Schizophrenie - Universitätsklinikum Ulm

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Schizophrene Störungen bei Kindern und
Jugendlichen
Ulm 2014
Basiswissen Kinder- und Jugendpsychiatrie
Prof. Dr. Michael Kölch
Schizophrenie
schizo
phrenos
Gespaltener Verstand, gespaltenes Zwerchfell
Altbekannt
Kulturell unterschiedliche Zuschreibung:
Besessenheit, Teufel, verhext
Wahnsinn
Irresein
Ab 18. Jahrhundert medizinisches Territorium
Klassische psychiatrische Erkrankung, die das Bild der
Psychiatrie ausmachte: lebenslang, gemeingefährlich, blöde,
besessen, unheilbar etc.
Symptome schizophrener Störungen
Denkstörungen
Halluzinationen
Wahn
Kernsymptome
–grundlegende und charakteristische Störungen von
Denken
–Wahrnehmung sowie
–inadäquate oder verflachte Affekte
Kurt Schneider: Einteilung der charakteristischen
Symptome
Symptome 1. Rangs
– Gedankenlautwerden, -beeinflußung, -ausbreitung
– Leibliche Beeinflussungserlebnisse
– Stimmenhören dialogisch
– Wahnwahrnehmung
Symptome 2. Rangs
– Wahneinfall
– Erlebte Gefühlsverarmung
– Sonstige Sinnestäuschungen
Symptomatik – Einteilung in Plus- und Minussymptomatik
Plus
- Wahn
- Halluzination
- Denkstörungen
Minus
-
Verarmung des Affekts
-
des Antriebs
-
des Denkens
-
der Sprache
-
Denkhemmungen
-
Sozialer Rückzug
Beginn der Schizophrenie
Alter in Jahren
AS (adult schizophrenia)
> 18
EOS (early onset schizophrenia)
≤ 18
VEOS (very early onset schizophrenia)
≤ 13
Häufigkeit
Lebenszeitprävalenz
(Regier et al., 1993)
1%
EOS
(Gillberg, 2001)
0,23%
Transkulturell stabiles Phänomen
Erkrankungsrisiko bei erkrankter Verwandschaft:
– ein Elternteil ca 13%
– Beide Eltern ca 46%
– Digote Zwillinge ca 17%
– Monogote Zwillinge ca 48%
Ursachen: historische Thesen und Befunde
Schizophrenigene Mutter = historisch
Dopaminstoffwechsel?
Virusinfektion in der Schwangerschaft?
Vulnerabilitäts-Streß-Modell?
Morphologische Anomalien: Ventrikelräume↑,
Hippocampusvolumen ↓, Temporallappen ↓
hohes Risiko bei konkordanten Zwillingen und direkten
Abkömmlingen: Vulnerabilitäts-Stress-Modell nur eingeschränkt
für Pathogenese tauglich, wichtig aber für Therapie und
Rückfallprophylaxe
► Letztlich Ätiopathogenese bis heute ungeklärt
► eine Entität?
ICD-10: F2
F 20.0 Paranoide Schizophrenie
F 20.1 Hebephrene
F 20.2 Katatone
F 20.3 Undifferenzierte
Schizophrenes Residuum
Schizophrenia simplex
Schizotype Störung F21
F22.0 Wahnhafte Störung
F23.0 Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome
einer Schizophrenie
Weitere Schizoaffektive Störungen
Affektive Psychose mit psychotischen Symptomen
Forschungsstand
Ein juveniler Erkrankungsbeginn soll assoziiert sein mit …
ausgeprägteren prämorbiden Auffälligkeiten1,2
(Motorik, Sprache, Schulleistungen, psychosoziale Anpassung)
längeren DUP2
Möglicherweise höheren familiären Belastung3
häufigerer perinatalen Hypoxie4
mehr Negativsymptomatik bei Behandlungsbeginn2
(Affektverarmung/ Sozialer Rückzug)
einem ungünstigeren Verlauf5
Hollis et al. (1995) Br J Psychiatry
2 Ballageer et al. (2005) JAACAP
3 Rosso et al. (2000) Am J Psychiatry
1
4
5
siehe Fleischhaker et al. (2005) Schizophr Bull
Nicolson & Rapoport (1999) Biol Psychiatry
Vulnerabilitätsmodell
Trigger
pränatale
Faktoren
abnorme
Gehirnentwicklung:
• Struktur
• Funktion
• Biochemie
Defizite in
• Aufmerksamkeit
• Augenbewegungen
• Gedächtnis
Schizophrenie
schizotype
Persönlichkeit
protektive
Faktoren
keine
klinischen
Symptome
(modifiziert nach Ciompi 1992; Cornblatt et al. 1999)
Psychosoziale Risikofaktoren für schizophrene Psychose
Großstadtumfeld
(v. Os, 2005)
Ethnische Minorität
(Cantor-Graae & Selben, 2005)
Kindliche Traumatisierung
(Read et al., 2005)
Canabis-Konsum
(Henquet et al.,2005)
... gelten auch für subklinische Psychose!
Klinik für Kinder- und
v. Os et al.,2010
Evidence for vulnerable subgroups and gene–environment
interaction using proxy measures of genetic risk.
Klinik für Kinder- und
JV Os et al. Nature 468, 203-212 (2010)
Schizophrenie: Langzeitverlauf
Komplette Remission:
Schübe mit Remission:
Schübe, inkompl. Rem.:
Chronisch-progredient:
10%
10%
15%
25%



32%



12%
30%
10%
5%
10%
5%
6%



24%
Zeit
Symptomlevel
(nach Ciompi et al. 1987)
Verlauf bei EOS
n = 96, Alter ∅ 16 J., nach > 10 Jahren
83% weitere stationäre Aufnahme
74% aktuell psychiatrisch behandelt
57% sozial erheblich eingeschränkt
75% finanziell abhängig
(Blanz et al., 2004)
Prodromalphase
Bei ca. 75% der Betroffenen etwa 5-6 Jahre vor Erstmanifestation
Erlebnisveränderungen und Verhaltensauffälligkeiten
Die langfristigen sozialen Behinderungen manifestieren sich in der
Prodromalphase
(Jones et al. 1993; Häfner, 1995)
Der in der Adoleszenz eintretende Verlust sozialer Fähigkeiten ist ein guter
Verlaufs-Prädiktor
(Haas und Sweeney, 1992; Häfner, 1995)
Klinik für Kinder- und
Verzögerter Behandlungsbeginn
korreliert mit
► verzögerter und unvollständiger Remission der Symptomatik (Johnstone et
al. 1986; Loebel et al. 1992; Birchwood & McMillan 1993; Mc Gorry et al.
1996; Loebel et al. 1996)
► längerer stationärer Behandlungsbedürftigkeit und höherem Rückfallrisiko
(Helgason 1990)
► geringerer Compliance, höherer Belastung der Familie und höherem
“Expressed Emotion”-Niveau (Stirling et al. 1991)
► einem erhöhten Depressions- und Suizidrisiko
► größerer Belastung der Arbeits- und Ausbildungssituation
► erhöhtem Substanzmissbrauch und delinquentem Verhalten
► deutlich höheren Behandlungskosten (McGorry & Edwards 1997)
DUP: Duration of Untreated Psychosis
► Durchschnittliche Dauer DUP: 0.5 - 2 Jahre
(Keshavan & Schooler, 1992)
► 41% hatten während DUP Kontakt mit Gesundheitssystem, davon 13%
> 9 Kontakte
(Johnstone et al, 1986)
► 20% waren während DUP selbst-, 13% fremdgefährdend
(Johnstone et al, 1986)
► Korrelation zwischen DUP und ungünstigem Verlauf
(Crow et al 1986; DeQuardo 1998; Edwards et al 1998; Fenton &
McGlashan 1987; Haas et al. 1994; Johnstone et al 1990, 1996;
Rabiner et al. 1986; Wyatt et al 1991, 1998)
Erkrankungsalter und DUP
Epidemiologische Kohorte von 663 ersterkrankten Patienten
Median in Wochen
30
26,4
25
20
17,4
15
10
8,6
5
0
Adult-onset (≥ 19 Jahre;
22.9 Jahre)
Klinik für Kinder- und
Adolescent-onset (≤ 18
Jahre; 16.9 Jahre)
Early-onset (≤ 17 Jahre;
16.1 Jahre)
(Schimmelmann, Lambert et al. Schizophrenia Research 2007)
Chancen der DUP Reduktion
Stoppen oder Verlangsamen des Verlaufs?
Vermeiden der Traumatisierung beim Erstkontakt
Vermindern von sekundären Krankheitsfolgen
Ermöglichen der altersgemäßen Bewältigung von Entwicklungsaufgaben
Klinik für Kinder- und
Prodromale Symptome bei Erstmanifestationen
Störung von Konzentration und Aufmerksamkeit
Störung von Antrieb und Motivation
Schlafstörung
Angst
Sozialer Rückzug
Misstrauen
Leistungsknick in Schule/Beruf
Irritabilität
Klinik für Kinder- und
(Yung und McGorry 1996)
Übergangsreihen
(nach Klosterkötter)
Stadium 1: Unspezifische Symptome
– Schlafstörungen, Minderung der psychischen Belastbarkeit gegenüber
Stressoren, erhöhte Beeindruckbarkeit durch alltägliche Ereignisse
Stadium 2: Charakteristische Symptome
– Gedankenblockade, Metamorphopsia, Wahrnehmungsveränderung am
eigenen Gesicht, motorische Interferenz, etc.
Stadium 3: Irritation
– Depersonalisation, Störung der Diskriminierung von Vorstellungen und
Wahrnehmungen, etc.
Stadium 4: Psychose
– Halluzinationen, Wahn, etc.
Klinik für Kinder- und
Fazit Früherkennung
• Subklinische psychotische Erlebnisse sind häufig, aber
75-90% sind vorübergehend und klingen wieder ab!
• Differenzierte Früherkennung und
Verlaufsbeobachtung
• Präventive Medikation: erfolglos bzw. nicht adäquat
• Medikamentöse Therapie: Gewichtszunahme in den
ersten Wochen prädiktiv
• spezifische Rehamodelle notwendig
Klinik für Kinder- und
Substanzabusus und Schizophrenie: aktueller Wissensstand
– Können substanzinduzierte psychotische Störungen im
Erkrankungsverlauf in Schizophrenien übergehen?
– Wird die Exazerbation von Schizophrenien durch
Substanzmissbrauch begünstigt (Vulnerabilitätsmodell)?
Klinik für Kinder- und
Wissensstand
Trotz vieler Studien keine eindeutige Antwort
(Hambricht & Häfner 1996, Newman & Miller 1992, Poole & Brabbins 1996, Thornicroft 1990)
Evident ist nur:
– Ersterkrankungsalter Störungen schizophrener Formenkreis
durch Substanzkonsum (Cannabis) signifikant herabgesetzt
(Thomasius 2007)
– Länger anhaltender Cannabiskonsum, insbesondere zwischen dem 14.
und 19. Lebensjahr könnte eine eigenständige ätiologische Rolle in der
Pathognese der Schizophrenie zukommen. (Arseneault et al. 2004)
Substanzmissbrauch verschlechtert den Verlauf hinsichtlich
• der Psychopathologie,
• der kognitiven Funktionen,
• der sozialen Integration,
• der Rückfallwahrscheinlichkeit
• und der Compliance
Behandlung
Medikamentös
Medikamentös
Medikamentös!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Erst die Einführung der Neuroleptika in den 50iger Jahren des
20.Jhdts. erbrachte einen Fortschritt in der Therapie der PSFK
Vorher Zwangsbehandlungen mit Gewalt ohne Besserung des
Zustandsbilds und mit Dauerasylierung
Medikamentöse Therapie: Stoffgruppen
Konventionelle Neuroleptika
Hochpotente NL: Haloperidol
– Gegen wahnhafte Symptomatik und Denkstörungen
Niedrigpotente NL: Chlorprothixen
– initial sedierend
Second generation NL: Olanzapin, Risperidon etc.
Definition
Neuroleptika/Antipsychotika: Medikamente, deren
gemeinsames Merkmal eine Blockade von Dopamin-Rezeptoren
ist
Je nach Profil der Substanz werden mitunter auch noch andere
Rezeptoren blockiert: muscarinerge, adrenerge, histaminerge…
Dies hat Auswirkung auf spezifische Wirkung einer Substanz,
andererseits jedoch auch - genauso wie die Blockade des
Dopaminrezeptors - großen Einfluß auf die möglichen
Nebenwirkungen.
Atypika:
Gleichzeitige Blockade von Serotonin-2A-Rezeptoren (5-HT2A )
mit erhöhter Ausschüttung von Dopamin und teilweiser
Reversion von D2-Rezeptor Blockade
Schnelle Dissoziation vom D2-Rezeptor mit zeitlich nicht
ausreichender Blockade zur Auslösung von EPS
Casey.J ClinPsychiatry 2004;65(suppl.9):25-29
Dopaminerges System
Therapie: typische schwere NW
NW:
Hochpotente:
−ExtraPyramidaleStörungen
– Rigor, Tremor, Steifigkeit, Zugen-Schlundkrämpfe, Faszillieren,
Akathisie
– Extrem quälend für Patienten
– Spätdyskinesien/tardive Dyskinesie: Bewegungsstörungen (etwa im
Mundbereich), die in manchen Formen auch nach Absetzen der
neuroleptischen Medikation auftreten und erhalten bleiben können
− Prolaktin ▲
Ansonsten: Kreislauf, GI-Trakt (Obstipation), Müdigkeit
SG NL:
– Gewichtszunahme
– Kreislauf
– Metabolisches Syndrom /Diabetes
Effekt von Neurotransmitter-Blockade und
‘Entzug’ Beispiele
Rezeptor
D2
Blockade
Antipsychotisch, -manisch, aggressiv,
Entzug
Psychose, Manie, Agitation,
Akathisie, Entzugsdyskinesien
EPS, Dyskinesien, Prolaktin ↑,
5-HT1A
Antidepressiv, -ängstlich,
EPS, Akathisie
anti-EPS, -Akathisie
5-HT2A
Antipsychotisch (?),
EPS, Akathisie, Psychose (?)
Anti-EPS, -Akathisie
5-HT2C
Appetit ↑, Gewicht ↑ (?)
Appetit ↓
α1
Posturale Hypotonie, Schwindel,
Synkope
Herzrasen, Blutdruck ↑
α2
Antidepressiv, Wachheit ↑,
Blutdruck ↑
Blutdruck ↓, Schwindel
nach Correll et al. JAACAP 2008
Wichtige NW bei Atypika
Clozapin:
Schwindel, Sedierung, Verstopfung, Gewichtszunahme,
Speichelfluß,
Blutbildveränderungen, epileptische
Anfälle, Delir
Olanzapin:
Gewichtszunahme, Schläfrigkeit, Schwindelgefühl,
Mundtrockenheit
Quetiapin:
Müdigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel, erhöhte Herzfrequenz
Risperidon:
Schlaflosigkeit, Angstzustände, Kopfschmerzen
Ziprasidon:
Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Übelkeit
Sonderfall Clozapin
Erstes SG NL, hat beste Wirkung,
aber Agranulozytosegefahr
Deshalb: nie erste Wahl, sondern nur nach Versagen
zweier/dreier anderer NL
Strenge Überwachung (wächentliche BB-Kontrollen 16 Wochen
lang), Patientenaufklärung
Time to discontinuation
Ascher-Svanum et al. BMC Psychiatry 2006
Schizophrenie:
Mit Atypika wird länger behandelt als mit konventionellen AP
v.a. Olanzapin, Clozapin, Risperidon
Aber mittelpotente AP werden ebenfalls langfristiger verabreicht
Alaqua et al. Pharm World Sci 2008:
in der klinischen Praxis werden auch Atypika wegen NW häufig
bei Jugendlichen abgesetzt
68% berichteten über 108 NW in den ersten 3 Monaten
31% setzten das AM ab
19% zeigten keine klinische Besserung
Die meisten erhielten Risperidon
Besondere Nebenwirkungen bei Minderjährigen
Im Vergleich zu Erwachsenen Prävalenz: Parkinsonismus und
Dystonie↑, Akathisie und Spätdyskineisen↓
Akathisie:
NNH=14,7 für Aripirazol 12%vs. 2%
NNH025 für Risperidon 10% vs. 6%
Spätdyskinesien
0,4% jährliche Rate
5% der Spätdyskinesien treten ohne Psychotika auf!
U.U. verschwinden diese bei Gabe im Jugendalter häufiger nach
Absetzen
Nebenwirkungen bei Minderjährigen: Prolaktinerhöhung
Prävalenz höher als bei Erwachsenen
Am wenigsten häufig bei: Quetiapin, Clozapin und Aripiprazol
Olanzapin:
Mädchen
NNH=3,9
25,7% vs. 0% Pbo
Jungen
NNH=1,7
62,5% vs. 5% Pbo
Symptome
Galaktorrhoe, Amenorrhoe
Erektile Dysfunktonen, retrograde Ejakulation
Bei kleineren Kindern fehlen diese Symptome, unklar ob
negativer Einfluss auf Knochendichte und Pubertätsentwicklung
Gewichtszunahme
Stärker ausgeprägt gegenüber Erwachsenen
Olanzapin>Risperidon, Quetiapin>Ziprasidon, Arpiprazol
Komedikation (Stimmungsstabilisatoren)
Bester Prädiktor für Gewichtszunahme ist Binge-eating und
frühe Gewichtszunahme in den ersten Behandlungswochen (2-3
Wochen)
Medikamentöse Therapie
Probleme:
Mangelnde Krankheitseinsicht
Medikamente mit hohem NW-Potential
Generell schlechte Compliance/Adherence
Gefahr des Absetzens durch Patienten
Erneute Phase, späte medizinische Inanspruchnahme
Lösungsversuch: Depotpräparate
Therapie - Psychotherapie
Psychoedukation: Erklärung der Erkrankung, der Symptome,
Risikoanzeichen, auch um bei weiterem Schub frühzeitig Psychiater
aufzusuchen
Angehörige: Krankheitsverständnis, Schuldgefühle, Früherkennung von
Symptomen
Therapiegrundsatz: „Soviel Forderung wie möglich, soviel Schonung wie
nötig“
Ergotherapie: Belastungserhöhung, Konzentration, Ausdauer
Soziotherapie: Reintegration, Reha, EU-Berentung
Psychotherapie der Schizophrenie
Beziehungsaufbau, Beziehungskontinuität
individuelle supportive Maßnahmen,
stützende, ressourcenorientierte
Psychotherapie
psychoedukative
Familienintervention
Familienkonflikt
Familientherapie
Desorganisation
Aufmerksamkeitsstörung
produktive Symptome
Minussymptome
soziale Isolation
Reorganisation
Alltagsbewältigung
symptomorientierte
Intervention
affektiv-kognitives
Trainingsprogramm
soziales Training
Psychotherapie bei Schizophrenie
Ergebnisse von Metaanalysen zur Wirksamkeit
Psychoedukation
• Rezidivrate
• Rehospitalisierung
Kognitive VT
• Plus- und
Minussymptome
• Rezidivrate (n. n.)
• Rehospitalisierung
(n. n.)
Familieninterventionen
• Plussymptome
• Compliance
• Rezidivrate
• Rehospitalisierung
(nach Pitschel-Walz & Bäuml, 2007)
Fazit
Schwerste psychiatrische Erkrankung
Nach der Erkrankung ist „nichts mehr wie vor der Erkrankung“
Qualitative Veränderung des Erlebens, Denkens und Fühlens
Medikamentöse Therapie die Grundlage für Besserung
Rezidivprophylaxe über mehrere Jahre, uU lebenslang
Prof. Dr. Michael Kölch
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie /
Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm
Steinhövelstraße 5
89075 Ulm
www.uniklinik-ulm.de/kjpp
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert
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