Therapie depressiver Syndrome Therapie depressiver Syndrome
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Ambulante AmbulanteBehandlung Behandlungder derDepression Depression Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Therapie Therapie depressiver depressiver Syndrome Syndrome Indikation Indikationfür fürstationäre stationäreBehandlung Behandlung • Diagnose ist eindeutig • Krankheitseinsichtige Patienten mit guter Behandlungsmotivation • Medikamentöse Compliance ist gegeben • Tragfähige Arzt / Patientenbeziehung ist gegeben • Patient ist nicht suizidal • somatische Komorbidität ist geklärt Die DieBehandlung Behandlungder derDepression Depression • Suizidalität • Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva) • schwere Depression mit massiver Unruhe und Verzweiflung, völligem Rückzug, Nahrungsverweigerung • Psychotherapie • Depression mit Wahn • • bedeutsame Begleiterkrankungen und Begleitmedikationen, welche die Behandlung komplizieren (z.B. MS) Weitere Behandlungsverfahren (im Einzelfall indiziert) • bipolare affektive Störung • Therapieresistenz bzw Diagnose ist unklar • Komplexe familiäre / partnerschaftliche Interaktionen Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Zentrale Behandlungssäulen: • • • • • (Wirksamkeit v. Verhaltenstherapie und Interpersoneller Therapie am besten belegt) Psychoedukation und Einbindung Angehöriger Wachtherapie EKT nur im Rahmen stationärer Therapie mögl. bei schweren oder therapieresistenten Depressionen Soziotherapie z.B. bei Wiedereingliederungsmaßnahmen Bewegungstherapie kann für einen Teil der Patienten hilfreich sein Lichttherapie Wirkung nur bei saisonaler Depression belegt Medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva hat im hausärztlichen Bereich die größte Relevanz! 1 Wichtigste WichtigsteMedikamentengruppen Medikamentengruppen Antidepressiven Pharmakotherapie: 1. Antidepressiva: ! keine Veränderung der Persönlichkeit, keine Suchtgefahr ! Wirklatenz von 2-4 Wochen Komorbidität beachten! ! „depressiogene“ Arzneimittel? ! nicht antidepressiv, können aber Wirklatenz von AD überbrücken helfen ! Gewöhnungseffekt und bei längerer Anwendung Suchtgefahr 3. Neuroleptika: ! bei Psychosen / Schizophrenien unverzichtbar! ! zusätzlich zu Antidepressiva bei wahnhaften Depressionen ! zur Monotherapie der Depression nicht geeignet ! ältere Präparate haben typischerweise motorische Nebenwirkungen !Kortison, Betablocker, Antibiotika, Interferon, etc. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 2. Beruhigungsmittel (Sedativa, Benzodiazepine): ! wirken sehr schnell / wichtig für akute Krisen ! dämpfen und machen schläfrig (Cave Fahrtauglichkeit) Antidepressiva Antidepressiva ! somatische Grunderkrankungen (Tumorerkrankungen, kardiale Erkrankungen, Hypothyreose) ! Abhängigskeitserkrankungen (depressive Verstimmungen im Entzugssyndrom) TriTri-und undtetrazyklische tetrazyklische Antidepressiva Antidepressiva ! Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA) ! Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Trizyklika: ! MAO-Hemmer ! Phasenprophylaktika: (z.B. Lithium) ! Johanniskrautpräparate (wirksam nur als hochdosierte Extrakte) Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. ! Neue Substanzen (z.B. NARI; SSNRI; NaSSA) Tetrazyklika: Substanzgruppe Handelsname Amitriptylin Clomipramin Dibenzepin Doxepin Imipramin Nortriptylin Trimipramin Saroten® Anafranil® Noveril® Aponal® Tofranil® Nortrilen® Stangyl® Maprotilin Mianserin Ludiomil® Tolvin® 2 CAVE! CAVE! Kombination Kombinationanticholinerger anticholinergerMedikamente Medikamente ! zentrale antichol. Effekte " kognitive Störungen, Delir ! periphere antichol. Effekte " Blasenentleerungsstörungen, Mundtrockenheit ! niederpotente Neuroleptika: z.B. Levomepromazin, Promethazin, Perazin, Thioridazin, Clozapin ! orthostatische Hypotension " bei Älteren Patienten Gefahr von Stürzen, Schenkelhalsfraktur ! Antiparkinsonmittel: z.B. Biperiden, Trihexyphenidyl ! ! ! Tremor Erregungsüberleitungsstörungen " EKG-Kontrolle! ! Obstipation " Cave: Ileus ! Trizyklische Antidepressiva: z.B. Amitriptylin, Doxepin Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. TZA-Nebenwirkungen TZA-Nebenwirkungen Handelsnamen (Beispiele) Citalopram Cipramil® Escitalopram Cipralex® Fluoxetin Fluctin® Fluvoxamin Fevarin® Paroxetin Seroxat® Sertralin Zoloft® Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Substanzgruppe ! Antiarrhythmika: z.B. Chinidin, Disopyramid ! weitere Internistika: Ranitidin, Kodein, Warfarin, Theophyllin, Nifedipin, Digoxin Lanoxin, Isosorbid, Prednisolon, Dipyramidol selektive selektive Serotonin-Noradrenalin Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer Wiederaufnahmehemmer(SNRI) (SNRI) Noradrenalin NoradrenalinWiederaufnahmehemmer Wiederaufnahmehemmer(NaRI) (NaRI) und undnoradrenerge noradrenerge//spezifisch spezifischserotonerge serotonerge Antidepressiva Antidepressiva (NaSSA) (NaSSA) Selektive Selektive Serotonin SerotoninWiederaufnahmehemmer Wiederaufnahmehemmer(SSRI) (SSRI) SSRI: ! Diphenhydramin (in rezeptfreien Schlaf-, Grippe- und Hustenmitteln) NaRI: Reboxetin Edronax® SNRI: Venlafaxin Trevilor® Duloxetin Cymbalta® Mirtazapin Remergil® NaSSA: 3 Nebenwirkungen Nebenwirkungenunter unterSSRI SSRIund undSSNRI SSNRI VorVor-und undNachteile Nachteile verschiedener verschiedener Antidepressiva-Gruppen Antidepressiva-Gruppen TZA SSRI SSNRI NaSSA (MAO-A-H) Überdosierungssicherheit - + + + + Günstiges Nebenwirkungsprofil - + + + + Sedierung + - - + - Lange Anwendungserfahrung + + - - - ! Übelkeit ! innere Unruhe, Schlafstörungen ! sexuelle Funktionsstörungen Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. ! Kopfschmerzen ! inadäquate ADH-Sekretion (Cave: Hyponatriämie!) Anwendbarkeit Anwendbarkeitbei beiPatienten Patientenmit mitkörperlichen körperlichen Begleiterkrankungen Begleiterkrankungen Pharmakotherapie Pharmakotherapieder deraffektiven affektiven Störungen Störungen SSRI (MAO-A-H) Kardiale Erkrankungen - + + ParkinsonSyndrom + - + Demenz - + + Z.n. Hirninsult - + - Diabetes mellitus - + ? Depression Akuttherapie Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Unipolare TZA Rückfallverhütung Bipolare affektive Störung Depression Manie Antidepressiva Antidepressiva / Lithium Neuroleptika / Lithium Valproat Antidepressiva Lithium Lithium Carbamazepin Valproat Lamotrigin Olanzapin Lithium Carbamazepin Valproat Olanzapin 4 Unterscheidung Unterscheidungverschiedener verschiedener Therapiephasen Therapiephasen Rückfallprophylaxe (bei wiederkehrenden Depressionen ohne Phasenprophylaxe: Wiedererkrankungsrisiko drastisch erhöht; 80% statt 20%) Screening 100 80 Verum Plazebo 70 60 50 40 30 20 10 0 TZA SSRI NARI MAO-Hemmer (15 Studien) (10 Studien) (2 Studien) (4 Studien) (Geddes et al. 2003) Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Rückfallrate % 90 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Ansprechraten 50-70 % Placebo-Ansprechrate 30% Wirklatenz i.d.R. 2 Wochen NW vor allem initial daher: v.a. anfangs Compliance-Probleme Algorithmus Algorithmuszur zurDepressionsbehandlung Depressionsbehandlung Wichtigkeit Wichtigkeitder derRückfallprophylaxe Rückfallprophylaxebei bei unipolaren unipolarenDepressionen Depressionen Diagnose ! Erhaltungstherapie (Fortführung der Medikation über weitere 6 Monate; ansonsten große Rückfallgefahr) WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden (Wartezimmer) Score < 13 Klinischer Eindruck v.a. depressive Erkrankung Abfrage depressiver Kernsymptome und Nebensymptome + ggf. weitere Abklärung andere psych. oder somat. Erkrankungen Psychotherapie Therapie Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. ! Akuttherapie (Initial bis zum Eintreten der Remission; 4-8 Wochen) Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. ! Akuttherapie Akuttherapiemit mit Antidepressiva Antidepressiva Ansprechen • Verlust von Interesse / Freude • Depressive Stimmung • verminderter Antrieb • Schlafstörungen • Mangelndes Selbstwertgefühl depressive Erkrankung • Appetitstörungen • Insuffizienz u. Schuldgefühle • Pessimist. Zukunftsperspektive • Konzentrationsstörungen • Suizidalität Überweisung ? Antidepressivum für 2 Wochen erfolglos Überweisung? Höhere Dosierung für 2 Wochen Erhaltungstherapie (6 Monate) erfolglos Rezidivprophylaxe ? erfolglos Überweisung? Wechsel auf Antidepressivum anderer Wirkklasse für 4 Wochen Überweisung! © Hegerl 5 Vorurteile Vorurteileund undÄngste Ängste bezüglich bezüglich Antidepressiva Antidepressiva Drei Dreikritische kritischeZeitpunkte Zeitpunktefür fürTherapieabbrüche Therapieabbrüche Einsetzen der Medikation Remission Bei einer repräsentativen Befragung von 1426 Personen glaubten Rückfall Wiedererkrankung Zudem: dass Antidepressiva abhängig machen Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!! 3 2 Ansprechen 1 Krankheit Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 80% dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 69% Gesundheit Remission unbehandelt 4-8 Wochen Akuttherapie 4-6 Monate Erhaltungstherapie Monate – Jahre Langzeittherapie Genaue Aufklärung des Patienten über die Medikation und die einzelnen Therapiephasen ist Voraussetzung für erfolgreiche Behandlung (siehe Infomaterial)! Ergänzende Ergänzendetherapeutische therapeutischeVerfahren: Verfahren: Wachtherapie Wachtherapieund undLichttherapie Lichttherapie Psychotherapie Psychotherapie ! Richtlinienpsychotherapie: Verhaltenstherapie, Wachtherapie Tiefenpsychologisch fundierte Therapie • Responseprädiktor: Tagesschwankungen ! Zur Zeit Wirksamkeit am besten bei kognitiver • risikoarmes Therapieverfahren, sollte aber nur in der Klinik eingesetzt werden Verhaltenstherapie belegt: # Tagesstrukturierung # Korrektur fehlerhafter Überzeugungen # Verbesserung des Sozial- und Kommunikationsverhaltens # Problemlösetraining Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. • niedrige Patientenakzeptanz # Aufbau angenehmer Aktivitäten, Abbau von Belastungen Lichttherapie • hohe Patientenakzeptanz • Responseprädiktor: saisonale affektive Erkrangungen 6 Elektrokrampftherapie Elektrokrampftherapie Spezielle Spezielletherapeutische therapeutischeSettings Settings Tagesklinik • hochwirksames Therapieverfahren bei schweren Depressionen • hohe Patientenakzeptanz, da keine Stigmatisierung wie bei vollstationärer Behandlung • auch bei älteren Patienten möglich • Tanz – und Bewegungstherapeutische Angebote, Kochgruppe, Angehörigengruppe • Kurznarkose gut verträglich • kognitives Training • UEW: passagere mnestische Störungen Depressionsstation • rTMS noch nicht äquivalent Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. • Responseprädiktor: wahnhafte Depressionen • therapeutisches „Drug-Monitoring“ • Gruppen- und Einzelpsychotherapie • Wachtherapie in der Gruppe • Psychoedukationsprogramme • MAO-B-Hemmer-Behandlung (spez. Diät) Zusammenfassung Zusammenfassung Überblick: Überblick:Umgang Umgangmit mitdem demPatienten Patienten ! Gute Arzt-Patient-Beziehung ! Nach Diagnose: sorgfältige Aufklärung des Patienten (Infomaterial!) ! Günstig: Einbeziehung der Angehörigen zur Compliance-Steigerung ! Empfehlungen an Patienten: Belastungen reduzieren, angenehme ! Depressionen sind mit Antidepressiva und/oder Psychotherapie meist gut behandelbar ! Antidepressive Behandlung senkt das Suizidrisiko ! Das ärztliche Gespräch ist dabei immer von großer Bedeutung ! Nach der Akuttherapie muss Erhaltungstherapie (mind. 6 Monate!) und evt. Phasenprophylaxe durchgeführt werden ! Ängste und Vorurteile gegenüber einer psychiatrischen Diagnose und einer medikamentösen Therapie beeinträchtigen die Behandlung. Genaue Aufklärung wichtig! ! Krankschreibung muss individuell überlegt werden (Arbeitsstruktur wirkt potentiell antidepressiv!) Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Aktivitäten fördern, Tagesstruktur planen 7
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