Musterseiten 019-021

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Begriffe, Ätiologie, Epidemiologie
und ­Versorgungssituation
Arbeitsgruppe 1: Hausteiner-Wiehle C, Glaesmer H, Schneider G, Mönkemöller K,
­Noll-Hussong M, Ronel J, Schäfert R
Vorbemerkung
Ein zentrales Problem beim Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen
und somatoformen Körperbeschwerden ist
die uneinheitliche, teilweise unscharfe und
stigmatisierende Terminologie. Ziel der Leitlinie ist es daher auch, Transparenz und ein
Bewusstsein für die Vor- und Nachteile der
jeweiligen Begriffswahl zu schaffen. Aufgrund
ihrer Heterogenität, unzureichender Validität, unzureichender Akzeptanz, und aufgrund
der überhöhten Bedeutung des problematischen Kriteriums der fehlenden somatischen
Erklärbarkeit sind alle bislang gebräuchlichen
Begrifflichkeiten als letztlich unzureichend
einzustufen (Stone et al. 2002; Berrios u. Markova 2006; Löwe et al. 2008; Fink et al. 2008;
Launer 2009; Creed 2009; Creed et al. 2010;
Henningsen et al. 2011).
5.1Begriffe
Statement 4a: „Medizinisch“ „organisch“
oder „somatisch nicht/nicht hinreichend
erklärte Körperbeschwerden“ sind körperliche Beschwerden, für die auch nach systematischer Abklärung keine hinreichende somatische
Krankheitsursache gefunden wird. Der Nachweis
zentralnervöser funktioneller oder struktureller
Veränderungen ist mit dieser Bezeichnung jedoch vereinbar.
Starker Konsens
Statement 4b: Die häufigsten Erscheinungsformen somatisch nicht hinreichend erklärter Körperbeschwerden sind:
zzSchmerzen unterschiedlicher Lokalisation
zzStörungen von Organfunktionen einschließlich so genannter vegetativer Beschwerden
zzErschöpfung/Müdigkeit.
Starker Konsens
Kommentar zu Statements 4a und 4b:
Körperliche Beschwerden sind in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig: 82 % der Befragten geben Beschwerden an, die sie innerhalb der letzten Woche zumindest leicht,
22 % mindestens eine Beschwerde an, die sie
schwer beeinträchtigten (Hiller et al. 2006).
Die Ursache für die Beschwerden wird selten gefunden, in vielen Fällen wird erst gar
nicht danach gesucht. Denn viele Beschwerden (am besten nennt man sie vielleicht „Befindlichkeitsstörungen“) verschwinden ganz
von selbst oder durch die Anwendung von
einfachen Hausmitteln oder Verhaltensänderungen wieder.
Wenn die Betroffenen ihre Beschwerden jedoch als beunruhigende Warnsignale wahrnehmen, sich in Ihrem Alltag beeinträchtigt
fühlen, sich Sorgen machen, sich Hilfe erhoffen, oder ausschließen wollen, an einer ernsthaften Erkrankung zu leiden, dann wenden
sie sich an einen Arzt und werden dadurch
zu „Patienten“. Klinisch relevante Körperbeschwerden gehen mit mehr oder weniger
deutlichen Bedeutungszuschreibung von
Nichtnormalität einher und sind in der Regel
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Leitlinie
mit weiteren (auch gesellschaftlichen und medialen) Bedeutungszuschreibungen und Verhaltenskonsequenzen (z.B. Krankschreibung)
verbunden (Henningsen et al. 2002; Aronowitz 2001).
Wenn für Körperbeschwerden auch nach sorgfältiger Ursachenabklärung kein hinreichendes somatischen Korrelat gefunden werden
kann, werden sie als „somatisch unerklärt“ bezeichnet; in der englischsprachigen Literatur
hat sich hierfür in den letzten Jahren der Begriff „medically unexplained (physical) symp­
toms (MU(P)S)“ durchgesetzt (Rosendal et
al. 2007; McFarlane et al. 2008; Hatcher et al.
2008; Guthrie et al. 2008). Solche Beschwerden können grob eingeteilt werden in drei große Gruppen; Schmerzen verschiedener Lokalisation, Störung von Organfunktionen oder
Müdigkeit/Erschöpfung (Henningsen et al.
2007); außerdem kann das klinische Bild von
Gesundheitsangst dominiert werden (bisher
klassifiziert als Hypochondrische Störung).
Umstritten ist das gemeinsame Auftreten mehrerer Symptome als ausgestanzte „Cluster“; die
verschiedenen epidemiologischen Studien widersprechen sich (Fink et al. 2007; Dimsdale u.
Creed 2010; Schröder u. Fink 2010). Die Negativdefinition von „MU(P)S“ über das Fehlen
somatischer Erklärungen birgt eine Reihe methodischer Probleme: Experten sind oft uneinig, was einzelne Befunde bedeuten bzw. wann
eine somatische Diagnostik „abgeschlossen“
ist; eine langdauernde somatische Ausschlussanstatt einer biopsychosozialen Paralleldiagnostik führt häufig zur Verzögerung einer adäquaten Therapie (Hickie et al. 1998; Reid et
al. 1999; van Hemert et al. 1993; Noyes et al.
2008; Creed et al. 2010); Patienten, die ihre Beschwerden ja real erleben sind durch die Negation (implizit „Sie haben nichts“) verunsichert;
und vor allem dann, wenn mehrere unklare
Körperbeschwerden vorliegen ist die Frage, ob
davon manche erklärt werden können, andere
nicht, von geringer praktischer Relevanz.
Statement 5: Der Begriff „nicht-spezifische Körperbeschwerden“ wird überwiegend in der Allgemeinmedizin verwendet. Er betont die (vorläufig, oft aber auch dauerhaft) fehlende Zuordenbarkeit vieler Beschwerden, mit
denen Patienten ihre Ärzte, v.a. ihren Hausarzt,
aufsuchen. Darüber hinaus soll er eine zu frühe
diagnostische Etikettierung als „Krankheit“ v.a.
in solchen Fällen verhindern, in denen die Beschwerden aufgrund fehlender Progredienz, fehlender Signalwirkung für eine somatische Erkrankung oder fehlender Beeinträchtigung von Lebensqualität oder Funktionsfähigkeit des Patienten keinen eigenen Krankheitswert besitzen.
Konsens
Kommentar zu Statement 5:
Vor allem in der Allgemeinmedizin wird für
(noch) unerklärte Beschwerden und Symptome relativ häufig der Begriff „nicht-spezifisch“ verwendet. Ein solcher Begriff betont
mehr als andere die (vorläufig, oft aber auch
dauerhaft) fehlende Zuordenbarkeit vieler
­Beschwerden zu einer spezifischen Erkrankung, mit denen Patienten ihre Ärzte aufsuchen und soll eine zu frühe diagnostische
Etikettierung als „Krankheit“ („disease“) und
damit Schaden für den Patienten verhindern
(„quartäre ­Prävention“) (Abb. 5.1; Schäfert et
al. 2010).
Gerade in der hausärztlichen Praxis ist anfangs fast jede Beschwerde „nicht-spezifisch“,
da noch keine Diagnostik und (bewusst!)
noch keine Zuordnung zu einer Erkrankung
erfolgt sind. Zwar gibt es zu diesem Begriff
so gut wie keine wissenschaftliche Literatur
(vereinzelt: „non-specific back, neck“ und
„chest pain“) und somit beziehen sich auch
die in dieser Leitlinie zusammengetragenen
Stu­dien ganz überwiegend auf „funktionelle“
und „somatoforme“ Körperbeschwerden, bei
denen bereits eine hinreichenden Ausschlussdiagnostik erfolgt ist. Nach ausführlicher Diskussion in den Konsensuskonferenzen und
5 Begriffe, Ätiologie, Epidemiologie und ­Versorgungssituation
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Programmierte Diagnostik
Nachtestwahrscheinlichkeit
100
Diagnosen
10%
Klassifizierung von
Krankheitsbildern
40%
Klassifizierung von
Symptomgruppen
25%
Klassifizierung
von Symptomen
25%
0
Vortestwahrscheinlichkeit
100
(mit freundlicher Genehmigung von Antonius Schneider nach Braun, Mader und Danninger 1989)
Abb. 5.1 Diagnostische Unschärfe, v.a. in der Hausarztpraxis
Fachgesellschaftsvorständen wird er jedoch
aus folgenden Gründen bewusst in Titel und
Text der Leitlinie beibehalten: Einerseits soll
damit ein klares Zeichen gegen eine zu frühe Medikalisierung von Beschwerden gesetzt
werden. Andererseits ist es, da erst eine somatische Ausschlussdiagnonstik abgewartet werden muss, bis Beschwerden als funktionell oder somatoform bezeichnet werden
können, dann oft bereits zu spät für eine bewusst gestaltete Behandler-Patient-Beziehung
und eine gleichzeitig abwartende und offene,
somatische und psychosoziale Paralleldiagnostik. Auch wenn die Beschwerden im weiteren Verlauf wieder verschwinden, und auch,
wenn sie später doch einer klar definierten
körperlichen Erkrankung zugeordnet werden
können, sind die in dieser Leitlinie gegebenen
Empfehlungen gültig.
Allerdings entspricht auch der Begriff „nichtspezifisch“ einer Negativdefinition, die die
Notwendigkeit eines bewussten Umgangs
mit diesen Beschwerden (s.u.) unzureichend
abbildet.
Statement 6: Der Begriff „funktionell“
deutet an, dass hier überwiegend die Funktion des aufgrund der Beschwerden betroffenen Organ(system)s (z.B. des Herzens bei Herzbeschwerden, des Darms bei Verdauungsstörungen) bzw. der zentralnervösen Verarbeitung
von Beschwerdewahrnehmungen gestört ist.
Der Begriff wird zum Teil auch so interpretiert,
dass die Beschwerden eine bestimmte Funk­
tion für den Organismus bzw. für die Person haben (z.B. Signal für Rückzug).
Starker Konsens