Infektion?
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WUNDARTEN, WUNDHEILUNG, TERMISCHE VERLETZUNGEN, VIRUSINFEKTIONEN IN DER CHIRURGIE Transplantation und Chirurgische Klinik der Semmelweis Universität, Budapest ÄTIOLOGIE DER WUNDEN Frieden • • • • • Haushalt 25-35% Industrie Landwirtschaft Verkehr Sport Krieg • Schwerverletzte • Kombinierte • Anaerobe! VERLETZUNG (WUNDE) TRAUMA • Gewebenekrose physisch (mechanisch, temperaturbedingt, elektrisch, Strahlung) oder chemisch (Säure, Lauge): Gewebemangel • Blutung • Schmerz (primär- secundär - später) • Functio laesa • Neuroverletzung, Ödem, Hypoxie, Azidose, K+ KLASSIFIZIERUNG DER WUNDEN UND VERLETZUNGEN Mangel der Kontinuität von Haut oder Subcutis • akzidental einfache Wunden (Haut + Subcutis) komplizierte Wunden (Bindegewebe, Muskel, etc.) • iatrogen • pathologisch Beim Beschreiben: Art und Lokalisation, Größe, Zahl, Form, Tiefe (durchdringend?) Infektion? • offen - bedeckt MECHANISCHE VERLETZUNGEN Vulnus • punctum • scissum • caesum • abrasum • contusum • lacerum • morsum • sclopetarium VULNUS SCISSUM = SCHNITTWUNDE • Die Verletzung erfolgt mit einem scharfen Instrument • Bis zum Wundboden reichende, scharfe Wundränder • Sich einengende Wunde • wenig Destruktion • Operationswunden sind typisch • Gute Heilungstendenz VULNUS CAESUM = HACKWUNDEN • Stumpfe Kräfte können auch eine Rolle spielen • Größere Destruktion im Gewebe • Wundränder uneben • Ähnlich zu den Schnittwunden, aber weniger regelmäßig und die Verletzung der tieferen Schichten größer VULNUS PUNCTUM = STICHWUNDE • spitzes Instrument verursacht sie • kann in die Tiefe drängen • die oberflächliche, sehbare Verletzung kann klein sein, aber in der Tiefe können schwere Verletzungen passieren • eindringend (penetratio) • durchdringend (perforatio) V. CONTUSUM = QUETSCHWUNDE V. LACERUM = RISSWUNDE • • • • • Stumpfe Kräfte wirken Wundränder uneben Verschmutzt, infektiert! Unregelmäßiger Wundboden Blutversorgung der Wundränder geschädigt • Subcutan vieleicht keine Beschädigung • Keine starke Blutung VULNUS MORSUM = BISSWUNDE • Durch Mensch oder Tier verursacht • Spuren des Bisses charakteristisch • Charakteristika der Stich- und Risswunden • Infiziert durch die Bakteria der Speichel VULNUS SCLOPETARIUM = SCHUSSWUNDE • Durch Geschoss oder anderes Projektil verursacht • Die Verletzung is abhängig von: Geschoss, Schießweite, von der Richtung des Schusses • Ein Schießkanal entsteht, was später eröffnet werden muss • Suche nach Eingang und Ausgang • Meldepflicht! SANATIO • Per primam intentionem • per secundam intentionem • I. Phase (2-3 Tage): Hyperämie - Makrofage Koagel-Fibrinnetz-Kapillarisation • II. Proliferation (4-7. Tage): Fibroblaste Granulatiosgewebe - Kapillarisation • III. Narbenbildung: 8 Tage < WUNDHEILUNG • Bedecken der Wunde • Verletzte Gewebe ersetzen • Bindegewebe Gleiches Gewebe • Knochen • Alles andere mit anderem • Störungen • Voraussetzung • Gute Blutversorgung • Gute Makrophagtätigkeit • Saubere Wundverhältnisse • • • • Serom Hämatom Hypertrophe Narbe Keloid PROPHYLAXE DER WUNDHEILUNG • Ausschneiden der Wunde nach Friedrich • Bei Verdacht auf Infektion: offene Wundbehandlung • Drainieren bei Flüssigkeit • Die Spannung der Naht ist nicht erlaubt • Incisio statt Antibiotika • Regel der Asepsis! STÖRUNGEN DER WUNDHEILUNG Aseptisch • Hämatom, Serom • Nekrose der Wundränder • Dehiszenz, „Platzbauch” • Hypertrophe Wunde, Keloid, atrophischer Ulkus Septisch • Fistel • Ulkus KELOID • Das Gleichgewicht zwischen Kollagensynthese und Zerfall geht verloren (Wachstumsfaktoren, Inflammationsfaktoren, epidermale Keratozyten) • Rosarot-rot, elastisch-hart, juckt, dysaesthaesia • Th: excisio? Steroide, Interferon, (traconazol?), Silikongel, cryoth, Bestrahlung GRUNDLAGEN DER WUNDVERSORGUNG • Alle nicht operative Wunden müssen als infiziert angesehen werden! • Die Erreger und die devitalisierten Gewebe müssen entfernt werden • Alle Wunden müssen in operative Wunden umgestaltet werden PRIMÄRE WUNDVERSORGUNG • Prophylaxe der sekundären Infektion soll Ziel der Erstversorgung sein • Endgültige primäre Wundversorgung (0-6 h) nach Friedrich (1898) mit ev. Ausschnitt (< 6 h) • Technik: säubern, Betäubung, Ausschnitt (Ausnahme: Gesicht, Hand), Naht • Bei Stichwunden, Bisswunden, Schießwunden und Quetschwunden: Situationsnaht + Drain • Bei Wunden > 8 h: Verzögerung Ausschnitt – Verband - Naht nach 3-5 Tagen PRIMÄRER VERSCHLUSS IMMER bei durchdringenden Verletzungen der Thorax, Bauchwand und Dura! SYMPTOME DER INFLAMMATION • Lokal • tumor • rubor • calor • dolor • functio laesa • Allgemein FAKTOREN DIE DIE INFLAMMATION DER WUNDE BEEINFLUSSEN • St. aureus oder Streptococcus 50% • Kriegswunden, mit Erde infiziert, Anaerobe • Fremdkörper • Zustand der Wundränder (ungleich oder scharf) • Immunologischer Status BEHANDLUNG INFLAMMIERTEN WUNDEN • • • • Anamnese, Begleiterkrankungen (DM, art. scler. etc.) Bisherige Behandlung, Fieber, septische Symptome Inspektion (Abnahme des Verbandes) Palpation (Fluktuation) Punktion Kons. Behandlung (Gesicht) Regression Progression Eröffnung (Drain) Probeentnahme Kontrolle EINFLUSSFAKTOREN DER WUNDHEILUNG: • Allgemeinzustand • Albumin, Vitamine, Spurelemente • Stoffwechselerkrankungen • (Diabetes, Urämie, Icterus) • Blutversorgung – lokale Hypoxämie • Bakterielle Infektionen • Medikamente • Steroide (Eiweißsynthese, Fibroblaste) • Antibiotika (Kollagen Biosynthese) • Zytostatika THE COCOANUT GROVE FIRE Boston 1941 • Flüssigkeitshaushalt (Niere) • Wundversorgung: Excision + sofortige Grafting • Pulmonale Komplikationen • Antibiotika TERMISCHE VERLETZUNGEN Nekrose Stasis Hyperämie I. Oberhaut (Epidermis) II/1. Oberhautnekrose - Bulla 2. + teilweise Lederhautnekrose III. Oberhaut + Lederhaut nekrotisiert IV. Haut + Subcutis + tiefere Schichten 9-ER REGEL NACH WALLACE 1% 9% BAUX-SCHEME Alter +% Prognose < 75 75-100 100 < gut ? schlecht 9% 2 x 9% Bauch 2 x 9% Rücken 2 x 9% VERBRENNUNG (COMBUSTIO) Therapie: Permeabilität Elektrolyten + Eiweiß Hypovolämie Schock Abkühlung (fliessendes Kaltwasser) Eiweiß + Elektrolyten Schmerzbetäubung Erstversorgung (Verband) KEIN Pulver oder Salbe! Anaerob Gefahr! Tetanus + Antibiotika! OBERFLÄCHIGE VERBRENNUNG I und II/1 Verbrennung: • Schmerzlinderung • Abwaschen der Umgebung der Wunde (Neomagnol) • Débridement • Verband (Silbernitrat, Betadine) • Befestigung (ev. Gips) TIEFE ZWEITGRADIGE VERBRENNUNG II/2 (Lederhaut auch abgestorben – keine Schweissdrüsen) • Konservative Behandlung • Tangentiale Excision ( Humby-Messer) TIEFE VERBRENNUNG III - IV gradig (Fett-, Muskel- und Knochenschicht) • Akute Operation- Inzision in der Längsachse • Primäre Operation: guter Allgemienzustand, Oberfläche relativ klein, Nekrektomie + Plastik • Große Oberflächen ( > 15 % ) • 15%-ot Ausschnitt und Bedecken • Autograft 5 - 7 Tage • 15%-ot Ausschnitt und Bedecken • Heterograft - Kadaver nach 14 Tagen • Xenograft - Schwein, im Falle einer Rejektion: Autograft ERFRIEREN (CONGESTIO, CONGELATIO) I. Grad II. Grad III. Grad IV. Grad Th: (acra) - warm Vasospasmus Zyanose Bulla Wachsnekrose blutige Bullen tiefe Gewebenekrose “klopfhart gefroren” 35-40°C Wasser chirurgisch ----> konservativ! CHEMISCHE VERLETZUNGEN Säure - coagulatio Laug - colliquatio Wie bei Verbrennungen necrosis I. IV. BESTRAHLUNG Dosisabhängig: Erythem Fibrose Dermatitis Ulkus Definitionen Infektion in Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung Diese Infektionen, die im Laufe der Versorgung beim Patienten oder bei der Personal vorkommen Risikopatient Derjenige, der den Erreger weitergeben kann Der Patient, dessen Zustand ihn gegenüber Infektionen empfindlich macht • Chirurgie gehört zu den kritischen Gebieten • Alle Patienten müssen potentiell infiziert angeschaut werden • Die Risikopatienten muss man auch versorgen, es ist nicht möglich die Behandlung zu verweigern • Die mit Blut und Körpersekretionen überbrachte Virusinfektion (HBV, HCV, HIV) stellt ein erhebliches Risiko für das Personal dar EPINFO:2003.jún.23. Kórokozó Terjedés Lappangási idő Betegség szövődmény HBV Vér, nyál 6 hónap Hepatitis B Májcirrhosis, HCC HCV Vér, nyál változó Hepatitis C Májcirrhosis, HCC HIV Vér, nyál Legalább 10 hónap AIDS Opportunista fertőzések 3-15 nap Zeitintervall Oralis herpes, kearatitis Krankheit Kiütés, seb, neuralgia Komplikation 8-14 nap Genitalis herpes HSV I Erreger HSV II N.gonorrhoeae HBV Treponema pallidum P.aeruginosa HCV S.aureus Clostridium tetani VZV HIV Nyál, vér, cseppfertőzés Fortpflanzung Vér, nyál, kontact kontakt Blut, Speichel 2-10 nap 6 Monate Kontakt 10-90 nap Kontakt 1-10 nap Blut, Speichel Kontakt Nyál, direkt kontaktus cseppfertőzés Blut,Nyál,Speichel Rubeola vírus Nyál, cseppfertőzés Parotitis epidemica v. ? 1-10 nap 5-12 nap mindestens 10 9-22 nap Monate gonorrhoea B Hepatitis syphilis sebfertőzés Hepatitis C sebfertőzés tetanus Varicella AIDS Hordozó állapot Leberzirrhose, Sterilitás, vakság HCC KIR destrukció Osteomyelitis, abscessus Leberzirrhose, Osteomyelitis, HCCabscessus Halál vagy bénulás Opportunistische Herpes zoster Infektionen Légúti fertőzés, 8-12 nap rubeola Nyál, cseppfertőzés 8-12 nap Parotitis epidemica Légúti fertőzés Morbilli v. Nyál, cseppfertőzés 8-12 nap morbilli Encephalopathia Influenzavírus Nyál, cseppfertőzés 1-4 nap influenza pneu,monia Rhino-. adenovírus Nyál, csppfertőzés 1-4 nap nátha Cseppfertőzés, nyál,, kontakt Max.9 hónap tuberculosis M.tuberculosis S.Pyogenes Kontact Száj abscessus Candida albicans kontact candidosis encephalopathia Endocarditis HBV Prävalenz- 2006 Chronisch Infizierte 350-400 Millionen Verstorbene 0,5-1,2 Mill/Jahr Todesursache 10. in der Welt http://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/guidelines/domestic/viral-hepatitis-figure3.html Risikogruppen • Fixer • Anamnese STD, Promiskuität • Homosexualität • Emigranten aus Risikoländern • HBV positive Mutter • Arbeit im Gesundheitswesen • Hämodialysierte • Ehepartner chronisch infiziert • HBV positive Sexualpartner Akute HBV Infektion HBV Fulminant Subklinisch akute Symptome • 30 –180 Tage Inkubationszeit • Immunkomplex mediierte extrehepatische Manifestationen HBsAg Träger • Low-grade Virusreplikation • Sonderform der chronischen Entzündung • Perinatal häufiger • HBsAg +, HBeAg + oder – • Keine Schädigung, keine Zirrhose, kein Tumor • Immuntoleranz Chronische HBV Infektion HCC 5-10-% Chronische Infektion 30 % Zirrhose 23% binnen 5 Jahre Akute Exazerbation Leberversagen OLT Exit Hepatitis B Virus - HBV HBsAg , aHBs HBeAg , aHBe HBcAg , aHBc HBV DNS, PCR SEROLOGIE HBsAG A-HBs a-HBc HBeAg A-HBe Bedeutung + - IgM + - Akute HBV Infektion + - IgG + - Chronische HBV Inf., große Infektivität + - IgG - + Späte akute oder chronische HBV Inf., schwache Infektivität + + + +/- +/- 1. Ein HBsAg Subtyp und heterotype antiHBs 2.HBsAg-anti-HBs Serokonversion - - IgM - +/- 1.akute HBV Inf 2.anti-HBc „Fenster” - _ IgG - - 1. Schwache HBsAg-carrier 2.Infektion in der Anamnese - + IgG - +/- Ausgeheilte HBV Infektion - 1.Immunisation mit HBsAg 2.Infektion in der Anamnese 3.Falsch positiv - + - - Therapeutische Möglichkeiten • Interferon • • • • Lamivudin Adefovir Entecavir Telbivudin • Tenofovir • Transplantation Nukleosidanalog Nukleotidanalog Hepatitis B Vakzination • • • • • Rekombinante HBs-Antigen - Sicherheit Kinder werden geimpft Gesundheitswesen Protektivität 90% Die rekombinante DNS Vakzine enthält HBV Proteine und stimuliert eine natürliche Immunantwort • Lebende Viren sind nicht in der Vakzine, so besteht die Gefahr einer Infektion nicht Langzeitige Protektion Postexpositionsprofilaxe (PEP) Nicht geimpft Geimpft HBsAg positiv HBsAg negativ Unbekannt HBIG + Impfung Impfung Impfung a-HBs titer ≥10 IU/ml: th Ø <10 IU/ml: HBIG+Impfung th Ø a-HBsAg status: ≥10 IU/ml: th Ø <10 IU/ml:HBIG+Impfung HCV • Genotypen: – – – – – – – 1a 1b am häufigsten 2 3 4 5 6 HCV • USA 2 Millionen • Mittel-Europa 1 Million • Ungarn? 1,5 % - 0,8 % 150 000 - 80 000 Patienten HCV • Blut (Spender werden seit 1992 getestet) • Fixer • Tätowierung, piercing • Homosexuelle • Chirurgische, zahnärztliche Eingriffe, Akupunktur • Infizierte Instrumente (Rasierer, Schere, Zahnbürste) • Gesundheitswesen Extrahepatische Manifestationen • • • • Glomerulonephritis Cryoglobulinaemia Periarteritis nodosa Schönlein-Henoch purpura • Vasculitis • Pleuritis • • • • Polyarthritis Urticaria Thyreoiditis Anaemia, thrombocytopenia leukocytopenia • Neuritis HCV Therapie • Interferon αa, αb • Peg-Interferon αa, αb – Ribavirin – Transplantation • Responder – non-responder HIV • 1981: Immundefizienz Krankheit • 1982: Isolieren des Virus – Nobel-Preis 2008 • 90% der Infizierten lebt in der dritten Welt • In 190 Ländern leben positive Weltseuche • HIV-1 und HIV-2 (West-Afrika 1986) HIV Täglich 7 000 frisch Infizierte 4 600 Tote Heute 34 Millionen Infizierte 3,3 Kinder 15 Millionen Waisen Infektionsquelle • • • • Akute HIV Krankheit Symptomfreie HIV Infizierte HIV Infizierte mit Symptome AIDS Kranke In der EU wissen 30% der HIV Infizierte nicht von ihrer Krankheit Von Mensch auf Mensch direkte Übertragung Epidemiologie • Mit Blut: Transfusion oder andere Blutprodukte • Haut oder Schleimhaut mit Kontamination • Durchdringende Haut- oder Schleimhautverletzung • Gemeinsame Spritzen bei Drogensüchtigen • Durch Transplantation • Intrauterin oder während der Geburt Was steckt an und was nicht? • • • • BLUT Spermium Scheidensekretion Muttermilch – – – – – – Träne Speichel Atemwegsekretion Stuhl Urin Schweiss Normaler Krankheitsablauf • 10-15 Jahre • Mit Medikamenten: 35-40 Jahre Medikamentöse Behandlung Keine Heilung, aber: • Stoppt die Virusvermehrung • Ermöglicht die Regenerierung des Immunsystems • Verlängert die Lebenserwartung • Verbessert die Lebensqualität Risiko der Verletzung • Bei HBV deutlich • Bei HCV mit einer Größenordnung • Bei HIV mit zwei Größenordnungen weniger – Geringe Infektionsgefahr – Im Durchschnitt 0,3% – Bei Nadelstich durch die Schleimhaut 0,09% • Screening in Ungarn bei Blutprodukte: – HIV: 1986 – HCV: 1993
