HEPATOLOGIE HEPATOZELLULÄRES KARZINOM 133 1. Screening

HEPATOLOGIE
HEPATOZELLULÄRES KARZINOM
1. Screening:
Risikofaktoren: Leberzirrhose, Hepatitis B oder C, Hämochromatose, männliches
Geschlecht, längere Dauer der Zirrhose, höheres Lebensalter.
Screening nur bei Child-Pugh A/B oder LTX-Kandidaten.
Oberbauchsonographie + AFP alle 6 Monate.
2. Klinik:
Leitsymptome sind unspezifisch: Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, rechtsseitiger
Oberbauchschmerz, neu aufgetretener Aszites oder eine plötzliche Verschlechterung
der Leberfunktion bei vorher stabiler Zirrhose.
3. Diagnostik:
Nur, falls therapeutische Konsequenzen!
Bei im Screening nachgewiesener Raumforderung kleiner als 1 cm sollte die
Screeningfrequenz auf 3 Monate erhöht werden. Wird eine Raumforderung größer
als 1 cm und/oder ein erhöhter AFP-Spiegel gefunden, sollte sich eine Untersuchung
mittels Spiral-CT oder MRT mit KM zur Bestimmung der Tumorausdehnung
anschließen. Bei Tumoren, die kleiner als 2 cm sind, kann eine Feinnadelbiopsie als
diagnostische Maßnahme eingesetzt werden. Für Tumoren größer als 2 cm sollte
entweder in zwei bildgebenden Verfahren (Sono, CT, MRI oder Angiographie) eine
Hypervaskularisation oder eine Hypervaskularisation in einem bildgebenden
Verfahren plus ein AFP > 400 ng/ml gezeigt werden.
Hinsichtlich der angestrebten Therapie sollte für eine Resektion des Tumors eine
gezielte Feinnadelbiopsie vorliegen; für eine LTX ist dies nicht zwingend erforderlich.
Zur Transplantationsvorbereitung bzw. Resektionsvorbereitung kann die ggf.
notwendige Angiographie in einer Sitzung mit einer Chemoembolisation (TACE)
kombiniert werden.
4. Therapie:
Die Behandlungsoptionen für das HCC richten sich im wesentlichen nach dem
Schweregrad der zugrundeliegenden Lebererkrankung, der klinisch nach den Scores
von Child-Pugh und Okuda (siehe Leberzirrhose) abgeschätzt werden kann, sowie
dem Ausmaß des Tumors. Leberresektion und Lebertransplantation stellen kurative
Ansätze dar, sind jedoch ausgewählten Patienten (max. 20%) vorbehalten. Die
Resektion kommt nur für Patienten mit geringgradiger Zirrhose (Child A) in Frage.
Auch hier sollte jedoch bei max. 3 Tumoren kleiner als 3 cm eine LTX aufgrund
besserer Überlebensraten in Betracht gezogen werden. Erfolgreiche Transplantationen wurden bei Patienten mit einem HCC kleiner als 5 cm bzw. max. 3
Tumoren kleiner als 3 cm durchgeführt. Voraussetzung für die LTX ist das Fehlen
extrahepatischer Manifestationen und einer Gefäßinvasion. Ein weiterer Vorteil der
Transplantation liegt in einer Durchführbarkeit auch bei dekompensierter Zirrhose,
daher sind alle Child-Stadien für eine LTX zugänglich. In sorgfältig ausgewählten
Patienten kommt neben der Leichenspende gerade bei HCC-Patienten auch eine
Lebendspende in Betracht.
Die häufig lange Wartezeit bis zur LTX kann durch lokale Tumorkontrolle mittels
Chemoembolisation (TACE) und/oder Radiofrequenzablation (RFA) überbrückt
werden. Hierbei kann in einer Sitzung bei einer Angiographie gleichzeitig die
Chemoembolisation erfolgen.
Die letztgenannten Therapieansätze stehen auch bei primär fortgeschrittenem Befall
zur Verfügung. Bei nicht resektablen Patienten mit Child A/B Zirrhosen ohne
symptomatische portale Hypertension zeigt sich eine lokale Tumorkontrolle bei
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superselektiver Chemoembolisation mit Überlebensvorteil für die Patienten. Evtl.
kann die Chemoembolisation zusätzlich mit einem weiteren ablativen Verfahren (z.B.
RFA) mit einem weiteren Gewinn an Lebenszeit kombiniert werden. Wir nehmen an
einer entsprechenden Studie bei Patienten auf der Transplantationswarteliste teil
(Information: Prof. Gerbes, PD Löhe, Dr. Hoffmann). Eine alleinige regionale oder
systemische Chemotherapie erbringt keine Verlängerung der Überlebenszeit.
LTX - siehe dort
5. Nachsorge:
Alle 6 Monate Oberbauchsono und AFP.
Empfohlene Literatur:
Bruix, J. et al. (2001). Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions
of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the
Liver, J Hepatol 35, 421-30.
Llovet, JM, Bruix J (2003). Systematic review of randomized trials for unresectable
hepatocellular carcinoma: chemoembolization improves survival. Hepatology 37:
429-42
Llovet, JM, Fuster J, Bruix J; Barcelona-Clinic Liver Cancer Group (2004). The
Barcelona approach: diagnosis, staging and treatment of hepatocellular carcinoma.
Liver Transpl 10 (2 Suppl 1): S115-120.
Schulte-Frohlinde E, Gerbes AL et al. Primäre Lebermalignome. Tumormanual
"Gastrointestinale Tumoren", Tumorzentrum München (2005).
Stadieneinteilung nach Okuda
Leberbefall
Aszites
Bilirubin
Albumin
0 Punkte
1 Punkt
≤ 50%
nein
≤ 3 mg/dl
> 3 g/dl
> 50%
ja
> 3 mg/dl
≤ 3 g/dl
Stadium I: 0 Punkte, Stadium II: 1–2 Punkte, Stadium III: 3–4 Punkte
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TNM-Klassifikation Lebermalignomen (UICC 2002)
Stadium I
T1
N0
M0
Stadium II
T2
N0
M0
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IIIC
T3
T4
Jedes T
N0
N0
N1
M0
M0
M0
Stadium IV
Jedes T
Jedes N
M1
pT Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
T1 Solitärer Tumor ohne Gefäßinvasion
T2 Solitärer Tumor mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren ≤ 5 cm.
T3 Multiple Tumoren > 5 cm oder Tumorinfiltration in einen größeren Ast der Leber-, Portalvene(n)
T4 Kontinuierliche Tumorinfiltration in angrenzende Organe außer Gallenblase oder Tumorperforation
des viszeralen Peritoneums.
pN - Regionäre Lymphknotena
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine Fernmetastasen
N1 Regionäre Lymphknoten-Metastasen
pM - Fernmetastasen
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen (unter Angabe der Lokalisation)
Anmerkungen:
a Empfohlen wird die Untersuchung von mindestens 3 Lymphknoten; bei weniger isolierten, dabei
negativen Lymphknoten soll eine Klassifikation als pN0 erfolgen.
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HEPATOLOGIE
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HEPATOZELLULÄRES KARZINOM
Risikopatienten (Zirrhose, HBV+, HCV+, Hämochromatose):
Screening (OBS + AFP) alle 6 Monate
RF +/- AFP ↑
Keine RF aber
AFP ↑
RF < 1cm
RF ≥ 1cm
Screening alle 3 Monate
RF ≥ 2 cm
- Spiral-CT Abdomen oder
- MRT Abdomen
- evtl. Feinnadelbiopsie
wenn LTX geplant ggf.
- Spiral-CT Thorax
- Knochenszintigramm
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RF < 2 cm
gezielte
Feinnadelbiopsie