Moderne und sichere Diabetestherapie im Alter

Moderne und sichere
Diabetestherapie im Alter
Kombinierte DMP-Veranstaltung KVBB 07.10.2017 Potsdam
Herzlich Willkommen!
OÄ Dr. med. Cristine Pietsch FÄ für Chirurgie,
Innere Medizin, Diabetologin
Diabetes mellitus
Volkskrankheit mit hoher Dunkelziffer!
50% der Typ 2-Diabetetiker
sind über 70Jahre alt
Herausforderung des 21. Jahrhunderts . .
Aufgrund der steigenden Lebenserwartung nimmt die Zahl der älteren Diabetiker stetig zu . Die
meisten Vorgaben, Behandlungsleitlinien, Schulungsprogramme, Ernährungs-und
Bewegungsempfehlungen richten sich aber an den jüngeren, adipösen Diabetiker. Über die
erforderliche Versorgungs-und Behandlungssituation dieser älteren Patienten wenig bekannt.
• Diabetes mellitus betrifft jeden 6. HA Patienten,
bei den 55-74 Jährigen jeden 3. Patienten
• 80 % der Patienten versterben an
kardiovaskulären Erkrankungen
• Risiko für CV Erkrankungen 7x größer
für Nichtdiabetiker
als
• Erhöhter Blutzucker ist oftmals ein Zufallsbefund; dann
meist mit erhöhtem Blutdruck und anderen Risikofaktoren
kombiniert
Diabetes im hohen Lebensalter
• Gebrechlichkeit (Frailty)
• Immobilität
• Sarkopenie (Muskelmasse )
• Emotionale Störungen(Depression)
• Kognitive Beeinträchtigung
• Sturzrisiko erhöht
Sinclair et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3: 275–85
Diabetesbehandlung aktuell 2017 bei älteren
Diabetikern bedeutet…..
• Im Focus der modernen Therapie des Typ -2- Diabetes stehen die:
»
»
»
»
»
»
Individuellen Therapieziele des HbA1c
Hypoglykämiefreiheit,
Gewichtsneutralität
Therapieakzeptanz des Patienten
Therapiesicherheit für die polymorbiden Patienten
Bei dauerhafter Hyperglykämie führt die Exsikkose zu
kognitiven Beeinträchtigungen,
Dabei bieten neue Wirkstoffklassen und Therapieoptionen
verschiedenste Ansatzmöglichkeiten ….
Therapiealgorithmus nach Leitlinien…
kann man mäßig erhöhte BZ-Werte tolerieren?
Diagnose Typ-2-Diabetes
HbA1c-Ziel
6,5 - 7,5 %#
Erste Stufe: Basistherapie
Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität, Raucher-Entwöhnung
Individualisie
rte Therapie
Zweite Stufe: Basistherapie + Pharmaka-Monotherapie
Bei Metformin-Unverträglichkeit
•
•
•
•
•
Humaninsulin‡
Glibenclamid
(Sulfonylharnstoff)
DPP-4-Hemmer*
Glukosidasehemmer*
Weitere Sulfonylharnstoffe/Glinid*
1. Wahl:
Metformin
Bei Metformin-Unverträglichkeit
• DPP4-Hemmer
• Insulin
• SGLT2-Hemmer
• Sulfonylharnstoff/Glinid
•
•
Glukosidasehemmer
Pioglitazon
Dritte Stufe: Insulin allein oder Pharmaka-Zweifachkombination
Therapie nach:
DEGAM/AkdÄ
DDG/DGIM
Metformin plus…
• Insulin oder
• Glibenclamid oder
• DPP-4-Hemmer
•
•
•
•
• SGLT2-Hemmer*
DPP-4-Hemmer*
GLP1-Rezeptoragonist* • Sulfonylharnstoff/Glinid*
Glukosidasehemmer* • Pioglitazon*
Insulin*
Vierte Stufe: Intensivierte(re) Insulin- und Kombinationstherapieformen
#
‡
Übergang zur nächsten Therapiestufe, wenn HbA1c-Wert nach 3-6 Monaten nicht erreicht ist.
Mit Nutzennachweis in klinischen Endpunktstudien. *Alphabetische Listung.
Mod. nach: Nationale Versorgungsleitlinie zur
Therapie des Typ-2-Diabetes, Sept. 2013;
http://www.leitlinien.de/nvl/diabetes/
8
HbA1C-Zielwert muss individuell festgelegt
werden!
Zielwertdefinition in Abhängigkeit von:
HbA1c – Diabetesdauer – Alter – CoMorbidität - andere Risikofaktoren
HbA1c
6,5%
Kurze DiabetesDauer
Keine CVErkrankung
7,0%
7,5%
8%
Lange Diabetes-Dauer
CV-Komorbidität
Hypoglykämiegefahr
Lebenserwartung ↓
CV-Komorbidität
Geriatrisches Syndrom
Ziel:
HbA1c so niedrig wie möglich, mit möglichst wenigen
Nebenwirkungen , aber ohne Hypoglykämien
UKPDS 33: Lancet 1998; 352: 837-853. ADVANCE: N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572. ACCORD: N Engl J Med 2008; 358:
2545-2559. VADT: N Engl J Med 2009; 360:129-39. http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/
redaktion/news/ACCORD_ADVANCE_DDG_Stellungnahme_2008_07_09.pdf
Ein guter HbA1c ist kein Garant für eine
gute Blutzuckereinstellung
Plasmaglukose
Durchschnittlicher
Blutzucker
HbA1c
7,5%
Zeit
Modifiziert nach Del Prato S., International Journal of Obesity 2002, 26(3) S:9-17 und
Rohlfing CL et al. Diab Care 2002, 25 S:275-278
HbA1c
mg/dl
mmol/l
65
3,5
4%
100
5,5
5%
135
7,5
6%
170
9,5
7%
205
11,5
8%
240
13,5
9%
275
15,5
10%
310
17,5
11%
345
19,5
12%
Was beeinflußt den HBA1c-Wert?
„Falsch“ hohe Werte HBA1c
„Falsch“ niedrige Werte
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eisenmangel(mit /ohne Anämie)
Infekt-und Tumoranämie
Organtransplantation
Terminale Niereninsuffiziens(Krea
>5mg/dl:karbamyliertes HBA)
Hämoglobinopathien(HbH;HbF)
Pharmaka(hohe Dosen ASS,
Immunsuppressiva u.a.)
Alter des Menschen
Bestimmte ethnische Zugehörigkeit
Folsäuremangel
Hämolytische Anämien
Blutverlust
Nach Bluttransfusion
Pharmaka:Erythropoetin,Eisengabe
Chron.Niereninsuff.mit verkürztem
Erythrozytenüberleben
• Leber-Zirrhose
• Ernährungsbedingt (Alkohol,Fett)
• Hämoglobinopathien(HBs,HbC,HbD)
HBA1c nicht zur Diagnose bei :Kindern und Jugendliche,Schwangere bis 3Monate
postpartum,bei akuter Stresshyperglykämie(Apoplex,Infarkt), HIV, Z.n.
Pankreasoperation, Glucocorticoide, Psychopharmaka neu in Medikation!!
Diabetes und Alter – besondere Alltagssituationen
!
Regelmäßige
Medikamenteneinnahme/
Insulin
Regelmäßige Essensaufnahme
• Mahlzeit angepasst
an Insulintherapie
• Insulin spritzen
(eigenständig oder durch PFK)
•
Motorische und
Sehbeeinträchtigung
Einschränkungen
(Handhabung Pen / BZMessgerät)
•
Kognitive Einschränkungen
(doppelte Injektion, Insulin
vergessen ,depressiv etc.)
•
Vorgesehene Essensmenge nicht zu sich
genommen (Teller halb voll)
•
Zusätzliche Mahlzeit
eingenommen ohne
Bescheid zu sagen
Komplikationen
•
Hypoglykämie
•
Sturzgefahr
Altersbedingte und krankheitsbedingte Aspekte spielen bei der Bewältigung der
besonderen Alltagssituation gleichermaßen eine Rolle!
Therapieprinzipien hinsichtlich des
funktionellen Status
• Go-Go
•
Höheres chronologisches Alter, wenig Komorbiditäten, keine funktionellen
Einschränkungen, gute Kompensationsmöglichkeiten
•
Diabetologisches Assessment, kein geriatrisches Assessment nötig
•
Ziele in Absprache mit Patient/Angehörigem unter Berücksichtigung von Alter,
Wohlbefinden, Funktionsstatus, Lebenserwartung, Lebensqualität
•
Leitliniengerechte Therapie ,HbA1c Ziel 6,5 % bis eher 7,5 %, normotensive
Blutdruckeinstellung, Prävention von mikro- und makrovaskulären Folge- und
Begleiterkrankungen, kritische und individualisierte Orientierung an
nichtgeriatrischen Leitlinien
•
Strukturierte Schulung, modifizierte Ernährungsempfehlungen, auch
komplexere antihyperglykämische Therapieformen möglich
Therapieprinzipien hinsichtlich des
funktionellen Status
• Slow-Go
•
•
Höheres chronologisches Alter, Multimorbidität, funktionelle
Einschränkungen, Vorliegen von geriatrischen Symptomen
•
Ziele in Absprache mit Patient/Angehörigem unter Berücksichtigung
von Alter, Wohlbefinden, Funktionsstatus, Lebenserwartung,
Lebensqualität
•
•
Primär Blutdruckeinstellung, sekundär Blutzuckereinstellung (HbA1c 7
% bis 8 %),
Prävention von makrovaskulären Folge- u. Begleiterkrankungen
•
Bevorzugung nicht hypoglykämiegefährdender Therapien
•
Angepasste Ernährungsempfehlung,
Therapieprinzipien hinsichtlich des
funktionellen Status
• No-Go
•
Höheres chronologisches Alter, Multimorbidität, Vorliegen von
Erkrankungen mit limitierter Lebensprognose, ausgeprägte funktionelle
Einschränkungen, Vorliegen von geriatrischen Symptomen
•
Symptomkontrolle und maximale Lebensqualität steht als Therapieziel im
Vordergrund
•
Geriatrisches oder Diabetes-Assesment nicht erforderlich
•
Strikte Prävention lebensqualitätsmindernder Symptome und
Hypoglykämien
•
Vorgehensweisen mit Schulung des Pflegepersonals/Angehörigen,
möglichst keine Einschränkung der Ernährung, einfache
antihyperglykämische Therapieformen sinnvoll
•
HbA1c sekundär, um 8 % bis 8,5 %
Zeyfang A et al, Diabetes mellitus im Alter, Diabetologie 7:163-169, 2012
UKPDS: Besserer HbA1c weniger Komplikationen
Relatives Risiko
Inzidenz der Komplikationen
n=4585
Pro 1%
HbA1c-Senkung
160
Adjustierte Inzidenz
pro 1000 Personenjahre (%)
Mikrovaskulärer Endpunkt
120
RISIKOSENKUNG
(p<0,0001)
diabetesbedingter
Tod
Jegl. Diabetesendpunkt
140
n=3642
Myokardinfarkt
100
Myokardinfarkt
1%
80
60
mikrovaskuläre
Komplikationen
40
20
0
5
6
7
8
9
10
11
Amputationen oder
Tod durch periphere
Gefäßkrankheit
Mittlerer HbA1c (%)
Kann man mäßig erhöhte BZ-Werte tolerieren oder haben Patienten einen Benefit
von einer sehr strengen BZ-Einstellung…….?
Therapieansätze beim Typ 2 Diabetes… nicht
für Jeden ist das Gleiche „gut“
SGLT-2
Inhibitoren
DPP4Inhibitoren
Glukoseaufnahme
aus
GI Trakt
Insulinsensitivität
steigern
Alphaglukosidasehemmer
TZDs
Metformin
Inadäquate
Glukagonsekretion
(Alphazelldysfunktion)
Betazelldysfunktion
aufheben
Chronischen
Betazellverlust
aufhalten
SH
Glinide
GLP-1 Rezeptoragonisten
•Nebenwirkungen sind relevant zur Therapieauswahl
•Gastrointestinale Probleme: Metformin, Acarbose, GLP1-Rezeptor-Agonist
•Metformin Vitamin B12 Mangel,Lactatacidose!!
•Patienten mit Herzinsuffiziens: (Pioglitazon), Saxagliptin
•Neigung zu Exsikkose,Inkontinenz: Dapagliflozin,(Empagliflozin)
Gewichtsreduktion
Glukoseausscheidung
über
die Niere
Vitamin B12-Mangel,Lactatacidose
Therapieauswahl unter Berücksichtigung der
Komplikationen, besonders der Hypoglykämien
Hohes Risiko
Geringeres Risiko
Sulfonylharnstoffe
Metformin5
Insulintherapie1
α-Glucosidasehemmer6
Glinide
(geringer als SHs)1,3
DDP-4-Inhibitoren
Arzneimittelwechselwirkungen können das GLP-1-Rezeptoragonisten
Hypoglykämierisiko
ebenfalls erhöhen4,5
SGLT-2-Hemmer
Die therapeutischen Möglichkeiten sind mit einem
unterschiedlich starkem Hypoglykämierisiko verknüpft .Mit
modernen Therapien wird die Gratwanderung zwischen guter
Diabeteseinstellung und Vermeidung von Hypoglykämien aber
möglich.
1. Henderson JN et al., Diabet
Med 2003;20:1016-21
2. Bolen S et al., Ann Intern
Med 2007;147:386-99
3. Kahn SE et al., N Engl J Med
2006;355:2427-43
4. Krentz AJ, Bailey CJ, Drugs
2005;65(3):385-411
5. Kahn SE et al., N Engl J Med
2006;355:2427-43
6. Cefalu WT, Nature 2007;
81:636-49
7. Bolen S et al., Ann Intern
Med 2007;147:386-99
8. DeFronzo RA et al.,
Diabetes Care 2005;
28(5):1092-1100
9. Stonehouse A, Curr Diabetes Rev 2008;4:101-9
10. Aschner P et al., Diabetes
Care 2006;29:2632-7
11. Rosenstock J et al.,
Diabetes Obes Metab 2008;
10:376-86
Der Vermeidung von Hypoglykämien kommt
eine wesentliche prognostische Bedeutung zu!
n >100 000 Pat.)
SULFONYLHARNSTOFFE
bis zu 47% erhöhtes Mortalitätsrisiko
gegenüber Metformin
Mögliche Ursache:
HYPOGLYKÄMIEN
European Heart Journal 2011
Hypoglykämien und Sulfonylharnstoffe:
Keine ausgeprägte Dosisabhängigkeit
SH-Dosierungen bei Patienten mit Diabetes Typ 2 mit schwerer Hypoglykämie
n
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
n
30
Glibenclamid
(n=40)
Glimepirid
(n=98)
25
20
15
10
5
1,75
3,5
5,25
7
10,5
14 mg
0
1
1,5
2
3
4
5
6
9
mg
Holstein A et al; Exp. Op. Drug Safety 2010; 9(5): 675
Im Fokus stehen heute die kardiovaskuläre Sicherheit
…….Endpunktstudien bei DM Typ2
Study
✓ ✓
SAVOR
EXAMINE
DPP4-i
saxagliptin
Comparator
✓
TECOS
CAROLINA
CARMELINA
alogliptin
sitagliptin
linagliptin
linagliptin
placebo
placebo
placebo
sulfonylurea
placebo
N
16,500
5,400
14,000
6,000
8,300
Results
2013
2013
2015
2017
2017
Study
LEADER
GLP1-RA
✓
ELIXA
SUSTAIN 6
EXSCEL
REWIND
liraglutide
lixisenatide
semaglutide
exenatide LR
dulaglutide
Comparator
placebo
placebo
placebo
placebo
placebo
N
16,500
14,000
6,000
5,400
8,300
Results
2016
2015
2016
2018
2019
Study
EMPA-REG
CANVAS
DECLARE
NCT01986881
SGLT-2-i
empaglifozin
canagliflozin
dapagliflozin
ertugliflozin
Comparator
placebo
placebo
placebo
placebo
N
7300
4300
22,200
3900
Results
2015
2017
2019
2020
Anforderungen an neue Medikamente ist die kardiovaskuläre
Sicherheit der antidiabetischer
Therapien
In 2008 erhöhte die FDA die Anforderungen
an die Zulassung neuer antidiabetischer
Therapien:
 Zusätzlich zum Nachweis der Blutzuckersenkung soll durch Erreichen
spezifischer statistischer Kriterien die
kardiovaskuläre Sicherheit der neuen
Wirkstoffe gezeigt werden.
 CV-Risikobewertung der Phase-II/IIIStudien der Wirkstoffe. Diese muss von
einem unabhängigen Gremium zur
Beurteilung verblindeter klinischer
Ereignisse durchgeführt werden.
CV = kardiovaskulär.
U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER) December 2008:
http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/ucm071627.pdf [Zugriff: 14.08.2015].
DPP 4 - Hemmer
•
Sitagliptin: Januvia / Xelevia 25/50/100 1x täglich
- in Fixkombination mit Metformin: Janumet / Velmetia
50/1000 mg 2x täglich
(Tecos Studie keine Erhöhung cardiovask.Risikos )
•
Saxagliptin: Onglyza (BMS) 2,5/5 mg 1x tgl
-Fixkombination mit Metformin: Komboglyze,
5/1000 mg 2x täglich
Dosisreduzierung bei eingeschränkter Nierenfunktion !!
Beachte Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz !
(27% mehr HI bei Saxa,Savor Timi 53Studie)
DPPIV-Hemmer in Kombination mit Metformin:
zusätzliche HbA1c-Senkung um 1,1%
8,4
8,2
8,0
1,1 %
Mittlerer HbA1c (%)
8,6
7,8
7,6
Vildagliptin 1x50 mg + Metformin
Vildagliptin 2x50 mg + Metformin
7,4
Placebo + Metformin
7,2
-4
4
8
0
Zeit (Behandlungswochen)
HbA1c = Hämoglobin A1c;
Bosi E, et al. Diabetes Care. 2007; Feb 2 [Epub].
12
16
20
24
Sitagliptin in Kombination mit Insulin Glargin
Auftreten von Hypoglykämien
Zusammenfassung:
Durch Kombination von Sitagliptin mit Insulin Glargin kommt es:
• zu einem niedrigeren Insulinbedarf
• einer besseren HbA1c-Senkung
• weniger Hypoglykämien
Matthieu et al. Diab Care (2015) 6: 127-142
Diabetes mellitus Typ-2-Therapie + GLP1 Analoga
auch bei Älteren
Exenatide – Byetta 2xtgl.5µg, nach 14 Tagen 2x 10µg
– Bydureon,1x wöchentlich
Liraglutid - Victoza, 1x täglich
Dulaglutid - Trulicity 1x wöchentlich
verbesserte BZ-Werte, HBA1c, geringere Insulinmengen,
geringere Hypoglykämierate und geringere
Gewichtszunahme
Kombination mit allen Diabetesmedikamenten und mit Insulin
……
LEADER Studie 2016
New Orleans
Liraglutid (Victoza) reduzierte:
• Risiko für kardiovaskulären Tod um 22% (signif.)
• Risiko für Tod jeglicher Ursache um 15%
• Risiko für nicht tödlichen Schlaganfall um 11%
• HBA1c-Wert, das Körpergewicht und die
Hypoglykämien
…..eine Meilensteinstudie in der Diabetologie…..
Therapie mit
Natrium abhängige Glucose 2 Transporter
= SGLT2-Hemmern
Dapagliflocin-Forxiga (AstraZeneca GmbH )
Empagliflocin - Jardiance (Boehringer
Ingelheim und Lilly Deutschland)
Vorsicht bei älteren Patienten mit Neigung zur Exsikkose und
bei Inkontinenz!
EMPA-REG OUTCOME®: Zusammenfassung
•
38% geringeres Risiko für kardiovaskulären Tod
•
Gesamtsterblichkeit war mit Empagliflozin in der Studie um 32% gegenüber
Placebo reduziert
•
Empagliflozin reduziert die Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz um
35%
•
NNT nur 39 über 3 Jahre zur Verhinderung eines Todesfalles
•
Am 08.09.16 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) für
Jardiance den beträchtlichen Zusatznutzen für Patienten mit
kardiovasculären Vorerkrankungen bestätigt !!
•
Am 27.01.2017 Erweiterung der bisherigen Zulassung zur BZ Senkung
auch zur Risikoreduktion der CV Mortalität durch EMEA
32
Aktuelle Daten aus kardiovaskulären
Sicherheitsstudien berücksichtigt:
„…Damit ist für den SGLT2-Inhibitor
Empagliflozin eindrücklich dessen
positive Wirkung auf kardiovaskuläre
und renale Endpunkte belegt.“
„… konnte erstmals auch für einen
GLP-1-RA (Liraglutid) in einer RCT ein
positiver Effekt auf Patienten-relevante
Endpunkte nachgewiesen werden.“
New ADA position statement 2017
„In patients with T2D and
established cardiovascular
disease:
DMP DM Typ
SGLT-2 Inhibitors with
demonstrated CV benefit
2
or neu!
Liraglutide
are recommended“
wird empfohlen
Peters, oral presentation ADA 2017, June 9th, 2pm
DMP Diabetes Typ 2
Fassung 28.6.17,gültig ab 1.7.17
DMP-Diabetes mell.Typ2 aktualisiert ab
01.07.2017
Diagnostik :
• Diab.mell. Typ2 aus Plasma des nüchternen Patienten
2xNachweis von HBA1c >=6,5%
Kontrolluntersuchungen:
– Mindestens 1x/Jahr GFR bestimmen
– Ein-oder zweijährig (risikoabhängig)augenärztliche Untersuchung
– 1xjährlich Inspektion der Füße ( bei erhöhtem Risiko viertelhalbjährlich)
– Blutdruck und HBA1c sind vierteljährlich , mindestens aber halbjährlich
die Spritzstellen kontrollieren
– Raucherberatung
– Diabetologisch versierten Ärzte müssen 2xjährlich an FB teilnehmen ,
auch das Praxispersonal muß 1xjährlich geschult werden
Einsatz von OAD bei Nierenfunktionseinschränkung
Stadium
Chronische Nierenerkrankung
1
2
3
4
5
> 90
90 - 60
< 60 - 30
< 30 - 15
< 15
+
+
+
bis 25
-
+
+
+bis
>=30ml/mi
n seit
11/16
-
-
Glibenclamid
+
+
+
-
-
Glimepirid
+
+
+
-
-
+1
1.7.16 nur
noch bei
GFR nach MDRD (ml/min)
Acarbose
Metformin
Sulfonylharnstoffe:
+1
Glinide: Repaglinid
+
+1
ab
-
GFR <25
+
+
+
+1
-
Glitazone: Pioglitazon2
+
+
+
+
bis 4
DPP-4-Hemmer:
+
+
+3
+3
+3
Nateglinid
Sitagliptin
® Stand 10/2011, Glucophage® Stand
Inkretin-Mimetika:
Exenatid
+ 10/2010, Glibenclamid
+
+3Stand 07/2010, Amaryl
- ® Stand 06/2011,
Fachinformationen
Glucobay
Heumann
®
®
®
®
®
NovoNorm Stand 12/2008, Starlix Stand 10/2011, Actos Stand 12/2011, Januvia Stand 12/2011, Galvus Stand 01/2012, Onglyza® Stand
Liraglutid
+
+
12/2011, Byetta® Stand 11/2011,
Victoza® Stand 11/2011
Insulin- ein faszinierendes Hormon
Therapiekonzepte…
B.O.T
SIT
BOT +
ISI /BIT
CT
ICT
Insulintherapie……wann ?
• Empfehlung: Eine Insulintherapie ist indiziert, wenn durch
modifizierte Ernährungstherapie und/oder orale Antidiabetika das
individuelle Therapieziel nicht erreicht werden kann (in der Regel
immer bei einem HbA1c > 8% über 2Quartale)
•
•
•
•
Typ 1 Diabetes (LADA!)
bei / nach Akuterkrankung (Apoplex, Herzinfarkt, Herzinsuffiziens,DFS)
Schluckstörung / Sondenernährung
Niereninsuffizienz KDOQI Stadium „IV“
• zunehmender Exsikkose,Malnutrition,
Sarkopenie, Gebrechlichkeit
Die verschiedenen Insuline im Überblick
NPH-Insuline
Normal-Insuline
Analog-Insuline
kurzwirksam
Analog-Insuline
langwirksam
Huminsulin Basal
Huminsulin Normal
Humalog
Lilly
Lilly
Lilly
Berlinsulin Basal
Berlinsulin Normal
Liprolog/Lispro
BerlinChemie
BerlinChemie
BerlinChemie
Protaphane
Actrapid
NovoRapid
Levemir,
NovoNordisk
NovoNordisk
NovoNordisk
NovoNordisk
Insuman Basal
Insuman Rapid
Apidra
Sanofi
Sanofi
Sanofi
Glargin (Lantus (U100),
Toujeo(U300)Sanofi
Abasaglar (Lilly / Boehringer)
Mischinsuline
Huminsulin Profil III
Humalog Mix 25
Lilly
Lilly
Humalog Mix 50
Lilly
Berlinsulin 30/70
Liprolog Mix 25
BerlinChemie
BerlinChemie
Liprolog Mix 50
BerlinChemie
Insuman Comb 25
Actraphane 30
NovoMix 30
Sanofi
NovoNordisk
NovoNordisk
Insuman Comb 50
Actraphane 50
Fasterinsulin
Fasterinsuline
Sanofi
NovoNordisk
faster aspart,Novo
I
Therapiestrategie BOT
• Hinzufügen von 1-mal täglicher Insulingabe zu
bestehender Tablettentherapie
Insulinspiegel
 Insulinbedarf
7:0
0
Orales
Antidiabetikum*
 Lang wirksames
Insulin
13:0
0
Schematische Darstellung
19:0
0
23:0
0
3:00
7:00
Uhrzeit
* Je nach Wirkstoff werden
Tabletten i.d.R. 1–3-mal täglich
genommen
24-h Blutzuckerprofil bei T2DM und
beim Gesunden: Effekt einer BOT
„Fix Fasting First“
20
300
15
T2DM
200
10
100
5
Gesunde
0
Mahlzeit
6
10
Mahlzeit
14
Mahlzeit
18
22
Tageszeit (h)
Modifiziert nach Polonsky K et al. N Engl J Med 1988; 318: 1231-9
2
6
0
Blutzucker (mmol/l)
Blutzucker (mg/dl)
400
Kombinationstherapie DPP IV-Hemmer und
Basalinsulin
• Bei Patienten mit unregelmäßiger Nahrungsaufnahme ( oder
konsumierende Erkrankung, Demenz )
• Bei schlechter Stoffwechseleinstellung oder hochgradiger
Niereninsuffizienz
• Bei Kontraindikationen für andere orale Antidiabetika
• Wunsch des Patienten …nur maximal 1 Spritze pro Tag .…Herr
Doktor
…. ist die Gabe von z.B. Sitagliptin ideal (Novonorm bei
GFR<25) +Basalinsulin
aber auch SGLT 2 und Basalinsulin Kontraindikationen
beachten !!
Sichere Insulintherapie bei einer beginnenden
Demenz
Kognitive
Einbußen
Zuhause,
selbständig
Emotionale
Veränderungen
Insulintherapie
ICT, CT
Patient kann noch
aktiv Insulin spritzen,
verlässlich, selbständig,
Langzeitinsulin 1x tgl.
anvisieren, geriatrische
Symptome beachten &
„Entwicklung Papierhaut“
Zuhause &
Pflege (ggf.
Pflegedienst),
ansprechbar
1xtgl. Insulin basal,
zeitl. flexibel,
Ernährung & Trinken
sichern,
auf Depression achten,
Hypos vermeiden
Pflegeheim,
ansprechbar
Zeitliche, räumliche
Orientierung?
Selbstgefährdung?
einfache Insulintherapie,
1x tgl.:
- HbA1c sekundär
- Hypos vermeiden
- Fokus: Lebensqualität
Pflegeheim, keine
Ansprechbarkeit
Patientenwille?
Lebensqualität,
einfache
Insulintherapie,
Langzeitinsulin
1x tgl.
Quelle: K. Lange, u.a. Arbeitsfolie im Rahmen des PERLEN-Projekts, Hannover/Berlin 2016
Die konventionelle Insulintherapie (CT)
Meist 2-mal täglich Mischinsulin
Insulinspiegel
 Insulinbedarf
 Mischinsulin
7:00
Schematische Darstellung
13:00
19:00
23:00
3:00
7:00
Uhrzeit
Intensivierte Insulintherapie (ICT)




Unter BOT,BOT+ und SIT ……alle BZ-Werte noch erhöht
Basalinsulin muß dazugegeben werden
Patient muß BE- etwas können (Flexibel oder feste Insulindosen möglich )
Berechnung:
 Insulinbedarf
 Kurz wirksames
Insulin
Insulinspiegel
 Lang wirksames
Insulin
7:00
Schematische Darstellung
13:00
19:00
23:00
3:00
7:00
Uhrzeit
48
Warum hochkonzentriertes Insulin ?
Toujeo (U 300)
NBZ (mmol/l)
12,0
11,0
Durchschnittlicher NBZ
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
Zielbereich
4,0
3,0
Hypoglykämischer Bereich
2,0
1,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tag
49
Warum hochkonzentriertes Insulin ?
Toujeo (U 300)
NBZ (mmol/l)
12,0
11,0
Durchschnittlicher NBZ
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
Zielbereich
4,0
3,0
Hypoglykämischer Bereich
2,0
1,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tag
Warum hochkonzentriertes Mahlzeiteninsulin
???
Liprolog 200; Humalog 200
2/3 der Patienten mit Typ 2 Diabetes mit
Mahlzeiteninsulin brauchen mehr als 20 IE / Tag
Risikostratifizierung in der
Diabetologie………
Wir müssen noch ( mal )über die
Hypoglykämien bei älteren Diabetikern
sprechen…
Besonderheiten der Hypoglykämien bei
älteren Patienten
Achtung: ältere Menschen haben ein höheres Risiko für
schwere Unterzuckerungen
dies gilt vor allem, wenn…
sie viele Medikamente einnehmen
nicht regelmäßig und nicht ausreichend
essen,trinken
ihre Nierenfunktion eingeschränkt ist
Symptome der Unterzuckerung werden im Alter schwächer
oder werden fehlinterpretiert
Besonders schwierig bei Demenzpatienten
hoher Bewegungsdrang
schlecht vorhersehbare Nahrungsaufnahme
 Hypoglykämie ist häufigste Ursache für Krankenhauseinweisung bei
Älteren und führen nicht selten zu Stürzen – Zielwerte überprüfen und bei
stationärer Entlassung angeben!
Therapieanpassung bei Hypoglykämien
unterschiedlich nach zeitlichem Auftreten
Ursachen der Hypoglykämie
zu viel Alkohol
einige Medikamente
Gewichtsabnahme
Erbrechen / Durchfall
Schilddrüsenunterfunktion
Niereninsuffizienz
Magenentleerungsstörung
Therapie der Hypoglykämie
Erst essen – dann messen!
Auf Hypoglykämien schnell und angemessen reagieren
„Nicht kleckern sondern klotzen“
 Zufuhr von schnellresorbierbaren Kohlenhydraten (2 BE)
 20 g Glucose entsprechen:
4 Täfelchen
200 ml Apfelsaft oder
Cola(Vorsicht beiDialysepat)
1 Tube (2,6 BE)
10 Drops
2 Schläuche
200 ml
® Sana Klinikum Lichtenberg
Folie 55
Fanningerstraße 32 | 10365 Berlin I www.sana-kl.de
Auf Unterzuckerungen reagieren
Bei ansprechbaren Patienten:
BZ <3,3 mmol/l: 2schnelle BE=20 g Glucose( z.B 200 ml Fruchtsaft oder Cola )
oder 4 Stück Traubenzucker = 24 g KH
plus 1-2 langsame BE (Joghurt,Vollkornbrot)
Bei Bewußtlosigkeit : Arzt
30 ml Glucose 40% i.v. = 12g Glucose
Ziel : BZ um 4,4 mmol/l erhöhen = Gabe von 60ml Glucose 40% sind
erforderlich
Ziel : BZ >6,6mmol/l
Angehörige:
alternativ Glukagon 1mg i.m.
Cave: Erbrechen / Aspirationsgefahr
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
Kontaktdaten KH MOL
Dr.C.Pietsch Tel.03341 5222823
Anmeldung Fußsprechstunde
Tel.03341 5222354
OA Dr. med. C. Pietsch
59
Krankenhaus MOL, Innere
Abteilung