Von der Kontaktstörung zum Autismus

Von der Kontaktstörung zum
Autismus
Gütersloher
Fortbildungswoche 2012
Dr. med. Johannes Hoppmann
Autismus
Phänomen: Autismus
ansteigende Zahl der diagnostizierten Fälle
Übersehen # zu häufig
Eine Kontaktstörung ist doch noch kein
Autismus?
Kontakt und Kontaktstörung
• Psychopathologischer Begriff va. Der
Kinderpsychiatrie
• Verständnis durch bewusstes Wahrnehmen von
Kontakt
• Zum Kontakt gehören Augen, Mund, Stimme
Hände und der ganze Körper, Zeitabläufe
• Bewertung des Kontaktes anhand von Regeln
• Nichtautisten bewerten das Intuitiv
Definition tiefgreifende
Entwicklungsstörung (TE/PDD)
• Von Geburt an / früh / persistierend
• Viele Verhaltensbereiche
• Deviante, nicht nur verzögerte Entwicklung
Symptomatik
• Qualitative Auffälligkeit in der gegenseitigen
Interaktion
• Qualitative Auffälligkeiten der
Kommunikation und Sprache
• Repetivitives, restriktives und stereotypes
Verhalten
Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
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Nicht näher bezeichnete TE 36 /10.000
Frühkindlicher Autismus
17/10.000 (3:1*)
Asperger-Syndrom
8 /10.000 (8:1)
Desintegrative Störung
0,6/10.000
Rett-Syndrom
0,6/10.000
Verschiedene Studien, Angaben für TE
1 – 1,5 % (also nicht selten)
Symptomatik 0-2 J
Schlafprobleme, Schwierigkeiten bei der
Nahrungsaufnahme,
Mangel an Spiel, Initiative, Imitation, früher
Sozialisation, gemeinsamer Aufmerksamkeit
unspezifische Verhaltensproblematiken. Ggf.
abnorme Reaktion auf sensorische Reize.
Symptomatik Vorschulalter
Symptomgipfel 4-5J.
Autismustypische Symptomatik,
Beharren auf Gleichförmigkeit,
repetitives Spiel,
aggressive Durchbrüche,
Hyperaktivität.
Symptomatik Asperger
Erwachsenenalter
Soziale Interaktion
Nonverbale Kommunikation
Verbale Kommunikation
Spezialtinteressen, restriktives Verhalten
Theory of mind
Executive Funktionen
Senso-motorik
Komorbidität
Symptomatik Erwachsenenalter
Soziale Interaktion
Soziale Ungeschicklichkeit
zAusgrenzung
zMangel an Situationsverständnis
zFehlende Freundschaften
z
Symptomatik Erwachsenenalter
Nonverbale Kommunikation
eventuell eingeschränkte oder ungewöhnliche
Mimik und Gestik
z Beeinträchtigte zeitliche Integration von
Gesichtsausdruck, Blickkontakt und Sprache
z Schwierigkeiten nonverbale oder implizite
Signale im Kontext richtig zu dekodieren und
angemessen darauf zu reagieren
z
Symptomatik Erwachsenenalter
Verbale Kommunikation
Spricht wie ein Buch
z Manchmal unpassende Sprachmelodie,
z auffällig unangemessene Ausdrucksweise
(Sprachpragmatik)
z Kann kein „small talk“, keine Wechselseitigkeit
z Fehlendes Verständnis für mehrdeutige Inhalte, Ironie,
Sarkasmus
z
Symptomatik Erwachsenenalter
Exekutive Funktionen
Oft massive Probleme in der Handlungsplanung und Organisation des Alltags
z Probleme beim Initiieren von Handlungen
z Mangelnde kognitive Flexibilität
z Detailfokussiertheit, mangelnde
Gestalterfassung
z
Symptomatik Erwachsenenalter
Spezialinteressen, restriktives Verhalten
Interessen oder Hobbys von eingeengter, zwanghafter Qualität
(z. B. Verkehrsmittel, Wetter, Vogelarten, Insekten, Elektronik);
Anhäufen von Wissen zu einem bestimmten Themengebiet oder
Sammeln bestimmter Gegenstände
z Oft enorme Gedächtnisleistung
z Tendenz immer denselben Tagesablauf beizubehalten
z Schwierigkeiten im Umgang mit Veränderungen im Alltag
z Zwanghafte Tendenzen
z
Symptomatik Erwachsenenalter
Theory of Mind
Probleme, sich in die Gedanken- und
Gefühlswelt anderer hineinzuversetzen
beziehungsweise die eigenen Gefühle und
Gedanken in einer Situation zu reflektieren
(mangelnde „Theory of Mind“)
wenig So-tun-als-ob-Spiele als Kind
(Anamnese mit Angehörigen!)
Symptomatik Erwachsenenalter
Senso-motorik
Ungeschicklichkeit,
Koordinationsschwierigkeiten
Eventuell eigenartiger, steifer Gang
beziehungsweise ungewöhnliche Körperhaltung
Seltener motorische Stereotypien, Manierismen
Oft Über- beziehungsweise Unterempfindlichkeiten auf bestimmte sensorische Reize
Autismus und Familie
• Phänomen der Spät- / Selbstdiagnose
• Verständnis familiärer Bezüge hilft ungemein
• Wer die Beziehungen eines Autisten in der
Familie versteht, kann auch eine Beziehung zu
ihm/ihr aufbauen
Diagnosestellung
Was man sucht, das findet man auch.
Man kann nur suchen was man kennt.
Klinische Diagnose u. Ausschlussdiagnose
Vorgeschichte und Beobachten in
verschiedenen Situationen
Testpsychologie, Insbesondere ADI-R,
Elterninterview auch bei Erwachsenen!
Asperger und TE: Komorbidität
Aufmerksamkeits- und / oder
Hyperaktivitätssyndrom (ADHS), Zwänge,
Depression, Angststörungen, Übergang zum
schizophrenen Formenkreis fließend
Bei 43 % leichte Besserung der Symptomatik,
bei 32% eher noch Zunahme
Erstmanifestation von Epilepsie häufig
High-functioning Autismus und AspergerSyndrom häufig mit depressiver Entwicklung
Differentialdiagnose
• Andere TE
• Intelligenzminderung
• Andere psychische Störungen:
- depressive oder rezeptive Sprachstörung
- Epilepsie mit Aphasie
- Bindungsstörungen, Deprivationssyndrom
- kindliche Schizophrenie
- schizoide Persönlichkeit
- elektiver Mutismus
- Angstsyndrome
Neuropsychologische und neurobiologische
Konzepte I
• Theory of Mind
Kognitionen, die es ermöglichen, fremdes und
eigenes Verhalten und Erleben zu erkennen, zu
verstehen, zu erklären, vorherzusagen und zu
kommunizieren
• Grundlage hierfür ist der Mangel an Imitation und
daraus lernen zu können, wofür ggf. ein Mangel an
Spiegelneuronen die Ursache sein kann
Neuropsychologische und
neurobiologische Konzepte II
Exekutivfunktionen
kognitive Funktionen, die zielgerichtete
Handlungsplanung und Selbststeuerung
stehen, unterscheiden sich wahrscheinlich
grundsätzlich von intellektuellen Funktionen
(Arbeitsgedächtnis, Generieren von zufälligen
Zahlenreihen)
Neuropsychologische und
neurobiologische Konzepte
• Schwache Zentrale Kohärenz
Reduktion der Fähigkeit, Reize kontextgebunden
wahrzunehmen,
• Weiterentwicklung ist das Modell akzentuierter
basaler Wahrnehmungsfunktionen. Überfunktion
sensorischer Funktionen in allen Domänen führen zu
einer Bevorzugung lokaler Informationsverarbeitung, wobei die globale Informationsverarbetiung intakt bleibt
Neuropsychologische und
neurobiologische Konzepte
• Spezifisches Intelligenzprofil
HAWIE: Zahlennachsprechen, Mosaiktest, Figurenlegen eher
besser, Allgemeines Verständnis, Bilderordnen eher schlechter
• Savant Syndrom oder Inselbegabung
spektakuläre Fälle in Nordamerika und Europe ca.
100.
• Intraindividuell herausragende Fähigkeiten, sog.
Splinter Abilities oder Inselbegabung sind häufig
Syndromaler Autismus
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Tuberöse Sklerose (Pringle-Bourneville-Syndrom) (10%)
Fragiles x-Syndrom
(10%)
Phenylketonurie (unbehandelte)
(10%)
Neurofibromatose
(10%)
Williams-Beuren-Syndrom
Angelmann-Syndrom
Prader-Willi-Syndrom
Down-Syndorm
Joubert-Syndrom
Moebius-Syndrom
Sotos-Syndrom
Diagnostik Leitlinien
• Früherkennung
• Exploration der Eltern und Bezugspersonen
• Verhaltensbeobachtung des Kindes,
Jugendlichen oder Erwachsenen, ggf.
Exploration
• Testpsychologische Untersuchung
• Körperliche Untersuchung
• Multiaxiale Klassifikation
Früherkennung
(Tab. 18,CHAT 141)
• Möglichst frühe Erkennung!
• Diagnosezuverlässigkeit ist unter 3 wesentlich geringer als im 5. LJ
• Von elterlicher Sorge bis zur Diagnose in der Regel 3 Jahre Unter 18
Monaten ist Diagnose problematisch
• Prognostisch hinsichtlich autistischer Entwicklung:
- isoliert von der Außenwelt / Umwelt
- spielt nicht wie andere Kinder
- es gab einen Verdacht, das Kind könnte gehörlos sein.
- Kind versucht nicht, die Aufmerksamkeit Erwachsener zu erregen
- leerer Blick und merkwürdige Reaktionen auf Geräusche
Kinderpsychiatrische Untersuchung – Im
Vorfeld
- Je nach diagnostischem Auftrag Vorberichte
aus mindestens 2 verschiedenen Settings
- Kindergartenbericht, Schulbericht
- Anamnesebogen der Eltern bzw. Elternbericht
- Stellungnahme / Förderbericht
- Fachärztliche Stellungnahme (KJP / SPZ)?
Kinderpsychiatrische Untersuchung Was ist zu
beachten?
• Wahl des Untersuchungsschwerpunktes je nach
Auftrag und Fragestellung
• Je mehr ich strukturiere, desto weniger sehe ich
• Was man nicht sucht, sieht man nicht, Ergo:
- Suche nach Kontakt und Interaktion
- Suche nach sozialer Wahrnehmung
- Suche nach verbalen Auffälligkeiten
Kinderpsychiatrische Untersuchung Durchführung
Beobachtung des freien Spiels
Beobachtung der Interaktion
- Kind u. Mutter
- Kind u. Untersucher
- Wie geht Kind mit Interaktion
Untersucher u. Mutter um?
- Auf welche Reize reagiert das Kind
Gesteuerte Interaktion
Angeleitete gesteuerte Interaktion
Übergang zu Aufgaben, Befragung
Exploration Bezugsperson I
I.
Abfrage der Kernsymptomatik (Tb. 20 – 22)
Hilfreich sind schriftliche Fragebögen:
- FSK, Fragebogen zur sozielaen Kommunikation
- SRS, Skala zur Erfassung sozialer Reaktivität
II. Entwicklungsgeschichte und medizinische Anamnese
- Erste Sorgen, Beginn der Symptomatik
- Meilensteine der Entwicklung
-Neurologische Erkrankungen,
- Organische Syndrome,
- chronische Erkrankungen
-Medikamente
-Psychische Probleme und Erkrankungen in der Familie
Der ADI-R ist für die mündliche Befragung (1,5 – 3h) für I u. II.