S3-Leitlinie/ Nationale VersorgungsLeitlinie unipolare Depression
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Evidenzbasierte Therapie der unipolaren Depression Algorithmen, Effektivität Psychotherapie, „soll“, „sollte“, und „kann“ Empfehlungen in der … Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf S3-Leitlinie/ Nationale VersorgungsLeitlinie unipolare Depression Dieter Schoepf, 06.10.2010 für das Kompetenzzentrum CBASP 06.10.2010 Seite 1 S3-Leitlinie unipolare Depression Definitionen EBM und EbHC und Geltungsbereich der Leitlinie Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Evidenzbasierte Medizin … ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Evidenced Based Health Care… ist die evidenzbasierte Gesundheitsversorgung. Der Geltungsbereich der S-3 Leitlinie unipolare Depression ist … depressive Episode, rezidivierend depressive Störung, Dysthymia, rezidivierende kurze depressive Störung für die Dauer von 4 Jahren. 06.10.2010 Seite 2 S3-Leitlinie unipolare Depression Definitionen Richtlinien vs. Leitlinien 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 3 S3-Leitlinie unipolare Depression Quell- und Referenzleitlinien Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Inhaltlicher Bezug der S3-Leitlinie unipolare Depression 06.10.2010 Seite 4 S3-Leitlinie unipolare Depression Kapitel I Algorithmen und Auswahlkriterien AD Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf I.I Diagnose I.II Differenzialdiagnose I.III Therapie I.IV Behandlungsresistenz I.V Auswahlkriterien für Antidepressiva 06.10.2010 Seite 5 S3-Leitlinie unipolare Depression I.I Diagnose (Abb. 1) Kategoriale Diagnostik nach ICD-10 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 6 S3-Leitlinie unipolare Depression I.I Diagnose (Abb. 2) Kategoriale Diagnostik nach ICD-10 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 7 S3-Leitlinie unipolare Depression I.II Differenzialdiagnose (Abb. 1) Stufenplan: Vom depressiven Syndrom zur Einordnung 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 8 S3-Leitlinie unipolare Depression I.II Differenzialdiagnose (Abb. 2) Stufenplan: Vom depressiven Syndrom zur Einordnung 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 9 S3-Leitlinie unipolare Depression I.II Differenzialdiagnose (Abb. 3) Stufenplan: Vom depressiven Syndrom zur Einordnung Frühzeichen für Bipolarität nach Akiskal vorhanden? Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Dysthymie vor der MDE vorhanden? 80% der schweren MDE mit psychotischen Merkmalen gehen innerhalb von 5 Jahren in Bipolar-I über! 06.10.2010 Seite 10 S3-Leitlinie unipolare Depression I.II Differenzialdiagnose (Text) Abgrenzung Anpassungsstörung, hier Trauerreaktion Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf sich zurückbilden. Weitere Unterschiede nach Pies 1994 sind: 06.10.2010 Seite 11 S3-Leitlinie unipolare Depression I.III Therapie: Definitionen der Erkrankungsphasen und Behandlungsabschnitte 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 12 S3-Leitlinie unipolare Depression I.III Therapie: Definitionen zur Einstufung des Therapieerfolges Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf 10 Eine Symptomreduktion um 100% ist bezogen auf das Unterschreiten des Cut-off-Werts für eine Depression des jeweiligen Testverfahrens zu verstehen. 06.10.2010 Seite 13 S3-Leitlinie unipolare Depression I.III Therapie (Abb. 1) Therapiegrundsätze für die Behandlung 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 14 S3-Leitlinie unipolare Depression I.III Therapie (Abb. 2) Therapiegrundsätze für die Behandlung 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 15 S3-Leitlinie unipolare Depression I.III Therapie (Text 1) Therapieziele 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 16 S3-Leitlinie unipolare Depression I.III Therapie (Text 2) Spezielle Gesichtspunkte Psychotherapie 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 17 S3-Leitlinie unipolare Depression I.IV Behandlungsresistenz Definition von Behandlungsresistenz in der NVL 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 18 S3-Leitlinie unipolare Depression I.IV Behandlungsresistenz (Abb. 1): Behandlung bei Behandlungsresistenz 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 19 S3-Leitlinie unipolare Depression I.IV Behandlungsresistenz (Abb. 2): Behandlung bei Behandlungsresistenz 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 20 S3-Leitlinie unipolare Depression I.IV Behandlungsresistenz (Abb. 3): Behandlung bei Behandlungsresistenz 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 21 Die S3-Leitlinie unipolare Depression I.V Auswahlkriterien für Antidepressiva Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf (1) Barbui & Hotopf, 2001; (2) MacGillivray et al., 2003; (3) Hotopf et al., 1997; (4) Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), 1999; (5) Trindade et al., 1998; (6) Barbui et al., 2004; (7) Guaiana et al., 2003; (8) Mace & Taylor, 2000; (9) Menting et al., 1996; (10) Wilson & Mottram, 2004; (11) Brambilla et al., 2005; (12) Arroll et al., 2005; (13) MacGillivray et al., 2003; (14) Degner et al., 2003; (15) AHCPR, 1999; (16) Bauer et al., 2002; (17) Hamilton et al., 1996; (18) Ackerman & Greenland, 2002; (19) Michelson et al., 2002 06.10.2010 Seite 22 S3-Leitlinie unipolare Depression Kapitel II Studienlage Psychotherapie Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf II.I Psychotherapieverfahren II.II Akuttherapie leichter und mittelgradiger Depression II.III Akuttherapie bei schwerer Depression II.IV Dythymie, Double Depression, Chronische Depression, Resistenz II.V Carry-Over Effekte und Erhaltungstherapie 06.10.2010 Seite 23 Die S3-Leitlinie unipolare Depression II.I Klassische Psychotherapieverfahren Einordnung (nach Beck) (nach Klerman) (Unterform der psychodynischen T.) Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Kognitiv-behaviorale Verhaltenstherapieverfahren der 2. Generation verhaltenstherapeutischer Verfahren (anerkannt als Richtlinien-PT) Pragmatische Kombination verhaltenstherapeutischerund psychodynamischer Konzepte in drei Phasen als Kurzzeittherapie (12-20 Std.). Vor allem als Einzeltherapie evaluiert (noch nicht als Richtlinien-PT anerkannt) Tiefenpsychologisch fundierte Kurzzeittherapie, (25 Std.) insbesondere dann, wenn begrenzte Krisen, z.B. wie eine Trennung, der Auslöser sind (anerkannt als Richtlinien-PT) Tiefenpsychologisch fundiert, depressive Erlebensweisen/ Konflikaktualisierungen (anerkannt als Richtlinien-PT) (nach Rogers) 06.10.2010 Veränderung der depressionstypischen Diskrepanz zwischen Selbstbild und Ideal (keine Anerkennung als Richtlinien-PT) Seite 24 Die S3-Leitlinie unipolare Depression II.I Innovativere Psychotherapieverfahren Einordnung CBASP (nach McCullough) MBCT (nach z.B. Hayes) 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Innovative Weiterentwicklung ursprünglicher Verhaltenstherapie. CBASP integriert Elemente der ersten bis dritten Generation verhaltenstherapeutischer Verfahren und ursprüngliche psychodynamische Annahmen. Spezifisch für chronische Depression entwickelt (Zusatzqualifikation nach VT-Ausbildung notwendig. Als kognitiv-behaviorales Verfahren im Einzelantrag prinzipiell richtlinienfähig). Auf Achtsamkeit- und Akzeptanz ausgerichtete Verhaltenstherapieverfahren der dritten Generation (als VT-Verfahren im Einzelantragsverfahren prinzipiell richtlinienfähig) Seite 25 S3-Leitlinie unipolare Depression II.II Studienlage Psychotherapie: Akuttherapie bei leichter bis mittelschwerer Depression 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 26 S3-Leitlinie unipolare Depression II.III Studienlage Psychotherapie: Akuttherapie bei schwerer Depression 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 27 S3-Leitlinie unipolare Depression Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier II.IV Studienlage Psychotherapie: Dysthymie (hier als reine Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Dysthymie ohne MDE in der Lebenszeitdiagnose verstanden) 06.10.2010 Seite 28 S3-Leitlinie unipolare Depression II.IV Studienlage Psychotherapie: Double Depression (hier als Lebenszeitdiagnose verstanden) 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 29 S3-Leitlinie unipolare Depression II.IV Studienlage Psychotherapie: Chronische Depression (hier als Mayor Depression gemäß DSM-IV mit und ohne prä-morbide Dythymie verstanden) 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 30 S3-Leitlinie unipolare Depression II.IV Studienlage Psychotherapie: Therapieresistenz 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 31 S3-Leitlinie unipolare Depression II.V Studienlage Psychotherapie: „Carry-Over“ Effekte von Psychotherapie 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 32 S3-Leitlinie unipolare Depression II.V Studienlage Psychotherapie: Erhaltungstherapie bzw. zur Rezidivprophylaxe 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 33 S3-Leitlinie unipolare Depression Kapitel III Schlüsselempfehlungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf „Soll“ Empfehlungen 06.10.2010 Seite 34 S3-Leitlinie unipolare Depression Soll-Empfehlungen stellen die stärksten Empfehlungen dar, für die höchste wiss. Evidenz besteht Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Evidenzebene Ia und Ib Bedingt den Empfehlungsgrad A „soll“ 06.10.2010 Seite 35 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll-Empfehlung (Nr. 2): Diagnostik Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Da depressive Patienten selten spontan über typische depressive Kernsymptome berichten und eher unspezifische Beschwerden wie Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen, Appetitminderung, allgemeine Kraftlosigkeit, anhaltende Schmerzen und/oder körperliche Beschwerden angeben, sollen das Vorliegen einer depressiven Störung bzw. das Vorhandensein weiterer Symptome einer depressiven Störung aktiv exploriert werden (A). Risikofaktoren für eine depressive Erkrankung nach Härter et al. 2007 06.10.2010 Seite 36 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll-Empfehlung (Nr. 2): Beispielfragen 06.10.2010 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Seite 37 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll-Empfehlung (Nr. 3): Aufklärung über die Erkrankung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Depressive Patienten sollen über Symptomatik, Verlauf und Behandlung der Depression aufgeklärt werden. Wenn es angebracht ist und die Patienten einverstanden sind, gilt dies auch für deren Angehörige (A). Schritte der Partizipativen Entscheidungsfindung (nach Härter et al. 2005) 06.10.2010 Seite 38 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll-Empfehlung (Nr. 3): Patienteninformation Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Wesentliche Inhalte der Patienteninformation sind: 06.10.2010 Seite 39 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll Empfehlung (Nr. 6): Information/Motivationsarbeit Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Patienten und Angehörige sollen über Selbsthilfe- und Angehörigengruppen informiert und, wenn angebracht, zur Teilnahme ermuntert werden (A). 06.10.2010 Seite 40 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll Empfehlung (Nr. 10): Medikamentöse oder psychotherapeutische Therapie bei mittelgr. MDE dringend indiziert Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Zur Behandlung einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll Patienten eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden (A). 06.10.2010 Seite 41 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll Empfehlung (Nr. 11): Kombinierte Therapie bei akuter schwerer Depression dringend indiziert Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei akuten schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden (A). 06.10.2010 Seite 42 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll Empfehlung (Nr. 12): Pharmakologische Therapie in der Erhaltungsphase (nach Index-MDE) Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Antidepressiva sollen mindestens 4 bis 9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden, weil sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls erheblich vermindern lässt. In dieser Erhaltungsphase soll die gleiche Dosierung wie in der Akutphase beibehalten werden (A). 06.10.2010 Seite 43 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll Empfehlung (Nr. 15): Indikationsprüfung zur medikamentösen Therapie Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei Dysthymie und Double Depression soll die Indikation für eine pharmakologische Behandlung geprüft werden (A). 06.10.2010 Seite 44 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll Empfehlung (Nr. 17): Kombinierte Therapie bei chronischer (mayor) Depression dringend indiziert Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression soll der Patient darüber informiert werden, dass eine Kombinationstherapie mit Psychotherapie und Antidepressiva gegenüber einer Monotherapie wirksamer ist (A). 06.10.2010 Seite 45 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll Empfehlung (Nr. 38): EKT bei schwerer Depression mit Therapieresistenz dringend indiziert Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf EKT soll bei schweren, therapieresistenten depressiven Episoden als Behandlungsalternative in Betracht gezogen werden (A). 06.10.2010 Seite 46 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Soll Empfehlung (Nr. 41): Lichttherapie bei saisonalem Muster dringend indiziert Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Lichttherapie soll als Behandlungsform bei Patienten mit leicht-mittelgradigen depressiven Episoden rezidivierender depressiver Störungen, die einem saisonalem Muster folgen, erwogen werden (A). 06.10.2010 Seite 47 S3-Leitlinie unipolare Depression Kapitel IV Schlüsselempfehlungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf „Sollte“ Empfehlungen 06.10.2010 Seite 48 S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlungen stellen starke Empfehlungen dar, für die hohe wissenschaftliche Evidenz besteht. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Evidenzebene IIa und III Bedingt den Empfehlungsgrad B „sollte“ 06.10.2010 Seite 49 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 1): Diagnose Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Die Diagnose einer behandlungsrelevanten depressiven Störung sollte, wenn in einem Screening erhöhte Depressionswerte festgestellt werden, durch die anschließende direkte und vollständige Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome (Schweregrad) sowie Fragen zu Verlauf und Dauer gestellt werden (B). 06.10.2010 Seite 50 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 4): Psychoedukation Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Psychoedukative Angebote für Betroffene und Angehörige sollten zur Verbesserung des Informationsstands, der Akzeptanz und der Patientenmitarbeit im Rahmen einer Gesamtbehandlungsstrategie als sinnvolle Ergänzung angeboten werden (B). 06.10.2010 Seite 51 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 5): Partizipation des Patienten Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Über die gesetzlich vorgeschriebene Aufklärungspflicht hinaus sollte mit dem Patienten im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung über mögliche Behandlungsstrategien und die damit verbundenen erwünschten Wirkungen und möglichen Risiken gesprochen und entschieden werden (B). 06.10.2010 Seite 52 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 8): AD bei leichter Depression Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden, sondern allenfalls unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses (B). 06.10.2010 Seite 53 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 13): Langzeitprophylaxe Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Patienten mit 2 oder mehr depressiven Episoden mit bedeutsamen funktionellen Einschränkungen in der jüngeren Vergangenheit sollten dazu angehalten werden, das Antidepressivum mindestens 2 Jahre lang zur Langzeitprophylaxe einzunehmen (B). 06.10.2010 Seite 54 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 16): AD bei chron. Depression Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei einer chronischen (mehr als 2 Jahre persistierenden) depressiven Episode sollte eine pharmakologische Behandlung erwogen werden (B). 06.10.2010 Seite 55 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 18): Kombinationsbehandlung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei schweren und rezidivierenden sowie chronischen Depressionen, Dysthymie und Double Depression sollte die Indikation zur Kombinationsbehandlung aus Pharmakotherapie und geeigneter Psychotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psychotherapie oder Pharmakotherapie geprüft werden (B). 06.10.2010 Seite 56 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 20): Johanneskraut Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Patienten, die Johanniskraut einnehmen, sollten über die unterschiedliche Wirkstärke der verfügbaren Zubereitungen und die sich daraus ergebenden Unsicherheiten informiert werden. Sie sollten ebenfalls aufgeklärt werden über mögliche schwere Wechselwirkungen von Johanniskraut mit anderen Medikamenten (einschließlich oraler Kontrazeptiva, Antikoagulanzien und Antiepileptika; B). 06.10.2010 Seite 57 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 23): SSRI Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Besonders zu Beginn der Therapie mit SSRI sollte auf Folgendes geachtet werden: • Hinweise auf ein Serotoninsyndrom (Verwirrtheit, Delir, Zittern/Frösteln, Schwitzen, Veränderungen des Blutdrucks, Myoklonus und Mydriasis), • Blutungsneigung in Verbindung mit der Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika; Hyponatriämie v. a. bei älteren Patienten (SIADH vermehrte Produktion oder Wirkung des antidiuretischen Hormons ADH), • Diarrhöe, • Suizidgedanken, • eine erhebliche Zunahme motorischer Unruhe und von Angst und Agitiertheit. Die Patienten sollten auf die Möglichkeit solcher Symptome zu Beginn der medikamentösen Behandlung hingewiesen werden und bei deren Auftreten umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen (B). 06.10.2010 Seite 58 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 27): Augmentation Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Ein Versuch zur Wirkungsverstärkung (Augmentation) mit Lithium sollte vom erfahrenen Arzt bei Patienten erwogen werden, deren Depression auf Antidepressiva nicht angesprochen hat (B). 06.10.2010 Seite 59 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 29): Erhaltungszeitraum Lithium Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Patienten, die gut auf ein Antidepressivum mit Lithiumaugmentation ansprachen, sollten unter diesem Regime für mindestens 6 Monate bleiben (B). 06.10.2010 Seite 60 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 31): AD-Wechsel Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Beim Wechsel zwischen Antidepressiva sollten wegen möglicher Wechselwirkungen eine schrittweise Aufdosierung des neuen und ein ausschleichendes Absetzen des alten Antidepressivums erfolgen (B). 06.10.2010 Seite 61 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 32): Prüfung AD-Wechsel Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Der Wechsel des Antidepressivums ist bei Nichtansprechen nicht die Behandlungsalternative 1. Wahl. Jeder Wechsel sollte daher sorgfältig geprüft werden (B). 06.10.2010 Seite 62 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 37): AD und psychotische Depr. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei Patienten mit psychotischer Depression sollte die Kombination des Antidepressivums mit Antipsychotika erwogen werden, wobei die optimale Dosierung und Anwendungsdauer dieser Medikamente unbekannt sind (B). 06.10.2010 Seite 63 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Sollte Empfehlung (Nr. 40): Wachtherapie Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Wachtherapie sollte in der Behandlung depressiver Episoden als Behandlungsform erwogen werden, wenn eine rasche, wenn auch nur kurz anhaltende Response therapeutisch gewünscht wird oder eine andere leitliniengerechte Behandlung ergänzt werden soll (B). 06.10.2010 Seite 64 S3-Leitlinie unipolare Depression Kapitel V Schlüsselempfehlungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf „Kann“ Empfehlungen 06.10.2010 Seite 65 S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlungen stellen Empfehlungen dar, die auf Klinischen Konsensuspunkten und Expertenmeinungen beruhen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Evidenzebene IV und klinischer Konsenspunkt Bedingt den Empfehlungsgrad C oder O „kann“ 06.10.2010 Seite 66 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 7): Vorgehen leichte Depression Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. Hält die Symptomatik nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patienten über die Einleitung einer spezifischen Therapie entschieden werden (0). 06.10.2010 Seite 67 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 9): AD bei leichter Depression Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Für einen Einsatz von Antidepressiva bei einer leichten depressiven Episode können u. a. sprechen: • Wunsch/Präferenz des Patienten, • positive Erfahrung des Patienten mit gutem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie in der Vergangenheit, • Fortbestehen von Symptomen nach anderen Interventionen. • Episoden mittelgradiger oder schwerer Depression in der Vorgeschichte des Patienten (Statement). 06.10.2010 Seite 68 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 14): AD-Dosierung Rezidivpro. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Zur Vorbeugung eines Rezidivs sollte die gleiche Dosierung des Antidepressivums verabreicht werden, die bei der Akuttherapie wirksam war (0). 06.10.2010 Seite 69 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 19): Johanniskraut Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Wenn bei leichten oder mittelgradigen depressiven Episoden eine Pharmakotherapie erwogen wird, kann bei Beachtung der spezifischen Nebenwirkungen und Interaktionen ein erster Therapieversuch auch mit Johanniskraut unternommen werden (0). 06.10.2010 Seite 70 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 21): AD-Dosierung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei jedem Patienten sollte die antidepressive Medikation mit der niedrigen, als „Anfangsdosis“ bezeichneten Tagesdosis begonnen werden. Bei älteren Patienten ist es sinnvoll, bei Trizyklika diese Anfangsdosis zu halbieren und gegebenenfalls langsam aufzudosieren (Statement). 06.10.2010 Seite 71 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 22): TZA Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei trizyklischen Antidepressiva sind deren anticholinerge und chinidinartige Nebenwirkungen zu beachten. Daher ist deren Gabe für Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung, Engwinkelglaukom, Prostatahypertophie, Pylorusstenose und anderen ausgeprägten intestinalen Stenosen, schwerer Obstipation, kognitiven Störungen, Krampfleiden oder Verwirrtheitszuständen/Delir mit einem erhöhten Risiko verbunden (Statement). 06.10.2010 Seite 72 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 24): Betreuungsdichte Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Eine intensive Aufklärung und engmaschige Betreuung (wöchentlich) in den ersten 4 Wochen ist zu empfehlen, um die Mitarbeit des Patienten zu fördern (KKP). 06.10.2010 Seite 73 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 25): Pseudoresistenz Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Spricht ein Patient nach 3 bis 4 Wochen nicht auf eine Antidepressivamonotherapie an, sollten zunächst Ursachen für diesen Verlauf evaluiert werden. Zu diesen Ursachen gehören gegebenenfalls die mangelnde Mitarbeit des Patienten, eine nicht angemessene Dosis und ein zu niedriger Serumspiegel (0). 06.10.2010 Seite 74 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 26): Nonresponse Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei zahlreichen Antidepressiva (z. B. TZA, Venlafaxin, Tranylcypromin) kann eine sinnvolle Maßnahme bei Nonresponse im Aufdosieren der Substanz im Einklang mit den Anwendungsempfehlungen des Herstellers bestehen. Dies gilt nicht für SSRI (0). 06.10.2010 Seite 75 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 28): Lithiumaugmentation Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Wenn bei einem Patienten 2 bis 4 Wochen nach Erreichen wirksamer Lithiumspiegel keine Wirkung festzustellen ist, sollte Lithium wieder abgesetzt werden (KKP). 06.10.2010 Seite 76 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 30): Augmentation Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Die Augmentation von Antidepressiva mittels Carbamazepin, Lamotrigin, Pindolol, Valproat, Dopaminagonisten, Psychostimulanzien, Schilddrüsenoder anderen Hormonen wird als Routineeinsatz bei therapieresistenter Depression nicht empfohlen (0). 06.10.2010 Seite 77 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 33): Umstellung MAOI Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei der Umstellung von SSRI, SNRI und Clomipramin auf MAOI ist ein ausreichender Sicherheitsabstand von 2 Wochen, bei Fluoxetin von 5 Wochen zu berücksichtigen. Eine Kombination der MAOI mit diesen Antidepressiva ist kontraindiziert (Statement). 06.10.2010 Seite 78 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 34): AD-Kombination Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Bei einem Patienten, der auf eine Antidepressivamonotherapie nicht respondiert hat, kann als einzige Antidepressivakombination die Kombination von Mianserin (unter Berücksichtigung des Agranulozytoserisikos) oder Mirtazapin einerseits mit einem SSRI oder einem TZA andererseits empfohlen werden. Nur für diese Kombination wurde in mehreren randomisierten und doppelblinden Studien gezeigt, dass sie wirksamer ist als die Monotherapie mit nur einem der Wirkstoffe (Statement). 06.10.2010 Seite 79 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 35): AD im Alter Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist auch für ältere Patienten belegt. Ältere Patienten sollten daher in gleicher Weise behandelt werden wie jüngere. Im Vergleich zu jüngeren Patienten ist das Nebenwirkungsprofil bzw. die Verträglichkeit noch stärker zu beachten. Wirksamkeitsunterschiede zwischen den beiden großen Antidepressivagruppen TZA und SSRI, aber auch zu anderen bzw. neueren Antidepressiva (z. B. Moclobemid, Venlafaxin, Mirtazapin, Reboxetin) wurden bislang nicht nachgewiesen. Bei älteren Patienten sollte eine Behandlung mit TZA in einer erniedrigten Anfangsdosis begonnen werden (Statement). Zur medikamentösen Behandlung der Depression bei Patienten mit Demenz liegen nur sehr wenige Untersuchungen vor, die die Überlegenheit von Antidepressiva gegenüber Placebo nicht ausreichend stützen. Gegebenenfalls sollten jedoch Substanzen ohne anticholinerge Wirkkomponente verwendet werden. Bei schwerer Depression bzw. Depressionen in der Vorgeschichte ist jedoch eine Behandlung in gleicher Weise wie bei anderen älteren Erwachsenen gerechtfertigt. 06.10.2010 Seite 80 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 36): AD und hirnorganische Erkr. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Grundsätzlich können Patienten mit Depression und gleichzeitig vorliegenden hirnorganischen Erkrankungen in gleicher Weise mit Antidepressiva behandelt werden wie ältere Patienten ohne hirnorganische Erkrankungen. Dabei sollten allerdings Wirkstoffe mit sedierender und/oder anticholinerger Komponente vermieden werden (0). Bei wahnhaften Depressionen wird oft die Kombination von Antidepressiva mit einem Antipsychotikum angewandt. Diese Empfehlung ist auf die allgemeinen klinischen Erfahrungen und weniger auf stringente klinische Studien begründet. 06.10.2010 Seite 81 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 39): EKT/Erhaltungstherapie Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf EKT kann auch zur Erhaltungstherapie eingesetzt werden bei Patienten, die •während einer Krankheitsepisode auf EKT angesprochen haben • auf eine andere leitliniengerechte antidepressive Therapie nicht angesprochen haben. • psychotische Merkmale aufweisen. • eine entsprechende Präferenz haben (0). 06.10.2010 Seite 82 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 42): Lichttherapie/Erhaltungsther. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Mit Lichttherapie behandelte Patienten mit saisonal abhängiger depressiver Episode, die auf diese Therapieform ansprechen, können die Lichttherapie den gesamten Winter fortsetzen (0). 06.10.2010 Seite 83 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 43): Körperliches Training Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Körperliches Training kann aus klinischer Erfahrung heraus empfohlen werden, um das Wohlbefinden zu steigern und depressive Symptome zu lindern (0). 06.10.2010 Seite 84 Die S3-Leitlinie unipolare Depression Kann Empfehlung (Nr. 44): Vorgehen bei „Non-Response“ Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf Stellt sich in der Akutbehandlung 3 bis 4 Wochen nach Behandlung keine positive Entwicklung im Sinne der Zielvorgaben ein, sollte ein bislang nicht wirksames Vorgehen nicht unverändert fortgeführt werden (0). 06.10.2010 Seite 85 Evidenzbasierte Therapie der unipolaren Depression Algorithmen, Effektivität Psychotherapie, „soll“, „sollte“, und „kann“ Empfehlungen in der … Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter: Univ. Prof. Dr. med. W. Maier Kompetenzzentrum CBASP Leiter: OA Dr. D. Schoepf S3-Leitlinie/ Nationale VersorgungsLeitlinie unipolare Depression Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dieter Schoepf, 06.10.2010 für das Kompetenzzentrum CBASP 06.10.2010 Seite 86
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