogene Ursache, etwa ein Wurzelrest oder eine Residualzyste, wird nicht erkennbar. Die knöchernen Begrenzungen der Kieferhöhle erscheinen durchgezeichnet. Bei genauer Betrachtung fällt die im Seitenvergleich weniger scharfe Konturierung der medialen Kieferhöhlenwand links auf. Kasuistik Bei einem 45-jährigen Patienten war drei Jahre zuvor alio loco eine Kieferhöhlenrevision aufgrund einer dentogenen Sinusitis erfolgt. Aktuell waren bei dem zwischenzeitlich im Oberkiefer zahnlosen Patienten erneut Schmerzen mit Ausstrahlung auf das Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis aufgetreten. In der radiologischen Basisdiagnostik mittels OPG zeigte sich eine Verschattung der linken Kieferhöhle die knöchernen Strukturen der Kieferhöhle erschienen auf dieser Aufnahme abgrenzbar (Abb. 1). Retrospektiv lässt sich in Kenntnis des CT Befundes eine im Seitenvergleich weniger deutliche Konturierung der linken Abbildung 2: CT-Darstellung des Befundes. Es zeigt sich eine Arrosion sämtlicher knöcherner Begrenzungen der Kieferhöhle als Zeichen der Knocheninfiltration. Die nasale Kieferhöhlenwand ist deutlich nach medial verlagert und bereits größtenteils destruiert. zm 94, Nr. 6, 16. 3. 2004, (666) medialen Kieferhöhlenwand nachvollziehen. In der erweiterten radiologischen Diagnostik mittels CT zeigte sich ein expansiv und destruktiv wachsender solider Tumor der Kieferhöhle mit deutlichen Arrosionen der dorsalen und anterolateralen Kieferhöhlenwand. Die nach medial verdrängte nasale Kieferhöhlenwand erscheint bereits teilweise aufgebraucht. Auch das Jochbeinmassiv wird durch den Tumor infiltriert (Abb. 2). Histologisch ergab sich zunächst die Einordnung des Tumors als maligner Mischtumor (odontogenes Karzinosarkom) mit epithelialen und mesenchymalen Anteilen. In der Referenzpathologie wurde die abschließende Diagnose eines Platten- In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen Ihren differentialdiagnostischen Blick schulen. epithelkarzinoms gestellt und die mesenchymalen Anteile nicht als eigenständige maligne Komponente gewertet. Therapeutisch erfolgte eine erweiterte Hemimaxillektomie unter Einbeziehung des Jochbeinkörpers, des Prozessus pterygoideus, des Orbitabodens und des caudalen Siebbeins. Der Orbitaboden wurde alloplastisch mit einer PDS-Schale überbrückt und der Defekt temporär mit einer Obturatorprothese versorgt. Für eine prospektive prothetische Versorgung wurden im rechten Oberkiefer anterior zwei enossale Implantate und posterior ein Zygoma-Implantat eingebracht. Unter Berücksichtigung der Kocheninfiltration der dorsalen Kieferhöhlenwand, des Orbitabodens und der caudalen Siebbeinzellen wurde der Tumor abschließend 51 gemäß der UICC Klassifikation bei Malignomen der Kieferhöhle als T3N0 Tumor dem Stadium III zugeordnet. Die bei diesem Tumorstadium empfohlene Nachbestrahlung lehnte der Patient ab. Diskussion Kieferhöhlenkarzinome sind insgesamt seltene Tumoren und stellen zusammen mit den anderen Tumoren der Nasenhauptund Nebenhöhlen nur etwa drei Prozent der Malignome im Kopf-Hals-Gebiet dar [Hosemann, 2002]. Es handelt sich mehrheitlich, zu rund zwei Drittel, um Plattenepithelkarzinome, daneben kommen aber auch Adenokarzinome, adenoid-zystische Karzinome und undifferenzierte Karzinome in relevantem Umfang vor [Khan et al., 2001; Waldron and Witterick, 2003]. An Risikofaktoren sind die Exposition gegenüber Stäuben von Buchen und Eichenholz aber auch gegenüber Chrom- und Nickelverbindungen gut belegt. Das Kieferhöhlenkarzinom kann daher auch als Berufskrankheit anerkannt werden (zum Beispiel gemäß Berufskrankheitsverordnung: BkV Nr. 4203). Ein pathogenetischer Zusammenhang zur Sinusitis maxillaris oder auch zur Polyposis nasi besteht nicht [Neville et al., 2002]. Die zentrale Problematik des Kieferhöhlenkarzinoms ist die in frühen Stadien fehlende und auch später oft noch sehr unspezifische klinische Symptomatik. Nasenbluten, Sekretion oder Behinderungen der Nasenatmung treten einerseits auch bei banalen Atemwegsinfektionen auf und sind andererseits häufig schon Symptome fortgeschrittener Tumoren. Insgesamt werden daher rund drei Viertel der Karzinome erst in fortgeschrittenen Stadien erkannt. Die durchschnittliche Latenz von retrospektiv erfragbaren, ersten Symptomen und Diagnosestellung liegt bei rund sechs Monaten [Hosemann, 2002]. Aus diesen Gründen ist die Prognose für Malignome der Kieferhöhle ausgesprochen schlecht und es werden Fünf-Jahres-Überlebensraten von oft nur zehn bis 30 Prozent erreicht [Neville et al., 2002]. Für die zahnärztliche Praxis ist vor allem die Abgrenzung zur chronischen Sinusitis maxillaris relevant. Fazit für die Praxis ■ Das Kieferhöhlenkarzinom ist die wichtigste Differentialdiagnose der chronischen einseitigen Sinusitis maxillaris. ■ Die klinische Symptomatik und nativradiologische Darstellung beider Krankheitsbilder kann über lange Zeit des Krankheitsverlaufes nicht sicher abgegrenzt werden. ■ Bei einer einseitigen Erkrankung der Kieferhöhle ohne adäquate dentogene Ursache sollten erweiterte diagnostische Maßnahmen, beispielsweise eine CTDarstellung oder eine endoskopische Untersuchung, eingeleitet werden. Das klinische und radiologische Erscheinungsbild der dentogenen chronischen Sinusitis maxillaris (Schmerzsymptomatik V2, (fötide) Sekretion, Nasenatmungsbehinderung, einseitige Verschattung der Kieferhöhle, therapierefraktär gegen konservative Therapie) erlaubt keine sichere Abgrenzung zwischen Entzündung und Neoplasie. Im vorliegenden Fall war darüber hinaus im Vorfeld eine dentogene Sinusitis bereits einmal operativ behandelt worden, so dass es gut nachvollziehbar war, erneute Beschwerden zunächst als Rezidiv oder Residuum zu betrachten. Richtungsweisend für die Diagnosefindung war die einseitige Erkrankung der Kieferhöhle ohne (hier nach Beseitigung) adäquate dentogene Ursachen. In dieser Konstellation sollte grundsätzlich eine weiterführende Diagnostik (CT/Endoskopie) veranlasst werden. PD Dr. Dr. Martin Kunkel Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Johannes-Gutenberg-Universität Augustusplatz 2 55131 Mainz Die Literaturliste können Sie in der Redaktion anfordern. Den Kupon finden Sie auf den Nachrichtenseiten am Ende des Heftes. zm 94, Nr. 6, 16. 3. 2004, (667)
