135_Merkle_Somatoforme Schmerzstörungen

CHRONISCHER SCHMERZ
Foto: Irmi Long
Somatoforme
Schmerzstörungen
Erklärungsansätze für
die Entstehung
chronischer Schmerzen
Wolfgang Merkle und
Ulrich Tiber Egle
Nicht zuletzt wegen Unkenntnis
der Hintergründe haben
chronische Schmerzpatienten
meist eine lange Vorgeschichte
unwirksamer medizinischer und
chirurgischer Eingriffe hinter sich.
Dadurch entwickeln sich oft eine
ganze Reihe zusätzlicher
Komplikationen. In der
Schmerztherapie gilt es, sich der
Entwicklung der jeweils
individuellen Krankengeschichte
zu widmen.
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Z
usätzliche Komplikationen können
Medikamentenmissbrauch mit entsprechenden zentralnervösen Folgeerscheinungen, andere sekundäre körperliche Schädigungen auf Grund pharmakologischer und chirurgischer Behandlungen, zunehmende körperliche Inaktivität,
gedrückte Stimmung, multiple Therapieabbrüche, häufiger Arztwechsel („doctor-hopping“) und Konflikte mit Ärzten
und anderem medizinischen Personal,
Konflikte mit Bezugspersonen, Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls und reaktive Depressivität sein.
Ein Teil dieser Phänomene ist Folge
durch den Arzt verursachter Schädigungen, welche oft dadurch entstehen, dass
chronische Schmerzzustände nicht von
akuten unterschieden werden, sondern
diagnostisch und therapeutisch angegangen werden, als ob es sich um akute
Schmerzen im Sinne eines Warnsignals
handelte. Besonders ausgeprägt ist dies
bei einer diagnostischen Subgruppe
chronischer Schmerzpatienten, nämlich
jenen mit einer somatoformen Schmerzstörung. Sie machen in einer speziellen
Schmerzambulanz ca. 25 Prozent aus.
Die Lebenszeitprävalenz in Deutschland
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beträgt 12,3 Prozent, d.h. jeder achte
Deutsche erkrankt in seinem Leben an
dieser psychosomatischen Störung.
Krankheitsursachen und
Entwicklung
Somatoforme Schmerzen laufen auf
einer rein zentralen Ebene ab, werden
vom Patienten jedoch peripher lokalisiert. Dabei kommt der Verknüpfung
von körperlichen Schmerzerfahrungen
und affektiven Zuständen in Kindheit
und Jugend eine wesentliche Bedeutung
zu.
In der Abbildung (siehe S. 40) werden
die bei somatoformen Schmerzpatienten
heute empirisch gut belegten psychosozialen Belastungsfaktoren (vgl. Egle
1997) zu einem Modell der Krankheitsentstehung integriert: Chronische Disharmonie, Trennung und Scheidung
ebenso wie körperliche Misshandlungen
können als Symptome eines unter ausgeprägtem Druck stehenden Familiensystems verstanden werden (Wolfe u. Bourdeau 1987), in dem diese Patienten aufwuchsen. Sozialer Stress – oft eine starke
berufliche Beanspruchung der Eltern
von klein auf oder auch eine chronische
CHRONISCHER SCHMERZ
körperliche bzw. psychische Erkrankung Identifikation mit dem Aggressor).
bei einem Elternteil, einem Geschwister Belastende Lebenssituationen („life
oder einem anderem Familienmitglied events“) sind dann meist die Auslöser für
erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass bei das Schmerzgeschehen. Diese können in
entsprechend disponierten Eltern Alko- einem realen oder fantasierten Verlust
holmissbrauch ebenso wie familiäre Ge- oder einer massiven Kränkung begrünwalt und emotionale Vernachlässigung det sein.
des Kindes zum Ventil für eine körperliDabei greift der Patient bei der Lokaliche wie psychische Überforderung wer- sation seiner Schmerzsymptomatik unden. Die darin enthaltene emotionale bewusst oft auf Vorbilder in der PrimärZurückweisung als Kind ist das primäre familie oder in der eigenen VorgeschichTrauma dieser Patienten. Ein daraus re- te (z.B. unfallbedingt) zurück. Neben eisultierendes unsicheres Bindungsverhal- nem Krankheitsmodell kann die
ten und die damit einhergehende Selbst- Lokalisation jedoch auch über den symwertproblematik
bolhaften
Auswerden
durch
drucksgehalt der
Überaktivität und
Symptomatik deWichtigstes diagnostisches
Leistungsorientieterminiert sein. So
Verfahren zum Nachweis einer
rung zu kompenkönnen etwa massomatoformen Schmerzstörung ist
sieren versucht.
sive aggressive Imdie Erarbeitung der biografischen
Diese „action propulse, die abgeneness“
(van
wehrt
werden
Krankengeschichte.
Houdenhove u.a.
müssen,
unter
1987, 2001) prägte die Lebensgestaltung Umständen zu Schmerzen führen, die
in der Primärfamilie ebenso wie zumin- im Arm wahrgenommen werden.
dest bis zum Einsetzen der Schmerzen
das Erwachsenenleben der späteren so- Krankengeschichte und
matoformen Schmerzpatienten. Körper- klinischer Befund
licher Schmerz, im Zusammenhang mit
Als erster Indikator für eine somatokörperlicher Misshandlung, war im Erle- forme Schmerzstörung können die
ben dieser Patienten die oft einzige Si- Schmerzbeschreibungen des Patienten
tuation, in der sie das Gefühl hatten, die verwendet
werden:
Somatoforme
Aufmerksamkeit der Eltern zu haben. Schmerzpatienten beschreiben ihre
Körperlicher Schmerz bekam also schon Schmerzen sehr viel stärker mit affektifrüh die Bedeutung einer affektiven „Zu- ven Begriffen wie „grauenvoll“, „angsterwendung“. Meist führte dies zu einem regend“ oder „überwältigend“. Der BeAbwehrmechanismus der Identifikation ginn der Schmerzsymptomatik liegt übmit dem Aggressor, der später häufig be- licherweise vor dem 35. Lebensjahr,
eindruckende masochistische Tendenzen nicht selten schon in Kindheit und Juförderte.
gend. Frauen sind im Verhältnis zwei bis
Auch das Zustandekommen eines se- drei zu eins häufiger betroffen. Die Loxuellen Missbrauchs kann im Zusam- kalisation variiert stark. Besonders häumenhang mit dem Grundbedürfnis des fig betroffen ist der Bewegungsapparat,
Kindes nach einer emotional verlässli- aber auch Gesichtsbereich und Unterchen Bezugsperson gesehen werden: leib. Besonders auffällig ist eine Häufung
trifft dieses Grundbedürfnis des emotio- bei jungen Frauen im Bereich der Unternal vernachlässigten Kindes auf einen arme (lange als Symptome eines Karpalentsprechend disponierten Erwachse- tunnelsyndroms – einer mechanischen
nen, so kann ein solcher Missbrauch dar- Nervenschädigung – fehlinterpretiert)
aus resultieren. Das Kind nimmt, ohne und Knie. Im Rahmen einer sorgfältig
ihn zu wollen, den sexuellen Missbrauch biografischen ermittelten Krankenge„in Kauf“ um diese erwachsene Bezugs- schichte (vgl. Adler u. Hemmeler 1992)
person nicht zu verlieren.
kann herausgearbeitet werden, dass sich
Vor dem Hintergrund dieser Entwick- diese Patientinnen in einer subjektiv als
lung in Kindheit und Jugend stehen zur zwiespältig erlebten Ablösesituation vom
Bewältigung äußerer oder innerer Belas- Elternhaus befinden und die Symptomatungs und Konfliktsituationen im Er- tik insofern Ausdruckscharakter hat, als
wachsenenalter nur unreife Konfliktbe- sie ihr Leben buchstäblich „in die eigene
wältigungsstrategien zur Verfügung (z.B. Hand nehmen“, bzw. „auf ihren eigenen
Wendung gegen das Selbst, Projektion, Beinen stehen“ sollen.
»
«
In der Vorgeschichte finden sich nicht
selten eine Reihe anderer funktioneller
Beschwerden, vor allem Kloß und Engegefühle, Bauchschmerzen (oft schon in
der Kindheit), Mundbrennen sowie eine
insgesamt erhöhte vegetative Reaktionsbereitschaft, gelegentlich auch eine
Überempfindlichkeit für sensible Reize.
Bei der Betrachtung der Entwicklung in
Kindheit und Jugend fällt auf, dass die
Patienten zunächst dazu neigen, pauschal eine „gute“ zumindest jedoch unproblematische Kindheit zu vermitteln.
Erst bei genauerem Nachfragen wird
dann das oben skizzierte Ausmaß an
emotionaler Deprivation, körperlicher
Misshandlung und auch sexueller Missbrauchserfahrungen deutlich, das jedoch
auch dann noch nicht in seiner emotionalen Bedeutung vom Patienten erfasst
werden kann. Für viele ist das, was sie in
der Kindheit erfahren haben, „normal“,
weil sie nichts anderes kennen lernen
oder wahrnehmen konnten. Das Erwachsenenalter ist auf dem Hintergrund
der als Resultat dieser Kindheitsentwicklung entstandenen Selbstwertproblematik von einer permanenten Suche nach
Anerkennung, einer hohen Kränkbarkeit
und ausgeprägten Beziehungsproblemen
im familiären und beruflichen Bereich
geprägt. Eine psychische Verursachung
der Schmerzen wird deshalb auch aus
Angst vor einer damit verbundenen Stigmatisierung meist abgelehnt. Außerdem
droht mit der Anerkennung dieses Zusammenhanges intrapsychisch eine
schwere Krise, würde dies doch dazu
führen, das ganze seelische „Elend“ emotional erfassen und verarbeiten zu müssen.
Diagnostik
Indikatoren für eine somatoforme
Schmerzstörung sind, dass
– die anatomischen Grenzen der sensiblen
Versorgung nicht eingehalten werden
(z.B. beim Gesichtsschmerz die Mittellinie zur Gegenseite oder die Unterkiefergrenze zum Hals, beim „BandscheibenSchmerz“ der die Wurzel betreffende
Charakter),
– nach oft lokalem Beginn eine starke
Ausweitung erfolgt,
– die Angaben nach Lokalisation und
Modalität wechseln,
– die Schmerzmerkmale weniger typisch
geschildert werden (oft auch sogar recht
vage) als bei bekannter Schmerzursache,
– überwiegend eine hohe Schmerzinten-
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gungen (z.B. Enfernen gesunder
Zähne, „Verwachsungen“ nach
Bauchspiegelungen und Öffnung
der Bauchhöhle, BandscheibenOperation usw.). Bei somatoformen Schmerzpatienten werden
im Vergleich zu solchen mit nervlich bedingten Schmerzzuständen
eindringliche Eingriffe häufiger
durchgeführt; einen Medikamentenmissbrauch entwickeln etwa
30 Prozent der Patienten.
Grafik: Wolfgang Merkle / Ulrich Tiber Egle
Therapeutische
Maßnahmen
Im Umgang mit diesen Patienten ist wichtig, dass ihnen ihre
Schmerzen genauso „geglaubt“
werden wie jenen, bei denen eine
organische Ursache nachweisbar
ist. Die Patienten spüren auf
Grund ihrer hohen Sensibilität
für Zurückweisung sehr schnell,
ob sie mit ihren Beschwerden
ernst genommen werden. Eine
vertrauensvolle Arzt-Patient Beziehung ist deshalb die wesentlichste Voraussetzung für die Motivierbarkeit dieser Patienten zu
einer Psychotherapie. Eine Reinszenierung der Muster der ElternKind-Beziehung ist in der ArztPatient-Beziehung zu vermeiden,
d.h. einseitige Überbewertung
des Körperlichen bei der Beschäftigung mit dem Patienten und durch
den Arzt verursachte körperliche Misshandlung in Form sehr weit gestellter
Operationsindikationen sind zu vermeiden. Auch nach dem Beginn einer Psychotherapie sollte eine umfassende somatische Betreuung bei einem in der
Schmerztherapie Erfahrenen gewährleistet sein, um bei Verstärkung der Symptomatik oder dem Auftreten neuer
Schmerzen eine erneute diagnostische
Odyssee bzw. therapeutische unspezifische Behandlung zu verhindern. Der behandelnde Arzt muss in der Lage sein,
die unbewussten „Reinszenierungen“ des
Patienten zu erfassen und ein gewisses
Ausmaß an Empathie und Erfahrung im
Umgang mit diesen Patienten die „nichts
Richtiges haben“ besitzen, um die eigenen Handlungen reflektieren zu können.
Hier besteht noch ein großer Weiterbildungsbedarf. Bei der Behandlung somatoformer Schmerzstörungen muss der
Therapeut immer besondere Aufmerksamkeit auf seine Gegenübertragungsge-
sität ohne freie Intervalle angegeben wird.
Der Nachweis einer somatoformen
Schmerzstörung ist nur im Rahmen einer engen interdisziplinären Kooperation möglich, deren Grundlage ein biopsycho-soziales Schmerzverständnis aller
Beteiligten ist und bei der nicht vorschnell fachspezifische (Zufalls-)Befunde
und Normvarianten dem Patienten als
ursächlich relevant vermittelt werden.
Von Beginn an und nicht erst als letzter
Schluss sollte dem Patienten die Bedeutung psychosomatischer Zusammenhänge bei jedweder Form chronischer
Schmerzzustände dargelegt werden und
deren Abklärung als Routinemaßnahme
mit demselben Stellenwert wie eine neurologische oder orthopädische Untersuchung. Wichtigstes diagnostisches Verfahren zum Nachweis einer somatoformen Schmerzstörung ist die Erarbeitung
der biografischen Krankengeschichte.
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Verlauf und Prognose
Patienten mit anhaltender somatoformer Schmerzstörung sind meist von einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen überzeugt und verlangen nicht selten
diagnostisch wie therapeutisch eindringliche Interventionen. Bringen sie nicht
die erhoffte körperliche Erklärung für
die Schmerzen bzw. deren Linderung, so
zweifeln die Patienten an der Qualität
des betreffenden Arztes und suchen einen anderen auf („doctor hopping“). Da
auch viele Ärzte bis heute von der Vorstellung ausgehen, dass jeder Schmerz eine körperliche Ursache hat (Reduktion
des Schmerzes auf seine Funktion als
Warnsignal), so trifft sich dies oft mit
den Wünschen des Patienten, wodurch
somatische Zufallsbefunde leicht überbewertet und kausal mit den Schmerzen
verknüpft werden. Dieser Zirkelschluss
zwischen Arzt und Patient leistet der
Chronifizierung Vorschub und führt
nicht selten zu sekundären, durch den
Arzt verursachten körperlichen Schädi-
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Möglichkeiten der
Psychotherapie
Auf Grund der Bindungsstörung der
psychischen Traumatisierungen und der
daraus resultierenden Störung des
Selbstwerterlebens und der Beziehung zu
anderen Menschen ist eine psychodynamische Psychotherapie die Methode der
Wahl. Gute Ergebnisse sind bei der Behandlung in symptomhomogenen Therapiegruppen belegt. Dabei ist der hohen
Kränkbarkeit, den ausgeprägten Abhängigkeitswünschen dieser Patienten Rechnung zu tragen und der Schwerpunkt
auf die aus den Traumatisierungen resultierenden interaktionellen Probleme zu
legen, d.h. es sind erhebliche Modifikationen zum üblichen psychoanalytischen
Behandlungskonzept erforderlich (Egle
u.a. 1992). Durch eine Weiterentwicklung dieses Konzeptes und eine Operationalisierung in Form eines Manuals
(Nickel und Egle 1999) ist heute eine
wirksame Behandlung durch 40 Gruppensitzungen über einen Zeitraum von
sechs Monaten (zweimal wöchentlich)
bei vielen dieser Patienten möglich, auch
wenn manche wegen der großen Schamproblematik eine Einzeltherapie brauchen. In der Therapie sollte der Therapeut großen Wert darauf legen, dass er
die für ihn häufig sehr offensichtlichen
Konflikte (z.B. Leistungsproblematik,
Partnerschaftskonflikte) nicht zu schnell
aufgreift und spiegelt, da der Patient zu
Beginn der Therapie den Zusammenhang emotional wenig herstellen kann.
Es hat sich als hilfreich erwiesen, die weiter zurückliegenden Konfliktmuster des
Patienten mit diesem empathisch zu erarbeiten, da sie von ihm leichter zu akzeptieren sind. Eine psychoanalytisch
orientierte Einzeltherapie ist vor allem
bei „nicht gruppenfähigen“ Patienten indiziert, was besonders oft auf männliche
Patienten mit diesem Störungsbild zutrifft, die nicht selten zusätzlich noch
unter einer Persönlichkeitsstörung leiden.
Entspannungsverfahren
und
Schmerzbewältigungsprogramme sind
primär nicht indiziert. Ausnahmen bilden der Einsatz von Entspannungsverfahren im Rahmen eines multimodalen
stationären Therapieprogramms oder als
gezielter erster Schritt zu einer besseren
Motivation für eine psychoanalytisch
orientierte Behandlung sowie die vorgeschaltete Durchführung von Schmerzbewältigungsprogrammen bei einer ausgeprägten Chronifizierung mit einer durch
den Arzt verursachten Schädigung.
Die Aufnahme in einer psychosomatischen Klinik ist indiziert, wenn
– ein Missbrauch von Schmerzmitteln
oder anderen Medikamenten besteht,
– es zu Arbeitsunfähigkeit bzw. häufigen
Arbeitsfehlzeiten gekommen ist,
– eine ausgeprägte häusliche Konfliktsituation besteht,
– mit dem Patienten Zusammenhänge
zwischen seiner Schmerzsymptomatik
und psychischen Problemen nicht erarbeitet werden können und damit seine Vermittelbarkeit zu einer ambulanten Psychotherapie nicht aussichtsreich ist.
Eine Alternative kann die teilstationäre tagesklinische psychosomatische Behandlung darstellen. Leider ist sie nur
an wenigen Orten in Deutschland eingerichtet. Hervorzuheben ist die Notwendigkeit einer engen Zusammenarbeit
zwischen stationärer und ambulanter
Psychotherapie besonders bei diesen Patienten, da ein längerfristiger Erfolg häufig davon abhängt, ob der Übergang in
eine ambulante Behandlung gelingt.
Besuchen Sie unsere
Homepage:
www.mabuseverlag.de!
Anmerkung
Eine Literaturliste ist über die Redaktion
([email protected]) erhältlich.
A U TO R E N
fühle richten: In den aufkommenden
nur teilweise bewussten Wünschen, den
Patienten abzulehnen, ihn durch Weiterüberweisung „abzuschieben“, in den
Gefühlen von Ohnmacht, Hilflosigkeit
und dem Auftauchen von einem massiven Druck etwas „machen“ zu müssen,
spiegelt sich häufig die intrapsychische
Situation des Patienten wider. Nur durch
eigenes Bewusstwerden dieser Gefühle
durch den Therapeuten selbst, können
diese Gefühle diagnostisch genutzt,
„vorverdaut“ und eventuell auch deutend benutzt werden.
Wolfgang Merkle
geb. 1954, ist Chefarzt der Psychosomatischen Klinik am Hospital zum
Heiligen Geist, Lehrkrankenhaus der
Goethe-Universität, in Frankfurt am
Main.
Ulrich Tiber Egle
geb. 1952, ist Professor für Psychosomatische Schmerztherapie und
Leitender Oberarzt der Klinik für
Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie der JohannesGutenberg-Universität Mainz.
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