Klinikmanual Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
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Frank Schneider (Hrsg.) Klinikmanual Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Frank Schneider (Hrsg.) Klinikmanual Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Unter Mitarbeit von Sabrina Weber Mit 16 Abbildungen und 126 Tabellen Arbeitsmaterialien http://www.springer.de/978-3-540-78466-1 123 Univ.-Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Frank Schneider Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] www.psychiatrie.ukaachen.de ISBN 978-3-540-78466-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2008 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Renate Scheddin Projektmanagement: Renate Schulz, Meike Seeker Lektorat: Annette Wolf, Leipzig Layout und Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg SPIN: 12199907 Gedruckt auf säurefreiem Papier 2126 – 5 4 3 2 1 0 V Vorwort > Vorwort Das Klinikmanual »Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie« ist für Assistenzärzte und Studenten im Praktischen Jahr in den Fächern Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie sowie für Psychologische Psychotherapeuten in der Ausbildung geplant und geschrieben worden. Die häufigsten und wichtigsten Probleme im stationären Alltag und in der ambulanten Krankenversorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen werden klar benannt, die Antworten auf diese Fragen sind schnell auffindbar, zuverlässig und praxisnah. Wir haben daher den Umfang dieses Manuals bewusst auf das Notwendigste beschränkt, um den ärztlich und psychotherapeutisch tätigen Kolleginnen und Kollegen einen raschen und gezielten Zugriff auf die gewünschten Informationen zu ermöglichen. Beschrieben sind Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen. Zentrale Kriterien für die Aufnahme von Informationen waren Evidenzbasierung und Leitlinienorientierung. Vorrangig wird somit das Wissen vermittelt, das durch wissenschaftliche Fachgesellschaften, internationale Leitlinien oder Cochrane Reviews evaluiert wurde. Das Buch ist von Praktikern für Praktiker geschrieben: Im Wesentlichen sind es jetzige und frühere ärztliche und psychologische Mitarbeiter der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Aachen sowie einige Experten von außerhalb. Allen Beteiligten möchte ich recht herzlich dafür danken, dass die schwierigen, komplexen und herausfordernden Fragestellungen der Praxis auf prägnante und interessante Art dargestellt wurden. Obwohl wir alle eine besonders hohe Sorgfalt bei der Darstellung einzelner Kapitel haben walten lassen, mag dem geneigten Leser noch diese oder jene Unzulänglichkeit auffallen. Darum wären wir für Anregungen und Verbesserungsvorschläge für zukünftige Auflagen sehr dankbar. Neben den einzelnen Autoren hat in ganz besonderer Weise Frau Dipl.-Psych. cand. med. Sabrina Weber bei der Zusammenstellung geholfen, daneben auch Frau Anette Schürkens. Ihnen bin ich sehr zu Dank verpflichtet, ebenso Frau Renate Scheddin und Frau Renate Schulz vom Springer-Verlag. Beide waren stets sehr gerne bereit, zusammen mit den Autoren und dem Herausgeber dieses Klinikmanual zu entwickeln. Frau Annette Wolf hat sich als Lektorin in besonderem Maße eingebracht. Ihnen allen möchte ich für die Unterstützung ganz herzlich danken. Aachen, im Sommer 2008 Frank Schneider VI Hinweise zum Buch > Hinweise zum Buch Der Klinikalltag stellt Berufseinsteiger vor eine Fülle neuer Aufgaben. Mit großem theoretischem Wissen ausgestattet, aber ohne praktische Erfahrung, ist die Betreuung von Patienten oft eine besondere Herausforderung. Sehr häufig sind junge Assistenzärzte bereits nach kurzer Einarbeitungszeit auf sich allein gestellt. Die neue Reihe »Klinikmanual« möchte in diesen Situationen helfen: Auf den Punkt gebracht und übersichtlich dargestellt wurden nur praxisrelavante Themen zusammengestellt – ohne theoretischen Ballast und Kleingedrucktes. Auch der klinisch erfahrene Arzt erhält Informationen, die er nicht immer parat hat und die er im Klinikmanual schnell nachschlagen kann. Die Gliederung des Buches orientiert sich an den wichtigsten Themenkomplexen der Praxis und ist in sieben Teilbereiche aufgeteilt: z Grundlagen z Diagnostik z Therapie z Psychische Erkrankungen z Lebensspanne z Psychiatrische Notfälle z Forensische Psychiatrie Das zweispaltige Layout ermöglicht das rasche Auffinden von Informationen, ohne großes Umblättern und langes Suchen. Hinweise auf Gefahrensituationen und Fallstricke ! Hinweise zu praxisnaher Vorgehensweise und Besonderheiten $ Ausführliche Tabellen zu Medikamenten und Dosierungen Haben Sie Anregungen, Kritik oder Fragen zum Buch oder unserem Programm, schreiben Sie uns: www.springer.de/978-3-540-78466-1 VII Inhaltsverzeichnis > Inhaltsverzeichnis D Psychische Erkrankungen A Grundlagen 1 2 Ätiologie und Epidemiologie . . . . . . . . . 2 Psychosoziale Versorgung . . . . . . . . . . . . 7 B Diagnostik 3 4 5 6 7 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . 28 Testpsychologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Labor, EEG, Bildgebung . . . . . . . . . . . . . 53 Diagnose und Klassifikation . . . . . . . . . 65 C Therapie Allgemeine Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Arzneimittelinteraktionen . . . . . . . . . . 130 9 10 Durch Medikamente ausgelöste psychische Erkrankungen . . . . . . . . . . 140 11 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Hirnorganische Störungen (F0) . . . . . 166 Suchtkrankheiten (F1) . . . . . . . . . . . . . . 184 Schizophrene Psychosen (F2) . . . . . . . 231 Affektive Störungen (F3) . . . . . . . . . . . 249 Angststörungen (F40, 41) . . . . . . . . . . 274 Zwangsstörungen (F42) . . . . . . . . . . . . 288 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (F44) . . . . . . 304 Somatoforme Störungen (F45) . . . . . 310 Essstörungen (F50) . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Schlafstörungen (F51) . . . . . . . . . . . . . . 330 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) (F90) . . . . . 358 8 E Lebensspanne 25 Kinder und Jugendliche (F8, F9) . . . . 366 26 Ältere Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 27 Psychiatrische Komorbidität somatischer Erkrankungen . . . . . . . . . 397 VIII Inhaltsverzeichnis F Psychiatrische Notfälle 28 Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 29 Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 G Forensische Psychiatrie 30 Unterbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 31 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 Anhang A1 A2 A3 A4 A5 ICD-10 – Systematischer Index . . . . . 446 Quellenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 Verzeichnis der Arbeitsmaterialien . . 456 Psychopharmakaverzeichnis . . . . . . . 459 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . 466 Autorenverzeichnis > IX Autorenverzeichnis Belz, Martina, Dr. phil. Psychologische Psychotherapeutin Chemin du Pré d’Orsat 1, 1245 Collonge-Bellerive/Schweiz [email protected] Bergmann, Frank, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Neurologie Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Nervenärzte (BVDN) Theaterplatz 17, 52062 Aachen [email protected] Bröcheler, Anno, Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Caspar, Franz, Univ.-Prof. Dr. phil. Psychologischer Psychotherapeut Leiter, Klinische Psychologie und Psychotherapie Universität Bern Gesellschaftsstrasse 49, 3012 Bern/Schweiz [email protected] Freisen, Astrid, Ärztin Rheinische Kliniken Düren Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Meckerstr. 15, 52353 Düren [email protected] Frölich, Lutz, Univ.-Prof. Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter, Abteilung Gerontopsychiatrie Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5, 68159 Mannheim [email protected] Grözinger, Michael, PD Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Oberarzt, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Habel, Ute, PD Dr. rer. soc. Psychologische Psychotherapeutin, Leitende Psychologin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Härter, Martin, Prof. Dr. med. Dr. phil. Dipl.-Psych. Psychologischer Psychotherapeut Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie Leiter, Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung Universitätsklinikum Freiburg Hauptstr. 5, 79104 Freiburg [email protected] X Autorenverzeichnis Haupt, Martin, PD Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Praxisschwerpunkt Hirnleistungsstörungen im Neuro-Centrum Düsseldorf Hohenzollernstr. 5, 40211 Düsseldorf [email protected] Hettmann, Martin, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Neurologie Sudermanstr. 1, 50670 Köln [email protected] Hiemke, Christoph, Univ.-Prof. Dr. rer. nat. Psychiatrische Klinik und Poliklinik Leiter, Neurochemisches Labor Klinikum der Johannes GutenbergUniversität Mainz Untere Zahlbacher Str. 8, 55101 Mainz [email protected] Lange-Asschenfeldt, Christian, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Ltd. Oberarzt, Abteilung Gerontopsychiatrie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Rheinische Kliniken Düsseldorf – Kliniken der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf Bergische Landstr. 2, 40629 Düsseldorf [email protected] Leube, Dirk, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Oberarzt, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Jobst, Detmar, Dr. med. Arzt für Allgemeinmedizin Rilkestr. 5, 53225 Bonn [email protected] Mann, Karl, Univ.-Prof. Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Direktor, Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5, 68159 Mannheim [email protected] Kircher, Tilo, Univ.-Prof. Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Ltd. Oberarzt, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Mathiak, Klaus, Univ.-Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Kuth, Nicole, Prof. Dr. med. Ärztin für Allgemeinmedizin Leiterin, Lehrgebiet Allgemeinmedizin Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Michel, Tanja M., Dr. med. Ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Oberärztin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Autorenverzeichnis Möller, Olaf, Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Neuner, Irene, Dr. med. Ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Neurologie sowie Nervenheilkunde Oberärztin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Niebling, Wilhelm, Prof. Dr. med. Arzt für Allgemeinmedizin Leiter, Lehrbereich Allgemeinmedizin Universität Freiburg Elsässer Str. 2m, 79110 Freiburg [email protected] Paulzen, Michael, Dr. med. Dipl.-Kfm. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Schlotterbeck, Peter, Arzt Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Schneider, Frank, Univ.-Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Psychologischer Psychotherapeut Direktor, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] XI van Treeck, Bernhard, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Ärztlicher Leiter, Kölner Lehrinstitut für Verhaltenstherapie (KLVT) Engelbertstr. 44, 50674 Köln [email protected] Vernaleken, Ingo, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Oberarzt, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Wälte, Dieter, Prof. Dr. phil. Psychologischer Psychotherapeut Fachbereich Sozialwesen Leiter, Klinische Psychologie und Persönlichkeitspsychologie Hochschule Niederrhein Richard-Wagner-Str. 101, 41065 Mönchengladbach [email protected] Weber, Sabrina, Dipl.-Psych. cand. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] Wewetzer, Christoph, Prof. Dr. med. Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychosomatik Chefarzt, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der Städtischen Kliniken Köln gGmbH Florentine-Eichler-Str. 1, 51067 Köln [email protected] Wien, Sabine, Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen [email protected] XII Autorenverzeichnis Witzko, Martin Arzt für Innere Medizin und Kardiologie Dekan-Wagner-Str. 4a, 84032 Altdorf/ Landshut [email protected] Zimmermann, Ulrich S., PD Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Ltd. Oberarzt, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Technische Universität Dresden Fetscherstr. 74, 01307 Dresden [email protected] Zwanzger, Peter, PD Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Oberarzt, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Str. 11, 48129 Münster [email protected] XIII Abkürzungsverzeichnis > ACE AChE ACTH AD ADAS ADH ADHS ALAT AMDP AP APA APP ASAT ASS AWMF BAK BDI BGB BKS BMI BtM BtMVV BZgA CBASP CCT Abkürzungsverzeichnis Angiotensin Converting Enzyme Acetylcholinesterase Adrenokortikotropes Hormon Antidepressiva Alzheimer’s Disease Assessment Scale Antidiuretisches Hormon AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung Alanin-Aminotransferase Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie Antipsychotika American Psychiatric Association Ambulante psychiatrische Pflege Aspartat-Aminotransferase Acetylsalicylsäure Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Blutalkoholkonzentration Beck-Depressions-Inventar Bürgerliches Gesetzbuch Blutkörperchensenkung Body-Mass-Index Betäubungsmittel BetäubungsmittelVerschreibungsverordnung Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy Kraniale Computertomographie CDT CERAD CFT CK COPD CRP CT CYP DD DED DemTect DGPPN DSM EEG EKG EKT EMDR EMG EOG EPS FGA FGG FSH Carbohydratdefizientes Transferrin Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease Culture Fair Test (Grundintelligenztestskala) Kreatinkinase Chronisch obstruktive Lungenerkrankung C-reaktives Protein Computertomographie Cytochrom-P450-Enzyme Differenzialdiagnose/n Depression Executive Dysfunction Demenzdetektionstest Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Elektroenzephalogramm Elektrokardiogramm Elektrokrampftherapie Eye-Movement Desensitization and Reprocessing Elektromyogramm Elektrookulogramm Extrapyramidal-motorische Störungen First Generation Antipsychotica Gesetz über die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit Follikelstimulierendes Hormon XIV FTND GAF GAS G-BA GIT GnRH GOT GPT GT HAWIE-R HKP HWZ ICD ICF i.m. INR i.v. IV KBV KG KHK KJHG KOP KZG LH LZG MAOH MCV MDA MdE MDE Abkürzungsverzeichnis Fagerstrøm-Test for Nicotine Dependence Globales allgemeines Funktionsniveau Generalisierte Angststörung Gemeinsamer Bundesausschuss Gastrointestinaltrakt Gonadotropin-releasingHormon Glutamat-Oxalacetat-Transaminase Glutamat-Pyruvat-Transaminase Gesprächstherapie Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene – Revision Häusliche Krankenpflege Halbwertszeit International Classification of Diseases International Classification of Functioning, Disability and Health Intramuskulär International Normalized Ratio Intravenös Integrierte Versorgung Kassenärztliche Bundesvereinigung Körpergewicht Koronare Herzkrankheit Kinder-Jugend-Hilfe-Gesetz Klärungsorientierte Psychotherapie Kurzzeitgedächtnis Luteinisierendes Hormon Langzeitgedächtnis Monoaminoxidasehemmer Mittleres korpuskuläres Erythrozytenvolumen 3,4-Methylendioxy-N-ethylamphetamin (»Eve«) Minderung der Erwerbsfähigkeit Major Depressive Episode MDMA 3,4-Methylendioxymethamphetamin (»Ecstasy«) MMPI Minnesota Multiphasic Personality Inventory MMST Mini-Mental-Status-Test MNS Malignes neuroleptisches Syndrom MPH Methylphenidat MRT Magnetresonanztomographie MWT Mehrfachwahl-Wortschatz-Test NaSSA Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum NSMRI Nichtselektive MonoaminRückaufnahme-Inhibitoren NW Nebenwirkung PET Positronenemissionstomographie PIA Psychiatrische Institutsambulanzen PLMS Periodic Leg Movement in Sleep p.o. Per os PsychKG Psychisch-Kranken-Gesetz PsychThG Psychotherapeutengesetz PTBS Posttraumatische Belastungsstörung PTT Partielle Thromboplastinzeit REM Rapid Eye Movements RLS Restless-legs-Syndrom RPK Rehabilitation psychisch Kranker RR Blutdruck nach Riva-Rocci SET Schlafentzugstherapie SGA Second Generation Antipsychotica SGB Sozialgesetzbuch SIADH Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons SNRI Selektive NoradrenalinRückaufnahme-Inhibitoren SPECT Single-Photon-EmissionsComputertomographie SPM Standard Progressive Matrices SSNRI Selektive Serotonin- und Noradrenalin-RückaufnahmeInhibitoren Abkürzungsverzeichnis SSRI StGB StPO StVG TDM TFDD THC TIA TPHA TRH TSH TZA UAW UBG VT WHO WIE ZNS Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren Strafgesetzbuch Strafprozessordnung Straßenverkehrsgesetz Therapeutisches Drugmonitoring Test zur Früherkennung von Demenz mit Depressionsabgrenzung Tetrahydrocannabinol Transitorische ischämische Attacke Treponema-pallidumHämagglutinationshemmtest Thyreotropin-releasing-Hormon Thyroidea-stimulating-Hormon Tri-/Tetrazyklische Antidepressiva Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Unterbringungsgesetze Verhaltenstherapie Weltgesundheitsorganisation Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene Zentralnervensystem XV A A Grundlagen 1 Ätiologie und Epidemiologie – 2 2 Psychosoziale Versorgung – 7 2 Kapitel 1 · Ätiologie und Epidemiologie Ätiologie und Epidemiologie S. Wien, F. Bergmann, W. Niebling, F. Schneider 1.1 Ursachenmodelle psychischer Erkrankungen Multifaktorielles Ursachenmodell z Psychische Erkrankungen unterliegen meist einer komplexen Ätiopathogenese mit verschiedenartigen Entstehungsbedingungen z Multifaktorielle Ursachenmodelle versuchen, der komplexen Interaktion der verschiedenen Ebenen von Körper, Psyche und Umwelt bei der Entstehung und Manifestation psychischer Erkrankungen Rechnung zu tragen ( Abb. 1.1) z Unterschiedliches Ausmaß der Beeinflussung der jeweiligen Faktoren an der Ätiopathogenese einer psychi- schen Erkrankung – sowohl interindividuell als auch bei den einzelnen Erkrankungsbildern Ätiopathogenetisch relevante Faktoren Genetik z Nachweis eines familiär gehäuften Auftretens und einer teilweisen genetischen Determination für verschiedene psychische Erkrankungen z Wahrscheinlich spielt das Zusammenwirken mehrerer Gene bei der Krankheitsentstehung eine Rolle 5 Für Schizophrenie ( Kap. 14) und für bipolar-affektive Erkrankungen ( Kap. 15) sind bereits mehrere Kandidatenregionen bekannt , Abb. 1.1. Multifaktorielles Ursachenmodell psychischer Erkrankungen. (Wien et al. 2008) 1.1 · Ursachenmodelle psychischer Erkrankungen Entwicklungspsychologie und Persönlichkeitsentwicklung z Wichtig für die Ursachenforschung z z z z psychischer Erkrankungen sind Kenntnisse früher Entwicklungsprozesse (insbesondere Ich-Entwicklung, emotionale Entwicklung und Persönlichkeitsentwicklung) Emotionale und kognitive Entwicklung können in umschriebene Phasen eingeteilt werden 5 Jede Entwicklungsphase stellt unterschiedliche Anforderungen, die z. B. bei Nichtbewältigung vulnerable Krisen auslösen können Auch traumatische Erfahrungen und Schicksalsschläge können gravierenden Einfluss auf die Persönlichkeitsentwicklung haben Gestörtes und krankhaftes Verhalten kann die Konsequenz fehlgeleiteten Lernens sein Entscheidenden Einfluss auf das Verhalten haben auch Kognitionen wie Wahrnehmen, Denken und Vorstellen 5 Kognitive Denkmuster können einseitig, beeinflussbar und verzerrt sein, woraus sich häufig dysfunktionale Vorstellungen und Überzeugungen bilden, bis hin zur manifesten psychischen Erkrankung, wie beispielsweise bei Depressionen ( Kap. 15), Angst- und Zwangsstörungen ( Kap. 16 und 17) Körperliche Erkrankungen z Insbesondere bei organisch-psychischen Erkrankungen ( Kap. 12 und 27) ist der Einfluss körperlicher Erkrankungen auf die Entstehung psychischer Erkrankungen evident z Ursächlich besonders relevant sind zerebrale Erkrankungen (SchädelHirn-Trauma, Tumor, Enzephalitis etc.), aber auch Intoxikationen, systemische Krankheiten (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Avitaminosen 3 1.1 etc.) sowie endokrinologische Erkrankungen 5 Störungen der Affektivität und des Antriebs gehören häufig zum Krankheitsbild endokrinologischer Erkrankungen; umgekehrt wurden auch bei bestimmten psychischen Erkrankungen (z. B. Depression) Erkrankungen im neuroendokrinologischen System gefunden Psychosoziale Stressoren z Wichtige Bedeutung für die Ätiopathogenese psychischer Erkrankungen haben Vorhandensein und Ausmaß äußerer, umweltbedingter Stressoren und innerer Konflikte z Beeinflusst wird das Ausmaß der Belastung durch das individuell zur Verfügung stehende Repertoire an angemessenen Bewältigungsstrategien (Copingstrategien) z Bewältigungsstrategien sind geprägt durch die individuelle Lern- und Entwicklungsgeschichte Funktionelle Neuroanatomie z Neuere Forschungsergebnisse zur funktionellen Neuroanatomie leisteten einen wesentlichen Beitrag zu weiterführenden Erkenntnissen in der Hirnbiologie psychischer Erkrankungen z Von zentraler Bedeutung sind insbesondere die limbischen Endhirnstrukturen im medialen Temporallappen 5 Aufgrund ihrer anatomischen Gegebenheiten stellen sie eine Verbindung im Informationsfluss zwischen Neokortex und Hirnstamm und somit zwischen höheren kognitiven Prozessen und archaischen Emotionen dar z Sowohl bei Schizophrenie ( Kap. 14) als auch bei affektiven Erkrankungen ( Kap. 15) sind hirnpathologische Befunde als Vulnerabilitätsfaktoren anzusehen 4 Kapitel 1 · Ätiologie und Epidemiologie Neurobiochemie z Störungen in Neurotransmittersystemen sind entscheidend an pathologischen Veränderungen beteiligt, die letztlich zu psychischen Krankheitssymptomen führen z Vor dem Hintergrund neuerer wissenschaftlicher Erkenntnisse sind Monotransmitterhypothesen nicht mehr haltbar und von komplexeren Gleichgewichtstheorien abgelöst worden, bei denen komplexe Interaktionen der verschiedensten Neurotransmitter in bestimmten Hirnregionen im Vordergrund stehen z Derzeit stehen v. a. intrazelluläre Signaltransduktionsmechanismen im Forschungsmittelpunkt z Alle anderen oben aufgeführten ätiopathogenetischen Faktoren haben in unterschiedlichem Ausmaß Einfluss auf die biochemischen Vorgänge im Gehirn biologische Stressoren) wird eine »Erkrankungsschwelle« überschritten, und die psychische Erkrankung tritt klinisch in Erscheinung 5 Je nach Höhe des Vulnerabilitätsanteils: unterschiedliches Ausmaß an Stresstoleranz bis zum Auftreten einer psychischen Erkrankung ( Abb. 1.2) z Die Vulnerabilität ist nicht notwendigerweise zeitstabil z Protektive Faktoren nehmen sowohl auf die Erstmanifestation als auch auf den Verlauf von psychischen Erkrankungen Einfluss ( Abb. 1.3) 5 Protektive Faktoren: z. B. positive Umgebungsfaktoren und erfolgreiche Bewältigungsstrategien (Copingstrategien) wie Problemlösefähigkeit und soziale Kompetenz Tusftt Tusftt Vulnerabilität: Subklinisch angeborene und/oder erworbene Krankheitsdisposition (Erkrankungswahrscheinlichkeit), die ihrerseits multifaktoriell bedingt ist. Hftvoe Wvmofsbcjmjuåu Störungen entwickelt, hat heute aber allgemeine Bedeutung für die Ätiopathogenese psychischer Erkrankungen z Bei Krankheitsmanifestation und -verlauf werden Vulnerabilität und Stress als zentrale komplementäre ätiopathogenetische Faktoren angesehen Wvmofsbcjmjuåu z Wurde zunächst für schizophrene Tusftt Qtzdijtdi!lsbol Vulnerabilitäts-Stress-Modell Qfst/ C Qfst/ D z Die Vulnerabilität tritt interindividuell und möglicherweise auch intraindividuell in variierender Ausprägung auf und liegt als »latente Störung« vor z Durch der Vulnerabilität hinzutretende Stressoren (belastende Ereignisse, Konflikte im sozialen Umfeld, Qfst/ B Abb. 1.2. Vulnerabilitäts-Stress-Modell. (Wien et al. 2008, mod. nach Pitschel-Walz et al. 2003) 1.2 5 1.2 · Häufigkeit psychischer Erkrankungen Stress Psychische Erkrankung Frühsymptome Vulnerabilität Protektive Faktoren Abb. 1.3. Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell. (Wien et al. 2008, mod. nach Gaebel 2003) Soziales Netz Copingstrategien Psychotische Störung Drogenabhängigkeit Alkoholabhängigkeit Zwangsstörung Essstörung Bipolare Störungen Dysthymie Depression Phobien Generalisierte Angststörung Panikstörung Somatoforme Störungen 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% Abb. 1.4. 12-Monats-Prävalenzen für ausgewählte psychische Erkrankungen in Deutschland, Diagnosen nach DSM-IV (n=4181; 18- bis 65-Jährige). (Nach Wittchen u. Jacobi 2001) 1.2 Häufigkeit psychischer Erkrankungen z Lebenszeitprävalenz einer psychischen Erkrankung nach ICD-10: ca. 43% z Frauen sind mit ca. 49% deutlich häufiger von einer psychischen Erkran- kung betroffen als Männer (ca. 37%) (mit Ausnahme der Suchterkrankungen Kap. 13) z 12-Monats-Prävalenz psychischer Erkrankungen: ca. 31% 5 Psychische Erkrankungen mit der höchsten 12-Monats-Prävalenz ( Abb. 1.4): 6 Kapitel 1 · Ätiologie und Epidemiologie Phobien ( Kap. 16), somatoforme Störungen ( Kap. 20) und Depression ( Kap. 15) z Diagnosespezifische Prävalenzunterschiede hinsichtlich des Alters; allerdings gleich hohe Gesamtprävalenz psychischer Erkrankungen in allen Altersgruppen 1.3 Weitere Informationen Weiterführende Literatur Wien S, Bergmann F, Niebling W, Schneider F (2008) Grundlagen. In: Schneider F, Niebling W (Hrsg) Psychische Erkrankungen in der Hausarztpraxis. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, S 3–18 7 2.2 · Versorgungsangebote 2.2 Psychosoziale Versorgung B. van Treeck, F. Bergmann, F. Schneider 2.1 Einführung In Deutschland existiert ein vielfältiges, aber unübersichtliches und z. T. schlecht vernetztes Versorgungsangebot für psychisch und psychosomatisch Kranke; dazu gehören: z Kurative Behandlung 5 Über den vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Bereich (durch Hausärzte, psychologische und ärztliche Psychotherapeuten, Nervenärzte, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie und Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie) und 5 Über psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) für chronisch psychisch kranke Patienten 5 Teilstationäre und stationäre Krankenhausbehandlung (einschließlich prä- und poststationärer Behandlung) 5 Häusliche Krankenpflege 5 Ambulante Soziotherapie z Ambulante und stationäre Rehabilitation psychisch Kranker z Betreutes Wohnen (in der eigenen Häuslichkeit und stationär) z Selbsthilfegruppen z Sozialpsychiatrische Zentren (SPZ), Gesundheitsämter, Tagesstätten z Berufsförderungswerke und andere Einrichtungen zur Förderung der Teilhabe am Arbeitsleben z Maßregelvollzug (zur Unterbringung und Behandlung von psychisch kranken Straftätern) Integrierte Versorgung z Mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 Einführung der Integrierten Versorgung (IV), um eine effektivere Vernetzung der verschiedenen Sektoren (ambulant, stationär, Rehabilitation, Pflege) zu erzielen z Ziel von IV-Verträgen: Gewährleistung einer Kontinuität in den Behandlungsabläufen und Verbesserung der Behandlungsqualität, v. a. bei chronischen, rezidivierenden und häufig auftretenden Erkrankungen $ Informationen zu aktuellen IV-Projekten in der psychiatrischen Versorgung unter http://www.dgppn.de/de_integrierteversorgung_25.html. 2.2 Versorgungsangebote Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) Psychiatrische Institutsambulanz (PIA): Multiprofessionelles ambulantes Behandlungsangebot psychiatrisch-psychotherapeutischer Fachkrankenhäuser und psychiatrisch-psychotherapeutischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, welche zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt sind. z PIA dienen der Versorgung psychisch und psychosomatisch kranker Pati- 8 Kapitel 2 · Psychosoziale Versorgung enten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind z Das Angebot der Institutsambulanzen ist eine Komplexleistung, die u. a. auch pflegerische und sozialarbeiterische Kompetenzen anbietet (in manchen Regionen kann eine solche Komplexleistung aufgrund der Höhe der Vergütungspauschalen allerdings nicht angeboten werden) z Patienten werden nach stationärer Behandlung von Institutsambulanzen übernommen bzw. von Vertragsärzten überwiesen; schwer psychisch und psychosomatisch Kranke können sich in Krisen auch selbst in der PIA vorstellen Teilstationäre und stationäre Krankenhausbehandlung z Klare Abgrenzungskriterien, wann ambulant, teilstationär oder vollstationär kurativ behandelt wird, existieren derzeit nicht z Im Rahmen der Krankenhausbehandlung psychisch Kranker existieren in Deutschland derzeit noch Doppelstrukturen: 5 Krankenhäuser zur Behandlung psychisch Kranker mit regionaler Versorgungsverpflichtung müssen einen Patienten, der psychisch krank ist und in einem bestimmten Gebiet wohnt, aufnehmen, unabhängig davon, wie sich die aktuelle Belegungssituation darstellt 5 Einrichtungen zur Versorgung psychisch Kranker ohne Versorgungsverpflichtung können sich aussuchen, welche Patienten sie aufnehmen und welche sie abweisen z Meist handelt es sich um Einrichtungen, die den Titel »Psychosomatik« im Namen führen z Konzepte dieser psychosomatischen Abteilungen sind häufig rehabilitationslastig, was nicht selten dazu führt, dass Krankenkassen eine Kostenübernahme ablehnen, da für die Kosten einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme meist der Rentenversicherungsträger zuständig ist Stationäre Krankenhausbehandlung z Bei vollstationärer Behandlung: Differenzierung zwischen offenen Stationen (in größeren Abteilungen/ Kliniken meist Schwerpunkts- oder Spezialstationen für Schizophrenie, affektive Störungen, hirnorganische Störungen, Abhängigkeitserkrankungen, Psychotherapie) und Intensivstationen (geschützt, halbgeschlossen, geschlossen) z Mögliche Indikationen zur vollstationären Behandlung: 5 Akute Fremdoder Eigengefährdung 5 Erhebliche Störungen der Wahrnehmung, des Antriebs oder der Sinnesverarbeitung, die ein Aufsuchen ambulanter oder teilstationärer Hilfsangebote unmöglich machen 5 Notwendigkeit komplexer pharmakologischer oder psychotherapeutischer Behandlung, die in dieser Form weder ambulant, im Rahmen einer Rehabilitationsbehandlung, noch im Heim zu leisten ist ! Eine vollstationäre Behandlung gegen den Willen des Patienten ist nur bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung möglich (Behandlung nach PsychKG/UBG) oder wenn der Patient unter Betreuung steht und krankheitsbedingt nicht in der Lage ist, die richtigen Entscheidungen zu treffen, und der Betreuer der Behandlung zustimmt (Behandlung nach Betreuungsgesetz) ( Kap. 30). 9 2.2 · Versorgungsangebote Teilstationäre Krankenhausbehandlung z Ist in der Regel sinnvoll, wenn im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung eine erste Stabilisierung erreicht worden ist, eine Überleitung in den ambulanten Bereich aber noch nicht angemessen erscheint, weil das dort vorgehaltene Setting nicht ausreichend dicht ist (z. B. bei schizophrenen Patienten, bei denen die akute psychotische Phase abgeklungen ist, die aber noch ausgeprägtere Störungen des Antriebs und Affekts aufweisen) z Kann auch dazu dienen, ambulant auftretende Krisen aufzufangen, bei denen das ambulante Setting nicht (mehr) ausreichend ist Prä- und poststationäre Behandlung z Im Rahmen prästationärer Behandlung kann geprüft werden, inwieweit eine Krankenhausbehandlung notwendig ist 5 Ist begrenzt auf 3 Behandlungstage und einen Zeitraum von bis zu 5 Tagen vor Krankenhausbehandlung z Poststationäre Behandlung hat die Sicherung des Behandlungserfolgs zum Ziel 5 Ist möglich über 7 Behandlungstage im Zeitraum von bis zu 14 Tagen nach Entlassung aus dem Krankenhaus; in medizinisch begründeten Einzelfällen ist auch eine längere poststationäre Behandlung möglich Sozialpsychiatrische Zentren und Tagesstätten z Sollen chronisch psychisch Kranken dabei helfen, ihren Tag sinnvoll zu strukturieren und wieder Anschluss an andere Menschen zu finden 2.2 z Werden über die öffentliche Hand finanziert z Finden sich v. a. in Ballungsräumen Selbsthilfegruppen Selbsthilfegruppen: Zusammenschluss von Betroffenen, die unter gleichen oder ähnlichen Erkrankungen leiden. Die Teilnahme ist in der Regel kostenfrei; die Anonymität der Teilnehmer bleibt meist gewahrt. Krankheitsspezifische Selbsthilfegruppen für psychisch Kranke und deren Angehörige können die Behandlung sinnvoll ergänzen und den Heilungsprozess unterstützen. Häusliche Krankenpflege z Ist für solche Patienten gedacht, die so schwer erkrankt sind, dass sie – trotz medizinischer Behandlung – nicht ohne die ergänzende ambulante pflegerische Unterstützung selbstständig zurechtkommen würden z Unterschieden werden Grundpflege (z. B. Körperpflege, Bewegung, Hilfe bei der Ernährung) und Behandlungspflege (z. B. Medikamentengabe) von der speziellen häuslichen Krankenpflege für psychisch Kranke (HKP, früher auch APP), bei der ein deutlich längerer Kontakt mit dem Patienten vorgesehen ist und bei der spezifische Aspekte der psychischen Erkrankung bedacht werden Häusliche Krankenpflege für psychisch Kranke (HKP) bzw. ambulante psychiatrische Pflege (APP): Wichtiges Instrument zur Unterstützung schwer psychisch Kranker bei der Bewältigung ihres Alltags. Ziel ist es, eine Krankenhausbehandlung zu verhindern oder zu verkürzen. HKP kann auch indiziert sein, wenn 10 Kapitel 2 · Psychosoziale Versorgung eine Krankenhausbehandlung notwendig, aber nicht durchführbar ist. z z F-Diagnosen (ICD-10), bei denen laut Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses HKP verordnet werden kann z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z F00.1 Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit spätem Beginn (Typ 1) F01.0 Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn F01.1 Multiinfarkt-Demenz F01.2 Subkortikale vaskuläre Demenz F02.0 Demenz bei Pick-Krankheit F02.1 Demenz bei Creutzfeldt-JakobKrankheit F02.2 Demenz bei Chorea Huntington F02.3 Demenz bei primärem ParkinsonSyndrom F02.4 Demenz bei HIV-Krankheit F02.8 Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheitsbildern F04 Organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F06.0 Organische Halluzinose F06.1 Organische katatone Störung F06.2 Organische wahnhafte (schizophrenieforme) Störung F06.3 Organische affektive Störungen F06.4 Organische Angststörung F06.5 Organische dissoziative Störung F06.6 Organische emotional labile (asthenische) Störung F07.0 Organische Persönlichkeitsstörung F07.1 Postenzephalitisches Syndrom F07.2 Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma F20.x Schizophrenie F21 Schizotype Störung F22.x Anhaltende wahnhafte Störungen F24 Induzierte wahnhafte Störung F25.x Schizoaffektive Störungen z z z z F30.x Bipolare Störung, manische Episode F31.x Bipolare affektive Störung mit Ausnahme von F31.7 bis F31.9 F32.x Depressive Episode mit Ausnahme von F32.0, F32.1 und F32.9 F33.x Rezidivierende depressive Störung mit Ausnahme von F33.0, F33.1, F33.4, F33.8 und F33.9 F41.0 Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst) F41.1 Generalisierte Angststörung z Verordnung häuslicher Krankenpflege vom behandelnden Vertragsarzt und Genehmigung durch die Krankenkasse (ein Verordnungsvordruck »Muster 12« findet sich in der Musterformularsammlung der KBV unter http://www.kbv. de/rechtsquellen/6253.html; für Erläuterungen http://www.kbv.de/ rechtsquellen/2306.html) z Zeitlich begrenzte Dauer der Behandlungspflege, in der Regel auf bis zu 4 Wochen 5 In begründeten Ausnahmefällen sind längere Verordnungszeiträume bis zu 4 Monate möglich (ungeklärt ist, inwieweit im Ausnahmefall darüber hinaus Verordnungen möglich sind) z Leistungserbringer: ambulante Pflegedienste Voraussetzungen für die Verordnung von HKP z Vorliegen einer F-Diagnose laut Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses z Fachärztlich gesicherte Diagnose z Vom Pflegedienst und verordnendem Arzt erstellter Pflege- und Behandlungsplan z Behandlungsziele sind innerhalb von 4 Monaten erreichbar 2.2 · Versorgungsangebote Ambulante Soziotherapie Ambulante Soziotherapie: Besondere Form des ambulanten Case-Managements. Psychisch kranke Patienten werden durch einen Fachpfleger oder Sozialarbeiter gezielt an die ambulanten Hilfen, die z. B. von Werkstätten für behinderte Menschen, von Ergotherapeuten und Vertragsärzten angeboten werden, herangeführt. Der ambulante Soziotherapeut versucht dabei, den Patienten zu motivieren und anzuleiten. Falls notwendig, begleitet er den Patienten auch zu entsprechenden Stellen. F-Diagnosen (ICD-10), bei denen eine Verordnung möglich ist z z z z z z z z F20.x Schizophrenie F21 Schizotype Störung F22.x Anhaltende wahnhafte Störungen F24 Induzierte wahnhafte Störung F25.x Schizoaffektive Störungen F31.5 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F33.3 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen z Leistungserbringer: qualifizierte Diplom-Sozialarbeiter/Sozialpädagogen und Fachpflegekräfte für Psychiatrie (Soziotherapeuten) z Maximal sind 120 h je Krankheitsfall innerhalb von 3 Jahren verordnungsfähig z Zuvor müssen Ärzte einen Antrag zur Verordnung von ambulanter Soziotherapie bei der Kassenärztlichen Vereinigung stellen, die dann eine Verordnungsbefugnis erteilt, wenn sie den Arzt für geeignet hält 11 2.2 Voraussetzungen für die Verordnung ambulanter Soziotherapie z Vorliegen einer F-Diagnose laut Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses z Vorliegen von Fähigkeitsstörungen (Störungen der Aktivität nach ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health – Download der deutschen Version unter http://www.dimdi.de), denen mit den Mitteln der ambulanten Soziotherapie begegnet werden kann 5 Klassifiziert werden Fähigkeitsstörungen anhand der GAF-Skala des DSM-IV, der Skala zur globalen Erfassung des Funktionsniveaus (Skala abrufbar unter http://www.dbsh.de/gaf.pdf ) z Vorliegen eines soziotherapeutischen Betreuungsplans, der darauf angelegt ist, diese Leistung perspektivisch überflüssig zu machen z Behandlungsziele sind innerhalb von 120 h in 3 Jahren erreichbar Betreutes Wohnen Betreutes Wohnen: Dieses Betreuungsangebot ist eine Leistung der sozialen Rehabilitation (sog. Leistungen zur Teilhabe in der Gemeinschaft). Primär zielt diese Maßnahme auf die Wiedereingliederung des Patienten in die Gemeinschaft. z Grundsätzlich kann über die Notwendigkeit von Betreutem Wohnen bei jeder schweren chronischen psychischen Erkrankung nachgedacht werden z Möglichkeiten des Betreuten Wohnens bestehen stationär in speziellen Einrichtungen sowie ambulant in der eigenen Häuslichkeit z Inanspruchnahme des Betreuten Wohnens ist langfristig möglich 12 Kapitel 2 · Psychosoziale Versorgung z Umfang von Betreuung und Unterbringung ergibt sich aus 5 der Schwere der Störung der psychischen Funktionen 5 der daraus resultierenden Behinderung 5 der daraus entstehenden sozialen Benachteiligung z Leistungserbringer: Fachpfleger, Sozialarbeiter, Erzieher, Heilerziehungspfleger, Ergotherapeuten und Heilpädagogen mit entsprechender Erfahrung in diesem Bereich z Informationen darüber, welcher Leistungserbringer jeweils vor Ort Betreutes Wohnen erbringt, sind erhältlich beim überörtlichen Sozialhilfeträger oder beim Gesundheitsamt Voraussetzungen für die Inanspruchnahme des Betreuten Wohnens z Vorliegen einer sog. seelischen Behinderung oder einer drohenden seelischen Behinderung und ein damit verbundener Hilfebedarf, der durch Betreutes Wohnen gedeckt werden kann z Ärztlicher Bericht (bei Erstverordnung) z Sozialhilfegrundantrag (bei Erstverordnung) sowie Antrag auf Wohnunterstützung (durch den seelisch behinderten Patienten) 5 Formulare gibt es beim örtlichen Sozialamt oder im Internet 5 Sofern der Patient über Vermögen verfügt, muss er teilweise sein Privatvermögen einbringen (http://www.lvr.de/soziales/ wohnen_freizeit_behinderung/kos ten_eigenbeteiligung/#Abschnitt1_ Einkommen) z Hilfeplan (erstellt meist in einer Hilfeplankonferenz) (http://www.lvr.de/ soziales/wohnen_freizeit_behinde rung/hilfeplanung) Bei Wiederholungsanträgen muss lediglich ein erneutes Hilfeplangespräch stattfinden. Seelische Behinderung: Behindert sind nach § 2 Abs. 1 SGB IX Menschen, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Rehabilitationsleistungen (Teilhabeleistungen) z Zur Begegnung der seit Jahren steigenden Arbeitsunfähigkeitszeiten bedarf es Maßnahmen der Rehabilitation: medizinische, berufliche (sog. Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben) und soziale Rehabilitation (sog. Leistung zur Teilhabe in der Gemeinschaft; hierzu zählt z. B. das Betreute Wohnen) z Träger der Rehabilitationsleistungen: je nach Ausgangssituation unterschiedliche, z. B. Krankenkassen, Bundesagentur für Arbeit, Renten- und Unfallversicherungsträger, soziale Versorgungsträger, Träger der Sozialhilfe und Jugendhilfe Unterscheidung von im Wesentlichen 2 Patientengruppen bei der Rehabilitation psychisch Kranker z Leichte bis mittelschwer psychisch kranke Patienten, bei denen grundsätzlich eine hinreichend günstige Prognose für die Erhaltung oder Wiederherstellung ihrer Erwerbsfähigkeit gestellt werden kann 5 Typische Erkrankungen: Abhängigkeitserkrankungen (umgangssprachlich »Sucht«), Depressionen, Ängste, somatoforme Störungen sowie Persönlichkeitsstörungen (ICD-10: F1, F3–F6) 5 Für diese 2.2 · Versorgungsangebote Patienten besteht eine Vielzahl von primär psychotherapeutisch arbeitenden stationären medizinischen Rehabilitationseinrichtungen (werden v. a. über den Rentenversicherungsträger finanziert) z Schwer psychisch kranke Patienten mit schlechterer Prognose für die Erhaltung oder Wiederherstellung ihrer Erwerbsfähigkeit, die in den o. a. medizinischen Rehabilitationseinrichtungen nicht adäquat behandelt werden können 5 Meist handelt es sich um chronisch schizophrene oder schizoaffektive Patienten (ICD-10: F2) oder Patienten mit einer schweren Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F6) 5 Meist stehen Leistungen der sozialen Teilhabe nach SGB XII im Vordergrund, in geringerem Maße auch Leistungen der medizinischen Rehabilitation und der beruflichen Teilhabe; in einigen Bundesländern gibt es besondere Einrichtungen mit gemischtem Auftrag, die als »RPK-Einrichtungen« bezeichnet werden Medizinische Rehabilitation z Ziel medizinischer Rehabilitation: Der Patient soll mit den Folgen seiner Erkrankung und den dadurch bedingten psychosozialen Einschränkungen (Störungen der Aktivität und der Teilhabe nach ICF) besser umzugehen lernen z Medizinische Rehabilitation hat nicht die Heilung einer Erkrankung zum Ziel z Kostenträger medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen: in der Regel der Rentenversicherungsträger, seltener die Krankenkasse z Der Patient kann auf der Grundlage des § 51 SGB V von der Krankenkasse 13 2.2 aufgefordert werden, einen Rehabilitationsantrag (für medizinische Rehabilitation) zu stellen 5 Es besteht eine Mitwirkungspflicht des Patienten; kommt er dieser nicht nach, können Leistungen, z. B. das Krankengeld, entfallen z Gemeinsame Servicestellen als leistungsübergreifende Hilfen sollen die Kompetenzen bündeln und Entscheidungen beschleunigen (Adressen unter http://www.kompetenz-plus. de/c.php/kplus/Infothek/Adressen/ RehaTraeger.rsys) z Beantragung der Rehabilitation durch den Patienten direkt beim Rentenversicherungsträger oder über die Gemeinsamen Servicestellen (Adressen unter http://www.reha-servicestel len.de) $ Download der Antragsunterlagen und einer Anleitung zum Ausfüllen unter http:// www.deutsche-rentenversicherung-bund. de/nn_18796/DRVB/de/Navigation/Formu lare__Publikationen/formulare/Rehabilita tion__node.html__nnn=true. z Die Dauer der Rehabilitationsleistung richtet sich i. Allg. nach dem Bedarf des Patienten z Leistungserbringer: zugelassene Kliniken oder ambulante Einrichtungen, die über speziell geschultes Personal aus unterschiedlichen Berufsgruppen und über einen Vertrag mit dem zuständigen Rehabilitationsträger verfügen oder zertifiziert sind 5 Anschriften und Angaben, welche Rehabilitationsklinik bei welcher Indikation medizinische Rehabilitationsleistungen anbietet, unter http://www. deutsche-rentenversicherung.de 14 Kapitel 2 · Psychosoziale Versorgung Voraussetzungen für Rehabilitationsleistungen z Kurative Behandlung, z. B. durch Facharzt, ausgeschöpft bzw. nicht zielführend z Rehabilitationsbedarf (erkennbar u. a. an längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten) z Rehabilitationsfähigkeit (Patient muss ausreichend stabil für die Rehabilitationsmaßnahme sein, d. h. beispielsweise nicht akut suizidal, und erreichbar durch psychotherapeutische Maßnahmen) z Ausreichend günstige Rehabilitationsprognose (einschließlich Motivation für die geplante Leistung) z Erfüllung der persönlichen versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (prüft der Rentenversicherungsträger) z Rehabilitationsantrag (vom Patienten) z Ärztlicher Bericht Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitationsleistungen) z Ziel der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben: Erhalt, Verbesserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit z Es gibt betriebliche und außerbetriebliche Einrichtungen 5 Arbeitgeber sind verpflichtet, Beschäftigte, die innerhalb eines Jahres länger als 6 Wochen arbeitsunfähig sind, mit dem Ziel zu unterstützen, erneuter Arbeitsunfähigkeit vorzubeugen (sog. wie z. B. Berufsbildungs- und Berufsförderungswerke z Berufsbildungs- und Berufsförderungswerke (Adressen unter http:// www.psychiatrie.de/arbeit/berufsbil dungswerke und http://www.psychiat rie.de/arbeit/berufsfoerderungswerke) 5 Bieten Informations- und Beratungsgespräche an zur Klärung, ob Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu empfehlen sind – einige Krankenkassen finanzieren die Beratungsgespräche 5 Bieten ein sog. Reha-Assessment an: Beurteilungssystem zur Klärung, ob die persönlichen Neigungen und die vorhandenen Fähigkeiten der Menschen mit Behinderungen den Anforderungen eines Arbeitsplatzes oder Berufes genügen z Sofern die Wiedereingliederung in den ersten Arbeitsmarkt aus medizinischen Gründen unwahrscheinlich erscheint, kann die Teilhabe am Arbeitsleben in einer Werkstatt für behinderte Menschen (http://www. bagwfbm.de; Adressen unter http:// db1.rehadat.de/rehadat/ADR/links_ geruest2_7.jsp), einer RPK (Adressen unter http://www.bagrpk.de/mgvz. htm) oder in heilpädagogischen Zentren angestrebt werden $ Hilfe, die richtige Maßnahme zu finden, können Integrationsämter bzw. der von ihnen beauftragte Integrationsfachdienst, kurz IFD, bieten (http://www.integrations aemter.de/webcom/show_page.php/_ c-572/_nr-1/_lkm-840/i.html). betriebliches Eingliederungsmanagement, kurz BEM); hierfür stehen z Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsle- insbesondere in größeren Betrieben entsprechende Ansprechpartner bereit 5 Daneben gibt es ambulante und stationäre außerbetriebliche Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, ben fallen in der Regel in die Zuständigkeit der Agentur für Arbeit, sofern die Leistungen geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen; der Rentenversicherungsträger ist 15 2.3 · Weitere Informationen in Abgrenzung von der Agentur für Arbeit zuständig, wenn der Patient 5 eine Versicherungszeit von 180 Beitragsmonaten in der gesetzlichen Rentenversicherung nachgewiesen hat oder 5 eine Rente wegen Erwerbsminderung bezieht oder 5 in den letzten 6 Monaten vor Antragsstellung eine medizinische Rehabilitationsleistung zulasten des Rentenversicherungsträgers erhalten hat z Bei entsprechendem Bedarf für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben kann sich der Patient an einen Träger der beruflichen Rehabilitation, z. B. die Bundesagentur für Arbeit oder die Gemeinsame Servicestelle, wenden z Beantragung der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben über den Rentenversicherungsträger durch den behandelnden Arzt, durch die Krankenkasse, durch den Arbeitgeber oder durch den Patienten selbst (Antragsformular G100 unter http:// www.deutsche-rentenversicherungbund.de/nn_18862/SharedDocs/ de/Inhalt/04__Formulare__ Publikationen/01__formulare/03__ rehabilitation/G0100.html; in Verbindung mit Anlage-Vordruck G130 unter http://www.deutsche-rentenver sicherung-bund.de/nn_18862/Shared Docs/de/Inhalt/04__Formulare__ Publikationen/01__formulare/03__ rehabilitation/G0130.html z Anbieter von Berufsförderungsmaßnahmen können über konkrete Möglichkeiten beruflicher Rehabilitation vor Ort informieren (Adressen unter http://www.arge-bfw.de) z Dauer der Rehabilitationsleistungen: 5 Richtet sich grundsätzlich nach der vorgeschriebenen bzw. für die Erreichung des Teilhabeziels allgemein üblichen Zeit; kann aber verlängert 2.3 werden, wenn besondere Umstände dies rechtfertigen 5 Leistungen zur beruflichen Weiterbildung sollen in der Regel bei ganztägigem Unterricht nicht länger als 2 Jahre dauern, es sei denn, dies verspricht eine wesentliche Verbesserung der Eingliederungsaussichten z Leistungserbringer: Berufsbildungsund Berufsförderungswerke, Werkstätten für behinderte Menschen, Einrichtungen der kombinierten medizinischen und beruflichen Rehabilitation beim Arbeitstrainings- und Therapiezentrum in Saarbrücken, RPK Eingangsvoraussetzungen für eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben, die vor Aufnahme in einem Berufsförderungswerk zum Zweck einer Ausbildung oder Umschulung oder beruflichen Integrationsmaßnahme geprüft werden: z Es existieren Leistungen, die geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen z Ausreichende Motivation und Krankheitseinsicht z Ausreichende intellektuelle und körperliche Fähigkeit z Ausreichende Selbstständigkeit und Belastbarkeit für die ganztägig ausgerichtete Maßnahme 2.3 Weitere Informationen Internetlinks Ambulante Soziotherapie z Rechtliche Grundlagen unter http:// bundesrecht.juris.de/sgb_5/__37a. html z Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchfüh- 16 Kapitel 2 · Psychosoziale Versorgung rung von Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung: http:// www.g-ba.de/downloads/62-492-5/ RL_Soziotherapie_2001-08-23.pdf Betreutes Wohnen z Rechtliche Grundlagen unter http:// bundesrecht.juris.de/sgb_12/index. html Häusliche Krankenpflege z Rechtliche Grundlagen unter http:// bundesrecht.juris.de/sgb_5/__37.html z Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege: http:// www.g-ba.de/downloads/62-492-139/ RL-Haeusliche-2007-03-15.pdf Rehabilitation z Rahmenempfehlung »Ambulante Rehabilitation psychischer und psychosomatischer Erkrankungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation«: http://www.bar-frankfurt. de/upload/Rahmenempfehlung_psy chische_Erkrankungen_145.pdf Weiterführende Literatur Berger M, Fritze J, Roth-Sackenheim C, Voderholzer U (2005) Die Versorgung psychischer Erkrankungen in Deutschland. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Brill KE, Marschner R (2005) Psychisch Kranke im Recht – Ein Wegweiser. PsychiatrieVerlag, Bonn Frieboes RM, Zaudig M, Nosper M (2005) Rehabilitation bei psychischen Erkrankungen. Urban & Fischer, München Linden M, Weidner C (2005) Arbeitsunfähigkeit bei psychischen Störungen. Nervenarzt 76: 1421–1431 Treeck B van, Bergmann F, Böhme K, Schneider F (2008) Psychosoziale Versorgung. In: Schneider F, Niebling W (Hrsg) Psychi- sche Erkrankungen in der Hausarztpraxis. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, S 175–195
