Aktuelle Verhaltenstherapie Heft 2: Angststörungen (pdf, 1 MB )

Herausgeber: AHG Klinik für Psychosomatik
Ltd. Arzt
Dr. med. Klaus G. Limbacher
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
- Rehabilitationswesen Kurbrunnenstraße 12
67098 Bad Dürkheim
Tel.: 06322 / 934 259
Fax: 06322 / 934 266
Redaktion:
Dipl.-Psych. Reiner Wieland
Dr. med. Klaus G. Limbacher
6. Auflage 2013
2500 Exemplare
ISSN 1432-5845
Themenhefte dieser Reihe erscheinen in unregelmäßigen Abständen.
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Reiner Wieland
Angststörungen
3
Ansprechpartner für den Bereich Angststörungen
Reiner Wieland, Dipl.-Psych.
Psychologischer Psychotherapeut
Leitender Psychologe
Tel.: 06322 / 934 271
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Inhaltsverzeichnis
1.
Einleitung
6
2.
Beschreibung der Störungsbilder – Formen der Angst
6
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Agoraphobie und Panikstörung
Soziale Phobie
Generalisierte Angststörung
Spezifische Phobie
Krankheitsängste
6
8
10
11
13
3. Indikation zur stationären Behandlung
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4. Therapieziele
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5. Das stationäre Behandlungskonzept
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6. Literatur
21
5
1 Einleitung
Angst weist Menschen auf Gefahren hin und hat damit eine Signal- und
Schutzfunktion. Angstgefühle können aber auch ihren ursprünglichen Sinn
verlieren und sich zu übermäßigen Befürchtungen und entsprechenden Verhaltensweisen verselbständigen. Angststörungen unterscheidet man danach,
worauf sich die übertriebenen Ängste beziehen. Gemeinsam ist ihnen, dass sie
zu massiven Einschränkungen im Leben führen. Angststörungen sind weit verbreitet und gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 15 - 20% zu den
häufigsten psychischen Störungen überhaupt. Sie treten zudem kaum isoliert
auf, es besteht eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen. So
leiden Betroffene häufig an mehr als einer Angststörung, hinzukommen kann
auch eine zusätzliche depressive Störung oder ein Substanzmissbrauch. Der unbehandelte Verlauf von Angststörungen ist in der Regel ungünstig, so dass eine
Behandlung notwendig ist. Moderne Störungskonzeptionen beschreiben die
Ätiologie im Rahmen eines Vulnerabilitäts-Stress-Modells, bei dem prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren unterschieden werden.
Für alle Angststörungen gilt, dass Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten eine
entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung der Erkrankung spielen.
2 Beschreibung der Störungsbilder –
Formen der Angst
2.1 Agoraphobie und Panikstörung
Kennzeichen der Panikstörung sind wiederholt und spontan auftretende Panikattacken in Form von plötzlichen, intensiven körperlichen Reaktionen (meist
Herzrasen, Druck- bzw. Engegefühlen in der Brust, Schwindel oder Atemnot),
die von den Betroffenen als bedrohlich empfunden werden. Sie befürchten
zu sterben oder „verrückt“ zu werden, wenn dieser Zustand anhält. Die in der
Folge entstehende Tendenz zur Selbstbeobachtung erhöht die Wahrscheinlichkeit für erneute Attacken i.S. eines Teufelskreises. Panikattacken sind
zeitlich abgrenzbar und nicht auf bekannte oder vorhersagbare Situationen
beschränkt („Angst aus heiterem Himmel“). Von einer Agoraphobie („Furcht
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vor öffentlichen Plätzen“) spricht man, wenn Panikattacken in bestimmten Situationen auftreten, in denen eine Flucht erschwert wäre (z.B. Aufenthalt in
großen Menschensammlungen oder Reisen mit Entfernung von Zuhause, aber
auch im Kaufhaus in einer Schlange stehen, Auto oder Zug fahren). Aufgrund
befürchteter Angstattacken werden diese Situationen häufig vermieden, was
dann zur Angstgeneralisierung führt.
Für beide Störungen beträgt die Lebenszeitprävalenz jeweils etwa 2%. Frauen
sind etwa doppelt so häufig betroffen. Beide Störungen treten häufig gemeinsam auf, wobei neuere Studien nahelegen, dass eine Agoraphobie sowohl einer
Panikstörung nachfolgen, als auch ihr vorangehen kann. Sie beginnen meist
im jungen Erwachsenenalter (Mitte 20), bei Männern scheint es einen zweiten
Gipfel jenseits den 40. Lebensjahres bezogen auf das Erstauftreten von Panikanfällen zu geben. Wenn sich eine Störung voll ausgebildet hat, sind Spontanremissionen selten. Die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen ist
hoch, v.a. mit anderen Angststörungen, Depressionen, somatoformen Störungen
und Abhängigkeitserkrankungen sowie Persönlichkeitsstörungen. Bezogen auf
die Lebenszeit treten die Panikstörung bzw. Agoraphobie kaum jemals isoliert
auf. Auch körperliche Erkrankungen (Herzkreislauferkrankungen, chronische
Erkrankungen der Atemwege, Diabetes) sind häufig mit ihnen vergesellschaftet.
An prädisponierenden Bedingungen kommen biologische und psychologische
Vulnerabilitäten in Betracht. Die familiäre Häufung von Panikstörungen weist
auf den Einfluss genetischer Faktoren hin, wobei aufgrund der moderaten Konkordanzraten davon ausgegangen wird, dass eine unspezifische Vulnerabilität
vererbt wird. Traumatische Erfahrungen wie eine frühe Störung der Bindung zu
den Eltern (z.B. durch frühen Tod eines Elternteils oder Trennung bzw. Scheidung
der Eltern) sind psychologische Faktoren, die einen unspezifischen Einfluss ausüben. Dagegen ist die sog. Angstsensitivität, d.h. die Neigung, körperliche Empfindungen bedrohlich zu bewerten (z.B. als einen Hinweis auf eine Erkrankung)
und ängstlich zu reagieren, ein spezifischer psychologischer Risikofaktor für die
Entstehung einer solchen Angststörung. Personen mit einer hohen Angstsensitivität (Angst vor der Angst) scheinen ein höheres Risiko zu haben, später eine
Angststörung zu entwickeln. Auch spezifische Erfahrungen mit Erkrankungen
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in Kindheit und Jugend gehen mit einem erhöhten Risiko für Panikstörungen
einher (z.B. das Erleben von Personen mit chronischen Erkrankungen im Haushalt oder die Erfahrung, selbst eine Atemwegserkrankung gehabt zu haben).
Belastende Lebensereignisse können Panikattacken, ebenso wie andere psychische Erkrankungen, auslösen. Aufrechterhalten werden eine Agoraphobie
oder eine Panikstörung aufgrund von störungsspezifischen Mechanismen wie
agoraphobisches Vermeidungsverhalten, interozeptive Vermeidung (körperliche
Anstrengungen, koffeinhaltige Getränke, Saunabesuche, „Aufregungen“ vermeiden) sowie Ablenkung und Sicherheitsverhalten (nur in Begleitung das Haus
verlassen, Handy mitnehmen, Medikamente mit sich führen).
2.2 Soziale Phobie
Das zentrale Merkmal einer sozialen Phobie ist die übermäßige Befürchtung, sich
vor anderen Menschen aufgrund des eigenen Verhaltens oder aufgrund von körperlichen Symptomen blamieren zu können. Dabei sind die Erscheinungsformen
vielfältig: die Befürchtung, unangenehm aufzufallen oder peinlich zu wirken, kann
in einzelnen oder in vielen sozialen Situationen auftreten (wie z.B. in Gegenwart
anderer essen, trinken oder schreiben; eine Rede vor anderen halten; eine Person
des anderen Geschlechts ansprechen). Die Befürchtung geht mit starken Angstund Schamgefühlen sowie körperlicher Anspannung einher (evt. auch mit Erröten, Zittern, Schwitzen oder Stottern) und führt zu einer Vermeidung der Situationen, in denen eine Konfrontation mit der negativen Bewertung möglich ist. Die
Situationen werden danach unterschieden, ob mehr der Leistungs- (öffentliches
Reden, sich in einer Besprechung äußern, mündliche Prüfungen) oder mehr der
Interaktionsaspekt im Vordergrund steht (Unterhaltungen, Reklamation in Geschäften). Grundsätzlich ist von einem Kontinuum sozialer Ängste auszugehen,
das von weitverbreiteten, subklinischen Unsicherheiten, spezifischen sozialen
Ängsten, generalisierten sozialen Phobien bis hin zu Interaktionsauffälligkeiten
entsprechend einer ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung reicht. Die
Schwelle zu einer psychischen Störung wird dann überschritten, wenn Situationen durchgängig vermieden werden oder es zu massiven Beeinträchtigungen im
Alltag kommt (berufliche Schwierigkeiten wie z.B. Vermeidung angstauslösender
beruflicher Positionen, soziale Isolation im Privatleben).
Die Soziale Phobie ist eine der häufigsten Angststörungen und auch eine
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der häufigsten psychischen Störungen überhaupt. Epidemiologische Untersuchungen in den USA schätzen die Lebenszeitprävalenz auf etwa 13%, in
Deutschland geht man von etwas niedrigeren Prävalenzzahlen aus (etwa 5%).
Frauen sind 1,4-mal so häufig betroffen. Der Beginn ist in 75% der Fälle vor
dem 16. Lebensjahr. Der Verlauf ist in der Regel chronisch, die durchschnittliche
Dauer vom Beginn der Störung bis zum Beginn einer Behandlung beträgt 18
Jahre. In aller Regel leiden Personen mit einer sozialen Phobie unter mindestens
einer weiteren psychischen Störung, wobei weitere Angststörungen, depressive
Störungen und Substanzmissbrauch bzw. –abhängigkeit am häufigsten vorkommen (Lebenszeitkomorbidität 81%). In Dreiviertel der Fälle geht die Soziale Phobie der komorbiden Störung voraus. Damit stellt die Soziale Phobie
bei frühem Beginn einen Risikofaktor für die Entwicklung weiterer psychischer
Störungen, vor allem von Depressionen und Suchterkrankungen, dar. Es scheint
auch einen Anstieg der Häufigkeit zu geben, insbesondere der Generalisierten
Sozialen Phobien mit früherem Beginn und höherem Schweregrad, was mit
den sich wandelnden sozialen Bedingungen in Verbindung gebracht wird. Trotz
des häufigen Auftretens werden Soziale Phobien oft nicht erkannt, da sie von
anderen Störungen überlagert werden oder Patienten das Ausmaß ihrer Ängste
bagatellisieren. Auch Therapeuten greifen entsprechende Hinweise mitunter
nicht auf, da soziale Ängste unter ihren Patienten weit verbreitet sind, so dass
sie die Bedeutung unterschätzen.
Prädisponierend für die Entstehung einer Sozialen Phobie können als psychologische Vulnerabilität der elterliche Bindungsstil (überbehütend oder
gleichgültig), sozial traumatisierende Erlebnisse (z.B. Hänseleien oder Ausgrenzungserfahrungen in der Schule) oder soziale Kompetenzdefizite sein.
Mögliche biologische Vulnerabilitäten bestehen in einer erhöhten Erregbarkeit
der Amygdala (Hirnareal, das Furchtreaktionen steuert), einer Hypersensitivität
des Neurotransmittersystems oder in einer genetisch verankerten Bereitschaft,
Angst vor aggressiven, kritischen oder ablehnenden Gesichtern zu entwickeln
(i.S. einer „preparedness“). Auslösende Faktoren für eine Soziale Phobie sind
kritische Lebensereignisse bzw. erhöhte soziale Anforderungen. Entscheidende
aufrechterhaltende Mechanismen für die Störung sind, neben der Vermeidung
angstauslösender Situationen, eine erhöhte Selbstaufmerksamkeit und Sicher9
heitsverhaltensweisen. So beobachten sich Personen mit einer Sozialen Phobie ständig selbst, um Anzeichen für eventuelle Fehler im eigenen Verhalten
wahrzunehmen. Weiterhin versuchen sie mit Hilfe verschiedener Strategien
negative Bewertungen zu verhindern (z.B. durch exzessive Vorbereitung auf
einen Vortrag, Konsum von Alkohol zur Angstreduktion, Verhinderung von Körpersymptomen wie Schwitzen). Dies führt aber dazu, dass die ängstlichen Befürchtungen nicht überprüft werden können. Außerdem werden dadurch aber
häufig auch tatsächliche soziale Ungeschicktheiten provoziert, da die Person
z.B. aufgrund der nach innen gerichteten Aufmerksamkeit Gesprächsinhalte
nicht mitbekommt oder aufgrund angstreduzierender kurzer Sätze im Gespräch
unnatürlich wirkt.
2.3 Generalisierte Angststörung
Menschen, die unter einer Generalisierten Angststörung (GAS) leiden, machen
sich praktisch ständig übertriebene Sorgen um Ereignisse, auf die sie keinen
Einfluss haben. Die Sorgen oder ängstlichen Erwartungen beziehen sich auf
(mindestens zwei) unterschiedliche Lebensbereiche und können von den Betroffenen nur unzureichend oder gar nicht kontrolliert werden. Sie drehen sich
z.B. um die eigene Gesundheit oder die der Angehörigen, um die Beziehungen
zu anderen Menschen, um finanzielle Angelegenheiten oder um die eigene Leistungsfähigkeit. Hinzu kommt ein ständig erhöhtes Anspannungsniveau mit
Ruhelosigkeit, rascher Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen. Die Anspannung steigert sich dabei im Allgemeinen nicht bis zu Panikanfällen. Die Sorgen lassen sich von Alltagssorgen aufgrund ihrer Häufigkeit
und Beschaffenheit (Sorgenketten), aber nicht aufgrund ihrer Inhalte unterscheiden, weshalb die Störung häufig nicht oder erst spät erkannt wird.
Die GAS ist mit einer geschätzten Lebenszeitprävalenz von 5% eine häufige
Störung (das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt etwa 3:2) und verläuft
unbehandelt chronisch mit Schwankungen. Sie beginnt zwischen 20 und 30
Jahren, wobei Frauen einen zweiten Gipfel zwischen 55 und 60 Jahren zu haben
scheinen. Sie wird als die Angststörung angesehen, die bei älteren Menschen
am häufigsten vorkommt. Die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen ist hoch (etwa 90% Lebenszeitprävalenz, meist handelt es sich dann um
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eine andere Angststörung oder um eine Depression). Dabei ist die GAS häufig
nicht die Störung, die zur Behandlung Anlass gibt, was die Diagnosenstellung
ebenfalls erschwert.
Bei der Entstehung der GAS scheint es einen eher mäßigen prädisponierenden
genetischen Effekt zu geben. An psychologischen Vulnerabilitäten kommen
Entwicklungsbedingungen in Betracht, die zur Ausbildung eines sog. „Gefahren-Schemas“ führen. Ein unspezifischer Einfluss, der mit einer erhöhten
Vulnerabilität für Angststörungen insgesamt einhergeht, ist ein elterlicher Erziehungsstil, der Bindungs- und Kontrollbedürfnisse eines Kindes verletzt. Eine
spezifische psychologische Vulnerabilität für die GAS sind erworbenen Annahmen, die Sorgen seien im Leben wichtig und sinnvoll (z.B. „Meine Sorgen helfen
mir zu verhindern, dass negative Ereignisse eintreten“). Wenn eine GAS aufgrund von belastenden Lebensereignissen ausgelöst wurde, dann wird sie durch
Mechanismen aufrechterhalten, die sich auf die Vermeidung innerer Erlebnisse
beziehen. So helfen Sorgen physiologische Erregungsprozesse zu begrenzen,
was sie negativ verstärkt. Aufgrund der abstrakten Beschäftigung mit (verbalen) Sorgen werden emotional belastendere (bildhafte) Themen ausgeklammert
und vermieden, was eine Habituation verhindert. Sorgenketten verhindern damit eine emotionale Verarbeitung von Belastungen, weil die Betroffenen „nicht
auf den Punkt kommen“. Dies führt aber dazu, dass die entsprechenden Gedankeninhalte immer wieder ins Bewusstsein drängen. Weiterhin führen Kontrollstrategien langfristig dazu, dass Sorgen sich verfestigen (Ablenkung, Gedankenunterdrückung, Rückversicherungen bei anderen, Vermeidung wie z.B.
keine Zeitung mehr lesen). Diese Mechanismen werden noch verschärft, wenn
Sorgen hinzukommen, die sich auf den Prozess des Sorgens beziehen (sog. Meta-Sorgen wie z.B. „Wenn ich meine Sorgen nicht unter Kontrolle bekomme,
werde ich krank“).
2.4 Spezifische Phobie
Eine Spezifische (oder einfache) Phobie bezeichnet eine unangemessene und
ausgeprägte Angst vor bestimmten Objekten oder Situationen (ausgenommen
sind dabei sozial- und agoraphobische Ängste).
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Man unterscheidet dabei verschiedene Situationstypen:
− Tier-Typ: Spinnen, Hunde, Mäuse
− Naturgewalten-Typ: Gewitter, Sturm, Wasser
−Blut-Injektions-Verletzungs-Typ
− Situativer Typ: Fahrstuhl, Tunnel, Brücke, Flugzeug
Auch in diesem Bereich ist von einem Kontinuum von milden und weitverbreiteten Ängsten bis hin zu ausgeprägten und einschränkenden Phobien mit
Krankheitswert auszugehen. Viele Menschen kennen z.B. eine Furcht vor Spinnen oder vor Höhen, das Erleben mulmiger Gefühle bei starken Unwettern oder
aufkommende Ängste beim Einsteigen in ein Flugzeug bzw. bei auftretenden
Turbulenzen im Flugzeug. Diese Ängste sind aber in den meisten Fällen milde
ausgeprägt und stellen kein Problem dar. Bei einer starken Ausprägung kommt
es zu massiven Einschränkungen im privaten oder beruflichen Bereich, da die
angstauslösenden Situationen weitgehend vermieden werden, so dass hieraus
eine Behandlungsbedürftigkeit resultiert (z.B. wenn bei Höhenängsten Brücken
nicht mehr überquert oder bei Flugängsten beruflich notwendige Flugreisen
nicht mehr durchgeführt werden können oder bei einer Spritzenphobie medizinisch notwendige Operationen vermieden werden).
Die Schätzungen für die Lebenszeitprävalenz für die einzelnen Arten spezifischer
Phobien liegen zwischen 6 - 20 %, wobei Tier- und Höhenphobien am häufigsten
vorkommen. Frauen sind von spezifischen Phobien häufiger betroffen (im Verhältnis 2:1). Tierphobien scheinen meist in der Kindheit zu beginnen (mit ca. 7
Jahren), gefolgt von der Blutphobie (mit ca. 9 Jahren) und der Zahnarztphobie
(mit ca. 12 Jahren). Bisher liegen nur wenige Studien zum Verlauf vor. Diese ergeben Hinweise, dass spezifische Phobien mit steigendem Alter eher zunehmen.
Im Hinblick auf die Entstehung Spezifischer Phobien wird davon ausgegangen, dass Menschen auf bestimmte Reize hin schneller Ängste entwickeln, weil
diese in der Evolution tatsächlich Gefahren darstellten (Tiere, Höhen). Neben
dieser biologischen Prädisposition („preparedness“) wird auch eine mögliche
Überaktivierung der Amygdala angenommen. Ausgelöst werden Spezifische
Phobien in „Krisenzeiten“ mit verschiedenen Belastungen. Aufrechterhalten
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werden sie aufgrund des ausgeprägten Vermeidungs- bzw. Sicherheitsverhaltens (einschließlich Anklammerungsverhalten an andere, Ablenkungsstrategien
und Einnahme von Beruhigungsmitteln oder Alkohol).
2.5Krankheitsängste
Krankheitsängste kommen auch bei manchen der zuvor beschriebenen Angststörungen vor, insbesondere bei der Panikstörung bzw. der Agoraphobie und der
Generalisierten Angststörung. Weiterhin finden sich Krankheitsängste bei den
Somatoformen Störungen und hier vor allem bei der Hypochondrischen Störung. Auch nach körperlich schwerwiegenden Erkrankungen (z.B. nach einem
Herzinfarkt oder einer Krebserkrankung) können sich verständliche Ängste vor
einem Wiederauftreten verselbständigen. Das Kernmerkmal der Hypochondrischen Störung ist die übermäßige Angst, an einer ernsthaften oder gar vital bedrohlichen Erkrankung zu leiden, was zu Beeinträchtigungen im Leben der Betroffenen führt. Trotz angemessener medizinischer Abklärung bleibt die Angst
vor der befürchteten Krankheit bestehen. Obwohl bedeutsame Ähnlichkeiten
zu Angststörungen, z.B. zur Panikstörung, bestehen, wird die Hypochondrische
Störung nosologisch unter die somatoformen Störungen eingeordnet, was zwar
immer wieder diskutiert, aber wohl auch in Zukunft beibehalten wird. Aufgrund
der bestehenden Parallelen werden die Hypochondrische Störung und die damit
verbundenen Krankheitsängste dennoch hier mit aufgeführt.
Die Lebenszeitprävalenz der Hypochondrischen Störung wird auf 0,4 - 1% geschätzt (ausgewogenes Geschlechterverhältnis), damit tritt diese Erkrankungsform deutlich seltener auf. In Allgemeinarztpraxen wird die Häufigkeit weit
höher eingeschätzt (4 - 9%). Die Störung kann in jedem Alter beginnen (mittleres Erkrankungsalter 27 Jahre). Der Verlauf scheint variabel zu sein, wobei
die Datenlage hierzu eingeschränkt ist. Zu Beginn kann die Störung vollständig
remittieren. Je ausgeprägter die Krankheitsangst aber ist und je länger sie besteht, desto wahrscheinlicher bleibt das Krankheitsbild bestehen. Komorbide
bestehen meist eine depressive Störung, eine Angst- oder eine Zwangsstörung.
Frühe Lernerfahrungen mit eigenen Krankheiten oder Krankheiten im persönlichen Umfeld (z.B. Unfälle in der Kindheit, chronische Erkrankung eines Fa13
milienmitglieds, schwere Erkrankung eines engen Freundes) stellen einen spezifischen psychologischen prädisponierenden Faktor für die Hypochondrische
Störung dar. Kognitiven Theorien zufolge führen diese Erfahrungen zur Ausbildung dysfunktionaler Grundannahmen über Krankheiten (z.B. „Körperliche Symptome sind immer ein Zeichen für eine schwere Erkrankung“). Ausgelöst werden Krankheitsängste z.B. durch ein Bagatellsymptom oder durch Hinweisreize
(z.B. Medienberichte), die automatische Gedanken und bildliche Vorstellungen
hervorrufen. Aufrechterhalten werden die Krankheitsängste aufgrund von verschiedenen Prozessen: Es findet eine Aufmerksamkeitsausrichtung auf den
Körper statt, wodurch normale oder zuvor unbemerkte Merkmale in den Fokus
geraten, die wiederum Quelle von Befürchtungen werden. Zudem lösen Ängste
physiologische Erregung und vegetative Symptome aus, die i.S. der befürchteten
Krankheit interpretiert werden. Sicherheitsverhaltensweisen wie Selbstuntersuchungen („checking-behavior“), Rückversicherung über medizinische Literatur
oder über das Internet, Arztbesuche („Ärztehopping“) und Schonverhalten reduzieren kurzfristig Ängste, bewirken langfristig aber deren Verfestigung aufgrund
der intensiveren Beschäftigung mit den körperlichen Symptomen.
3. Indikation zur stationären Behandlung
Nach wie vor bestehen keine klaren Regeln zur Frage der Differentialindikation: Ist beim Vorliegen einer Angststörung eine ambulante Psychotherapie
ausreichend oder ist eine stationäre bzw. teilstationäre (ganztägig ambulante)
Behandlung notwendig? Immer häufiger erfolgt eine pragmatische Indikationsstellung aufgrund sozialmedizinischer Gegebenheiten. So werden Patienten bei
langer Arbeitsunfähigkeit über ihre Krankenkasse aufgefordert, einen Rehabilitations-Antrag zu stellen, der sie dann in eine (teil-) stationäre psychosomatische Behandlung führt. Wegen der langen Wartezeiten auf einen ambulanten
Psychotherapieplatz kann es vorkommen, dass die (teil-) stationäre Maßnahme
dann einfach „schneller“ erfolgt.
Dennoch gibt es einige Konstellationen, die aus unserer Erfahrung bei einer
Angststörung aus inhaltlichen Erwägungen heraus für eine stationäre Behand14
lung und gegen eine ambulante bzw. ganztätig ambulante Maßnahme sprechen:
− Hohe Ausprägung der Ängste: Je stärker ausgeprägt Ängste und die damit
einhergehenden Einschränkungen sind, desto sinnvoller ist eine stationäre
Behandlung. Bei einem massiven Vermeidungsverhalten ist eine intensive
Übungsbehandlung unbedingt notwendig, die so im ambulanten Rahmen
nicht gewährleistet werden kann. Zu berücksichtigen ist, dass der Wunsch
eines Betroffenen, eine ganztätig ambulante Maßnahme durchführen zu
wollen, Teil des Vermeidungsverhaltens sein kann. Im beschützten stationären Rahmen bestehen zudem vielfältige Therapiemaßnahmen, um es
einem Patienten zu ermöglichen, wieder Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten und Ressourcen zu entwickeln.
− Vorliegen verschiedener Problembereiche: Wenn gleichzeitig mehrere private
oder berufliche Belastungsfaktoren bestehen (Probleme in der Partnerschaft,
soziale Isolation, Konflikte bei der Arbeit, längere Arbeitslosigkeit, unklare berufliche Perspektive) oder Kompetenzdefizite vorliegen (soziale Kompetenzen,
Entspannungsfähigkeit, Emotionsregulation) oder interaktionelle Schwierigkeiten so gravierend sind, dass sie Problemlösungen verhindern, dann ist auch
eine stationäre Maßnahme indiziert. Die Herausnahme aus dem sozialen Umfeld ist zur Bearbeitung der Problembereiche daher sinnvoll, außerdem sind in
diesem Fall auch mehrere therapeutische Ansatzpunkte notwendig.
− Komorbidität mit anderen psychischen Störungen: Sehr häufig liegen neben
einer Angststörung komorbid weitere psychische Störungen vor, wie z.B.
eine Depression, die die Behandlung erschweren. Um sich gegenseitig beeinflussende Teufelskreise zu durchbrechen, ist eine stationäre Behandlung
mit ihrem multimodalen Angebot oft angezeigt.
− Komorbidität mit körperlichen Erkrankungen: Bei bestehenden körperlichen
Erkrankungen (z.B. des Herz-Kreislauf-Systems: Zustand nach Herzinfarkt)
ist eine enge medizinische und psychotherapeutische Abstimmung notwendig. Im stationären Rahmen wird dies durch eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit gewährleistet.
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− Chronisches Krankheitsverhalten: Die Folge einer seit langem bestehenden
Erkrankung können eine ausgeprägte Passivität und Hilflosigkeit im Umgang
mit Ängsten sein. Aufgrund des Aufforderungs- und Aktivierungscharakters
der verschiedenen Maßnahmen im stationären Umfeld wird dieser Tendenz
entgegen gewirkt.
4.
Therapieziele
Übergeordnete Ziele einer stationären Behandlung sind neben der Überwindung
der Leitsymptomatik die Sicherung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit sowie die Verhinderung weiterer gesundheitlicher Beeinträchtigungen.
Hieraus ergeben sich bezogen auf Angststörungen folgende Therapieziele:
− Verbesserung der Angstbewältigungsstrategien und
− Abbau des Vermeidungs-, Schon- und Sicherheitsverhaltens sowie
− Verbesserung der Entspannungsfähigkeit.
Die konkrete Ausgestaltung dieser allgemeinen Ziele gestaltet sich für die einzelnen Angststörungen mit unterschiedlichen Schwerpunktsetzungen:
Bei den phobischen Störungen geht es um die Bewältigung der jeweiligen angstauslösenden Situationen. Um den Aktionsspielraum der Betroffenen wieder zu
erweitern, sollen diese in die Lage versetzt werden, ihre Ängste vor Menschenmengen bzw. Entfernungen von zuhause (Agoraphobie), vor der Bewertung durch
andere (Soziale Phobie) oder vor bestimmten Situationen oder Objekten (Spezifische Phobie wie Höhenangst, Flugangst) zu überwinden. Hierbei ist ein Verzicht
auf das meist umfangreiche Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten notwendig
(z.B. Begleitung durch andere, exzessive Vorbereitung auf soziale Situationen,
aber auch Alkoholkonsum oder Medikamentenmissbrauch). Bei der Sozialen Phobie wird zusätzlich ein Abbau der erhöhten Selbstaufmerksamkeit angestrebt.
Die Bewältigung ängstigender Körpersymptome steht bei der Panikstörung und
der Hypochondrischen Störung im Vordergrund. Hierbei wird besonders auf den
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Abbau des körperlichen Schonverhaltens und auf die Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit fokussiert. Weiterhin wird der Abbau des relevanten
Sicherheitsverhaltens, insbesondere Selbstuntersuchungen und Informationssuche (wie Arztbesuche, Internetrecherchen), angestrebt.
Bei der Generalisierten Angststörung dagegen geht es um die Überwindung von
gedanklichen Sorgenketten (Katastrophengedanken) und um die Veränderung von
Einstellungsmustern, die übermäßige Sorgen begünstigen. Spezifisches Vermeidungsverhalten (Verhinderung von Aufregungen z.B. durch Schonung von Seiten
der Bezugspersonen, Zeitung nicht mehr lesen) sollte unbedingt abgebaut werden.
Weitere mögliche Therapieziele ergeben sich aus der bedingungsanalytischen
Betrachtung im Einzelfall. So kann z.B. eine Verbesserung der Körperwahrnehmung und ein Erkennen von Belastungsgrenzen oder eine Verbesserung sozialer Kompetenzen (angemessenes Abgrenzen gegenüber Erwartungen anderer,
Delegieren von Aufgaben) oder eine Verbesserung emotionaler Bewältigungskompetenzen sinnvoll sein. Weiterhin kommen z.B. bei Heranwachsenden auch
die Notwendigkeit zu einer verbesserten Verselbständigung und bei einer Paarproblematik die Verbesserung der partnerschaftlichen Interaktion in Betracht.
5. Das stationäre Behandlungskonzept
Therapeutische Grundprinzipien sind für alle Indikationsbereiche ein biopsychosoziales Krankheitsverständnis und das Bezugstherapeutensystem, das die
Integration verschiedener Therapiebausteine gewährleistet. Jedem Patienten
werden bei Aufnahme ein Bezugstherapeut (Arzt oder Psychologe) und ein
Co-Therapeut (Angehöriger eines Pflegeberufes) zugewiesen, die Hauptansprechpartner für alle relevanten Belange sind. Die Behandlung von Angsterkrankungen orientiert sich an den bestehenden evidenzbasierten psychotherapeutischen Leitlinien.
Für Patienten mit Angsterkrankungen stehen neben den Einzelgesprächen mit
dem Bezugs- und Co-Therapeuten, in deren Rahmen auch Expositionsübungen
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vorbereitet und durchgeführt werden, folgende störungsspezifische Angebote
zur Verfügung:
− Psychoedukative Angstgruppe: In einer offenen, 4-wöchigen Großgruppe
werden Grundlagen zu Angststörungen vermittelt (Formen von Angsterkrankungen, therapeutische Behandlungsmöglichkeiten, biologische Grundlagen
der Körperreaktionen, Vermeidungs- vs. Bewältigungsverhalten, aufrechterhaltende Bedingungen und Rückfallprophylaxe).
−Angstkleingruppen: Die jeweiligen Inhalte der Großgruppe werden in darauf
bezogenen Kleingruppen vertieft (Dauer ebenfalls 4 Wochen). Dabei wird
auch auf die Erfahrungen der Patienten mit ihren selbst durchgeführten
Angstbewältigungsübungen eingegangen, was Korrekturen ermöglicht.
−Angstexpositionsgruppe: Diese halboffene, bis zu 4 Wochen dauernde Kleingruppe richtet sich vor allem an Patienten mit agoraphobischem Vermeidungsverhalten. Nach intensiver Vorbereitung (inklusive sog. Angstsportgruppe) finden zwei
invivo-Expositionstage statt (halb- bzw. ganztägig). Hierbei werden insbesondere
Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln, der Besuch von Kaufhäusern in einer
nahe gelegenen Großstadt oder das Fahren in Aufzügen geübt. Auch für Patienten
mit Höhenängsten (Besuch eines Fernsehturms) oder Sozialer Phobie (vielfältige
Übungsmöglichkeiten in Geschäften oder Restaurants) ist die Gruppe geeignet.
−Hyperventilationsgruppe: Diese Gruppe zielt auf Patienten, die entweder zu
Hyperventilationszuständen neigen oder unter situationsunabhängigen Panikattacken leiden. Wenn im letzteren Fall angstähnliche Symptome unter Hyperventilation auftreten, dann dient dies der Simulation von Angstanfällen. Die Patienten
lernen diese Symptome zu bewältigen, zudem erlernen sie die Bauchatmung.
− Soziales Kompetenztraining (SKT): Diese Gruppe wendet sich u.a. an Patienten mit einer Sozialen Phobie. Falls Kompetenzdefizite bestehen, können
diese in der Gruppe trainiert werden. Zusätzlich bietet die kleine Gruppe die
Möglichkeit, Expositionsübungen durchzuführen (z.B. eine Rede vor anderen
halten oder eine Forderung an den Chef richten).
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− Virtuelle Exposition: Patienten mit ausgeprägten und beeinträchtigenden
Flugängsten können Bewältigungserfahrungen mit Hilfe der sog. virtuellen
Exposition machen. Dabei werden Flugsituationen (Start, Kurvenflug, Turbulenzen, Landung) über ein Display dargeboten und die entsprechenden Flugbewegungen gleichzeitig durch einen hydraulischen Stuhl simuliert, was Angstreaktionen provozieren und einer Bearbeitung zugänglich machen kann.
Darüber hinaus bestehen weitere allgemeine bzw. störungsübergreifende Therapieangebote, die für Patienten mit einer Angsterkrankung aber in besonderem Maße geeignet sind:
−Sportherapie: Die Teilnahme an einer oder mehrerer der bestehenden Sportgruppen (Teamsport, Fit up, Adipositassport, Zirkeltraining, Anfängerschwimmkurs, Energiegruppe) ermöglicht z.B. bei körperbezogenen Ängsten
Vertrauen in die Funktionstüchtigkeit des eigenen Körpers zurückzugewinnen oder bei sozialen Ängsten Unsicherheiten und Hemmungen anderen gegenüber durch einen spielerischen Zugang abzubauen.
−Entspannungstraining nach Jacobson: Die Teilnahme am Entspannungstraining zielt auf eine Senkung des allgemeinen Anspannungsniveaus, was
für alle Patienten mit einer Angsterkrankung, insbesondere aber für diejenigen mit einer Generalisierten Angststörung wichtig ist.
Weiterhin bestehen vielfältige weitere therapeutische Angebote, die nach individueller Indikationsstellung erfolgen. Sie werden im Gespräch mit dem Bezugstherapeuten gemeinsam festgelegt:
− Psychoedukative Großgruppen zu Depression, Schmerz, PTBS und Persönlichkeitsstilen/-störungen
− Störungsspezifische Kleingruppen: Depressionskleingruppe, Anorexie-Buli mie-Gruppe, Gruppe für Adipositas und Binge Eating, Zwangsbewältigungs gruppe, Skilllsgruppe für Borderline-Patienten
− Problemlösegruppe (PLG) oder Psychosomatikgruppe (PSG)
− Soziotherapeutische Einzelgespräche, Bewerbungstraining, Psychoedukative
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Informationsveranstaltung über sozialmedizinische Aspekte der psychoso matischen Rehabilitation
− Belastungstrainings in der Ergotherapie: Ergotherapeutischer Aktivtag, PC Training, externe Belastungserprobung
− Offene Werkstätten der Ergotherapie: Holz-, Papier-, Tonwerkstatt
− Ergotherapeutische Kleingruppen: Projektgruppe, Feldenkrais und Plastizie ren, Aktivität und Genuss, Farb- und Stilberatung
−Achtsamkeitsmeditation
− Achtsam in den Tag
− Sporttherapeutische Einzelbetreuung: Boxsacktraining
− Krankengymnastische Einzel- und Gruppenbehandlung, Rückenschule, Me dizinische Trainingstherapie, Atementspannung, Beckenbodentraining, Funktionsdiagnostik
− Neuropsychologische Diagnostik
− Altersbezogene Angebote: Soziales Kompetenztraining bzw. Problemlöse gruppe für Jugendliche und junge Erwachsene, Problemlösegruppe für die
2. Lebenshälfte
− Paar- bzw. Familiengespräche
−Gesundheitstraining: Vorträge zu Gesunder Ernährung, Bluthochdruck,
Nichtrauchervortrag und –training, Rückenfit am PC, Sport und Gesundheit,
Menopause etc.
− Ernährungsberatung sowie Kochgruppen für Patientinnen mit Essstörungen
− Physio- und Balneotherapie
Schließlich besteht für Patienten der Kostenträger DRV Bund und DRV Rheinland-Pfalz auch die Möglichkeit der Teilnahme an einer Rehabilitations-Nachsorgegruppe (IRENA, ERNA).
20
6 Literatur
Becker, E. & Margraf, J. (2007). Generalisierte Angststörung. Ein Therapieprogramm. Weinheim: Beltz.
Bentz, D. & Margraf, J. (2010). Panikstörung und Agoraphobie. In Noyon, A.
(Hrsg.). Themenheft Angststörungen. Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin, 31 (2), 130-150.
Ehrhardt, M. & Sturm ,J. (1990). Angstbewältigung im Rahmen eines verhaltensmedizinischen Gruppenkonzeptes bei Herzphobikern. In M. Zielke,
M. & Mark, N. (Hrsg.) Fortschritte der angewandten Verhaltensmedizin.
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Heinrichs, N., Alpers, G.W. & Gerlach, A.L. (2009). Evidenzbasierte Leitlinie zur
Psychotherapie der Panikstörung und Agoraphobie. Göttingen: Hogrefe.
Heinrichs, N., Stangier, U., Gerlach, A.L., Willutzki, U. Fydrich, T. (2010). Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie der Sozialen Angststörung. Göttingen:
Hogrefe.
Hoyer, J. & Beesdo-Baum, K. (2010). Generalisierte Angststörung: Sorgen als
kognitives Vermeidungsverhalten. In Noyon, A. (Hrsg.). Themenheft
Angststörungen. Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin, 31 (2), 151163.
Lang, T., Helbig-Lang, S., Westphal, D., Gloster, A.T. & Wittchen, H.-U. (2012).
Expositionsbasierte Therapie der Panikstörung mit Agoraphobie – Ein
Behand-lungsmanual. Göttingen: Hogrefe.
Neng, J.M.B. & Weck, F. (2012). Hypochondrie und Krankheitsangst – ein kognitiver Behandlungsansatz. Psychotherapie, 17 (1), 100-110.
Schneider, S. & Margraf, J. (2008). Panik: Angstanfälle und ihre Behandlung.
Berlin: Springer.
Stangier, U., Heidenreich, T. & Peitz, M. (2009). Soziale Phobien. Ein kognitivverhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual. Weinheim: Beltz.
Wade, A. (2010). Spezifische Phobien. In Noyon, A. (Hrsg.). Themenheft Angststörungen. Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin, 31 (2), 179-193.
Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual and
conceptual guide. Chichester, UK: Wiley.
Wells, A. (2011). Metakognitive Therapie bei Angststörungen und Depression.
Weinheim: Beltz.
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Patientenratgeber:
Consbruch von, K. & Stangier, U. (2010). Ratgeber Soziale Phobie. Göttingen:
Hogrefe.
Heinrichs, N. (2007). Ratgeber Panikstörung und Agoraphobie. Göttingen: Hogrefe.
Hoyer, J., Beesdo, K. & Becker, E. (2007). Ratgeber Generalisierte Angststörung.
Göttingen: Hogrefe.
Leidig, S. & Glomp, I. (2003). Nur keine Panik! Ängste verstehen und überwinden. Kösel.
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In dieser Reihe sind bisher erschienen:
Heft 1
Heft 2
Heft 3
Heft 4
Heft 5
Heft 6
Heft 7
Heft 8
Heft 9
Heft 10
Heft 11
Heft 12
Heft 13
Heft 14
Indikation zur stationären Therapie
Angststörungen
Zwangsstörungen
Psychogene Essstörungen
Somatoforme Störungen
Chronischer Kopfschmerz
Biofeedbacktherapie
Psychosomatische Behandlung bei Jugendlichen
Psychosomatik gynäkologischer Störungsbilder
Die Aufmerksamkeitsdefizit / Hyperaktivitätsstörung
des Jugend und Erwachsenenalters
Sexuelle Traumatisierungen
Persönlichkeitsstörungen
Depression
Chronischer Schmerz
ISSN 1432-5845
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