Rheumatologenkongress 2017
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Current congress | Wissenschaftliches Programm 45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) 31. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) 27. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) Current congress ICS Internationales Congresscenter Stuttgart 06.–09. September 2017 6 Therapieabbau bei anhaltender Remission Viele Rheumapatienten äußern nach einer längeren Phase der Beschwerde­ freiheit unter laufender Therapie den Wunsch, diese zu reduzieren oder gar zu beenden. Doch wie sinnvoll oder ge­ fährlich kann ein solcher Therapieabbau sein? 8 Moderne Endoprothetik Wenn die Implantation einer Endopro­ these erforderlich wird, gilt es einige Be­ sonderheiten zu beachten. Für ein gutes Operationsergebnis ist unbestritten die korrekte Indikation von herausragender Bedeutung. Speziell bei „Rheumapatien­ ten“ stellt sich zudem die Frage, wie peri­ operativ mit immunsuppressiven Medi­ kamenten umgegangen werden soll. 22 Juvenile idiopathische Arthritis Die aktuelle Situation der Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis ist durch eine zunehmende Zahl von The­ rapieoptionen insbesondere mit neu verfügbaren Biologika gekennzeichnet. Auf dem Kongress werden aktuelle The­ rapiekonzepte vorgestellt. Bilder: Fotolia, S. Kaulitzki und Studio Nordbahnhof Liebe Kolleginnen und Kollegen, ganz herzlich möchten wir Sie zum gemeinsamen Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) und der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) in Stuttgart begrüßen. Der Kongress findet zum ersten Mal in seiner Geschichte in Stuttgart statt. In Deutschlands ungekrönter Autohauptstadt spielt das Thema Mobilität nicht nur in Bezug auf den Straßenverkehr eine tragende Rolle, sodass unser Anliegen die Beweglichkeit von Menschen mit Rheuma zu verbessern hier auf großes Interesse stoßen sollte. Um auch den Geist der Teilnehmer in Bewegung zu bringen, haben wir gemeinsam mit dem Programmkomitee ein facettenreiches Programm zusammengestellt. Mit der in 2017 zu erwartenden Einführung der ambulanten spezialärztlichen Versorgung für entzündlich-rheumatische Erkrankungen kommt der interdisziplinären Bearbeitung komplexer Fragestellungen zukünftig eine noch größere Bedeutung zu. Das Thema „interdisziplinäre Rheumatologie“ soll daher einer der thematischen Schwerpunkte des Kongresses sein. Der Kongress soll den Rahmen für den Austausch mit angrenzenden Fachgebieten bilden und die Rolle des Rheumatologen als „Dirigent“ in den interdisziplinären Netzwerken beleuchten. Auch inhaltlich sollen Themen intensiver beleuchtet werden, die einen hohen Grad an interdisziplinärem Arbeiten erfordern, wie zum Beispiel die systemischen Vaskulitiden und die Autoinflammationserkrankungen sowie Infektionen. Daneben sollen aktuelle Themen wie neue Erkenntnisse zur Pathogenese sowie innovative Diagnose- und Therapieverfahren in der Rheumatologie diskutiert werden. Wir hoffen, wie schon in den vergangenen Jahren eine gelungene Mischung aus evidenzbasierter Medizin, Innovation, V­ision und Diskussion gefunden zu haben. Wie bereits in den vergangenen 2 Jahren soll im Rahmen der Gastland­ session der Austausch mit unseren europäischen Kollegen, in diesem Jahr mit Großbritannien, gefördert werden. Da sich unser Fachgebiet ständig erneuert und weiterentwickelt möchten wir insbesondere junge Kollegen und Medizinstudenten einladen, unseren Kongress zu besuchen und an unserem speziellen Studentenprogramm teilzunehmen. Auch für die Rheumatologischen Fachassistentinnen wird es wieder ein eigenes Programmangebot geben. Neben dem wissenschaftlichen Programm sollten die kurzen Wege im Internationalen Kongresscenter Stuttgart einen intensiven Austausch zwischen Kollegen und Freunden ermöglichen. Auch die Landeshauptstadt und Weinregion Stuttgart bietet Ihnen hierzu eine Fülle von Angeboten. Wir heißen Sie in Stuttgart herzlich willkommen und freuen uns auf e­inen intensiven interdisziplinären Austausch mit Ihnen. Herzliche Grüße Ihre Tagungspräsidenten Prof. Dr. med. Bernhard Hellmich (DGRh) Dr. med. Ludwig Bause (DGORh) Dr. med. Anton Hospach (GKJR) 1 Current congress | Wissenschaftliches Programm Stand bei Drucklegung Mittwoch, 06.09.2017 von bis C1.1.2 C6.1 C5.3 C4.1 EG 1. OG 1. OG 1. OG Mittwoch, 06. September 2017 Mittwoch, 06.09.2017 von bis 12.00 13.00 C1.1.2 C6.1 C5.3 C4.1 EG 1. OG 1. OG 1. OG 12.00 13.00 GKJR GKJR Gelenksonographie bei Kindern 13.00 14.30 Hands on Workshop für Anfänger und Fortgeschrittene 15.00 17.00 GKJR Gelenksonographie bei Kindern Hands on Workshop für Anfänger und Fortgeschrittene 13.00 14.30 16. Fortbildungstreffen der rheumatologischen Studien- und Fachassistentinnen Forschungsmeeting GKJR Study Nurse GKJR 15.00 17.00 16. Fortbildungstreffen der rheumatologischen Studien- und Fachassistentinnen Forschungsmeeting GKJR WIN-Session Vaskulitiden 17.00 18.00 43 Study Nurse 17.00 18.00 WIN-Session Vaskulitiden 18.00 20.00 Eröffnungsveranstaltung 20.00 DGRh22.00 Studentenprogramm Get Together DGRhStudentenprogramm 43 Eröffnungsveranstaltung 18.00 20.00 Plenarsitzung 20.00 22.00 Zusatzveranstaltung Get Together Rahmenprogramm 18.07.20 Plenarsitzung Donnerstag, 07. September 2017 Zusatzveranstaltung Donnerstag, 07.09.2017 Rahmenprogramm von bis C1.1.2 C1.1.1 C1.2.1 C1.2.2 C7.1+C7.2 C7.3 C6.1 EG EG EG EG 1. OG 1. OG 1. OG 07:00 08:15 08.30 10.00 18.07.2017 C6.2 C5.1+C5.2 C5.3 C4.3+C4.2 C4.1 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG Frühstücksgespräch: Rheuma und Schmerz Frühstücksgespräch: Uveitis Frühstücksgespräch: Neues aus der Gicht Frühstücksgespräch: Osteologie Frühstücksgespräch: Klinische Untersuchungstechniken in der Orthopädie F7 F5 F6 F4 F8 Gastland-Session 2017: Autoinflammation Treatment of rheumatic disease in the 2020’s: a glimpse to the future 45 DGRh-Studentenprogramm 44 Rheumatische Symptome in der Onkologie Interdisziplinäre Falldemonstration mit differenzialdiagnostischer Aufarbeitung Immunologisch/ätiologische Rheuma & Familienplanung Aspekte kinderrheumatologischer Erkrankungen Effektor T-Zellen 10 14 38 30 Tofacitinib – Eine neue und bewährte Therapieoption in der rheumatoiden Arthritis JAK-Inhibition – The next „big thing“? Therapiealternative „IL-17ASchwierige Fälle im Neutralisation“: Langzeitdaten & rheumatologischen Alltag – zukünftige klinische Entwicklungen wie würden Sie entscheiden? bei SpA Primäre und sekundäre Immundefekte Herausforderungen in Diagnose und Therapie Pfizer Lilly Deutschland Novartis Pharma GmbH MSD Shire/Baxalta Deutschland GmbH UCB Die abakterielle Osteomyelitis Wie würde ich mich selbst behandeln? - Schwierige Therapieentscheidungen in der Rheumatologie. Transition - Generation im Umbruch Zelltod und Autoimmunität Immundeffekte und Autoimmunität Abstract II Kontroversen in der modernen Endoprothetik 15 3 22 27 29 33 10.30 12.00 5 Abstract I Therapeutische Fenster in der orthopädischen Rheumatologie Entzündliche Systemerkrankungen im Grenzgebiet zur Rheumatologie 34 7 16. Fortbildungstreffen der rheumatologischen Studien- und Fachassistentinnen 12.00 13.00 13.00 14.30 14.45 16.15 Behandlung der frühen RA – welche Rolle spielen Autoantikörper? Deep Dive PDE-4-Inhibition BMS Celgene Biosimilars im Praxis-Alltag: Benefit für Arzt und Patient? Delegation - koordinierte Patientenlenkung - Telemedizin Innovative Modelle für einen verbesserten Patientenzugang zur rheumatologischen Versorgung Optimierte Basistherapie – Methotrexat-Potenzial voll ausgeschöpft? „Biosimilars – therapeutische und praktische Herausforderung in der Rheumatologie“ Systematische Sklerose Management der vaskulären Manifestationen Biogen AbbVie medac Mundipharma Actelion 16.45 18.15 18.30 20.00 Familienplanung bei Rheumatischen Erkrankungen Mitglieder-versammlung DGRh Plenarsitzung Zusatzveranstaltung AGRZ Versorgung Experimentell Interdisziplinär Klinisch Abstract Kinder Orthopädie Industrie Administrative Situngen MG-Versammlungen Sonstige Akademieprogramm Frühstücksgesprävh 18.07.2017 Bild: Landesmesse Stuttgart GmbH 2 Current congress | Highlights 3 Current congress | Wissenschaftliches Programm Stand bei Drucklegung Freitag, 08. September 2017 Freitag, 08.09.2017 von bis C1.1.2 C1.1.1 C1.2.1 C1.2.2 C7.1+C7.2 C7.3 C6.1 C6.2 C5.1+C5.2 C4.3+C4.2 C4.1 EG EG EG EG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 07:00 08:15 Autoinflammation im Kindes‑ & Erwachsenenalter – Neues und Bewährtes DGRh – Leitlinie zur Rheumatoide Arthritis – Symptomatische Hyperurikämie Was zählt für den (Gicht) Patienten, was für den Arzt? Novartis Pharma GmbH BERLIN-CHEMIE AG Lilly Deutschland WIN-Session RA Entzündung und Fibrose Juvenile idiopathische Arthritis Was gibt es neues? 42 9 37 Verlegenheitsdiagnose „seronegative Arthritis“ Verlegenheitsdiagnose „Rheuma“ Komplikationen der im Kindesalter WIN- Year in Review für SpA/PsA Der Patient im Mittelpunkt beginnenden Kollagenosen Mikrobiome, Environment, Chronic Inflammation and Arthritis 2 39 12 25 Die Rheumatologie im aktuellen Spannungsfeld zwischen medizinischer Notwendigkeit und wirtschaftlichem Zwang Biosimilars 2.0 in der Rheumatologie: Ein Update – status quo, quo vadis? Zwei Stühle, eine Meinung Update zur Therapie der Therapieziele bei AS: Riesenzellarteriitis und RA Symptomkontrolle, Beeinflussung der Verknöcherung oder beides? T-Zell-Modulation – eine Rheumatoide Arthritis neu neue Therapieoption für die entdecken Behandlung der PsA Ein DMART das bewegt – Erweiterte Optionen im Wir arbeiten dran! Management der RA: IL-6Rezeptor Blockade als Therapiestrategie Pfizer Hexal AG Novartis Pharma GmbH BMS Janssen-Cilag AbbVie WIN-Session Kollagenosen Die rheumatologische Blickdiagnose Gemeinsamkeiten und Risikostratifikation im klinischen Unterschiede zwischen kindlichen Alltag und erwachsenen Rheumaerkrankungen Funktionelle Autoantikörper Abstract IV Konservative orthopädische Rheumatologie Interdisziplinäre Versorgungsmodelle 1 18 13 26 35 47 Das septische Gelenk Das Vaskulitis-Zentrum Süd stellt sich vor 36 48 08.30 10.00 10.30 12.00 DGRh-Studentenprogramm 21 Abstract III Rheumadocs - Im Focus der jungen Rheumatologen Der Rheumatologe im Zwiespalt zwischen Praktikabilität und Gericht 19 4 12.00 13.00 13.00 14.30 14.45 16.15 Roche/Chugai 23 Der Rheumapatient auf der Intensivstation Komorbiditäten in der Pädiatrischen Rheumatologie Rundtisch-Gespräch: Mechanismen der Toleranz ASV 2017 – Weiterentwicklung der rheumatologischen Patientenversorgung über die Behandlungssektoren hinaus 6 41 20 16.45 18.15 Mitgliederversammlung GKJR 18.30 20.00 Abstract V 28 Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Mitgliederversammlung DGORh Mitgliederversammlung BDRh Gesellschaftsabend Plenarsitzung Experimentell AGRZ Zusatzveranstaltung Versorgung Abstract Klinisch Interdisziplinär Orthopädie Kinder MG-Versammlungen Industrie Sonstige Administrative Situngen Akademieprogramm Frühstücksgesprävh Samstag, 09. September 2017 Samstag, 09.09.2017 von bis C1.1.2 C1.1.1 C1.2.1 C1.2.2 EG EG EG EG C7.1+C7.2 C7.3 C6.1 C6.2 1. OG Frühstücksgespräch: Neues im Labor 1. OG 1. OG 1. OG 07:00 08:15 F1 DGRh Rheumapreis 08.30 10.00 Patiententag Hypereosinophilie – differentialdiagnostische Überlegungen Bildgebung bei der juvenilen idiopatischen Arthritis Innate Immunmechanismen 8 40 32 Fieber und Gelenkbeschwerden ILD bei rheumatischen Erkrankungen Immunmetabolismus 17 11 31 C5.1+C5.2 C5.3 C4.1 1. OG Frühstücksgespräch: Praktische Anwendung der Sonographie bei Großgefäßvaskulitiden 1. OG Frühstücksgespräch:Ger onto-Pharmakologie 1. OG F3 F2 18 Life Style und Rheuma Workshop Workshop Osteologie Medizinische Begutachtung Teil I 24 Rheumatologie zum Kennenlernen DGRh-Studentenprogramm Abstract VI 10.30 12.00 12.00 13.00 13.00 14.30 Infektionen in der Rheumatologie Posterpreisverleihung zu Beginn der Sitzung 46 14.45 16.15 16.45 18.15 Plenarsitzung Zusatzveranstaltung AGRZ Versorgung Experimentell Interdisziplinär Klinisch Kinder Abstract Orthopädie Industrie Administrative Situngen MG-Versammlungen Sonstige Akademieprogramm Frühstücksgesprävh Bild: Landesmesse Stuttgart GmbH 4 18.07.2017 6 Current congress | Highlights Therapieabbau bei anhaltender Remission Sinnvoll oder gefährlich? Als Voraussetzung für einen solchen Therapieabbau gilt grundsätzlich – neben dem Einverständnis des Patienten –, dass mindestens über 6 Monate eine stabile Remission vorliegt. Eine weitere Voraussetzung sollte eine zuverlässige Überwachung sein, um Verschlechterung nach der Reduzierung sofort zu erkennen. Unter dieser Vorgabe haben die durchgeführten Studien trotz unterschiedlichen Designs und unterschiedlicher eingesetzter Substanzen eine Reihe gemeinsamer Erkenntnisse geliefert: Die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Therapieabbaus ist umso höher, je kürzer die Krankheitsdauer ist und je schneller es gelingt, unter Therapie eine Remission zu erreichen. Hohe Aktivität zu Beginn der Erkrankung und (bei RA) ACPA-Positivität sind mit geringerer Erfolgsaussicht verbunden (ACPA: antizitrullinierte Protein/Peptid-Antikörper). Eine Dosisreduzierung (bei Biolo- gika z. B. durch Verlängerung der Applikationsintervalle) ist wesentlich erfolgsversprechender als komplettes Absetzen der Therapie, welches sehr häufig einen „Flare“ in relativ kurzer Zeit nach sich zieht. In fast allen Studien konnte gezeigt werden, dass im Falle eines „Flare“ der Wiederbeginn der vorher erfolgreichen Therapie beziehungsweise erneute Volldosierung rasch wieder zu einer stabilen Einstellung führt. Vermutlich wurde deshalb bisher in keiner Studie belegt, dass Reduzierungsversuche zu einem verschlechterten Langzeit-Outcome für den Patienten führen können – allerdings liegen Langzeitbeobachtungen nach Therapieabbaustudien bisher nur ganz vereinzelt vor. RETRO-Studie bestätigt Erkenntnisse Einige dieser Erkenntnisse wurden in der deutschen RETRO-Studie (Reduction of therapy in patients with rheumatoid arthritis in ongoing remission) erarbeitet beziehungsweise bestätigt. In 3 Gruppen wurden hier randomisiert Fortsetzung, Halbierung und Absetzen der laufenden Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) verglichen: Ein „Flare“ trat innerhalb eines Jahres bei 15,8 versus 38,9 versus 51,9 % der Patienten auf; bei ACPApositiven Patienten in rund 40 % und damit rund doppelt so häufig wie bei ACPA-negativen. Wiederbeginn der Therapie war mit erneut ausgezeichnetem Ansprechen verbunden. Eine erhöhte Erfolgsaussicht für Therapiereduzierung konnte darüber hinaus in einer Reihe von Studien dann gezeigt werden, wenn eine komplette und anhaltende Re- mission nicht nur durch den DAS28 ermittelt war, sondern durch einen blanden bildgebenden Befund (z. B. mittels Power-Doppler-Sonografie) bestätigt wurde. Ausschleichen der Glukokortikoidtherapie zu Beginn In der Regel steht am Beginn des Therapieabbaus das Ausschleichen der Glukokortikoidtherapie. In modernen Leitlinien wie zum Beispiel den kürzlich veröffentlichten aktualisierten Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) wird gefordert, Kortikoide (die initial obligatorisch zum Behandlungsplan gehören) möglichst nach 3–6 Monaten abzusetzen. Für die weitere Reihenfolge des Abbaus gibt es keine wirklich evidenzbasierten Regeln. Leitlinien wie die EULAR-Empfehlungen geben aus ökonomischen Gründen vor, zunächst das Biologi- kum zu reduzieren, erst dann konventionelle DMARDs wie Metho­ trexat. Patienten haben jedoch sehr oft die umgekehrte Präferenz: Sie möchten zuerst Methotrexat reduzieren und möglichst beenden. Die Entscheidung über die Reihenfolge muss somit individuell getroffen werden. brieflich zu veranlassen, einen Therapieabbau vorzunehmen. Eine solche Einflussnahme von außen ist strikt abzulehnen – die Entscheidung zum Therapieabbau muss individuell gemeinsam von Arzt und Patient besprochen und gegebenenfalls in die Tat umgesetzt werden. Therapiereduzierung bedeutet Off-Label-Therapie Prof. Dr. med. Klaus Krüger Praxiszentrum St. Bonifatius, München De facto bedeutet eine Therapiereduzierung zumindest bei Biologikagabe ein Abweichen von der im Label festgelegten Dosierung und damit eine Off-Label-Therapie. In Anbetracht der wirtschaftlichen Aspekte ist sicher kaum zu erwarten, dass bei diesem Vorgehen eine Sanktionierung in Form eines Regresses durch die Kostenträger erfolgt. Im Gegenteil versuchen jedoch einzelne Kassen immer wieder, den Verschreiber zum Beispiel Freitag, 08. September 2017 WIN-Session Rheumatoide Arthritis 08:30–10:00 Uhr, C1.1.2 (09:10–09:30 Uhr: Therapieabbau bei anhaltender Remission – sinnvoll oder gefährlich?) Bild: Fotolia_psdesign1 Viele Rheumapatienten äußern nach einer längeren Phase der Beschwerdefreiheit unter laufender Therapie den Wunsch, diese Therapie zu reduzieren oder gar zu beenden. Dieser Wunsch wie K. Krüger auch die Option, gerade im Fall der Biologikatherapie durch Reduktion Kosten einzusparen, hat in den letzten Jahren vermehrt dazu geführt, dass dieses Vorgehen in Studien untersucht wurde. Prof. Klaus Krüger, München, erläutert hier, wie sinnvoll oder gefährlich ein solcher Therapieabbau sein kann. Forum der Industrie Bei systemischer Sklerose regelmäßig auf pulmonal arterielle Hypertonie screenen Bis zu 12 % der Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) entwickeln im Verlauf eine pulmonal arterielle Hypertonie (PAH-SSc) [1]. Mit einem mehr als 3-fach gesteigerten Mortalitätsrisiko im Vergleich zu SSc-Patienten ohne PAH hat diese Gruppe damit eine sehr schlechte Prognose [2]. Durch Screeningprogramme lässt sich eine PAH-SSc früh erkennen und nachfolgend adäquat behandeln. Dazu stehen evidenzbasierte Therapiemöglichkeiten wie zum Beispiel der orale, duale EndothelinRezeptor-Antagonist Macitentan (Opsumit®) und zur Therapieeskalation Selexipag (Uptravi®), ein oraler Prostacyclin-Rezeptor-Agonist, zur Verfügung. Screeninguntersuchungen auf PAH bei SSc-Patienten bringen einen deutlichen Überlebensvorteil: Beim Vergleich gescreenter PAHSSc-Patienten mit in Routinepraxis gefundener PAH-SSc-Patienten lebten nach 8 Jahren noch 64 % aus der Screeninggruppe im Gegensatz zu 17 % aus der Kontrollgruppe [3]. Zur regelmäßigen Testung bietet sich die Nutzung eines standardisierten Programms wie der „DETECT-Algorithmus“ bei Patienten mit systemischer Sklerose an [4]. Hierbei wird zunächst mit einfach zu bestimmenden Parametern wie Blutwerte, Lungenfunktion und EKG ein Risikoindex ermittelt. Die Höhe dieses Punktwertes entscheidet über die Durchführung eines Echokardiogramms und dessen Ergebnis wiederum über die final diagnostische Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHK). Therapieoptionen mit Evidenz Ist die Diagnose in Zusammen­ arbeit mit einem PH-Zentrum durch eine RHK bestätigt, sollten die Patienten schnellstmöglich behandelt werden. Denn im Vergleich zu PAH-Formen anderer Ätiologien ist die PAH-SSc prognostisch weitaus schlechter einzustufen. Mit Macitentan bietet sich auch für diese schwer zu behandelnde Patientengruppe eine Therapieoption an. In der zulassungsrelevanten Langzeit-Studie SERAPHIN konnte durch die Behandlung mit Maciten­ tan das relative Risiko für den Eintritt des primären kombinierten Endpunkts aus Mortalitäts- und Morbiditätsereignissen um 45 % gegenüber Placebo gesenkt werden (Mortalität für sich allein betrachtet war nicht signifikant) [5]. Dabei waren Patienten mit PAH, die mit einer Bindegewebserkrankung wie zum Beispiel SSc assoziiert war, mit einem relativ großen Anteil von 31 % am Gesamtstudienkollektiv (n = 742) vertreten. Kommt es bei dualer Therapie zu keinem befriedigenden Resultat, das heißt die Patienten sind im i­ntermediären Bereich der Risiko­ stratifizierung, sollte rasch kombiniert werden. Evidenzbasiert kann das mit Selexipag erfolgen, wie eine Subgruppenanalyase der Langzeit-Zulassungsstudie GRIPHON zeigt [6]: 334 der 1156 in die Studie eingeschlossenen Patienten hatten eine Kollagenose a­ ssoziierte PAH. Bei dieser Subgruppe reduzierte Selexipag das relative Risiko für den Eintritt des primären kombinierten End- punkts aus Mortalitäts- und Morbiditätsereignissen um 41 % gegenüber Placebo (Mortalität für sich allein betrachtet war nicht s­ignifikant). Literatur 1 2 3 4 5 6 Mukerjee D et al. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1088–1093 Hesselstrand R et al. Scand J Rheumatol 2011; 40: 127–132 Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 3522–3530 Coghlan JG et al. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1340–1349 Pulido T et al. N Engl J Med 2013; 369: 809–818 Gaine S et al. Am J Respir Crit Care 2016; 193: A6466 Quelle: nach Informationen der Actelion Pharmaceuticals Deutschland GmbH, Freiburg i. Br. 8 Current congress | Highlights Kontroversen in der modernen Endoprothetik Mit Implantationszahlen von circa 170 000 Knieendoprothesen und circa 220 000 Hüftendoprothesen pro Jahr zählen diese Operationen zu den am häufigsten durchgeführten Operationen in Deutschland. Hinzu kommen Versorgungen mit künstlichen Gelenken an Regionen wie Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenken, S. Rehart M. Henniger oberen Sprunggelenken sowie Groß­zehengrundgelenken. Unbestritten ist für ein gutes Operationsergebnis die korrekte Indikation von herausragender Bedeutung. Kontroversen gibt es ansonsten jedoch mannigfaltig, was bei einer so standardisiert operativ zu versorgenden Intervention kaum vorstellbar erscheint, berichten Prof. Stefan Rehart und Dr. Martina Henniger, Frankfurt am Main. So besteht unter anderem bezüglich der verschiedenen Zugangswege, den Prothesenmaterialien, den Gleitpaarungen, der Frage der Verankerung im Knochen, dem Umgang mit Metallallergien und neuerdings auch über Vor- und Nachteile von Individualversorgungen alles andere als uneingeschränkte Einigkeit. Speziell bei „Rheumapatienten“ stellt sich zudem die Frage, wie perioperativ mit den immunsuppressiven Medikamenten umgegangen werden soll. Zugangswege Der Nutzen von minimalinvasiven Zugängen in der Endoprothetik unterschiedlicher Gelenke wird kontrovers diskutiert. Vorteile kleiner Schnittführungen sind das geringere Weichteiltrauma und die dadurch (meist) etwas zügigere postoperative Rehabilitation. Negative Aspekte sind die dabei oft benötigten (teuren) Spezialinstrumente sowie höhere Komplikationsraten für potenzielle Nervenschäden, Fehlpositionierungen von Implantaten oder erschwerte Revisionsvorgehen. Gleitpaarungen Übliche, jahrzehntelang erprobte Gleitpaarungen an der Hüfte sind Keramik oder Metall mit ultrahochmolekularem Polyethylen (PE). Alternativen sind die sogenannten Hartgleitpaarungen Metall-Metall beziehungsweise Keramik-Keramik. Metall-Metall-Gleitpaarungen weisen eine vermeintlich höhere Stabilität und weniger haltsstoffe (z. B. Benzoylperoxid, Gentamicinsulfat) zu postoperativen Komplikationen wie Wundheilungsstörungen, Ekzemen, Schmerzen, Gelenkschwellungen oder sogar Prothesenlockerungen führen können, ist nicht abschließend geklärt. Problematisch ist dabei, dass nicht jeder Patient mit nachgewiesener Kontakt­allergie diese Symptome zeigt und dass auch eine negative Testung eine solche Reaktion nicht sicher ausschließt. Materialabrieb auf und wurden deshalb eher bei jüngeren Patienten eingesetzt. Nachdem dabei jedoch erhöhte Metallionenkonzen­ trationen im Serum nachgewiesen wurden, die möglicherweise sowohl mit einem erhöhten lokalen Komplikationsrisiko als auch mit einer systemischen Toxizität einhergehen können, sind diese heute weitgehend wieder verlassen worden. Keramik-Keramik-Gleitpaarungen haben praktisch keinen Abrieb, sind biologisch neutral, das Material ist jedoch sehr spröde und nicht elastisch. Störend können quietschende Geräusche auftreten, bei starker Belastung kann es zum Bruch der Keramikanteile kommen. suppressiven Medikamenten auch heute noch nicht final geklärt. Während die „konventionellen“ krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) in der Regel perioperativ nicht abgesetzt werden müssen, wird ein Pausieren der Biologika vor „großen“ operativen Eingriffen wie einer Endoprothesenimplantation weiterhin empfohlen. In letzter Zeit gibt es Hinweise, dass eine individualisierte Vorgehensweise für einen gegebenen Betroffenen – auf der Grundlage einer fundierten Risikoabschätzung – für postoperative Komplikationen am besten geeignet sein könnte. Individualendoprothetik Seit wenigen Jahren werden vor allem in der Knieendoprothetik sogenannte „maßgefertigte“ Implantate propagiert. Diese könnten zum Beispiel bei Patienten mit juveniler Arthritis, die nicht selten aufgrund der Glukokortikoideinnahme im Wachstumsalter Wachstumsstörungen mit schwierigen anatomischen Verhältnissen aufweisen, hilfreich sein. Ob damit bessere Ergebnisse erreicht werden können, müssen Langzeituntersuchungen zeigen. Nachteile sind die deutlich höheren Kosten, die längere Vorlaufzeit für Planung und Produktion, die höhere Strahlenbelastung (präoperative CT), die Planung der Prothese durch einen Ingenieur und die fehlende intraoperative Ausweichmöglichkeit. Verankerung Es werden zementierte, zementfreie sowie Hybridversorgungen (ein Teil zementiert/ein Teil zementfrei) unterschieden. Das am besten geeignete Verfahren legt der Operateur individuell, in der Regel in Abhängigkeit von dem gegebenen Gelenk, Patientenalter und der Knochenqualität, fest. Dabei kommen je nach persönlichen Präferenzen erhebliche Unterschiede zum Tragen. Metallallergien Endoprothesen bestehen üblicherweise aus Titan oder Chrom-Kobalt-Nickel-Molybdän-Legierungen. Inwieweit Kontaktallergien gegen diese Bestandteile beziehungsweise Knochenzementin- Prof. Dr. med. Stefan Rehart und Dr. med. Martina Henniger Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt a. M. Donnerstag, 07. September 2017 Rheumamedikation und Endoprothetik Kontroversen in der modernen Endo­ prothetik Bei „Rheumapatienten“ ist der perioperative Umgang mit immun- 14:45–16:15 Uhr, C6.2 Rheumapatienten auf der Intensivstation Epidemiologie und Outcome G. Keyßer Über das Outcome von Patienten mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen im intensivmedizinischen Bereich ist wenig bekannt. Daher wurde am Universitätsklinikum Halle (UKH) eine retrospektive Datenauswertung durchgeführt, um die Ergebnisse der intensivmedizinischen Behandlung von Patienten mit rheumatischen Krankheitsbildern zu überprüfen. Prof. Gernot Keyßer, Halle, stellt die Ergebnisse hier vor. Darüber hinaus sollte untersucht werden, wie zuverlässig die in der Intensivmedizin üblichen Scoring-Systeme die Überlebenswahrscheinlichkeit in diesem Krankengut einschätzen können. tion (IST; 28 % vs. 14 % in der Kontrollgruppe, p = 0,04). Interessanterweise wurde bei 5 von 9 Patienten mit einer Vaskulitis sowie bei 4 von 10 Patienten mit einer Kollagenose diese Systemerkrankung während des Aufenthalts auf der gruppe war mit 15 Tagen im Vergleich zu 7 Tagen in der Kontrollgruppe länger (p = 0,001). Patienten mit rheumatischen Erkrankungen wurden außerdem signifikant häufiger beatmet (66 % vs. 35 %; p = 0,001). Zudem dauerte die Beat- Intensivstation (ITS) erstmalig diagnostiziert. Dauer der intensivmedizinischen Behandlung Die Dauer der intensivmedizinischen Behandlung in der Fall- 60 50 20 █ Fallgruppe █ Kontrollgruppe 10 0 Art der Infektion io io io In n n fe Ha io Na ls/ n se O n/ hr n en il e e n io eg te w io kt kt fe rn fe In ch In e ne e al ei /W a /H en ut er kt Ha Ni al on in m st ul te n in op re kt kt kt ro ch de fe fe fe st on An In In In Ga Br is Die häufigste Indikation für die intensivmedizinische Behandlung war in der Fallgruppe eine schwere pulmonale Erkrankung, während in der Kontrollgruppe kardiale Ereignisse die Hauptindikation bildeten. Bei Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen führte eine Sepsis signifikant häufiger zur Behandlung auf der Intensivsta- 30 ps Aus Patientendaten der Jahre 2001– 2010 wurde eine Fallgruppe aus 50 Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen generiert. 26 von ihnen litten an einer rheumatoiden Arthritis (RA), 10 an einer Kollagenose, 9 an einer systemischen Vaskulitis, 5 an einer Spondyloarth- Indikationen für die intensivmedizinische Behandlung 40 Se Fallgruppe aus 50 Patienten ritis. Die Daten wurden mit einer Kontrollgruppe aus 72 Patienten mit nicht entzündlichen Gelenkerkrankungen und intensivstationärem Aufenthalt verglichen. Häufigkeit in % Die am häufigsten eingesetzten Risiko-Scores sind der APACHEScore (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) und der SAPS-Score (Simplified Acute Physiology Score), die auch für die vorliegende Untersuchung herangezogen wurden. Abb. 1 Häufigkeit von Infektionen im Verlauf des Aufenthalts auf der Intensivstation. Quelle: Prof. Dr. med. Gernot Keyßer, Halle Bild: istockphoto Welche Frage stellt sich bei „Rheumapatienten“? Current congress | Highlights mung rheumatologischer Patienten mit 14,33 Tagen zu 9,84 Tagen tendenziell länger (p = 0,243). In der Fallgruppe fand sich eine erhöhte Rate an Infektionen im Verlauf (74 % vs. 40,3 %; s. Abb. 1). Darüber hinaus entwickelten Patienten mit rheumatischen Erkrankungen mehr respiratorische, nephrogene und kardiovaskuläre Komplikationen als Kontrollpatienten. Das Auftreten von pulmonalen und nephrogenen Komplikationen war in der Fallgruppe hochsignifikant mit der Mortalität assoziiert. Ein Zusammenhang des Outcomes mit einer immunsup- pressiven Therapie konnte bei geringen Stichprobengrößen nicht nachgewiesen werden. Erhöhte Mortalitätsrate in der Fallgruppe Im Vergleich zur Kontrollgruppe wies die Fallgruppe eine erhöhte Mortalitätsrate auf (38 % vs. 20,8 %), obwohl diese Patienten deutlich jünger waren als die Patienten der Kontrollgruppe (56 vs. 75 Jahre). Patienten mit einer RA hatten mit 31 % die geringste, Kollagenosepatienten mit 50 % die höchste Mortalitätsrate (Unterschiede nicht signifikant). APACHE-II-Score zeigte annähernd richtiges prognostisches Ergebnis Während der SAPS-II-Score zur prognostischen Einschätzung von Patienten mit entzündlich-rheumatischer Erkrankung in der Gesamtheit nicht hilfreich war, zeigte der APACHE-II-Score ein annähernd richtiges prognostisches Ergebnis Bei den tatsächlich verstorbenen Patienten hielten sich beide Score-Systeme die Waage. Das bessere Abschneiden des APACHE-IIScores könnte darin begründet sein, dass er im Gegensatz zum SAPS-Score die Anwendung einer immunsuppressiven Therapie sowie die Anwesenheit von Lungenund Herzerkrankungen berücksichtig. Fazit Unsere Studie legt nahe, dass Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ein schlechteres Outcome haben als ITS-Patienten ohne diese Krankheiten. Neben einer erhöhten Rate an Komplikationen finden sich häufigere und längere Beatmungszeiten und eine höhere Mortalitätsrate. Ein signifikanter Anteil von Patienten mit Kollagenosen und systemischen Vaskuliti- den manifestierte sich initial als intensivpflichtige Organmanifestation. Prof. Dr. med. Gernot Keyßer Arbeitsbereich Rheumatologie, Universitätsklinikum Halle Freitag, 08. September 2017 Der Rheumapatient auf der Intensiv­ station 16:45–18:15 Uhr, C1.1.2 (16:45–17:05 Uhr: Epidemiologie und Outcome von Rheumapatienten auf der Intensivstation) Labordiagnostik bei Vaskulitiden Aktualisierte Empfehlungen Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) sind wertvolle Laborparameter für die Diagnosestellung bestimmter Entitäten von Vaskulitiden, den sogenanten E. Csernok ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV: Granulomatose mit Polyangiitis, mikroskopische Polyangiitis und eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis). Hier präsentiert Dr. Elena Csernok, Kirchheim unter Teck, die dieses Jahr erarbeiteten neuen Leitlinien bezüglich der ANCA-Testung und Interpretation in AAV. Die Diagnose der AAV basiert auf dem klinischen Bild, auf laborchemischen Untersuchungsbefunden mit der Gewebebiopsie als Goldstandard sowie auf der ANCA-Testung. Der Nachweis dieser Autoantikörper unterstützt die Diagnose­ sicherung oder den Diagnoseausschluss, die Subspezifizierung der Erkrankungsentitäten, die Prognose sowie die Verlaufsbeobachtung. Aktuelle Entwicklungen in der ANCA-Diagnostik Die internationalen Konsensusleitlinien empfehlen das Screening auf ANCA mittels der indirekten Immunfluoreszenz (IIF) auf ethanol­ fixierten Neutrophilen. Positive Befunde sollten im Anschluss mittels eines für Proteinase 3 (PR3) und Myeloperoxidase (MPO)– ANCA spezifischen „Enzymelinked Immunosorbent Assay“ (ELISA) bestätigt werden [1]. Die Methodik zur Bestimmung von ANCA wurde weiterentwickelt. Neben dem ursprünglichen PR3- und MPO-ANCA-ELISA wurden neue Technologien wie zum Beispiel der „Adressable Laser Bead Immunoassay“ (ALBIA), der „Chemiluminoscent Immunoassay“ (CLIA), der „Fluorescent-Enzyme Immunoassay“ (FEIA) sowie die automatisierten IIF-Assays entwickelt [2]. Die Verfügbarkeit zuverlässiger antigenspezifischer Immunoassays ließ Zweifel bezüglich der 2-stufigen diagnostischen Strategie aufkommen, die derzeit zur ANCA-Detektion empfohlen wird. In vielen klinischen Laboren wurde die ANCA-IIF entgegen der bis dato noch gültigen Empfehlungen bereits vollständig abgeschafft, wobei Studiendaten als Beleg für diese Ein-Schritt-Diagnostik bislang noch fehlten. ANCA in CED, AH PR3-ANCA und MPO-ANCA IIF EUVAS-Studie In einer aktuellen multizentrischen Studie bewerteten wir im Rahmen der European Vasculitis Study Group (EUVAS) die diagnostische Genauigkeit eines breiten Spektrums heutzutage erhältlicher neuer Technologien zur Detektion von MPO- und PR3-ANCA. Für diese Studie wurden Patienten mit AAV und auch von Patienten mit letztlich unbestätigtem Verdacht auf AAV untersucht. Die ­Ergebnisse wurden mit 2 „Goldstandard“-IIFVerfahren verglichen. Der Vergleich verschiedener ANCA-Detektionsmethoden erbrachte große Schwankungen zwischen den getesteten IIF-Methoden sowie eine hohe diagnostische Wertigkeit für PR3- und MPO-ANCA-Immunoassays zur Unterscheidung bei der AAV von gesunden Kontrollen (Abb. 1) [3, 4]. Rationaler Einsatz der ANCA-Testung Aufgrund der ausgesprochenen Seltenheit der AAV spielt die Vortestwahrscheinlichkeit bei der ANCA-Diagnostik eine besonders große Rolle. Obwohl dieser Zusammenhang an sich jedem Kliniker bekannt sein dürfte, werden diese Tests sehr häufig im Sinne einer breiten „Schrotschuss-Diagnostik“ angefordert. Somit stellt sich nicht selten die Frage, wie ein positiver Befund bei nicht passender Klinik zu bewerten ist. ANCA sollten demnach nur bei einer mindestens mittleren Vortestwahrscheinlichkeit eingesetzt werden, das heißt zu dem Zeitpunkt, wenn ein klinisch begründeter Verdacht auf das Vorliegen einer Vaskulitis besteht. Die präzise Identifizierung aller Patienten mit aktiver AAV und das Vermeiden von Fehldiagnosen werden bestmöglich durch die Nutzung antigenspezifischer Assays erreicht. Neue Konsensempfehlungen zur ANCA-Diagnostik Abb. 1 Receiver-Operating-Characteristics-Kurve (ROC) für die antigenspezifischen Immunoassays und IIF-Methoden [Copenhagen (C, 9) and Bad Bramstedt (BB, 10)] für die ANCA Detektion. Inova [QuantaLite (1) and QuantaFlash (2)], Thermo-Fisher (EliA) (3), Bio-Rad (BioPlex 2200) (4), Euro-Diagnostica (5), Orgentec (6), Euroim­ mun (7) and Medipan (CytoBead assay) (8). Quelle: [4] ANCA in Vasculitis Die neue internationale Konsensusempfehlung wurde 2016–2017 erarbeitet. Sie legt fest, dass antigenspezifische Immunoassays für die korrekte Diagnosestellung 1: Detektion 2. Berichte PR3-ANCA MPO-ANCA C-/P-/A-ANCA Abb. 2 ANCA-Detektions-Algorithmus. (AH = autoimmune Hepatitis, ANCA = antineutrophile zytoplasmatische Antikörper, CED = chronisch entzündliche Darmerkrankungen, IIF = indirekte Immunfluoreszenz, MPO = Myelo­ peroxidase, PR3 = Proteinase 3) Quelle: Dr. med. Elena Csernok, Kirchheim unter Teck ohne die Notwendigkeit einer zusätzlichen IIF benutzt werden können (Abb. 2) [5]. Die folgenden internationalen Empfehlungen sollten für die ANCA-Testung bei Kleingefäßvaskulitiden berücksichtigt werden: • Ein Steuerungsverfahren bei der Anforderung eines ANCATests mit Beschränkung auf Patienten mit einer mit AAV vereinbaren klinischen Manifestationen ist notwendig und das Beachten der klinischen Anforderungsleitlinien zur ANCA-Testung ist unabdingbar. • Die ANCA-Testung kann mittels alleinigem antigenspezifischen Immunoassay für PR3und MPO-ANCA durchgeführt werden. • Wenn PR3- und MPO-ANCA negativ sind und der Verdacht auf einer Kleingefäßvaskulitis besteht, wird ein anderer Immunoassay und/oder IIF empfohlen. • Eine AAV-Diagnose kann nicht ausgeschlossen werden, wenn beide PR3- und MPOANCA-negativ sind. • Der Befund der ANCA-Bestimmung sollte eine Warnung enthalten, dass Therapieentscheidungen nicht auf alleiniger Basis des ANCA-Tests getroffen werden sollten. Diese aktuellen Konsensus-Empfehlungen beziehen sich auf die ANCA-Testung zur Diagnosefindung einer Vaskulitis, jedoch nicht auf die Diagnostik bezüglich einer chronisch-entzündlichen Darmer- krankung, Autoimmunhepatopathie oder einer drogen- oder medikamenteninduzierten Autoimmunität. Dr. med. Elena Csernok Abteilung für Innere Medizin – Rheumatologie, Kreiskliniken Esslingen GmbH, Klinik Kirchheim, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen, Kirchheim unter Teck Literatur 1 2 3 4 5 Savige J, Gillis D, Benson E et al. International Consensus Statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Am J Clin Pathol 1999; 111: 507–513 Csernok E, Moosig F. Current and emerging techniques for ANCA detection in vasculitis. Nat Rev Rheumatol 2014; 10: 494–501 Csernok E, Damoiseaux J, Rasmussen N et al. Evaluation of automated multi-parametric indirect immunofluorescence assays to detect antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in granulomatosis with polyangiitis (GPA) and microscopic polyangiitis (MPA). Autoimmunity Reviews 2016; 15: 736–741 Damoiseaux J, Csernok E, Rasmussen N et al. Detection of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs): a multicentre European Vasculitis Study Group (EUVAS) evaluation of the value of indirect immunofluorescence (IIF) versus antigen-specific immunoassays. Ann Rheum Dis 2016; 76: 647–653 Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y et al. Revised international consensus statement on testing of anti-neutrophil cytoplasm antibodies in small vessel vasculitis. Nature Rev Rheumatology 2017; [in revision] Mittwoch, 06. September 2017 WIN: Vaskulitiden (Erste Plenarsitzung) 17:00–18:00 Uhr, C1.1.2 (17:45–18:00 Uhr: Aktualisierte Emp­ fehlungen zur Labordiagnostik bei Vaskulitiden) 9 10 Current congress | Highlights Autoinflammatorische Erkrankungen Was wird zur Therapie empfohlen? Autoinflammatorische Erkrankungen (AID) umfassen eine heterogene Gruppe von seltenen genetischen Krankheiten, die durch periodische Fieberschübe und zusätzliche Organmanifestationen gekennzeichnet sind. Beim Management der AID fehlt es an evidenzbasierten Leitlinien. Vor diesem Hintergrund hat die Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) eine Kommission „Projekte zur Klassifikation, Überwachung und Therapie in der Kinderrheumatologie“ (PRO-KIND) mit verschiedenen Arbeitsgruppen berufen, berichtet Prof. J. Kümmerle-Deschner Jasmin Kümmerle-Deschner, Tübingen. Hier werden Behandlungsempfehlungen zu den Erkrankungen Cryopyrin assoziierte periodische Syndrome (CAPS), TumornekrosefaktorRezeptor assoziiertes Syndrom (TRAPS), Hyper-IgD-Syndrom (HIDS) sowie zum familiären Mittelmeerfieber (FMF) vorgestellt. Es liegen bisher für FMF und CAPS Diagnosekriterien [1, 2], ansonsten Klassifikationskriterien vor [3]. Grundlage der Diagnose bei AID sind die Anamnese/Familienanamnese, die Beurteilung der Krankheitsaktivität anhand eines Fiebertagebuchs/Beschwerdetagebuchs („auto-inflammatory diseases activity index“, AIDAI), körperliche Untersuchung sowie Laboruntersuchungen (Entzündungsparameter CRP, SAA, BSG). Dazu kommen HNO/Audiogramme bei CAPS, die augenärztliche Untersuchung, die Liquorpunktion und MRT des zentralen Nervensystems bei neurologischer Symptomatik sowie die genetische Diagnostik. Krankheitsaktivität/ Therapiemonitoring Bei AID können Befindlichkeitsstörungen sowohl krankheitsbedingt sein, als auch durch die medikamentöse Therapie verursacht werden und stark variieren. Eine Dosis­ anpassung kann notwendig werden, um eine vollständige Remission zu erzielen („Treat-totarget“-Strategie). Daher wird empfohlen, die Krankheitsaktivität jedes Patienten mit Krank- heitsaktivitätsscores wie AIDAI oder visuelle Analogskala (VAS) Arzt/Patient zu überwachen. Das Management von Patienten mit AID ist komplex Tab. 1 Therapieprinzip allgemein: Empfehlungen von PRO-KIND, basierend auf den europäischen Empfehlungen (SHARE). Allgemeines Prinzip L S Zustimmung SHARE Zustimmung PRO-KIND Das Management von AID-Patienten sollte idealerweise durch ein multidisziplinäres Team in einem spezialisierten Zentrum mit Erfahrung in AID erfolgen, das auch Zugang zu genetischer Beratung hat. 4 D 100 % 91,11 % Bei Patienten mit AID sollten patienten- sowie familienzentrierte Entscheidungen durch ein multidisziplinäres Team getroffen werden. 4 D 100 % 81,40 % Ziel der Behandlung von AID sollten sein • frühe und schnelle Kontrolle der Krankheitsaktivität • Verhinderung von krankheits- und behandlungsbedingten Folge­ schäden • Ermöglichung der Teilnahme der Patienten am täglichen Leben • Verbesserung der Lebensqualität 4 D 100 % 100 % Aufgrund der Seltenheit der Erkrankungen werden die Symptome und deren Auswirkungen häufig nicht adäquat eingeschätzt, wodurch die Lebensqualität der Patienten stark eingeschränkt wird. Bei der Behandlung ist daher eine psychosoziale Versorgungsstruktur notwendig, da die Erkrankungen erhebliche Auswirkungen auf alle Lebensbereiche der Patienten haben können. 4 D 100 % 89,67 % AID: autoinflammatorische Erkrankungen, L: Evidenzlevel, 4: Expertenmeinung; S: Stärke der Empfehlung, D: basiert auf Evidenzlevel 4, Zu­ stimmung SHARE: Prozentsatz der SHARE-Experten, die dieser Empfehlung in der letzten Runde zugestimmt haben; Zustimmung PRO-KIND: Prozentsatz der PRO-KIND-Experten, die der Empfehlung zugestimmt haben CAPS Das Management von Patienten mit AID ist komplex und erfordert die Zusammenarbeit eines interdisziplinären Teams mit pädiatrischen und/oder internistischen Rheumatologen, Ophthalmologen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzten und Nephrologen sowie Vertretern medizinischer Heilberufe wie Physiotherapeuten und gegebenenfalls Ergotherapeuten. Der Zugang zu genetischer Diagnostik mit Expertise in AID ist wichtig, da die Interpretation der Untersuchungsbefunde und die Beratung von Familienmitgliedern sehr herausfordernd sein können [4]. Bei den AID handelt es sich um lebenslange Erkrankungen mit zum Teil ausgeprägten Einschränkungen im Leben der Patienten und ihrer Familien. Deswegen sollte den Betroffenen eine umfassende Betreuung durch psychosoziales Fachpersonal zur Verfügung stehen (Tab. 1). Für CAPS sind die 3 Interleukin (IL)-1-Inhibitoren Anakinra, Canakinumab und Rilonacept verfügbar; in Deutschland sind Anakinra und Canakinumab zugelassen (Abb. 1). Für CAPS konnte keine Wirksamkeit anderer Antirheumatika belegt werden. Manche Patienten profitieren von nicht steroidalen antiinflammatorischen Medikamenten (NSAID) oder Kortikosteroiden, die symptomlindernd neben der Behandlung mit IL-1-Blockern eingesetzt werden können. TRAPS Da eine andauernde Krankheitsaktivität mit einer AA-Amyloidose einhergehen und ein langer Einsatz von Kortikosteroiden viele Nebenwirkungen haben kann, wird eine Erhaltungstherapie mit IL-1-Inhibitoren (Canakinumab mittlerweile für die Behandlung von TRAPS zugelassen) oder Etanercept bei Patienten mit häufigen Schüben und/oder andauernder Definition Therapieziel: komplette Remission Definition der Remission: kein Nachweis klinischer Krankheitsaktivität + normale CRP/SAA-Werte Beurteilung der Erkrankungsaktivität: Patienten: AIDAI + VAS - ärztlich: CAPS-Symptome + VAS Phänotyp-Stratifizierung: CINCA/NOMIDFCAS/MWS Therapie: IL-1-Inhibition Anakinra 2 mg/kg/Tag oder Canakinumab 4 mg/kg/8 Wochen Therapie: IL-1-Inhibition Anakinra 2 mg/kg/Tag oder Canakinumab 2 mg/kg/8 Wochen Evaluation der Erkrankungsaktivität nach einem Monat Therapieziel erreicht? Verlaufskontrollen • Erkrankungsaktivität: alle 3 Monate (s.o.) • Damage: alle 6 Monate (HNO/Augen/Niere) ADDI-Damage-Score Ja Fortsetzung der Therpie in gewählter Dosierung Nein Dosisanpassung: • Anakinra 4 mg/kg dann switch • Canakinumab 4 mg/kg/ 8 Wochen, dann 4 mg/kg/4 Wochen Abb. 1 Therapieprinzip CAPS, „Treat-to-target“-Strategie. (ADDI = „autoinflammatory disease damage index“, AIDAI = „auto-inflammatory diseases activity index“, CAPS = Cryopyrin assoziierte periodische Syndrome, CINCA = chronisches infantiles neuro-kutaneo-artikuläres Syndrom, CRP = C-reaktives Protein, FCAS = familiäres kälteinduziertes autoinflammatorisches Syndrom, IL = Interleukin, MWS = Muckle-Wells-Syndrom, NOMID = „neonatal onset multisystem inflammatory disease“, SAA = Serum-Amyloid-A, VAS = visuelle Analogskala) Quelle: Prof. Dr. Jasmin Kümmerle-Deschner, Tübingen klinischer Inflammation empfohlen [5]. HIDS Haben Patienten häufige Schübe oder weisen auch zwischen den Schüben permanente subklinische Krankheitsaktivität auf, wird eine Behandlung mit IL-1-Inhibitoren oder Tumornekrosefaktor (TNF)Blockern empfohlen. Eine spezifischere Empfehlung zu einem der jeweiligen Therapeutika lässt sich aufgrund der zu schwachen Datenlage nicht aussprechen. In Einzelfällen mit schwerem Krankheitsverlauf und geringer Lebensqualität kann eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) indiziert sein. FMF Für FMF liegen von der Europan League against Rheumatism (EULAR) veröffentlichte Empfehlungen zum Management vor [6]. Diesen entsprechend ist das Ziel der Behandlung die vollständige Vermeidung von Anfällen sowie der subklinischen Krankheitsaktivität zwischen Anfällen. Eine Behandlung mit Colchizin sollte so früh wie möglich begonnen werden. Bei Patienten, die Colchizin nicht tolerieren oder keine Wirkung auf die Maximaldosis zeigen, ist die Behandlung mit IL-1-Inhibitoren oder TNF-Inhibitoren indiziert. Bei Patienten mit AA-Amyloidose wird zusätzlich die Behandlung mit Biologika empfohlen. Behandlungserfolg, Medikamententoxizität sowie Compliance sollten alle 6 Monate überprüft werden. Prof. Dr. med. Jasmin Kümmerle-­ Deschner Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen Literatur 1 2 3 4 5 6 Kuemmerle-Deschner JB, Ozen S, Tyrrell PN et al. Diagnostic criteria for cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS). Ann Rheum Dis 2017; 76: 942–947 Giancane G, Ter Haar NM, Wulffraat N et al. Evidence-based recommendations for genetic diagnosis of familial Mediterranean fever. Ann Rheum Dis 2015; 74: 635–641 Federici S, Sormani MP, Ozen S et al. Evidence-based provisional clinical classification criteria for autoinflammatory periodic fevers. Ann Rheum Dis 2015; 74: 799–805 Ter Haar NM, Oswald M, Jeyaratnam J et al. Recommendations for the management of autoinflammatory diseases. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1636–1644 Ter Haar N, Lachmann H, Ozen S et al. Treatment of autoinflammatory diseases: results from the Eurofever Registry and a literature review. Ann Rheum Dis 2013; 72: 678–685 Ozen S, Demirkaya E, Erer B et al. EULAR recommendations for the management of familial Mediterranean fever. Ann Rheum Dis 2016; 75: 644–651 Donnerstag, 07. September 2017 Autoinflammation 08:30–10:00 Uhr, C1.1.1 (09:30–09:50 Uhr: Therapieempfeh­ lungen bei autoinflammatorischen Syndromen) Impressum Redaktion Simone Müller (V.i.S.d.P.) Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart Tel. 0711/8931-416, Fax: 0711/8931-322 [email protected] Herstellung & Layout Karl-Heinz Zobel Druck Grafisches Centrum Cuno, Calbe Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme Media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Conny Winter Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Tel.: 0711/8931-509, Fax: 0711/8931470 [email protected] Zurzeit gilt Anzeigenpreisliste Nr. 15, gültig seit 1.1.2017 Verlag Karl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Hinweis Gezeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Eine Haftung für die Richtigkeit der Veröffentlichung können Verlag und Redaktion trotz sorgfältiger Überprüfung nicht übernehmen. Anzeigen und Fremdbeilagen stellen allein die Meinung der dort erkennbaren Auftraggeber dar. Für Angaben über Dosierungsanweisungen, Applikationsformen und Laborwerte kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Die Beiträge unter der Rubrik „Forum der Industrie“ stehen nicht in Zusammenhang mit den wissenschaftlichen Inhalten der Kongress­zeitung. Die Rubrik „Forum der Indus­trie“ enthält Beiträge, die auf Unternehmens­ informationen basieren und erscheint außerhalb der Verantwortung des Kongresspräsidiums. Einzelne Beiträge sind ganz oder teilweise von einem Unternehmen gesponsert und separat gekennzeichnet. 12 Current congress | Highlights Forum der Industrie EULAR 2017: Aktuelle Daten zu Abatacept zur Behandlung der RA Bristol-Myers Squibb hat kürzlich auf dem 18. Jahreskongress der European League Against Rheumatism (EULAR) in Madrid neue Daten zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) mit Abatacept (Orencia®) vorgestellt. Darunter war auch eine Post-hoc-Analyse der 2-Jahres-Daten aus der AMP­ LE-Studie, die das Therapieansprechen von Patienten mit prognostisch ungünstigen Faktoren untersuchte. Laut dieser Analyse scheinen seropositive Patienten mit früher, erosiver RA (mit Antikörpern gegen zyklisch zitrullinierte Peptide [ACPA] oder den Rheumafaktor [RF] sowie einer kurzen Krankheitsdauer und bestehenden Gelenkschädigungen) besonders von der Behandlung mit dem T-Zell-Kostimulationsmodulator Abatacept im Vergleich zum Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitor Adalimumab zu profitieren [1]. Ein ähnlicher Trend zeigte sich auch in einer Datenerhebung, die auf einer Analyse elektronisch erfasster Behandlungsdaten basiert. In dieser retrospektiven Erhebung wurden Daten von Patienten mit RA und prognostisch ungünstigen Faktoren ausgewertet, die mit Abatacept oder einem TNF-Inhibitor therapiert wurden. Dabei zeigten seropositive Patienten (ACPA/RF) mit RA und Erosionen in der mit Abatacept behandelten Gruppe eine verstärkte Abnahme der Krankheitsaktivität [2]. Die Head-to-Head-Studie AMPLE zeigte bei Biologika naiven Patienten eine vergleichbare Wirksamkeit von Abatacept plus Methotrexat (MTX) und Adalimumab plus MTX, sowohl bezogen auf den primären Endpunkt nach 12 Monaten (Nichtunterlegenheit für ACR20) als auch nach 24 Monaten [3, 4]. In einer neuen, auf dem EULAR 2017 präsentierten Post-hocAnalyse dieser Studie wurde nun das Ansprechen von Abatacept im Vergleich zu Adalimumab in Abhängigkeit von prognostisch ungünstigen Faktoren bei Patienten mit einer frühen, erosiven RA untersucht. Bei einfach ACPA+- oder RF+-Patienten mit einer kurzen Krankheitsdauer (≤ 6 Monate) und bestehenden Gelenkschädigungen (> 1 Erosion; Kohorte 1) wurde über die Studiendauer von 24 Monaten eine numerisch größere Reduktion der Krankheitsaktivität für Abatacept im Vergleich zu Adalimumab beobachtet (DAS28 [CRP] -2,18 vs. -1,56 nach 26 Wochen, -2,58 vs. -1,68 nach 52 Wochen und -2,50 vs. -2,0 nach 104 Wochen). Im Gegensatz dazu wurden keine Unterschiede zwischen Abatacept und Adalimumab bei Patienten festgestellt, bei denen mindestens ein prognostisch ungünstiger Faktor (Krankheitsdauer ≤ 6 Monate, ACPA+ oder RF+, > 1 Erosion) fehlte (Kohorte 2) [1]. Aufgrund der relativ geringen Patientenzahlen in den Behandlungsgruppen (Kohorte 1: n = 83; Kohorte 2: n = 563) sind jedoch weitere präspezifizierte, randomisierte Studien erforderlich, um Unterschiede zwischen Biologika mit verschiedenen Wirkmechanismen bei Patienten mit früher, progressiver RA nachzuweisen. Gestützt werden diese Ergebnisse durch die Analyse von Real-World- Daten, die auf einer retrospektiven Erhebung elektronisch erfasster Behandlungsdaten von über 6500 US-amerikanischen Patienten mit RA basiert (JointMan Database®) [2]. Der im Rahmen der Studie bewertete primäre Endpunkt bestand in der durchschnittlichen Änderung des Clinical Disease Activity Index (CDAI) gegenüber Baseline nach 6 Monaten. Mit Abatacept behandelte, ACPA/RF seropositive Patienten (ACPA+ oder RF+ oder beides) mit Erosionen sprachen im Vergleich zu allen anderen mit Abatacept therapierten Patienten geringfügig besser auf die Behandlung an (CDAI -9,7 vs. -7,5). Auch bei der Follow-upAnalyse zeigte sich, dass mit Abatacept behandelte Patienten mit prognostisch ungünstigen Faktoren häufiger eine geringe Krankheitsaktivität oder Remission erreichten als Patienten ohne prognostisch ungünstige Faktoren (34 % im Vergleich zu 25 %). Für seropositive Patienten mit Erosionen, die einen TNF-Inhibitor erhalten hatten, wurde ein ähnlicher Trend nicht beobachtet (LDA 45 % im Vergleich zu 42 %) [2]. Prognostisch ungünstige Faktoren bei RA-Patienten sind mit einer erhöhten Funktionseinschränkung und Mortalität assoziiert [5, 6]. Die Ergebnisse der beiden auf dem EULAR 2017 präsentierten Analysen weisen darauf hin, dass besonders Patienten mit früher, prognostisch ungünstiger RA von Abatacept profitieren können. Literatur 1 Fleischmann R et al. Annual European Congress of Rheumatology der(EULAR 2017; Abstract SAT0041 2 Alemao E et al. Annual European Congress of EULAR 2017; Abstract FRI0232 3 Weinblatt ME et al. Arthritis Rheum 2013; 65: 28–38 4 Schiff M et al. Ann Rheum Dis 2014; 73: 86–94 5 Humphreys JH et al. Arthritis Res Ther 2014; 16: 483 6 Quinn MA et al. Rheumatology 2006; 45: 478–480 Quelle: nach einer Pressemitteilung der Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, München Therapeutische Fenster in der orthopädischen Rheumatologie Gelenkdestruktion bleibt unter moderner medikamentöser Therapie häufig unentdeckt Dieser Rückgang gelenkerhaltender Eingriffe dient immer wieder als Argument für die Wirksamkeit der Immuntherapie. Auf der anderen Seite sehen wir seit einigen Jahren – 17 Jahre nach der Einführung der Biologika – zunehmend sekundäre, postarthritische Arthrosen, die dann nur noch endoprothetisch oder durch Arthrodesen und Resektionsarthroplastiken zu behandeln sind, da sich das therapeutische Fenster für gelenkerhaltende Eingriffe bereits geschlossen hat. Diese Patienten berichten über fehlende oder nur leichte Beschwerden, wie eine Morgensteifigkeit von weniger als 30 min, die als Kriterium für eine gute medikamentöse Einstellung gilt. Es darf also davon ausgegangen werden, dass auch die gedämpfte Entzündung zu Gelenkschäden führt. Schmerzen treten häufig erst spät auf Aufgrund dieser geringen Progredienz treten Schmerzen aber häufig erst auf, wenn das Gelenk bereits instabil und/oder zerstört ist. Eine alleinige anamnestische Verlaufskontrolle ist daher heutzutage nicht mehr geeignet, alle therapeutischen Optionen zu nutzen. Grundsätzlich werden sekundäre Arthrosen an den unbelasteten Gelenken der oberen Extremitäten besser toleriert als an den belasteten Gelenken der unteren. Am Knie schließt sich, nach dem 1. therapeutischen Fenster des Ge- lenkerhaltes, das 2. therapeutische Fenster für einen ungekoppelten Oberflächenersatz als knochensparendste Kniegelenkendoprothese bei großen knöchernen Defekten durch Arrosionen am Schienbeinkopf oder den Femurkondylen und bei einer Destruktion der Kollateralbänder durch den synovialitischen Pannus. kann sich nicht nur das therapeutische Fenster für gelenkerhaltende Operationen schließen, es kann auch zur septischen Streuung mit Todesfolge kommen. Diese schwere Komplikation tritt vor allem bei einer Koinzidenz einer immunsupprimierten rheumatischen Erkrankung mit einem Diabetes mellitus auf. Tenosynovialitiden, septische Gelenke und Sehnenscheidenphlegmone Starker Schmerz ist kein zuverlässiges Leitsymptom mehr Neben den relativ lange offenen Fenstern im Verlauf der prolongierten Gelenkdestuktion können die häufig schmerzlosen Tenosynovialitiden, welche auf die immunsuppressive Therapie häufig weniger gut ansprechen als die Gelenke, in relativ kurzer Zeit zu einer synovialitischen Durchwanderung der Sehnen mit nur aufwendig zu rekonstruierenden Defektrupturen führen. Auch septische Gelenke und Sehnenscheidenphlegmone zeigen unter der Immunsuppression häufig keine oder nur sehr geringe Entzündungsreaktionen. Durch eine Fehlinterpretation eines Gelenkempyems als „rebellisches Gelenk“ kann wertvolle Zeit verstreichen. Währenddessen Durch die wirksame Unterdrückung von Entzündungsreaktionen ist der früher in den meisten Fällen vorhandene starke Schmerz kein zuverlässiges Leitsymptom mehr. Sollen künftig wieder alle Therapieoptionen genutzt werden, so ist eine sehr viel wachsamere Überwachung der Patienten angezeigt. Gelenkschwellungen sollten klinisch und sonografisch beurteilt werden, um gegebenenfalls Synovialektomien rechtzeitig durchführen zu können. Alle unter wirksamer Immunsuppression neu auftretenden Ergüsse an Gelenken und Sehnenscheiden sollten sofort punktiert werden, um eine Infektion auszuschließen, die unmittelbares operatives Handeln erfordert. Um schleichende Veränderungen rechtzeitig zu erkennen, muss der immunsupprimierte Patient geschult werden, sich beim Auftreten dieser Symptome unmittelbar rheumatologisch zur Beurteilung, weiteren Diagnostik und gegebenenfalls Therapie vorzustellen. Die enge Zusammenarbeit von internistischen und orthopädischen Rheumatologen ist weiterhin essenziell, um keine Therapieoptionen leichtfertig zu vergeben. Eine Vorstellung dieser Patienten alle 6–12 Monate bei einem Rheumaorthopäden würde einen wichtigen Beitrag zur Gesunderhaltung dieser Patienten leisten. Prof. Dr. med. Ralph Gaulke Klinik für Unfallchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover (MHH) Donnerstag, 07. September 2017 Therapeutische Fenster in der ortho­ pädischen Rheumatologie 10:30–12:00 Uhr, C6.2 (10:30–11:15 Uhr: Obere Extremität – richtiger Operationszeitpunkt für gelenkerhaltende Eingriffe) Bild: CD04 Medicine today Durch die moderne medikamentöse Therapie entzündlich rheumatischer Erkrankungen können diese in ihrer Aktivität besser gedämpft werden als vor der Ära der Biologika. R. Gaulke Dies hat zu einer sprunghaften und äußerst erfreulichen Verbesserung der Lebensqualität dieser Patienten geführt, berichtet Prof. Ralph Gaulke, Hannover. Die früher in hoher Anzahl durchgeführten Synovialektomien zum Gelenkerhalt werden heute nur noch vergleichsweise selten, bei fehlender Wirksamkeit der immunsuppressiven Behandlung oder bei „rebellischen Gelenken“ angewendet. Current congress | Highlights 13 14 Current congress | Highlights Axiale Spondyloarthritis Prognostische Faktoren für das Therapieansprechen J. Braun Infrage kommt bei Patienten mit axSpA – wie bei vielen anderen entzündlich rheumatischen Erkrankungen – zunächst die im Sinne des „Treat-to-target“-Prinzips meist im Vordergrund stehende Krankheitsaktivität. Diese wird als (Rücken-)Schmerz auf einer numerischen Rating-Skala (NRS) sowie als (Morgen-)Steifigkeit und zum Teil mit zusätzlichen Laborparametern wie C-reaktives Protein (CRP) oder Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) zu einem bestimmten Zeitpunkt oder im Verlauf über Monate oder Jahre gemessen, Beispiele sind Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) und Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). Anhaltspunkte für die aktuelle Krankheitsaktivität Als Anhaltspunkte für die aktuelle Krankheitsaktivität werden auch magnetresonanztomografische (MRT) Untersuchungsergebnisse verwendet. Hierfür stehen verschiedene Scoringmethoden (ASspiMRI-a, SPARCC) zur Verfügung. Während der ASDAS in Evaluationen besser abschneidet und datenbasiert entwickelt wurde, hat der BASDAI den Vorteil eines reinen „patient related outcome“, dessen Ergebnis dem Untersucher unmit- telbar zur Verfügung steht. Das trifft auch auf Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) und Funktionsfragebogen Hannover (FFbH) zu, mit denen der Erhalt beziehungsweise die Verbesserung von Funktionen allgemein, gezielt oder konkret auf den Alltag bezogen gemessen wird. Dies beinhaltet auch die Mobilität des Achsenskeletts, die im Rahmen einer körperlichen Untersuchung objektiv vermessen werden kann. Hierbei geht es um die Vorwärts- und Seitwärtsbewegung der Wirbelsäule, um die zervikale Rotation und Fixierung sowie um die Beweglichkeit der Hüftgelenke (BASMI). Zusätzlich kann die Thoraxexkursion gemessen werden. In den Niederlanden wurden kürzlich auch objektive Parameter zur Messung von Funktionen wie etwa ein Gehtest erprobt. Aktivität und Partizipation der Patienten sind ebenfalls wichtig. Dies beinhaltet neben dem Beruf auch Sozialstrukturen wie die Familie und die Ausübung von Hobbies, Sport etc. All dies beeinflusst die Lebensqualität (AS-QoL) sowie den Gesamtgesundheitszustand (ASAS-HI). Im Zusammenhang mit der Berufsausübung sind auch Produktivität, „absentesism“ und „presenteeism“ von Interesse. Strukturelle Veränderungen am Achsenskelett Zu guter Letzt geht es bei der axSpA um strukturelle Veränderungen im Achsenskelett, das heißt in den Sakroiliakalgelenken und der Wirbelsäule. Hierbei geht es zum Teil um Anzeichen von Destruktion (Erosionen), vor allem aber um Knochenneubildung (Syndesmophyten, Ankylose). Bei der Ausbildung von Kastenwirbelkörpern sind beide Pathomechanismen involviert. Die zurzeit für die Messung von strukturellen Veränderungen am besten evaluierte Methode ist der Modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS). Grundsätzlich kann man sagen, dass der Effekt oder auch die Effizienz von medikamentösen und auch nicht medikamentösen Interventionen wie etwa mit physikalischen Therapiemaßnahmen auf die verschiedenen Outcome-Parameter in aller Regel gleichsinnig ist. Wenn sich Schmerz und Krankheitsaktivität verbessern, steigt in der Regel auch die Lebensqualität. Es kann allerdings auch nicht unerhebliche Unterschiede geben – zum Beispiel kann eine Funktionsverbesserung ausbleiben, weil bereits Ankylosierungen vorliegen. Die Datenlage hinsichtlich der prognostischen Aussagekraft von etablierten Response-Definitionen wie ASAS20, ASAS40 und ASAS partial remission beinhaltet unter anderem, dass das Erreichen einer Remission in den ersten Wochen vorhersagt, ob eine Remission auch noch nach Jahren besteht. Ergebnisse von Therapiestudien Was bei Therapiestudien mit der Klassifikation der nicht röntgenologischen axSpA meist heraus- Bild: Fotolia, S. Kaulitzki Die axiale Spondyloarthritis (axSpA) ist eine chronisch entzündlich rheumatische Erkrankung, die bei den betroffenen Patienten durch Entzündung und Knochenneubildung pathologische Veränderungen vor allem im Achsenskelett bewirkt. Wenn man prognostische Faktoren untersucht, muss man sich grundsätzlich als Erstes darauf einigen, um welche Outcomeparameter es dabei gehen soll und ob es um kurz-, mittel- oder langfristige Verläufe geht, rät Prof. Jürgen Braun, Herne. kommt, ist ein wesentlicher Einfluss der Krankheitsdauer, des Alters und der Entzündungsaktivität, gemessen mit CRP und/oder MRT. Dies hat zu einer Einschränkung der Zulassung von Tumor­ nekrosefaktor (TNF-)Blockern bei dieser Indikation geführt. Nichtsdestoweniger wurde nachgewiesen, dass auch Patienten mit weitgehender Ankylosierung von einer Anti-TNF-Therapie klinisch relevant profitieren können. Einfluss von Medikamenten auf die Knochenneubildung Neben den etablierten Faktoren, die das Auftreten von Syndesmophyten begünstigen, wie männliches Geschlecht oder unter anderem Entzündungsaktivität, gibt es Anhaltspunkte für einen Einfluss von Medikamenten auf die Knochenneubildung: Im Bereich der nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR) gilt das für die kontinuierliche Gabe des Coxibs Celecoxib, was einer „On-demand“-Verabreichung überlegen war, nicht aber für Diclo­fenac. TNF-Blocker müssen offenbar mehrere Jahre beziehungsweise sehr früh eingesetzt werden, um einen Effekt zu erzielen. Ob der Interleukin-17-Antagonist Sekukinumab die Ankylosierung verzögert, ist noch unklar; die mSASSS-Progression war in einer Studie sehr niedrig. Die klinische Bedeutung der Röntgenprogression im Vergleich zu Schmerz, Funktion und Mobilität ist in den ersten 10 Jahren aber möglicherweise gering. Prof. Dr. med. Jürgen Braun Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne; Ruhr Universität Bochum Freitag, 08. September 2017 Risikostratifikation im klinischen Alltag 14:45–16:15 Uhr, C1.2.2 (15:25–15:45 Uhr: Prognostische Faktoren des Therapieansprechens bei AS) Mastzellerkrankungen als Differenzialdiagnose im rheumatologischen Alltag Rheumatische Symptome durch Mediatorfreisetzung Traditionell wurden Mastzellerkrankungen vor allem über die Hämatologie und Dermatologie diagnostiziert. Durch dysfunktionale Mastzellen und ihre erhöhte Freisetzung verschiedener Mediatoren kann es zu variablen, multisystemischen Symptomen kommen. Je nach individueller Ausprägung ergibt dies Anlass zur Vorstellung in der Rheumatologie, was in der praktischen Versorgung aufgrund der teils erheblichen phänotypischen Ähnlichkeit zu verschiedenen rheumatologischen Erkrankungen eine Grundkenntnis zur B. Walz Pathogenese, zur Diagnostik und zu Therapieansätzen erfordert. Ähnlich wie bei den inflammatorischen Autoimmunopathien sind mehr Frauen betroffen und es besteht offenbar eine wesentliche genetische/epigenetische Komponente, berichtet Dr. Bastian Walz, Kirchheim unter Teck. Mastzellen funktionieren als ortsständige Effektoren unter anderem von allergischen Reaktionen, Infektionen, Hormoneinflüssen, physikalischen oder chemischen Reizen. Analog ihrer Funktion findet sich die höchste Mastzelldichte typi- scherweise an den Schleimhaut-/ Haut-Grenzen zur Umwelt, sie können aber in praktisch jedem Organ nachgewiesen werden. Gewebsmastzellen enthalten hunderte Vesikel, deren Inhalt stark gewebeabhängig variiert. Dabei wurden be- reits über 200 meist proinflamma­ torische Mediatoren identifiziert, die jeweils eigenständige Symptome oder Zellinteraktionen verursachen (Tab. 1). Eine beschleunigte Differenzierung, eine Akkumulation in verschiedenen Organen und eine gestörte Apoptose verursachen dabei die Beschwerden der sogenannten Mastzellaktivitätssyndrome (MCAS). Definition und Klassifikation der MCAS Im Jahr 2011 und 2012 wurden Leitlinien beziehungsweise Konsensusempfehlungen zur Definition und Klassifikation der MCAS gefasst [1, 2]. Dabei werden je nach potenzieller Assoziation des MCAS zu anderen Erkrankungen primäre MCAS, sekundäre MCAS und idiopathische MCAS unterschieden. Insbesondere ermöglicht dabei die Abgrenzung der seltenen (mono-) klonalen systemischen Mastozytose von den deutlich häufigeren nicht klonalen Formen eine Subklassifizierung der Mastzellaktivitätserkrankungen. In unterschiedlichem Ausmaß bestehen dabei auch (Pseudo-)Allergien, die überdurchschnittlich häufig auch zu Medikamentenunverträglichkeiten führen. Die unkontrolliert freigesetzten Mediatoren aus den aktivierten Mastzellen verursachen gewebetypische Veränderungen und lokale Symptome, unter anderem Diarrhöen, abdominelle Schmerzen, Meteorismus, Urtikaria und andere Hauteffloreszenzen, Pruritus, Husten, Dyspnoe oder Flushsymptome. Auch muskuloskeletale Symptome wurden berichtet; die Art und Häufigkeit von Symptomen und Manifestationen des MCAS am Bewegungsapparat war bis dato wenig bekannt. Aktuelle Daten auf Kongress vorgestellt Erste auf diesem Kongress vorgestellte Daten einer in unserem Zentrum untersuchten Kohorte von 150 Patienten zeigt, dass MCASPatienten mit koinzidenter entzündlich-rheumatischer Erkrankung signifikant häufiger Arthralgien (89,2 % vs. 46,9 %) beziehungsweise Myalgien (56,8 % vs. 46 %) aufweisen als reine MCAS-Patienten [3]. Auch MCAS-assoziierte Hautveränderungen, orale Aphthen, Xerophthalmie, Übelkeit und neuropathische Schmerzen fanden sich bei Patienten mit MCAD und entzündlich-rheumatischer Erkrankung ebenfalls gehäuft. Interessanterweise waren die Arthromyalgien bei MCAS-Patienten mit Current congress | Highlights Tab. 1 Proinflammatorische Mediatoren. Effekt durch Degranulation von Mastzellvesikeln Beispiele auslösender Mediatoren Schmerz u. a. Substanz P, Leukotrien C4, Serotonin, VIP, Prostaglandin D2, Histamin, Chymase, Tryptasen Bronchokonstriktion „plateled activating factor”, Leukotrien C4, Histamin Vasodilatation Histamin, Kinine, Prostaglandin D2, NO, VIP Diarrhö, Darmkrämpfe Serotonin, Histamin, Leukotrien C4 Gerinnungsstörungen Heparin, tPA, Tryptasen Osteolyse bzw. Osteoporose Tryptasen, Heparin Leukozyten-Chemotaxis, Kachexie, Schmerz etc. TNF-α, IFN-γ, IL-1. -6, -10, -13, GM-CSF Gewebeschädigung Tryptasen, Chymase (GM-CSF = „granulocyte macrophage colony-stimulating factor“, IFN = Interferon, IL = Interleukin, NO = Stickstoffmonoxid, TNF = Tumorne­ krosefaktor, tPA = „tissue plasminogen activator“, VIP = vasoaktives intestinales Peptid) rheumatischen Erkrankungen zum Zeitpunkt der MCAS-Erstdiagnose allerdings in der bildgebenden Diagnostik nicht mit einer floriden Arthritis oder Myositis korreliert und rein klinisch sehr schlecht von diesen abgrenzbar. cherweise autoimmun-entzündliche Diagnosen. Die differenzialdiagnostische Aufarbeitung der Patienten ist sehr aufwendig und erfordert je nach Phänotyp einen hohen Einsatz an Labor, Bildgebung, Histologie und Genetik. Fälschlicherweise gestellte autoimmunentzündliche Diagnosen Prävalenz des idiopathischen MCAS In der rheumatologischen Patientenpopulation erhalten Patienten mit MCAS leider auch teilweise aufgrund ihres guten therapeutischen Ansprechens auf ausreichend hohe Steroiddosen fälschli- Die Prävalenz der seltenen systemischen Mastozytose wurde für Europa mit 1:364 000 berechnet, während die des idiopathischen MCAS in Deutschland wesentlich höher zu sein scheint. Neben der bekannten somatischen cKIT-Mutation D816V wurden inzwischen multiple weitere Mutationen unter anderem in den KIT-Isoformen identifiziert [4]. Erste Studien an betroffenen Familien gaben Hinweis auf eine Vererbungswahrscheinlichkeit von knapp 50 %, weshalb aktuelle Ansätze der Forschung unter anderem eine genomweite Assoziationsstudie und Entwicklung spezifischerer und breit verfügbarer Serummarker beinhaltet. zipien im Wesentlichen im Identifizieren und Vermeiden von Triggern sowie der symptomorientierten, medikamentösen Blockade einzelner Botenstoffe [5]. Primäre Therapieziele sind hiermit eine bessere Lebensqualität, die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und die Vermeidung von psychischen Folgeerkrankungen. Dr. med. Bastian Walz Innere Medizin, Rheumatologie und Immunologie und Vaskulitis Zentrum Süd, medius Klinik Kirchheim, Kirchheim unter Teck Literatur 1 2 3 Therapieprinzipien nach erfolgter Diagnose Nach erfolgter Diagnose eines MCAS bestehen die Therapieprin- 5 mast cell activation disease – looking through a glass darkly. Crit Rev Oncol Hematol 2015; 93: 75–89 Theoharides TC, Valent P, Akin C. Mast cells, mastocytosis and relates disorders. N Engl J Med 2015; 373: 163–172 4 Valent P, Akin C, Arock M et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cell activation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012; 157: 215–225 Molderings GJ, Brettner S, Homann J et al. Mast cell activation disease: a concise practical guide for dia­ gnostic workup and therapeutic options. J Hematol Oncol 2011; 4: 10 Bauzhadze K, Hellmich B, Walz B. Muskuloskeletale Symptome des Mastzellaktivierungssyndroms: retrospektive Analyse einer Kohorte eines rheumatologischen Zentrums. Abstract DGRh-Kongress 2017 Molderings GJ. The genetic basis of Freitag, 08. September 2017 Verlegenheitsdiagnose „Rheuma“ 10:30–12:00 Uhr, C1.1.1 (11:00–11:25 Uhr: Mastzellerkran­ kungen als Differenzialdiagnostik im rheumatologischen Alltag) Forum der Industrie Aktuelle Daten bestätigen: Tocilizumab vermindert Folgeerkrankungen In der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis (RA) spielt Interleukin-6 (IL-6) eine zentrale Rolle. Das proinflammatorische Zytokin hat vielfältige systemische Effekte und ist entscheidend daran beteiligt, dass sich RA-assoziierte Folgeerkrankungen wie Anämie, Fatigue, Depression, kardiovaskuläre Schäden, Diabetes mellitus und Osteoporose entwickeln [1, 2]. Diese Folgeerkrankungen schränken bei RAPatienten die Lebensqualität noch weiter ein. Daher ist es erforderlich, die entzündliche Aktivität bei RA effektiv und nachhaltig einzudämmen. Eine frühzeitig und konsequent angewendete Therapie mit Tocilizumab (TCZ, RoACTEMRA®), dem ersten zugelassenen IL-6-Rezeptoragonisten, kann bei Patienten mit moderater bis schwerer, aktiver RA eine schnelle und anhaltende Krankheitsremission erzielen und dazu beitragen, Folgeerkrankungen zu vermeiden. Dies wird unter anderem durch aktuelle Studiendaten von der Jahrestagung der European League Against Rheumatism (EULAR) 2017 untermauert. anämische Patienten nicht-anämische Patienten alle Patienten 60 50 40 30 20 10 0 4 12 24 36 52 64 Woche 76 88 104 Intensität der Schmerzen (VAS 100 mm) Fatigue (Median) 70 Fatigue (VAS 100 mm) Besserung der Anämie Die häufigste Folgeerkrankung der RA ist die Anämie: Sie tritt bei etwa 30–60 % der Patienten auf [3]. Einer der Gründe ist die Hochregulierung von Hepcidin durch IL-6, dadurch wird die Eisenresorption gehemmt. Die Anämie kann Patienten durch Müdigkeit und Dyspnoe zusätzlich belasten und die Lebensqualität mindern. Die Häufigkeit einer solchen Inflammationsanämie und deren Beeinflussung durch TCZ wurden in der 6. Interimsanalyse der nichtinterventionellen ICHIBAN-Studie untersucht. Die 2-Jahres-Daten der ausgewerteten 902 Patienten zeigten bei 21,4 % der eingeschlossenen Männer und 22 % der Frauen eine Anämie. Dieser Anteil war bereits nach 4-wöchiger TCZ-Behandlung auf 12,1 % bzw. 12,7 % reduziert und lag in Woche 104 nur noch bei 7,4 % bzw. 8,4 %. Der mediane Hämoglobin (Hb)-Wert stieg von 12,2 auf 13,8 g/dl (Männer) bzw. von 11,1 auf 12,7 g/dl (Frauen) [4]. Die Analyse zeigt einen vergleich- bar günstigen Therapieeffekt von TCZ sowohl bei anämischen Patienten als auch bei Patienten ohne Anämie. So sank der mittlere Disease Activity Index für 28 Gelenke (DAS28) bei Männern und Frauen im 2-jährigen Therapieverlauf um 3,1 bzw. 2,9 Punkte, wenn sie bei Einschluss eine Anämie hatten, und um 2,8 bzw. 2,7 Punkte, wenn sie keine Anämie aufwiesen [4]. Wie RA-Patienten mit entzündlicher Anämie von einer TCZ-Therapie ganz konkret profitieren, zeigt die Auswertung der visuellen Analogskala (VAS): Im Beobachtungszeitraum reduzierte sich sowohl der Schmerz (> 50 %) als auch die Fatigue (> 45 %). Auch diese Therapieerfolge wurden bei Patienten mit und ohne Anämie in ähnlichem Ausmaß beobachtet (Abb. 1) [4]. Früher Therapiebeginn – anhaltende Remission Die Verbesserungen der patientenbezogenen Parameter stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit Schmerzintensität (Median) 75 anämische Patienten nicht-anämische Patienten alle Patienten 65 55 45 35 25 15 5 0 4 12 24 36 52 64 Woche 76 88 104 Abb. 1 Unter TCZ verbesserten sich patientenbezogene Parameter, wie Schmerz und Fatigue, bereits nach 12 Wochen deutlich, was über den Studienzeitraum von 104 Wochen anhielt. Quelle: [4] den klinischen Verbesserungen unter TCZ. Ein beachtlicher Teil der Patienten erzielt unter dem IL6-Rezeptoragonist schon frühzeitig eine vollständige Krankheitsremission, wie beispielsweise in der MIRAI-Studie deutlich wurde: 42,8 % der Teilnehmer, die TCZ plus Metho­trexat (MTX) erhielten, erreichten diesen Therapieerfolg bereits nach 16 Wochen. Von den Patienten, die weiterhin mit TCZ behandelt wurden, erlangten mehr als die Hälfte eine DAS28-Remission (51,2 % nach 24 Wochen bzw. 54,9 % nach 32 Wochen) [5]. Dass der frühe Therapiebeginn mit TCZ zu einem lang anhaltenden Therapieerfolg führt, wurde in der multizentrischen, doppelblinden, randomisierten U-ACT-EARLY-Studie nachgewiesen. Innerhalb von 2 Jahren erreichten 86 % der Patienten unter TCZ/MTX, 84 % unter TCZ allein, aber nur 44 % unter MTX allein eine mindestens 24 Wochen anhaltende Remission, ohne dass die Therapie angepasst werden musste [6]. Langzeitsicherheit bestätigt Darüber hinaus zeichnet sich TCZ durch eine gute und stabile Langzeitsicherheit aus. Dies bestätigen die beim diesjährigen EULAR-Kongress vorgestellten Patientendaten aus 12 randomisiert-kontrollierten klinischen Studien und deren Extensionsstudien; sie umfassen bislang 22 394 Patientenjahre. Zusätzlich wurden die Daten von mehr als 600 000 Patienten aus der täglichen Praxis einbezogen. Unerwünschte Ereignisse wie etwa schwerwiegende Infektionen waren unter TCZ selten, sie kamen in den beiden Kollektiven mit einer Häufigkeit von 4,29 bzw. 2,86 pro 100 Patientenjahre vor. Es wurden keine neuen Sicherheitssignale gesehen [7]. Die gute langfristige Therapie­ sicherheit von TCZ spiegelt sich auch in der hohen Persistenz wider: Eine Behandlung mit TCZ setzen 7 von 10 Patienten auch nach 4 Jahren fort; aufwendige Therapieumstellungen sind somit nur selten notwendig [8]. Fazit: TCZ bessert RA, Folgeerkrankungen und Lebensqualität Die auf dem EULAR 2017 neu vorgestellten Daten sowie frühere Daten unterstreichen, dass RA-Patienten mit dem frühzeitigen Einsatz von TCZ langfristig vor den beeinträchtigenden Folgen der RA bewahrt werden können. Arzt und Patient können somit auf eine lang anhaltend wirksame, stabile Therapie vertrauen. Simone Reisdorf, Erfurt Literatur 1 2 3 4 5 6 7 8 Choy E. Rheum Dis Clin North Am 2004; 30: 405–415 Srirangan S et al. Ther Adv Musculoskelet Dis 2010; 2: 247–256 Wahle M. Z Rheumatol 2012; 71: 864–868 Specker et al. EULAR 2017; Poster SAT0193 Dörner T et al. ACR 2014; Abstract 467 Bijlsma JW et al. Lancet 2016; 388: 343–355 Mohan S et al. EULAR 2017; Abstract OP0105 Genovese MC et al. J Rheumatol 2013; 40: 768–780 Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung durch die Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen, und Chugai Pharma Europe Ltd., Frankfurt. 15 Current congress | Highlights 16 Schwierigkeiten in der Diagnostik von Gelenkinfekten Stellenwert der histopathologischen Diagnostik Infektionspathologisches Substrat: indirekte Form der Infektionsdiagnostik Leukozytendetektion Die histopathologische Infektionsdiagnostik, insbesondere die Dia­ gnostik von infektiösen nicht spezifischen bakteriellen Infektionen basiert auf der Neutrophile-Granulozyten-Detektion mittels der Hämatoxylin-Eosin-Färbung, der Periodsäure-Schiff-Reaktion (PAS), der Chlorazetatesterase-Färbung sowie der immunhistochemischen CD15- und CD68-Detektion [3]. Eine immunhistochemische Detektion von CD68 kann bei Fragestellungen und Differenzialdia­ gnose von granulomatösen Epitheloidzellreaktionen, insbesondere bei der kleinherdigen Epitheloidzellreaktion, erforderlich sein. Ursächlich umfasst die granulomatöse Reaktion kristall-/partikel­ induzierte Granulome, fibrinoide Nekrosen, mykobakteriellen Infektionen, die Sarkoidose, die Bruzellose, die Mykosen und in seltenen Fällen auch Parasitosen [1]. Die histopathologische Infektionsdiagnostik basiert auf der Beurteilung des erregerverursachten geweblichen Reaktionsmusters, das sogenannte Infektionspathologische Substrat, und stellt somit eine indirekte Form der Infektionsdiagnostik dar [2]. Im Vordergrund stehen die Beurteilung der neutrophilen Infiltration sowie die Veränderungen des Bindeund Knochengewebes [2, 5]. Da fokale granulozytäre Infiltrationsmuster, insbesondere umschriebene Ansammlungen von Granulozyten, nicht notwendigerweise durch eine bakterielle Infektion bedingt sind (z. B. kristall­ induzierte Granulozytosen, „Highgrade“-Synovialitis, Detritus-Synovialitis), sollten nicht eindeutige Befunde auch in einem klinischen und mikrobiologischen Kontext bewertet werden [3]. Diese wichtigen Differenzialdiagnosen sind im erweiterten Gelenk-Pathologie-Algorithmus [1] und in der Osteomyelitis-Systematik berücksichtigt (Abb. 1 und Abb. 2). Eine direkte Keimtypisierung ist durch histochemische Färbungen insbesondere in der Rheumapathologie und orthopädischen Pathologie bei bestimmten Infektionen (z. B. TBC) möglich. aufgrund partieller Degradation der DNA negativ beeinflusst. Nativmaterial ist mit höherer Sensitivität und Spezifität der infektionspathologischen Diagnose verbunden. Es existieren allerdings neue methodische Ansätze, die auch eine optimale molekulare Aufarbeitung von formalinfixierten und paraffineingebetteten Proben (FFPE) ermöglichen [4]. Spezifische Infektionen, granulomatöse Epitheloidzellreaktionen Histopathologisch ist eine granulomatöse Epitheloidzellreaktion mit variabel ausgebildeten Nekrosen (Granulom vom Tuberkulosetyp) charakteristisch. Periimplantäre abriebinduzierte Nekrosen (sog. aseptische Nekrosen) können histopathologisch die Differenzialdiagnose einer mykobakteriellen Infektion darstellen [1, 4]. Die ­ Tuberkulose erfährt auch in der Rheumatologie insbesondere durch multiresistente Mykobakterien, durch die Migration aus Ländern mit hoher Tuberkuloseprävalenz und durch immunmodulierende Therapeutika eine erneute Bedeutung. Die Brucellose und Pilzinfektionen sind ebenfalls durch Nekrosen, Riesenzellen und granulomatöse Epitheloidzellreaktionen gekennzeichnet (z.B. Aspergillose, Candidose). Die histopathologische Diagnostik der bakteriellen Arthritis folgt dePCR-basierte Methoden finierten Kriterien in der SynoviaPCR-basierte Methoden vervoll- lis und beinhaltet ein granulozyständigen das methodische Reper- tenreiches, entzündliches Infiltrat toire der histopathologischen In- mit sogenannten degenerierten fektionsdiagnostik (PCR: Polyme- neutrophilen Granulozyten (Grarasekettenreaktion) [4]. Diese Me- nulozyten-Apoptosen und NEthoden ermöglichen eine direkte Tose), Mikroabszessausbildung soKeimspezifizierung (Genotypisie- wie Deckzellschichtulzerationen rung). Die Sensitivität von PCR-­ mit Fibrinauflagerungen/Fibrininbasierten geweblichen Analysen sudationen [2]. Wenngleich die ist durch die Formalinfixierung mikrobiologische Diagnostik die PVNS Lipom Hämangiom/Angiodysplasie Synoviale Chondromatose Infektionen Mykobakterien Mykosen, Brucellose Seltene Infektionen Entzündlich Synovialsarkom Ewing-Sarkom Granulomatös makrophagenreich Immunologisch/Metabolisch Sarkoidose Speichererkrankungen Makrophagen/Granulomtöse Reaktionen Infektion/Eitererreger Low-grade-Infektion bei Immunmodulation Nicht granulomatös Fremdkörperreaktion (Z.n. Injektion) Synovialitis-Score ≤ 4 Low-grade-Synovialitis arthroseassoziierte Synovialitis • Lymphoplasmazellulär • Detritus Posttraumatische Synovialitis Meniskopathie-Synovialitits Hämochromatose Gicht Akute Arthritis chronischtophös kristallinduziert CPPA Sonderformen der Osteomyelitis Chronische Osteomyelitis Kalkartige Depositionen Kalziumphosphat Kalziumkarbonat Synovialitis-Score ≥ 5 High-grade-Synovialitis Rheumatoide Arthritis Lyme-Arthritis (Borreliose) Reaktive Arthritis Psoriasis Arthritis Spezifische Osteomyelitis TBC, MOTT, Mykosen, Bruzellose, Parasitosen Nicht infektiöse osteomyelitisähnliche Reaktionsmuster „ossäre Randbereich-Reaktionen“bei: Arthrose, Rheumatoide Arthritis Malignen Tumoren Aseptischer Knochennekrose Charcot-Arthropathie Abb. 1 Gelenk-Pathologie-Algorithmus. Blaue Schrift: nicht entzündliche Erkrankungen, schwarze Schrift: entzündliche Erkran­ kungen, rote Schrift: infektiöse Erkrankungen. Quelle: [1] Quelle: [3] Abb. 2 Osteomyelitis-Systematik. Domäne der Bakterienspezifizierung und Antibiotikaresistenz­ bestimmung ist, so ist es auch möglich, mittels geweblicher PCRbasierter Verfahren bakterielle Infektionen mit Keimspezifizierung zeitnah zu diagnostizieren [4]. In einer aktuellen, klinisch mikrobiologisch histopathologisch korrelativen Studie wurde ein Bewertungsmodus – der histopathologische Osteomyelitis Evaluations Score (HOES) – vorgeschlagen [5]. Dieser ist durch definierte histopathologische Kriterien der akuten Osteomyelitis und der chronischen bakteriellen Osteomyelitis festgelegt und ermöglicht eine graduelle diagnostische Bewertung der bakteriellen Infektion [5]. Histopathologisch ist die Differenzialdiagnose umfangreich und kann insbesondere bei klinisch unklaren ossären Herdbefunden neben einer infektiösen Genese auch nicht infektiöse Genesen beinhalten (Abb. 2). Literatur 1 2 3 4 5 Krenn V, Morawietz L, König A et al. Differential diagnosis of chronic synovitis. Pathologe 2006; 27: 402–408 Illgner U, Krenn V, Osada N et al. Histopathology and microbiology of joint infections: extension of diagnostic safety in patients with chronic polyarthritis. Z Rheumatol 2013; 72: 709–713 Krenn VT, Liebisch M, Kölbel B et al. CD15 focus score: Infection diagnosis and stratification into low-virulence and high-virulence microbial pathogens in periprosthetic joint infection. Pathol Res Pract 2017; 213: 541–547 Kriegsmann J, Hopf T, Jacobs D, Arens N et al. Applications of molecular pathology in the diagnosis of joint infections. Orthopade 2009; 38: 531–538 Tiemann A, Hofmann GO, Krukemeyer MG et al. Histopathologischer Osteomyelitis-Evaluationsscore (HOES) – ein innovativer Ansatz zur histopathologischen Diagnostik und Kartierung der Osteomyelitis. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW 2014; 3: Doc08 Freitag, 08. September 2017 Prof. Dr. med. Veit Krenn1, Dr. med. Sarah Müller1 und Dr. med. Monika Huber2 Das septische Gelenk MVZ-Zentrum für Histologie, Zytologie und Molekulare Diagnostik, Trier 2 Pathologisch-bakteriologisches Institut, Otto Wagner Spital, Wien (17:45–18:00 Uhr: Schwierigkeiten in der Diagnostik von Gelenkinfekten: Wobei kann die Pathologie helfen?) 1 Arthritis bei Morbus Bechterew SAPHO Syndrom; Synovialitis, Akne, Pustolosis, Hyperostose, Osteitis Sklerosierende Osteomyelitis Garré Plasmazelluläre Osteomyelitis CRMO Chronische Rekurrente Multifokale Osteomyelitis Brodie-Abszess Osteomyelitis Nicht entzündlich Maligne Tumoren Osteomyelitis-Systematik Akute Osteomyelitis Nicht spezifische Infektionen Gelenk-Pathologie Algorithmus Benigne Tumoren Bild: Fotolia, Fotograf/Grafiker: Sentello V. Krenn Die diagnostische Schwierigkeit von Gelenkinfekten ist durch vielfältige Differenzialdiagnosen verständlich, die durch eine heterogene Erkrankungsgruppe von nicht infektiös und infektiös induzierten Entzündungen bedingt ist. Eine histopathologische Diagnostik von Infektionen ist generell als eine zur mikrobiologischen Diagnostik ergänzende und auch erweiternde Diagnostik anzusehen [1–5] und erfolgt im Vergleich zur klinischen und mikrobiologischen Diagnostik in einem umfassenderen differenzialdiagnostischen Kontext. Dieser ist im Gelenk-Pathologie-Algorithmus und in der Osteomyelitis-Systematik zusammengefasst, worauf Prof. Veit Krenn, Trier, im Folgenden näher eingeht. 16:45–18:15 Uhr, C6.2 18 Current congress | Highlights Outcome bei juveniler idiopathischer Arthritis Langfristige Betreuung trotz aller therapeutischer Neuerungen notwendig Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Kindesalters, die bei persistierender Krankheitsaktivität zu strukturellen Gelenkschäden C. Sengler und Funktionseinschränkungen führen kann. Komorbiditäten wie die JIA-assoziierte Uveitis können die Lebensqualität der betroffenen Kinder weiter beeinträchtigen. Dr. Claudia Sengler, Berlin, berichtet hier über das Outcome der JIA anhand von Daten aus prospektiven Kohortenstudien. Die Prognose wird entscheidend davon beeinflusst, wie frühzeitig im Krankheitsverlauf die Diagnosestellung (und daraus resultierend die Therapieeinleitung) erfolgt: Die Zeitspanne vom Symptombeginn bis zur Diagnose war in der Inzeptionskohorte für neu dia- gnostizierte Patienten mit JIA (ICON) ein signifikanter Prädiktor für das Erreichen einer inaktiven Erkrankung. Bis zur Diagnosestellung der JIA dauert es in ICON im Durchschnitt 3 Monate; vergleichbare Kohortenstudien aus Großbritannien und Kanada geben die Zeit vom Symptombeginn bis zur Diagnose mit 5,6 beziehungsweise 4,3 Monaten an [1–3]. Innerhalb des ersten Jahres in spezialisierter kinderrheumatologischer Betreuung hatten 3/4 der Patienten in ICON nach den Wallace-Kriterien [4] zumindest bei einer Visite eine inaktive Erkrankung erreicht. Clinical Juvenile Arthritis Disease Activity Score-10 Der clinical Juvenile Arthritis Disease Activity Score-10 (cJADAS-10) umfasst das Patientenurteil zum Gesundheitszustand (0– 10, 0 = sehr gut), das Arzturteil zur Krankeitsaktivität (0–10, 0 = keine Aktivität) sowie die Anzahl der aktiven Gelenke (0 bis max. 10) und ist mittlerweile ein Standardins­ trument zur Beurteilung der Tab. 1 Zusammenstellung von Studien zum Follow-up erwachsener Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis. Alter zum Follow-up, mean (in Jahren) Patienten in therapiefreier Remission (in %) Minden (2002) 215 23 40 Flato (2003, Norwegen) 254 22 56 Arkela-Kautiainen (2005, Finnland) 123 23 35 Bertilsson (Schweden, 2013) 86 25 40 Selvaag (Norwegen, 2014) 176 39 59 Krankheitsaktivität bei JIA (range 0–30, 0 bester Wert). Einen cJADAS-10 von ≤ 1, der nach Consolaro et al. [5] eine inaktive Erkrankung definiert, wiesen nach 3 Jahren in ICON rund 50 % der Patienten auf, bei den Patienten mit systemischer JIA sogar knapp 80 %. Therapeutische Ziele Therapeutische Ziele aus ärztlicher Perspektive sind neben dem Erreichen einer inaktiven Erkrankung die Vermeidung von Folgeschäden und damit einhergehend die Erhaltung einer guten Funktion sowie die Sicherstellung einer normalen altersgerechten Entwicklung. Die Lebensqualität der JIA-Patienten in ICON, gemessen mittels Paediatric Quality of Life Inventory (0–100, bester Wert 100), glich sich in den ersten 3 Jahren im Bereich der psychosozialen Gesundheit weitgehend an. Bei der körperlichen Gesundheit blieb ein kleiner Unterschied von circa 10 Punkten zum 1-Jahres-Follow-up, der sich zum 3-Jahres-Follow-up weiter verringerte (Abb. 1). Neu hinzugekommene Therapiemöglichkeiten Abb. 1 Erfassung der Lebensqualität von JIA-Patienten und Kontrollpersonen in den ersten 3 Jahren in ICON (Inzeptionskohorte für neu diagnostizierte Patienten mit JIA) mittels PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory). Quelle: Dr. Claudia Sengler, Berlin N Diese insgesamt guten Ergebnisse sind sicherlich nicht zuletzt auf die in den letzten 15 Jahren neu hinzugekommenen Therapiemöglichkeiten zurückzuführen: Neben dem seit Langem bewährten Methotrexat (MTX) als Basistherapeutikum („disease modifying antirheumatic drug“ [DMARD]) spielen zunehmend Biologika wie zum Beispiel Tumornekrosefaktor-α-Antago­ nisten oder Antikörper gegen den Interleukin-6-Rezeptor eine Rolle bei der Therapie der JIA. Zwischen 47 und 65 % der JIA-Patienten der oben erwähnten Kohorten erhielten bereits im ersten Behandlungsjahr ein DMARD, überwiegend MTX; der Anteil der Biologika in ICON war nach 3 Jahren Beobachtungszeit von initial 5 auf 24 % angestiegen. Die Wirkung einer Basistherapie geht über die Senkung der arthritischen Krankheitsaktivität hinaus: Kürzlich konnte gezeigt werden, dass der frühzeitige Einsatz von MTX bei JIA-Patienten das Risiko für die Entwicklung einer Uveitis senkt [6]. Literatur 1 2 3 4 Stabile Remission ohne Medikamenteneinnahme? Leider wird immer noch bei vielen JIA-Patienten keine stabile Remission ohne Medikamenteneinnahme erreicht. Untersuchungen von erwachsenen JIA-Patienten mit einem durchschnittlichen Alter zwischen 23 und 39 Jahren geben die Rate von Patienten in therapiefreier Remission zwischen 35 und 59 % an (Tab. 1). Trotz aller therapeutischer Neuerungen und damit erzielter klinischer Erfolge bleibt die JIA eine bis ins Erwachsenenalter hinein überwiegend chronisch verlaufende Systemerkrankung, die einer langfristigen spezialisierten Betreuung bedarf. Dr. med. Claudia Sengler Kinder- und Jugendrheumatologie, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin 5 6 McErlane F, Foster HE, Carrasco R et al. Trends in paediatric rheumatology referral times and disease activity indices over a ten-year period among children and young people with juvenile idiopathic arthritis: results from the childhood arthritis prospective Study. Rheumatology (Oxford) 2016; 55: 1225–1234 Guzman J, Oen K, Tucker LB et al. The outcomes of juvenile idiopathic arthritis in children managed with contemporary treatments: results from the ReACCh-Out cohort. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1854–1860 Sengler C, Klotsche J, Niewerth M et al. The majority of newly diagnosed patients with juvenile idiopathic arthritis reach an inactive disease state within the first year of specialised care: data from a German inception cohort. RMD Open 2015; 1: e000074 Wallace CA, Giannini EH, Huang B et al. American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical inactive disease in select categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63: 929–936 Consolaro A, Bracciolini G, Ruperto N et al. Remission, minimal disease activity, and acceptable symptom state in juvenile idiopathic arthritis: defining criteria based on the juvenile arthritis disease activity score. Arthritis Rheum 2012; 64: 2366–2374 Tappeiner C, Schenck S, Niewerth M et al. Impact of antiinflammatory treatment on the onset of uveitis in juvenile idiopathic arthritis: longitudinal analysis from a nationwide pediatric rheumatology database. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016; 68: 46–54 Freitag, 08. September 2017 Juvenile idiopathische Arthritis – Was gibt es Neues? 08:30–10:00 Uhr, C1.2.1 (09:00–09:30 Uhr: Outcome bei der JIA) Arthritis bei juveniler idiopathischer Arthritis Kriterien zur sonografischen Graduierung J. Roth Die Gelenksonografie stellt angesichts der Verfügbarkeit von effizienten Therapeutika ein wichtiges Messinstrument zur präzisen Therapiesteuerung dar. Die notwendige wissenschaftliche Basis fehlte bis in die jüngere Vergangenheit, doch mittlerweile liegen ausreichend Daten vor, die eine evidenzbasierte Anwendung im Kindesalter erlauben. Das schließt auch die objektive Befunderfassung mittels sonografischer Scores zur Graduierung ein. In diesem Bereich sind allerdings noch weitere Schritte zur endgültigen Validierung nötig, konstatiert Prof. Johannes Roth, Ottawa, Ontario. Die Gelenksonografie ist, insbesondere in Deutschland, seit Langem im klinischen Routineeinsatz. Im Gegensatz zur Situation in der Erwachsenen-Rheumatologie fehlt die wissenschaftliche Basis zu ihrer Anwendung bei der inflamma­ torischen Arthritis des Kindesalters allerdings weitestgehend [1]. Erst in den letzten Jahren haben sich die Anstrengungen diesbezüglich sowohl auf internationaler [2, 3] als auch nationaler Ebene [4] intensiviert. Die Frage der sonografischen Graduierung ist entscheidend Neben der Frage, wie eigentlich eine kindliche Arthritis im Ultraschall definiert werden sollte, ist hier insbesondere auch die Frage der sonografischen Graduierung entscheidend. Nur so ist eine objektivierte klinische Verlaufsbeobachtung und die Nutzung der Sonografie als Messgröße zur Beurteilung der Krankheitsaktivität im wissenschaftlichen Zusammenhang möglich. Validierte objektive Parameter fehlen weitgehend Das weitgehende Fehlen validierter objektiver Parameter der Krankheitsaktivität ist insbesondere im Zeitalter wirksamer medikamentöser Therapieoptionen problematisch. Im Bereich serologischer Marker erscheinen zum Beispiel die S100-Proteine vielversprechend. Bei der Bildgebung ist der Gelenkultraschall angesichts seiner guten Verträglichkeit, des günstigen Kosten-Nutzen-Verhältnisses und der relativ einfachen Anwendbarkeit auch bei sehr jungen Kindern die vielversprechendste Methode. Sonografische Graduierung – Scores Die 2 hauptsächlich verwendeten Ultraschallmethoden sind der BMode und die Dopplersonografie. Im Bereich der Erwachsenen- Rheumatologie wurden in den letzten 2 Jahrzehnten entscheidende Fortschritte in der Validierung gemacht und entsprechende Scores sind mittlerweile auch im Rahmen von internationalen pharmazeutischen Studien im Einsatz [5, 6]. Gleichwohl zeigen vergleichende Arbeiten, dass eine weitere Optimierung immer noch möglich ist [7]. Zum jetzigen Zeitpunkt sind ein 7- oder 12-Gelenkscore am objektivsten und auch in der praktischen Anwendung realistisch. Allerdings ist eine Anwendung an beiden oberen und unteren Extremitäten (im Falle des 7-Gelenk­scores also die Untersuchung von insgesamt 14 Gelenken) sowie die Einbeziehung großer Gelenke präziser [7]. 4 5 6 b a Abb. 1 Physiologische und pathologische Befunde am Handgelenk. In Abbildung 1a ist schematisch an einem Längsschnitt des Handgelenks die anatomische Lage der synovialen Kompartimente des Handgelenks des Gesunden und im Falle einer Synovitis aufgezeigt. In Abbildung 1b werden verschiedene Beispiele für den intraartikulären aber extrasynovialen Blutfluss des Gesunden (oberes Bild) im Gegensatz zum intrasynovialen Blutfluss im Rahmen einer Synovitis gezeigt (untere 2 Bilder). Dazwischen ist noch eine Abbildung mit physiologischen Vasa nutricia. Quelle: Prof. Johannes Roth, Ottawa (ON) Sonografische Graduierung im Kindesalter Auch im Kindesalter ist die sonografische Gradierung sowohl im B-Mode als auch im DopplerMode prinzipiell gut möglich. Eine wesentliche Voraussetzung ist allerdings die Kenntnis der kindlichen Gelenkanatomie, insbesondere was die Knochenreifung anbelangt, und die sorgfältige Interpretation der Dopplersignale. Das stoffwechselintensive kindliche Gelenk zeigt in der Sonografie häufig physiologischen intra- und periartikularen Blutfluss, der nicht als Synovitis fehlinterpretiert werden sollte. Lediglich Blutgefäße, die sich intrasynovial in einem pathologisch erweiterten Gelenkspalt befinden, sollten in der Dia­ gnose und Graduierung in Betracht gezogen werden (Abb. 1). Unverzichtbar sind klare, validierte Definitionen Klare, validierte Definitionen der Standardschnitte und Scores für jedes Gelenk sind unverzichtbar. Ein allgemeiner Score für alle Gelenke, wie im Moment teilweise in der Literatur vorgeschlagen, kann den Anforderungen an eine zuverlässige, objektive Beurteilung nicht gerecht werden. Vielmehr muss dieser für jedes Gelenk genau definiert werden. Entsprechende Initiativen sind sowohl im Rahmen der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) als auch OMERACT und anderer internationaler Organisationen wie PANLAR (Panamerican League of Associations for Rheumatology) und CARRA (Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance) im Gange. Erste Ergebnisse von Initiativen Erste Ergebnisse liegen bereits vor. Dieses scheinbar komplexere Vorgehen muss allerdings in der Praxis nicht zu einem hohen Zeitaufwand führen, vielmehr ermöglicht die initiale Investition in eine solide wissenschaftliche Basis eine zuverlässige und durchaus zeitsparende Anwendung im weiteren Verlauf. Manche der Erkenntnisse könnten dann sogar eine Anregung für die weitere Entwicklung der Scores im Bereich der Erwachsenen-Rheumatologie sein. Johannes Roth, MD PhD FRCPC RhMSUS, Professor of Pediatrics University of Ottawa, Chief Division of Pediatric Dermatology & Rheumatology, Children‘s Hospital of Eastern Ontario, Ottawa (ON) Literatur 1 Collado P, Jousse-Joulin S, Alcalde M et al. Is ultrasound a validated imaging tool for the diagnosis and management of synovitis in juvenile idiopathic arthritis? A systematic literature review. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 1011–1019 2 3 Roth J, Jousse-Joulin S, Magni-Manzoni S et al. OMERACT definitions for the sonographic features of the normal pediatric joint. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67: 136–142 Roth J, Ravagnani V, Backhaus M et al. Preliminary definitions for the sonographic features of synovitis in 7 children. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016; [Epub ahead of print] Windschall D, Trauzeddel R, Haller M et al. Pediatric musculoskeletal ultrasound: age- and sex-related normal B-mode findings of the knee. Rheumatol Int 2016; 36: 1569–1577 Kaeley GS, Nishio MJ, Goyal JR et al. Changes in ultrasonographic vascularity upon initiation of Adalimumab combination therapy in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to Methotrexate. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 2584–2592 D‘Agostino MA, Wakefield RJ, Berner-Hammer H et al. Value of ultrasonography as a marker of early response to abatacept in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate: results from the APPRAISE study. Ann Rheum Dis 2016; 75: 1763–1769 Mandl P, Naredo E, Wakefield RJ et al. A systematic literature review analysis of ultrasound joint count and scoring systems to assess synovitis in rheumatoid arthritis according to the OMERACT filter. J Rheumatol 2011; 38: 2055–2062 Mittwoch, 06. September 2017 Ultraschallkurs 12:00–14:30 Uhr, C6.1 Samstag, 09. September 2017 Bildgebung bei der juvenilen idiopati­ schen Arthritis 08:30–10:00 Uhr, C7.1+C7.2 (09:40–10:00 Uhr: Kriterien zur sono­ grafischen Graduierung der Arthritis im Kindes- und Jugendalter) 19 Bild: iStockphoto, Fotograf/Grafiker: Judith Glick Current congress | Highlights 21 Der periprothetische Frühinfekt Was hat sich bewährt, was gibt es Neues? Der periprothetische Infekt von Hüft- und Knietotal­ endoprothesen ist mit einer Inzidenz von circa 1 % eine seltene, aber ernste Komplikation nach Implantation von TotalendoprotheB. Fink sen. Was sich bei der Behandlung von akuten periprothetischen Frühinfekten bewährt hat und was es hierzu Neues gibt, berichtet Prof. Bernd Fink, Markgröningen. Entsprechend der Unterteilung von Estrada und Tsukayama unterscheidet man allgemein zwischen akuten Früh- und chronischen Spätinfekten, wobei die Grenze bei 4 Wochen nach der Operation angegeben wird. Andere Autoren zählen allerdings zum Frühinfekt noch Infektionen bis 3 Monate postoperativ. Akute periprothetische Infekte, die nach problemlosem langjährigen Verlauf mit dem Implantat nach einem Infektgeschehen anderer Lokalität auftre- ten, werden als akute hämatogene Infekte bezeichnet und wie akute Frühinfekte behandelt. Behandlung von akuten periprothetischen Frühinfekten Bei der Behandlung von akuten periprothetischen Frühinfekten und hämatogenen Infekten wird ein radikales Debridement des periprothetischen Gewebes sowie eine radikale Synovektomie durchgeführt, gefolgt von ausgiebigen Spülungen (zum Teil mit antiseptischen Lösungen). Dies wird in der Regel offen durchgeführt und hierbei das Inlay der Prothese gewechselt. In der Literatur werden die einzelnen Bestandteile der Behandlung zwischen den Studien, aber auch zum Teil innerhalb einer Studie sehr unterschiedlich gehandhabt, sodass arthroskopische und offene Spülungen gemeinsam untersucht werden. Darüber hinaus sind die verwendeten kalkulierten Antibiotikatherapien bei diesen Infektionen, bei denen zum Zeitpunkt des Therapiebeginns die auslösenden Bakterien in der Regel nicht bekannt sind, sehr unterschiedlich. Zimmerli et al. und Aufgrund der uneinheitlichen Therapieregime in den zumeist retrospektiven Studien und der kleinen Fallzahlen in diesen Studien bleiben viele Fragen hinsichtlich der Erfolgsaussichten und Einflussfaktoren für einen Prothesenerhalt, wie auch die zeitliche Grenze zwischen Frühinfekt mit dem Erhalt der Prothese und Spätinfekt mit der Notwendigkeit des Entfernens ungeklärt, und bisherige Festlegungen sind eher empirisch. In den bisherigen Studien konnten durchschnittlich Erfolgsraten von circa 50 % verzeichnet werden. lungsregime aus chirurgischer Revision und antibiotischer Kombinationstherapie mit anfänglich Vancomycin und Rifampicin. Anhand einer größeren Patientengruppe sollte in der vorliegenden Studie geklärt werden, wie hoch die Erfolgsrate eines einheitlichen Behandlungskonzeptes ist und welche Einflussfaktoren für die Erfolgsaussicht dieses Konzeptes eine Rolle spielen. 39 Patienten mit periprothetischem Frühinfekt und 28 Patienten mit akutem hämatogenen Infekt wurden prospektiv mit einem Follow-up von durchschnittlich 41,8 ± 33,1 Monaten (24–132 Monate) verfolgt. Alle erhielten ein offenes Debridement sowie einen Wechsel aller mobilen Komponenten und wurden bis zum Nachweis des die Infektion auslösenden Mikroorganismus mit Vancomycin in Kombination mit Rifampicin systemisch antibiotisch behandelt. Vorgehen der Orthopädischen Klinik Markgröningen Hohe Erfolgsrate durch einheitliches Behandlungsregime Trampuz et al. geben Rifampicin eine große Bedeutung in der Therapie des Prothesenerhaltes, da es in der Lage ist, auf nicht resistente Bakterien im frühen Biofilm zu wirken. Viele Fragen bleiben ungeklärt In unserer Klinik erfolgt bei Frühinfekten und hämatogenen Infekten ein standardisiertes Behand- Dieses einheitliche Behandlungsregime ergab eine Erfolgsrate generell von 71,6 %, bei Frühinfekten von 82,1 % und bei akuten hämatogenen Infekten von 57,1 %. Als Einflussfaktoren für das Auftreten eines Reinfekts zeigten sich der zeitliche Abstand der Revision zum Symptombeginn (< 2 Tage), die Anzahl der Voroperationen, die ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists) sowie das Rauchen. Für einen Erhaltungsversuch einer Prothese zeigt sich bei konsequenter schneller operativer Intervention innerhalb von 2 Tagen nach Symptombeginn sowie durch den Antibiotikaeinsatz von Rifampicin in Kombination mit Vancomycin eine reproduzierbar hohe Erfolgsrate. Prof. Dr. med. Bernd Fink Klinik für Endoprothetik, Allgemeine und Rheumaorthopädie, Orthopädische Klinik Markgröningen Freitag, 08. September 2017 Das septische Gelenk 16:45–18:15 Uhr, C6.2 (17:15–17:30 Uhr: Der periprotheti­ sche Frühinfekt: Was hat sich bewährt, was gibt es Neues?) Transition bei Kindern und Jugendlichen Umsetzung im klinischen Alltag steht vor großen Herausforderungen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises werden nicht selten bereits im Kindesalter diagnostiziert, eins von 1000 Kindern ist hierzulande betroffen. Heutzutage meist früh K. Minden erkannt werden die Patienten nicht selten von klein auf in den etwa 80 kinder- und jugendrheumatologischen Einrichtungen bundesweit spezialisiert behandelt. Zu Problemen kommt es allerdings häufig, wenn mit dem Eintritt ins Erwachsenenalter auch der Übergang in andere Versorgungssysteme und Behandlungsformen ansteht, berichtet Prof. Kirsten Minden, Berlin. Das belegt eine aktuelle Untersuchung, die im Rahmen des vom Bundesministerium für Forschung geförderten Projektes Proclair anhand von Daten der Barmer GEK durchgeführt wurde. Von den Versicherten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA), die vom 16.– 20. Lebensjahr kontinuierlich erfasst und vor Verlassen der pädia­ trischen Versorgung mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) behandelt wurden, befand sich im Alter von 20 Jahren nur jeder zweite in internistisch rheumatologischer Versorgung. Jeder 3. wurde nur hausärztlich betreut und knapp 20 % hatten überhaupt keine Versorgung aufgrund der JIA mehr in Anspruch genommen. Die fehlende spezialisierte Betreuung führte in 73 % zu Abbrüchen der medikamentösen Behandlung. Transition gelingt auch schwerer Betroffenen nicht immer Auch schwerer betroffenen, mit Biologika behandelten jungen Rheumapatienten gelingt der Wechsel in die Erwachsenenmedizin nicht immer. Daten der JIABiologikaregister BiKeR und JuMBO führen das vor Augen. Fast 40 % der jungen Erwachsenen mit JIA suchen zumindest vorübergehend nach Verlassen der Kinder­ rheumatologie die fachspezifische Versorgung nicht mehr regelmäßig oder gar nicht mehr auf. Ihre gesundheitliche Situation verschlechtert sich, das Risiko für Folgekomplikationen nimmt zu. Ziel der Transitionsmedizin Hier setzt die Transitionsmedizin an: Sie will den Übergang von einem Versorgungssystem in ein anderes geplant gestalten, damit Fehl- und Unterversorgungen vermieden und junge Menschen mit chronischen Erkrankungen in der spezialisierten Betreuung gehalten werden. Transition rückt die speziellen Bedürfnisse der Betroffenen in den Fokus, die sich in einer vulnerablen und mit besonderen Risiken einhergehenden Lebensphase befinden. Von jungen Erwachse- nen im Alter zwischen 18–24 Jahren wird erwartet, dass sie ihre Krankheit selbst managen und sich eigenverantwortlich um ihre gesundheitlichen Bedürfnisse kümmern. Ihre Hirnreifung zum Vorteil der Verhaltenskontrolle und des vorausschauenden Handels ist in diesem Zeitraum noch nicht abgeschlossen. Daher gefährden sich diese Patienten durch Eingehen gesundheitlicher Risiken. Dieser Aspekt wird sowohl in der Betreuung als auch in den Versorgungsstrukturen meist nicht berücksichtigt. Ein geschärftes Bewusstsein dafür fehlt, dass der Gesundheitszustand junger Erwachsener schlechter als der Jugendlicher oder Erwachsener zwischen 26 und 34 Jahren ist und bereits über die Hälfte junger Rheumatiker im Durchschnitt 2 Komorbiditäten aufweist. 12 Empfehlungen für die Versorgung junger Rheumatiker Um speziell in der Rheumatologie die Transition zu verbessern, hat eine Expertengruppe der European League Against Rheumatism (EULAR) jetzt 12 Empfehlungen für die Versorgung junger Rheumatiker formuliert [1]. Hierin geforderte Mindeststandards sind auszugsweise in Tabelle 1 dargestellt. Sie sollen helfen, neue Versorgungsangebote zu entwickeln und die Qualität der vorhandenen zu überprüfen. Transition ist ressourcenaufwendig und wird in der Regelversor- Tab. 1 Ausgewählte Mindeststandards bei der Transition. 1 Zugangsmöglichkeit zu koordinierter ganzheitlicher Versorgung für junge Rheumatiker im Alter zwischen 10 und 24 Jahren 2 Frühzeitiger Beginn mit Transition 3 Direkte Kommunikation zwischen Vor- und Weiterbehandler unter Einbeziehung des Patienten und dessen Familie 4 Abgestimmtes schriftlich geregeltes Vorgehen bei der Transition 5 Geregelte Zuständigkeiten innerhalb der Betreuungsteams, inklusive der Benennung eines Transitionskoordinators 6 Zusammenfassender Übergabebericht 7 In Adoleszentenmedizin und pädiatrischer Rheumatologie geschulte Betreuungsteams 8 Gesicherte Finanzierung der Transitionsangebote gung bisher nicht finanziert. Das stellt ihre Umsetzung im klinischen Alltag vor immense Herausforderungen. Deshalb wurden vom Arbeitskreis Transition der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und von der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) sowie von der Deutschen Rheuma-Liga zahlreiche Unterstützungsangebote entwickelt. Angebote der DGRh, der GKJR und der Deutschen Rheuma-Liga Die Untersützungsangebote schließen Transitionscamps, ein Fortbildungsmodul zur Transition der Rheumatologischen Fortbildungsakademie und Unterlagen ein (z. B. ein Transitionspass, eine Checkliste, Patientenfragebögen zum Eruieren des „Bereitseins“ für den Betreuungswechsel). Die Deutsche Rheuma-Liga hat im Rahmen des vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Vorhabens „Transition – Stärkung für den Übergang in eine Erwachsenenversorgung für junge Rheumatiker“ weitere Angebote entwickelt. Diese werden in der Session „Generation im Umbruch“ vorgestellt. Das Thema Transition wird auch in der interdisziplinären Sitzung „Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen kindlichen und erwachsenen Rheumaerkrankungen“ in den Blick genommen. Prof. Dr. med. Kirsten Minden Kinder- und Jugendrheumatologie, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin Literatur 1 Foster HE, Minden K, Clemente D et al. EULAR/PReS standards and recommendations for the transitional care of young people with juvenileonset rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2016; 76: 639–646 Donnerstag, 07. September 2017 Transition – Generation im Umbruch 14:45–16:15 Uhr, C1.2.2 (14:45–16:10 Uhr: Neue Standards in der Transition) 22 Current congress | Highlights Juvenile idiopathische Arthritis Aktuelle Therapie Bei den Biologika folgten dem seit Februar 2000 zur Behandlung der polyartikulären JIA ab einem Alter von 2 Jahren zugelassenen Etanercept, Adalimumab, Tocilizumab und schließlich in 2016 auch Golimumab, für das aus technischen Gründen noch eine Beschränkung auf ein Gewicht von > 40 kg besteht. Abatacept kann bei der polyartikulären JIA nach Versagen einer Therapie mit einem Tumornekrosefaktor (TNF)-Hemmer ab einem Alter von 6 Jahren eingesetzt werden. Für Golimumab und Abatacept ist nach Zulassung eine Kombination mit Methotrexat erforderlich. Auch für andere JIA-Kategorien stehen bereits geprüft wirksame und zugelassene Biologika zur Ver- fügung, so Adalimumab bei der enthesitisassoziierten JIA (ERA) ab einem Alter von 6 Jahren und Etanercept bei der ERA und Psoriasisarthritis ab einem Alter von 12 Jahren. Für die systemische JIA (Still-Syndrom) sind sowohl Canakinumab als auch Toclizumab ab einem Alter von 2 Jahren verfügbar. Rasche Kontrolle der Entzündung erfordert Standardisierung Die rasche Kontrolle der Entzündung und aller klinischen Symptome sowie die Verbesserung der langfristigen Prognose erfordern Therapiestandardisierung und Penetration von Therapieleitlinien und Empfehlungen in die klinische Praxis. Insbesondere die rasche Kontrolle bereits im ersten Erkrankungsjahr ist für die langfristige Prognose von großer Bedeutung [1]. Insofern ist die nach Daten aus der klinischen Praxis immer noch zu lange Krankheitsdauer bis zum Einsatz effektiver Medikamente von im Median > 2 Jahren nicht akzeptierbar. Innovative Konzepte der Therapie der JIA Zu den innovativen Konzepten der Therapie der JIA gehört deshalb ein „Treat-to-target“-Ansatz, der die standardisierte Messung der Moderate und hohe Krankheitsaktivität (JADAS 10 > 5,4) Monat 3: Ansprechen JADAS-Minimal-Ansprechen (Definition Baseline JADAS 5–15 = Besserung ≥ 4, JADAS > 15–25 = Besserung ≥ 10 JADAS > 25 = Besserung ≥ 17) Monat 6: Ansprechen JADAS-Acceptable Disease Activity (Definition JADAS ≤ 5,4) Monat 9: Ansprechen JADAS-Minimal Disease Activity (Definition JADAS ≤ 3,8) Monat 12: Ansprechen JADAS-Remission (Definition JADAS ≤ 1,0) Abb. 1 Laufende Konzeptstudie T2T bei polyartikulärer JIA unter Einsatz zugelasse­ ner Arzneimittel für das 1. Behandlungsjahr. Quelle: Prof. Dr. med. Gerd Horneff, Sankt Augustin Krankheitsaktivität (z. B. mit dem JADAS) sowie einen aktivitätsgesteuerten Therapiealgorithmus beinhaltet, mit dem Ziel einer JADAS-Remission nicht später als nach dem 1. Erkrankungsjahr für oligo- und polyartikuläre JIA-Formen zu erreichen [2]. Systemische JIA nimmt eine besondere Position ein Die systemische JIA (Still-Syndrom) nimmt eine besondere Position ein. Das Ansprechen auf Methotrexat und andere konventionelle Basistherapeutika sowie auf TNF-Hemmer ist unzureichend. Krankheitskomplikationen, zu denen Wachstumsstörungen und auch Osteopenie/-porose gehören, limitieren den Einsatz von Kortikosteroiden, sodass besonders früh und häufig eine Biologikatherapie mit Interleukin (IL)-1- und IL-6-Hemmern notwendig erscheint [2]. Das moderne pathogenesegeleitete Konzept sieht die steroidfreie Ersttherapie mit IL1-Hemmern entsprechend den Empfehlungen des American Colleague of Rheumatology (ACR) vor, bei der eine unmittelbare Entzündungskontrolle erfolgt und gleichzeitig eine Rekonstitution der gestörten Funktion zytotoxischer Zellen ermöglicht wird [3–5]. Beendigung einer erfolgreichen Therapie kann sinnvoll sein Auch die Beendigung einer erfolgreichen Therapie oder ein schrittweiser Therapierückzug kann sinnvoll sein, um therapieassoziierte Risiken und unnötige Medikamentenexposition zu vermeiden und die Krankheitslast, Injektionen, Infusionen, Arztbesuche sowie Krankenhausaufenthalte und letztlich auch die Therapiekosten zu reduzieren. Nach aktuellen Daten ist die Rezidivrate von insgesamt 60–70 % nach Beendigung einer erfolgreichen Biologikatherapie abhängig von der JIAKategorie, dem Vorliegen von Rheumafaktoren und antinukleären Antikörpern, der Krankheitsdauer und der Dauer einer Remission unter Therapie sowie der Dauer, bis sich der Therapieerfolg mit Remission einstellt. Zwar verhindert eine langsame Therapierückführung nach Studien ein ra- Tab. 1 Zulassungssituation für Biologika bei der JIA. Freiname Applikation Zulassung Etanercept* s.c. Poly-JIA#, eoJIA, ERA, PSA Adalimumab s.c. Poly-JIA, ERA Golimumab s.c. Poly-JIA Certolizumab s.c. keine Zulassung Infliximab i.v. keine Zulassung Tocilizumab Sarilumab i.v. s.c. s.c. Poly-JIA, sJIA keine Zulassung keine Zulassung Canakinumab s.c. sJIA Anakinra s.c. keine Zulassung T-Zell-Kostimulation Abatacept i.v. s.c. Poly-JIA, nach TNF-Versagen keine Zulassung B-Zellen Rituximab i.v. keine Zulassung IL-17- und -12/23-Inhibitoren Secukinumab Ustekinumab s.c. keine Zulassung TNF-Inhibitoren IL-6-Inhibitoren IL-1-Inhibitoren *Für Etanercept steht neben Enbrel® (Pfizer) auch ein Biosimilar zur Verfügung, das aber nicht für Kinder/Jugendliche < 18 Jahre zugelassen ist. # Bezüglich der Zulassungssituation kann Poly-JIA als Synonym für jede polyartikluläre JIA aufgefasst werden, das schließt alle Fälle ein, bei denen es im Verlauf zur Arthritis an zumindest 5 Gelenken kam. (eoJIA = extended Oligoarthritis, polyJIA = Polyarthritis, PSA = Psoriasisarthritis, ERA = enthesitisassoziierte Arthritis, sJIA = systemische Arthritis [Still-Syndrom]) sches Rezidiv, ein vollständiger Therapieverzicht kann aber nicht häufiger erreicht werden. Insofern sind Studien zur Therapiesteuerung mit Biomarkern wie zum Beispiel den S100-Calprotektinen willkommen [6]. 3 Weitere Innovationen sind zu erwarten Weitere Innovationen bei der Therapie der JIA sind zu erwarten – einmal durch die Verfügbarkeit neuer weiterer Biologika, zum Beispiel alternativer IL-6-Hemmer wie Sarilumab oder IL-17-Hemmer wie Secukinumab und auch oral verabreichter Substanzen wie zum Beispiel Baricitinib und Tofacitinib, die sich derzeit in der klinischen Prüfung befinden, sowie durch Biosimilars, die eine breitere, weil kostengünstigere Anwendung in Aussicht stellen. Prof. Dr. med. Gerd Horneff Zentrum für Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, Kinderrheumazentrum Sankt Augustin, Asklepios Klinik Sankt Augustin 4 5 6 logie (PRO-KIND): Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis. Ergebnisse der Arbeitsgruppe Polyarthritis in der GKJR-Kommission PRO-KIND. Arthritis Rheuma 2017; 32: 126–135 Ringold S, Weiss PF, Beukelman T et al. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum 2013; 65: 2499–2512 Vastert SJ, de Jager W, Noordman BJ et al. Effectiveness of first-line treatment with recombinant interleukin-1 receptor antagonist in steroid-naive patients with new-onset systemic juvenile idiopathic arthritis: results of a prospective cohort study. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 1034–1043 Horneff G, Peitz J, Kekow J et al. Canakinumab for first line steroid-free treatment in a child with systemiconset juvenile idiopathic arthritis. Scand J Rheumatol 2017: [Epub ahead of print] Anink J, Van Suijlekom-Smit LW, Otten MH et al. MRP8/14 serum levels as a predictor of response to starting and stopping anti-TNF treatment in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Research & Therapy 2015; 17: 200 Literatur 1 2 Sengler C, Klotsche J, Niewerth M et al. The majority of newly diagnosed patients with juvenile idiopathic arthritis reach an inactive disease state within the first year of specialised care: data from a German inception cohort. RMD Open 2015; 1: e000074 Weller-Heinemann F, Ganser G, Sailer-Höck M et al. Protokolle zur Klassifikation, Überwachung und Therapie in der Kinderrheumato- Freitag, 08. September 2017 Juvenile idiopathische Arthritis – Was gibt es Neues? 08:30–10:00 Uhr, C1.2.1 (09:30–10:00 Uhr: Aktuelle Therapie der JIA) Bild: Thieme Verlagsgruppe, Studio Nordbahnhof Die aktuelle Situation der Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) ist durch eine zunehmende Zahl von Therapieoptionen insbesondere mit neu verfügbaren Biologika gekennzeichnet. G. Horneff Prof. Gerd Horneff, Sankt Augustin, fasst hier zusammen, welche Therapiekonzepte aktuell zur Verfügung stehen. Current congress | Highlights Morbus Still bei Kindern und Jugendlichen Nach wie vor eine Herausforderung Die Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) hat im vergangenen Jahr die PROKIND-Initiative ins Leben gerufen, weil Kinder mit pädiatrischen rheumatischen Erkrankungen in Deutschland weiterhin entweder zu spät oder unzureichend behandelt werden. Um dieser Herausforderung gerecht zu werden, soll die PRO-KIND-Initiative die Anwendung harmonisierter standardisierter diagnostischer und therapeutischer Protokolle mit definierten Zielen fördern. Für die SJIA besteht eine Notwendigkeit für eine verbesserte Früherkennung, damit eine wirksame Behandlung früh eingeleitet werden kann. Behandlungsergebnisse haben sich deutlich verbessert In der Vergangenheit wurden Patienten mit SJIA vor allem mit Glukokortikoiden behandelt, jedoch auf Kosten erheblicher nachteiliger Wirkungen. Die Ergebnisse der Patienten mit SJIA haben sich aufgrund der Verfügbarkeit von wirksameren antirheumatischen Therapien und verbesserten Behandlungsstrategien deutlich verbessert. Evidenzbasierte Leitlinien für die Behandlung von SJIA existieren in Deutschland, ihre Anwendung in Deutschland ist allerdings variabel. Es wurde die Hypothese entwickelt, dass eine frühzeitige effektive Behandlung der SJIA das langfristige Outcome grundlegend verändern und insbesondere das Risiko eines polyartikulären Verlaufs mit chronisch-destruktiver Arthritis verringern kann („Window of Opportunity“). Anwendung effektiver Therapieoptionen ist in Deutschland sehr heterogen Innerhalb der PRO-KIND-SJIA-Projektgruppe konnten nun 11 erfahrene pädiatrische Rheumatologen zusammen mit anderen Experten mittels Register- und Studiendaten bestätigen, dass die Anwendung effektiver Therapieoptionen (v. a. Biologika) in Deutschland sehr heterogen ist. Außerdem bestätigte sich, dass viele Patienten, die mit einer SJIA-Diagnose behandelt werden, die ILAR-Klassifikationskriterien nicht erfüllen. Nur 59,9 % beziehungsweise 57,1 % der Patienten, die mit SJIA im Register für autoinflammatorische Erkrankungen (AID-Register) beziehungsweise in der ICON-JIA-Kohorte (Inception Cohort of Newly Diagnosed Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis) diagnostiziert wurden, hatten jemals eine Arth- ritis. Gerade initial zeigen viele betroffene Kinder typische Symptome einer SJIA, allerdings ohne Arthritis, und werden dennoch als SJIA diagnostiziert. Diese Patienten ähneln eher einer systemischen Autoinflammationskrankheit als einer Form von JIA. Unsere Daten aus der klinischen Praxis, die Evidenz aus der Literatur sowie die konsentierte Expertenmeinung unterstützen die Verwendung des Begriffs „wahrscheinliche SJIA“ für diese Patienten. Es ist wichtig zu beachten, dass wichtige Differenzialdiagnosen für Patienten mit vermuteter SJIA existieren, einschließlich infektiöser, maligner oder hereditärer Erkrankungen. Entwicklung von harmonisierten KonsensusTherapie-Protokollen Die SJIA-Projektgruppe hat schließlich konsens- und evidenzbasierte Aussagen für die Diagnosestellung und Initialbehandlung der SJIA in Deutschland entwickelt, die eine wichtige Voraussetzung für die Entwicklung von harmonisierten Konsensus-TherapieProtokollen (CTPs) darstellen. Es besteht deutlicher Konsens in Deutschland, dass Patienten mit wahrscheinlicher SJIA (noch vor Auftreten einer chronischen Arthritis) mit CTPs für SJIA behandelt werden können. Das explizite Konsensziel ist es, innerhalb von 6–12 Monaten nach Beginn der Behandlung eine glukokortikoidfreie klinisch inaktive Erkrankung (CID) zu erreichen (Abb. 1). Die PRO-KINDProjektgruppe hat CTPs entwickelt, die für das Management von Patienten mit wahrscheinlicher oder definitiver Diagnose einer SJIA angewendet werden können. Die detaillierten Ergebnisse inklu- Abb. 1 Ziele in der Behandlung der systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis (SJIA). Ein wichtiges Ziel der Behandlung der SJIA ist die rasche Einleitung einer effektiven Therapie. Jüngere Daten legen nahe, dass bei früher Therapie ein Verlauf mit chronisch-destruktiver Arthritis gegebenenfalls abgewendet werden kann („Window of Opportunity“). Obwohl viele Patienten initial das ILAR-Kriterium der Arthritis noch nicht erfüllen, werden sie auch aktuell bereits wie eine SJIA behandelt, allerdings bei variablem Einsatz effektiver Therapieoptionen (ILAR: International League of Associations for Rheumatology). In Zukunft sollten alle Patienten mit dem Ziel behandelt werden, eine inaktive Erkrankung ohne Glukokortikoide und schließlich eine stabile Remission zu erreichen. Quelle: Univ.-Prof. Dr. med. Dirk Föll, Münster sive der CTPs sind aktuell zur Veröffentlichung eingereicht und werden zeitnah vorliegen. Univ.-Prof. Dr. med. Dirk Föll Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, Universitätsklinikum Münster Freitag, 08. September 2017 Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen kindlichen und erwachsenen Rheumaerkrankungen 14:45–16:15 Uhr, C1.2.1 (14:45–16:00 Uhr: M. Still bei Kindern und Jugendlichen) Bild: Fotolia D. Föll Die systemische juvenile idiopathische Arthritis (SJIA, Morbus Still) ist eine seltene und schwerwiegende entzündliche Erkrankung im Kindes- und Jugendalter, die durch eine systemische Entzündung gekennzeichnet ist (hektisches Fieber, typischer Hautausschlag, Serositis, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, humorale Akutphasenreaktion), in variabler Form begleitet oder gefolgt von chronischer Arthritis. Die bestehenden Klassifikationskriterien der International League of Associations for Rheumatology (ILAR) wurden speziell für die Kategorie der SJIA kritisiert, worüber Prof. Dirk Föll, Münster, hier näher berichtet. Forum der Industrie Umfassender Therapieansatz erforderlich – die RA neu entdecken Es ist bekannt, dass die chronischentzündliche rheumatoide Arthritis (RA) nicht nur in den Gelenken zu strukturellen Veränderungen der Knochen und des Knorpels führen und irreversiblen Schaden verursachen kann [1]. Darüber hinaus kann sie auch weitere Aspekte im Leben eines Patienten beeinträchtigen, wie das seelische Wohlbefinden und die soziale Teilhabe [2]. An der Pathophysiologie der RA sind verschiedene intrazelluläre Signalwege beteiligt Die wichtigsten intrazellulären Signalwege bei der RA sind der mitogenaktivierte Proteinkinase (MAPK)-, Nuclear factor-kappa B (NF-κB)- und der Januskinase (JAK/STAT)-Signalweg [3]. Die Aktivierung dieser Signalwege stimuliert die Regulation von Entzündungsreaktionen sowie Prolifera- tion, Differenzierung, Überleben, Wachstum und den Tod von Zellen (Apoptose) [4–6]. Besonders der JAK/STAT-Signalweg ist ein wesentlicher Signalweg für eine Vielzahl von Zytokinen [5]. Eine deregulierte Aktivierung des JAK/STAT-Signalweges sowie dessen Zusammenspiel mit dem MAPK-Signalweg sind von wesentlicher Bedeutung bei der RA [7]. TZellen, die das Synovium infiltrieren, können Makrophagen und synoviale Fibroblasten sowohl über direkten Zell-Zell-Kontakt als auch über Zytokine aktivieren, wie zum Beispiel TNF-α, Interferon-γ (IFN-γ) und Interleukin 17 (IL-17) Monozyten [3]. Diese Zellen produzieren wiederum proinflammatorische Zytokine (TNF-α, IL-1 und IL-6) [3]. Durch eine dauerhafte Aktivierung zytokinvermittelter Signalwege bei der RA wird die Produktion von Matrixmetalloproteasen induziert, die Knorpel und Knochen irreversibel schädigen [3]. Zusätzlich aktivieren die proinflammatorischen Zytokine TNF-α, IL-1 und IL-6 im Synovium Osteoklastenvorläuferzellen, die schließlich zu Osteoklasten differenzieren und die Osteoklastogenese und die Knochendes­ truktion vorantreiben [8]. Es lässt sich zusammenfassen, dass bei der Pathogenese und Progression der RA deregulierte intrazelluläre Signalwege durch proinflammatorische Zytokine eine entscheidende Rolle spielen [7]. IL-6: Rolle in der Pathophysiologie bei Komorbiditäten der RA Zwei der häufiger auftretenden Komorbiditäten, die von Patienten mit RA erlebt werden, sind Anämie und depressive Verstimmun- gen. Eine gemeinsame Ursache liegt im IL-6. IL-6 steigert die Produktion von Hepcidin, dies hemmt wiederum die Eisenaufnahme, was zu einer Anämie führen kann: Sie tritt bei 31,5 % der Patienten mit RA auf und erhöht Schweregrad und Dauer der Erkrankung [9]. Es konnte gezeigt werden, dass IL-6 in der Lage ist, direkt die Bluthirnschranke zu durchqueren und dass die Anwesenheit des Zytokins mit pathologischen Zuständen im Gehirn korreliert [10, 11]. Auf diese und weitere Details zur Bedeutung der verschiedenen durch Zytokine aktivierten Signalwege für die Pathophysiologie der RA wird im Mittagssymposium von Janssen am Freitag, 08.09. von 13:00–14:30 Uhr eingegangen. Weitere Infos erhalten Sie auch am Janssen-Stand (2D20) und unter www.entdeckeRAneu.de. Literatur 1 Schett G et al. Arthritis Res Ther 2011; 13: 4 2 Margaretten M et al. Int J Clin Rheumtol 2011; 6: 617–623 3 Westra J et al. Im Internet: http:// citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/do wnload?doi=10.1.1.328.2735&re p=rep1&type=pdf (letzter Stand: 03.07.2017) 4 Pearson G. et al. Endocr Rev 2001; 22: 153–183 5 Rawlings JS et al. J Cell Sci 2004; 117(Pt 8): 1281–1283 6 Barkett M et al. Oncogene 1999; 18: 6910–6924 7 Malemud CJ. J Clin Cell Immunol 2013; 4: 160 8 Takayanagi H. Nat Rev Immunol 2007; 7: 292–304 9 Raj DSC. Semin Arthritis Rheum 2009; 38: 382–388 10 Zhou AJ et al. Adv Ther 2017; 34: 78–90 11 Yarlagadda A et al. Psychiatry (Edgemont) 2009; 6: 18–22 Quelle: nach Informationen der Janssen-Cilag GmbH, Neuss 23
