fibromyalgiesyndrom - Gemeinschaftspraxis am Rennplatz
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FIBROMYALGIESYNDROM Nichtentzündlicher Weichteilrheumatismus Leitfaden für betroffene Patienten und Angehörige Gemeinschaftspraxis Dres. Nagler - Nitsche - Krause Franz-von-Taxis-Ring 51 93049 Regensburg EINLEITUNG "Jeder kennt Schmerzen, und wir alle haben die Erfahrung gemacht, dass beispielsweise Verletzungen mit der Zeit heilen. Normalerweise besteht eine Korrelation zwischen einer sichtbaren Verletzung eines Körperteiles (z.B. einer verbrannten Hand) und der Intensität der erlittenen Schmerzen. Selbst bei einem unheilbaren Krebsleiden können wir nachvollziehen, daß der betroffene Patient an Schmerzen leidet. Wenn es jedoch keine offensichtliche Beziehung zwischen der subjektiven Wahrnehmung eines Schmerzes und der Quelle dieses Schmerzes gibt, ist man instinktiv versucht, zu argwöhnen, dass der Patient eigentlich gar nicht richtig krank ist. Den meisten Patienten, die an einem Fibromyalgie-Syndrom leiden, sieht man die Schmerzen nicht an, sie sehen ganz normal aus." So begann die Einführung von Prof. Dr. Robert Bennett von der Oregon Health Sciences Universität zur 64. Jahrestagung der American College of Rheumatology in den USA, Philadelphia, Pennsylvania. Auch der sog. Phantomschmerz wurde lange verstanden bzw. verkannt. Es ist immer noch schwer dass ein Patient z.B. über starke Schmerzen in seiner obgleich sein gesamter Arm infolge eines Unfalles wurde oder amputiert werden musste. Zeit nicht vorstellbar, Hand klagt, abgetrennt Erst die Erforschung neurobiologischer Vorgänge in der Signalverarbeitung von Schmerzen durch das zentrale Nervensystem und wissenschaftliche Erkenntnisse bei Vorgängen in der Schmerzchronifizierung haben erheblich dazu beigetragen, dass wir auf dem Wege sind, ein neues Verständnis für das Schmerzerlebnis zu erlangen, wenngleich wir in vielen Bereichen noch am Anfang stehen und vieles noch ungeklärt ist. Darstellung aus dem 17. Jahrhundert von Descartes: Vorstellung der Schmerzwahrnehmung. Die Schmerzquelle (Hitzereiz) wird über die Haut aufgenommen (Nozizeptor), von einem Nerven zum Gehirn geleitet und dort wahrgenommen. WAS IST FIBROMYALGIE? Fibromyalgie ist eine chronische, nicht-entzündliche Form von Weichteilrheumatismus. Mit einem Anteil von 1 - 2 % in der Bevölkerung gehört sie zu den. häufigsten rheumatischen Krankheiten. Betroffen sind überwiegend Frauen, das Verhältnis Frauen : Männer beträgt etwa 7 : 1. Die Krankheit beginnt oft schleichend mit Schmerzen in einer Körperregion, z.B. im Bereich der Lendenwirbeloder Halswirbelsäule und breitet sich im Verlauf auf andere Körperregionen aus. Nicht selten beginnt sie mit Schmerzen im Kieferbereich. Schließlich betrifft sie den ganzen Körper mit "Schmerzen überall". Typisch ist eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit der Sehnenansätze. Häufig ist die Schmerzsymptomatik von vielfältigen Empfindungsstörungen wie Kribbeln und Brennen begleitet, es bestehen Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, oft in Form einer klassischen Migräne, diffuse Schwellungen der Extremitäten sowie eine ausgeprägte Leistungsminderung und rasche Erschöpfbarkeit. Die Patienten klagen über Verdauungsbeschwerden im Sinne eines "Reizdarmsyndroms" oder über .Herzrasen" , Patientinnen auch über schmerzhafte Regelblutung. Sehr häufig bestehen ausgeprägte Schlafstörungen. Die Patienten können oft nicht durchschlafen und wachen nachts immer wieder auf. Der Schlaf ist wenig erholsam, morgens fühlen sich die Patienten "wie zerschlagen" oder "wie gerädert". Die zunehmende Leistungsminderung mit Leistungseinbrüchen führt zu Problemen in der Berufsausübung. Die geforderte Leistung kann nicht mehr voll erbracht werden, es mehren sich Zeiten der Arbeitsunfähigkeit. Meist stoßen die Patienten bei Kollegen und Kolleginnen wie auch bei den Vorgesetzten auf Unverständnis, da das Leiden für Außenstehende nicht sichtbar ist, und die Betroffenen erleben nicht selten eine argwöhnische Einschätzung, ob das "Leiden" nicht doch vorgetäuscht ist, um bestimmten Anforderungen aus dem Wege zu gehen, oder aber ob es sich wohl um eine psychische "Störung" handle. Aber auch in der Familie und im Bereich der nächsten Angehörigen und Freunde ist oft Überzeugungsarbeit zu leisten, um die Beschwerden begreiflich zu machen. Da objektiv fassbare und sichtbare Symptome fehlen, Laboruntersuchungen einschließlich diverser .Rheumatests" normal verlaufen, selbst bildgebende Verfahren wie Röntgenuntersuchungen, Kernspintomographie oder Sonographie keine Auffälligkeiten zeigen, sehen sich die Patienten der schwierigen Situation ausgesetzt, ihre Schmerzen und Beschwerden beweisen zu müssen. Besonders frustrierend sind oft Vorladungen zu ärztlichen Gutachtern, die ihrem Auftrag gemäß eben nur objektivierbare Einschränkungen und fassbare Krankheitssymptome anerkennen, soweit sie in ihren Kompetenzbereich und in ihr Fachgebiet fallen. Es erscheint daher nachvollziehbar, daß manche Begutachtung zu Demütigung und Unverständnis führt. Die Patienten müssen sich verunsichert fühlen, angesichts ihres Schmerzeriebens und ihrer vielfältigen Beschwerdesymptomatik, wenn ihnen von kompetenter Stelle aus erklärt wird, daß gemäß dem Ergebnis der Untersuchung, die Beeinträchtigung ihrer Leistungsfähigkeit wesentlich geringer anzusetzen sei als die geschilderte und selbst erlebte Empfindung der betroffenen Patienten. In der Krankheitsgeschichte der Patienten finden sich zahlreiche Besuche bei Ärzten verschiedenster Fachrichtungen wie z.B. Allgemeinmediziner, Internisten, Gynäkologen, Neurologen, ohne daß eine Krankheitsursache gefunden werden kann. Schließlich wird der Beschwerdekomplex als Depression mit körperlichen Symptomen, denen keine organische Erkrankung zugrunde liegt, eingestuft und es wird die Diagnose einer ausschließlich psychosomatischen Störung gestellt. Andere Patienten berichten über zahlreiche Operationen, die vorgenommen wurden: Blinddarmoperation, Gebärmutterentfernung, Zahnextraktionen oder Bandscheibenoperation. An der Beschwerdesymptomatik hat sich dadurch nichts geändert. Viele Patienten berichten, sie fühlten sich alleine gelassen, und verunsichert. "Ich spüre doch meine Symptome, das kann doch nicht alles Einbildung sein!" KRANKHEITSURSACHEN Die Ursachen der Fibromyalgie sind unbekannt. In zahlreichen Untersuchungen an Muskelbiopsien, histochemischen, lichtmikroskopischen und elektronenmikroskopischen Untersuchungen von Sehnen und Muskeln konnten keine eindeutigen krankhaften Veränderungen nachgewiesen werden. Auch die üblichen Laboruntersuchungen, wie sie bei rheumatischen Erkrankungen herangezogen werden, sind normal. Bildgebende Verfahren wie Röntgenuntersuchungen, Sonographie, Computertomographie und kernspintomographische Methoden zeigen keine auffälligen Veränderungen. Bisher konnten auch keine sicheren Hinweise für eine infektiöse Ursache durch Bakterien oder Viren gefunden werden. Handelt es sich vielleicht doch um eine psychische oder psychosomatische Erkrankung? Nach MÜLLER und PAYNE gibt es einige typische Unterscheidungsmerkmale zwischen den psychosomatischen Schmerzbildern wie dem "psychogenen Rheumatismus" und dem Fibromyalgie-Syndrom. Beim "psychogenen Rheumatismus" werden zu den Symptomen eher bizarre Schilderungen angegeben, die Schmerzlokalisation ist wechselnd-vage ohne nennenswerte tageszeitliche Schwankungen, die Schmerzintensität hängt oft stark von emotionalen Einflüssen ab. Ferner bestehen oft übertriebene Schmerzreaktionen mit demonstrativem Verhalten. Fibromyalgie-Patienten können ihre Schmerzsymptome eher lokalisieren und bestimmten anatomischen Regionen zuordnen. Häufiger finden sich ein morgendliches oder abendliches Schmerzmaximum, starke klimatische Einflüsse auf das Schmerzempfinden oder Beschwerdeverschlechterung durch körperliche Überanstrengung und seelische Belastung. Interessanterweise wurden bei Fibromyalgie-Patienten charakteristische Störungen des Schlafes gefunden. Die Messung der Hirnströme während des Schlafes (Schlaf-EEG) zeigte während der Tiefschlafphase, die im EEG durch langsame Delta-Wellen zu erkennen ist, ein störendes Auftreten von Alpha-Wellen. Diese Erscheinung konnte bei psychosomatischen Schmerzpatienten nicht gefunden werden. Darüber hinaus bestehen bei Fibromyalgie-Patienten auch Störungen im Schlafrhythmus (Störungen des REM-Schlafes). !i!~i~j~~:j:;:::;:::::::j~jj)i!i!ii!!ii!i!ii:i:i:::~:::i:ii~iiJiJi .. : . ti Darstellung der wechselseitigen Einflüsse typischer Störungen auf den Schlaf bei Fibromyalgie. Die Schlafstörung ihrerseits wirkt sich wiederum versUirkend auf Schmerz, Verspannung und Leistungsminderung aus. Von Bedeutung war auch die Entdeckung, daß die Konzentration bestimmter Botenstoffe in der Reizübermittlung von NervenschaltsteIlen verändert waren (Neurotransmitter). Unter anderem wurden bei vielen Patienten auffallend niedrige Konzentrationen von Serotonin gefunden. (Serotonin spielt eine wichtige Rolle bei der Schmerzwahrnehmung, der Schlaf- und Temperaturregelung, bei Lern- und Gedächtnisleistung, bei der Darmtätigkeit u.v.a.). In der Gehirn- und Rückenmarkflüssigkeit (Liquor) fanden sich dagegen hohe Werte für die Substanz P (die ebenfalls eine wichtige Rolle in der Schmerzverarbeitung spielt). Darstellung der Reizübermittlung am synaptischen Spalt. Am Rezeptor der Empfängerzelle wird durch Serotonin wieder ein Reiz ausgelöst. Zum Teil wird Serotonin wieder in die Nervenendigung aufgenommen. Beim Fibromyalgie-Syndrom handelt es sich um einen chronischen Schmerzzustand, der charakterisiert ist durch eine periphere Komponente (Muskeln, Sehnen) und eine im zentralen Nervensystem lokalisierte Verstärkung (Sensibilisierung). Wird ein peripherer Nerv wiederholt stimuliert, so nimmt die Intensität der Schmerzwahrnehmung zu. Diese Sensibilisierung wird "wind up"Phänomen genannt. Es kommt ferner zu einer Reduktion der Schmerzschwelle (Allodynie), einer erhöhten Schmerzreduktion (Hyperalgesie) und einem Anstieg der Schmerzdauer. Eine weitere Veränderung kann man bei verschiedenen Hormonen und hormonellen Regelkreisen feststellen. Diese Verände- rungen kommen jedoch auch bei anderen Krankheiten vor, deren Gemeinsamkeit in einer anhaltenden Stressbelastung besteht. Im Mittelpunkt einer chronischen StreSSbelastung steht eine Erhöhung des CRH (Corticotropin releasing hormone), ein Hormon, das die Regulation des Regelkreises von HirnanhangdrüseNebennierenrinde steuert und die körpereigene Cortison produktion erhöht. Auch die hormonelle Steuerung des Östrogen und der Schilddrüsenhormone geschieht unter dem Einfluss von CRH. Untersuchungen von Prof. W. Zieglgänsberger vom Max-PlanckInstitut in München zeigten, dass Informationen im sog. Schmerzgedächtnis, welches eine entscheidende Rolle in der Schmerzchronifizierung spielt, wieder "gelöscht" werden bzw. "überschrieben" werden können. Untersuchungen an Mäusen ergaben Hinweise dafür, dass über veränderte Strukturen von Cannabinoid-Rezeptoren im Gehirn das Schmerzgedächtnis beeinflusst werden kann. Cannabinoide (Cannabis ist eine zentrale Substanz des Haschisch bzw. des Marihuana) werden bei chronischen Schmerzen vermehrt im zentralen Nervensystem gebildet. DIAGNOSE In der früheren Literatur findet man eine Reihe von Bezeichnungen für die genannten Störungen oder ähnliche Krankheitssymptome wie die nachfolgende Tabelle zeigt: 19. Jhd. Frierop (Gelenkschmerzen, verhärtete Muskulatur, Müdigkeit, Schlafstörungen, ohne Entzündungszeichen) 1904 Fibrositis (Sir William Gowers) 1938 Tender points (Kellgren) 1972 Polytope Insertionstendinose (H. Mathies) 1976 Generalisierte Tendomyopathie (W. Müller) 1977 Non articular rheumatism (Hench) 1990 Fibromyalgie-Syndrom (American College of Rheumatology) Seit den 70er Jahren versuchte man die Erkrankung präziser zu beschreiben. Dr. Hench schlug erstmals die Bezeichnung Fibromyalgie-Syndrom vor. .Ftbro" für Faser, "my" für Muskel und "algia" für Schmerz. Fibromyalgie bedeutet demnach "FaserMuskel-Schmerz". Diese Bezeichnung wurde 1990 von dem American College of Rheumatology verbindlich übernommen, das auch ein Komitee zur Erarbeitung der Diagnosekriterien gründete. Die Kriterien zur Diagnose der Fibromyalgie bezeichnen spontane Schmerzen in der Muskulatur und im Verlauf von Sehnen an Körperstamm und Extremitäten über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten und im Bereich von drei verschiedenen Körperregionen, sowie den Nachweis einer erhöhten Druckschmerzhaftigkeit mit sichtbarer Schmerzreaktion an definierten Sehnenansatzpunkten (sogenannte "Tender points"). Es müssen mindestens 11 von 18 definierten Punkten positiv sein bei einer Druckintensität von 4 kp/cm2. Darstellung der 18 Tender points gemäß den Diagnosekriterien des American College of Rheumatology. Eine Vielzahl anderer Erkrankungen kann ähnliche Symptome hervorrufen; daher ist eine gründliche internistisch-rheumatologische Abklärung erforderlich um solche Erkrankungen auszuschließen. Es können beispielsweise entzündlich-rheumatische Krankheiten vorliegen (chronische Polyarthritis, M. Bechterew, Sjögren-Syndrom, Polymyalgia rheumatica, Kollagenosen und andere). Auszuschließen sind vor allem auch Schilddrüsen- unterfunktion, Muskelerkrankungen, die durch Medikamente hervorgerufen werden, Frühsymptome der Parkinson-Krankheit, Virusinfekte, Osteoporose u.v.a. Aber auch bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen kann die Fibromyalgie als Begleiterkrankung zusätzlich auftreten. Zu nennen sind auch hier entzündlich-rheumatische Krankheiten, aber auch Infektionskrankheiten oder bösartige TumorErkrankungen. Die Fibromyalgie ist daher eine AusschlußDiagnose, d.h. die Diagnose kann erst mit Sicherheit gestellt werden, wenn andere Erkrankungen, die mit ähnlichen Symptomen einhergehen können, ausgeschlossen wurden. THERAPIE Die Behandlung der Fibromyalgie ist nicht einfach und erfordert Geduld vom Patienten und von den Therapeuten, die auch über Einfühlungsvermögen und Verständnis verfügen müssen. Medikamentöse Behandlungsversuche sind häufig enttäuschend und Unverträglichkeitsreaktionen überwiegen oft den Nutzen von Medikamenten. Die folgenden Medikamente werden häufig beim FibromyalgieSyndrom mit unterschiedlichen Erfolgen oder Misserfolgen eingesetzt. Tricyclische Antidepressiva Amitriptylin Doxepin Clomipramin Trimipramin SAROTEN; EQUILIBRIN APONAL ANAFRANIL STANGYL Auch wenn das Fibromyalgie-Syndrom oft von depressiven Symptomen begleitet wird (meist handelt es sich um eine depressive Reaktion auf die anhaltende Schmerzsymptomatik, die zum Teil ausgeprägten Schlafstörungen und die Beein- trächtigung des Leistungsvermögens), handelt es sich beim Fibromyalgie-Syndrom nicht um eine primär depressive Erkrankung oder um eine ausschließlich psychosomatische Störung. SSRI-Antidepressiva hemmer (Selektive Serotonin-Wiederaufnahme- Fluoxetin Fluvoxamin Sertalin Citalopram FLUCTIN, FLUXET FEVARIN ZOLOFT CIPRAMIL Die SSRI-Antidepressiva haben in der Regel weniger Nebenwirkungen als die Antidepressiva vom Amitriptylin- Typ, sie sind jedoch teurer. Die oben genannten Substanzen besitzen keine schlaffördernde Wirkung. Sie sind antriebsneutral oder leicht antriebssteigernd. Sertalin ist in der Wirkung etwas milder als Fluoxetin, dafür aber etwas antriebssteigernder. Die SSRI können auch mit tricyclischen Antidepressiva kombiniert werden. Myotonolytica (Muskelrelaxantien) Tolperison Flupirtin Tizanidin Tetrazepam Pridinolmesilat MYDOCALM KATADOLON; TRANCOPAL DOLO SIRDALUD MUSARIL MYOSON Myotonolytica wirken muskelentspannend. Der Einsatz dieser Medikamente erscheint sinnvoll, da bei Fibromyalgie-Patienten häufig ein erhöhter Muskeltonus vorliegt. Tetrazepam sollte wegen des Risikos einer Medikamentengewöhnung nur kurzfristig eingesetzt werden. Tolperison soll eine günstige Wirkung auf das "Schmerzgedächtnis" besitzen. Nichtsteroidale Antirheumatica Diclofenac Ibuprofen Piroxicam Meloxicam Celecoxib Valdecoxib Etoricoxib Lumiracoxib VOLTAREN;ARTHOTEC IMBUN; DOLGIT FELDEN MOBEC CELEBREX BEXTRA ARCOXIA PREXIGE Nichtsteroidale Antirheumatica (NSAR) sind nicht-cortisonhaltige Antirheumatica. Sie besitzen eine entzündungshemmende und eine schmerzlindernde Wirkung. Ihr Einsatz wird nicht selten begrenzt durch häufige Nebenwirkungen, insbesondere Magenschleimhautentzündungen, Magengeschwüre und Magenblutungen mit Ausnahme von Celecoxib, Valdecoxib, Etoricoxib und Lumiracoxib sogenannte Cox 2-Hemmer, die deutlich besser magenverträglich sind. Bei den nicht-selektiven NSAR muss, insbesondere bei Risikopatienten, ein Magenschutzpräparat zusätzlich verordnet werden (Omeprazol oder Pantoprazol). Die Präparate verhindern zulässig Magengeschwüre, das Risiko für Zwölffingerdarm-Geschwüre bleibt jedoch bestehen. Seit der Rücknahme von VIOXX wegen möglicher Herz-KreislaufKomplikationen sind die selektiven Cox 2-Hemmer in den Blickpunkt kontroverser Diskussionen geraten. Die vorliegenden Untersuchungsdaten sprechen zwar dafür, dass die HerzKreislauf-Komplikationen nur bei VIOXX aufgetreten sind und dass bei den anderen Cox 2-Hemmern dieses Risiko nicht besteht, eine endgültige Aussage kann jedoch erst dann mit Sicherheit getroffen werden, wenn weitere Untersuchungen vorliegen und weitere Arzneimittel-Prüfungen abgeschlossen sind. Paracetamo/ Paracetamol besitzt keine entzündungshemmende Wirkung, sondern hat lediglich fiebersenkende und schmerzlindernde Eigenschaften. Es wird häufig auch bei Kindern mit hochfieberhaften Infekten eingesetzt und ist oft Bestandteil vieler Schmerzmedikamente. Paracetamol gilt als gut verträglich und besitzt nicht die ungünstigen Nebenwirkungen auf Magen- und Darmschleimhaut wie die oben erwähnten nichtsteroidalen Antirheumatica. Wie bei fast allen Medikamenten können in einzelnen Fällen Allergien auftreten. Bei längerer Einnahme empfiehlt sich eine regelmäßige Kontrolle der Leberwerte, vor allem wenn zusätzlich andere Medikamente eingenommen werden (Schlafmittel, Antiepileptica etc.). Nova/gin Novalgin ist ebenfalls ein fiebersenkendes und schmerzlinderndes Medikament, das im allgemeinen sehr gut verträglich ist, d.h. es hat keine ungünstigen Nebenwirkungen auf die Magenschleimhaut und es besitzt so gut wie keine zentralnervösen Nebenwirkungen wie Schwindel, Übelkeit, Benommenheit etc. Leider kann jedoch eine sehr ernstzunehmende, weil lebensbedrohliche Verminderung der weißen Blutkörperchen (Leukocyten) auftreten. Diese Nebenwirkung ist zwar sehr selten, wenn Novalgin per os, d.h. als Tablette eingenommen wird. Von einer Dauermedikation mit Novalgin wird jedoch deshalb abgeraten. Schwach wirkende Opioide (zentrale Analgetica) Tramadolor Tilidin/Naloxon TRAMAL; TRAMADOL VALORON Opioide sind Medikamente, die über das zentrale Nervensystem wirken und keine entzündungshemmende Wirkung besitzen. Der Vorteil dieser Medikamente liegt in der guten Magenverträglichkeit, leider treten häufiger andere Nebenwirkungen wie Benommenheit, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen oder Verstopfung auf. Um das Risiko einer Medikamentenabhängigkeit zu minimieren, sollten diese Medikamente nur als Retard-Präparate, d.h. als Medikamente mit verlängerter Wirkdauer und nach einem festen zeitlichen Einnahmeplan verordnet werden. Stark wirksame Opioide, die dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen, haben sich in der Behandlung des Fibromyalgie-Syndroms nicht bewährt. Serotonin-Antagonisten Ondansetron Tropistron ZOFRAN NAVOBAN Diese Medikamente werden eingesetzt, wenn es während einer Krebsbehandlung durch eine Chemotherapie zu Übelkeit und Erbrechen kommt. Zur Behandlung der Fibromyalgie besteht noch keine Zulassung und die Medikamente sind relativ teuer. Es werden jedoch in mehreren Studien für NAVOBAN gute therapeutische Effekte bei einigen Patienten erzielt. Das Medikament ist im allgemeinen gut bis sehr gut verträglich, lediglich Patienten mit einer Neigung zu Verstopfung können Probleme bekommen. Es existieren eine Reihe von Studien, die untersucht haben, welchen therapeutischen Nutzen der Einsatz der verschiedenen Medikamente beim Fibromyalgie-Syndrom bringt. Die Ergebnisse dieser Fibromyalgie-Studien berücksichtigen den therapeutischen Einfluss auf Schmerz, Schlaf, Müdigkeit, allgemeines Steifig- keitsgefühl, allgemeines Patienten-Urteil, Einschätzung der Wirkung durch den Arzt und Empfindlichkeit. Die Empfindlichkeit wird im allgemeinen durch die Zahl der Tender points (Dolorimeter-Messung) ermittelt. Einige neuere und erfolgversprechende Medikamente wurden in mehreren Studien in den USA untersucht Pregabalin, das in Deutschland unter dem Namen LYRICA erhältlich ist, zeigte bei Fibromyalgie-Patienten eine signifikante Verbesserung der Schmerzskala, die von den Patienten über ein Schmerz-Tagebuch dokumentiert wurde. Verbesserungen ergaben sich auch für Schlaf, Müdigkeit, allgemeines Patientenurteil, globale Einschätzung und allgemeine Lebensqualität. Pregabalin ist eigentlich ein Medikament, das für die Behandlung von Epilepsien und bei bestimmten Nerven-Schmerzen angewendet wird. Es hemmt die Freisetzung der Neurotransmitter Glutamat, Noradrenalin und Substanz P und dämpft damit Schmerzreize. Für Milnacipran (Handelsname: IXEL), ein Medikament aus der Gruppe der Antidepressiva (es hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und Norepinephrin an den Nervenschaltstellen), ergab sich ebenfalls eine signifikante Verbesserung der Schmerzsymptomatik und für viele Komponenten des Fibromyalgia Impact Questionaire (FIQ = Testfragebogen zur Beurteilung des Fibromyalgie-Syndroms), im allgemeinen Patientenurteil und in der globalen Einschätzung. Ein weiteres Medikament ist Dulexetin, ebenfalls ein Antidepressivum, das unter dem Handelsnamen CYMBALTA gegen Depressionen eingesetzt wird und auch gegen Harninkontinenz wirkt. Für diese Indikation wird es mit dem Handelsnamen YENTREVE bezeichnet. Dulexetin wurde bei FibromyalgiePatienten mit und ohne Depressionen geprüft. Signifikante Verbesserungen ergaben sich für den gesamten Fibromyalgia Impact Questionaire (FIQ), aber nicht für den FIQ-Schmerzscore. Die anderen dokumentierten Schmerzskalen zeigten signifikante Verbesserungen. Die therapeutische Wirksamkeit war bei Frauen stärker als bei Männern ausgeprägt. Der Wirkmechanismus besteht in einer Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemrnunq. Die genannten Medikamente sind für die Behandlung des Fibromyalgie-Syndroms noch nicht verbindlich zu empfehlen. Die therapeutische Wirkung ist entweder noch nicht durch Studien belegt, die eine ausreichende Zahl von untersuchten Patienten oder eine ausreichend lange Behandlungsdauer nachweisen können. Daher ist eine medikamentöse Behandlung immer ein Therapieversuch, der vielleicht in Einzel-Fällen zu einer Linderung der Beschwerden beitragen konnte; jedoch wurde bislang kein sicherer allgemein wirksamer Behandlungserfolg nachgewiesen. Außerdem zeigt eine Vielzahl von Fibromyalgie-Patienten Unverträglichkeitsreaktionen auf viele Medikamente. Am ehesten hat sich noch eine Gruppe von niedrig dosierten Antidepressiva bewährt, die den Serotonin-Stoffwechsel beeinflussen. Die Bedeutung des Serotonin wurde bereits erwähnt, insbesondere die wichtige Rolle in der Schmerzverarbeitung und Schlafregulation. Da bei Fibromyalgie-Patienten häufig muskuläre Verspannungen mit erhöhtem Muskeltonus bestehen, können auch muskelentspannende Medikamente (Muskelrelaxantien) sinnvoll sein. Die sog. nichtsteroidalen Antirheumatika (nichtkortisonhaltige entzündungshemmende Schmerzmedikamente) verursachen häufig Magenschleimhautentzündungen oder auch Magengeschwüre und sind in ihrer schmerzlindernden Wirkung bei Fibromyalgie-Patienten oft unzureichend. Schmerzmedikamente aus der Gruppe der zentral wirkenden Schmerzmittel (Medikamente, die über das zentrale Nervensystem wirken) bergen das Risiko einer Medikamentenabhängigkeit oder Suchtentwicklung. Da es sich bei der Fibromyalgie um eine nicht entzündliche Erkrankung handelt, ist Kortison unwirksam. Eine Gruppe von Medikamenten, sog. Serotonin-Antagonisten zeigen bei einem geringen Teil von Fibromyalgie-Patienten gute Effekte. Ermutigende Studienergebnisse wurden mit Tropisetron (NAVOBAN) erzielt. Bis das Medikament für die Behandlung der Fibromyalgie zugelassen wird, Untersuchungen notwendig. sind jedoch noch weitere Andere therapeutische Möglichkeiten bestehen in der Akupunktur, Chirotherapie, der transkutanen Nervenstimulation (TENS), Neuraltherapie oder der lokalen Infiltrationsbehandlung mit Lokalanästhetika und vor allem in muskulären Entspannungsverfahren. Die progressive besonders beim finden Sie eine Muskelrelaxation Muskelentspannung nach Jacobsen hat sich Fibromyalgie-Syndrom bewährt. Nachfolgend Beschreibung der Prinzipien der Progressiven nach Jacobsen. Progressive Muskelrelaxation Edmund Jacobson, ein amerikanischer Arzt, entwickelte nach jahrelangen Studien bis 1929 dieses Verfahren mit Übungen, die auf einer wechselweisen An- und Entspannung bestimmter Muskelgruppen beruhen und dadurch zu einer verbesserten Sensibilität für den Spannungszustand der Skelettmuskulatur, einer erholsamen Entspannung und zu einer ausgleichenden Harmonisierung des Nervensystems führen. Für die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson wurden positive Wirkungen bei Angst und Depressionen, psychosomatischen Störungen, erhöhtem Blutdruck, Verdauungsstörungen, Stress-Symptomen und chronischen Schmerzen nachgewiesen. Zur Durchführung der Progressiven Muskelrelaxation nehmen Sie eine bequeme Körperposition in einem ruhigen Raum ein, z.B. in Rückenlage auf einer Decke am Boden oder auf einer bequemen Liege. Die Übungen können auch im Sitzen ausgeführt werden. Zunächst schließen Sie die Augen und lassen Ruhe in sich einkehren. Strecken Sie die linke Hand nach hinten indem Sie das Handgelenk nach hinten überstrecken und spüren Sie die Spannung, die dadurch entsteht, halten Sie die Spannung etwa eine Minute lang, und dann lösen Sie die Spannung plötzlich. Spüren Sie, wie die Spannung langsam entweicht und entspannen möglichst vollständig. Achten Sie auf die Unterschiede zwischen dem angespannten und dem entspannten Zustand und bleiben Sie in dem entspannten Zustand etwa drei Minuten lang. Danach wiederholen Sie die Übung zwei mal. Nachdem Sie sich wieder in eine entspannte Position begeben haben, beugen Sie nun die linke Hand, indem Sie das Handgelenk nach vorne beugen. Halten Sie die Spannung wieder eine Minute lang und lassen Sie dann los. Lassen Sie die Spannung ruhig abklingen, und bleiben Sie etwa drei Minuten in der Entspannung. Die Übung wird wieder zwei mal wiederholt. Danach beugen Sie Ihren linken Unterarm und achten auf die Spannung in den Beugemuskeln, halten Sie die Spannung, und entspannen Sie wieder. Dann pressen Sie den Unterarm gegen die Unterlage und vergleichen wieder die Unterschiede zwischen Entspannung und Anspannung und entspannen dann wieder. Anschließend führen Sie die Übungen mit der rechten Seite aus. In gleicher Weise überstrecken Sie Ihren Fuß nach hinten und dann nach. vorne, jeweils mit An- und Entspannung. Danach strecken Sie das Bein und spüren die Anspannung in der vorderen Oberschenkel-Muskulatur und pressen dann das Bein und die Ferse gegen die Unterlage, indem Sie versuchen, das Knie zu beugen. Schließlich ziehen Sie die Bauchmuskulatur ein und lassen dann wieder los. Dann neigen Sie Ihren Kopf zur einen Seite und dann zur anderen. Es folgt das Runzeln der Stirn, das Zusammenziehen der Augenbrauen und das feste Schließen der Augen, indem Sie die Augen zusammenkneifen. Nun befindet sich Ihr ganzer Körper in einem entspannten Zustand, den Sie noch einige Minuten genießen sollten. Wenn Sie diese Übung regelmäßig praktizieren, werden Sie erleben, dass sich mit der Zeit eine Harmonisierung bestehender muskulärer Dysbalancen einstellt und ein ausgleichender Effekt auf das vegetative Nervensystem entsteht. Sie können akuten r----------------.-- Spannungszuständen damit wirksam begegnen und können eine Schmerzreduktion erreichen. Leichte krankengymnastische Übungsbehandlungen mit vorsichtiger Belastungssteigerung sollten in Verbindung mit Dehnungsübungen durchgeführt werden, wobei ein gutes Einfühlungsvermögen des Therapeuten den Patienten vor Überforderung schützen soll. Lymphdrainagen und warme Bewegungsbäder sind ebenfalls zu empfehlen. Wenngleich die meisten Patienten von Wärme profitieren, lohnt sich ein Behandlungsversuch mit einer sogenannten Ganzkörperkältetherapie. Der Patient befindet sich dabei für einige Minuten in einer Kältekammer bei einer Temperatur von minus 110 -130 Grad Celsius. Die sehr trockene Luft und die kurze Verweildauer verhindern, dass dem Körper nennenswert Kälte entzogen wird. Mehrere Untersuchungen haben auch gute Effekte durch ein konsequentes Konditionstraining nachgewiesen. Beim Fibromyalgie-Syndrom sind neben den diagnostisch bedeutsamen Tender-Joints fast immer auch Trigger-Joints zu finden. Es handelt sich hierbei um Kontraktionsknoten oder Kontraktionsscheiben in der Muskulatur, die zu einer Verkürzung der Muskulatur führen, und die auch immer beim Myofaszialen Syndrom auftreten. Sie finden sich bei muskulären Verspannungen und sind meist in Form von Muskelverhärtungen tastbar. Neben einer Verbesserung der Kondition durch ein aerobes HerzKreislauf-Training, Koordinationsübungen und muskelkräftigenden Übungen sind deshalb vor allem auch immer muskuläre Dehnungsübungen ("stretching") zu empfehlen. "Stretching" ist mittlerweile im Leistungssport nicht mehr wegzudenken und führt neben einer Verbesserung der sportphysiologischen Techniken vor allem über eine Verbesserung der "Geschmeidigkeit" der Muskulatur zu einer Reduktion der Verletzungshäufigkeit. Darüber hinaus führt eine sanfte konsequente Muskeldehnung zu einer Entkrampfung und Entspannung und letztlich auch zu einer besseren Körperwahrnehmung und zu einem stärkeren Körperbewusstsein. Nachfolgend finden Sie eine Auswahl von muskulären Dehnungsübungen, die Sie dazu motivieren sollen, ein individuelles Programm zum festen Bestandteil ihrer .Körperarbelt" zu entwickeln. Entsprechende Kurse oder Bücher und Broschüren, die in einer Vielzahl zur Verfügung stehen, mögen Ihr Übungsrepertoire erweitern. Führen Sie die Übungen regelmäßig ( 2 bis 4 mal pro Woche durch). Die Dehnungen sollen 10 bis 15 sec. im Spannungszustand gehalten werden, dann folgt eine kurze Entspannungsphase; gegebenenfalls anschließend Übung der Gegenseite. Atmen Sie dabei ruhig und regelmäßig. Hals- und Nackenmuskeln Übung 1 Mit Blick geradeaus den Kopf zur Seite neigen; die Schultern bleiben in waagerechter Position entspannt. Mit der gleichseitigen Hand wird die Seitneigung unterstützt, bis eine Spannung der seitlichen Halsmuskulatur zu spüren ist. Übung 2 Hände hinter den Nacken, evtl. Finger verschränken. Während die Schultern entspannt nach unten gezogen werden, drücken Sie den Kopf nach vorne unten, bis das Kinn die Brust berührt. Arm- und Schulterbereich Übung 3 Rechten Arm über den Kopf heben und etwas nach hinten abgewinkelt halten. Die linke Hand drückt am Ellenbogen den Arm nach hinten; Brustkorb nach vorne wölben. Sie spüren die Spannung der Armstrecker an der Rückseite des Oberarmes. Obung 4 Re. Arm heben und nach hinten abwinkein. Mit den Fingern der anderen Hand zwischen den Schulterblättern in die Finger der re. Hand einhaken. Durch Zug nach unten die Spannung verstärken. Die gleiche Obung dann mit der anderen Seite durchführen. Als Hilfsmittel kann auch ein Band oder ein Tuch verwendet werden, wenn die Beweglichkeit nicht ausreicht, um die Finger zu verhaken. Obung 5 Hände hinter dem Rücken verschränken und die Arme so weit wie möglich durchstrecken, bis sich die Schulterblätter berühren. Brustkorb wölben und die gestreckten Arme etwas anheben. Kopf in den Nacken. Aus dieser Position Rumpfbeuge ausführen, die Arme noch etwas nach oben drücken. Brustmuskulatur Übung 6 Diese Übung ist gut an einem Türrahmen durchführbar. Sie stehen seitlich zum Türrahmen. Der gestreckte Arm wird horizontal bis leicht nach unten gehalten und die Hand bzw. das Handgelenk berührt den Rahmen. Mit einer leichten Drehung des Körpers wird eine Dehnung der Brustmuskulatur erreicht. Kurz entspannen, dann mit der anderen Seite wiederholen. Seitliche Rumpfmuskulatur Übung 7 Die Beine sind leicht gegrätscht, der rechte Arm ist in die Taille gestützt. Den anderen Arm über den Kopf heben und den Oberkörper nach rechts neigen, bis Sie die Spannung in der linken seit!. Körperhälfte spüren. Anschließend die Seite wechseln. Übung 7 a Die Übung kann auch in seit!. Knieposition ausgeführt werden. Auf einem Bein kniend, wird das andere seitlich gestreckt. Mit einem Arm abgestützt wird der andere in einem Bogen über den Kopf geführt. Übung 8 Im Stehen Hände hinter dem Kopf verschränken. Oberkörper langsam nach vorne neigen, wobei sich die Brustwirbelsäule zu einem Bogen wölbt; das Kinn wird dabei mit einem leichten Druck der Hände gegen die Brust gedrückt. Dann beugen Sie die Kniegelenke u. spüren, wie die Rundung der Wirbelsäule bis über die Lendenwirbelsäule führt. Vordere Rumpfmuskulatur Übung 9 Aus der Bauchlage den Oberkörper anheben, Kopf in den Nacken. Die Arme werden schulterbreit durchgestreckt und stützen die Position. Übung 10 Kniestand. Kniegelenke etwa schulterbreit auseinander. Den Oberkörper zurück beugen, bis Spannung im Brust- und Bauchbereich entsteht. Das Becken leicht nach vorne schieben, bis die Spannung auch in der Oberschenkel - Vorderseite zu spüren ist. Die Hände fassen leicht an die Fersen. Beinmuskulatur Obung 11 In Bauchlage das rechte Bein anwinkeln und mit beiden Händen am Fuß fassen. Fuß leicht nach kopfwärts ziehen bis eine Spannung im rechten Oberschenkel spürbar wird. Entspannen, dann Seiten wechsel. Obung 11 a Das linke Bein mit dem rechten Arm nach oben ziehen und den Oberkörper aufrichten. Der linke Arm stützt den Oberkörper, anschließend die Seite wechseln. Obung 12 Im Sitzen wird das linke Bein gestreckt und das rechte in gebeugter Stellung über das linke Bein gesetzt. Der rechte Fuß wird möglichst weit in Beckennähe aufgesetzt. Der linke Arm wird gestreckt über die Außenseite des gebeugten Kniegelenkes gelegt. Nun drücken Sie mit dem Arm gegen das gebeugte Knie, Oberkörper und Kopf zur Gegenseite drehen. Obung 13 Im Einbeinstand Unterschenkel nach oben und Oberschenkel n. rückwärts ziehen. Das gebeugte Knie bleibt parallel zum Standbein. Entspannen. Anschließend Seitenwechsel. Obung 14 Seitenlage. Das am Boden liegende Bein ist leicht gebeugt, das andere Bein gestreckt halten und nach oben abspreizen, anschließend wieder absenken. Obung mehrmals ausführen, dann Seitenwechsel. Obung 15 In Sitzstellung Beine grätschen, ein Bein gestreckt, das andere wird aufgestellt und mit dem Arm nach außen gedrückt. Obung 16 Rückenlage. Die Arme liegen seitlich neben dem Körper, die Handflächen zeigen nach oben. Becken so weit wie möglich anheben und nach oben drücken. Obung 17 Das linke Bein wird gebeugt auf einen Stuhl gestellt, das rechte Bein ist gestreckt. Oberkörper leicht nach vorne beugen. Das linke Bein wird langsam gestreckt, Oberkörper noch weiter nach vorne neigen. Schmerz ist ein subjektives Erleben. Er ist abhängig von inneren und äußeren Faktoren. Die Schmerzwahrnehmung wird verstärkt durch depressive Stimmung, Sorgen und Ängste, Unruhe, Inaktivität, Stress und Einsamkeit. Sie kann verringert werden durch Entspannung, Hoffnung, Ablenkung, Freude und Zuwendung, Medikamente und nicht zuletzt durch eingehende Aufklärung. Daher kann ein psychotherapeutisches Behandlungskonzept die Behandlung der Fibromyalgie sinnvoll ergänzen. Das Ziel kann in einer besseren Bewältigung von sozialen Konflikten und Spannungen liegen, es kann in dem oft bestehenden beruflichen und familiären Spannungsfeld hilfreich sein, zu neuen Lösungswegen beitragen oder dabei helfen, das verlorengegangene Selbstwertgefühl wiederzufinden. Bewährt haben sich auch muskuläre Entspannungsverfahren wie autogenes Training oder progressive Muskelentspannung nach JACOBSEN. Alle genannten Behandlungsmöglichkeiten können zur Linderung der zum Teil sehr ausgeprägten Symptome beitragen. Ein verbindliches Therapiekonzept mit zufriedenstellender Wirksamkeit oder gar Heilung existiert bis zum heutigen Zeitpunkt nicht. Es ist daher das Anliegen aller Betroffenen und auch jener, die diese Krankheit mit ihren vielfältigen Symptomen in ihrer therapeutischen Arbeit mit den leidenden Patienten kennen gelernt haben, dass das Bemühen um eine bessere Behandlungsmöglichkeit fortgesetzt und intensiviert wird. Es muss gewährleistet sein, daß die derzeit verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten trotz der notwendigen Einsparungen im Gesundheitswesen weiterhin in erforderlichem Umfang verordnet werden können. Darüber hinaus müssen kompetente Gutachter gefordert werden, die mit dem Krankheitsbild ausreichend vertraut sind, da sie mit einer leistungsgerechten Einschätzung über das soziale und persönliche Schicksal vieler Patienten entscheiden und maßgeblich dazu beitragen, ob die Erkrankung ihre angemessene soziale Anerkennung findet.
