Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 - CME
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CME-MODUL I Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 Die Psoriasis ist eine Systemerkrankung. Mit einer Prävalenz von ca. 2 % gehört sie zu den häufigsten Hauterkrankungen. Und als wäre sie allein nicht schon quälend genug für die betroffenen Patienten, hat sie noch eine unangenehme Eigenschaft: Bei 70 % der Psoriasis-Patienten liegt mindestens eine Komorbidität vor [1]. Inhalte dieses Lernmoduls sind: Grundsätzlich mögliche Komorbiditäten 2 Ätiologie und Epidemiologie 2 Definition und Klassifikation der PsA 3 Bisheriges Fazit 4 Klinisches Bild 5 Diagnostik 7 GEPARD-Fragebogen 7 Laborchemie 7 Bildgebende Verfahren 8 Literatur 10 CME-Testfragen 11 Impressum 13 Partner: Dieses CME-Modul wird zweckneutral unterstützt von Celgene Deutschland / InSight Immunology. CME-MODUL I Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 Seite 2 Grundsätzlich mögliche Komorbiditäten Das können z. B. koronare Herzerkrankung, schwere Herzinsuffizienz oder eine erhöhte Infektneigung sein. Diese Begleiterkrankungen sind eigenständige Krankheitsbilder und kommen bei Psoriasispatienten häufiger vor als bei Nicht-Erkrankten (s. Modul 2, Therapie). Auch Adipositas, Dyslipidämie, Diabetes (um den Faktor 2,5 häufiger als in der Allgemeinbevölkerung), Bluthochdruck, metabolisches Syndrom, nicht alkoholische Fettleber, Alkohol- und Nikotin-Abusus, Depression, Uveitis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen können bei Psoriasis vergesellschaftet sein. Die Erfassung solcher Erkrankungen sehen Dermatologen als Screening-Test zur Früherkennung einer Psoriasis [1]. Wegen der Fülle der Komorbiditäten als Entitäten erfordert die Psoriasis eine fachübergreifende Zusammenarbeit (Internisten, Dermatologen etc.). Psoriasis-Arthritis (PsA) In der exemplarischen Auflistung der Komorbiditäten fand die Psoriasis-Arthritis (PsA) noch keine Erwähnung. In diesem zweiteiligen Modul wird es ausschließlich um diese Komorbidität gehen. Hier wird das Grundsätzliche zur Erkrankung dargestellt. Schließlich entwickeln 5 bis 20 % Psoriasis-Patienten im Rahmen ihrer Erkrankung eine Arthritis, die Psoriasis-Arthritis (PsA) [2]. Im einteiligen Modul II wird die Therapie beschrieben. Ätiologie und Epidemiologie Die Ätiologie ist bislang weitgehend ungeklärt. Immungenetische Untersuchungen und Familienuntersuchungen bis hin zu Zwillingsstudien deuten auf genetische Faktoren [2]. Klarer wird das Bild unter dem Punkt “Pathogenese” (s. u.). 5 bis 20 % der Patienten mit Psoriasis leiden also an PsA: Andere Autoren sprechen sogar von 20 bis 30 % betroffener Psoriasis-Patienten [3 bis 7]. Dies bedeutet im Vergleich zur Gesamtbevölkerung ein deutlich erhöhtes Risiko (0,3 bis 4 %) [2, 3]. Da es sich um ein eigenständiges Krankheitsbild innerhalb der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen handelt, ist u. a. die Differenzialdiagnose zu anderen rheumatischen Erkrankungen zu beachten (s. u.). Die Inzidenz und Prävalenz der PsA lassen sich nur schwer bestimmen, denn die bisherigen diagnostischen Methoden weisen nur geringe Sensitivität und Spezifität auf. Daher findet man in der Literatur auch unterschiedliche Zahlen. Es besteht eine Korrelation zwischen der Anzahl an Hautarealen mit Psoriasis und der Inzidenz einer PsA: Sind mehr als drei Hautpartien betroffen, betrug nach einer multivarianten Analyse das relative Risiko für eine PsA 2,24 [8]. Eine kürzlich erschienene Publikation nennt ein jährliche PsA-Inzidenz von 2 - 3 % bei Patienten mit Psoriasis [9]. Man geht von bis zu 8 Neuerkrankungen/100.000 Einwohner im Jahr aus. Beide Geschlechter sind etwa gleich häufig betroffen. Andere Autoren sprechen von einem leichten Anstieg der Inzidenz und finden eine CME-MODUL I Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 Seite 3 höhere Inzidenz bei Männern als bei Frauen. Zum Vergleich: Zwischen 0,5 und 0,8 % der Erwachsenen erkranken an einer rheumatoiden Arthritis (RA). Sie ist die häufigste entzündliche rheumatische Erkrankung mit steigender Inzidenz im Alter (bei Männern 25 bis 30 und bei Frauen 50 bis 60 je 100.000 Erwachsene) [8]. Definition und Klassifikation der PsA In der Rheumatologie wird aufgrund klinischer und serologischer Gemeinsamkeiten mit anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen die PsA der Gruppe von seronegativen Spondarthritiden zugeordnet [2]. Schon MOLL und WRIGHT definierten die PsA als eine “mit Psoriasis assoziierte entzündliche Gelenkerkrankung, welche in der Regel Rheumafaktor-negativ ist”. Unter PsA versteht man also eine seronegative (kein Rheumafaktornachweis) Oligo- oder Polyarthritis, aber auch Enthesitis oder Daktylitis, die mit einer Psoriasis der Haut und/oder der Nägel verbunden ist. Der Verlauf ist schubweise und/oder chronisch destruierend – oft mit ossären Umbauvorgängen verbunden [2, 3]. Bei mehr als 40 % der PsA-Patienten sind im Verlauf 5 oder mehr Gelenke betroffen (s. u.) [3]. Die Diagnostik (s. dort) kann eine klinische Herausforderung sein. Zwar treten – wie oben erwähnt – die Hautmanifestationen bei den meisten Patienten vor denen des Bewegungsapparates auf. Aber bei ca. 10 % ist dem nicht so [3]. Bei Verdacht kann eine positive Familienanamnese ein diagnostisches Kriterium sein. Hilfreich sind die Klassifikationen der PsA. Klassifikationen Die Manifestationen werden (nach Moll und Wright) in 5 Subtypen unterteilt. Am häufigsten findet sich hier mit etwa 70 % eine asymmetrische Oligoarthritis. Die unterschiedlichen Formen können aber im Verlauf der Erkrankung nacheinander und parallel auftreten. Einteilung der PsA nach Moll & Wright, 1973 Asymmetrische Oligoarthritis (ca. 70 %) Symmetrische Polyarthritis (bis 20 %) Distale interphalangeale Arthritis (5–10 %) Mutilierende Arthritis (ca. 5 %) Wirbelsäulenbeteiligung (5–40 %) Tab. 1: Einteilung der PsA, mod. nach [8] In Tabelle 2 sind die CASPAR-Klassifikationskriterien als Übersicht zuammengefasst [10,11]. Diese dienen insbesondere der Abgrenzung zu anderen rheumatischen Erkrankungen, oder auch degenerativen Gelenkerkrankungen. CME-MODUL I Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 CASPAR-Klassifikationskriterien Name Seite 4 Arthritis psoriatica Geb.-datum Datum Kriterium Erläuterung 1. entzündliche Erkrankungen der Gelenke, der Wirbelsäule oder der Sehnen/Sehnenansätze Schwellungen, Schmerzen und/oder Steifigkeit 2. und mindestens 3 der folgenden Kriterien: bestehende Psoriasis bestehende psoriatische Veränderungen der Haut oder der Kopfhaut anamnestisch bekannte Psoriasis anamnestisch bekannte Psoriasis (Angaben des Patienten, des Hausarztes, eines Dermatologen oder Rheumatologen) Psoriasis in der Familienanamnese anamnestisch bekannte Psoriasis bei Verwandten ersten oder zweiten Grades (Angabe der Patienten) psoriatische Nagelbeteiligung typische psoriatische Nageldystrophie, einschließlich Onycholyse, Lochfraß und Hyperkeratose bei aktueller Untersuchung Rheumafaktor negativ vorzugsweise mittels ELISA und entsprechend der testspezifischen Grenzwerte bestehende Daktylitis Schwellung eines vollständigen Fingers anamnestisch bekannte Daktylitis anamnestisch bekannte Daktylitis (Diagnose durch Rheumatologen) radiologische Zeichen einer gelenk‑ nahen Knochenneubildung definierte Knochenneubildung im Bereich der Gelenke im Röntgenbild der Hände oder Füße (Osteophytenbildung nicht eingeschlossen) Verweise: Medal Rheumatologie, Seite 58 © 2006 wiskom e. K., www.wiskom.eu, nach: Kuiper/Zeidler/Köhler: Medal Rheumatalogie Tab. 2: CASPAR-Kriterien, mod. n. [10,11] Für die Klassifikation maßgebend ist: Neben den entzündlichen Symptomen des Bewegungsapparates müssen mindestens 3 weitere der genannten Kriterien vorhanden sein, um die Diagnose PsA zu stellen. Jedoch: Diese Kriterien sind Werkzeuge der Klassifikation und keine Diagnoseleitlinien. Die CASPAR-Kriterien haben eine Spezifität von 98,8 % und eine Sensitivität von 100 % [8]. Hierbei muss angemerkt werden, dass es Kategorien gibt, die z. T. mehrere Möglichkeiten des Scorings zulassen. In diesen Fällen muss hierarchisch für das am stärksten zutreffende entschieden werden (die unterschiedlichen Möglichkeiten summieren sich nicht auf). Bisheriges Fazit Ohne bisher genauer auf die Symptome eingegangen zu ein: Schon die bisherigen Aspekte zeigen, wie “tückisch” und folgenschwer die PsA ist. Das erfordert eine rationale Diagnostik und Therapie (s. u. und Modul II) – vor allem konsiliarisch im fachübergreifenden Team (Dermatologen, Rheumatologen, Hausarzt, Internist, Orthopäde etc.). CME-MODUL I Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 Klinisches Bild Die unterschiedlichen Befallsmuster der PsA zeigt Abbildung 1 (a bis e) oligoartikulär polyartikulär (MCP, PIP, RA-like) Daktylitis/-mutilans distaler Typ (DIP) spinaler Typ a: Oligoartikulär b: Polyartikulär oligoartikulär oligoartikulär polyartikulär (MCP, PIP, RA-like) polyartikulär (MCP, PIP, RA-like) Daktylitis/-mutilans Daktylitis/-mutilans distaler Typ (DIP) distaler Typ (DIP) spinaler Typ spinaler Typ c: Daktylitis/Arthritis mutilans d: Distaler Typ (DIP) oligoartikulär polyartikulär (MCP, PIP, RA-like) Daktylitis/-mutilans distaler Typ (DIP) spinaler Typ e: spinaler Typ Abb. 1: Schematische Übersicht der unterschiedlichen Befallsmuster der PsA, mod. n. [2] Seite 5 CME-MODUL I Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 Seite 6 Typische Beschwerden sind [3]: Gelenk-Schmerzen Gelenkergüsse Rötung Schwellung des/der Gelenke(s) Morgensteifigkeit (meist geringer als bei rheumatoider Arthritis!) Funktionseinschränkung der Gelenke Verformung der Gelenke Befall Ileosakralgelenk (asymmetrische Sakroiliitis mit Schmerzen im unteren Rücken und Gesäß, nachts am stärksten, Linderung bei Bewegung) Bei Wirbelsäulenbeteiligung Hals- und Brustwirbel häufiger betroffen als Lendenwirbel Sehnenansatzentzündung (Enthesitis) Nagelbefall Bei den oligoartikulären Befallsmustern (s. Abb 1b) sind höchstens 4 Gelenke befallen. Ein Befall einzelner distaler Interphalangealgelenke (DIP-Arthritis) ist typisch für die PsA. Weiteres charakteristisches Merkmal der PsA ist der gleichzeitige Befall von Grund-, Mittel- und Endgelenk eines Zehs oder Fingers (“Befall im Strahl”, typisch für PsA im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis). Zu unterscheiden ist dies von der Daktylitis (“Wurstfinger”). Sie entsteht durch Entzündung der Weichteile, Sehnen und Sehnenscheiden. Häufig ist auch das Achsenskelett beteiligt, hier bevorzugt die Ileosakralgelenke. Neben der Entzündung der Gelenke sind bei PsA die Sehnen betroffen und können sogar im Vordergrund stehen (Insertionstendinitis, Enthesitis). Bei 20 % kommt es zur progressiven Zerstörung der betroffenen Gelenke. Bei mindestens 80 % gehen die Hautsymptome der Arthritis voraus. Ein erheblicher Teil der Patienten zeigt eine radiologische Progredienz und eine kontinuierliche Verschlechterung der Gelenkfunktion. Prognostisch ungünstig sind: Beginn im jungen Alter, höhere Zahl beteiligter Gelenke und höherer Medikamentenverbrauch [3]. Ein weiterer Vergleich: Bei rheumatoider Arthritis (RA) herrscht ein symmetrischer, transversaler Befall ohne Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke vor. Hingegen ist DIP (s. o.) typisch für PsA. Dennoch bleibt die Differenzialdiagnose der Manifestationen schwer. Am hilfreichsten ist die Seronegativität für den Rheumafaktor, obwohl auch bei PsA in bis zu 5 - 9 % der Patienten der Rheumafaktor positiv sein kann und bis zu 10 % Antikörper gegen cyclische Peptidantigene (ACPA, auch CCP-Antikörper genannt) aufweisen. CME-MODUL I Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 Seite 7 Diagnostik Nach einer sorgfältigen Anamnese steht die gründliche körperliche Untersuchung des gesamten Bewegungsapparates im Vordergrund. Hier ist besonders auf Sehnenansatzentzündungen zu achten, die häufig bei einer PsA zu finden sind (und als Hinweis gebend gelten [2,3]), sowie auf Gelenkschwellungen als Symptom einer Arthritis. Arthralgien bei Psoriasis der Haut müssen nicht unbedingt auf eine PsA deuten. Sie können auch ohne Vorliegen von Gelenkentzündungen beschrieben werden. Bei der Untersuchung liegen keine Gelenkschwellungen vor. Bei unklaren Befunden kann die Bildgebung (s. dort) bei der Beurteilung bedeutsam sein, um sehr kleine, nicht palpable Gelenkergüsse zu identifizieren. GEPARD-Fragebogen Für Psoriasis-Patienten wurde der PsA-Fragebogen GEPARD (GErman Psoriasis ARthritis Diagnostic Questionnaire) entwickelt und evaluiert. Er wird im dermatologisch-ambulanten Bereich zur Früherkennung einer Psoriasis-Arthritis (PsA) eingesetzt. Es wird empfohlen, sich diesen online anzusehen – er würde hier den Rahmen sprengen: http://dgrh.de/studiepsa.html [12]. Laborchemie Es gibt keine spezifischen Marker für die PsA. In der Regel ist zwar der Rheumafaktor negativ, aber dennoch haben 5 bis 9 % der PsA-Patienten Rheumafaktoren und bis zu 10 % sogar Antikörper gegen cyclische Peptidantigene (ACPA), die oft als spezifisch für die RA gelten [13]. Phasenabhängig können die Entzündungsparameter erhöht sein (unspezifische Parameter, die weniger sensitiv als bei der RA sind): CRP und BSG. Weitere unspezifische Entzündungszeichen können – in der Synopse aller sonstigen Parameter – diagnostische Hinweise sein: hypochrome Anämie und diskrete Leukozytose [14]. Die Harnsäure sollte routinemäßig bestimmt werden [3]. Zu beachten ist dabei aber, dass 20 bis 30 % aller Erkrankungsverläufe von einer Hyperurikämie begleitet sind. Gibt es Hinweise auf eine infektgetriggerte Psoriasis oder kann eine streptogene Infektion nicht ausgeschlossen werden, sollte nach erhöhten Antistreptolysintitern und Streptokinase-DNAse-Titern gefahndet werden. Hinsichtlich des Zytokinmusters gibt es zur Zeit keine Empfehlungen für Diagnostik und Therapiekontrolle. Als „Hilfsmittel“ sei nochmals auf die CASPAR-Kriterien verwiesen [15]. CME-MODUL I Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 Seite 8 Bildgebende Verfahren Hier ist vor allem die Kooperation zwischen Radiologen, Rheumatologen und Dermatologen gefragt. Die Diagnose PsA erfolgt in der Zusammenschau dieser folgenden Methoden mit allen anderen Untersuchungen. Methode der Wahl ist das konventionelle Röntgen der Hände und Füße dorsopalmar und -plantar. Eine 2. Ebene ist hilfreich zur Diagnose, weniger zur Beurteilung des Verlaufs der Erkrankung. Gibt es Hinweise auf eine Beteiligung des Stammskeletts, sind Aufnahmen der Ileosakralgelenke und der LWS (thorakolumbaler Übergang) erforderlich – natürlich auch Aufnahmen des involvierten Wirbelsäulenabschnitts [2]. Typisch für eine PsA sind osteophytische Proliferationen (Protuberanzen) im Bereich der Interphalangealgelenke. Periostale Knochenanlagerungen haben verbreiterte Phalangealschäfte zur Folge, sogenannte Kolbenphalangen [2]. Neben proliferativen Veränderungen zeigen sich osteolytische Veränderungen in Form einer Zuspitzung der distalen Phalangenenden (Akroosteolysen). Sind die Diaphysen mit beteiligt, imponieren bleistiftartige Verdünnungen (“pencil in cup joint”). Vollständige Resorptionen ganzer Phalangen werden bei schweren Verläufen der PsA beobachtet [2]. Radiologisch typisch für die PsA sind zusammengefasst [2]: Protuberanzen der Interphalagealgelenke Akroosteolysen (pencil in cup joint) Mutilationen Fibroostitis Parasyndesmophyten (untere BS, obere LWS) Pathognomonisch ist dieses Nebeneinander osteodestruktiver Prozesse und Osteoproliferationen. Dies unterscheidet sich von der rheumatoiden Arthritis (RA). Bei der RA sind vielmehr Usuren/Erosionen der Gelenkflächen typisch. Arthrosonografie Ein weiteres bildgebendes Verfahren ist in der Rheumatologie etabliert: die Arthrosonografie. Hiermit sind Arthritiden mit synovialer Proliferation und Ergussbildung nachweisbar. Ebenso sind Zysten, paraartikuläre Prozesse und Tendovaginitiden mit Flüssigkeitsansammlungen detektierbar [2,3]. Magnetresonanz-Tomografie (MRT) Dies ist eine sensitive Methode zum Nachweis einer oben erwähnten Sakroiliitis als Zeichen eines Achsenskelettbefalls. Die Sakroiliitis kann so schon in der Frühphase diagnostiziert werden, in der im konventionellen Röntgen noch keine Veränderungen zu sehen sind. Auch nähert man sich mit der MRT-Methode der Beurteilung des Ausmaßes der Erkrankung. CME-MODUL I Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 Seite 9 Die Methode zeigt Synovialitiden, Tendovaginitiden, Enthesitiden und Daktylitiden. Entzündungsprozesse am Achsenskelett werden durch intensive Signalanhebung visualisiert. Besonders im gelenknahen Weichteilbereich gibt es Aufschlüsse für charakteristische Entzündungsprozesse [3]. Skelettszintigrafie In der Initialphase der Entzündung fehlen radiologische Zeichen an Knorpel und Knochen. Hier kann in Ausnahmefällen eine ergänzende nuklearmedizinische Untersuchungen sinnvoll sein. In der Skelettszintigrafie kann das typische Befallsmuster (s. Abb. 1) schon in der Frühphase dargestellt werden und bei der Differenzialdiagnose hilfreich sein, auch wenn diese wenig spezifisch sind [3]. Allerdings können frühe Entzündungen der Gelenke mittlerweile auch sonografisch oder MR-tomografisch nachgewiesen werden, sodass die Szintigrafie angesichts der Strahlenbelastung nur noch selten erfolgt. Lesen Sie nun über die Pathogenese der PsA. CME-MODUL I Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 Seite 10 Literatur 1. Mende A: Psoriasis geht unter die Haut: PZ online / http://www.pharmazeutische-zeitung.de/?id=46384 2. Boehncke WH et al.: Evidenz-basierte Therapie der Psoriasis – Schwerpunkt Biologics. Uni-Med Verlag AG (Bremen – London – Boston) 128-151 (2007) 3. Radtke AM et al.: Psoriasis Arthritis: Klinik, Pathogenese und Diagnostik, Der Deutsche Dermatologe (2007) 4. http://dgrh.de/psoriasisarthritis.html 5. http://www.chronisch-entzuendliche-erkrankungen.de/psoriasis-arthritis/ 6. Köhm M, Behrens F. Diagnostik und Therapie der frühen Psoriasis-Arthritis. Z Rheumatol; 71: 46–52 (2012) 7. Wong K et al. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of death. Arthritis Rheum; 40: 1868–1872 (1997) 8. Krome S: Wie häufig ist die assoziierte Arthritis bei Psoriasis-Patienten? Kompendium Rheumatologie, 5. Jahrgang, N1 (2009) 9. Ritchlin CT, Colbert RA and Gladman DD. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med 2017 Mar 9; 376(10): 957-970. 10.http://www.rheumaakademie.de/fileadmin/media/Kongress/BDRh/2014/S04.01_Witte_PsoriasisArthritisBerlin2014.pdf 11.Schneider M, Krüger K: Rheumatoid arthritis - early diagnosis and disease management. Dtsch Arztebl Int; 110(27−28): 477−84. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0477 (2013) 12.GEPARD Fragebogen: http://www.dgrh.de/studiepsa.html 13.https://www.psoriasis-netz.de/fakten/psoriasis-arthritis-grundlagen/blutwerte-psoriasis-arthrtitis.html 14.http://www.lifeline.de/krankheiten/psoriasis-arthritis-id35186.html CME-MODUL I Psoriasis-Arthritis (PsA): Grundlagen, Teil 1 Seite 13 Impressum Autor Dr. med. Peter Kohler MEDI DIDAC GmbH Friedrich-Wilhelm-Straße 160 56077 Koblenz Wissenschaftlicher Beirat Prof. Dr. med. Torsten Witte Oberarzt der Klinik für Immunologie und Rheumatologie Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Dr. Frank Behrens, MD Head Clinical Research Rheumatology and Fraunhofer Institute IME – Translational Medicine and Pharmacology Goethe-University Frankfurt, Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt / Main Institut und Verlag für Fortbildung im Gesundheitswesen Dieses Fortbildungsangebot wird von Celgene zweckneutral unterstützt.
