Rheuma und Leber

Rheuma und Leber
Herner Lebertag
Dr.med.Friedrich Dybowski
Praxis für Rheumatologie
-Oberarzt Rheumazentrum RuhrgebietLandgrafenstr.15, Herne
Rheumatische Erkankungen
Was ist das?
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Rheuma heisst fliessender Schmerz im
Muskel - Bewegungs-apparat.
Das Rheuma gibt es nicht, sondern es gibt
rheumatische Beschwerden und
entündliche, sowie nicht entzündliche
rheumatische Erkrankungen
Insgesamt gibt es ca. 400 rheumatische
Erkrankungen
Die häufigsten rheumatischen
Erkrankungen
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Rheumatoide Arthritis
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Ankylosierende Spondylitis
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(M. Bechterew)
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Psoriasis Arthritis
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Kollagenose (entzündliche
Bindegewebserkrankungen) z.B.Lupus
erythematodes
Fibromylagie
Die häufigsten rheumatischen
Erkrankungen
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Verschleiss bedingte Erkrankungen des
Bewegungsapparates (Arthrosen)
Stoffwechselerkankungen wie z.B.
Gichtarthropathie; Hämochromatose
Seltene Erkrankungen wie :
Adulte Still Syndrom(AOSD)
Familiäre Fiebersyndrome
Morbus Behcet
Rheuma und Leber
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Bei entzündlich rheumatischen
Erkrankungen wie z.B.der rheumatoiden
Arthritis und auch Kollagenosen kann die
Erkrankung selbst, aber auch die
Therapie,Leberschäden bzw.
Leberwerterhöhungen bedingen.
Weiterhin gibt es eine Häufung zw.
sogenannten Autoimmunerkrankungen
wie den Kollagenosen und autoimmunen
Lebererkrankungen.
Rheumatherapie und Leber
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Therapiebedingte Leberschädigung:
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NSAR z.B.Diclofenac, Ibuprofen usw.
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Andere Schmerzmittel: Flutirpin;
Antidepressiva z.B.Amitriptylin als
KoAnalgetikum, Opioide wie z.B. Tilidin,
Tramadol, Paracetamol
Basistherapien: MTX, Sulfasalazin,
Leflunomid, HQC/QC
Biologika: Anti-TNF-alpha, IL6 und 1-Rez.AK;RTX und CTL4Ig AK
Rheumatherapie und Leber
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MTX + NSAR 16 Publ. 8681 Patienten
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Milde NW bei Celexocib und Eterocoxib
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Keine NW bei Piroxicam
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1 Studie zeigte NW bei hohen Dosen von
Aspirin mind. 2 Gramm tgl..
Colebatch AN et al. Cochrane Database Syst Rev.2001 Nov 9;11:CD008872
Rheumatherapie und Leber
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MTX und Leflunomid in Kombination
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46 Pat. Wurden untersucht
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13% hatten 1-2fach erhöhte Leberwerte
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6,5% 2-3 fach erhöhte Leberwerte
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2,3% >3 fach erhöhte Leberwerte
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Nach Absetzen des Lefl. 20% nach 6 Wochen normale
Werte, 50% nach halbieren der Dosis, 30% bei gleicher
Dosis
Kein Patient hatte klinisch Symptome von
Hepatotoxizität
Gupta R et al. Arzneimittelforschung 2011; 61(5):312-6
Rheumatherapie und Leber
MTX ist nicht immer der Grund für die
Leberwerterhöhung sein, oft ist die
Erkrankung selbst oder ein zusätzlich
vorliegende autoimmune
Lebererkrankung Grund für die
Leberschädigung zu sein.
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41 Biopsien(1571 P) 41,5% portale /
Lobuläre Entzündung wie bei AIH
Rheuma und Leber
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13 Pat. 31,7% Steatosis Leberzellverfettung
4,9% MTX bedingte Schäden-Steatosis,
dystrophe Nucleoli, Fibrose sinuidal
RA 52% AIH Antikörper sind negativ
(antiSMA, LKM1 negativ)
Quintni E et al. Arthritis Research&Therapy 2010; 12:R143
Rheumatherapie und Leber
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Hepatotoxicity due to tocilizumab and anakinra in
rheumatoid arthritis: two case reports.
Mahamid M, Paz K, Reuven M, Safadi R.
Liver Unit, Holy Family Hospital, Nazareth, Israel.
Rheuma und Leber
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Der pathomechanische Weg der
hepatozytären Verfettung bei IL-6 und IL-1
Rez. Blockade ist unklar.
Die Regeneration benötigt die Aktivierung
von Zytokinen wie IL-1, IL-6 und Anti TNFAlpha
IL 6 scheint in der Leberprotektion eine
Rolle zu spielen
Lam Sp et al. Liver Transp. 2010;16:1195-1206
Cressman DE et al. Science 1996;247:1379-83
Cunnane G et al. Rheuamtology(Oxford)2001;40:62-69
Psoriasisarthritis und Leber
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Psoriasisarthritis:
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Vgl. MTX , Leflunomid oder Kombination
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2 fache Erhöhung allein durch die
Psoriasisarthritis allein bedingt.
MTX >10mg und Leflunomid hat das
größte Risiko für eine Leberwerterhöhung
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1-2fache Erhöhung 31% der Kombination
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2 fache Erhöhung 5% in der Kombination
Curtis JR et al AnnRheum Dis 2010 Jun;69(1):43-47
Hepatitis und Rheuma
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Hepatitis und Autoimmune Erkrankungen
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Hepatitis C 1020 Fälle
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483 pSS-150 RA- 129 SLE-28 Sarcoidose
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78 PAN-59 APS-39 Myopathien- 20
Patienten hatten mehr als 2 Erkrankungen
Auto-AK: ANA pos. 61%, RF 57%,
Hypocomplementämie 52%, Kryoglobuline
52% gefunden
Ramos-Casls M et al.JRheumatol 2009 Jul;36(7):1442-8
Hepatitis C und Rheuma
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Hepatitis C und Ausprägung von Symptomen: Arthritis 4%, Arthralgien häufig.
Symmetrische Arthritis wie bei RA weniger
schwer
Mono-oligoartriculär der mittelgroßengroßen Gelenke SpG häufig bei
Cryoglobulinämie und Purpura
Rheuma und Leber
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Anti CCP sind hilfreich in der
Unterscheidung
Therapie: NSAR / Coxibe / Steroide / MTX
/ HQC / Ciclosporin
Interferon kann die Arthritis verschlechtern
Palazzi C et al. Autoimmune Rev 2008 Oct;81(1):48-51
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Anti TNF Alpha und Hepatitis
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Screening ist erforderlich vor
Therapie
Auch bei abgeheilter Hepatitis kann
eine Reaktivierung erfolgen
Eine Propyhlaxe kann die
Reaktivierung verhindern
Anti-HbsAK Konzentration sinkt
Tamori et al. J Gastroenterol 2011Apr;46(4):556-64
Psoriasisarthritis und Hepatitis
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Retrospektive Studie bei 62 Pat. Mit
Psoriasisarthritis und occulter Hep.B
44 Pat. ETN – 1 Pat. Hbs AG pos. nach 10
Monaten Pause und erneuter Therapie mit
Lamivudinprophylaxe keine erneute
Erkrankung
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8 Pat. IFN
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10 ADL
Cassano N et al. J Biol Regul Homeost Agents.2011 Apr-Jun; 25(2):285-9
Hepatitis C und Anti TNF Alpha
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37 Publikationen mit 153 Pat.
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Behandlungsdauer 11,9 Monate
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1 Verschlechterung unter ETN
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5 vermutliche Fälle (LW erh. ohne Viruslast)
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74 stabile LW+Viruslast
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29 IFN+Ribaverin
Conclusio: Akzeptables WI-NW Profil
Bruasso AM et al.Rheumatology(Oxford)2011 Sep;50(9):1700-11
Hepatitis B und RTX
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Auch die CD 20 Depletion in Kombination
mit Steroiden führt zu einer Reaktivierung
von Hepatitis B.
Kusomoto S et al. J Gastroenterol 2011 Jan;46(1):9-16.
Seltene rheumatische Erkrankungen
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Adultes Still Syndrom (AOSD)
Klinik: - Fieber -Hautveränderungen
Arthritis- Leberwerte oft erhöht
Ausschlussdiagnose:
Infektion
Neoplasien
andere Autoimmunerkrankungen
Therapie IL 1 Rez.AK
Seltene rheumatische Erkrankungen
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41 Patienten AOSD
32% GOT / 39% GPT erhöht nach
Steroidgabe normal
41% Hepatosplenomegalie
IL18 Spiegel erhöht Aktivität Ferritin
erhöht, Leukozytose, aktive Hepatitis
Priori R et al. Rheumatol(Oxford) 2011apr;50(4): 776-780
Autoimmune Hepatitis(AIH)
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Imballance Th1/Th2 Zytokine
TNF alpha ist dominat – Anti TNF Therapie ist eine
Therapieoption
Schwierigkeiten in der Differenzierung zw. AIH und
einer unspezifischen Hepatitis bei RA oder
Kollagenose(ANA oft pos./IgG oft erhöht).
Sjögren-Syndrom als Kollagenose ist oft assoziiert
mit einer PBC 4-47%
J Heptol1994;20:354-58 / Ann Hepatol 2007;6:150-5 / Pathol Int 2005;55:70-6
Autoimmune Hepatitis(AIH)
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202 Patientin AIH bei Patienten ein pSS
1,7%
PBC 1%
Karp JK et al. Int J Clin Exp Pathol 2010; 3(6):582-6
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit