GPA (Wegener)
• Granulomatose met Polyangiitis
• Vroeger “de ziekte van Wegener”
FWS regiodag, 5 april 2014
Chris Hagen, internist nefroloog
Meander Medisch Centrum Amersfoort
Waarom de naamsverandering?
•  Wie verzint die naam eigenlijk?
–  Literatuur, toewijzing aan eerste beschrijvingen door
–  Maar: we willen eigenlijk van de eigen namen af!
–  Chapel Hill Consensus Conference on the
Nomenclature of Systemic Vasculitis
–  Groep wetenchappers die onderzoek doen naar
vasculitis
Vasculitis
•  Vasculair = van het bloedvat
•  Itis = ontsteking
•  Vasculitis = ontsteking van bloedvaten
Vormen van Vasculitis
• 
• 
• 
• 
• 
• 
GPA (Wegener)
Microscopische Polyarteritis (MPA)
Polyarteritis Nodosa (PAN)
Churg-Strauss Syndroom
Arteritis Temporalis (reuscelarteritis)
vasculitis bij andere ziekten
–  reuma of SLE
–  Infecties, allergie, ….
Bloedvaten
Middel grote vaten vasculitis
(Polyarteritis nodosa, Kawasaki disease)
Grote vaten vasculitis
(Reuscel arteritis, Takayasu arteritis)
Capillair
Arteriool
Arterie
Venule
Vene
Kleine vaten vasculitis
(bv. microscopic polyangiitis, Wegeners granulomatose)
Aorta
J. C. Jennette and R. J. Falk. Small-Vessel Vasculitis. New Eng J Med 337:1512-1523, 1997!
Indeling van Vasculitis
•  op basis van afwijkingen aan bloedvaten
•  welke organen zijn aangetast
–  luchtwegen bij Wegener
–  astma bij Churg-Strauss
–  geen nierafwijkingen bij PAN
•  ANCA
Granulomatose met
Polyangiitis (Wegener)
wat is het
hoe wordt het herkend
hoe wordt het behandeld
(nu en in de toekomst)
Vasculitis
•  bij Wegener van vooral de kleinste takjes
•  kan overal voorkomen
•  zichtbaar op bijvoorbeeld de huid (rode
vlekjes)
•  niet alleen bij Wegener
huidvasculitis
Normale nierfilter
Nierfilter met schade
bij ANCA vasculitis
Nierfilter met schade
bij ANCA vasculitis
Chronische Nierschade
• 
• 
• 
• 
• 
Reserve 90%
Risico voor HVZ
Hoge bloeddruk
Bloedarmoede
Kalkhuishouding
•  DUS OPPASSEN!
Actieve Ziekte Verschijnselen
•  ontstoken luchtwegen
–  neus / luchtpijp / longen
•  nieren
•  huid
•  zenuwen
•  ogen
•  gewrichten
•  vele andere verschijnselen
Schade
(blijvende verschijnselen)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Zadelneus, kortademigheid, neusslijmvlies en kraakbeen
Nierfalen
Littekens huid
Doof gevoel voeten
Gewrichtsklachten
Alles wat beschadigd raakt en niet (volledig) hersteld
Longafwijkingen bij Wegener
Hoe stel je de diagnose?
• 
• 
• 
• 
• 
Verschijnselen die er aan doen denken
Bloed onderzoek: ontsteking, nierfunctie
Beeldvorming: rontgen, ct, mri, PET
Anca test
Biopsie nier neus huid long, etc
Wat is ANCA
•  antistoffen gericht tegen witte bloedcellen
•  komen vrijwel alleen voor bij
–  Wegener
–  MPA
–  Churg-Strauss
•  niet bij alle patienten
•  stijgen als de ziekte actief is
Hoe meet men ANCA
•  in bloedmonster
•  aankleuren van witte bloedcellen op
microscoop glaasje
•  onderscheiden van 2 patronen
•  twee testmethodes, fluorescentie test en
ELISA
•  samen zijn ze het beste
IIF test
cANCA pANCA Waar krijg je last van?
Begin van de ziekte
•  Alle organen?
–  Wegener typisch luchtwegen (alle), nieren
–  MPA typisch geen luchtwegen
–  PAN: zenuwen spieren
–  Churg Strauss: astma, longen
–  Iedere patient is weer anders!!!
–  Dat maakt herkenning ook zo moeilijk!!
Een paar begrippen
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Aanloop
Actieve ziekte
Diagnose
Inductiebehandeling
Onderhoudsbehandeling
Remissie
Opvlamming
Tijdslijn
ANCA vasculitis
ç Enkele weken
tot jaren
Dagen
tot
weken
ç 3-6 maanden
Ongeveer een
jaar
+/- een jaar
?
Waar krijg je last van?
Later tijdens/na de ziekte
•  Door actieve ziekte
•  Door schade
–  Als gevolg van ziekte
–  Als gevolg van behandeling
Behandeling, welke zijn er?
•  Standaard inductie behandeling:
prednison plus
–  Cyclofosfamide tabletten
–  Cyclofosfamide infusen (“pulse”)
–  Methotrexaat
•  Standaard onderhoudsbehandeling:
prednison 10 mg plus
–  Azathioprine
–  Methotrexaat
•  Alternatieven:
–  Rituximab
–  CellCept
–  Plasmaferese
Wat zijn de bijwerkingen van
de behandelingen
•  Prednison
–  Infecties
–  Diabetes (suikerziekte)
–  Osteoporose (botontkalking)
–  Bol gelaat, vraatzucht
–  Geestelijke onrust, slecht slapen
–  ..
Wat zijn de bijwerkingen van
de behandelingen
•  Cyclofosfamide
–  Infecties
–  Verhoogde kans op tumoren (lange
termijn)
–  Verminderde vruchtbaarheid
–  Haaruitval
–  ..
Wat zijn de bijwerkingen van
de behandelingen
•  Azathioprine / CellCept
–  Infecties
–  Huidtumoren (lange termijn)
–  Allergie voor het middel
–  Leverafwijkingen
–  Diarree (alleen Cellcept)
Waarom accepteren we die
bijwerkingen?
•  omdat de ziekte ernstige schade kan
berokkenen, of zelfs dodelijk kan zijn
•  omdat de standaard behandeling zeer
effectief is
Schade
•  Alle restverschijnselen die overblijven
na het doormaken van actieve ziekte
–  Soms door ziekte zelf
–  Soms door bijwerkingen van de
behandeling
Schade
•  Luchtwegen
–  Zadelneus, tussenschot gaatje
–  Slijmvlies schade neus – korsten, uitvloed
–  Voortdurende bijholteontsteking
–  Gehoorschade
–  Vernauwing luchtpijp
–  Longschade
•  Kortademigheid
•  Infecties
•  Astma
Schade Nieren
• 
• 
• 
• 
• 
Hoge bloeddruk
Verminderde nierfunctie
Dialyse, later niertransplantatie
Bloedarmoede
Etc….
Schade overigen
•  Zenuwen:
–  Doof gevoel voeten
–  Krachtsverlies
•  Gewrichten
–  Verspringende pijnen
Doel van de behandeling
•  Onderdrukken van ziekteactiviteit
•  Met zo gering mogelijke kans op bijwerkingen
•  En beperken van schade door
– 
– 
– 
– 
Snelle start behandeling
Vroege opsporing nieuwe ziekteactiviteit
Niet te veel behandeling
Maar ook niet te weinig!
•  Kortom: behandeling is een voortdurende tweestrijd
tussen risico op schade door medicamenten en
schade door ziekteactiviteit
Behandeling op lange termijn
•  Wat na de standaardbehandeling? (18
maanden)
•  Doorgaan of stoppen
•  Kans op opvlamming moet worden
afgewogen tegen de bijwerkingen van
behandeling
•  wat zijn de kansen?
Stoppen of doorgaan?
•  Toegenomen kans op opvlamming bij:
–  Al eerder opvlamming!
–  Wegener met luchtwegklachten
–  Anti-PR3
•  Minder kans bij:
–  Alleen nierbetrokkenheid
–  Anti-MPO
•  Maar: dit is verre van absoluut!!!!!
Lange termijn risico
•  Doorgaan met behandeling verhoogd
risico op:
–  Infecties
–  Kwaadaardige ziektes
–  Bij prednison: botontkalking, diabetes,
vetzucht
Wat is beste
onderhoudsbehandeling?
•  Individueel bepaald
•  Lage dosis Azathioprine
•  Al dan niet in combinatie met lage dosis (5-10 mg)
prednison
•  CellCept is niet beter dan Azathioprine
•  Er zijn geen regels, want goed onderzoek ontbreekt
•  REMAIN trial over kort of lang behandelen loopt
Kom ik er ooit vanaf?
•  Ja, sommige patiënten wel
•  Schade blijft vaak
•  Soms doorgaande sluimerende ziekte van met
name luchtwegen
•  Soms herhaalde opvlammingen
•  Vaak chronische klachten
•  Ongeveer 50% van de patienten krijgt wel een keer
een opvlamming
Controle als alles rustig lijkt
•  Specialistische controle “levenslang”
•  Eerst vaak, op geleide verschijnselen en therapie
wisselingen
•  Daarna om de drie maanden
•  Lab onderzoek naar ontsteking, nierfunctie,
controle lever (bijwerkingen van medicamenten)
•  Na lange remissie misschien a 6 maanden
•  Altijd terug bij klachten!
Onderzoek naar nieuwe
behandelingen?
•  Europees samenwerkingsverband EUVAS
•  zoeken naar gelijke effectiviteit, maar met minder
bijwerkingen
•  zoeken naar nieuwe behandelingen, hopelijk met
minder bijwerkingen
EUVAS
European Vasculitis Studygroup
samenwerking van >50 Europese
centra hebben als doel:
–  verbeteren van therapie voor systemische
vasculitis (lees Wegener en MPA)
–  verbeteren van diagnostiek en bevorderen van
onderzoek
TRIALS
= behandelings-onderzoek
resultaten
•  methotrexaat is even goed als endoxan bij vroege
ziekte
•  overstappen op azathioprine na drie maanden
•  Plasmawisselingen bij ernstig nierfalen
•  Pulse cyclofosfamide
•  Rituximab bij opvlammingen
Wat brengt de toekomst?
➩ minder bijwerkingen
➩ behandeling afgestemd op ernst van de ziekte
➩ nieuwe behandelingsvormen
Nieuwe behandelingen
•  Rituximab – eindelijk zonder cyclofosfamide?
Antistof
Rituximab en ANCA vasculitis
•  2 onderzoeken klaar
•  Werkt net zo goed als endoxan
•  Maar bijwerkingen?
–  Net zo veel bijwerkingen (infecties)
–  Lange termijn nog niet duidelijk
•  Vergoeding??
Ingediende Vragen
• 
• 
• 
• 
• 
• 
GPA en voeding. Waarom is juist mediterraan dieet goed? Mijn GPA gaat gecombineerd met een onlangs geconstateerde kwaadaardige tumor bij de pancreas. Mogelijk een antwoord op de konsekwenAes voor een operaAe. We zouden graag wat meer willen weten over problemen met de nieren die eiwit lekken in combinaAe met de Wegener en daardoor waarschijnlijk hoge bloeddruk en hartritmestoornissen veroorzaken. Hoe lang heb je alle medicijnen nodig. En dan bedoel ik hoofdzakelijk Prednison, Azathioprine en co-­‐trimoxacol. In juni 2010 werd de diagnose GPA/Wegener gesteld. Is de ANCA-­‐waarde de graadmeter hiervoor? KNO gebied (neusklachten) Onlangs ben ik opgenomen met een ontstoken alvleesklier. Het vermoeden bestaat dat de oorzaak ligt in het gebruik van Azathioprine (ik gebruik dit medicijn ruim 1,5 jaar 3 table[en per dag). De nefroloog durfde in januari 2014 niet te minderen, omdat de kans op een opvlamming hoog is (hoog ANCA posiAef: PR3). Is er een alternaAef voor de azathioprine? Vragen 2
• 
• 
• 
• 
De relaAe chemo en zon in hoeverre bv. strandwandelingen maken (Methotrexaat) De relaAe GPA en voeding (orthomoleculaire voeding en supplementen zoals pro-­‐bioAca houden rekening met candida-­‐risico bijv. Is dit veilig naast de reguliere behandeling. Hoe kun je het risico van opvlamming als paAënt zo mogelijk voorkomen. Wat is de rol van de huisarts naast die van de hoofdbehandelaar (de onze zegt niets van GPA te weten, dus doet hij verder niks) waar moet je op le[en als paAënt en wat kun je aan de specialist vragen om in de gaten te houden.