Montelukast (Singulair®) bringt bei chronischen Asthmatikern mit

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Montelukast (Singulair) bringt bei chronischen Asthmatikern mit
ausgebauter Therapie keinen zusätzlichen Behandlungserfolg
Frage:
Kann die additive Gabe des Leukotrien-Antagonisten Montelukast die Symptome und
Lungenfunktion bei Patienten mit persistierenden Asthmasymptomen unter ausgebauter Therapie
verbessern?
Epidemiologischer Hintergrund:
Etwa 5% aller Patienten mit Asthma bronchiale haben trotz hohen Dosen an topischen oder
systemischen Glukokortikoiden und Behandlung mit Bronchodilatatoren persistierende
Asthmasymptome und eine eingeschränkte Lungenfunktion. Kontrollierte Studien haben gezeigt,
dass Leukotrien -Antagonisten die Lungenfunktion und Asthmasymptome (v.a. beim anstrengungsinduzierten Asthma) verbessern sowie den Steroidbedarf senken können. Von Interesse ist deshalb
die Wirkung von Leukotrien -Antagonisten bei schwer behandelbaren Patienten mit persistierenden
Asthmasymptomen unter ausgebauter Therapie.
Einschlusskriterien:
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Ambulante Patienten älter als 18 Jahre mit Asthma bronchiale
Patienten mit persistierenden Asthmasymptomen unter Therapie mit topischen oder
systemischen Steroiden und β 2-Agonisten. Nach Ansicht des behandelnden Arztes ist eine
zusätzliche Behandlung mit einem Leukotrien-Antagonisten indiziert.
Ausschlusskriterien:
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Asthma-Exazerbation mit der Notwendigkeit einer systemischen Steroidbehandlung zur Zeit
oder innerhalb der letzten 4 Wochen vor dem Einschlussprozedere.
Studiendesign:
Randomiserte kontrollierte Studie mit Cross-over Design.
Studienort
Brompton, UK
Intervention:
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Behandlung mit Montelukast (10 mg/d) oder Placebo während 2 Wochen. Danach Cross over:
Alle Patienten in der Montelukast -Gruppe erhielten dann Placebo, die Patienten in der
Placebogruppe Montelukast während nochmals 2 Wochen.
Outcome:
Die Outcomeparameter wurden 7 und 3 Tage vor Ende der jeweils 2 wöchigen Behandlungsphase
als Mittelwerte angegeben.
• Primärer Outcome:
o Peak-expiratory-flow-Differenz am Anfang und Ende der Behandlung. Patienten mit
>15% Zunahme des PEF am morgen wurden als Responder definiert.
o Ein Score für folgende Symptome (0=kein, 1=leicht, 2=mässig, 3=schwer) wurde
täglich erhoben und die Differenz am Anfang und Ende der Behandlung bestimmt:
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Husten, thorakales Engegefühl, Wheezing, Sputum-Produktion, Atemnot, Störung
der Nachtruhe
Sekundärer Outcome: β 2-Rescue-Inhalationen, Nebenwirkungen
Resultat:
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110 erwachsene Asthmatiker wurden gescreent, 100 randomisiert. 53 erhielten die aktive
Behandlung, 47 Placebo. 3 Patienten in der Verumgruppe und 6 Patienten in der
Kontrollgruppe beendeten die Studie vorzeitig. 50 Patienten in der Montelukast-Gruppe und 41
in der Kontrollgruppe konnten bis ans Studienende verfolgt werden. 72 Patienten füllten das
Symptomtagebuch korrekt aus.
Von den 100 Patienten wurden alle mit Steroiden behandelt, davon 34 Patienten systemisch;
73 hatten β 2-Agonisten und 33 Patienten Theophyllin-Präparate.
Bei 60% der Patienten konnte eine reversible Atemwegsobstruktion dokumentiert werden,
32% hatten eine irreversible Atemwegsobstruktion.
Outcome: Mittelwerte in den letzten 3 Behandlungstagen
Montelukast
Placebo
Symptom score
5.32
5.69
Anzahl Rescue- Hübe/Tag
5.04
4.76
PEF am Morgen (L/min.)
288
282
PEF am Abend (L/min.)
301
299
Die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen waren für alle untersuchten Outcome-Parameter statistisch nicht
signifikant.
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Die Gabe von Montelukast brachte weder einen Vorteil in Bezug auf die primären noch auf die
sekundären Endpunkte: Asthmasymptome, Peak-flow-Werte am Morgen und Abend, Anzahl
Rescue-Hübe mit β 2-Agonisten und die FEV1-Werte am Studienanfang und -Ende blieben
unbeeinflusst.
Folgende Nebenwirkungen wurden registriert: Kopfschmerzen, Nausea und Diarrhoe. Der
Unterschied in den Gruppen war nicht signifikant.
Kommentar:
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Die zusätzliche Gabe von Montelukast brachte bei diesem Kollektiv von Asthmatikern mit
persistierenden Symptomen bei ausgebauter Behandlung mit topischen oder systemischen
Steroiden und β 2-Agonisten keinen Benefit hinsichtlich Symptomverbesserung oder PEF.
Die Studie war praxiskompatibel gestaltet: Beurteilte der behandelnde Arzt die Gabe des
Leukotrien-Antagonisten aufgrund der klinischen Situation und bisheriger Behandlung als
indiziert, so waren die Einschlusskriterien erfüllt.
Unklar ist, wie häufig Compliance-Probleme zu einer Symptompersistenz im Patientenkollektiv
beitrugen. Es fehlen zudem Angaben über die Compliance während der Studienperiode.
Mehr als 30% der untersuchten Patienten hatten keine reversible Atemwegsobstruktion und
qualifizieren streng genommen nicht für ein Asthma bronchiale.
Literatur:
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Robinson,D. Addition of leukotriene antagonists to therapie in chronic persisitent asthma: a
randomized double-blind placebo-controlled trial. The Lancet 2001;357:2007-2011.
Verfasser:
Michael Koller, 4.7.2001