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Spezifischer renoprotektiver Effekt von ACE-Hemmern und AngiotensinII-Rezeptorblockern unwahrscheinlich
Frage:
Haben ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker im Vergleich mit anderen
Antihypertensiva eine spezifische, renoprotektive Wirkung bei diabetischer oder nichtdiabetischer
Nephropathie?
Hintergrund:
Guidelines schlagen bei Patienten mit diabetischer und nichtdiabetischer Nephropathie ACEHemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker wegen ihrer zusätzlichen renoprotektiven Wirkung
als Blutdrucksenker vor. Allerdings ist es unklar, ob wirklich eine solche renoprotektive Wirkung
besteht, oder ob dies nicht einfach ein Resultat der Blutdrucksenkung ist.
Einschlusskriterien:
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Randomisiert, kontrollierte Studien, die
- ein Antihypertensivum (ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker und andere)
mit Placebo oder einem anderen Antihypertensivum (β-Blocker, Ca-Antagonist,
Diuretika) verglichen
- End stage renal disease (Dialyse oder Transplantationsbedarf) oder Verdoppelung
des Kreatinins als outcome hatten
Ausschlusskriterien:
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Studien, die nicht in Englisch oder in Zeitschriften ohne peer review publiziert wurden
Studiendesign:
Systematic review
Resultat:
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Es konnten 127 Studien identifiziert werden. Zwei Drittel davon wurden mit Diabetes-Patienten
durchgeführt.
Das relative Risiko für End stage renal disease war mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-IIRezeptorblockern im Vergleich zu anderen Antihypertensiva leicht reduziert (0.87, 95% CI
0.75-0.99). Das Risiko für eine Verdoppelung des Kreatinins war nicht signifikant reduziert
(0.71 (0.49-1.04).
Mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblockern konnte im Vergleich zu anderen
Antihypertensiva der Blutdruck nicht signifikant gesenkt werden (systolisch um -1.3 mm Hg,
95% CI -4.0-1.4, und diastolisch um -0.6 mm Hg, 95% CI-2.2-1.0).
In den placebo-kontrollierten Studien zeigte sich mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-IIRezeptorblockern ein signifikant reduziertes Risiko für End stage renal disease (relatives Risiko
0.71, 95% CI 0.57-0.88) und Verdoppelung des Kreatinins (relatives Risiko 0.75, 95% CI 0.66–
0.86).
Kleinere Studien (< 500 Patienten) zeigten meist einen grösseren Effekt als die grossen,
multizentrischen Studien.
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Es zeigte sich ein leichter, nicht signifikanter Trend, dass ACE-Hemmer oder Angiotensin-IIRezeptorblocker in Patienten ohne Diabetes eher renoprotektiv wirken könnten. Bei Patienten
mit Diabetes zeigten sich keine Unterschiede zwischen ACE-Hemmern oder Angiotensin-IIRezeptorblockern und anderen Antihypertensiva.
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Es zeigte sich eine klare Beziehung zwischen dem Ausmass der Blutdrucksenkung und dem
Risiko für End stage renal disease: In Studien mit grosser Blutdrucksenkung (systolischer
Blutdruck -6.9 mm Hg) betrug das relative Risiko für End stage renal disease 0.74 (95% CI
0.59-0.92), während in Studien mit keiner signifikanten Blutdrucksenkung das relative Risiko
0.90 (0.72-1.12) betrug.
Kommentar:
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Diese Studie unterstreicht die grosse Bedeutung der Blutdrucksenkung als renoprotektive
Massnahme. ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker scheinen diesbezüglich anderen
Antihypertensiva aber nicht überlegen zu sein. Wenn die Blutdrucksenkung berücksichtigt
wurde, zeigten sich bezüglich der renoprotektiven Wirkung keine Unterschiede zu anderen
Antihypertensiva.
Eine Schwäche der Studie ist, dass nur Studien berücksichtigt wurden, die in Englisch publiziert
wurden. Es ist aber eher unwahrscheinlich, dass sich durch den Einschluss aller Studien,
unabhängig von der Sprache, das Resultat wesentlich verändert hätte.
Bei der Wahl des Antihypertensivums bei Patienten mit Nephropathie sollte dieser Studie
zufolge vor allem die blutdrucksenkenden Eigenschaften sowie die Nebenwirkungen und
Kosten beachtet werden.
Literatur:
Casa JP et al: Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs
on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2005 Dec 10;366(9502):2026-33.
Verfasser:
Milo Puhan