Symptome ohne Befund
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144 17 1 Symptome ohne Befund 2 B. Timmer und W. Rief 3 4 5 6 7 8 9 10 17.1 Einleitung 11 12 13 17.1.1 Krankheitsbild 14 15 Körperliche Symptome, die nicht oder nur unzurei16 chend auf organische Erkrankungen zurückzufüh17 ren sind, sind vielen Menschen eine vertraute Erfah18 rung. Vom Vorliegen einer somatoformen Störung 19 spricht man allerdings erst, wenn die unklaren kör20 perlichen Beschwerden über einen längeren Zeit21 raum andauern sowie bedeutsames Leiden und 22 Beeinträchtigungen in verschiedenen wichtigen 23 Funktionsbereichen verursachen. Symptome ohne 24 Befund finden sich in allen Fachdisziplinen der Me25 dizin. So zeigen Studien, dass fast jeder vierte bis 26 fünfte Besuch beim Hausarzt aufgrund körperlicher 27 Beschwerden erfolgt, für die auch im weiteren Ver28 lauf keine ausreichende organische Ursache auszu29 machen ist. In Allgemeinkrankenhäusern und inne30 ren Abteilungen liegt der Anteil an Patienten mit 31 somatoformen Symptomen schätzungsweise zwi32 schen 20–30 %, in psychosomatischen Fachkliniken 33 ist dieser Prozentsatz noch deutlich höher. Zu den 34 häufigsten Beschwerdebildern zählen dabei multip35 le somatoforme Syndrome, die meist mehrere Or36 ganbereiche (z.B. Schmerzsymptome, gastrointesti37 nale und kardiovaskuläre Symptome, allgemeine 38 Erschöpftheit) umfassen und mit erheblichem Lei39 densdruck verbunden sind. Epidemiologischen 40 Studien zufolge leiden 4–11% der Bevölkerung 41 westlicher Industrienationen unter multiplen so42 matoformen Beschwerden, die Prävalenz somato43 former Schmerzstörungen wird auf etwa 12% ge44 schätzt. Somatoforme Krankheitsbilder treten 45 vielfach auch in Begleitung mit anderen psychi46 schen Erkrankungen auf. Besonders hoch ist die Ko47 morbidität mit Depressionen, die bei etwa einem bis 48 zwei Drittel der Patienten vorliegen, aber auch ko49 morbide Angststörungen und Persönlichkeitsstö50 rungen sind nicht selten. 51 52 Da sich die Betroffenen in der Regel als körperlich und nicht als psychisch krank betrachten, liegt der Behandlungsschwerpunkt vorerst nicht im Bereich der Psychiatrie oder Psychotherapie, sondern in der somatischen Medizin. Auf der Suche nach plausiblen medizinischen Erklärungen konsultieren Patienten häufig immer wieder neue Fachärzte, fordern aufwendige medizinisch-diagnostische Untersuchungen und therapeutische Maßnahmen bis hin zu operativen Eingriffen. Trotz fehlender Krankheitsbefunde halten die Patienten gewöhnlich an der Überzeugung einer körperlichen Ursache ihrer Beschwerden fest. Ärztliche Hinweise auf die Möglichkeit einer psychischen Ursache werden vom Patienten hingegen oftmals als kränkend erlebt und als mangelnde Glaubwürdigkeit interpretiert („Ich bilde mir die Beschwerden doch nicht ein!“). Daher reagieren Patienten häufig mit Enttäuschung, Frustration oder Zweifeln an der ärztlichen Kompetenz, wenn sich keine „richtigen“ Erklärungen der Beschwerden finden lassen oder diese sich im Laufe der Behandlung nicht bessern. Auch der behandelnde Arzt fühlt sich angesichts des ausbleibenden Behandlungserfolgs, der klagsamen Forderungen und der passiven Erwartungshaltung der Patienten nicht selten hilflos und überfordert. Häufige Arztwechsel („Doctor-Shopping“), unnötige Eingriffe oder stationäre Einweisungen sind oft Ausdruck dieser Schwierigkeiten in der Arzt-Patienten-Beziehung. Entsprechend hoch sind die Behandlungskosten für Patienten mit multiplem somatoformen Syndrom, gesundheitspolitisch relevant sind jedoch auch die weit überdurchschnittlich hohen Arbeitsunfähigkeitszeiten und häufigen Frühberentungen. 17.1.2 Diagnostische Subtypen somatoformer Störungen Die große Heterogenität der Gesamtgruppe der somatoformen Störungen spiegelt sich in den zahl- Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 17.1 Einleitung reichen Diagnosen und Krankheitsbegriffen wider, 1 die für die Beschreibung der Störungsbilder ver2 wendet werden. Insbesondere in der Allgemein3 medizin und der inneren Medizin ist die Neukon4 zeptionalisierung der somatoformen Störungen, 5 die 1980 in die klinische Klassifikation eingeführt 6 wurden, noch nicht vollzogen. Allerdings wird zu 7 Recht kritisiert, dass Bezeichnungen wie „funktio8 nelles Symptom“, „nervöse Beschwerden“, „psy9 chogene Störung“, „Erschöpfungszustand“ oder 10 „psychovegetatives Syndrom“ nicht nur verwir11 rend, sondern auch zu unspezifisch sind. 12 Die Gesamtgruppe der somatoformen Störun13 gen umfasst verschiedene diagnostische Kategori14 en (Tab. 17.1), die im Klassifikationssystem der 15 ICD-10 zusammengefasst sind. 16 17 Gemeinsames Merkmal aller somatoformen Stö18 rungen ist das Vorliegen von körperlichen Be19 schwerden, die nicht hinreichend durch eine fest20 stellbare körperliche Erkrankung oder durch die 21 Auswirkungen psychotroper Substanzen (Drogen, 22 Alkohol oder Medikamente) erklärt werden kön23 nen. 24 25 26 Allerdings kann eine somatoforme Störung per De27 finition auch bei Vorliegen von körperlichen Er28 krankungen diagnostiziert werden, falls diese die 29 Art und das Ausmaß der Symptome oder die damit 30 verbundenen psychosozialen Beeinträchtigungen 31 nicht erklären. 32 Als zentrale diagnostische Kategorie gilt die 33 Somatisierungsstörung, die durch vielfältige, im 34 Verlauf häufig wechselnde Symptome in unter35 schiedlichen Organbereichen und eine lange 36 Beschwerdedauer (mindestens zwei Jahre) ge37 kennzeichnet ist. Typisch ist eine lange Krank38 heitskarriere mit vielen negativen diagnostischen 39 Untersuchungen und erfolglosen Behandlungsver40 suchen. Der Verlauf der Somatisierungsstörung ist 41 chronisch und häufig mit einer ausgeprägten Be42 einträchtigung familiärer und sozialer Funktionen 43 verbunden. Das Vollbild der Somatisierungsstö44 rung ist mit einer Prävalenz von unter 1% jedoch 45 relativ selten. Wesentlich häufiger finden sich 46 multiple somatoforme Syndrome, die die strengen 47 Kriterien der Somatisierungsstörung nicht erfüllen 48 und als Undifferenzierte Somatisierungsstörung 49 klassifiziert werden. Die Somatoforme autonome 50 Funktionsstörung ist ebenfalls durch multiple Be51 schwerden gekennzeichnet, diese sind jedoch pri52 145 mär vegetativ innerviert. Ein seit mindestens sechs Monaten anhaltender, schwerer und belastender Schmerz in einer oder mehreren Körperregionen charakterisiert die Somatoforme Schmerzstörung. Psychischen Faktoren wird dabei eine wichtige Rolle für den Beginn, den Schweregrad, die Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen. Die Hypochondrische Störung nimmt unter den somatoformen Störungen eine Sonderstellung ein. Hauptmerkmal der Störung sind ausgeprägte Krankheitsängste und -überzeugungen, die im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit des Patienten stehen und über das Beschwerdeerleben selbst dominieren. Zur Differenzierung dieser verschiedenen Subtypen somatoformer Störungen kann die Orientierung an drei Leitfragen sinnvoll sein, die die Unterscheidung zwischen mono- und polysymptomatischen Krankheitsbildern sowie von im Vordergrund stehenden Gesundheitsängsten ermöglicht (Abb.17.1): 1. Ist das Krankheitsbild durch multiple körperliche Beschwerden geprägt? 2. Ist die körperliche Symptomatik umschrieben und eingrenzbar? 3. Dominieren Gesundheitsängste (z.B. Angst vor Krebs, Herzinfarkt, Schlaganfall) über einzelne körperliche Missempfindungen? Tabelle 17.1 Die wichtigsten Subtypen der somatoformen Störungen nach ICD-10 F45.0 Somatisierungsstörung F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.2 Hypochondrische Störung F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung 17.1.3 Ätiopathogenese somatoformer Störungen Die Ätiopathogenese somatoformer Störungen ist multikausal bestimmt und kann am besten anhand eines biopsychosozialen Krankheitsmodells verstanden werden. An der Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung sind demnach sowohl somatische, kognitiv-emotionale, verhaltensbezogene und soziale Determinanten in interindividuell unterschiedlichem Ausmaß beteiligt. Als wichtige prädisponierende Risikofaktoren werden u.a. Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 146 17 Symptome ohne Befund Abb. 17.1 Diagnostik somatoformer Stö- 1 rungstypen. körperliche Beschwerden ohne 2 organische Grunderkrankung 3 4 multiple Beschwerden umschriebene starke 5 (auch in der Anamnese) körperliche Symptomatik Gesundheitsängste 6 7 Somatisierungssomatoforme autonome 8 Hypochondrie störung Funktionsstörung 9 somatoforme anhaltende somatoforme 10 autonome Schmerzstörung 11 Funktionsstörung undifferenzierte 12 Somatisierungsstörung 13 14 15 traumatische Kindheitserfahrungen (z.B. GewaltFallbeispiel 16 und Verlusterlebnisse, sexueller Missbrauch, 17 emotionale Vernachlässigung), kritische LebensFrau M., eine 34-jährige Bürokraft, stellt sich mit lang18 ereignisse und familiäre Lernerfahrungen (z.B. jährigen, aktuell stetig zunehmenden Magen-Darm19 elterliche Krankheitsmodelle) diskutiert. PsychoBeschwerden mit krampfartigen Bauchschmerzen, 20 biologischen Mechanismen wird vor allem Behäufiger Diarrhö, Übelkeit und Völlegefühl vor. Die Be21 deutung für die Auslösung und Aufrechterhaltung schwerden werden von der Patientin als „unerträglich“ 22 der Störung beigemessen. Neben teilweise veränbeschrieben, sie würden ihr sprichwörtlich die „Luft 23 derten physiologischen Funktionsabläufen und beim Atmen nehmen“. Auf Nachfrage berichtet sie, 24 Aktivierungsmustern (z.B. veränderter Cortisoldass sie schon seit der Kindheit unter vielfältigen und 25 spiegel, erhöhte Herzrate, dysfunktionale Atemwechselnden körperlichen Beschwerden leide, sie sei 26 muster, muskuläre Verspannungen) finden sich immer schon „kränklich und körperlich schwach“ ge27 häufig auch minimale organische Dysfunktionen wesen. Neben den gastrointestinalen Beschwerden 28 und eine reduzierte Fähigkeit zur physiologischen klagt sie u.a. über häufige Kopfschmerzen, Herzrasen, 29 Habituation. starken Schwindel, Atemnot und chronische Müdig30 Von zentraler Wichtigkeit für die Entstehung keit. Die in der Vergangenheit zahlreich durchgeführ31 und Aufrechterhaltung der Störung ist zudem die ten medizinisch-diagnostischen Untersuchungen (z.B. 32 subjektive Wahrnehmung und Bewertung der mehrfache Rekto- und Koloskopien) ergaben jedoch 33 körperlichen Symptome und Veränderungen. Wie bisher keine wesentlichen pathologischen Verände34 in Abb. 17.2 dargestellt, führt die verstärkte Wahrrungen. Aus Sorge um ihre Gesundheit bittet sie nun 35 nehmung von harmlosen körperlichen Reaktionen um eine neuerliche diagnostische Abklärung. Die Pati36 und die Fehlinterpretation dieser Signale als beentin gibt an, sich nicht vorstellen zu können, dass so 37 drohliche Krankheitszeichen zu einem physiologiausgeprägte Beschwerden alleine auf psychische Ein38 schen Erregungsanstieg, einer vermehrten Aufflüsse zurückzuführen seien. 39 merksamkeitszuwendung und damit zu einer Ihren Alltag kann sie aktuell nur noch mit großer An40 weiteren Verstärkung der Symptome (somatostrengung bewältigen, oft ist Frau M. durch die Be41 sensorische Verstärkung). Dabei spielen häufig schwerden tagelang ans Bett gefesselt. Aufgrund ihrer 42 auch ein eng gefasster Gesundheitsbegriff („Gehäufigen Arbeitsausfälle hat sie zunehmend Probleme 43 sundheit heißt Freisein von körperlichen Beihre Arbeit zu bewältigen und fürchtet nun um ihren 44 schwerden.“) oder ein Selbstbild der körperlichen Arbeitsplatz. Um einer neuerlichen Verschlechterung 45 Schwäche und geringen Belastbarkeit („Ich bin der Symptomatik vorzubeugen, versucht sie Stress so46 kränklich und darf mich nicht belasten.“) eine wewie körperliche Anstrengungen soweit wie möglich zu 47 sentliche Rolle. Als Reaktion auf die verunsichernvermeiden und beobachtet körperliche Missempfin48 den Körperreaktionen entwickeln viele Patienten dungen genau, um etwaige Veränderungen der Symp49 ein ausgeprägtes Krankheitsverhalten (z.B. Schotomatik rechtzeitig feststellen zu können. Die Patien50 nung, Arztbesuche), das langfristig wiederum zur tin achtet zudem auf die Auswahl leicht verdaulicher 51 Aufrechterhaltung der Symptomatik beiträgt. und gut verträglicher Nahrungsmittel,um ihren 52 Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 17.2 Diagnostik 147 Abb. 17.2 Ein funktionales Störungsmo- 1 dell der somatoformen Störungen. körperliche Auslöser oder 2 Veränderungen „Trigger“ (z. B. Körper3 (z.B. minimale körperlireaktionen, 4 che Dysfunktionen, Missempfindunphysiologische 5 Erregung, Erkrankung) gen, Symptome) 6 7 Symptomverstärkung 8 (= erhöhte Aufmerksam9 keit auf eigenen KörWahrnehmung 10 per) (= physiologische Erre11 gung) 12 13 14 Krankheits-Verhaltensweisen 15 (aufrechterhaltende Funktionen) 16 – „Checking“ des Körpers 17 – übermäßige Gesundheitssorgen Fehlinterpretation 18 – häufige Arztbesuche als (bedrohliche) („Doctor-Shopping“) Krankheitszeichen 19 – viele medizinische Untersuchungen 20 – Medikamentenkonsum 21 – Schonverhalten 22 23 24 25 17.2.1 Organmedizinische Diagnostik angegriffenen Magen zu schonen. Durch ihre häufi26 gen Schon- und Ruhezeiten ist die Aufrechterhaltung 27 Die organische Diagnostik dient dem hinreichend sozialer Kontakte für Frau M. sehr schwierig. Da sie 28 sicheren Ausschluss organischer Ursachen der voralleine lebt, ist sie sozial zunehmend isoliert. In Zu29 liegenden Beschwerden oder der bisweilen sehr sammenhang damit berichtet Fr. M. auch über wieder30 schwierigen Abgrenzung zu körperlich ausreikehrende depressive Verstimmungen. 31 chend begründbaren Beschwerden. Da mögliche 32 organische Ursachen selbst mit extensiver Diag33 17.2 Diagnostik nostik in der Regel nie mit hundertprozentiger Si34 cherheit auszuschließen sind, ist der Ausschluss 35 schwerwiegender und dringend therapiebedürftiDie Diagnostik somatoformer Störungen verlangt 36 ger Ursachen vorrangig. Die organmedizinische immer eine mehrdimensionale Ausrichtung, die 37 Diagnostik sollte dabei ausschließlich auf mediziorganische Ausschlussdiagnostik als alleinige Ba38 nischen Überlegungen basieren und unabhängig sis der Diagnosestellung ist dabei unzureichend. 39 von klagsamen Forderungen des Patienten sein. Ziel der diagnostischen Untersuchung ist es, den 40 Patienten sowohl auf einer somatischen, als auch 41 Invasive diagnostische Untersuchungen. Vor alpsychischen und sozialen Dimension zu erfassen. 42 lem invasive diagnostische Untersuchungen sind 43 sehr kritisch zu diskutieren, wenn ein begründeter 44Gerade in der somatischen Medizin ist das frühzeitiVerdacht auf eine somatoforme Störung besteht. ge Erkennen der Störung von besonderer Bedeu45 Gerade bei Patienten mit somatoformen Störun46tung, da der weitere Krankheitsverlauf und die Entgen tragen weiterführende oder intensivere diag47scheidung für eine angemessene Weiterbehandlung nostische Untersuchungen meist nur sehr kurz48dadurch maßgeblich bestimmt werden. fristig zur „Beruhigung“ des Patienten bei, jede 49 50 51 52 Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 148 17 Symptome ohne Befund wiederholte und unnötige diagnostische Maßnah1 me birgt jedoch die Gefahr einer weiteren Verfes2 tigung des organmedizinischen Krankheitsver3 ständnisses des Patienten in sich. 4 5 Symptome organübergreifend explorieren. Die 6 Betroffenen durchlaufen auf ihrer Suche nach ei7 ner erklärenden Diagnose und Linderung der Be8 schwerden meist verschiedenste medizinische 9 Fachbereiche. Bei fachärztlichen Untersuchungen 10 neigen Patienten häufig dazu, nur einzelne fach11 spezifisch relevante Symptome spontan zu berich12 ten (z.B. Rückenschmerzen beim Orthopäden, 13 Kopfschmerzen beim Neurologen, Magen-Darm14 Beschwerden beim Gastroenterologen etc.), so 15 dass das Gesamtbild der Störung in Folge nicht er16 kannt wird. Vielfach werden in den verschiedenen 17 somatischen Fachbereichen dann Diagnosen ver18 geben, die sich nur auf die einzelnen geschilderten 19 Leitsymptome beziehen (z.B. Reizdarmsyndrom) 20 und überlappende Beschwerden in anderen Or21 ganbereichen nicht berücksichtigen. Da somato22 forme Krankheitsbilder in der Regel aber poly23 symptomatisch sind, und sich die Beschwerden im 24 zeitlichen Verlauf auch verändern können, sind 25 körperliche Symptome immer systematisch und 26 organübergreifend zu explorieren. 27 28 29 17.2.2 Psychische Diagnostik 30 31 Das Fehlen eines organischen Befunds ist kein hin32 reichender Beleg dafür, dass es sich um „psy33 chisch“ bedingte Beschwerden handelt. Für die 34 Diagnose einer somatoformen Störung müssen 35 psychosoziale Faktoren, die an der Entstehung und 36 Verarbeitung der Störung beteiligt sind, erst posi37 tiv erhoben werden. 38 39 Bei Verdachtsmomenten bedarf es daher einer 40 ausführlichen Anamnese, die über das aktuelle 41 Leitsymptom hinausgeht und auch psychische Be42 einträchtigungen, aktuelle psychosoziale Belas43 tungsfaktoren und krankheitsauslösende und -auf44 rechterhaltende Bedingungen umfasst. 45 46 47 48 49 50 51 52 Praktisches Vorgehen Für die Exploration können dabei folgende Fragen hilfreich sein: „Haben Sie in den letzten Jahren auch unter weiteren körperlichen Beschwerden gelitten? Seit wann bestehen diese Beschwerden und welchen Verlauf haben sie bislang genommen?“ „Waren Sie aufgrund dieser Symptome bereits beim Arzt? Welche Diagnosen wurden gestellt bzw. welche Ursachen vermutete ihr Arzt? Welche Ursachen vermuten Sie selbst? Welche Behandlungsversuche haben Sie bislang unternommen?“ „Wie sehr fühlen Sie sich durch die Beschwerden in Ihrem Leben beeinträchtigt (in der Arbeit, in den sozialen Beziehungen, in der Freizeit etc.)?“ „Unter welchen Umständen tritt das Symptom auf? Unter welchen Umständen kommt es zu einer Symptomverstärkung bzw. -reduktion?“ Diese Fragen können wichtige Hinweise auf inadäquates Krankheitsverhalten (z.B. Schonverhalten, übermäßige Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, Selbstmedikation), subjektive Ursachenüberzeugungen und soziale Verstärkungsbedingungen (z.B. Krankschreibung, Reaktionen der Umwelt, Rentenbegehren) geben. Eine kurze biographische Anamnese mit offenen Fragen nach belastenden Lebenssituationen (z.B. frühe Gewalterfahrungen, langjährige Ehekonflikte, schwere Erkrankung eines Angehörigen, Probleme am Arbeitsplatz etc.) ergänzt die Exploration. Diese Informationen tragen wesentlich zur weiteren Absicherung der Diagnose einer somatoformen Störung bei. Als typische Hinweisfaktoren gelten eine lange Krankheitsgeschichte, mehrfache und wechselnde Beschwerden, inadäquates Krankheitsverhalten, ausgeprägte Gesundheitsängste und ein Bezug der Beschwerden zu belastenden biographischen Ereignissen. Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 17.3 Interventionsmöglichkeiten 1 Zusammenfassung 2 Handlungsempfehlungen für die ärztliche Diag3 nostik: 4 Explorieren Sie organübergreifend alle körperli5 chen Symptome. Signalisieren Sie dabei Empa6 thie für das Leiden des Patienten. 7 Sichern Sie organische Ursachen der Beschwer8 den hinreichend sicher ab. Ein Leitsatz dafür lau9 tet: So viel medizinische Diagnostik wie nötig, 10 so wenig wie möglich! 11 Planen Sie bei offenen organmedizinischen Fra12 gen eine zeitlich befristete Diagnostikphase. In13 formieren Sie den Patienten über Ihre Planung 14 des diagnostischen Vorgehens. 15 Vermeiden Sie Bagatell- oder Verdachtsdiagno16 sen und sonstige Verhaltensweisen, die das or17 ganische Krankheitsverständnis des Patienten 18 verstärken. 19 Erfassen Sie psychosoziale Faktoren der Störung 20 bereits bei ersten Hinweisen auf eine somato21 forme Störung, nicht erst nach Abschluss aller 22 organmedizinischen Untersuchungen. 23 Erfragen Sie die subjektive Ursachenüberzeu24 gung des Patienten und klären Sie Krankheits25 ängste ab. 26 Berücksichtigen Sie komorbide psychische Stö27 rungen (z.B. Depressionen). 28 29 30 17.2.3 Differenzialdiagnostik 31 32 33 Da ein somatisches Symptom vorerst immer an 34 eine körperliche Störung denken lässt, sind in ers35 ter Linie körperliche Erkrankungen differenzial36 diagnostisch relevant. Für polysymptomatische 37 somatoforme Beschwerdebilder kommen als orga38 nische Differenzialdiagnosen vor allem Erkran39 kungen in Frage, die mit unklaren oder multiplen 40 Beschwerden in verschiedenen Organbereichen 41 assoziiert sind (z.B. multiple Sklerose, Myasthenia 42 gravis, Porphyrie, Hyperparathyreoidismus). Ab43 gesehen davon, können multiple Körperbeschwer44 den in verschiedenen Organbereichen nur selten 45 durch organische Erkrankungen erklärt werden. 46 Besonderes Augenmerk auf eine organische Ätio47 logie sollte auch bei einem Erstauftreten von mul48 tiplen körperlichen Beschwerden nach dem 40. Le49 bensjahr gelegt werden, da polysymptomatische 50 somatoforme Störungen sich schon häufig in frü51 hen Lebensjahren manifestieren. 52 149 Abzugrenzen sind somatoforme Störungen auch von pathophysiologisch begründbaren körperlichen Symptomen (den psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne), der Simulation (bewussten Täuschung) sowie der artifiziellen Störung (Münchhausen-Syndrom: absichtliches Erzeugen körperlicher Symptome). Differenzialdiagnostisch ist auch auf die Abgrenzung zu anderen psychischen Störungen zu achten. Eine somatoforme Störung ist dann auszuschließen, wenn die somatoformen Symptome ausschließlich während des Verlaufs einer Panikstörung, einer affektiven Störung oder einer Schizophrenie auftreten. Sehr häufig finden sich jedoch komorbide affektive Störungen und Angsterkrankungen, die dieses Ausschlusskriterium nicht erfüllen und eine zusätzliche Diagnose rechtfertigen. 17.3 Interventionsmöglichkeiten Zur systematischen Behandlung von somatoformen Störungen liegt mittlerweile eine Reihe von verhaltenstherapeutischen Interventionsstrategien vor, die eine aktive Bewältigung der Beschwerden und die Verbesserung der subjektiven Lebensqualität zum Ziel haben. Gerade bei chronischen und multiplen somatoformen Beschwerden ist das Ziel der Symptomfreiheit oder Heilung unrealistisch, völlige Symptomremissionen sind sehr selten. Daher ist die Erarbeitung erreichbarer und konkreter Zielsetzungen in der Behandlung von großer Bedeutung. Neben symptombezogenen Zielen wie der Stabilisierung und Linderung der Beschwerden sind immer auch symptomübergreifende Ziele (z.B. Stressreduktion, Entspannung, Aufbau positiver Aktivitäten) in Betracht zu ziehen. In der Regel wird in den vorliegenden Therapieleitlinien für somatoforme Störungen ein dreistufiges Vorgehen empfohlen, das im Folgenden näher erläutert wird: 1. Vermittlung von Verständnis und Aufbau einer therapeutischen Beziehung. 2. Erweiterung des organmedizinischen Krankheitsmodells. 3. Bewältigung der Beschwerden und Verbesserung der Lebensqualität. Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 150 17 Symptome ohne Befund 17.3.1 Vermittlung von Verständnis 1 und Aufbau einer 2 therapeutischen Beziehung 3 4 Am Anfang der Behandlung steht der Aufbau einer 5 vertrauensvollen Therapeuten-Patienten-Bezie6 hung, die durch Offenheit und Verständnis charak7 terisiert sein sollte. Gerade Patienten mit somato8 formen Störungen sind besonders sensibel für 9 Aspekte der Beziehungsgestaltung, nicht zuletzt, 10 weil sie im Laufe ihrer Krankheitsgeschichte zum 11 Teil auch ärztliches Unverständnis und Zweifel an 12 der Glaubwürdigkeit ihrer Beschwerden erfahren 13 mussten. Angesichts der ausführlichen Symptom14 schilderungen, den klagsamen Forderungen und 15 der passiven Erwartungshaltung des Patienten ist 16 die Vermittlung von Akzeptanz und Verständnis 17 nicht immer einfach, aber dennoch grundlegend 18 für den weiteren Behandlungserfolg. 19 Daher sollte der Arzt die Glaubhaftigkeit der 20 Beschwerden bestätigen und sich Zeit für eine voll21 ständige Exploration der Symptomatik, der psy22 chosozialen Belastungsfaktoren und der subjekti23 ven Ursachenvorstellungen nehmen. Die Äußerung 24 emotionaler Belastungen ist dabei empathisch zu 25 verstärken, hingegen sind die Aufarbeitung psy26 chosozialer Konflikte und die vorschnelle Konfron27 tation mit psychophysiologischen Krankheitsmo28 dellen in dieser Behandlungsphase nicht angezeigt. 29 Die Bereitschaft des Patienten, die psychosoziale 30 Dimension der Beschwerden anzuerkennen und Ei31 genverantwortung zu übernehmen, muss meist 32 erst erarbeitet werden. Der Arzt, der sich dem Pati33 enten als ärztlicher Berater und Vertrauensperson 34 zur Verfügung stellt, schafft für diese Entwicklung 35 die Grundlage. Auch die transparente Gestaltung 36 des diagnostischen Vorgehens, des Therapiekon37 zepts und weiterer Behandlungsschritte fördert die 38 Motivation des Patienten, aktiv an der Behandlung 39 mitzuarbeiten. 40 41 42 17.3.2 Erweiterung des 43 organmedizinischen 44 Krankheitsmodells 45 46 Im weiteren Vorgehen kann die Rückmeldung der 47 Untersuchungsbefunde bereits zur Neubewertung 48 der Symptome und zu einer Erweiterung des orga49 nischen Krankheitsmodells genutzt werden. 50 51 52 Alternative Erklärungsmöglichkeiten. Statt dem Patienten ausschließlich einen negativen organischen Befund („Organisch fehlt Ihnen nichts!“) mitzuteilen, sollte der behandelnde Arzt schon früh alternative Erklärungsmöglichkeiten für die Beschwerden anbieten. Dazu zählen beispielsweise Informationen über psychophysiologische Zusammenhänge (z.B. Aktivität des sympathischen Nervensystems) und relevante körperliche Funktionsabläufe (z.B. Mechanismen der Schmerzentstehung und -verarbeitung): Praktisches Vorgehen Alternative Erklärungsmöglichkeiten könnten beispielsweise so formuliert werden: „Auch emotionale Belastungsfaktoren wie Ängste und Sorgen können dazu führen, dass sich körperliche Funktionsabläufe verändern und auch die Wahrnehmung von körperlichen Empfindungen beeinflusst wird.“ „Schmerz führt zu einer verstärkten sympathischen Aktivierung und reflexhaften Muskelverspannung, die den Schmerz weiter verstärkt.“ „Stress kann durch eine verstärkte Brustatmung und eine Verspannung der Zwischenrippenmuskulatur zu einem Enge- und Druckgefühl im Brustkorb führen!“ Durch Rückfragen des Arztes und Zusammenfassungen aus der Sicht des Patienten kann das Verständnis des Patienten dabei immer wieder geprüft werden, so dass mögliche Unklarheiten oder Informationsverzerrungen schnell korrigiert werden können. Wird der Patient hingegen erst nach extensiv betriebener organmedizinischer Diagnostik mit psychophysiologischen Erklärungsmodellen der Beschwerdenentstehung konfrontiert, ist die Bereitschaft diese zu akzeptieren, verständlicherweise meist schon weitaus geringer. Auch der vorschnelle oder pauschale Verweis auf psychische Störungen („Das ist psychisch bedingt“) ist für den Patienten kaum hilfreich und kann die Beziehung zum Patienten belasten. Für den Themenbereich Stress sind meist jedoch auch Patienten mit somatoformen Beschwerden offen, so dass die Psychoedukation über Stress und seine physiologische Folgeerscheinungen zum Brückenschlag zwischen organischen und psychophysiologischen Prozessen genutzt werden kann. Der Einfluss von psychologischen Prozessen auf körperliche Vorgänge kann Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 17.3 Interventionsmöglichkeiten dem Patienten dabei auch anhand der Rückmel1 dung psychophysiologischer Parameter (z.B. Bio2 feedback kardiologischer oder elektromyo3 graphischer Ableitungen) während der Durchfüh4 rung einfacher Stressbelastungsaufgaben (z.B. 5 Gespräch über emotionale Belastungssituation) 6 verdeutlicht werden. 7 Der Einsatz eines Symptomtagebuches, in dem 8 täglich Art und Schwere der Symptome, subjektive 9 Beeinträchtigung, emotionales Befinden sowie re10 levante Auslöser und Konsequenzen der Be11 schwerden eingeschätzt werden, veranschaulicht 12 ebenfalls funktionelle Zusammenhänge zwischen 13 den Symptomen und psychosozialen Einflussfak14 toren. Zudem gewinnt der Arzt durch die Selbstbe15 obachtungsbögen weitere Informationen zu sym16 ptomauslösenden und -verstärkenden Faktoren 17 und kann erste Möglichkeiten der aktiven Ein18 flussnahme auf die körperlichen Beschwerden auf19 zeigen. 20 Auch einfache Verhaltensexperimente sind ge21 eignet, den Patienten für psychophysiologische 22 Zusammenhänge zu sensibilisieren (z.B. Hyper23 ventilationstest). Mit Übungen zur Aufmerksam24 keitslenkung kann darüber hinaus der Einfluss 25 selektiver Aufmerksamkeit auf die Symptom26 wahrnehmung verdeutlicht werden. (Aufmerk27 samkeitsfokussierung auf körperliche Symptome 28 führt zu einer verstärkten Symptomwahrneh29 mung, Ablenkungsstrategien lassen die Symptome 30 hingegen in den Hintergrund treten.) Die Einsicht 31 in diese „psycho-somatischen“ Interaktionen ist 32 Grundlage für weitere Interventionen wie die 33 Vermittlung von Entspannungstechniken, die Mo34 difikation somatischer Krankheitsüberzeugungen 35 oder inadäquaten Krankheitsverhaltens. 36 37 38 17.3.3 Bewältigung der Beschwerden 39 und Verbesserung der 40 Lebensqualität 41 42 Der nächste Behandlungsschritt umfasst die Erar43 beitung direkter Einflussmöglichkeiten auf die 44 körperliche Symptomatik sowie Maßnahmen zur 45 Steigerung der subjektiven Lebensqualität. Für die 46 bessere Beschwerdenbewältigung ist dabei insbe47 sondere die Veränderung von symptomaufrecht48 erhaltenden Bedingungen und Krankheitsverhal49 ten von Bedeutung. 50 51 52 151 Reduktion übermäßigen Inanspruchnahmeverhaltens Feste Arzttermine. Eine Symptomverstärkung ist für Patienten mit somatoformen Beschwerden häufig Grund für eine neuerliche ärztliche Konsultation und geht oft mit der Forderung nach wiederholten diagnostischen Untersuchungen einher. Durch neue Untersuchungen und die damit verbundene ärztliche Aufmerksamkeit wird jede Klage über eine Symptomverschlechterung positiv verstärkt und Selbstbewältigungsversuche des Patienten werden verhindert. Daher sind regelmäßige, fest vereinbarte Arzttermine (z.B. alle vier bis sechs Wochen), die unabhängig von aktuellen Symptomverstärkungen gestaltet sein sollten, zu empfehlen. Damit wird dem Patienten nicht nur signalisiert, dass er mit seinen Beschwerden trotz fehlender organischer Ursachen ernst genommen wird, sondern dass er selbst auch Verantwortung für eine bessere Bewältigung der Beschwerden trägt. Rückversicherungen. Auch wiederholte ärztliche Rückversicherungen über die Unbedenklichkeit der Symptome wirken nur kurzfristig angstreduzierend, langfristig führen sie zu einer Symptomstabilisierung und zu einer Aufrechterhaltung der Ängste. Informationen über die Harmlosigkeit der Beschwerden können in der Anfangsphase der Behandlung durchaus angemessen sein, im Laufe der Therapie sollte der Therapeut jedoch über langfristige Konsequenzen dieses Krankheitsverhaltens informieren und gemeinsam mit dem Patienten alternative Möglichkeiten zur Bewältigung der Krankheitsängste erarbeiten. Auch in der ärztlichen Praxis kann der Patient mit einigen leitenden Fragen relativ schnell Einsicht darüber gewinnen, dass ihm mit einer neuerlichen Rückversicherung nicht langfristig geholfen ist. Praktisches Vorgehen Leitende Fragen zur Krankheitsangst könnten sein: „Wie hilfreich schätzen Sie denn eine neuerliche Rückversicherung über die Harmlosigkeit der Beschwerden ein?“ „Was meinen Sie, wie lange wird eine Rückversicherung von mir denn ausreichen, um Ihre Angst zu reduzieren?“ „Wie könnte ich Sie denn besser unterstützen anstatt sie nur kurzfristig zu beruhigen?“ Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 152 17.3 Interventionsmöglichkeiten Modifikation dysfunktionaler 1 Krankheitsüberzeugungen Schon- und 2 Vermeidungsverhalten 3 Irrationale Krankheitsängste und -überzeugungen 4 spielen bei der Aufrechterhaltung der Störung Reduktion der 5 Bewertung körperlichen ebenfalls eine wichtige Rolle. So neigen Patienten als krank 6 Belastbarkeit mit somatoformer Störung vermehrt zu pathologi7 schen Krankheitsattributionen, die auch mit de8 pressiven Gedanken, einem engen Gesundheitsbehäufigere körperliche 9 Missempfindungen griff oder einem negativen körperlichen Selbstbild 10 assoziiert sein können. Bei sehr ausgeprägten 11 Abb. 17.3 Schonverhalten als aufrechterhaltender Faktor Krankheitsängsten oder überdauernden negativen 12 bei somatoformen Störungen. Überzeugungen bedarf es einer Verhaltensthera13 pie, in der dysfunktionale Einstellungen und Über14 zeugungen mit Hilfe kognitiver Techniken modifiKrankheitsprozesses eingesetzt wird, trägt oftmals 15 ziert werden können. Dazu zählen unter anderem erheblich zur Chronifizierung bei. Übermäßige 16 die Verdeutlichung des Einflusses von negativen Schonhaltung führt zu einer sukzessiven Abnahme 17 Gedanken auf körperliche Empfindungen, das Inder körperlichen Belastbarkeit, so dass folglich 18 fragestellen dysfunktionaler Bewertungen und die schon geringfügige Anstrengungen körperliche 19 wiederholte Suche nach angemessenen, alternatiMissempfindungen und Schwächegefühle hervor20 ven Bewertungen. Allerdings kann auch der Arzt rufen können. Werden diese Körpersensationen 21 den Patienten darin unterstützen, realistische und wiederum als Krankheitszeichen fehlinterpretiert, 22 hilfreiche Bewertungen zu finden (Tab. 17.2). ist oftmals eine weitere Steigerung des Schonver23 haltens die Folge. Die krankheitsaufrechterhalten24 de Funktion des Schon- und VermeidungsverhalPraktisches Vorgehen 25 tens sollte dem Patienten anschaulich verdeutlicht 26 Um den Patienten zur Veränderung dysfunktionawerden (Abb. 17.3), bevor dieser zu einem konti27 ler Gedanken anzuregen, können folgende Fragen nuierlichem und schrittweisen Aufbautraining zur 28 genutzt werden: Steigerung der körperlichen Belastbarkeit moti29 „Welche Beweise gibt es denn für diese Annahviert wird. Dabei ist der Patient darauf vorzuberei30 me?“ (Pros und Contras) ten, dass es durch die physiologischen Effekte des 31 „Wenn das jemanden anderen betreffen würde, Aktivitätstrainings zu einer anfänglichen Ver32 wie würden Sie die Situation dann betrachten?“ schlechterung der Symptomatik kommen kann, 33 „Was wäre eine hilfreichere / realistischere / zielbevor langfristige Verbesserungen erreicht wer34 führendere Betrachtungsweise?“ den. 35 36 37 Verbesserung der Lebensqualität und Aufbau 38 eines positiven Körpergefühls Reduktion von chronischem 39 Krankheitsverhalten 40 Die Ergänzung des Behandlungsplans um allge41 meine Maßnahmen zur Verbesserung der LebensAuch Schon- und Vermeidungsverhalten, das aus 42 qualität und des körperlichen und psychischen Angst vor einer Verstärkung des vermeintlichen 43 44 Tabelle 17.2 Negative Überzeugungen und Einstellungen und konstruktive Alternativen 45 46 dysfunktionale Sichtweisen hilfreiche alternative Sichtweisen 47 z.B. z.B. 48 „Meine Schmerzen im Brustraum könnten Hinweis auf „Bei der Diagnostik darf ich meinem Arzt vertrauen, 49 einen drohenden Herzinfarkt sein.“ körperlich ist alles abgeklärt.“ 50 „Die Beschwerden werden immer schlimmer, ich halte es „Ich weiß, dass es wieder besser wird – ich habe sol51 nicht mehr aus!“ che Situationen schon mal gemeistert.“ 52 Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 17.3 Interventionsmöglichkeiten Wohlbefindens ist vor allem dann angezeigt, wenn 1 die Chronifizierung der Störung zu einer zuneh2 menden Einengung des persönlichen Bewegungs3 spielraums geführt hat. Der Patient soll angeregt 4 werden, einzelne Lebensbereiche wieder aktiver 5 und abwechslungsreicher zu gestalten, gerade 6 auch dann, wenn die Beschwerden weiter fortbe7 stehen. Der Aufbau angenehmer Aktivitäten, die 8 Aufnahme sozialer Kontakte und die Entwicklung 9 neuer Interessen empfehlen sich dabei ebenso wie 10 Verfahren zum Erwerb sozialer Kompetenzen, zur 11 Stärkung der kommunikativen Fähigkeiten und 12 zur Stressbewältigung. Auch Maßnahmen, die zu 13 einer Reduktion des allgemeinen Erregungsni14 veaus und zu einem positiven Körpererleben bei15 tragen (z.B. progressive Muskelentspannung, au16 togenes Training, Körpertherapie), bieten sich 17 dafür an. 18 19 20 21 17.3.4 Behandlung in der 22 psychosomatischen 23 Grundversorgung 24 25 Als Minimalinterventionen lassen sich diese Be26 handlungsbausteine auch im zeitlich begrenzten 27 Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung 28 gut einsetzen, allerdings bedarf es bei bereits ein29 getretener Chronifizierung der Beschwerden dafür 30 einer längerfristigen ärztlichen Begleitung. Der 31 niedergelassene Hausarzt, der im Regelfall der ers32 te Ansprechpartner für Patienten mit unklaren 33 körperlichen Symptomen ist, hat in dieser Schlüs34 selposition einen entscheidenden Einfluss auf den 35 weiteren Behandlungsweg und den Krankheits36 verlauf. 37 38 Durch den Aufbau einer tragfähigen, offenen Arzt39 Patienten-Beziehung, den Verzicht auf unnötige di40 agnostische Untersuchungen sowie die ärztliche 41 Beratung kann der Krankheitsprozess positiv beein42 flusst und eine Chronifizierung der Störung verhin43 dert werden. 44 45 46 Der adäquate Umgang mit dieser Patientengruppe 47 erfordert dabei ein aktiv-stützendes Vorgehen, in 48 dem die Bereitschaft für ein Zuhören, Informieren, 49 Erarbeiten von Bewältigungsstrategien und die 50 Berücksichtigung der psychosozialen Dimension 51 gegeben ist. 52 153 Zusammenfassung Informieren Sie den Patienten möglichst frühzeitig über alternative Erklärungsmöglichkeiten der Beschwerden und vermitteln Sie Wissen zu symptombezogenen psychophysiologischen Zusammenhängen. Verwenden Sie Beschwerdetagebücher, die situative, kognitive und emotionale Begleitumstände der Symptomatik erfassen. Vereinbaren Sie feste Termine für Nachuntersuchungen und vermeiden Sie Konsultationen bei jeder neuerlichen Symptomverstärkung. Vermeiden Sie, dem Patienten wiederholte Rückversicherung über die Unbedenklichkeit der Symptome zu geben. Motivieren Sie zu einer gesunden Lebensführung sowie ausreichender körperlicher Bewegung. Informieren Sie den Patienten gegebenenfalls über langfristige Konsequenzen eines ausgeprägten Schonverhaltens. Leiten Sie Maßnahmen zur Stressbewältigung ein und motivieren Sie zum Erlernen eines Entspannungsverfahrens. Stellen Sie Rückfragen, um das Verständnis des Patienten zu prüfen und um mögliche Unklarheiten oder Informationsverzerrungen korrigieren zu können. 17.3.5 Fachpsychotherapie somatoformer Störungen Für die Mehrzahl der Patienten mit somatoformen Beschwerden sind diese edukativ-informativen Behandlungsbausteine des ärztlichen Managements hinreichend. Erst wenn die ärztlichen Interventionsstrategien zu keiner ausreichenden Besserung führen, bedarf es einer weiterführenden psychotherapeutischen Behandlung. Die Indikation einer ergänzenden fachpsychotherapeutischen Behandlung stellt sich vor allem dann, wenn ein oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt sind: Ausbleiben eines Behandlungserfolgs trotz adäquater ärztlicher Versorgung. Vorliegen einer langjährigen oder multiplen Beschwerdesymptomatik oder ausgeprägte Schwere der Symptomatik. Verdacht auf Komorbidität mit zusätzlichen akuten psychischen Störungen oder stark be- Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 154 17 Symptome ohne Befund einträchtigenden psychosozialen Belastungs1 faktoren. 2 Vorliegen einer umfassenden Beeinträchtigung 3 durch die Beschwerden in wichtigen Funkti4 onsbereichen wie Beruf, Familie und Freizeit 5 (z.B. lange Krankschreibungen). 6 7 Überweisung zum Psychotherapeuten. Die Über8 weisung zum Psychotherapeuten sollte jedoch 9 nicht ohne ausreichende Vorbereitung erfolgen. 10 Der Arzt, der die Weichen zur Psychotherapie 11 stellt, hat die entscheidende Aufgabe, den Patien12 ten für die psychotherapeutische Behandlung zu 13 motivieren und zu ermutigen. Die Information 14 über Ziele und Chancen einer psychotherapeuti15 schen Behandlung ist dabei grundlegend, da viele 16 Patienten keine oder nur negative Vorstellungen 17 über eine psychologische Behandlung haben. 18 Ängste und Erwartungen des Patienten sind zu 19 thematisieren, keinesfalls sollte der ambivalente 20 Patient zur Therapie „überredet“ werden. 21 22 Therapiesetting. Auch die gute Koordination der 23 organmedizinischen Behandlung mit der Psycho24 therapie ist zwingend, so dass der Therapieerfolg 25 nicht durch widersprüchliche Botschaften oder 26 Maßnahmen gefährdet wird. Die überwiegende 27 Mehrzahl der Patienten profitiert ausreichend von 28 einer ambulanten Kurzzeitpsychotherapie. In Fäl29 len langjähriger Chronifizierung der Beschwer30 den, hoher psychiatrischer Komorbidität sowie 31 Therapieresistenz können jedoch komplexere 32 psychotherapeutische Behandlungsprogramme 33 notwendig sein, die im deutschsprachigen Raum 34 überwiegend in stationären psychosomatischen 35 Einrichtungen angeboten werden. 36 37 38 17.3.6 Pharmakotherapeutische 39 Maßnahmen 40 41 Die wissenschaftliche Befundlage zur Wirksamkeit 42 von Pharmaka bei somatoformen Störungen ist 43 noch unzureichend, so dass sich bislang keine ge44 nerellen Indikationen zu einer Pharmakotherapie 45 ableiten lassen. Frühere pharmakotherapeutische 46 Empfehlungen sprachen sich für einen Einsatz von 47 trizyklischen Antidepressiva aus, allerdings gibt es 48 dafür kaum empirische Evidenz. Symptomorien49 tierte Verschreibungen (z.B. β-Rezeptorenblocker 50 bei Herzbeschwerden, Muskelrelaxantien bei 51 Schmerzsymptomen) sind in der Regel nicht zu 52 empfehlen, da sie das organmedizinische Krankheitsverständnis des Patienten verstärken und meist nur zu einer kurzfristigen Symptomreduktion beitragen. Bei der Verordnung von Schmerzmitteln und Benzodiazepinen ist immer das Risiko einer körperlichen und psychischen Abhängigkeit zu berücksichtigen, grundsätzlich sollte der Patient über die zu erwartenden Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikation informiert werden. Insgesamt gilt der Grundsatz: Soweit medizinisch vertretbar, sind medikamentöse Maßnahmen sparsam einzusetzen. 17.3.7 Intervention und Verlauf im Fallbeispiel Die Patientin mit den Diagnosen einer Somatisierungsstörung und einer rezidivierenden depressiven Störung nahm an einem sechswöchigen integrativen, verhaltensmedizinisch orientierten stationären Behandlungsprogramm teil. Biographisch bedeutsam waren die schwere Alkoholerkrankung des Stiefvaters, das von Gewalt geprägte Familienleben sowie frühe Krankheitserfahrungen der Patientin. Eine wesentliche störungsaufrechterhaltende Funktion kommt den dysfunktionalen Denk- und Verhaltensmustern (z.B. negatives Selbstbild, Symptomfehlbewertungen, Schon- und Vermeidungsverhalten, sozialer Rückzug) der Patientin zu. Therapieziel. Primäres Therapieziel war der Aufbau von Therapiemotivation, der bereits in der Diagnostikphase durch die Vermittlung von Empathie und Verständnis für die lange Leidensgeschichte gefördert wurde. Gemeinsam mit der Patientin wurden dann folgende Therapieziele definiert: 1. Einfluss- und Erklärungsmöglichkeiten für die Symptome finden, um die damit verbundene Hilflosigkeit und Unsicherheit reduzieren zu können. 2. Erweitern des Bewegungsspielraums durch die Reduktion von Schon- und Vermeidungsverhalten. 3. Aufbau von sozialen Kontakten und angenehmen Freizeitaktivitäten. Durch den Einsatz eines Symptomtagebuches, verschiedener Verhaltensexperimente (z.B. Biofeedback-Demonstration, situative Verhaltensanaly- Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 17.4 Hinweise für die Praxis sen, Übungen der Aufmerksamkeitslenkung) und 1 der gezielten Informationsvermittlung zu Stress 2 und körperlichen Funktionsabläufen konnte die 3 Patientin zunehmend psychophysiologische Zu4 sammenhänge erkennen und damit ihr organi5 sches Krankheitsmodell erweitern. Mit Techniken 6 der Entspannung, der Wahrnehmungsumlenkung 7 und der Stressbewältigung lernte die Patientin 8 mehr Einfluss auf die körperliche Symptomatik zu 9 nehmen. 10 Einen weiteren Therapieschwerpunkt stellte die 11 Bearbeitung des negativen körperlichen Selbstbil12 des im Rahmen der kognitiven Therapie dar. Die 13 Erarbeitung langfristiger negativer Konsequenzen 14 ihres Schon- und Vermeidungsverhaltens moti15 vierte die Patientin zu einem gestuften Aufbautrai16 ning. Sie verbesserte nicht nur ihren körperlichen 17 Trainingszustand, sondern gab zum Teil auch die 18 selektive Nahrungsauswahl auf. In der letzten The19 rapiephase wurden auch Möglichkeiten der Wie20 deraufnahme positiver Aktivitäten in ihrem priva21 ten Umfeld erarbeitet. Bei Entlassung und zur 122 Jahres-Katamnese gab die Patientin eine klinisch 23 relevante Verbesserung der somatoformen Symp24 tomatik, des subjektiven Gesundheitszustandes 25 und der Stimmung an. Insgesamt hat sich ihre all26 gemeine Lebensqualität maßgeblich verbessert, 27 obwohl sie nach wie vor unter somatoformen Be28 schwerden leidet. 29 30 31 17.4 Hinweise für die Praxis 32 33 Mehr noch als bei anderen psychischen Störungen 34 kommt den niedergelassenen Allgemein- und 35 Fachärzten bei der Behandlung der somatoformen 36 Störungen eine Schlüsselstellung zu. Durch die 37 frühzeitige Erkennung und adäquate Behandlung 38 der Störung können nicht nur hohe Behandlungs39 kosten gespart, sondern auch die Gefahr der Chro40 nifizierung gemindert werden. Neben einer ver41 besserten Behandlungskompetenz durch den 42 Erwerb von Fachkenntnissen, ist dazu eine bessere 43 Vernetzung der einzelnen Einrichtungen des Ge44 sundheitswesens und eine verstärkte interdiszip45 linäre Zusammenarbeit zwischen Allgemeinärz46 ten, Fachärzten verschiedener Disziplinen und 47 Psychotherapeuten notwendig. Damit wäre ein 48 großer Teil fehlinduzierter Diagnostik und Fehlbe49 handlungen zu vermeiden. Die häufigsten thera50 peutischen Fehler, die die Behandlung erschwe51 ren, sind im Kasten dargestellt. 52 155 Mögliche Fehler Häufige Fehler und Fallen in der Diagnostik und Behandlung: Nichterkennen einer krankheitswertigen somatoformen Störung. Einsatz wiederholter diagnostischer Untersuchungen zur „Beruhigung“ des Patienten. Schwierigkeiten der Beziehungsgestaltung durch einen Mangel an Verständnis und Geduld. Unklare oder unrealistisch hohe Behandlungsziele. Mangelnder Aufbau von Behandlungs- und Veränderungsmotivation. Zu frühes Drängen auf psychosomatisches Krankheitsverständnis. Mangelnde Koordination zwischen den behandelnden Ärzten und dem Psychotherapeuten (z.B. unterschiedliche therapeutische Botschaften). Überweisung zum Psychotherapeuten ohne ausreichende Vorbereitung. Nichtbeachtung der körperlichen Symptomatik in der Psychotherapie. 17.5 Empirische Absicherung der Interventionsmöglichkeiten Trotz der hohen klinischen und gesundheitspolitischen Relevanz des Störungsbereiches wurden verhaltensmedizinische Behandlungskonzepte erst in den letzten beiden Jahrzehnten entwickelt und evaluiert, so dass die Zahl an kontrollierten Therapiestudien noch gering ist. Die bisherigen Studienergebnisse sind jedoch durchaus positiv und sprechen dafür, dass mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionsstrategien sowohl eine klinisch relevante Reduktion der somatoformen Symptomatik, der subjektiven Lebensqualität wie auch der Krankheitskosten erreicht werden kann. Auch ärztliche Minimalinterventionen sind effektiv und können zur Reduktion der hohen Krankheitskosten beitragen. So führte schon das alleinige Versenden von Informationsbriefen mit Richtlinien für einen verbesserten Umgang mit dieser Patientengruppe zu einer erheblichen Reduktion von Gesundheitskosten und zur Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit. Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG 156 17.6 1 17 Symptome ohne Befund Literaturempfehlungen 2 Margraf J, Neumer S, Rief W. Somatoforme Störungen 3 Ätiologie, Diagnose und Therapie. Berlin: Springer, 4 1998. Rief W, Hiller W. Somatisierungsstörung und Hypo5 chondrie. Göttingen, Hogrefe 1998. 6 7 8 Literatur 9 10 Fink P, Sorensen L, Engberg M, Holm M, Munk-Jorgen11 sen P. Somatization in primary care. Prevalence, 12 health care utilization, and general practitioner re13 cognition. Psychosomatics, 1999; 40: 330–338. Kashner MT, Rost K, Smith RG, Lewis S. The impact of a 14 psychiatric consultation letter on the expenditures 15 and outcomes of care for patients with somatization 16 disorder. Med Care, 1992; 30: 811–821. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: A critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom, 2000; 69: 205–215. Looper KL, Kirmayer LJ. Behavioral medicine approaches to somatoform disorders. J Consult Clin Psychol, 2002, 3: 810–827. Sharpe M, Peveler R, Mayou R. The psychological treatment of patients with functional somatic symptoms: a practical guide. J Psychosom Res, 1992; 36: 515– 529. Timmer B, Bleichhardt G, Rief W. Effektivität einer stationären Gruppentherapie für somatoforme Störungen: Ergebnisse einer kontrolliert-randomisierten Therapieevaluationstudie. Z Klin Psychol Psychoth. 2004, 33: 24–32. Volz HP. Psychopharmakologische Therapiemöglichkeiten der somatoformen Störungen. In Margraf J, Neumer S, Rief W. (Hrsg.), Somatoforme Störungen Ätiologie, Diagnose und Therapie. Berlin: Springer; 1998; 107–113. Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN3131321512)©2005 Georg Thieme Verlag KG
