Absender: Stempel, Etikett An das Kostenträger

Absender: Stempel, Etikett
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An das
INSTITUT FÜR HYGIENE UND UMWELT
Abteilung Medizinische Mikrobiologie
┌ Patienten-Aufkleber oder von Hand ausfüllen
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Name, Vorname: _________________________________
Marckmannstraße 129 a
20539 Hamburg
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Geburtsdatum:
________________
Straße, Wohnort:
_________________________________
Versicherter:
_________________________________
Kostenträger:
 Befund per Fax durchgeben, Fax.: _________________________________
W
Rechnung an:
 BG bzw. Kasse
 Selbstzahler
 IfSG-Fall
 Befund telefonisch durchgeben, Tel.: _______________________________
M
 Einsender
 Patient (privat)
└
 Vorbefund liegt vor, Labor-Nr.: ____________________________________
┘
 Material:
Entnahmedatum: ________________
Zeit: ______________
Abstriche*
 Anal / Rektal
 Auge
 Dekubitus
 Nase
 Ohr
 Rachen
 Urogenital*
 Wunde (intraoperativ)
 Wunde (oberflächlich)
 Wunde (tief)
Flüssigkeiten*
 Blut / Serum
 Blutkultur
 Drainage
 Liquor
 Magensaft
 Spüllösung
 Urin*
 Urikult
weitere Materialien*
 Biopsie / PE*
 Bläschenflüssigkeit
 Haare
 Haut
 Katheterspitze
 Knochenmaterial
 Nägel
 Stuhl
Sekrete/Punktate*
 Abszeßmaterial
 Bronchialsekret /-lavage
 Eiter
 Galle / Duodenal
 Gelenkpunktat*
 Pericard
 Peritoneum
 Pleura
 Sputum
 Trachealsekret
*Entnahmeort / sonstiges Material:
 Untersuchungsanlaß:
Klinische Diagnose / Vorbefunde: _________________________________________________________________________________________
Erkrankung seit: ___________________
 akut
 chronisch
 Screening
Klinische Symptome:
 respiratorisch
 kardiovaskulär
 gastrointestinal  urogenital  Bewegungsapparat
 ZNS
 Fieber: _______°C, seit: __________; andere Symptome: ______________________________
Info zum Patienten:
 Beatmung
 Urinkatheter
 ZVK
Therapie:
 Antibiotika
 Virostatika
 Immunsuppressiva
 Polytrauma
 bekannte Infektionen: ___________________
Präparat(e): _____________________________
Immunstatus: auf: ______________________  vor Impfung
 nach Impfung am: ____________
Schwangerschaft:  nein
 perinatale
 ja, SSW: _____
Verdacht auf:
 dermatologisch
_____________________________
 intrauterine Infektion
Zusatzinfo:
 Bakteriologie / Mykologie / Parasitologie: (040) 428 45-7225 oder -7226
allgemein
 Bakterien
 Pilze
spezielle Erreger
Stuhluntersuchungen
 Bordetella pertussis
 Basisprogramm (1)
 Clostridium difficile
 Chlamydien
HU 33 Einsendebogen Gesamt 01/2013
 Erreger und Resistenz
 Corynebacterium diphtheriae
 Campylobacter1
 Pilze
 E. coli, Shigatoxin bildend (EHEC)
 E. coli, Enterotoxin bildend (ETEC)
 ESBL
 mikroskopisches Direktpräparat
 Gonokokken
 Cryptosporidien
 E. coli, enteroinvasiv (EIEC)
 Keimzahlbestimmung
 Legionellen
 Mycoplasmen
 Darmprotozoen +
Wurmeier
 E. coli, enteroaggregativ (EAEC)
 gesonderte Resistenzprüfung
 Mikrosporidien
 Shigellen
 Mykobakterien (Tbc)
 Salmonellen1
 ORSA / MRSA
 Vibrionen
 VRE (Vancomycin-res. Enterokokken)
 Yersinien1
Besondere Anforderung / Bemerkungen:
 Virologie / Serologie / Molekularbiologie: (040) 428 45-7205
Basisprogramme (Antikörper-Nachweise für organotrope Erregergruppen):
 cardiotrop (1)
 musculotrop (2)
 neurotrop (3)
 pulmotrop (4) /  bronchotrop (5)
Antikörper-Nachweise
Viren
1,4
 postinfektiöse Arthritis (6)
Erreger-Direktnachweise
Bakterien / Pilze / Parasiten
Nukleinsäure-Nachweise
 Adenovirus-Gruppe (EIA)
 Bordetella pertussis (EIA)
 Adenovirus
 Coxsackie-Viren A9, B1-5 (NT)1,2
 Borrelia burgdorferi (EIA, IB)6
 Chlamydophila pneumoniae
 ECHO-Virus-Gruppe (EIA)1,2
 Campylobacter jejuni/coli (EIA, IB)6
 Epstein-Barr-Virus
 Epstein-Barr-Virus (IB)
 Candida albicans (EIA, Antigen)
 Enteroviren
 FSME-Virus (EIA)
 Chlamydia pneumoniae (EIA)4
 Hepatitis A-Virus
 Hepatitis A-Virus (EIA)
 Chlamydia trachomatis (EIA)6
 Hepatitis B-Virus
 Hepatitis B-Virus (EIA)
 Helicobacter pylori (EIA, IB)
 Hepatitis C-Virus
2,4
 Hepatitis C-Virus (EIA, IB)
 Legionella pneumophila (EIA)
 Herpes simplex-Virus (EIA)1,3
 Listeria monocytogenes Typ I, IV (EIA)
 HIV 1,2 (EIA, IB)
 Mycoplasma pneumoniae (EIA)4,5
1,2,4,5
 Herpes simplex-Virus
 HIV-1 (qualitativ)
 Influenza A/B-Virus saisonal
6
 Influenza A/B-Virus (EIA)
 Streptokokken Gr. A (ASO, ADNase B)
 Masernvirus (EIA)3
 Toxoplasma gondii (EIA)
 Legionella pneumophila
 Mumpsvirus (EIA)3
 Treponema pallidum (Aggl., EIA, KBR, IB)
 Masernvirus
 Parainfluenzavirus 1-3 (EIA)4 (Kinder),5
 Salmonellen6
 Mumpsvirus
 Parvovirus B 19 (EIA)
 Yersinia enterocolitica/pseudotuberculosis (IB)6
 Mycobacterium avium/intracellulare
 Poliovirus 1-3 (NT)
 Influenza A/H1N1-Virus
 Mycobacterium tuberculosis
 Rötelnvirus (EIA)
Antitoxintiter
 Mycoplasma pneumonia
 Tollwut-Virus-Antikörper: Imunität (EIA)
 Diphtherie-Antitoxintiter (EIA)
 Norovirus
 Varicella-Zoster-Virus (EIA)3
 Tetanus-Antitoxintiter (EIA)
 Varicella-Zoster-Virus
 Zytomegalie-Virus (EIA, IB)1
 Zytomegalo-Virus
Stuhlproben (Antigennachweise)
Genital-/Urethralabstrich
 Rotavirus (EIA)
 Chlamydien + Gonokokken
 Astrovirus (EIA)
Besondere Anforderung / Bemerkungen:
Abkürzungen der fakultativ eingesetzten Testmethoden:
Aggl.: Mikro-/Makroagglutination, EIA: Enzymimmunoassay (ELISA), IB: Immunoblot, KBR: Komplementbindungsreaktion, NT: Neutralisationstest
 Hinweise zu Probenentnahme und Transport:
Untersuchungsart
Allgemein bakteriologische Untersuchungen
- Abstriche
- Tracheal-, Bronchialsekret, Sputum
- Blutkultur
- Liquor / Punktate
Stuhluntersuchungen
- Bakterien
- Toxine, Viren + Parasiten
Serologische Untersuchungen (Antikörper)
- Blut
- Liquor (immer mit Serum für Indexberechnung)
Antigen-Nachweise
- Rota-/Adeno-Virus
Nukleinsäure-Nachweis, Virusisolierung
- Abstriche
- Urogenitalabstrich auf Chlamydien + Gonokokken
- Blut
- Liquor, Punktate
- Sputum, Stuhl
Material(-menge) / Transportmaterial
Hinweise zum Transport
Abstrichtupfer mit Medium
Probe in steriles Röhrchen (plus 1 Trpf. NaCl)
Blutkulturflaschen anfordern
1 - 2 ml in steriles Röhrchen
ungekühlt
ungekühlt + zügig
ungekühlt + zügig, nicht vorbebrüten
ungekühlt
1 g (1 ml) in Stuhlröhrchen
2 g (2 ml) in Stuhlröhrchen
gekühlt + zügig
gekühlt + zügig
5 - 10 ml in Serumröhrchen
0,5 ml in steriles Röhrchen
gekühlt (wenn über 4 Std.)
gekühlt (wenn über 4 Std.)
2 g (2 ml) in Stuhlröhrchen
gekühlt + mögl. schnell
spezielles Abstrichbesteck ohne Medium anfordern
spezielle Urogenital-Abstrichbestecke anfordern (♂/♀)
5 - 10 ml in EDTA-Röhrchen
0,2 – 0,5 ml in steriles Röhrchen
2 g (2 ml) in steriles Röhrchen
gekühlt + mögl. schnell
gekühlt + mögl. schnell
gekühlt + mögl. schnell
gekühlt + mögl. schnell
gekühlt + mögl. schnell
Hinweis: der Einsender erklärt sich mit einem verkürzten Befundbericht sowie mit der Vergabe von Unteraufträgen einverstanden.