Pouchitis Eckdaten - Ursachen

Pouchitis
Eckdaten - Ursachen - Therapie
Ann-Katrin Rupf
II. Medizinische Klinik
Benefits nach Pouchanlage
“Absetzen einer
immunsuppr. Th.”
“Keine Angst mehr
vor Dickdarmkrebs”
“Wegfall der
VorsorgeKoloskopien”
Komplikationen nach Pouchanlage
Pouchitis
Cuffitis
M. Crohn
Reiz-Pouch-Syndrom
Pouch-Karzinome
Pouchitis - Eckdaten
Häufigkeit:
 Innerh. 10 J. post-op.: 20-40% m. 1 Episode
 Innerh. 20 J. post-op: ca. 70% m. 1 Episode
 Chronische Pouchitis mit ggf. Pouch-Versagen: 5-10%
Risikofaktoren:
 Schwere Pancolitis
 Backwash-Ileitis
 Extraintestinale Manifestationsformen, v. a. PSC (2fach!)
 Genetische Disposition
 Regelm. NSAR-Gebrauch
Ursachen
• Genetische Disposition
• Stuhl - ”Stase”
• Bakterien


Konvent. Pouchitis entw. sich erst nach Verschluss der Ileostomie
Therapeut. Einfluss von Pro- und Antibiotika
• Abnormale Immunantwort
• Remanifestation der Grunderkrankung
Diagnose der Pouchitis
• Klinische Beurteilung
– erhöhte Stuhlfrequenz / -inkontinenz
– Unterbauchschmerzen
– Unwohlsein, evtl. Fieber, peranaler Blutabgang
• Endoskopische Beurteilung
– Entz. veränderte Schleimhaut
– Kontaktvulnerable Schleimhaut
• Histopathologische Beurteilung
– Kryptenabszesse
– Zottenatrophie
• Radiologische Beurteilung
PDAI
PAI
Klassifikation der Pouchitis
• Entzündungsaktivität (PDAI)
• Remission
• Aktive Pouchitis
• mild bis moderat:
gesteigerte Stuhlfrequenz und Stuhldrang
gesteigerte Inkontinenz
perianaler Blutabgang
abd. Krämpfe
Fieber
• schwer:
Dehydratation
stationäre Behandlung
• Dauer der Pouchitis
• Akut
• Chronisch
< 4 Wochen
> 4 Wochen
Einteilung und Klassifikation der Pouchitis
• Entzündungsverlauf
-
unregelmäßig
1-2 akute Episoden / J.
“relapsing”
> 3 akute Episoden / J.
kontinuierlich
• Ansprechen auf die Behandlung
Differentialdiagnosen
• Sekundäre Pouchitis
• Prä-Pouch Ileitis
• Cuffitis
• M. Crohn
• Infektion:
CMV
Clostridium diff. u. a.
• Reiz-Pouch-Syndrom
Therapieoptionen
5-ASA
Probiotika
Steroide
Immunsuppr.
VSL#3
Butyrat
supp.
TNF-alphaBlocker
Antibiotika
Budesonid
Einläufe
Glutamin
supp.
Allopurinol
Chirurgie
Therapieoptionen
5-ASA
Probiotika
Steroide
Immunsuppr.
VSL#3
Butyrat
supp.
TNF-alphaBlocker
Antibiotika
Budesonid
Einläufe
Glutamin
supp.
Allopurinol
Chirurgie
Antibiotika
Wer: Pat. m. “echter” Pouchitis
Wie:
-Ciprofloxacin p.o. 2x250mg +/-Metronidazol p.o. 3x400mg
-Amoxicillin / Clavulansäure p.o.
-Erythromycin / Tetrazykline p.o.
-Rifaximin + Ciprofloxacin p.o.
⇒Klinische Verbesserung
innerh. v. 3-4 Tagen, Ges.dauer 14 Tage
⇒Bei rekurrenten oder persistierenden Problemen:
rotierende ABx-Schemen in wöchtl. Intervallen o. Kombith. f. 2-4 Wo.
Antibiotika
Wirkungsmechanismen:
•Antimikrobiell
•Reduktion freier Radikale
•Immunmodulatorische Effekte (Metronidazol)
•Verbesserung der histologischen Veränderungen
– Verminderung der Zottenatrophie und Entz.zellinfiltration
•Ciprofloxacin tendenziell etwas besser wirksam als Metronidazol
•Ciprofloxacin mit tendenziell besserer Verträglichkeit
Ansprechen auf Antibiotika
• die akute Pouchitis spricht “meis”t auf ABx an
• 40% aller Pat. werden nach 1. Episode nie wieder eine P. bekommen
• 5-10% werden chronisch
• je häufiger ABx eingesetzt werden, desto seltener wird das Ansprechen
• Ciprofloxacin > Metronidazol (Wirkung und NW-Profil)
• Ggf. topische Anwendung
Therapieoptionen
5-ASA
Probiotika
Steroide
Immunsuppr.
VSL#3
Butyrat
supp.
TNF-alphaBlocker
Antibiotika
Budesonid
Einläufe
Glutamin
supp.
Allopurinol
Chirurgie
Probiotika
• VSL#3



Mischung hochkonz., gefriergetrockneter Milchsäure- und Bifidobakterien
– 8 Bakterienstämme: Lactobacillen, Bifidobakterien,
Streptococcus salivarius sp. Thermophilus (300 Billionen Bakt./g)
2x3g / Tag oder 1x6g / Tag
Zur Remissionserhaltung nach erfolgreicher Remissionsinduktion mit
ABx
– Relapse-Raten: 15% (VSL#3) vs. 100% (Placebo)
– Studienergebnisse insges. jedoch inkonkruent
• E. coli Nissle 1976
• Laktobacillus GG
Therapieoptionen
5-ASA
Probiotika
Steroide
Immunsuppr.
VSL#3
Butyrat
supp.
TNF-alphaBlocker
Antibiotika
Budesonid
Einläufe
Glutamin
supp.
Allopurinol
Chirurgie
Steroide
Lokal-Therapie:
•Budesonid-Klysmen (2mg/100ml), 1x abends
•Budseonid-Schaum (2g/20ml), 1x abends
•1 Studie mit Nachweis Überlegenheit Budesonid-Klysmen vs.
Metronidazol (p.o., 2x 500mg/d)
Systemische Therapie:
•häufig eingesetzt
•aber: kaum Daten
Therapieoptionen
5-ASA
Probiotika
Steroide
Immunsuppr.
VSL#3
Butyrat
supp.
TNF-alphaBlocker
Antibiotika
Budesonid
Einläufe
Glutamin
supp.
Allopurinol
Chirurgie
TNF-alpha-Blocker
Wer:
- Pat. mit fistulierender Pouchitis
- Pat. ohne Ansprechen auf Standardtherapie
Wie:
- Infliximab
5mg/kg
KG Wo. 0,2,6,
dann alle 8 Wo.
⇒ Kosten
/ Nutzen
– Verhältnis
beachten
⇒ In Erwägung zu ziehen bei
Hintergrund:
hohe TNF-alpha-Konzentration
⇒ Therapierefraktären
Patientenin entz. Schleimhaut
Grundlage:
Studie (1990-2009)
⇒ Pat.retrospektive
mit V. a. M.single-center
Crohn
21 Pat.: 13 Pat. mit Fisteln,
6 Pat. mit entz. Strikturen,
2 Pat. mit therapierefraktärer Pouchitis
Ergebnis:
=> Fistelverschluss bei 54% der Pat.
=> 100% Ansprechen bei entz. Verlauf
Therapie: andere
• 5-ASA
– häufig eingesetzt, kaum Daten
• Lecithin supp. oder Granulat (verkapselt)
– 1,5 – 4g/d
• Glutamin supp.
– 1g L-Glutamin 2x/Tag
• Buttersäureester (supp.)
– 40mmol Na-Buttersäure, 2x/Tag
• Bismut Einläufe
Klinische Zeichen der Pouchitis
Pouchoskopie inkl. Probe
Bestätigung der Diagnose (PDAI >7)
Ciprofloxacin 500mg 1-0-1 o. Metronidazol 400mg 1-1-1 (14 Tage)
Kein Ansprechen
Remission
Ciprofloxacin 500mg 1-0-1
Metronidazol 400mg 1-1-1 (28 Tage)
Ansprechen
Schneller Relapse /
>3 Episoden/Jahr
Erhaltungstherapie
Verl.beob.,
ggf. Dosisred.
Kein Ansprechen
Bakterientest i. Stuhl
Gezielte ABx (28d)
Endoskop. Remission
Ggf. VSL#3
zur Erhaltungsth.
Ansprechen
Erh.th. m.
ABx
Kein Ansprechen
Andere Th.formen
Fazit
• IAP-Operation = das Verfahren der Wahl bei chirurgischtherapiepflichtiger CU
• Standardisierte, regelmäßige und lebenslange endoskopischbioptische und proktologische Nachsorge
• insges. relativ hohes Pouchitisrisiko,
• aber nur selten chronische Pouchitis
• Sekundäre Ursachen immer ausschließen
• Erreichen von Lebensqualitätswerten, die mit gesunden Probanden
vergleichbar sind
Diagnose Pouchitis
Ciprofloxacin o.
Metronidazol
Kombination
Ciprofloxacin
Metronidazol
Verlaufskontrolle
VSL#3
Verh.th.
Oral o. top.
Budesonid
Oral o. top.
5-ASA
Infliximab
Chirurgie
Zusammenfassung
Akute Pouchitis
• Ciprofloxacin 1000mg/d > Metronidazol 500mg 2x/d
• Budesonid Schaum 2mg/100ml z. N. = Metronidazol
• Rifaximin 400mg 3x/d > Placebo
Therapie: Immunmodulatoren / Biologika
• Hintergrund:
hohe TNF-α-Expression i. B. der Dünndarmschleimhaut während
einer Pouchitis
• Therapie-Studie:
IFX (5-10mg/kg KG) für 1 J.
Evaluation zu Wo. 8, 26, 52
• Ergebnisse:
Barreir-deAcosta M., IBD, May 2012
Ursache
Hypothese
dafür sprechend
Genet. Disposition
pANCA
extraintest. Manifest.
Il 2 ra gene allel 2
M. Crohn
Beteiligung term. Ileum
Fistelbildung
Fäkale Stase
Bakt. Fehlbesiedlung
Antibiotika
Probiotika
dagegen sprechend
Entzündung nur im
Pouch
Gallensäuren
GS-Konz. i. Stuhl gleich
Kurzkettige Fettsäuren
Keine bewiesene Korrelation
Ischämie
vermind. Durchbltg.
der Schleimhaut
Gleiche Operation bei FAP
m. dtl. vermindertem Risiko
Infektionen
• Infektion mit Clostr. difficile
– Vancomycin p.o.
– Fidoxamicin p.o.
– Fäkal-Transplantation
• Infektion mit Viren (CMV)
– Ganciclovir
• Infektion mit Pilzen (Candida alb.)
– Nach Langzeit-ABx-Gebrauch
– Nach Langzeit-Steroid-Bedarf
– Fluconazol 100mg 7 d