Publikation Schulze-Westermann

Persönliche PDF-Datei für
H. Schulze, M. Franke, W. Westermann
www.thieme.de
Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag
Langzeitergebnisse
parodontaler Therapie
DOI 10.1055/s-0033-1357987
Zahnmedizin u2d 2014; 7: 487–504
Nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt.
Keine kommerzielle Nutzung, keine Einstellung
in Repositorien.
Verlag und Copyright:
© 2014 by
Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14
70469 Stuttgart
ISSN 1611-6550
Nachdruck nur
mit Genehmigung
des Verlags
Parodontologie
Langzeitergebnisse
parodontaler Therapie
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
Hendrik Schulze, Melanie Franke, Wolfgang Westermann
Übersicht
Einleitung
Unterstützende Parodontitistherapie (UPT)
Die UPT in der zahnärztlichen Praxis
Falldokumentation über einen
Zeitraum von 20 Jahren
Zusammenfassung
487
487
489
490
499
rische Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) Ziele einer Paro-
Einleitung
dontaltherapie (Tab. 1) [1].
Umfangreiche Evidenz aus Langzeitstudien belegt, dass
durch adäquate parodontale Therapie Zähne auch bei
fortgeschrittener Parodontitis langfristig erfolgreich
Tabelle 1
erhalten werden können. Ein wesentlicher Faktor für
Qualitätsstandards parodontaler Therapie (SSO, 2005).
die parodontale Stabilität ist dabei eine strukturierte
und konsequent umgesetzte unterstützende Parodon-
A+
titistherapie (UPT, oder auch Erhaltungstherapie ge-
n
keine Sondierungswerte > 4 mm
n
nannt). In diesem Beitrag werden die Inhalte und der
n
minimales Bluten auf Sondieren
(< 10%)
Attachment-Verlust mit Resttaschen
> 5 mm
n
Pusaustritt aus wenigen Resttaschen
n
keine sichtbaren harten oder weiche
Beläge
n
Bluten auf Sondieren > 25%
n
Mundhygiene (Plaquebefall > 30 %)
ästhetisch befriedigende Parodontalverhältnisse
n
gelegentlich Schmerzen
n
geringfügig beeinträchtigte, korrigierbare Okklusion
Ablauf einer adäquaten UPT erläutert. Außerdem wird
eine Falldokumentation der Behandlung einer generalisierten schweren chronischen Parodontitis und deren
Verlauf über fast 20 Jahre in einem stringenten UPTSystem dargestellt.
Unterstützende
Parodontitistherapie (UPT)
n
B
n
individuell optimale Okklusion
n
Patient ist Nichtraucher oder erfolgreich vom Rauchen entwöhnt
C
A
Die aktive Phase der systematischen Parodontitistherapie besteht aus der nicht chirurgischen, antiinfektiösen Therapie und ggf. korrektiv-chirurgischer Therapie.
Ziel ist die Beseitigung der parodontalen Infektion, um
die parodontale Destruktion aufzuhalten und ggf. zerstörtes Parodont wieder herzustellen. Um für den Be-
n
keine Sondierungswerte > 5 mm
n
multiple Stellen mit Pusaustritt
n
kein Pusaustritt
n
wiederkehrende Abszedierung
n
gelegentliches Bluten beim Sondieren
(≤ 25 %)
n
grobe Vernachlässigung der Mundhygiene
n
niedriger Plaquebefall (≤ 30 %)
n
generalisiertes Bluten auf Sondieren
n
Schmerzfreiheit
n
n
befriedigende Okklusion
massiver Attachment-Verlust ohne
adäquate Behandlung
n
Patient hat das Rauchen reduziert
n
deutlicher Attachment-Verlust mit
Taschenbildung bei Jugendlichen
n
massive okklusale Störungen
handler und den Patienten diesen anzustrebenden
Zustand zu konkretisieren, formulierte die Schweize-
Zahnmedizin up2date 5
Œ2014 Œ487 – 504 ŒDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1357987
487
488
Langzeitergebnisse parodontaler Therapie
Anzustreben sind dabei die Zustände A+ oder aber A,
wohingegen B mangelhafte und C nicht akzeptable
Bedeutung der unterstützenden
Parodontitistherapie
Zustände beschreiben.
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
Schon vor über 30 Jahren wurde die entscheidende BeZiel der sich daran anschließenden Phase der parodon-
deutung des parodontalen Nachsorgeprogramms für
talen Erhaltungstherapie (unterstützende Parodonti-
den klinischen Langzeiterfolg demonstriert. Es konnte
tistherapie = UPT) ist es, das Ergebnis der aktiven The-
gezeigt werden, dass bis zu 15 Jahre nach einer erfolg-
rapiephase langfristig stabil zu erhalten. Dafür sollen
reichen Parodontaltherapie bei konsequenter Nach-
die effektive individuelle Mundhygiene aufrechterhal-
sorge die Mehrheit der Patienten keine weiteren
ten und mögliche Rezidive frühzeitig erkannt werden,
Attachment-Verluste aufwiesen [2 – 6]. Zahlreiche Stu-
um rechtzeitig intervenieren zu können.
dien dokumentieren, dass im Rahmen der Erhaltungs-
Tabelle 2
Zahnverluste während der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT).
Jahr
Anzahl der
Patienten
mittlerer Beobachtungszeitraum in Jahren
mittlerer prozentualer Zahnverlust
(Zahnverlust pro Patient pro Jahr)
compliant
(regelm. UPT)
nicht compliant
(unregelm. UPT)
Hirschfeld & Wasserman [7]
1978
600
22
8,4 (0,1)
McFall [8]
1982
100
19
1 1,4 (0,16)
Wood et al. [9]
1989
63
13,6
7,1 (0,13)
Tonetti et al. [10]
2000
273
6,6
4,2 (0,17)
Checci et al. [1 1]
2002
92
6,7
Zähne mit Furkationsbefall/Zahnverlust pro Patient
pro Jahr kombiniert 0,07 %
–
5
15
König et al. [12]
2002
142
10,5
3,1 (0,07)
–
Fardal et al. [13]
2004
100
9,8
1,5 (0,04)
–
Chambrone & Chambrone [14]
2006
120
17,4
3,8 (0,05)
–
Muzzi et al. [15]
2006
60
10
3,3 (0,09)
–
Faggion et al. [16]
2007
198
1 1,8
5,5 (0,11)
–
Carnevale et al. [17, 18]
2007 a, b
304
7,8
0,9 (0,03)
–
Eickholz et al. [19], Pretzl et al. [20] 2008
100
10,5
6,7 (0,15)
–
Matuliene et al. [21]
2008
172
1 1,3
ca. 7 (–)
–
Miyamoto et al. [22]
2010
295
> 15
8,6 (< 0,15)
–
Ng et al. [23]
201 1
312
10,2
3,8 (0,13)
1 1,5 (0,1)*
Costa et al. [24]
2014
212
5
2,5 (0,12)
6,8 (0,36)
* Geringe Verlustrate, da die Non-compliant-Gruppe mit 41 Zahnverlusten von ehemals 973 Zähnen und lediglich 39 Patienten vermutlich unterrepräsentiert war.
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Parodontologie
(Tab. 4). Je nach Risikostufe resultieren einmal jährliche
Tabelle 3
(alle Risikofaktoren im niedrigen Risikobereich) bis hin
Die sechs Parameter der Risikobeurteilung [25].
zu viermal jährliche (mindestens zwei Risikofaktoren
im hohen Risikobereich) UPT‑Termine.
1. Anzahl der Bleeding-on-Probing-(BOP)positiven Stellen
2. Anzahl der Stellen mit Sondierungswerten ≥ 5 mm
3. Anzahl der fehlenden Zähne
Die UPT in der
zahnärztlichen Praxis
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
4. Alveolarknochenverlust in % (geschätzt oder 10% pro 1 mm)
Die UPT beinhaltet eine Kontrolle der parodontalen
5. systemische oder genetische Risikofaktoren (z. B. Diabetes)
Befunde, der Effektivität der individuellen Mundhygiene, eine Remotivation und Reinstruktion, eine profes-
6. Umweltfaktoren (z. B. Rauchen)
sionelle Zahnreinigung (PZR) und gegebenenfalls eine
subgingivale Instrumentierung reinfizierter Bereiche.
Merke: Eine UPT‑Sitzung ist nicht dasselbe wie eine
Tabelle 4
PZR‑Sitzung. Sie beinhaltet eine PZR aber darüber
Risikostufe und vorgeschlagenes Recall-Intervall.
hinaus auch diagnostische und parodontaltherapeutische Maßnahmen.
Risikostufe
vorgeschlagenes Recall-Intervall
niedrig
alle 12 Monate
Im Rahmen der UPT sollte zu Beginn jeder Sitzung, aber
mindestens einmal jährlich, eine Aktualisierung der
mittel
alle 6 Monate
hoch
alle 3 Monate
allgemeinen Anamnese erfolgen, insbesondere, da systemische Faktoren und Verhaltensfaktoren Einfluss auf
das Parodontitisrisiko haben. Anschließend erfolgt zur
Beurteilung des aktuellen Entzündungs- und Mundhygienezustands die Erhebung spezieller Plaque- sowie
Blutungsindizes. Die Dokumentation dieser Befunde
therapie ein mittel- bis langfristiger Erhalt von Zähnen
zeigt dem Patienten die Effektivität der häuslichen
mit reduziertem Attachment möglich ist (Tab. 2). Dabei
Mundhygiene und verdeutlicht ggf. bestehende
ist die Compliance des Patienten in Bezug auf die Ein-
Schwachstellen seiner individuellen Plaquekontrolle,
haltung eines strukturierten Nachsorgeprogramms als
sodass eine gezielte Remotivation durchgeführt wer-
ein essenzieller Faktor für den Erfolg zu bewerten.
den kann. Im Rahmen einer PZR werden die Zähne
supragingival vollständig von ihren harten und wei-
Merke: Zur langfristigen Aufrechterhaltung
chen Belägen befreit. Zum Abschluss sollte eine voll-
gesunder parodontaler Verhältnisse ist die regel-
ständige Politur der Zahnhartsubstanz und eine lokale
mäßige Teilnahme der Patienten an der unter-
Fluoridierung freiliegender Wurzeloberflächen zum
stützenden UPT entscheidend.
Schutz vor Karies erfolgen.
Zur Verlaufskontrolle sollte mindestens einmal pro Jahr
Festlegung der UPT‑Intervalle
ein Parodontalstatus, bestehend aus Erhebung der
Sondierungstiefen (6 Messstellen pro Zahn), des Gingi-
Zur Ermittlung einer individuell auf den Patienten
vaverlaufs, bestehender Mobilitäten, Rezessionen so-
zugeschnittenen Recall-Terminierung nach aktiver
wie Furkationsbeteiligungen, erhoben werden. Patho-
PAR‑Therapie kann eine Risikobeurteilung (vgl. Abb. 8,
logisch vertiefte Taschen (Sondierungstiefe = 4 mm mit
20) nach Tonetti und Lang durchgeführt werden [25].
Blutung auf Sondierung [BOP] oder ST > 5 mm) stellen
Um das individuelle Risiko eines Parodontitispatienten
eine Indikation zur Reinstrumentierung dar.
ermitteln zu können, gehen sechs Parameter je nach
Ausprägung und Schweregrad in die Risikobewertung
Merke: Die Erhebung des parodontalen Screening-
ein (Tab. 3). Hierbei erfolgt eine Einteilung in die Risi-
Indexes (PSI) ist in der UPT nicht angezeigt, da er
kostufen „niedrig“, „mittel“ und „hoch“. Entsprechend
sich nicht zur Identifizierung von Stellen eignet, die
der Risikostufe erfolgt ein angepasstes Recall-Intervall
nachinstrumentiert werden müssen.
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489
490
Langzeitergebnisse parodontaler Therapie
Je nach Zahnbestand, der Effektivität der individuellen
Aufgaben und Maßnahmen im Rahmen
der UPT können an speziell ausgebildete
Mitarbeiter/innen delegiert werden
n
Plaquekontrolle und des Bedarfs einer subgingivalen Instrumentierung reinfizierter Bereiche muss mit einer
Prophylaxehelferin, Zahnmedizinischer Fachassistent: Plaque- und Gingivitisindizes, PZR, Fluoridierung
n
Dentalhygienikerin: Erhebung parodontaler Befunde (Sondierungstiefen,
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
Attachment-Verluste, etc.) und subgingivale Instrumentierung
Dauer von 45 – 60 min gerechnet werden (Tab. 5, Abb. 1).
Stellt sich im Rahmen einer UPT‑Sitzung die Notwendigkeit
weiterer Behandlungsmaßnahmen heraus, so kann dafür
auch ein zusätzlicher Termin vereinbart werden.
Falldokumentation über einen
Zeitraum von 20 Jahren
Tabelle 5
Ungefähre Zeitdauer der einzelnen UPT‑Bereiche.
Krankengeschichte
Maßnahme
Dauer in Minuten ca.
Untersuchung und Diagnose
10
Spezielle Anamnese. Die 43-jährige Patientin
(geb. 1949) stellte sich erstmalig im November 1992 in
der Zahnarztpraxis von Dr. Wolfgang Westermann
Motivation und Mundhygieneinstruktion
5
Instrumentierung
(Fachzahnarzt für Parodontologie) in Emsdetten vor.
Die wesentlichen Wünsche der Patientin waren die
30
Weiterführung der parodontalen Behandlung (s. u.)
Nachbehandlung infizierter Stellen
und der Erhalt möglichst aller ihrer Zähne.
5
Politur und Fluoridierung, Absprache weitere Terminierung
Allgemeine Anamnese: Bei der Patientin lag eine
leichte Hypotonie vor. Es bestanden keine Allergien.
Die Patientin war Nichtraucherin.
10
Zahnmedizinische Anamnese: In den letzten Jahren
hatten konservierende zahnärztliche Behandlungen
bei ihrer Hauszahnärztin stattgefunden.
Desinfektion
1
2
45 min
15 min
3
4
Parodontologische Anamnese: In den Monaten April
und Mai 1992 war eine Parodontalbehandlung bei
einem anderen Behandler in Hannover durchgeführt
worden. Laut Aussage der Patientin erfolgte die Behandlung mittels eines „Lasers“ ohne Anästhesie im
Rahmen von vier Sitzungen à „ein paar Minuten“. Seit
etwa Ende August beobachtete die Patientin eine zunehmende Lockerung der Zähne 21 und 13. Diesbezüglich stellte sie sich bei ihrer Hauszahnärztin vor und
wurde von ihr an die Praxis Dr. Westermann mit der
Bitte um parodontale Therapie überwiesen.
30 min
Abb. 1 Die „Recall-Stunde“ zeigt die grobe Einteilung der 1-stündigen Nachsorgesitzung.
Rationalisierungen des Instrumentariums (Ultraschallinstrumente) u. a. kompensieren den
„Zeitverlust“ für die nach jeder Behandlung anstehende gründliche Desinfektion des Arbeitsplatzes. Es bleiben also real nur durchschnittlich 50 min pro Patient. Die Gliederung der „Stunde“ sieht 4 zeitliche Hauptabschnitte vor (nach: Wolf H, Edith M, Rateitschak KH. Farbatlas der
Zahnmedizin. Bd. 1: Parodontologie. Stuttgart: Thieme 2012. [26]):
1 Anamnese, Befunde (ca. 15 min*)
2 Instruktion, Instrumentation (ca. 25 min*)
3 Behandlung aktiver Stellen (ca. 5 min*)
4 Politur, Fluoridierung (ca. 5 min*)
* Zeitbedarf kann je nach individuellem Fall variieren.
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Befunderhebung
Extraoraler Befund: Es bestanden keine extraoralen
Auffälligkeiten. Der Allgemeinzustand war gut.
Intraoraler Befund: Die Mundöffnung war uneingeschränkt vollziehbar, Kaumuskulatur und Kiefergelenke wiesen keine pathologischen Auffälligkeiten
auf. Es lag eine Neutralverzahnung vor.
Parodontologie
Die Schleimhäute der Innenwangen, des Rachens, des
Zahn 46, von Grad I an den OK‑Prämolaren vorhanden.
Mundbodens, der Zunge, des harten sowie des weichen
An den Zähnen 17, 14, 12 – 21 und 23 lag eine Zahnlo-
Gaumens waren ohne pathologischen Befund.
ckerung von Grad III, an den Zähnen 16, 15, 22, 24 und
Die Patientin wies ein konservierend versorgtes Gebiss
33 von Grad I vor.
32 – 42 von Grad II sowie an den Zähnen 13, 25 – 27 und
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
auf (Abb. 2). Es fehlten die Zähne 18, 28, 36, 37 und 48.
Die Zähne 36 und 37 waren durch Brückenglieder er-
Es waren generalisierte weiche und harte Beläge zu
setzt. Die Zähne 34, 35 und 38 dienten als Brücken-
finden, der Approximale Plaqueindex (API) und der
pfeiler. Die Zähne 17 – 14, 24 – 27 und 45 – 47 waren mit
Sulkusblutungsindex (SBI) vom 04. 12. 1992 lagen
Goldinlays bzw. Goldteilkronen versorgt (Abb. 3, 4).
jeweils bei 100 %.
Zahn 46 war wurzelgefüllt. Alle übrigen Zähne reagierten sensibel auf den durchgeführten Kältetest.
Röntgenologischer Befund
Der Parodontalstatus vom 16. 11. 1992 (Abb. 5) zeigt
generalisierte Rezessionen von 3 – 4 mm und Sondie-
Der Röntgenstatus vom 24. 11. 1992 zeigte einen gene-
rungswerte von 6 – 8 mm. Furkationsbeteiligungen von
ralisierten fortgeschrittenen horizontalen Knochen-
max. Grad II waren an den Oberkiefermolaren und an
abbau von bis zu ca. 80% der Wurzellänge (Zahn 14).
Abb. 2 Zahnärztlicher Befund vom 16. 11. 1992, b = Brückenglied, f = fehlend, gf = Gussfüllung Inlay bzw. Teilkrone, k = Krone, kf = Kunststofffüllung, wf = Wurzelfüllung.
Abb. 3 Fotodokumentation vom 04. 12. 1992. a Frontalansicht,
b Aufsicht Oberkiefer, c Aufsicht Unterkiefer.
Abb. 4 Fotodokumentation vom 04. 12. 1992. a Frontale Ansicht vestibulär mit vorhandenen Rezessionen. b Oberkiefer palatinale Ansicht, entzündlich geschwollene Gingiva.
c Frontale Ansicht Unterkiefer mit vorhandenen Rezessionen und Zahnstein approximal
31/41. d Unterkiefer linguale Ansicht mit Zahnstein an den Zähnen 31 und 41.
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491
492
Langzeitergebnisse parodontaler Therapie
erste professionelle Zahnreinigung statt, gefolgt von
weiteren PZR/MHA‑Terminen am 11. 01. 1993 sowie
am 28. 01. 1993. Am 11. 01. 1993 wurde zudem eine
aktuelle Fotodokumentation erstellt (Abb. 7). In diesem
Zeitraum konnten die API- und SBI‑Werte auf 39% und
38% gegenüber eingangs jeweils 100 % gesenkt werden.
Im Rahmen dieser Sitzungen wurde die Patientin bzgl.
der häuslichen Mundhygiene eingehend instruiert und
es wurden weiterführende Techniken zur Plaqueent-
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
fernung demonstriert. Am 05. 03. 1993 wurde ein aktueller Attachment-Status erhoben (Abb. 8).
Am 14. 06. 1993 erschien die Patientin mit akuten Beschwerden an Zahn 16 bei vorhandenem Parodontalabszess. Die parodontale Tasche wurde drainiert, der
Zahn trepaniert und mittels einer medikamentösen
Einlage versorgt. Aufgrund des ausgeprägten Furkationsbefalls fand am 16. 06. 1993 die vollständige Resektion beider vestibulärer Wurzeln mit zunächst
provisorischem Verschluss der Resektionsstellen statt.
Am 02. 07. 1993 erfolgte im 1. Quadranten nach
Bildung eines Zugangslappens die erste Instrumentierung der Wurzeloberflächen (Scaling und Root
Planing) unter Sicht. Bis einschließlich des 21. 09. 1993
erfolgten die gleichen Eingriffe in allen übrigen QuaAbb. 5 Parodontaler Attachment-Status der Ausgangssituation vom 16. 11. 1992 (Software
von ParoStatus.de).
dranten. Aufgrund pulpitischer Beschwerden sowie
der ausgeprägten Furkationsbeteiligung wurde am
16. 12. 1993 im Rahmen der Nachkontrolle entschieden, Zahn 17 zu entfernen. Diese Extraktion wurde in
Vertikaler Knochenabbau zeigte sich an den Zähnen 14,
derselben Sitzung durchgeführt. Am 01. 02. 1994 er-
12 – 21, 23, 24, 33 und 45 – 47. Des Weiteren waren eine
folgte die Wurzelfüllung der verbliebenen palatinalen
unvollständige Wurzelfüllung an Zahn 46 und subgin-
Wurzel des Zahnes 16, gefolgt von der prothetischen
givale Konkremente erkennbar.
Versorgung mittels eines gegossenen Stiftaufbaus und
einer Krone an Zahn 16.
Diagnose
Parodontitis marginalis profunda (heute: generalisierte
Unterstützende Parodontitistherapie/Recall
(UPT)
schwere chronische Parodontitis [27]).
Nach durchgeführter aktiver PAR‑Therapie wurde die
Patientin in ein regelmäßiges Recall-System eingebun-
Behandlungsablauf
den. Die Terminierung der UPT‑Termine erfolgte in
engmaschigen Abständen von 3 bis max. 4 Monaten.
Die erfolgten Behandlungsmaßnahmen sind zur Über-
Zwar war das heute übliche System zu Risikobeurtei-
sicht chronologisch in Tabelle 6 zusammengefasst.
lung zum damaligen Zeitpunkt noch nicht bekannt,
dennoch ergibt sich aus heutiger Sicht ein hohes Risiko
Am Tag der Erstvorstellung (16. 11. 1992) erfolgte zur
und damit ebenfalls ein Recall-Abstand von 3 Monaten
Abklärung der Zahnlockerungen eine umfassende pa-
(Abb. 9).
rodontale Diagnostik (Abb. 5). Nach der eingehenden
Aufklärung über die Ursachen, Entstehung und Risiko-
Diese engen Recall-Intervalle für die UPT wurden
faktoren bei Parodontitis, wurden Termine für die pro-
durchgehend von August 1994 bis 2011 beibehalten.
fessionelle Zahnreinigung (PZR) sowie Mundhygiene-
Die vorliegende Dokumentation wird bis März 2011
anweisung (MHA) vergeben. Am 04. 12. 1992 fand die
dargestellt. Exemplarisch wurden in Tabelle 1 pro Jahr
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Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
Parodontologie
Abb. 6 Röntgenstatus vom 24. 11. 1992.
Abb. 7 Fotodokumentation nach den ersten
Sitzungen der PZR und MHA vom 11. 01. 1993.
Es zeigen sich nun plaque- und zahnsteinfreie
Verhältnisse. a Frontale Ansicht vestibulär mit vorhandenen Rezessionen. b Oberkiefer vestibulär.
c Oberkiefer palatinale Ansicht. d Unterkiefer von
vestibulär. e Unterkiefer linguale Ansicht.
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Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
494
Langzeitergebnisse parodontaler Therapie
Abb. 8 Attachment-Status nach der Hygienephase vom 05. 03. 1993.
Abb. 10
Attachment-Status im Rahmen der UPT vom 31. 10. 1996.
Im Rahmen der UPT erfolgte am 25. 02. 1997 ein zweiter Röntgenstatus (Abb. 11). Im weiteren Verlauf wurde
am 22. 05. 1997 eine erneute Fotodokumentation
durchgeführt (Abb. 12). Diese zeigt eine fortschreitende
generalisierte Rezession im Vergleich zu den Ausgangsbildern. Die Gingiva wies hingegen entzündungsfreie Verhältnisse auf. Der bereits wurzelamputierte Zahn 16 wurde im Rahmen einer weiteren
UPT‑Sitzung am 16. 06. 1998, bedingt durch eine Wurzelfraktur, entfernt. Aufgrund der zunehmenden gingivalen Rezessionen, welche mit ästhetischen Einbußen
einhergingen, wurden die im sichtbaren Bereich lieAbb. 9 Parodontitisrisikobeurteilung (nach [24]).
genden Bereiche der Ober- und Unterkieferzähne mittels adhäsiver Technik korrigiert (Abb. 13).
jeweils ein API- und SBI‑Wert aufgeführt. Über den
Sieben Jahre später im April 2008 zeigte sich eine
zeitlichen Verlauf zeigt sich eine deutliche Reduktion
erneute Rezession von ca. 1 – 2 mm an den Oberkiefer-
der API- und SBI‑Werte (Tab. 6) sowie eine deutliche
frontzähnen (Abb. 16).
Reduktion der Sondierungswerte im Vergleich zur
Ausgangssituation vom 16. 11. 1992 (Abb. 5). Zum Ver-
Am 04. 12. 2008 wurde ein dritter Röntgenstatus
gleich werden ausgewählte Attachment-Status aus den
16 Jahre nach Erstaufnahme erhoben (Abb. 17). Im Jahr
Jahren 1996 (Abb. 10), 2001 (Abb. 14), 2006 (Abb. 15)
2010 erfolgte eine vorerst letzte Fotodokumentation
und 2011 (Abb. 20) dargestellt.
(Abb. 18).
Zahnmedizin up2date 5
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Parodontologie
Tabelle 6
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
Chronologische Übersicht über die erfolgten Behandlungsmaßnahmen (pro Jahr exemplarisch ein UPT‑Termin
aufgeführt, UPT‑Termine erfolgten in diesem Fall in 3-Monats-Abständen). API: approximaler Plaqueindex, MH:
Mundhygiene, OFD: Open Flap Debridement, PZR: professionelle Zahnreinigung, SBI: Sulkusblutungsindex, SRP:
Scaling and Root Planing, UPT: unterstützende Parodontitistherapie.
Behandlungsphase
Maßnahme
Datum
API
SBI
Aufnahme
Attachment-Status
16. 1 1. 1992
PAR‑Therapie
Hygienephase
Nov. – Juni 1993
MH, PZR
04. 12. 1992
100 %
100%
MH, PZR
1 1. 01. 1993
57%
19%
MH, PZR
28. 01. 1993
39%
38 %
Attachment-Status
05. 03. 1993
Wurzelresektion vest. Wurzeln
16. 06. 1993
bei Beschwerden an Zahn 16
02.07. –
SRP unter Sicht (OFD)
21. 09. 1993
Extraktion Zahn 17
16. 12. 1993
gegossener Stift und Krone an Zahn 16
30. 05. 1994
palatinaler Wurzel Zahn 16
UPT/Recall
UPT
09. 08. 1994
46%
4%
UPT
09. 03. 1995
42%
4%
Erneuerung Brücke 34,35 auf 38
Mai 1995
UPT
01. 07. 1996
27%
12%
UPT/Attachment-Status
04. 09. 1997
15%
8%
SRP unter Sicht (OFD), Extraktion Zahn 16
02. – 16. 06. 1998
Schienung 15 – 23
09. 02. 1999
UPT
10. 06. 1999
UPT
09. 08. 1999
25%
4%
UPT
04. 07. 2000
24%
4%
UPT/Attachment-Status
06. 1 1. 2001
20%
4%
UPT
06. 05. 2002
23%
4%
UPT
04. 07. 2002
UPT
19. 05. 2003
32%
5%
UPT
13. 05. 2004
33%
4%
Brücke von 34,35 auf 38 erneuert
Juni 2004
UPT
April 2005
20%
10%
UPT
Sept. 2006
20%
10%
UPT
August 2007
20%
8%
UPT
Juli 2008
24%
10%
UPT
Juli 2009
18%
10%
UPT
Juli 2010
20%
10%
UPT
März 201 1
35%
10%
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Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
496
Langzeitergebnisse parodontaler Therapie
Abb. 11 Röntgenstatus vom 25. 02. 1997. Im Vergleich zum Ausgangsröntgenstatus vom 24. 11. 1992 (Abb. 6) zeigt sich eine deutlich sichtbare Lamina dura.
Im Unterkiefer im Bereich der Furkation des Zahnes 46 ist weiterer Knochenabbau eingetreten.
Abb. 12
Fotodokumentation vom 22. 05. 1997.
Abb. 13 Fotodokumentation
vom 15. 08. 2001.
a – c Ausgangssituation vor Korrektur mittels
adhäsiver Technik;
d – f Situation nach
Versorgung.
Zahnmedizin up2date 5
Π2014
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
Parodontologie
Abb. 14
Attachment-Status im Rahmen der UPT vom 06. 11. 2001.
Abb. 15
Attachment-Status im Rahmen der UPT vom 23. 02. 2006.
Abb. 16
Fotodokumentation vom 07. 04. 2008. Sieben Jahre nach adhäsiver Versorgung zeigen sich erneute Rezessionen gegenüber 2001 von ca. 1 – 2 mm.
Über den Verlauf der Zeit zeigten sich eine deutliche
Reduktion des Blutungsindexes von eingangs 100 % auf
aktuell 10 % und eine Reduktion des Plaqueindexes von
eingangs 100 % auf aktuell 35 %. Zudem zeigte sich ein
deutlicher Rückgang der Sondierungswerte, bei aktuell
lokalisiert vorliegenden 4 mm tiefen Taschen und drei
Stellen mit 5-mm-Sondierungstiefe (Abb. 20).
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497
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
498
Langzeitergebnisse parodontaler Therapie
Abb. 17 Röntgenstatus vom 04. 12. 2008. Im Vergleich zum Ausgangsröntgenstatus vom 24. 11. 1992 (Abb. 6) zeigt sich eine deutlich sichtbare Lamina dura. Im
Unterkiefer im Bereich der Furkation des Zahnes 46 ist ein weiterer Knochenabbau eingetreten, auch im Vergleich zum Röntgenstatus aus dem Jahre 1997 (Abb. 11).
Abb. 18 Fotodokumentation vom 22. 07. 2010.
Die Rezessionen sind im Vergleich zum Jahr 2008
unverändert, die Gingiva weist gesunde Verhältnisse
auf. a Laterale Ansicht rechts mit ausgeprägten
Rezessionen der Prämolaren, b frontale Ansicht,
c laterale Ansicht links, d frontale Ansicht OK‑Front,
e frontale Ansicht UK‑Front.
Zahnmedizin up2date 5
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Parodontologie
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
Abb. 19 Vergleich der Ausgangssituation 1992 (a)
und der Situation 18 Jahre später (b). Bis auf die
Zähne 17 und 16 sind über den gesamten Zeitraum
keine weiteren Zähne verloren gegangen.
Abb. 20 Attachment-Status im Rahmen der UPT
vom 03. 03. 2011.
Zusammenfassung
angeschlossen, ggf. auch resektive Maßnahmen zur
Beseitigung der Furkationsdefekte [28]. Dabei sollten
Patienten eine sehr gute Mundhygiene zeigen [29].
Im Rahmen dieser fast 20-jährigen parodontologischen
Nach einer weiteren Reevaluation – ca. 6 Monate nach
Betreuung konnte trotz weit fortgeschrittener Paro-
Parodontalchirurgie – und Erreichen des Endpunktes
dontitis das Anliegen der Patientin, im Sinne eines ma-
der aktiven Therapie (Tab. 1) würde nach einer Risiko-
ximal möglichen Zahnerhalts, fast vollständig erfüllt
beurteilung die Phase der unterstützenden Parodon-
werden. Lediglich die furkationsbefallenen Zähne 17
titistherapie beginnen. Zahlreiche Studien haben ge-
und 16 wurden im Verlaufe der Jahrzehnte entfernt.
zeigt, dass Patienten, die regelmäßig an UPT‑Sitzungen
teilnehmen, eine bessere parodontale Gesundheit und
Aus heutiger Sicht wäre im Rahmen der aktiven Thera-
Langzeitprognose zeigen [23, 24]. Dafür ist die vorlie-
piephase zunächst eine nicht chirurgische, antiinfek-
gende Dokumentation ein sehr gutes Beispiel. In der
tiöse Therapie durchgeführt worden. Nach Reevalua-
UPT‑Phase vorhandene Taschen mit einer Sondie-
tion (ca. 6 – 12 Wochen später) hätten sich dann
rungstiefe von ≥ 5 mm mit Sondierungsblutung – so
gezielte, lokalisierte, korrektiv-chirurgische Eingriffe
wie im vorliegenden Fall im Jahre 1996 dokumentiert –
Zahnmedizin up2date 5
Π2014
499
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
500
Langzeitergebnisse parodontaler Therapie
Abb. 21
Parodontitisrisikobeurteilung (nach Tonetti und Lang [25]).
wurden wiederholt instrumentiert, da diese, wie heute
Die vorliegende Dokumentation einer systematischen
bekannt, ein erhöhtes Risiko für Zahnverlust darstellen
Parodontaltherapie einer generalisierten schweren
[21]. Der niedrige Blutungsindex (10%) weist aktuell
chronischen Parodontitis beschreibt eindrucksvoll, wie
auf parodontal stabile Verhältnisse hin [30]. Die ein-
bei einer motivierten Patientin, einer Nichtraucherin
gangs beschriebenen Ziele der PAR‑Therapie wurden
mit guter Compliance, in einer parodontologischen
auf einem hohen Niveau erreicht (Tab. 1). Der aktuell
Fachpraxis mit einem sehr gut funktionierenden
erhöhte Plaqueindex von 35% kann möglicherweise
UPT‑System die allermeisten ihrer Zähne über annä-
mit einer hohen privaten Belastung der Patientin auf-
hernd 20 Jahre erfolgreich erhalten werden konnten.
grund einer schwerwiegenden Erkrankung ihres Vaters
und einer damit einhergehenden verminderten Mundhygiene erklärt werden. Die Risikoeinschätzung nach
Tonetti und Lang [25] ergab aktuell im Jahr 2011 ein
mittleres Risiko (Abb. 21).
Interessant ist aus heutiger Sicht die Betrachtung des
Zahnerhalts in Bezug auf die Prognoseeinteilung parodontal vorgeschädigter Zähne. Zur Prognoseeinschätzung hat sich die Einteilung nach McGuire & Nunn
[31, 32] etabliert. Die meisten Zähne in der vorliegenden Patientendokumentation hätten zu Behandlungsbeginn aufgrund ihres ausgeprägten Attachment-Verlustes, der fortgeschrittenen Furkationsbeteiligung
bzw. der vertikalen Knochendefekte eine fragliche
Prognose erhalten. Kritisch hinsichtlich ihrer weiteren
Prognose sind nach wie vor die furkationsbefallenen
Molaren zu sehen [33].
Zahnmedizin up2date 5
Π2014
Parodontologie
Über die Autoren
Hendrik Schulze
Dr. med. dent. 2002 bis 2008 Studium
Wolfgang Westermann
der Zahnmedizin an der RWTH Aachen.
2008 bis 2010 Absolvierung des post-
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
Jahrgang 1947, Dr. med. dent.
1966 – 1972 Studium, Assistent bei
graduierten Studiengangs Public Health
an der Medizinischen Hochschule Han-
Prof. Marxkors (Prothetik) und Prof.
nover mit dem Schwerpunkt Manage-
Lange (Parodontologie), ZMK‑Klinik
ment im Gesundheitswesen. Seit 2010
Münster. 1976 Niederlassung in eigener
Praxis in Emsdetten. Von 1982 bis 1987
Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGP).
1983 Mitglied des Lehrkörpers der „Akademie Praxis und
wissenschaftlicher Mitarbeiter an der
Poliklinik für Parodontologie in Bonn, derzeit Absolvierung
der postgraduierten Weiterbildung zum Spezialisten für Parodontologie® der Deutschen Gesellschaft für Parodontolo-
Wissenschaft“ in der DGZMK. Seit 1984 Fachzahnarzt für Pa-
gie. Oktober 2010 Abschluss Master of Public Health (MPH).
Mai 2013 Promotion an der RWTH Aachen. Seit April 2014
rodontologie. Von 1989 bis 1992 Lehrauftrag in Parodonto-
Arbeit in einer Spezialistenpraxis für Parodontologie in Köln.
logie an der privaten Universität Witten. Bisher 22 Veröffentlichungen und Buchbeiträge und über 250 Vorträge und
Kurse im In- und Ausland. Hauptarbeitsgebiete: präventive
und parodontologische Behandlungskonzepte, Patienten-
Korrespondenzadresse
Dr. Hendrik Schulze, MPH
führung; Erhaltungstherapie, Zusammenhänge zwischen
Zentrum für ZMK
Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung
Restaurationen und Parodontium, plastisch-rekonstruktive
und Präventive Zahnheilkunde
Parodontalchirurgie, Mikrochirurgie.
Welschnonnenstraße 17
53111 Bonn
Telefon: 02 28-28 72 24 28
Melanie Franke
E-Mail: [email protected]
Jahrgang 1985, Dr. med dent.
2005 – 2010 Studium an der Rhei-
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein
Interessenkonflikt besteht.
nischen Friedrich-Wilhelms-Universität
zu Bonn. 2010 Zahnärztliche Prüfung
und Approbation. 2011 Promotion an
der Poliklinik für Parodontologie und
Zahnerhaltung in Bonn unter Leitung
von Prof. Dr. Dr. S. Jepsen. 2011 – 2012
Weiterbildungsassistentin in Zahnärztlicher Praxis für Parodontologie Dres. Bröseler und Tietmann (Spezialisten der
DGParo®) in Aachen. Seit 2012: wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung
an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität zu Bonn.
Wissenschaftliche Auszeichnung: Posterpreis (2. Preis) der
European Federation of Periodontology, Europerio 6 2009,
Stockholm.
Zahnmedizin up2date 5
Π2014
501
502
Langzeitergebnisse parodontaler Therapie
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Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
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2014; 41: 701 – 707
Zahnmedizin up2date 5
Π2014
Parodontologie
CME‑Fragen
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
1
Welche Aussage stimmt mit
A
den Kategorien der „Qualitäts-
B
Kategorie A+: keine Sondierungswerte > 5 mm
Kategorie A: niedriger Plaquebefall ≤ 40%
leitlinien in der Zahnmedizin“
C
Kategorie B: Bluten auf Sondieren > 35 %
der SSO überein?
D
Kategorie C: keine okklusalen Störungen
E
Keine der genannten Aussagen
Ziel der unterstützenden
A
Aufrechterhaltung stabiler gesunder parodontaler Verhältnisse
Parodontitistherapie ist nicht:
B
frühzeitiges Erkennen von Rezidiven
C
bessere Auslastung des Prophylaxepersonals
D
Aufrechterhaltung einer effektiven häuslichen Mundhygiene
E
frühzeitige Intervention bei Rezidiven
Die Parodontitisrisikobeurteilung
A
nicht den Faktor BOP
(nach Lang und Tonetti) enthält
B
den Faktor Zahnverlust
C
den Faktor Plaquebefall
D
nicht den Faktor Rauchen
E
nicht den Faktor systemische Erkrankungen
A
1. Unterstützende PAR‑Therapie, 2. antiinfektiöse Therapie, 3. korrektive/chirurgische
B
1. Nicht chirurgische PAR‑Therapie, 2. unterstützende PAR‑Therapie, 3. antiinfektiöse Therapie.
C
1. Antiinfektiöse Therapie, 2. korrektive/chirurgische PAR‑Therapie, 3. unterstützende
D
1. Unterstützende PAR‑Therapie, 2. korrektive/chirurgische PAR‑Therapie, 3. Hygienephase.
E
Alle genannten Abläufe sind falsch.
A
Eine UPT‑Sitzung ist dasselbe wie eine PZR‑Sitzung.
B
Der parodontale Screening-Index (PSI) ist zur Identifizierung reinfizierter Stellen während der UPT
2
3
4
Wie lautet der chronologische
PAR‑Therapie.
Ablauf der Phasen der
PAR‑Therapie?
PAR‑Therapie.
5
Welche Aussage ist richtig?
geeignet.
C
Eine Prophylaxemitarbeiterin ist qualifiziert, reinfizierte Bereiche während der UPT zu erkennen
und diese adäquat zu behandeln.
D
In der UPT‑Phase belassene Taschen von ≥ 5 mm haben ein stark erhöhtes Risiko für weiteren
Attachment-Verlust.
E
Alle Aussagen sind richtig.
CME
503
504
Langzeitergebnisse parodontaler Therapie
CME‑Fragen
Langzeitergebnisse parodontaler Therapie
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
6
Im Rahmen des parodontalen
A
alle 3 Monate
Recalls sollte die allgemeine
B
alle 6 Monate
medizinische Anamnese in
C
alle 9 Monate
welchen zeitlichen Abständen
D
alle 12 Monate
mindestens erneut erhoben werden?
E
alle 2 Jahre
A
Anzahl der blutenden Stellen multipliziert mit 100, geteilt durch Anzahl aller vorhandenen
7
Wie errechnen Sie den
prozentualen Blutungsindex?
Messstellen.
B
Anzahl der blutenden Stellen geteilt durch 100, geteilt durch Anzahl aller vorhandenen Messstellen.
C
Anzahl der blutenden Stellen geteilt durch 100, multipliziert mit Anzahl aller vorhandenen
Messstellen.
D
Anzahl aller vorhandenen Messstellen multipliziert mit 100, geteilt durch Anzahl der blutenden
Stellen.
E
100 geteilt durch Anzahl der blutenden Stellen, geteilt durch Anzahl aller vorhandenen Messstellen.
Im Rahmen der Nachbehandlung
A
≥ 2 mm
reinfizierter Stellen werden alle
B
≥ 4 mm mit Sondierungsblutung
Taschen mit einer Sondierungstiefe
C
< 4 mm
von … erneut instrumentiert.
D
≥ 3 mm
E
Alle Aussagen sind falsch.
Im Rahmen der UPT sollte zur
A
in jeder Sitzung
Verlaufskontrolle ein erneuter
B
halbjährlich
Parodontalstatus mindestens …
C
jährlich
erhoben werden.
D
alle 2 Jahre
E
alle 5 Jahre
A
Aktualisierung der Anamnese, Erhebung parodontaler Befunde, Kontrolle der individuellen
8
9
10
Welche Auflistung beschreibt
vollständig die Inhalte der UPT?
Mundhygiene, Remotivation und Reinstruktion, PZR, ggf. Instrumentierung reinfizierter
subgingivaler Bereiche.
B
Aktualisierung der Anamnese, Röntgenstatus, Kontrolle der individuellen Mundhygiene,
Remotivation und Reinstruktion, PZR, ggfs. Instrumentierung reinfizierter subgingivaler Bereiche.
C
Aktualisierung der Anamnese, PSI, Kontrolle der individuellen Mundhygiene, Remotivation und
Reinstruktion, PZR, ggf. Instrumentierung reinfizierter subgingivaler Bereiche.
D
Aktualisierung der Anamnese, Erhebung parodontaler Befunde, Kontrolle der individuellen
Mundhygiene, Remotivation und Reinstruktion, PZR.
E
Aktualisierung der Anamnese, Erhebung parodontaler Befunde, Kontrolle der individuellen Mundhygiene, Remotivation und Reinstruktion, ggf. Instrumentierung reinfizierter subgingivaler Bereiche.
CME