Medication Adherence Report Scale

Aus dem Lehrbereich Allgemeinmedizin
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.Br.
Die Rolle von Depressivität
in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg i.Br.
Vorgelegt 2014
von Stephanie Spiegler
geboren in Freiburg im Breisgau
Dekanin: Prof. Dr. Kerstin Krieglstein
1. Gutachter: Prof. Dr. med.Wilhelm Niebling
2. Gutachter: Priv. Doz. Dr. phil Isaac Bermejo
Jahr der Promotion: 2015
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung
1
2 Theoretischer Hintergrund
2
2.1 Arterielle Hypertonie
2
2.2 Zusammenhang zwischen Hypertonie und Depression
4
2.2.1 Depression als Risikofaktor für die Entstehung von Hypertonie
6
2.2.2 Hypertonie als Risikofaktor für die Entstehung von Depression
9
2.2.3 Gemeinsame Risikofaktoren von Hypertonie und Depression
10
2.2.4 Komplikationen in der Hypertoniebehandlung durch Depression
12
2.2.5 Gemeinsame Behandlungsansätze für Hypertonie und Depression
18
2.3 Fazit
19
2.4 Fragestellung und Hypothesen
21
3 Methodik
22
3.1 Das Rahmenprojekt der vorliegenden Studie
22
3.1.1 Studienziel und Design
22
3.1.2 Intervention
22
3.1.3 Praxenrekrutierung
23
3.1.4 Ein- und Ausschlusskriterien
23
3.1.5 Patientenrekrutierung
23
3.1.6 Datenschutz
24
3.2 Materialien
25
3.2.1 Ambulante Blutdruck-Langzeitmessung (ABDM)
25
3.2.2 Erfassung von depressiven Beschwerden
26
3.2.3 Deutsche Version der „Medication Adherence Report Scale“ (MARS-D)
29
3.2.4 „Trust in Physician Scale“ (TPS)
30
3.2.5 Sonstige Abfragen
31
3.3 Stichprobe und Datenerhebung
32
3.4 Datenauswertung und statistische Analysen
32
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Inhaltsverzeichnis
4 Ergebnisse
34
4.1 Fallausschluss
34
4.1.1 Die Gruppe der ausgeschlossenen Patienten
35
4.2 Stichprobenbeschreibung
35
4.2.1 Soziodemographische Daten
35
4.2.2 Zusätzliche klinisch relevante Daten
36
4.3 Weitere deskriptive Angaben
39
4.3.1 Entscheidungen bezüglich geplanter Verhaltensänderungen
39
4.3.2 Blutdruck
39
4.3.3 Vertrauen in den Arzt
43
4.3.4 Adhärenz
45
4.4 Überprüfung der Fragestellung
46
4.4.1 Wie oft findet sich ein depressives Syndrom bei Hypertoniepatienten mit
46
schlecht eingestelltem Blutdruck?
46
4.4.2 Wie häufig sind depressive Symptome in dieser Stichprobe und wie
46
ausgeprägt sind die Beschwerden?
46
4.4.3 Weisen Bluthochdruckpatienten mit depressiven Symptomen eine
48
schlechtere Blutdruckeinstellung auf als Bluthochdruckpatienten ohne solche
48
Symptome?
48
4.4.4 Haben depressive Bluthochdruckpatienten weniger Vertrauen in ihren Arzt?
51
4.4.5 Zeigen Hypertoniepatienten mit mehr depressiven Beschwerden eine geringer
ausgeprägte Adhärenz?
52
4.5 Explorative Analysen
54
4.5.1 Weitere Korrelationen und Assoziationen zur Depressivität
54
4.5.1.1 Depressivität und Geschlecht
54
4.5.1.2 Depressivität und Alter
55
4.5.1.3 Ärztliche Diagnose Depression und Studiendiagnose Depression
56
4.5.1.4 Depressivität und geplante Verhaltensänderungen
56
4.5.2 Auswertung der Fragen zum Thema Angst (Teil 2 des PHQ)
58
4.5.3 Diabetes mellitus
59
4.6 Zusammenfassung der Ergebnisse in Bezug auf die Fragestellung
61
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Inhaltsverzeichnis
5 Diskussion
64
5.1 Limitationen der Studie
64
5.1.1 Allgemeine Limitationen
64
5.1.2 Limitationen aufgrund der verwendeten Materialien
65
5.2 Inhaltliche Diskussion der Ergebnisse
67
5.2.1 Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
67
5.2.2 Explorative Analysen
70
5.3 Bedeutung der Studie für Patienten, klinisch Tätige und gesundheitspolitische
Entscheidungsträger
74
5.4 Schlussfolgerungen und Ausblick
6 Anhang
77
79
A Fragebögen und Anschreiben
79
B Verwendete Variablen
90
C Fallausschluss
93
7 Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen
95
8 Literaturverzeichnis
97
9 Lebenslauf
104
10 Danksagung
105
Anmerkung: Aus Gründen der Lesbarkeit werden im Folgenden männliche anstelle von
geschlechtsneutralen Personenbezeichnungen verwendet. Hierbei sind weibliche
Personen mit eingeschlossen.
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 1: Zusammenfassung
1 Zusammenfassung
Arterielle Hypertonie ist eine Erkrankung, von der weltweit jeder vierte Erwachsene
betroffen ist. Kardiovaskuläre Erkrankungen und ein damit verbundener frühzeitiger Tod
können die Folge sein. Nur jeder fünfte Patient der in Deutschland wegen Hypertonie
behandelt wird, weist einen gut eingestellten Blutdruck auf. Depressive Beschwerden
könnten dabei ein Hindernis sein, das einer erfolgreichen Blutdruckkontrolle im Weg steht.
Diese Arbeit beschäftigt sich damit, wie viele Patienten mit schlecht eingestelltem
Bluthochdruck unter Depressivität leiden, ob die depressive Symptomatik mit der Höhe
des Blutdruckes zusammenhängt und ob sie mit geringerer Adhärenz und geringerem
Vertrauen in den Arzt assoziiert ist. Die Hypothese dabei ist, dass besonders viele der
Patienten mit schlecht eingestelltem Bluthochdruck unter depressiven Beschwerden leiden
und dass Depressivität mit einem schlechter eingestellten Blutdruck, geringerer Adhärenz
und geringerem Vertrauen in den Arzt assoziiert ist.
Die Stichprobe besteht aus 703 Teilnehmern der zweiten Follow-up-Erhebung der Studie
„Optimierung der Blutdruckeinstellung bei Patienten mit Hypertonie durch die
Implementierung von partizipativer Entscheidungsfindung (PEF) in Hausarztpraxen in
Südbaden“. Blutdruck, Depressivität, Adhärenz und Vertrauen in den Arzt wurden mittels
24h-Blutdruckmessung, Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D), Medication
Adherence Report Scale (MARS-D) und Trust in Physician Scale (TPS) erfasst. Die
statistischen Analysen wurden mit Hilfe der SPSS-Software durchgeführt.
Knapp 5 % der befragten Patienten hatten ein depressives Syndrom und 30 % litten unter
depressiven Beschwerden. Systolischer und diastolischer Blutdruck korrelierten nicht mit
dem Ausmaß der depressiven Beschwerden (r = -0,01, p = 0,791 bzw. r = -0,01, p =
0,821). Patienten mit depressiven Beschwerden hatten allerdings häufiger eine schwere
Hypertonie als Patienten ohne solche Beschwerden (6 % versus 3 %). Depressivität war
schwach aber signifikant mit geringerer Adhärenz (r = -0,09, p = 0,021) und geringerem
Vertrauen in den Arzt (r = -0,16, p = 0,000) assoziiert.
Medizinischem Personal sollte bewusst sein, dass Patienten mit depressiver Symptomatik
möglicherweise weniger adhärent sind und ihm weniger vertrauen. Depressivität war bei
Patienten mit schlecht eingestelltem Bluthochdruck allerdings weder überdurchschnittlich
häufig, noch generell mit einem schlechter eingestellten Blutdruck assoziiert.
1
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
2 Theoretischer Hintergrund
2.1 Arterielle Hypertonie
Die arterielle Hypertonie ist definiert über einen Blutdruck von >= 140 / 90 mmHg
(European Society of Hypertension 2013). Sie ist eine Erkrankung von hoher Relevanz:
Ihre Folgen können weitreichend und schwer sein. Das Fehlen von Symptomen führt
dazu, dass viele Menschen die Bedeutung von Bluthochdruck eher unterschätzen. Jedoch
ist das Vorliegen einer Hypertonie ein bedeutender Risikofaktor für das Auftreten
kardiovaskulärer Erkrankungen. In der Strong Heart Study beispielsweise war das Risiko,
eine kardiovaskuläre Erkrankung zu entwickeln, bei hypertonen Teilnehmern 1,74 bis 2,77
mal so hoch wie bei normotensiven (Wang et al. 2006). In prospektiven Untersuchungen
besonders häufig gefundene Assoziationen bestehen zwischen hohem systolischem
Blutdruck und dem Auftreten einer KHK, eines Schlaganfalles oder einer Niereninsuffizienz
(He und Whelton 1999). Eine Übersicht über die möglichen Folgen von arterieller
Hypertonie gibt Abbildung 1.
Prähypertonie
asymptomatisch
Hypertonie
Zielorgan
oligosymptomatisch
symptomatisch
Hypertrophie
des linken
Ventrikels
Proteinurie,
Nephrosklerose
chronische
Niereninsuffizienz
KHK
Rentinopathie,
Binswanger
Läsionen
systolische /
diastolische
Dysfunktion
Vorhofflimmern,
ventrikuläre
Arrhythmien
Herzinsuffizienz
ventrikuläre
Tachykardie,
Kammerflimmern
Demenz,
TIA
Abbildung 1: Flussdiagramm
polysymptomatisch oder
Erkrankung im
Endstadium
terminale
Niereninsuffizienz
Myokardinfarkt
zu den möglichen Folgen
Schlaganfall
einer Hypertonie; KHK =
koronare Herzkrankheit; TIA =
transitorische ischämische
Attacke; modifiziert nach
Tod
Messerli et al. 2007, S.593
2
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Kardiovaskuläre Erkrankungen stellten laut WHO bereits im Jahr 2004 die häufigste
Todesursache dar. Sie waren für 17,1 Millionen Todesfälle weltweit verantwortlich. Diese
Zahl wird im Jahr 2030 voraussichtlich noch auf 23,4 Millionen Todesfälle ansteigen (WHO
2004). Hypertonie ist dabei keinesfalls eine seltene Erkrankung. Ein Review 18 großer
internationaler Studien zeigt, dass im Jahr 2000 weltweit 26,4 % der Erwachsenen eine
Hypertonie hatten. Das entspricht einer Anzahl von 972 Millionen Menschen. Bis zum Jahr
2025 wird diese Anzahl noch um geschätzte 60 % zunehmen (Kearney et al. 2005).
In Deutschland ist die Prävalenz des Bluthochdrucks im Vergleich zu anderen Ländern
außergewöhnlich hoch. Eine deutsche Studie von 2006 stellte bei 57 % der Männer und
32 % der Frauen in Norddeutschland einen Bluthochdruck fest. In Süddeutschland lagen
die Prävalenzen mit 36 % bei Männern und 23 % bei Frauen etwas darunter (Löwel et al.
2006).
Das Erkennen und Behandeln der Hypertonie obliegt überwiegend der primärärztlichen
Versorgung, welche in Deutschland von Hausärzten geleistet wird. Für eine potenziell
erfolgreiche Behandlung stehen diverse nicht-medikamentöse sowie medikamentöse
Therapieoptionen zur Verfügung. Trotzdem ist die Versorgungssituation verbesserungswürdig: Viele Patienten werden nicht diagnostiziert und deshalb nicht behandelt; darüber
hinaus werden auch viele der diagnostizierten Patienten nicht oder nicht ausreichend
behandelt. Repräsentative Daten hierzu liefert die HYDRA-Studie, an der 45125
unselektierte Patienten aus 1912 Praxen aus ganz Deutschland teilnahmen. Die Hälfte der
Patienten wurde als hyperton eingestuft (Blutdruck >= 140 / 90 mmHg oder Einnahme von
Antihypertensiva). Bei den 30- bis 44-jährigen Teilnehmern mit Bluthochdruck lag sowohl
bei den Frauen als auch bei den Männern nur in ca. 50 % der Fälle die Diagnose einer
Hypertonie vor. Bei den über 44-jährigen war dies immerhin bei 70-82 % der Fall.
Insgesamt 64 % der Patienten mit einem diagnostizierten Bluthochdruck wurden
behandelt, wobei nur 19 % der Behandelten eine adäquate Blutdruckkontrolle aufwiesen
(Sharma et al. 2004). Eine internationale Studie mit ausschließlich Hypertoniepatienten
fand bei 60 % der deutschen Patienten einen nicht ausreichend kontrollierten Blutdruck.
Nur bei 16 % dieser Patienten wurde dabei die antihypertensive Medikation angepasst
(Wang et al. 2007).
Dieser geringe Anteil an Patienten mit kontrolliertem Blutdruck ist besonders bedenklich,
wenn man betrachtet, welche Auswirkungen eine schlechte Blutdruckkontrolle bei
Menschen mit Bluthochdruck auf den Krankheitsverlauf und auf die Prognose hat. Eine
Studie zeigte, dass Bluthochdruckpatienten mit einem mittleren systolischen Blutdruck von
3
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
>= 135 mmHg in der 24-Stunden-Messung, in einem mittleren Follow-up-Zeitraum von fünf
Jahren, deutlich mehr kardiovaskuläre Ereignisse hatten, als solche mit einem mittleren
systolischen Blutdruck von < 135 mmHg. Das relative Risiko betrug 1,74 und der höhere
systolische Blutdruck war hierbei ein unabhängiger Risikofaktor (Clement et al. 2003).
Im Umkehrschluss bedeutet das auch, dass die Behandlung der Hypertonie ein großes
Potenzial mit sich bringt. Die Prognose für die Patienten kann sich bei einer erfolgreichen
Behandlung deutlich verbessern. In 10 Interventionsstudien zur Reduktion des
systolischen Blutdrucks, die in einem Review besprochen werden, war eine
durchschnittliche Reduktion des systolischen Blutdrucks um 12 bis 13 mmHg mit deutlich
weniger Folgeerkrankungen assoziiert. Die KHK-Inzidenz war nach vier Jahren um 21 %
vermindert, es traten 37 % weniger Schlaganfälle auf, und die kardiovaskuläre Mortalität
war um 25 % reduziert (He und Whelton 1999).
Ziel sollte es also sein, möglichst viele der zahlreichen Patienten mit Hypertonie effektiv zu
behandeln, um damit die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von schweren Folgeerkrankungen und frühzeitigem Tod zu verringern. Dafür ist es notwendig zu wissen, womit
ein schlecht eingestellter Blutdruck assoziiert ist und welche Hindernisse einer
erfolgreichen Blutdruckkontrolle im Wege stehen. Ein Thema, das in diesem
Zusammenhang diskutiert wird, ist die Depression.
2.2 Zusammenhang zwischen Hypertonie und Depression
"Major depression is the hypertension of mental illness in primary care common, often undiagnosed, and associated with poor outcomes."
(Huffman et al. 2005, S.41)
Die Depression ist wie die Hypertonie eine bedeutsame Erkrankung mit hoher Prävalenz.
Ein Review 12 internationaler Studien fand in der Allgemeinbevölkerung eine
Lebenszeitprävalenz der Major Depression1 von 3,3 % bis 17,1 %, wobei Frauen stets
häufiger betroffen waren als Männer (Wacker 2000).
In Deutschland beträgt die Lebenszeitprävalenz von unipolaren Depressionen laut einer
groß angelegten landesweiten Studie 17 % (Jacobi et al. 2004). Bei 11 % der
1
Fachterminus der amerikanischen DSM-IV-Klassifikation für psychische Erkrankungen; entspricht der
depressiven Episode (Unipolare Depression) nach ICD-10-Klassifikation; Näheres siehe auch 3.2.2
4
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Studienteilnehmer war eine solche unipolare Depression innerhalb der letzten 12 Monate
aufgetreten, und bei immerhin 6 % innerhalb der vergangenen 4 Wochen. Frauen hatten
auch hier, im Vergleich zu Männern, ein höheres Risiko für eine affektive Störung. Die
Prävalenz affektiver Störungen dürfte noch deutlich höher sei, wenn man auch jene
depressiven Beschwerden hinzurechnen würde, welche nicht den Schwellenwert für eine
klinische Depression erreichen.
In den letzten Jahren wurden einige Studien publiziert, die nahe legen, dass zwischen
Hypertonie und Depression ein Zusammenhang bestehen könnte. Eine Studie ergab bei
Krankenhaus-Patienten mit Bluthochdruck deutlich häufiger depressive Symptome als bei
solchen ohne Bluthochdruck (Saboya et al. 2010). Von den Bluthochdruckpatienten
berichteten 53 % über eine depressive Symptomatik, während dies bei 25 % der Patienten
der Kontrollgruppe der Fall war. Zusätzlich hatten Patienten mit einer Hypertonie ein mehr
als vier Mal so großes Risiko, mindestens milde depressive Symptome aufzuweisen, als
Patienten ohne Hypertonie. In einer großen spanischen Studie von 2008 waren die
Teilnehmer mit schwererer Hypertonie signifikant häufiger depressiv als die Studienteilnehmer mit moderater oder keiner Hypertonie (OR = 1,37) (Lobo-Escolar et al. 2008).
Ein Review zu dieser Thematik, in das Studien aus den Jahren 1980 bis 2004
eingeschlossen wurden, beschreibt sowohl erhöhte Depressionsraten bei Personen mit
einer Hypertonie, als auch erhöhte Hypertonie-Raten bei Personen mit einer Depression
(Scalco et al. 2005).
Die Studienlage ist bezüglich hoher Komorbiditätsraten aber keineswegs eindeutig. Im
eben genannten Review wird auch von Studien berichtet, die eine Assoziation von
depressiven Symptomen und Hypotonie beschreiben. Eine andere, niederländische Studie
fand bei depressiven Personen einen niedrigeren systolischen Blutdruck, sowie seltener
eine isolierte systolische Hypertonie als bei Probanden der nicht depressiven
Kontrollgruppe. Lediglich die Einnahme bestimmter Antidepressiva war mit höherem
Blutdruck und Hypertonie assoziiert (Licht et al. 2009).
Im Rahmen der DETECT-Studie, an der mehr als 51000 Patienten aus ganz Deutschland
teilnahmen, wurde keine erhöhte Depressionsrate bei Personen mit Hypertonie gefunden
(OR = 1). Bei beinahe allen anderen Patientengruppen mit psychischen oder somatischen
ärztlichen Diagnosen (wie KHK, Myokardinfarkt, pAVK, TIA / Schlaganfall) fand sich
statistisch signifikant häufiger eine Depression - die Gruppe der Patienten mit Hypertonie
war eine der wenigen Ausnahmen (Pieper et al. 2008).
5
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Zur Erklärung der zum Teil hohen Komorbiditätsraten von Hypertonie und Depression
existieren verschiedene theoretische Ansätze, die in der Literatur kontrovers diskutiert
werden. Diese theoretischen Ansätze gehen von unterschiedlichen Zusammenhängen
zwischen den beiden Erkrankungen aus. Im Folgenden wird hierzu ein Überblick gegeben.
2.2.1 Depression als Risikofaktor für die Entstehung von Hypertonie
Einige prospektive Studien unterstützen die Annahme, dass ein Zusammenhang zwischen
psychologischen Faktoren wie Ärger, Angst und Depression und der Entstehung von
Hypertonie besteht. Die Größe des ermittelten Zusammenhangs fällt hierbei sehr
unterschiedlich aus. Ein Review-Artikel, der 15 prospektive Studien mit Follow-upZeiträumen von über einem Jahr verglich, beschrieb ein um 8 % erhöhtes Risiko eine
Hypertonie zu entwickeln, bei vorhandenen psychologischen Faktoren (Rutledge und
Hogan 2002).
Bereits in der National Health and Nutrition Examination I, die in den Jahren zwischen
1971 und 1975 anlief, fanden Wissenschaftler nach einem 7- bis 16-jährigen Follow-up
eine deutlich höhere Hypertonie-Inzidenz bei Teilnehmern mit starken depressiven
Beschwerden (Risk Ratio (RR) = 1,80 bei 45- bis 64-jährigen weißen Teilnehmern; RR =
2,99 bei 25- bis 64-jährigen Afroamerikanern) (Jonas et al. 1997). In dieser Studie wurde
der Grenzwert für das Vorliegen einer Hypertonie auf 160 / 95 mmHg festgelegt. Legt man
die heute gültigen Grenzwerte zugrunde wurde das Auftreten von Bluthochdruck damit
noch unterschätzt. Auch aktuellere Studien entdeckten solche Assoziationen. Eine große
prospektive kanadische Studie, die 1994 gestartet wurde und über 10 Jahren ging, fand
bei Patienten mit Major Depression ein um 60 % erhöhtes Risiko eine Hypertonie zu
entwickeln (Patten et al. 2009).
Aus den genannten epidemiologischen Studien allein lässt sich jedoch keine kausale
Schlussfolgerung ziehen. Es kann daher lediglich angenommen werden, dass die
Depression ein Risikofaktor für Bluthochdruck sein könnte. Hierfür werden verschiedenste
Theorien als Erklärung herangezogen, wovon die drei folgenden am häufigsten genannt
werden (Rutledge und Hogan 2002, Brown et al. 2009).
1) Depressive Symptome führen zum verstärkten Auftreten bestimmter gesundheitsschädlicher Verhaltensweisen wie Rauchen, schlechter Ernährung und Bewegungsmangel, die dann das Entstehen einer Hypertonie begünstigen.
6
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Studien konnten belegen, dass Menschen mit depressiven Symptomen signifikant mehr
gesundheitsschädigende Verhaltensweisen wie Rauchen, ungesunde Ernährung und
Bewegungsmangel zeigten (Katon et al. 2004, Egede und Osborn 2010). Solche
gesundheitsförderliche Verhaltensweisen wiederum sind mit einer niedrigeren Inzidenz
von Hypertonie assoziiert (Forman et al. 2009). Einen gänzlich neuen Aspekt hierzu liefert
eine Studie zum Schlafverhalten. Es ergaben sich Hinweise darauf, dass Schlafstörungen
und Schlafdauer (<= 5h und >= 9h) den Zusammenhang zwischen Depression und dem
Auftreten von Hypertonie vermitteln könnten. In der Studie waren bei Personen mittleren
Alters Depression, Schlafdauer und Schlafstörungen mit einer gehäuften HypertonieInzidenz assoziiert (Hazard Ratio (HR) = 1,27) (Gangwisch et al. 2010).
2) Über eine durch psychopathologische Faktoren ausgelöste Dysfunktion des autonomen
Nervensystems kommt es zu einer veränderten sympathischen Aktivität, die zu einem
Blutdruckanstieg führt.
Eine Studie fand beispielsweise bei Patienten mit Major Depression, anders als bei
gesunden Probanden, eine veränderte sympathische Herz- und Ganzkörper-Aktivität. Ein
Teil der Patienten wies eine außerordentlich hohe sympathische Aktivität auf, während bei
einem anderen Teil aber auch eine besonders niedrige Aktivität zu finden war (Barton et al.
2007).
3) Depression ist assoziiert mit Veränderungen des hypothalamisch-hypophysärenadrenalen Systems, das für die Regulation des Blutdrucks mitverantwortlich ist.
Ein 2003 veröffentlichtes Review, das die Ergebnisse von zahlreichen Studien zu dieser
Thematik zusammenfasst, berichtet insbesondere von einer Hypersekretion von Cortisol
bei depressiven Personen. Auch hohe Spiegel von Corticotropin Releasing Factor (CRF)
werden während depressiver Episoden beobachtet, während die Studienlage zu
Veränderungen des Adrenocorticotropen Hormons (ACTH) im Serum nicht eindeutig ist.
Dies scheint möglicherweise auf die unterschiedlichen neurobiologischen Verhältnisse bei
akuten und chronischen Depressionen zurückzuführen zu sein (Parker et al. 2003).
Cortisol, welches ein zentraler Bestandteil des hypothalamisch-hypophysären-adrenalen
Systems ist, hat dabei eine blutdrucksteigernde Wirkung (Wong et al. 1993). Eine britische
Studie zeigte, dass die Inzidenz von Hypertonie bei Personen mit einer verstärkten
Ausschüttung von Cortisol bei Stressreaktionen signifikant erhöht war (Hamer und Steptoe
2012).
7
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Neben Studien, die auf einen Zusammenhang zwischen Depression und Entstehung von
Hypertonie hinweisen, existieren auch Studien, die einen solchen nicht belegen, oder
sogar einen gänzlich anderen Zusammenhang aufzeigen. Eine US-amerikanische Studie
stellte fest, dass Teilnehmer mit depressiven Symptomen bei der Baseline-Erhebung
sowohl nach zwei, als auch nach fünf Jahren nicht häufiger eine Hypertonie entwickelt
hatten als Teilnehmer ohne depressive Beschwerden (RR = 1,02). Depressionen waren
lediglich mit Steigerungen des Blutdrucks von +2,45 mmHg systolisch und +0,82 mmHg
diastolisch assoziiert (Delaney et al. 2010).
In einer groß angelegten, repräsentativen norwegischen Studie war ein hohes Niveau an
depressiven Symptomen und Angst sogar assoziiert mit einem niedrigen systolischen
Blutdruck bei der Follow-up-Erhebung nach 11 Jahren. Bei Personen mit Bluthochdruck
sank der systolische Blutdruck bei Zunahme von depressiven Symptomen und AngstSymptomen (Hildrum et al. 2008).
Als Ursache für die widersprüchliche Studienlage müssen unter anderem unterschiedliche
Messmethoden, Gruppengrößen und -eigenschaften sowie Follow-up-Zeiträume in
Betracht gezogen werden. Interessante Ergebnisse, die eine weitere mögliche Erklärung
für die widersprüchliche Studienlage geben könnten, lieferte die britische Studie Whitehall
II. Sie begleitete mehr als 10000 Beamte über einen Follow-up-Zeitraum von 24 Jahren.
Teilnehmer mit im Verlauf der Zeit zunehmender Anzahl an depressiven Episoden hatten
ein 24 % niedrigeres Hypertonie-Risiko im Alter zwischen 35 und 39 Jahren als Teilnehmer
mit keinen oder wenigen depressiven Episoden. Dafür zeigten Personen mit zunehmender
Anzahl an depressiven Episoden einen stärkeren altersabhängigen Anstieg der
Hypertonie-Prävalenz: Die Wahrscheinlichkeit einer Hypertonie nahm pro Altersanstieg um
5 Jahre 7 % stärker zu, wenn sie mit der Wahrscheinlichkeit für Personen mit keinen oder
wenigen depressiven Episoden verglichen wurde. Ab einem Alter von 55 Jahren hatten die
Beamten mit zunehmender Anzahl an depressiven Episoden dann insgesamt ein höheres
Risiko, an Bluthochdruck erkrankt zu sein. Das Hypertonie-Risiko stieg demzufolge bei
rezidivierenden depressiven Episoden im Verlauf der Zeit und war erst in fortgeschrittenem
Alter erhöht (Nabi et al. 2011). Wenn man annimmt, dass Studien zu verändertem
Hypertonie-Risiko bei depressiven Beschwerden unterschiedliche Altersgruppen
einschlossen, so wäre dies also eine mögliche Erklärung für abweichende Ergebnisse.
8
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
2.2.2 Hypertonie als Risikofaktor für die Entstehung von Depression
In den 1990er Jahren entstand die Hypothese der „vaskulären Depression“, welche davon
ausgeht, dass zerebrovaskuläre Erkrankungen bei älteren Menschen zu einer Depression
führen können (Alexopoulos 2006). Hypertonie gilt seit langem als der wichtigste
Risikofaktor für die Entstehung zerebrovaskulärer Erkrankungen. Obwohl die Hypothese
mittlerweile sehr umstritten ist, wird sie noch oft aufgegriffen und soll deshalb an dieser
Stelle erwähnt werden.
Befürworter der Hypothese stützen sich häufig auf indirekte Hinweise wie ein gehäuftes
Auftreten von „White Matter Hyperintensities“ (WMH) bei Patienten mit spät im Leben
aufgetretener Depression und hohe Komorbiditätsraten von vaskulären Erkrankungen und
Depressionen (Kales et al. 2005). WMH sind Veränderungen im Gehirn, die mittels
Magnetresonanztomographie erfasst werden. Es steht nicht fest, dass es sich hierbei
tatsächlich um Veränderungen handelt, die durch zerebrovaskuläre Erkrankungen
verursacht werden. Für hohe Komorbiditätsraten können verschiedenste Ursachen
vermutet werden. Ein kausaler Zusammenhang zwischen vaskulären Erkrankungen /
Veränderungen und der Entstehung einer Depression ist nicht bewiesen.
Im Rahmen einer neuropathologischen Studie wurden Patienten mit Episoden einer Major
Depression , sowie eine Kontrollgruppe post mortem obduziert, um herauszufinden, ob sie
atherosklerotische Veränderungen sowie eine zerebrale Mikroangiopathie aufwiesen. Die
Untersuchung ergab zwar signifikant stärkere atherosklerotische Veränderungen von Aorta
und großen zerebralen Gefäßen bei depressiven Personen, aber keine Unterschiede in
Bezug auf mikrovaskuläre Veränderungen (Thomas et al. 2001). Zur Bekräftigung der
Hypothese der „vaskulären Depression“ hätte man Veränderungen beider Art erwarten
können.
Prospektive Langzeitstudien, die auf eine Assoziation zwischen zerebrovaskulären
Erkrankungen bzw. Risikofaktoren wie Hypertonie und Inzidenz von depressiven
Störungen hinweisen könnten, gibt es nur wenige. In einer Studie mit Patienten der
primärärztlichen Versorgung ergaben sich nach einem 1-Jahres-Follow-up mehr
depressive Symptome und Diagnosen depressiver Erkrankungen bei Teilnehmern mit
einem höheren zerebrovaskulären Risiko zu Beginn. Das zerebrovaskuläre Risiko ist
hierbei die Summe verschiedener Risikofaktoren wie Höhe des systolischen Blutdrucks,
Einnahme von Antihypertensiva, Vorliegen kardiovaskulärer Erkrankungen, Diabetes
mellitus, Vorhofflimmern, linksventrikuläre Hypertrophie und Raucherstatus. Allerdings
9
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
blieb die Assoziation bei Kontrolle der Krankheitsbelastung der Patienten nicht bestehen
und war somit nicht unabhängig. Auch kein einzelner zerebrovaskulärer Risikofaktor war
unabhängig mit einer höheren Depressions-Inzidenz assoziiert (Lyness et al. 2000).
Eine Studie mit fünfjährigem Beobachtungszeitraum (bei Personen mit einem Mindestalter
von 61 Jahren) zeigte zwar einen Zusammenhang zwischen dem „Framingham stroke risk
score“ (bestehend aus einer Kombination etlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren) und der
Inzidenz von depressiven Störungen, aber keinen Zusammenhang nur zwischen Blutdruck
und Depressions-Inzidenz (Luijendijk et al. 2008).
Eine britische Studie konzentrierte sich sogar explizit auf Personen mit Hypertonie
(Einschlusskriterium: systolischer Blutdruck 160-209 mmHg), die über 4,5 Jahre begleitet
wurden. Die Autoren fanden keinen Zusammenhang zwischen Blutdruck sowie
elektrokardiographischen Zeichen vaskulärer Erkrankungen und depressiven Symptomen
beim letzten Messzeitpunkt (Cervilla et al. 2004b).
Insgesamt unterstützen die erfolgten prospektiven Studien also nur geringfügig die
Annahme, dass vaskuläre Erkrankungen und ihre Risikofaktoren Depressionen auslösen
können. Für einen umgekehrten Zusammenhang, wie er im vorangegangenen Kapitel
erörtert wurde, gibt es deutlich mehr Evidenz.
2.2.3 Gemeinsame Risikofaktoren von Hypertonie und Depression
Ursache für hohe Komorbiditätsraten von Hypertonie und Depression könnte auch das
Vorhandensein gemeinsamer Risikofaktoren sein, die unabhängig zum Auftreten beider
Krankheitsbilder führen. Es gibt Hinweise darauf, dass soziodemographische und
psychologische Faktoren sowohl mit höherer Inzidenz von Depression als auch von
Hypertonie vergesellschaftet sind. Stress am Arbeitsplatz wird beispielsweise mit beiden
Erkrankungen assoziiert. In einer kanadischen Studie wird starker Stress als unabhängiger
Risikofaktor für die Entstehung einer Major Depression beschrieben (OR = 2,29) (Wang
2005). Im Rahmen einer anderen Studie wurde bei Personen mit zunehmendem Stress
bei der Arbeit ein häufigeres Auftreten einer Hypertonie gefunden, als bei Personen mit
wenig oder abnehmendem Stress im Follow-up-Zeitraum (Markovitz et al. 2004).
Bei Teilnehmern des NHANES I Survey waren mehrere Faktoren mit höheren Inzidenzen
von Depression und Bluthochdruck assoziiert: ein geringes Bildungsniveau, eine nichtkaukasische ethnische Herkunft, Adipositas, Diabetes, Alkoholabstinenz, geringe
10
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
körperliche Aktivität, stärkere Schlafstörungen und eine sehr kurze oder sehr lange
Schlafdauer (Gangwisch et al. 2010).
Auch eine gemeinsame genetische Prädisposition wird im Zusammenhang von
Depressivität und Hypertonie untersucht und diskutiert. So wurde beispielsweise erforscht,
ob Polymorphismen dreier Gene, die mit vaskulären Erkrankungen assoziiert werden,
auch im Zusammenhang mit Depressionen stehen. Es ergab sich, dass weder
Veränderungen am Genlokus für APOE (codiert für Apolipoprotein-E), VLDL-R (codiert für
den „very low density lipoprotein-receptor“), noch DCP-I (codiert für das Angiotensinkonvertierende Enzym) signifikant häufiger bei depressiven Bluthochdruckpatienten zu
finden waren als bei Bluthochdruckpatienten ohne depressive Beschwerden (Cervilla et al.
2004a).
Diese Erkenntnis schließt nicht aus, dass es möglicherweise andere übereinstimmende
genetische Marker gibt. Ein solcher vermuteter Marker ist ein Polymorphismus des GProteins β3, welches sich in allen Geweben finden lässt. Es ist ein wichtiger Bestandteil
der transmembranösen Signaltransduktion. Der beobachtete Polymorphismus GNB3
C825T wird mit verschiedenen Phänotypen in Verbindung gebracht, wozu Hypertonie und
Depression zählen (Klenke et al. 2011). Eine Metaanalyse von 34 Studien zum
Zusammenhang zwischen GNB3 C825T Polymorphismus und Hypertonie ergab, dass der
Polymorphismus signifikant mit einem höheren Risiko für Bluthochdruck assoziiert war
(Bagos et al. 2007). In einer Metaanalyse wird der Bezug von GNB3 C825T zur Major
Depression beschrieben. Es wurde entdeckt, dass Personen mit dem 825T Allel ein um
38 % größeres Risiko für eine Major Depression aufwiesen (López-León et al. 2008).
GNB3 C825T scheint demzufolge als gemeinsame genetische Veränderung in Frage zu
kommen.
Neben genetischen Analysen sind Zwillingsstudien ein nützliches Instrument, um
herauszufinden, ob eine Assoziation zwischen zwei Faktoren oder Erkrankungen
genetisch oder eher umweltbedingt ist. Wissenschaftler, die an der NHLBI Twin Study
beteiligt waren, forschten nach einer Beziehung zwischen depressiven Symptomen und
metabolischen Risikofaktoren, wie unter anderen dem Bluthochdruck. Sie stellten eine
schwache, aber signifikante Korrelation zwischen Depressivität und mittlerem arteriellem
Druck, systolischem und diastolischem Blutdruck, BMI, Taille-Hüft-Verhältnis und
Triglycerid-Spiegeln fest. Die Anwendung eines Zwillings-Strukturgleichungsmodells führte
diese Assoziation aber eher auf unterschiedliche Umweltfaktoren, als auf genetische
Faktoren zurück (McCaffery et al. 2003).
11
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Eine 2004 veröffentlichte Studie lässt im Gegensatz hierzu mit ihren Ergebnissen einen
über genetische Anlagen vermittelten Zusammenhang wahrscheinlicher wirken. Die
Autoren entdeckten, dass Depressivität zwar mit höherem Blutdruck assoziiert war, aber
nur bei Personen, die mindestens einen nahen Verwandten mit bekannter Hypertonie
hatten und somit eventuell über eine genetische Prädisposition verfügten (Grewen et al.
2004). Angesichts dieser Studienergebnisse sind gemeinsame Risikofaktoren von
Hypertonie und Depression also durchaus denkbar.
2.2.4 Komplikationen in der Hypertoniebehandlung durch Depression
Die klassischen Symptome einer depressiven Episode beinhalten nach ICD-10Klassifikation eine gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit, Antriebsmangel,
erhöhte Ermüdbarkeit, verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit sowie vermindertes
Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen (World Health Organisation 2007). Solche
Symptome können stark belastend sein und weitreichende Folgen und Einschränkungen
haben. In der Rangliste der Erkrankungen, aufgrund derer die meisten Jahre absoluter
Gesundheit verloren gehen, standen unipolare depressive Erkrankungen im Jahr 2002
weltweit an vierter Stelle. Bis 2030 werden sie Schätzungen zufolge auf den zweiten Platz
vorgerückt sein (Mathers und Loncar 2006). In einer deutschen Studie fand sich bei
Personen mit Major Depression in den vorangegangenen 12 Monaten eine niedrigere
Lebensqualität, eine stärkere Beeinträchtigung von Arbeitsfähigkeit und alltäglichen
Handlungen sowie eine reduzierte Aktivität. Unter Teilnehmern mit einer aktuellen Episode
einer Major Depression fielen diese Unterschiede im Vergleich zu Teilnehmern ohne Major
Depression noch deutlich größer aus (Wittchen et al. 2000).
Es besteht Grund zur Annahme, dass Depressivität auch mit einer erhöhten Morbidität und
Mortalität einhergeht. Eine US-amerikanische Studie stellte fest, dass über 60-jährige
depressive Patienten innerhalb eines Follow-up-Zeitraums von zwei Jahren deutlich
häufiger starben, als Teilnehmer ohne depressive Erkrankung. Die Depression war in
dieser Studie für schätzungsweise 13 % der Todesfälle verantwortlich, was mit dem
Einfluss von kardiovaskulären Erkrankungen und Diabetes vergleichbar war (Gallo et al.
2005). Auch bei Personen mit Hypertonie scheint das Vorliegen depressiver Beschwerden
die Prognose deutlich zu verschlechtern. Anhand von Daten des internationalen
Hypertension in the Very Elderly Trial konnte dieser Zusammenhang aufgezeigt werden.
Depressivität war hier sowohl mit einer höheren Morbidität als auch mit einer höheren
Mortalität assoziiert. Depressive Bluthochdruckpatienten hatten im zweijährigen
12
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Beobachtungszeitraum mehr kardiovaskuläre Ereignisse (HR = 1,6) sowie ein größeres
Risiko für eine Demenz (HR = 1,28). Sie starben insgesamt häufiger (HR = 1,8) und
häufiger aufgrund kardiovaskulärer Ursachen (HR = 2,10). Je stärker die depressiven
Beschwerden den Schwellenwert zwischen subklinischer Depressivität und klinischer
Depression überschritten, desto mehr nahm das Risiko für tödliche und nicht-tödliche
kardiovaskuläre Ereignisse zu (Peters et al. 2010).
Eine Idee zur Erklärung der schlechteren Prognose von depressiven Bluthochdruckpatienten, und zum Verständnis des Gesamtzusammenhangs zwischen Hypertonie und
Depression, bezieht sich auf den Einfluss depressiver Symptomatik auf die Behandlung.
Depressive Symptome könnten diverse Aspekte einer Hypertoniebehandlung behindern
und sie somit weniger effizient machen. Es existieren verschiedene Konzepte dafür, auf
welche Art und Weise Depressivität die Behandlung beeinflusst. Drei davon werden im
Folgenden vorgestellt:
1) Depressive Patienten sind weniger aktiv und zeigen in geringerem Grade gesundheitsfördernde Verhaltensweisen.
2) Die Compliance / Adhärenz sinkt infolge von depressiven Symptomen.
3) Depressive Beschwerden wirken sich negativ auf das Verhältnis zwischen Arzt und
Patient aus.
Patientenaktivierung und gesundheitsfördernde Verhaltensweisen
Ein hohes Maß an „Patientenaktivierung“ (das Innehaben einer sehr aktiven Rolle), das
mit Hilfe des PAM (Patient Activation Measure, Hibbard et al., 2004) erfasst werden kann,
beinhaltet ein ausreichendes Faktenwissen über die eigene Erkrankung, das Ergreifen
aktiver Maßnahmen zur Krankheitsbewältigung, sowie das Erlernen und die
anschließende Aufrechterhaltung neuer Verhaltensweisen. Ein wichtiger Aspekt für die
Hypertoniebehandlung könnte sein, dass Patienten mit depressiver Symptomatik eine
weniger aktive Rolle im Umgang mit ihrer chronischen Erkrankung zu haben scheinen. In
einer prospektiven Studie wurde bei Patienten mit verschiedenen chronischen
Erkrankungen, von denen etwa Dreiviertel eine Hypertonie hatten, eine solche Assoziation
gefunden. Depressive Personen wiesen eine geringere „Patientenaktivierung“ auf. Diese
Entdeckung ist besonders relevant, da eine steigende Aktivierung einherging mit
zunehmenden gesundheitsfördernden Verhaltensweisen, wie Bewegung, fettarmer
Ernährung und Einnahme von Antihypertensiva nach Empfehlung. Bei stärkerer
13
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Aktivierung war es auch wahrscheinlicher, dass die Probanden neue gesundheitsfördernde Aktivitäten unternahmen. Eine Abnahme der Depressivität war assoziiert mit
einem Anstieg gesundheitsfördernder Verhaltensweisen (Hibbard et al. 2007).
Solche Verhaltensweisen können für eine Behandlung von Bluthochdruck essentiell sein.
Eine irische Studie zeigte, dass Personen mit mehr protektiven Faktoren wie
Normalgewicht, Nichtraucherstatus, guter Ernährung und regelmäßiger körperlicher
Aktivität einen niedrigeren systolischen und diastolischen Blutdruck hatten. Eine größere
Anzahl an protektiven Faktoren war zudem mit einer niedrigeren Hypertonie-Prävalenz
assoziiert (Villegas et al. 2008).
Im Rahmen der FINE Study wurden die Auswirkungen des Zusammenhangs von
Depressivität und gesundheitsförderlichen Verhaltensweisen am Beispiel der körperlichen
Aktivität verdeutlicht. Männer mit mittelstarker und starker depressiver Symptomatik waren
weniger körperlich aktiv als die mit geringer depressiver Symptomatik (722 min/Woche
und 562 min/Woche im Vergleich zu 919 min/Woche). Eine geringere körperliche Aktivität
war mit einer höheren kardivaskulären Mortalität im Zeitraum von 10 Jahren assoziiert. Es
ist jedoch wichtig anzumerken, dass Depressivität auch unabhängig von körperlicher
Aktivität mit einer Steigerung der Mortalität einherging und die körperliche Aktivität so nicht
alleine den Zusammenhang vermittelte (Kamphuis et al. 2007).
Compliance / Adhärenz
Compliance und Adhärenz sind zwei häufig untersuchte Konstrukte. Die Compliance ist
der ältere Begriff der beiden, der die Bereitschaft des Patienten beschreibt, den
Anweisungen des Arztes zu folgen. Es wird hier die Arzt-Patient-Beziehung als ungleiches
Verhältnis angesehen, mit dem Arzt als Autoritätsperson und dem Patienten als
demjenigen, der ärztliche Anweisungen ausführt. Die Compliance wird in neuerer Literatur
zunehmend vom Konstrukt der Adhärenz abgelöst. Adhärenz bezeichnet das Ausmaß, in
dem das Verhalten eines Patienten mit den mit dem Arzt vereinbarten Therapieempfehlungen übereinstimmt. Es wird dabei eher von einem wechselseitigen,
partnerschaftlichen Verhältnis zwischen Arzt und Patient ausgegangen. Ein Teil der
Verantwortung für eine erfolgreiche Behandlung liegt hierbei beim Patienten, der aktiv
Therapieziele mitbestimmt und an der Krankheitsbewältigung beteiligt ist. Obwohl im
Folgenden meistens vom Begriff der Adhärenz gesprochen wird, soll die Compliance hier
ebenfalls erwähnt werden, da sich einige Veröffentlichungen auf sie beziehen.
14
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Studien, die die Adhärenz von Patienten erfassen möchten, beschäftigen sich zumeist mit
der Frage, ob die empfohlene Medikamenteneinnahme ordnungsgemäß erfolgt. Um die
Adhärenz auf diese Art und Weise zu prüfen, existieren verschiedenste Messmethoden,
die in einem Review-Artikel übersichtlich beschrieben werden (Krousel-Wood et al. 2004).
Diese Methoden reichen von Selbstauskunft des Patienten über Registrierung der Rate an
eingelösten Rezepten und dem Zählen von übrig gebliebenen Tabletten in der Packung bis
zur elektronischen Registrierung der Ausgabe von einzelnen Tabletten (MEMS- Medication
Event Monitoring System) und weisen jeweils spezifische Vor- und Nachteile auf.
Zusammenfassend tauchen bei der Erfassung von Adhärenz insbesondere zwei
Schwierigkeiten auf:
1. Soziale Erwünschtheit - der Patient möchte seinen Arzt und andere möglicherweise
nicht mit einer ehrlichen Antwort über eine mangelhafte Adhärenz enttäuschen.
2. Die eigentliche Einnahme der Medikation wird immer nur angenommen und kann bei
keiner der Messmethoden tatsächlich überprüft werden.
Als Ursachen für geringe Adhärenz werden diverse Faktoren diskutiert. Einer von ihnen ist
die Depressivität. Eine Metaanalyse prüfte 12 verschiede Studien zu diesem
Zusammenhang und kam zu dem Ergebnis, dass Depressivität signifikant mit geringerer
Adhärenz assoziiert ist. Bei depressiven Personen war es insgesamt dreimal so
wahrscheinlich, dass sie nicht-adhärent gegenüber medizinischen Behandlungsempfehlungen waren als bei Personen ohne depressive Beschwerden (DiMatteo et al.
2000). Ein US-amerikanischer Review-Artikel vermutet mehrere Ursachen für diese
Relation: Erstens können Patienten mit depressiver Symptomatik aufgrund von Gefühlen
der Hoffnungslosigkeit daran zweifeln, dass eine Behandlung ihnen helfen wird. Zweitens
sind sie unter Umständen sozial isoliert und erhalten so wenig Unterstützung von anderen,
die sich sonst positiv auf die Adhärenz auswirken könnte. Drittens sind sie möglicherweise
kognitiv eingeschränkt und tendieren eher dazu, ärztliche Verordnungen zu vergessen.
Und viertens verfügen sie gegebenenfalls über weniger Energie, Empfehlungen
nachzukommen (Wing et al. 2002). Der genaue Mechanismus, über den depressive
Symptome die Adhärenz senken, ist aber bisher nicht nachgewiesen.
Auch bei Personen mit Bluthochdruck konnte eine Assoziation zwischen Depression und
Adhärenz in Bezug auf die Einnahme von Antihypertensiva beobachtet werden. Im
Rahmen eines systematischen Reviews wurden hierzu 8 Studien mit über 42000
Patienten analysiert. Alle 8 Studien fanden im Zuge einer bivariaten und oder multivariaten
Analyse eine statistisch signifikante Assoziation zwischen Depression bzw. depressiven
15
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Symptomen und geringer Antihypertensiva-Adhärenz. Allerdings fanden sechs der Studien
zusätzlich im Rahmen mindestens eines Analyseverfahrens auch keine signifikante
Assoziation. Ob ein signifikanter Zusammenhang gefunden wurde, war dabei abhängig
vom eingesetzten Analyseverfahren (bivariat / multivariat) und von der Erfassungsmethode
für Adhärenz und Depression, da diese Parameter in einigen der Studien mit Hilfe von
zwei Messmethoden erfasst wurden (Eze-Nliam et al. 2010). Es existieren auch
Untersuchungen, die keinerlei Zusammenhang zwischen depressiven Symptomen und
Antihypertensiva-Adhärenz fanden (Maguire et al. 2008).
Es bleibt die Frage, welchen Einfluss eine geringe Adhärenz auf die Hypertoniebehandlung hat. Viele Wissenschaftler gehen davon aus, dass sie eine der wichtigsten
Barrieren darstellt, die einer optimalen Blutdruckeinstellung im Wege stehen (Borzecki et
al. 2005, Ogedegbe 2008). Medikamente, die nicht eingenommen werden, können ihre
Wirkung nicht entfalten, den zu hohen Blutdruck nicht senken und somit auch die
zahlreichen Folgeschäden einer Hypertonie nicht verhindern. Es wurden sogar Anzeichen
dafür entdeckt, dass antihypertensive Medikamente, selbst bei „lediglich“ eingeschränkter
statt fehlender Adhärenz, trotz ausreichendem Sinken des Blutdruckes nicht mehr vor
Organschäden schützen. In einer Versuchsreihe an Ratten ergab sich bei intermittierender
und besuchsabhängiger Antihypertensiva-Adhärenz2
zwar ein kontrollierter arterieller
Druck, aber die Herzfunktion, sowie die Durchblutung von Herz, Nieren und Leber waren
im Vergleich zu unbehandelten hypertonen Ratten nicht bis kaum verbessert. Beide
Gruppen wiesen nach drei Wochen vorsätzlich verstärkter Hypertonie eine schlechtere
Organdurchblutung, sowie eine verminderte ventrikuläre Funktion auf. Eine perfekte
Adhärenz, die an einer weiteren Gruppe von Ratten erprobt wurde, antagonisierte die
vorsätzliche Verstärkung der Hypertonie dagegen vollkommen (Susic et al. 2008).
Abschließend kann man sagen, dass Evidenz sowohl für einen Zusammenhang zwischen
Depression und geringer Adhärenz vorhanden ist, als auch für eine Verbindung zwischen
geringer Adhärenz und ungünstigem Outcome in Bezug auf Hypertonie. Ob die Adhärenz
die Beziehung zwischen Depression und Outcome vermittelt, scheint schwer erfassbar zu
sein und ist bisher weitgehend unklar (Wing et al. 2002).
2
intermittierende Adhärenz: Medikamenteneinnahme dreimal pro Woche; besuchsabhängige Adhärenz:
Medikamenteneinnahme nur in der letzten der drei Versuchswochen
16
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Arzt-Patient-Verhältnis
Es ist denkbar, dass depressive Symptome den Aufbau und die Aufrechterhaltung einer
vertrauensvollen Beziehung zwischen Arzt und Patient erschweren können und auf
diesem Weg die Behandlung beeinflussen (Gabriel und Ambros 2010). Hierzu scheint es
jedoch kaum Untersuchungen zu geben. Eine Studie zeigte, dass vom Arzt als schwierig
empfundene Patienten deutlich häufiger eine depressive Störung hatten als unkomplizierte
Patienten. Die Arzt-Patient-Beziehung war in diesen Fällen in Bezug auf mehrere Aspekte
gestört (Hinchey und Jackson 2011). Eine andere Studie bei Patienten mit BarettÖsophagus fand, dass Teilnehmer mit Depression deutlich weniger Vertrauen in ihren Arzt
hatten (Cooper et al. 2009). Das Konstrukt Vertrauen in den Arzt erfasst dabei einen
wesentlichen Aspekt der Arzt-Patient-Beziehung. Zur Frage, wie stark das Vertrauen in
den behandelnden Arzt bei Bluthochdruckpatienten ausgeprägt ist, gibt es nach Wissen
der Autorin keinerlei Erhebungen.
Diese Frage ist besonders aufgrund der möglichen negativen Auswirkungen eines
eingeschränkten Vertrauensverhältnisses interessant. Im Rahmen einer in Atlanta
durchgeführten Studie wurde festgestellt, dass weniger Vertrauen in den Arzt signifikant
mit einem geringeren Maß an Patientenaktivierung assoziiert war. Weiterhin gaben
Personen die ihrem Arzt weniger vertrauten seltener an, dass ihr sie betreuendes
Praxisteam einen großen Einfluss auf ihre körperliche Aktivität und Ernährung hätte
(Becker und Roblin 2008).
Auch eine geringere Adhärenz könnte teilweise auf fehlendes Vertrauen in den Arzt
zurückzuführen sein. In einer schwedischen Studie war „Vertrauen in den Arzt“ einer der
am häufigsten genannten Gründe für eine hohe Adhärenz (Svensson et al. 2000).
In einer Studie mit Patienten mit Diabetes wurde eine signifikante Assoziation zwischen
dem Ausmaß, in dem Patienten ihrem Arzt vertrauten, und der Adhärenz beobachtet.
Stärkeres Vertrauen ging hier zusätzlich einher mit einer besseren, durch die
Diabetespatienten selbst beurteilten, physischen und psychischen Gesundheit. Es stellte
sich heraus, dass dieser Zusammenhang über eine höhere Selbstwirksamkeitserwartung
vermittelt wurde. Patienten mit mehr Vertrauen in ihren Arzt hatten sogar teilweise ein
besseres klinisches Outcome, welches anhand von objektivierbaren Gesundheitsparametern, wie dem Auftreten von Komplikationen, BMI, HbA1c und Blutfettwerten
erfasst wurde (Lee und Lin 2009). Wenn Menschen mit einer Depression also weniger
17
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Vertrauen in ihren Arzt haben, dann könnten die Auswirkungen auch in Bezug auf den
Erfolg einer Hypertoniebehandlung weitreichend sein.
Nachdem nun die verschiedenen Theorien besprochen wurden, die mögliche
Zusammenhänge zwischen Hypertonie und Depression aufzeigen, gibt Abb. 2 einen
zusammenfassenden Überblick.
gemeinsame
Risikofaktoren
Depression
Hypertonie
Adhärenz
Arzt-PatientBeziehung
effektive
HypertonieBehandlung
Verhalten /
Lebensstil
Abbildung 2: Schaubild zu möglichen Zusammenhängen zwischen Hypertonie und Depression
2.2.5 Gemeinsame Behandlungsansätze für Hypertonie und Depression
Aufgrund der hohen Prävalenz und Komorbidität von Hypertonie und Depression, der
optimierungsbedürftigen momentanen Behandlungssituation sowie möglichen Zusammenhängen zwischen den beiden Erkrankungen könnten integrierte Behandlungskonzepte
sinnvoll sein. Bisher wurde dieser Idee jedoch wenig Aufmerksamkeit gewidmet.
In einer kleineren amerikanischen Studie wurde erstmals versucht, ein solches Konzept
bei Patienten mit Depression und Hypertonie umzusetzen (Bogner et al. 2008). Es fand
eine Intervention in Form von Gesprächen statt, die diverse komplexere Ziele verfolgte.
18
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
Unter anderem sollten Strategien zur Überwindung von möglichen Adhärenz-Barrieren
entwickelt werden und es wurde angestrebt, das Krankheitsverständnis der Probanden zu
verbessern sowie sie zu ermutigen. Die Teilnehmer wurden randomisiert Interventionsund Kontrollgruppe zugeteilt. Die Patienten der Interventionsgruppe, die entsprechend des
integrierten Behandlungskonzeptes betreut wurden, hatten am Ende des Beobachtungszeitraums eine signifikant geringer ausgeprägte depressive Symptomatik, einen
niedrigeren systolischen und diastolischen Blutdruck, sowie häufiger eine Adhärenz von
80 % oder mehr (operationalisiert über das Verhältnis eingenommene Tabletten /
verordnete Tabletten) als die Patienten der Kontrollgruppe, die eine Standardbehandlung
erhielten. Da die Fallzahl mit 64 Patienten sehr klein war, kann dieser erste Versuch nur
als Pilotstudie angesehen werden, der weitere Studien mit einem bedarfsgerechten
Ausbau des Behandlungskonzeptes folgen könnten.
2.3 Fazit
Arterielle Hypertonie und Depression sind zwei Erkrankungen, die sehr viele Menschen
sowohl in Deutschland als auch weltweit betreffen. Sie können mit schwerwiegenden
körperlichen und seelischen Folgeschäden einhergehen. Die Wahrscheinlichkeit sie im
Versorgungsalltag zu entdecken und die Wirksamkeit der Behandlung sind noch
optimierungsbedürftig.
In einigen Studien fällt auf, dass die Komorbiditätsrate für die beiden Erkrankungen
besonders hoch ist. Menschen mit Bluthochdruck scheinen häufiger depressiv zu sein als
Menschen, die nicht unter Bluthochdruck leiden. Allerdings ist die Studienlage hierzu nicht
eindeutig. Es wäre interessant zu erfahren, ob dies unter anderem an den bezüglich der
Hypertonie sehr heterogenen Stichproben liegen könnte. In bisherigen Studien wurden
sowohl unbehandelte als auch behandelte Patienten mit Hypertonie und erhöhtem oder
auch im Normbereich liegendem Blutdruck einbezogen. Es fehlen also Informationen
darüber, ob bestimmte Patienten mit Bluthochdruck besonders häufig unter depressiven
Beschwerden leiden. Eine interessante Gruppe wären beispielsweise Patienten, die trotz
Behandlung eine schlechte Blutdruckkontrolle aufweisen.
Als in Frage kommende Ursachen für hohe Komorbiditätsraten von Hypertonie und
Depression werden verschiedene Ursachen diskutiert. Es gibt Evidenz dafür, dass eine
Depression einen Risikofaktor für die Entstehung einer Hypertonie darstellt. Auch
19
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
gemeinsame Risikofaktoren könnten eine Rolle spielen. Die Vermutung, dass
Bluthochdruck zur Manifestation einer Depression führen kann, ist mittlerweile fragwürdig.
Ein weiterer Aspekt zum Zusammenhang zwischen Hypertonie und Depression sind die
Probleme, die mit einer Komorbidität einhergehen können. Es hat den Anschein, dass
depressive Patienten mit Hypertonie eine niedrigere Lebensqualität, mehr kardiovaskuläre
Ereignisse sowie eine höhere Mortalitätsrate haben, als nicht depressive Patienten mit
Hypertonie. Aufgrund dessen ist es wichtig, mögliche Komplikationen in der
Bluthochdruckbehandlung aufzudecken, die beim Vorliegen von depressiver Symptomatik
entstehen können. Diese Komplikationen stellen dann mögliche Ansatzpunkte für eine
Verbesserung von Behandlung und Prognose dar. In dieser Arbeit werden drei
verschiedene Probleme untersucht, die eine Rolle spielen könnten:
1. Depressive Patienten scheinen weniger aktiv zu sein und weniger gesundheitsfördernde Verhaltensweisen zu zeigen.
2. Die Adhärenz kann vermindert sein, wenn depressive Symptome vorliegen. Es gibt aber
durchaus auch dieser Aussage widersprechende Entdeckungen. Mehr Studien werden
benötigt, um eine klare Aussage treffen zu können. Insbesondere zur Lage bei Personen
mit Hypertonie und schlecht eingestelltem Blutdruck, bei denen eine mangelhafte
Adhärenz eine besonders gravierende Rolle spielen könnte, gibt es dem Anschein nach
noch keine Erkenntnisse.
3. Depressive Beschwerden könnten sich negativ auf das Verhältnis zwischen Arzt und
Patient auswirken, wobei möglicherweise insbesondere das Vertrauen des Patienten in
den behandelnden Arzt betroffen ist. Ob dies bei Patienten mit Hypertonie eine Rolle
spielt, ist bisher nicht untersucht worden.
Eine Möglichkeit zur Verbesserung der Hypertoniebehandlung wäre eine kombinierte
Behandlung von Bluthochdruck und Depression. Hierfür ist es jedoch notwendig
herauszufinden, ob überhaupt Bedarf für eine solche Behandlung besteht und was sie
beinhalten sollte, bzw. auf welche Probleme eingegangen werden müsste.
20
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund
2.4 Fragestellung und Hypothesen
Im Rahmen dieser Arbeit soll untersucht werden, wie häufig depressive Symptome bei
hausärztlich betreuten Patienten mit Hypertonie mit unzureichender Blutdruckeinstellung
sind und inwiefern diese Symptom möglicherweise Einfluss auf die Qualität und den Erfolg
einer Hypertoniebehandlung haben.
Daraus lassen sich eine Reihe von Teilfragen ableiten:
1) Wie oft findet sich ein depressives Syndrom bei Patienten mit Hypertonie und schlecht
eingestelltem Blutdruck, wie häufig sind depressive Symptome und wie ausgeprägt sind
die depressiven Beschwerden?
2) Weisen Bluthochdruckpatienten mit depressiven Symptomen eine schlechtere
Blutdruckeinstellung auf als Bluthochdruckpatienten ohne solche Symptome?
3) Zeigen Patienten mit Hypertonie mit mehr depressiven Beschwerden eine geringere
Adhärenz?
4) Haben depressive Bluthochdruckpatienten weniger Vertrauen in ihren Arzt?
Es wird dabei zunächst von folgenden Hypothesen ausgegangen:
1) Patienten mit Hypertonie und schlecht eingestelltem Blutdruck leiden besonders häufig
unter Depression und subklinischen depressiven Beschwerden.
2) Der Blutdruck ist bei Patienten mit Hypertonie und depressiven Symptomen noch
schlechter eingestellt als bei Patienten, die nur unter einer Hypertonie leiden.
3) Depressive Bluthochdruckpatienten sind in geringerem Ausmaß adhärent als nicht
depressive.
4) Patienten mit Hypertonie und depressiver Symptomatik vertrauen ihrem Arzt weniger
als Patienten ohne depressive Symptomatik.
21
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
3 Methodik
3.1 Das Rahmenprojekt der vorliegenden Studie
3.1.1 Studienziel und Design
Die vorliegende Studie ist Teil des Projektes Optimierung der Blutdruckeinstellung bei
Patienten mit Hypertonie durch die Implementierung von partizipativer Entscheidungsfindung (PEF) in Hausarztpraxen in Südbaden. Das vom BMBF geförderte Projekt wurde
unter der Leitung von PD Dr. Fischer und Prof. Dr. Niebling in der Abteilung Nephrologie
und Allgemeinmedizin und am Lehrbereich Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums
Freiburg durchgeführt. An dieser Stelle soll zunächst ein Überblick über das gesamte
Projekt gegeben werden, bevor später in Kapitel 3.3 spezifisch auf den Teil eingegangen
wird, auf den sich diese Studie bezieht.
Ziel des Projekts war es, durch den Einsatz von partizipativer Entscheidungsfindung die
unzureichende Blutdruckeinstellung der teilnehmenden Patienten zu verbessern. Die
Teilnehmer sollten an der medizinischen Entscheidungsfindung in einem stärkeren
Ausmaß teilhaben als zuvor. Die sekundäre Zielsetzung bestand darin, die Adhärenz der
Patienten sowie ihr Wissen über die Erkrankung Bluthochdruck zu verbessern.
Das Studiendesign entspricht einer cluster-randomisierten Interventionsstudie. Eine zu
randomisierende Gruppe setzte sich dabei jeweils aus Patienten zusammen, die einer
gemeinsamen Arztpraxis zugehörig waren. Für Mitarbeiter der durch Randomisierung
ausgewählten Arztpraxen wurden als Intervention Schulungen zum Thema „partizipative
Entscheidungsfindung“ durchgeführt. Es gab insgesamt vier Messzeitpunkte: eine
Basiserhebung und drei Follow-up-Termine nach der Intervention. Die Studie lief im
November 2008 an und wurde gegen Ende des Jahres 2011 abgeschlossen.
3.1.2 Intervention
Die Ärzte der Praxen der Interventionsgruppe erhielten eine Schulung, die zwischen
Basiserhebung und erstem Follow-up an drei Abenden stattfand und jeweils drei Stunden
dauerte. Thematisiert wurden in diesem Rahmen Handlungsschritte der partizipativen
Entscheidungsfindung und allgemeine Kommunikationsfertigkeiten. Den Ärzten wurde
außerdem Informationsmaterial der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin
und Familienmedizin) zur kardiovaskulären Risikoprävention zur Weitergabe an ihre
22
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
Patienten zur Verfügung gestellt. Die Ärzte der Praxen der Kontrollgruppe behandelten
ihre Patienten weiter wie bisher, ohne dass sie zusätzliche Informationen erhielten.
3.1.3 Praxenrekrutierung
Zwischen dem 19.02.2009 und dem 23.02.2009 wurden 115 Praxen im Raum Südbaden
angeschrieben (vgl. Anhang A). Diese waren entweder Mitglieder des Praxisnetzes QP
Qualitätspraxen GmbH und / oder Lehrpraxen des Universitätsklinikums Freiburg. Bis zum
02.04.2009 bekundeten 68 dieser Praxen Interesse an einer Studienteilnahme, woraufhin
45 von ihnen per Losentscheid ausgewählt wurden. Bis zum 15.06.2009 sagten 10 der
ausgelosten Praxen nachträglich ab, woraufhin fünf weitere Praxen von der Warteliste in
die Studie aufgenommen wurden (N = 40). Vor Beginn und im Verlauf der Patientenrekrutierung stiegen drei weitere Praxen aufgrund von Personalmangel aus dem Projekt
aus (N = 37). Die Randomisierung der Praxen in Interventions- und Kontrollgruppen
erfolgte am 02.12.2009. Eine weitere Praxis verließ die Studie einige Zeit später, so dass
sich letztendlich 17 Praxen in der Interventionsgruppe befanden und 19 in der
Kontrollgruppe (N = 36). Die teilnehmenden Praxen erhielten eine Einweisung, im Zuge
derer den Mitarbeitern erläutert wurde, wie die Patienten rekrutiert und die Daten erhoben
werden. Außerdem wurden ihnen Studienmaterialien übergeben.
3.1.4 Ein- und Ausschlusskriterien
Eingeschlossen werden konnten Patienten, die mindestens 18 Jahre alt waren, ein
Wiederholungsrezept für ein Blutdruckmedikament abholten und in einer gesetzlichen
Krankenkasse versichert waren (Ausnahmen: Bundesknappschaft, Seekasse).
Ausgeschlossen waren Patienten, die nicht deutsch sprachen, die dement oder geistig
behindert waren, und Patienten, die unter einer schweren, konsumierenden Erkrankung
litten, sowie eine kurze Lebenserwartung hatten.
3.1.5 Patientenrekrutierung
Die Praxen wurden angewiesen, jeden dritten Patienten anzusprechen, der den
Einschlusskriterien entsprach. Patienten, die einer Studienteilnahme zustimmten, erhielten
einen Fragebogen, sowie eine 24-Stunden-Blutdruckmessung. Hierfür wurden den Praxen
Geräte identischen Fabrikats zur Verfügung gestellt, die ihnen am Ende der Studie
23
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
überlassen wurden. Die Medizinischen Fachangestellten (MFA) wurden durch geschultes
Personal in die Bedienung der Blutdruckmessgeräte eingewiesen. Die derzeitige
Medikamenteneinnahme wurde schriftlich in Form eines Medikamentenplans festgehalten.
Insgesamt wurden auf diese Weise 1431 Patienten rekrutiert; bei 1260 Patienten lagen
vollständige Daten vor. Dies beinhaltete, dass sowohl eine 24-Stunden-Blutdruckmessung
als auch mindestens 75 % der Sozial- und Gesundheitsdaten vorlagen. Wenn sich bei der
24-Stunden-Blutdruckmessung herausstellte, dass der Blutdruck der Teilnehmer gut
eingestellt war, wurden sie von der Studie ausgeschlossen. Als gut eingestellt galt ein
Blutdruck mit einem 24-Stunden-Mittelwert von < 130 / 80 mmHg, einem Tagesmittelwert
von < 135 / 85 mmHg und einem Nachtmittelwert von < 120 / 70 mmHg. Lediglich
Patienten mit Diabetes mellitus, einer Nierenerkrankung oder einem hohen kardiovaskulären Risiko verblieben auch dann in der Studie, wenn ihr Blutdruck gut eingestellt
war. In der Studie verblieben also einerseits Hypertonie-Patienten mit schlecht
eingestelltem Blutdruck und andererseits Hypertonie-Patienten, deren Blutdruck zwar gut
eingestellt war, die aber die genannten Komorbiditäten aufwiesen (N = 1036). Die
Patienten, die in der Studie verblieben, wurden zu drei Follow-up-Untersuchungen im
Abstand von jeweils etwa sechs Monaten eingeladen. Die Teilnahme an der Studie konnte
auf Wunsch der Patienten selbstverständlich zu jedem Zeitpunkt beendet werden.
3.1.6 Datenschutz
Die Ethik-Kommission des Universitätsklinikums Freiburg genehmigte die Studie am
26.02.2009. Zusammen mit dem Datenschutzbeauftragten des Universitätsklinikums
Freiburg wurde ein Datenschutzkonzept verfasst. Der Datenschutzbeauftragte sowie die
Ethik-Kommission prüften außerdem die „informierte Teilnahmeerklärung“, die die
Patienten vor Studienbeginn unterzeichneten. Die Fragebögen wurden von den Patienten
selbstständig ausgefüllt, versiegelt und an die MFA übergeben. Die MFA leitete die
Unterlagen dann ungesehen an das Studienzentrum weiter. Bei der Eingabe der
Patientendaten wurden diese pseudonymisiert. Gemäß § 75 SGB X wurde der
Datenschutz erfüllt.
24
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
3.2 Materialien
3.2.1 Ambulante Blutdruck-Langzeitmessung (ABDM)
Mit einer ambulanten Blutdruck-Langzeitmessung (ABDM) kann der Blutdruck einer
Person über eine Zeitspanne von 24 Stunden erfasst werden. Dem Patienten wird hierfür
ein Blutdruckmessgerät angelegt, welches selbstständig in frei programmierbaren
Abständen Messungen durchführt und die Ergebnisse speichert. Die erfassten
Blutdruckwerte können später abgelesen werden. Die ABDM eignet sich sowohl für die
Erstdiagnostik einer Hypertonie als auch zur Überprüfung des Therapieerfolgs bei
Patienten, die bereits behandelt werden (Middeke 2005). Diese Art der Blutdruckmessung
ist der einfachen Praxismessung überlegen: Der tatsächliche Blutdruck kann besser
erfasst werden. Außerdem sind der klinische Verlauf der Erkrankung und die Prognose
besser vorhersagbar, da der durch die ABDM erfasste mittlere Blutdruck stärker mit
kardiovaskulären Ereignissen und Endorganschäden korreliert (Imai 1999, Pickering et al.
2006).
Im Rahmen dieser Studie wurde die ABDM durchgeführt, um die Blutdruckeinstellung der
Patienten und somit den bisherigen Behandlungserfolg beurteilen zu können. Die
Blutdruckmessungen erfolgten alle 15 / 30 Minuten (tagsüber / nachts). Aus den
vorliegenden Messdaten wurden verschiedene Werte berechnet: Der Mittelwert der
systolischen und diastolischen Blutdruckwerte am Tag, in der Nacht, sowie ein
Gesamtmittelwert aller Messungen über 24 Stunden. Für alle drei Mittelwerte existieren
Grenzwerte, unterhalb derer man von „Normalwerten“ spricht (Vgl. Tab.1). Patienten mit
gut eingestelltem Blutdruck sollten sich also mit ihren Werten unterhalb dieser Grenzwerte
befinden. Wenn einer der Blutdruckmittelwerte eines Patienten oberhalb der Grenzwerte
lag, wurde der Patient als „nicht kontrolliert therapiert“ (Patient mit schlecht eingestelltem
Blutdruck) eingestuft.
Tabelle 1: obere Grenzwerte für die 24-Stunden-Blutdruckmessung (Middeke 1998)
Blutdruck (mmHg)
Tagesmittelwert
135 / 85
Nachtmittelwert
120 / 75
24h-Mittelwert
130 / 80
25
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
Anhand der Blutdruck-Mittelwerte war es außerdem möglich, den Schweregrad einer
Hypertonie zu bestimmen. Hierfür wurden die verschiedenen erhobenen Mittelwerte
zunächst einzeln nach Vorgaben einer ABDM-Software beurteilt (vgl. Tab. 2). Die jeweils
höchste der auf diese Weise ermittelten Beurteilungen galt dann als Maß für die
Gesamtbeurteilung des Blutdrucks.
Tabelle 2: Beurteilung der Blutdruckwerte*; MW = Mittelwert
systolischer MW
systolischer MW
diastolischer MW
diastolischer MW
Tag
Nacht
Tag
Nacht
niedrig
< 100
< 91
< 65
< 51
normal
100 - 135,99
91 - 120,99
65 -85,99
51 - 70,99
grenzwertig
136 - 140,99
121 - 125,99
86 - 90,99
71 - 75,99
milde Hypertonie
141 - 155,99
126 - 135,99
91 - 100,99
76 - 85,99
156 - 170,99
136 - 150,99
101 - 110,99
86 - 100,99
>= 171
>= 151
>= 111
>= 101
Beurteilung
moderate
Hypertonie
schwere
Hypertonie
* European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood
pressure measurement (O`Brien et al. 2003); nach Beurteilungskriterien der dabl-Software (The dabl®
ABPM Program, ECF Medical Ltd, Blackrock, Co. Dublin, Ireland)
3.2.2 Erfassung von depressiven Beschwerden
Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D)
Zur Erfassung von depressiven Beschwerden wurde die Kurzform des Gesundheitsfragebogens für Patienten (PHQ-D) verwendet. Es ist die autorisierte deutsche Version
des „Prime MD Brief Patient Health Questionnaire“ (Brief PHQ) (Spitzer et al. 1999),
welche von der Arbeitsgruppe von B. Löwe, R. L. Spitzer, S. Zipfel und W. Herzog an der
Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg entwickelt wurde (Löwe et al. 2002). Der
vollständige Fragebogen ist in Anhang A zu finden.
Die amerikanische Originalversion wurde in Anlehnung an die dort zur Klassifikation
psychischer Erkrankungen verwendeten DSM-IV-Kriterien erstellt. Wie Löwe und Kollegen
in ihrem PHQ-Manual anführen, ermöglicht der PHQ lediglich eine Diagnostik auf
26
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
Syndromebene und kann keine vollständige Psychodiagnostik ersetzen. Für eine
Störungsdiagnostik, und damit Vergabe einer Diagnose gemäß DSM-IV, wäre eine
weitere, ausführlichere ärztliche / therapeutische Abklärung notwendig. Im Rahmen einer
solchen Abklärung könnten die Angaben im Fragebogen überprüft, und andere mögliche
Ursachen für die Beschwerden abgeklärt werden. Beispiele wären hier somatische
Erkrankungen, Trauer oder eine Manische Depression (Löwe et al. 2002).
Eine Validierungsstudie konnte trotzdem die guten diagnostischen Eigenschaften des
Fragebogens zeigen. Er wies eine hohe Übereinstimmung mit den Diagnosen von
Personen, die sich beruflich mit psychisch erkrankten Patienten befassen, auf. Im Rahmen
der Studie zeigte sich eine Genauigkeit des Instruments von 85 %, eine Sensitivität von
75 % und eine Spezifität von 90 % (Spitzer et al. 1999). Auch bei älteren Menschen
konnte der PHQ mit seiner diagnostischen Genauigkeit überzeugen (Phelan et al. 2010).
Neben depressiven Syndromen registriert der Fragebogen auch ein Paniksyndrom und die
psychosoziale Funktionsfähigkeit. Außerdem werden Alter, Geschlecht und Datum
angegeben. Der Aufbau und die Auswertung der Kurzform des PHQ-D werden im
zugehörigen Manual ausführlich erläutert (Löwe et al. 2002).
Depressivität
Mit Hilfe des PHQ-D können ein Major Depressives Syndrom und Andere Depressive
Syndrome erfasst werden. Zum besseren Verständnis dieser Begriffe gibt Tabelle 3 einen
Überblick darüber, welche durch den PHQ erfasste Syndrome in etwa welchen
psychiatrischen Diagnosen entsprechen. Die in der Tabelle aufgeführte ICD-10Klassifikation wird in Deutschland im vertragsärztlichen Bereich zum Verschlüsseln von
Diagnosen verwendet. Die amerikanische DSM-IV-Klassifikation, anhand derer der PHQ
entwickelt wurde, findet hier keine Anwendung.
27
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
Tabelle 3: PHQ-D-Syndrome und zugehörige Störungskategorien nach ICD-10 und DSM-IV;
modifiziert nach Löwe et al., S. 9
PHQ-D
Major
ICD-10
F32
DSM-IV
Depressive Episode (erstmals)
296.2
Major Depression, einzelne Episode
Depressives
leicht: F32.0
leicht: 296.21
Syndrom
mittelgradig: F32.1
mittelgradig: 296.22
schwer: F32.2
schwer: 296.23
F33
Rezidivierende depressive
296.3
Major Depression, rezid. Episode
Episode
leicht: 296.31
leicht: F33.0
mittel: 296.32
mittelgradig: F33.1
schwer: 296.33
schwer: F33.2
Andere
F32.9
Nicht näher bezeichnete
311
Depressive
depressive Episode (z. B. Minor
Syndrome
Depression)
F33.9
Nicht näher bezeichnete depressive
Störung (z.B. Minor Depression)
Nicht näher bezeichnete
rezidivierende depressive
Störung
Paniksyndrom
F34.1
Dysthymia
300.4
Dysthyme Störung
F41.0
Panikstörung
300.01
Panikstörung ohne Agoraphobie
F40.01
Agoraphobie mit Panikstörung
300.21
Panikstörung mit Agoraphobie
Zum Aufbau des PHQ-D: Im ersten Abschnitt des Fragebogens finden sich neun Fragen
zu depressiven Kernsymptomen wie Interesselosigkeit, Niedergeschlagenheit, Schlafstörungen, Müdigkeit, verändertem Appetit, schlechter Meinung von sich selbst,
Konzentrationsstörungen, Veränderung von Bewegung oder Sprache und Suizidgedanken. Es wird erfragt, ob und wie oft die einzelnen Symptome in den vergangenen
zwei Wochen auftraten. Die Antwortmöglichkeiten lauten: überhaupt nicht, an einzelnen
Tagen, an mehr als der Hälfte der Tage und beinahe jeden Tag.
Im Rahmen der kategorialen Auswertung müssen für ein Major Depressives Syndrom fünf
oder mehr der neun depressiven Symptome mindestens an mehr als der Hälfte der Tage
vorhanden gewesen sein. Interesselosigkeit oder Niedergeschlagenheit müssen in jedem
Fall angegeben sein. Suizidalität wird auch dann gezählt, wenn sie nur an einzelnen Tagen
bestand. Traten zwei bis vier Symptome auf, handelt es sich um ein Anderes Depressives
Syndrom. Bei der kontinuierlichen Auswertung werden für jedes depressive Symptom, je
28
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
nach Häufigkeit des Auftretens, Punkte von 0 bis 3 vergeben. Je häufiger ein Symptom
auftritt, desto mehr Punkte werden vergeben. Aus den Punktwerten aller neun Items wird
dann ein Summenwert zwischen 0 und 27 berechnet. Bei weniger als 5 Punkten sind
keine depressiven Beschwerden vorhanden, bei 5 bis 9 Punkten milde, bei 10 bis 14
Punkten mittlere, bei 15 bis 19 Punkten ausgeprägte und bei 20 bis 27 Punkten
Beschwerden schwersten Ausmaßes.
Paniksyndrom
Der zweite Abschnitt des PHQ-D besteht aus fünf Fragen zum Thema Angst, die jeweils
mit Ja oder Nein beantwortet werden können. Die erste Frage erkundigt sich nach dem
Auftreten einer Angstattacke in den letzten vier Wochen. Frage zwei bis vier werden nur
dann beantwortet, wenn eine solche Attacke stattgefunden hat. Sie erfragen früheres
Auftreten, Situation / Zeitpunkt des Auftretens, Beeinträchtigung der Person und
Symptome. Wurden alle fünf Fragen mit Ja beantwortet, lag ein Paniksyndrom vor.
Ärztliche Diagnose Depression
Es wurde außerdem erfasst, ob die ärztliche Diagnose einer Depression vorlag. Hierzu
musste von den MFA der Praxen für jeden Patienten angekreuzt werden, ob bei diesem
bereits eine Depression bekannt war („Ja“ / „Nein“). Es wurde dabei nicht unterschieden,
ob der Hausarzt selbst oder ein anderer Arzt die Diagnose gestellt hatte und wie diese
zustande kam. Auch auf welchen Zeitraum sich diese Diagnose bezog, wurde nicht näher
angegeben. Es wurde angenommen, dass sich die Ärzte an der in Deutschland üblichen
ICD-10-Klassifikation orientierten. So wurde beim Vergleich zwischen ärztlichen
Diagnosen und PHQ-Ergebnissen davon ausgegangen, dass die ärztliche Diagnose
Depression für Störungen vergeben wurde, die - auf Syndromebene - dem Major
Depressiven Syndrom oder einem Anderen Depressiven Syndrom entsprechen.
3.2.3 Deutsche Version der „Medication Adherence Report Scale“ (MARS-D)
Um die Adhärenz der Patienten bezüglich der Medikamenteneinnahme zu erfassen, wurde
die deutsche Version der „Medication Adherence Report Scale“ (MARS-D) eingesetzt. Der
Fragebogen kann in Anhang A eingesehen werden. Die Originalversion stammt aus
England (Horne 2007), und wurde am Universitätsklinikum Heidelberg ins Deutsche
29
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
übersetzt und anschließend an einer Stichprobe mit 523 Patienten getestet (Mahler et al.
2010). Das Instrument zeigte hierbei eine akzeptable interne Konsistenz (Cronbach`s a =
0,60 - 0,69) und Test-Retest-Reliabilität (Pearson`s r = 0,61 - 0,63).
Der Fragebogen besteht aus 5 Items, die nicht-adhärentes Verhalten beschreiben. Die
Items erfassen Vergessen der Medikamenteneinnahme, selbstständige Dosisveränderung,
Unterlassen der Einnahme für einige Zeit, bewusstes Auslassen einer Dosis sowie
geringere Einnahme als verordnet. Die Patienten haben bei der Beantwortung der Fragen
die Möglichkeit anzugeben, wie häufig sie sich auf die genannte Art und Weise verhalten.
Die Antwortmöglichkeiten reichen dabei von „immer“ über „oft“, „manchmal“ und „selten“
bis zu „nie“. Für jede Antwort werden zwischen 1 („immer“) und 5 („nie“) Punkten
vergeben. So kann ein Summenwert zwischen 5 und 25 Punkten erreicht werden. Ein
hoher Summenwert ist dabei ein Zeichen für eine hohe Adhärenz. Für die vorliegende
Studie wurde der Summenwert auf eine Skala zwischen 0 und 100 transformiert, um ihn
besser beurteilen und mit anderen Messinstrumenten vergleichen zu können.
3.2.4 „Trust in Physician Scale“ (TPS)
Um das Vertrauen der Patienten in ihren Arzt zu quantifizieren, wurde die von Anderson
und Kollegen 1999 in den vereinigten Staaten entwickelte „Trust in Physician Scale“ (TPS)
verwendet. Eine im selben Jahr veröffentlichte Validierungstudie zeigte sowohl eine hohe
interne Konsistenz des Instruments (Cronbach`s a = 0,89) als auch eine annehmbare
Test-Retest-Reliabilität (r = 0,77) und Validität (r = 0,68 - 0,73) (Thom et al. 1999). In der
vorliegenden Studie wurde eine deutsche Version der TPS eingesetzt, die hierfür
angefertigt wurde.
Anhand von 11 Items und einer 5 Punkte umfassenden Likert-Skala (von "stimme völlig
zu" über „stimme zu“, „neutral“ und „stimme nicht zu“ bis zu "stimme gar nicht zu") wurden
drei Dimensionen von Vertrauen erfasst: Der Glaube des Patienten an die Zuverlässigkeit
des Arztes (der Arzt hat das Beste für seinen Patienten im Sinn), der Glaube an die
Vertraulichkeit der Informationen zwischen Arzt und Patient, und die Zuversicht des
Patienten in Wissen und Fähigkeiten des Arztes. Der vollständige Fragebogen mit dem
genauen Wortlaut der 11 Fragen ist im Anhang A zu finden.
Zur Auswertung werden für jedes der 11 Items zwischen 0 und 4 Punkte vergeben. Die
Punktwerte der einzelnen Items können anschließend zu einem Summenwert addiert
werden, der zwischen 0 und 44 Punkten betragen kann. Ein hoher Summenwert ist dabei
30
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
Ausdruck von großem Vertrauen in den behandelnden Arzt. Im Rahmen dieser Studie
wurde der Summenwert genau wie der Summenwert der MARS auf eine Skala von 0 bis
100 transformiert.
3.2.5 Sonstige Abfragen
Der an die Patienten verteilte Fragebogen enthielt neben den in 3.2.2 bis 3.2.4 bereits
erläuterten Elementen noch Fragen nach Größe, Gewicht, Raucherstatus und geplanten
Verhaltensänderungen. Um geplante Verhaltensänderungen zu erfassen, wurde konkret
danach gefragt, welche Entscheidungen beim Arztbesuch getroffen wurden:
Rauchverzicht, Gewichtsabnahme und / oder regelmäßiger Sport. Der Fragebogen der
Basiserhebung enthielt zusätzlich einmalig Fragen zu soziodemographischen Daten wie
Schulabschluss, beruflicher Stellung, Leben in Partnerschaft und kardiovaskulärer
Familienanamnese.
Weitere klinisch relevante Informationen wurden von den MFA auf Verlaufsbögen (vgl.
Anhang A) dokumentiert. Hier wurde die Bestehensdauer des Bluthochdrucks vermerkt
sowie gegebenenfalls die Nebendiagnosen Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit
(KHK) / Herzinfarkt, Schlaganfall / Transitorische ischämische Attacke, periphere arterielle
Verschlusskrankheit (pAVK) und Depression. Des Weiteren wurden die folgenden
Laborwerte notiert: Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin und LDL-Cholesterin.
Für die
Beurteilung der Cholesterinwerte wurden die von der deutschen Lipid-Liga empfohlenen
Zielwerte herangezogen (vgl. Tab. 4).
Tabelle 4: „Normwerte“ bzw. Zielwerte für Gesamtcholesterin, HDL und LDL nach den Richtlinien der
Lipid-Liga*
„Normwerte“/ Zielwerte (mg/dl)
Gesamtcholesterin
< 200
HDL
>= 40
LDL
bei leicht erhöhtem KHK-Risiko**
< 160
bei mäßig erhöhtem
< 130
KHK-Risiko**
bei hohem KHK-Risiko**
< 100
* www.lipid-liga.de
**Die Größe des Risikos für die Entstehung einer koronaren Herzkrankheit wird anhand des Vorliegens
verschiedener Risikofaktoren wie Alter, positiver Familienanamnese, Rauchen, Arterieller Hypertonie,
Diabetes mellitus und niedrigem HDL abgeschätzt.
31
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
3.3 Stichprobe und Datenerhebung
Die Stichprobe für die vorliegende Arbeit besteht aus den Teilnehmern der zweiten Followup-Erhebung, welche zwischen August 2010 und März 2011 durchgeführt wurde. Die
Patienten hatten in diesem Zeitraum zwei Termine in ihrer Arztpraxis. Das Vorgehen
unterschied sich dabei nicht zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Beim ersten
Termin wurde den Patienten ein 24-Stunden-Blutdruckmessgerät angelegt und in
nüchternem Zustand Blut abgenommen, um die Cholesterinwerte und bei Patienten mit
Diabetes mellitus zusätzlich den HbA1c-Wert zu bestimmen. Wenn bereits aktuelle
Laborwerte vorhanden waren, wurden diese aus der Patientenakte übernommen.
Anlässlich des zweiten Termins wurden die Ergebnisse der 24-Stunden-Blutdruckmessung
ausgewertet und zusammen mit der Laboranalyse vom behandelnden Arzt mit den
Teilnehmern besprochen. Ob eine Änderung oder Anpassung der Therapie nötig war,
konnte unter entsprechenden Umständen vom Arzt entschieden werden. Im Anschluss an
das Arztgespräch erhielten die Patienten einen Fragebogen. Dieser beinhaltete die
Kurzform des PHQ-D, die MARS-D, die TPS, Fragen nach getroffenen Therapieentscheidungen des vorangegangenen Arztbesuchs und nach Größe, Gewicht und
Raucherstatus.
Von den MFA wurde nach der Arztkonsultation für jeden Patienten ein Verlaufsbogen
ausgefüllt, welcher den Namen der Versicherung, die Versichertennummer, die Werte
einer Praxisblutdruckmessung, die Bestehensdauer der Hypertonie, Nebendiagnosen und
Cholesterinwerte enthielt. Der Fragebogen, der Verlaufsbogen und ein aktueller
Medikamentenplan wurden der Studienzentrale per Post zugesendet. Die Daten der 24Stunden-Blutdruckmessung wurden elektronisch übermittelt. Die Praxen erhielten als
Aufwandsentschädigung für die vollständige Datenerhebung für jeden Patienten 10 Euro.
Insgesamt gingen im zweiten Follow-up Daten von 861 Teilnehmern ein.
3.4 Datenauswertung und statistische Analysen
Die Daten wurden mit Hilfe von Eingabemasken in eine Access-Datenbank überführt.
Anschließend wurden sie mittels Stichprobenprüfung einer Fehlerkontrolle unterzogen.
Hierfür wurde eine Stichprobe gezogen, die 10 % der Teilnehmer des Follow-up
beinhaltete. Bei der Kontrolle der Daten ergab sich eine Fehlerquote von < 10 %. Eine
Fehlerquote von >= 10 % hätte eine Überprüfung des gesamten Datensatzes zur Folge
32
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 3: Methodik
gehabt. Des Weiteren wurde am gesamten Datensatz eine Plausibilitätsprüfung
durchgeführt. Größe, Gewicht, Raucherstatus, Bestehensdauer der Hypertonie sowie
Nebendiagnosen wurden mit den Angaben der vorangegangenen Erhebungen verglichen.
Bei den Cholesterinwerten wurde geprüft, ob Extremwerte vorlagen. Im Fall von
Unstimmigkeiten und Auffälligkeiten wurde telefonisch mit den MFA der Praxen
Rücksprache gehalten.
Der Datensatz wurde zur Aufbereitung und Auswertung in die Statistiksoftware SPSS
übertragen. In die Analyse wurden nur Daten von Personen einbezogen, deren ABDM
gültig war, und die in den relevanten Fragebögen weniger als 25 % der Antworten
ausgelassen hatten. Eine gültige ABDM musste dabei mindestens 14 Messungen am Tag
sowie 7 Messungen in der Nacht beinhalten. Im Datensatz verbliebene fehlende Werte
wurden mittels „Expectation Maximization“ skalenweise durch den jeweiligen
Skalenschätzwert ersetzt. Einzelne Variablen wurden bei Bedarf umkodiert und weitere
Variablen berechnet. Außerdem wurden Korrelationsanalysen durchgeführt. Merkmalszusammenhänge oder -unterschiede wurden bei einem p-Wert von p < 0,05 (p-Wert bei
unterstellter Gültigkeit der Nullhypothese) als statistisch signifikant betrachtet. Es wurden
keine Bonferoni-Adjustierungen von p-Werten durchgeführt. Eine Übersicht über die zur
Auswertung verwendeten Variablen ist im Anhang B zu finden.
33
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
4 Ergebnisse
4.1 Fallausschluss
Vor der Präsentation der eigentlichen Ergebnisse wird im Folgenden zunächst dargestellt,
wie die endgültige Stichprobe zustande kam (vgl. Abb. 3).
Ausschlusskriterien
861
Patienten im
Follow-Up 2
fehlende Werte
im PHQ ≥ 3
747
Patienten mit gültigem
PHQ
< 14 BlutdruckMessungen /
Tag und / oder
< 7 / Nacht
703
Patienten mit gültiger
ABDM
fehlende Werte
in der MARS ≥ 2
fehlende Werte
in der TPS ≥ 3
657
Patienten mit gültiger
MARS
656
Patienten mit gültiger
TPS
Abbildung 3: Flussdiagramm zum Fallausschluss
Aufgrund von fehlenden Angaben in den für diese Arbeit relevanten Zielgrößen konnten
nicht alle Patienten eingeschlossen werden, die am zweiten Follow-up teilgenommen
haben. Gründe für einen Fallausschluss waren ein nicht oder nicht ausreichend
ausgefüllter PHQ sowie eine fehlende ABDM-Messung, beziehungsweise eine Messung
34
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
mit zu wenigen gültigen Blutdruckwerten. Von den 861 Patienten der Studie hatten 81,7%
sowohl einen gültigen PHQ-Wert als auch eine gültige ABDM-Messung. Diese 703
Patienten bildeten die Hauptstichprobe, anhand derer der größte Teil der folgenden
Analysen durchgeführt wurde. Insgesamt wurden so 158 Patienten aus der
Hauptstichprobe ausgeschlossen. Für die Auswertung der MARS und der TPS wurden
zwei gesonderte Stichproben aus der Hauptstichprobe ausgewählt, in denen sich nur
Patienten mit gültiger MARS beziehungsweise gültiger TPS befanden.
4.1.1 Die Gruppe der ausgeschlossenen Patienten
Bezüglich soziodemographischer Angaben unterschieden sich die ausgeschlossenen
Patienten in zwei Punkten signifikant von den Patienten der Analysestichprobe. Bei den
Personen der Fallausschlussgruppe lebten nur 61,0 % in einer Partnerschaft, während
dies bei 76,3 % der Stichprobenteilnehmer der Fall war (p = 0,001). Außerdem waren die
ausgeschlossenen Patienten mit einem mittleren Alter von 68,20 Jahren etwas älter. Das
Alter der Patienten der Stichprobe betrug im Durchschnitt 65,64 Jahre (p = 0,044).
Es wurde außerdem geprüft, ob es Unterschiede bei den zentralen Studienvariablen
Blutdruck und Depression gab. Ausgeschlossene Patienten hatten mit 130,92 / 79,99
mmHg etwas höhere durchschnittliche Blutdruckwerte über 24 Stunden als Patienten der
Analysestichprobe mit 127,52 / 77,42 mmHg. Diese Abweichung war signifikant
(systolischer Mittelwert: p = 0,023; diastolischer Mittelwert: p = 0,008). In keiner der beiden
Gruppen kam die ärztliche Diagnose einer Depression signifikant häufiger vor. Weitere
Daten zum Stichprobenvergleich sind dem Anhang C zu entnehmen.
4.2 Stichprobenbeschreibung
4.2.1 Soziodemographische Daten
In der Stichprobe verblieben mit 53,3 % nur geringfügig mehr Frauen als Männer. Über
einen Hauptschulabschluss verfügten 60,5 % der Teilnehmer und 11,9 % hatten eine
Fach- oder Hochschulreife. Zur Frage nach der beruflichen Stellung gaben 53,3 % an,
nicht mehr berufstätig zu sein, während 30,0 % berichteten, einer Arbeit nachzugehen.
Zum Erhebungszeitpunkt befanden sich 73,5 % der Patienten in einer Partnerschaft. Das
Alter der Patienten der Stichprobe lag zwischen 19 und 90 Jahren mit einem Mittelwert
35
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
von 65,57 Jahren (SD = 11,32). In Tab. 5 sind soziodemographische Daten der Patienten
der Hauptstichprobe dargestellt.
Tabelle 5: Soziodemographische Daten
Geschlecht
Schulabschluss
berufliche Stellung
Leben in
Partnerschaft
N
Prozent
weiblich
375
53,3
männlich
328
46,7
kein Schulabschluss
11
1,6
Hauptschulabschluss
425
60,5
Mittlere Reife
145
20,6
Fach- oder Hochschulreife
84
11,9
fehlend
38
5,4
erwerbstätig
211
30,0
in Ausbildung
1
0,1
arbeitslos oder in Umschulung
11
1,6
im Ruhestand
374
53,3
Hausfrau/-mann
77
11,0
Sonstiges
8
1,1
fehlend
21
3,0
Ja
517
73,5
Nein
161
22,9
fehlend
25
3,6
4.2.2 Zusätzliche klinisch relevante Daten
Weitere klinisch relevante Angaben der Patienten zu ihrer Hypertonie sowie zum
Vorhandensein der erfassten Nebendiagnosen sind in Tab. 6 zu sehen. Der Bluthochdruck
bestand bei 57,9 % der Patienten seit weniger als 10 Jahren. Bei knapp einem Drittel war
die Hypertonie bereits seit 10-19 Jahren bekannt. Unter den erfragten Nebendiagnosen
war „Diabetes mellitus“ die häufigste mit einer Prävalenz von 29,3 %. Auf Platz zwei
befand sich die koronare Herzkrankheit. Insgesamt hatten 53,2 % der Teilnehmer
36
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
mindestens eine Nebendiagnose. Hiervon hatten mit 38,8 % der Patienten die meisten
eine einzige Nebendiagnose und nur 0,3 % alle vier Nebendiagnosen.
Laut Berechnung und Bewertung des Body-Mass-Index waren 21,2 % der Hypertoniepatienten normalgewichtig, 42,7 % übergewichtig und 35 % adipös. Ein Anteil von 9,2 %
der Teilnehmer gab an zu rauchen. Eine positive kardiovaskuläre Familienanamnese fand
sich bei 22,5 %.
Tabelle 6: Nebendiagnosen, Body-Mass-Index (BMI), Raucherstatus, kardiovaskuläre
Familienanamnese
Erkrankungsdauer
Bluthochdruck
Diabetes
N
Prozent
< 10 Jahre
407
57,9
10-19 Jahre
230
32,7
20 bis 29 Jahre
54
7,7
> 30 Jahre
8
1,1
fehlend
4
0,6
Ja
206
29,3
Nein
496
70,6
1
0,1
Ja
125
17,8
Nein
576
81,9
fehlend
2
0,3
Ja
43
6,1
Nein
659
93,8
fehlend
1
0,1
Ja
37
5,3
Nein
665
94,6
fehlend
1
0,1
Untergewicht
4
0,6
Normalgewicht
149
21,2
Übergewicht
300
42,7
Adipositas Grad I
180
25,6
Adipositas Grad II
56
8,0
Adipositas Grad III
10
1,4
fehlend
Koronare
Herzkrankheit/
Herzinfarkt
Schlaganfall/
Transitorische
ischämische Attacke
periphere arterielle
Verschlusskrankheit
Body-Mass-Index
37
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Raucherstatus
kardiovaskuläre
Familienanamnese
Kapitel 4: Ergebnisse
fehlend
4
0,6
Ja
65
9,3
Nein
623
88,6
fehlend
15
2,1
positiv
158
22,5
negativ
509
72,4
fehlend
36
5,1
Bei den Cholesterinwerten gab es starke Schwankungen innerhalb des Patientenkollektivs. Der Mittelwert für das Gesamtcholesterin lag bei 214,88 mg/dl (SD = 45,00), der
Mittelwert des HDLs bei 54,08 mg/dl (SD = 14,80) und der Mittelwert des LDLs bei 131,68
mg/dl (SD = 38,80). In Tab. 7 ist aufgeführt, wie häufig Grenzwertüberschreitungen
vorkamen. Insgesamt wiesen mehr als die Hälfte der Patienten ein zu hohes
Gesamtcholesterin auf. Der LDL-Spiegel lag bei 16,6 % der Teilnehmer oberhalb des
Grenzwerts. Dabei wurden individuelle KHK-Risikofaktoren, die bei Vorhandensein den
Grenzwert für LDL senken, nicht berücksichtigt, weshalb eine Beurteilung nur bedingt
möglich ist. Bei 10,4 % der Patienten war der HDL-Spiegel zu niedrig.
Zu allen erhobenen Cholesterinwerten ist anzumerken, dass es zahlreiche fehlende Werte
gab und zum Teil bereits länger zurückliegende Laboruntersuchungen verwendet wurden.
Tabelle 7: Häufigkeit des Auftretens von Grenzwertüberschreitungen bei den Laborwerten für
Gesamtcholesterin und LDL, sowie von Grenzwertunterschreitungen für HDL
N
Grenzwertüberschreitung /
Grenzwertüberschreitung /
-unterschreitung (N)
-unterschreitung (%)
Gesamtcholesterin
645
409
58,2
HDL
531
73
10,4
LDL*
543
117
16,6
* hier wurde mit 160 mg/dl der höchste Grenzwert für LDL verwendet; bei erhöhtem KHK-Risiko liegen die
Grenzwerte deutlich tiefer
38
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
4.3 Weitere deskriptive Angaben
4.3.1 Entscheidungen bezüglich geplanter Verhaltensänderungen
Einige der Patienten planten, in Zukunft gesundheitsfördernde Aktivitäten zu unternehmen
(vgl. Tab. 8). Die Entscheidung, regelmäßig Sport zu treiben, wurde von 24,6 % der
Patienten und damit am häufigsten getroffen. Einen Rauchverzicht strebten etwa ein
Viertel der Raucher an. Knapp zwei Drittel der Patienten hatten keine Veränderung ihres
Verhaltens in dieser Art vor.
Tabelle 8: verschiedene Entscheidungen, Anzahl der geplanten Verhaltensänderungen
N
Prozent
Rauchverzicht
16
24,6*
Gewichtsabnahme
164
23,3
regelmäßiger Sport
173
24,6
0
438
62,3
1
157
22,3
2
94
13,4
3
14
2,0
Anzahl der geplanten
Verhaltensänderungen
* in % der Raucher
4.3.2 Blutdruck
In Tab. 9 ist die Verteilung der Blutdruckwerte in der Stichprobe zu sehen. Der systolische
Blutdruck in der Nacht war der einzige Parameter, dessen Mittelwert knapp oberhalb des
Normbereiches (von < 120 mmHg) lag. Dahingegen überschritten die Maximalwerte die
Normbereiche allesamt deutlich, während sämtliche Minimalwerte als hypoton zu
klassifizieren waren.
39
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Tabelle 9: Kennzahlen für die verschiedenen erhobenen Blutdruckwerte (in mmHg); MW = Mittelwert
N*
Minimum
Maximum
Mittelwert
Standardabweichung
syst. MW insgesamt
703
87,80
185,30
127,52
12,14
syst. MW Tag
702
91,00
186,20
130,16
12,74
syst. MW Nacht
702
73,80
183,10
120,31
13,97
diast. MW insgesamt
703
51,30
116,00
77,42
8,85
diast. MW Tag
702
54,90
117,60
79,72
9,52
diast. MW Nacht
702
41,70
111,80
71,14
9,22
Blutdruckwerte
* Die variierende Anzahl N ist dadurch bedingt, dass bei einem der Patienten die Uhrzeit am Messgerät nicht
eingestellt wurde, weshalb nur die Gesamtmittelwerte, aber keine Tag- / Nachtwerte ausgewertet werden
konnten.
Es fällt anhand größerer Spannweiten sowie größerer Standardabweichungen auf, dass
die systolischen Blutdruckwerte eine stärkere Streuung zeigten als die diastolischen
Werte. Die beiden folgenden Streudiagramme verdeutlichen diese unterschiedlich breite
Verteilung der systolischen und diastolischen Werte zusätzlich visuell.
In Abb. 4 ist die Verteilung der Tagesmittelwerte des Blutdrucks in der Stichprobe
dargestellt. Die eingezogene horizontale Gerade markiert den oberen Grenzwert für den
systolischen Blutdruck und die vertikale Gerade zeigt den oberen Grenzwert für den
diastolischen Blutdruck an. Patienten, deren Werte sich im linken unteren Quadranten
befinden, wiesen also tagsüber im Mittel normale Blutdruckwerte auf. Bei Patienten mit
Werten im rechten oberen Quadranten waren sowohl der systolische als auch der
diastolische Blutdruck während des Tages im Schnitt zu hoch. Es ist zu erkennen, dass ein
großer Teil der Tagesmittelwerte der Patienten außerhalb des linken unteren Quadranten
liegt und damit die empfohlenen Normwerte überschreitet.
40
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Abbildung 4: Streudiagramm für die Blutdruckwerte am Tag
Abbildung 5: Streudiagramm für die Blutdruckwerte in der Nacht
41
Kapitel 4: Ergebnisse
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Abb. 5 zeigt die Verteilung der Blutdruckmittelwerte der Nachtmessungen. Es ist zu sehen,
dass die Nachtmittelwerte insgesamt dichter beieinander liegen als die Tagesmittelwerte.
Aber auch mit ihren Nachtmittelwerten liegen viele Patienten außerhalb des linken unteren
Quadranten. Der Blutdruck dieser Patienten lag somit außerhalb des empfohlenen
Normbereichs.
Bei allen Patienten wurde als nächstes überprüft, ob sie mit ihren Blutdruckwerten
unterhalb der empfohlenen Grenzwerte lagen und ob ihr Bluthochdruck somit als
kontrolliert therapiert einzustufen war. Weniger als ein Drittel der Patienten wiesen
Blutdruckwerte auf, die im Normbereich lagen (vgl. Abb. 6). Der Großteil der Patienten war
als nicht kontrolliert therapiert einzustufen.
Abbildung 6: Kreisdiagramm zur Blutdruckeinstellung der Patienten
Um differenziertere Aussagen über das Ausmaß der Hypertonie treffen zu können, wurden
die Patienten anhand ihrer erhobenen Blutdruckmittelwerte verschiedenen BlutdruckKategorien zugeordnet (siehe Abb. 7). Diese Zuteilung ergibt, dass mit etwa einem Drittel
42
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
der größte Teil der Patienten eine milde Form der Hypertonie aufwies. Eine moderate
Hypertonie lag bei 14 % der Teilnehmer vor, und eine schwere Hypertonie bei 4 %.
Abbildung 7: Balkendiagramm für die Blutdruck-Kategorien der Patienten
4.3.3 Vertrauen in den Arzt
Mit Hilfe der 11 Items der TPS wurde das Vertrauen der Patienten in ihren Hausarzt
gemessen. Die Auswertung der einzelnen Aussagen bzw. Items ist in Abb. 8 zu sehen.
Insgesamt fiel das Vertrauen in den Arzt in der Stichprobe hoch aus. Bei 8 der 11 Items
der TPS wurden sehr geringes sowie geringes Vertrauen in den Arzt nur vereinzelt zum
Ausdruck gebracht. Lediglich bei drei Items (2, 7, 10) ergab sich eine deutlich breitere
Werteverteilung und somit ein etwas geringeres Vertrauen in den Arzt. Diese Items
thematisieren das Vertrauen in das medizinische Fachwissen des Arztes. Ein Viertel der
Patienten gaben hier höchstens „neutral“ an. In Bezug auf die Items 1 und 4 gaben die
43
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Patienten ein besonders hohes Vertrauen in ihren Arzt an. Diese Items befassen sich mit
dem Vertrauen darauf, dass der Arzt den Patienten als Menschen wirklich wichtig nimmt
und Informationen vertraulich behandelt. Der Median lag hier bei „sehr hohem Vertrauen“.
Der Mittelwert des errechneten Summenwerts befand sich bei 77,32 mit einer
Standardabweichung von 13,37.
Abbildung 8: Boxplot-Diagramm mit der Verteilung der einzelnen Items der Trust in Physician Scale
Skalierung der Abszisse:
0
sehr geringes Vertrauen
1
geringes Vertrauen
2
neutral
3
hohes Vertrauen
4
sehr hohes Vertrauen
44
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
4.3.4 Adhärenz
In Abb. 9 sind die einzelnen Items der MARS sowie ihre Auswertung aufgeführt.
Ausgenommen von Item 1 („Vergessen der Einnahme“) fand sich praktisch keine Streuung
der Werteverteilung. Mit einer von der Antwortmöglichkeit „nie“ abweichenden Antwort
wurden die Items 2-5 sehr selten bedacht. Bei Item 1 gaben dagegen 25 % der Patienten
an, dass sie zumindest „manchmal“ die Medikamenteneinnahme vergessen würden.
Abbildung 9: Boxplot-Diagramm mit der Verteilung der einzelnen Items der MARS
Antwortoptionen:
0
immer
1
oft
2
manchmal
3
selten
4
nie
45
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Auch für die MARS wurde ein transformierter Summenwert berechnet. Durch ihn kann
eine Aussage über die Adhärenz der einzelnen Patienten getroffen werden. Der Mittelwert
der Summenwerte lag hier bei 95,88 mit einer Standardabweichung von 7,08. Die
Adhärenz fiel damit bei den Teilnehmern im Mittel sehr hoch aus.
4.4 Überprüfung der Fragestellung
4.4.1 Wie oft findet sich ein depressives Syndrom bei Hypertoniepatienten mit
schlecht eingestelltem Blutdruck?
Dieser Frage wurde mit Hilfe des PHQ nachgegangen. Die Auswertung ergab bei 2,1 %
der Patienten (N = 15) ein Major Depressives Syndrom, sowie bei 2,8 % (N = 20) ein
Anderes Depressives Syndrom. Zusammenfassend lag dementsprechend bei knapp 5 %
der Stichprobe ein depressives Syndrom vor.
4.4.2 Wie häufig sind depressive Symptome in dieser Stichprobe und wie
ausgeprägt sind die Beschwerden?
In Abb. 10 ist zu sehen, wie häufig die einzelnen depressiven Symptome, die durch den
PHQ erfasst wurden, in der Stichprobe zu finden waren. Es fällt auf, dass ein sehr
häufiges Auftreten einzelner depressiver Symptome (repräsentiert durch die
Antwortmöglichkeit „beinahe jeden Tag“) nur bei sehr wenigen Patienten vorkam. „Eine
schlechte Meinung von sich selbst“, „Veränderung von Bewegung oder Sprache“ und
„Suizidalität“ wurden am seltensten angeführt und kamen fast ausschließlich „überhaupt
nicht“ vor. Die Werteverteilung bei diesen Items war daher stark eingeschränkt. Die 6
übrigen Items (a-e und g) zeigten eine deutlich stärkere Streuung und traten somit
unterschiedlich oft auf. Von „Müdigkeit“ und „Schlafstörungen“ wurde am häufigsten
berichtet. Der Median lag bei diesen beiden Items am höchsten.
46
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Abbildung 10: Boxplot-Diagramm mit der Verteilung der einzelnen Items des PHQ
Antwortoptionen:
0
Überhaupt nicht
1
An einzelnen Tagen
2
An mehr als der Hälfte der Tage
3
Beinahe jeden Tag
Das Ausmaß der depressiven Beschwerden der Patienten ist in Abb. 11 zu sehen.
Insgesamt wiesen etwas über 30 % der Stichprobe depressive Beschwerden auf. Hiervon
gab der Großteil der Patienten (25,5 %) milde depressive Beschwerden an. Unter
depressiven Beschwerden schwersten Ausmaßes litten 0,4 % (N = 3) der Patienten.
47
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Abbildung 11: Kreisdiagramm zum Ausmaß der depressiven Beschwerden bei den Studienteilnehmern
4.4.3 Weisen Bluthochdruckpatienten mit depressiven Symptomen eine
schlechtere Blutdruckeinstellung auf als Bluthochdruckpatienten ohne solche
Symptome?
Abb. 12 zeigt ein Streudiagramm zum Ausmaß an Depressivität (Summenwert des PHQ)
und systolischen Blutdruckwerten. Der systolische 24-Stunden-Mittelwert ist hier gegen
den Summenwert des PHQ aufgetragen. Die eingezogene vertikale Gerade markiert die
Grenze für das Vorhandensein depressiver Beschwerden. Die horizontale Gerade
entspricht dem Grenzwert für den systolischen Blutdruck. Alle Patienten, die sich mit ihren
Werten im linken unteren Quadranten befinden, waren dementsprechend nicht hyperton
und litten nicht unter depressiven Beschwerden. Die Patienten im rechten oberen
Quadranten waren dagegen sowohl hyperton als auch depressiv.
48
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Abbildung 12: Streudiagramm zur Korrelation von systolischem Blutdruck und Depressivität
Das Streudiagramm lässt keinen ausgeprägten Zusammenhang zwischen systolischem
Blutdruck und Depressivität erkennen. Der errechnete Korrelationskoeffizient (nach
Pearson) betrug -0,01 (p = 0,791). Damit bestätigt sich die Annahme, die bereits beim
Betrachten des Streudiagramms entstand: Es fand sich kein Zusammenhang zwischen
den beiden Parametern. Höhere Summenwerte im PHQ waren also weder mit einem
höheren, noch mit einem niedrigeren systolischen Blutdruck korreliert.
Abb. 13 zeigt Depressivität und den diastolischen Blutdruck. Hier ist der Summenwert des
PHQ gegen den diastolischen 24-Stunden-Mittelwert aufgetragen. Die eingezogenen
Geraden markieren wieder die Grenzwerte für Depressivität und Hypertonie.
49
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Abbildung 13: Streudiagramm zur Korrelation von diastolischem Blutdruck und Depressivität
Auch in diesem Streudiagramm fällt einem kein Zusammenhang zwischen den beiden
Parametern ins Auge. Zwischen diastolischem Blutdruck und Summenwert des PHQ
ergab sich ein Korrelationskoeffizient (nach Pearson) von -0,01 (p = 0,821). Es bestand
demzufolge kein Zusammenhang zwischen diastolischem Blutdruckwert und Summenwert
des PHQ.
In Abb. 14 wird der Frage nach einem Zusammenhang zwischen Blutdruck und
Depressivität noch auf eine andere Weise nachgegangen. Die Patienten wurden hier den
verschiedenen Blutdruck-Kategorien in zwei Gruppen zugeordnet: Es gibt eine Gruppe,
bei der keine depressiven Beschwerden vorlagen und eine andere Gruppe mit
depressiven Beschwerden. Aus der Abbildung wird deutlich, dass die beiden Gruppen in
den meisten Blutdruck-Kategorien ähnlich stark vertreten waren. Mit 32 % hatte der größte
Teil der Patienten ohne depressive Beschwerden eine milde Hypertonie. Bei den
Teilnehmern mit depressiven Beschwerden wiesen die meisten (30 %) einen normalen
50
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Blutdruck auf. Auffallend ist die Kategorie der schweren Hypertonie, in der mit 6 % anteilig
doppelt so viele depressive Personen vertreten waren, wie nicht depressive. Es ist bei der
Beurteilung der Ergebnisse allerdings zu beachten, dass die Fallzahlen im Bereich der
schweren Hypertonie gering waren.
Abbildung 14: Gruppiertes Balkendiagramm zum Zusammenhang zwischen depressiven
Beschwerden und Bluthochdruckschweregrad
4.4.4 Haben depressive Bluthochdruckpatienten weniger Vertrauen in ihren Arzt?
Um diese Frage zu beantworten, wurde ermittelt, ob es einen Zusammenhang zwischen
dem Summenwert des PHQ und dem transformierten Summenwert der TPS gab. In Abb.
15 sind diese beiden Parameter in einem Streudiagramm gegeneinander aufgetragen. Die
eingezogene vertikale Linie markiert den Schwellenwert für das Vorliegen depressiver
Beschwerden. Aufgrund der Werteverteilung kann auf keinen ausgeprägten Zusammenhang zwischen Depressivität und Vertrauen in den Arzt geschlossen werden.
51
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Abbildung 15: Streudiagramm zur Korrelation zwischen Vertrauen in den Arzt und Depressivität
Der errechnete Korrelationskoeffizient (nach Pearson) zwischen den beiden Variablen
betrug -0,09. Diese sehr schwache Korrelation war signifikant (p = 0,021). Ein höherer
Summenwert im PHQ war also mit einem etwas niedrigeren Summenwert in der TPS
assoziiert. Patienten mit stärkerer depressiver Symptomatik hatten also etwas weniger
Vertrauen in ihren Arzt.
4.4.5 Zeigen Hypertoniepatienten mit mehr depressiven Beschwerden eine
geringer ausgeprägte Adhärenz?
Mit Hilfe von Abb. 16 soll geprüft werden ob es eine Assoziation zwischen Depressivität
(Summenwert des PHQ) und Adhärenz (transformiertem Summenwert der MARS) gibt.
Die beiden Parameter sind wieder in Form eines Streudiagramms gegeneinander
52
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
aufgetragen. Die vertikale Gerade repräsentiert den Grenzwert für das Vorliegen
depressiver Beschwerden.
Abbildung 16: Streudiagramm zur Korrelation zwischen Adhärenz und Depressivität
Die Werte orientieren sich sehr vage entlang einer imaginativen Gerade von links oben
nach rechts unten. Dies spricht für einen gering ausgeprägten Zusammenhang zwischen
den beiden Größen. Der Korrelationskoeffizient (nach Pearson) betrug -0,16 (p = 0,000).
Hiermit bestätigt sich eine Korrelation von höheren Summenwerten im PHQ mit etwas
niedrigeren transformierten Summenwerten in der MARS. Personen mit stärker
ausgeprägten depressiven Symptomen waren also weniger adhärent. Dieser
Zusammenhang ist nicht besonders stark ausgeprägt, aber signifikant.
53
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
4.5 Explorative Analysen
4.5.1 Weitere Korrelationen und Assoziationen zur Depressivität
4.5.1.1 Depressivität und Geschlecht
Betrachtet man das Ausmaß der depressiven Beschwerden in Abhängigkeit vom
Geschlecht (vgl. Abb. 17), fällt auf, dass Frauen etwas häufiger depressive Beschwerden
angaben als Männer. Das weibliche Geschlecht war in jedem der verschiedenen Bereiche
der Beschwerde-Ausmaße prozentual stärker vertreten. Bei 66 % der Frauen und bei
73 % der Männer fand sich keine depressive Symptomatik.
Abbildung 17: Gruppiertes Balkendiagramm zum Ausmaß der depressiven Beschwerden in
Abhängigkeit vom Geschlecht
54
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
4.5.1.2 Depressivität und Alter
In Abb. 18 sind in Form eines Streudiagramms das Alter und der Summenwert des PHQ
gegeneinander aufgetragen. Der vertikale Strich bezeichnet die Grenze, ab der depressive
Beschwerden vorlagen.
Abbildung 18: Streudiagramm zur Korrelation zwischen Alter und Depressivität
Ein deutlicher Zusammenhang zwischen Alter und Depressivität kann hier rein optisch
nicht erkannt werden. Der Korrelationskoeffizient (nach Pearson) der beiden Parameter
lag bei r = -0,08 (p = 0,044). Höhere Summenwerte im PHQ waren also signifikant mit
geringfügig niedrigerem Alter assoziiert. Jüngere Menschen waren demzufolge tendenziell
depressiver.
55
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
4.5.1.3 Ärztliche Diagnose Depression und Studiendiagnose Depression
Nicht nur der PHQ beleuchtete im Rahmen der Studie die Depressivität der Teilnehmer.
Die Hausärzte gaben an, wenn sie selbst eine Depression diagnostiziert hatten. Im
Rahmen der Auswertung wurde nun geprüft, ob die Diagnose einer Depression bzw. eines
depressiven Syndroms von Hausärzten und PHQ übereinstimmten. Dieser Zusammenhang ist in Tabelle 10 ist dargestellt. Bei 12,2 % (N = 86) der Patienten der Stichprobe
hatten die Ärzte das Vorliegen einer Depression vermerkt. Die Auswertung des PHQ ergab
nur bei 4,9 % (N = 34) ein depressives Syndrom.
Tabelle 10: Kreuztabelle zum Zusammenhang zwischen ärztlicher Diagnose einer Depression und
depressivem Syndrom laut PHQ; Angaben in Anzahl der Personen
depressives
ärztliche Diagnose Depression
Syndrom laut PHQ
Ja
Nein
Gesamt
Ja
16
18
34
Nein
70
598
668
Gesamt
86
616
702
Zwischen dem Vorhandensein der ärztlichen Diagnose einer Depression und dem
Vorhandensein eines depressiven Syndroms laut PHQ-Beurteilung gab es Differenzen.
Bei 18 der 34 Patienten, die laut PHQ-Auswertung ein depressives Syndrom aufwiesen,
lag keine Diagnose einer Depression von ärztlicher Seite vor. Dafür fand sich bei 70 der
668 Patienten, die laut PHQ kein depressives Syndrom hatten, die ärztliche Diagnose
einer Depression.
4.5.1.4 Depressivität und geplante Verhaltensänderungen
In Abb. 19 ist abgebildet, wie viele gesundheitsförderliche Verhaltensänderungen die
Teilnehmer jeweils planten. Die Stichprobe wurde dafür in zwei Gruppen unterteilt:
Patienten, die unter depressiven Beschwerden litten, und Patienten ohne depressive
Beschwerden. Auf diese Weise kann eine Aussage darüber getroffen werden, ob sich
depressive und nicht depressive Personen im Planen von Verhaltensänderungen
unterschieden.
56
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Abbildung 19: Gruppiertes Balkendiagramm zum Zusammenhang zwischen depressiven
Beschwerden und der Anzahl der geplanten Verhaltensänderungen
Es ist zu sehen, dass Patienten mit depressiver Symptomatik etwas häufiger
Verhaltensänderungen planten als Patienten ohne depressive Symptomatik. Die
Möglichkeit einer Korrelation zwischen der Anzahl der geplanten Verhaltensänderungen
und dem Summenwert des PHQ wurde auch rechnerisch überprüft. Es ergab sich ein
Korrelationskoeffizient nach Pearson von 0,18 (p = 0,000). Ein höherer Summenwert im
PHQ war demzufolge signifikant mit einer geringfügig größeren Anzahl an geplanten
Verhaltensänderungen korreliert. Patienten mit mehr depressiven Beschwerden hatten
also öfter vor, Verhaltensweisen zu ändern, als Patienten mit weniger depressiven
Beschwerden.
57
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
4.5.2 Auswertung der Fragen zum Thema Angst (Teil 2 des PHQ)
Im PHQ wurden nicht nur Fragen zu depressiven Symptomen gestellt, sondern auch
Fragen zum Thema Angst. Durch das Auswerten dieser Fragen konnte bei den Patienten
ein eventuell bestehendes Paniksyndrom festgestellt werden. Die Auswertung ergab, dass
bei 3,3 % der Bluthochdruckpatienten der Stichprobe (N = 23) ein solches Paniksyndrom
vorlag. Um diese Patienten näher zu beschreiben, wurden sowohl der Blutdruck als auch
die Depressivität betrachtet.
Abb. 20 zeigt die Zuteilung der Patienten zu Blutdruck-Kategorien. Etwa die Hälfte der
Teilnehmer mit Paniksyndrom hatten eine milde Hypertonie. Ein normaler Blutdruck fand
sich bei einem Viertel.
Abbildung 20: Balkendiagramm für die Blutdruck-Kategorien bei Patienten mit Paniksyndrom; N = 23
Das Ausmaß der depressiven Beschwerden bei Patienten mit Paniksyndrom ist in Abb. 21
zu sehen. Der Großteil der Patienten mit Paniksyndrom hatte depressive Beschwerden.
Bei etwa einem Drittel waren dies Beschwerden milder Form. Jeweils zwei Patienten litten
58
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
unter ausgeprägten Beschwerden und Beschwerden von schwerstem Ausmaß. Bei fünf
der Teilnehmer mit Paniksyndrom fand sich keine depressive Symptomatik.
Abbildung 21: Balkendiagramm zum Ausmaß depressiver Beschwerden bei Patienten mit
Paniksyndrom; N = 23
4.5.3 Diabetes mellitus
Bereits in der Stichprobenbeschreibung wurde erwähnt, dass beinahe ein Drittel der
Patienten (29,3 %, N = 206) neben einer Hypertonie einen Diabetes mellitus als
Nebenerkrankung aufwiesen. Aufgrund solch einer hohen Prävalenz wurde geprüft, wie
sich die Hypertoniepatienten mit Diabetes von denen ohne Diabetes unterschieden.
Konkreter wurden die Fragen untersucht, ob Patienten mit Diabetes mellitus weniger oder
mehr depressiven Beschwerden hatten und wie es sich mit ihrer Blutdruckeinstellung
verhielt. Es muss dabei daran gedacht werden, dass Patienten mit Diabetes auch bei
normalen Blutdruckwerten in die Studie aufgenommen wurden.
In Abb. 22 sieht man, wie die Patienten verschiedenen Blutdruck-Kategorien zugeordnet
wurden, je nachdem ob sie Diabetes hatten oder nicht. Die Personen mit Diabetes hatten
59
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
mit 31 % etwas häufiger einen normalen Blutdruck als die Personen ohne Diabetes mit
26 %. Sie wiesen außerdem prozentual doppelt so oft eine schwere Hypertonie auf als
Patienten ohne Diabetes.
Abbildung 22: Gruppiertes Balkendiagramm zum Zusammenhang zwischen Blutdruck-Kategorien
und Diabetes mellitus
Abb. 23 stellt dar, wie ausgeprägt die depressiven Beschwerden bei Personen mit
Diabetes im Vergleich zu Personen ohne Diabetes waren. Es stellte sich heraus, dass sich
Patienten mit Diabetes bezüglich einer depressiven Symptomatik nahezu nicht von
Patienten ohne Diabetes unterschieden. Sie waren also weder stärker noch schwächer
depressiv als Hypertoniepatienten, die nicht an Diabetes erkrankt waren.
60
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Abbildung 23: Gruppiertes Balkendiagramm zum Zusammenhang zwischen Ausmaß der depressiven
Beschwerden und Diabetes mellitus
4.6 Zusammenfassung der Ergebnisse in Bezug auf die Fragestellung
Fragestellung 1: Wie häufig findet sich ein depressives Syndrom bei Hypertoniepatienten
mit schlecht eingestelltem Blutdruck?
Nach Auswertung des PHQ lag bei 2,1 % der Patienten (N = 15) zum Erhebungszeitpunkt
ein Major Depressives Syndrom vor. Bei 2,8 % (N = 20) fand sich ein Anderes
Depressives Syndrom. Insgesamt war ein depressives Syndrom also bei knapp 5 % der
Hypertoniepatienten der Stichprobe vorzufinden.
Fragestellung 2: Wie häufig sind depressive Symptome in dieser Stichprobe und wie
ausgeprägt sind die Beschwerden?
61
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
Die verschiedenen depressiven Symptome, die durch den PHQ erfasst wurden, kamen
unterschiedlich oft vor. Am häufigsten wurden „Schlafstörungen“ und „Müdigkeit“
angegeben. „Suizidalität“, „Veränderung von Bewegung oder Sprache“ und eine
„schlechte Meinung von sich selbst“ kamen selten vor. Wenn depressive Symptome
vorhanden waren, traten sie im Schnitt eher nur gelegentlich auf, und nur in seltenen
Ausnahmefällen „beinahe jeden Tag“ (die maximale Auftretens-Häufigkeit).
Die kontinuierliche Auswertung des PHQ ergab bei 30,6 % der Patienten das Vorliegen
depressiver Beschwerden. Bei den meisten (25,5 %) lagen diese in Form milder
depressiver Beschwerden vor. Mittlere depressive Beschwerden fanden sich bei 3,7 %,
sowie ausgeprägte depressive Beschwerden bei 1 %. Depressive Beschwerden von
schwerstem Ausmaß kamen nur bei 0,4 % der Stichprobe vor. Insgesamt 69,4 % der
Hypertoniepatienten waren beschwerdefrei.
Fragestellung 3: Weisen Bluthochdruckpatienten mit depressiven Symptomen eine
schlechtere Blutdruckeinstellung auf als Bluthochdruckpatienten ohne solche Symptome?
Es wurde zunächst geprüft, ob es eine Korrelation zwischen den Blutdruckwerten und dem
Ausmaß der Depressivität gab. Dies war nicht der Fall. Es bestand keinerlei
Zusammenhang zwischen dem Mittelwert des systolischen Blutdrucks und dem
Summenwert des PHQ (r = -0,01, p = 0,791). Es ergab sich auch kein Zusammenhang
zwischen dem Mittelwert des diastolischen Blutdrucks und dem Summenwert des PHQ
(r = -0,01, p = 0,821). Bei depressiven Patienten waren also weder der systolische noch
der diastolische Blutdruck höher als bei nicht depressiven.
Des Weiteren wurde deskriptiv-statistisch untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen
dem Vorhandensein depressiver Beschwerden und einzelnen Blutdruck-Kategorien
bestand. Von den Hypertoniepatienten mit depressiven Symptomen hatten 30 % einen
normalen Blutdruck, während dies nur bei 26 % der Patienten ohne depressive Symptome
der Fall war. Eine schwere Hypertonie lag dagegen bei 6 % der Patienten mit depressiven
Beschwerden vor, und lediglich bei 3 % der Patienten ohne depressive Beschwerden.
Schlussfolgernd kann die Frage also nicht eindeutig beantwortet werden. Bluthochdruckpatienten mit depressiven Symptomen wiesen nicht generell eine schlechtere
Blutdruckeinstellung auf als Hypertoniepatienten ohne solche Symptome. Sie hatten
tendenziell sogar häufiger einen normalen Blutdruck. Dafür waren Patienten mit
depressiven Beschwerden in der Kategorie der schweren Hypertonie prozentual doppelt
62
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 4: Ergebnisse
so stark vertreten wie Patienten ohne depressive Beschwerden. Depressive
Bluthochdruckpatienten verfügten also häufiger über eine gute Blutdruckeinstellung und
litten öfter unter einer schweren Hypertonie als nicht depressive Bluthochdruckpatienten.
Fragestellung 4: Haben depressive Patienten weniger Vertrauen in ihren Arzt?
Es fand sich eine sehr schwache, aber signifikante Korrelation zwischen Depressivität und
Vertrauen in den Arzt (r = -0,09, p = 0,021). Ein höherer Summenwert im PHQ war also mit
einem etwas niedrigeren Summenwert in der TPS assoziiert. Patienten mit stärkerer
depressiver Symptomatik hatten demzufolge geringfügig weniger Vertrauen in ihren Arzt.
Fragestellung 5: Zeigen depressive Patienten eine geringer ausgeprägte Adhärenz?
Depressivität und Adhärenz waren in der Stichprobe in geringem Ausmaß, aber signifikant
miteinander korreliert (r = -0,16, p = 0,000). Höhere Summenwerte im PHQ waren
dementsprechend mit etwas niedrigeren transformierten Summenwerten in der MARS
assoziiert. Patienten mit stärkeren depressiven Beschwerden zeigten also eine etwas
geringer ausgeprägte Adhärenz.
63
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
5 Diskussion
5.1 Limitationen der Studie
5.1.1 Allgemeine Limitationen
Bei der Interpretation der Ergebnisse sind einige Limitationen der Studie zu
berücksichtigen. Es kann angenommen werden, dass vor allem Ärzte an der Studie
teilnahmen, die sich in einem besonderen Maße für Studieninhalte wie eine Optimierung
der Behandlung von Hypertoniepatienten und partizipative Entscheidungsfindung
interessierten. Ein Teil der Ärzte nahm zu Beginn der Studie im Rahmen der Intervention
an Schulungen zur partizipativen Entscheidungsfindung teil. Auch die Patienten, die an der
Studie teilgenommen haben, interessierten sich möglicherweise auffallend stark für ihre
Gesundheit. Beides lässt sich bei der Durchführung einer Studie nicht vermeiden, da eine
Studienteilnahme immer auf rein freiwilliger Basis beruht. Die genannten Aspekte könnten
aber zu einer besonders hohen Adhärenz und starkem Vertrauen in den Arzt beigetragen
haben, so dass das hier gefundene (sehr hohe) Ausmaß der Adhärenz und des
Vertrauens in den Arzt möglicherweise nicht generell auf hausärztliche Hypertoniepatienten übertragen werden kann.
Für die Analysen wurden 158 der Patienten, die am Follow-up 2 teilgenommen hatten,
aufgrund zu vieler fehlender Angaben ausgeschlossen. Das entspricht einem Anteil von
18,4 % aller Teilnehmer. Da von diesen Patienten nur mangelhafte Angaben vorliegen, ist
es schwer nachzuvollziehen, ob sie sich in studienrelevanten Aspekten wie Blutdruck und
Depressivität von den Patienten der Stichprobe unterschieden. Es erscheint jedoch
möglich - wenn nicht sogar wahrscheinlich -, dass sich diese ausgeschlossenen Patienten
in relevanten Aspekten (z.B. auch hinsichtlich der Adhärenz) von den Patienten
unterschieden, die in die Analysestichprobe eingingen.
Im Rahmen der Auswertung wurden zahlreiche Variablen untersucht. Natürlich kann es
ungeachtet dessen sein, dass denkbare Confounder und Störfaktoren nicht berücksichtigt
wurden. Es wurde beispielsweise nicht gesondert untersucht, ob eine medikamentöse
Therapie mit Antidepressiva und / oder Antihypertensiva in einem Zusammenhang mit
Blutdruckkontrolle und depressiver Symptomatik steht. Es wurden auch neben Adhärenz,
Vertrauen in den Arzt und Depressivität keine weiteren möglichen Ursachen für eine
resistente Hypertonie erfasst.
64
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
Eine weitere wesentliche Einschränkung der Studie ist, dass zur Erfassung von
Depressionen und depressiven Beschwerden mittels PHQ nur ein Screening durchgeführt
wurde. Es fand keine weiterführende Depressionsdiagnostik zur Überprüfung statt. Der
Goldstandard wäre in diesem Fall ein strukturiertes Interview.
Für einzelne Untergruppenanalysen waren die Fallzahlen zu klein, um eine Aussage zur
klinischen Relevanz von Zusammenhängen treffen zu können (und um eine Untersuchung
der entsprechenden Forschungsfragen als Hypothesentest planen zu können). So hatten
Patienten mit einer schweren Hypertonie zwar häufiger depressive Beschwerden; ob
dieses Ergebnis generalisierbar ist, bleibt aber unklar. Die Gruppe der Personen mit
Paniksyndrom war ebenfalls so klein, dass es nur bedingt möglich ist, sie mit der Gruppe
der Personen ohne Paniksyndrom zu vergleichen. Insgesamt ist die Stichprobe aber mit
703 Patienten vergleichsweise groß und damit repräsentativ für Patienten mit
Bluthochdruck auf die oben genannte Einschlusskriterien zutreffen.
5.1.2 Limitationen aufgrund der verwendeten Materialien
Sowohl Depressivität als auch Adhärenz und Vertrauen in den Arzt wurden mit Hilfe von
Fragebögen erhoben, die von den Patienten selbstständig ausgefüllt wurden. Dabei ist es
schwer zu beurteilen, wie ehrlich und gewissenhaft die Fragen jeweils beantwortet
wurden. Insbesondere in Bezug auf Adhärenz und Vertrauen in den Arzt kann dabei
soziale Erwünschtheit eine Rolle spielen. Das heißt, der Patient beantwortet eine Frage
eher so, wie er denkt, dass es von ihm erwartet wird. So könnten diese Parameter
überschätzt worden sein. Außerdem ist der Deckeneffekt ist bei den Instrumenten MARS
und TPS ein bekanntes Problem. Insbesondere bei der Adhärenz, aber auch beim
Vertrauen in den Arzt, gab es kaum Varianz. Beides fiel innerhalb der Stichprobe sehr
hoch aus. Trotz dieser geringen Varianz gab es einen schwachen, aber signifikanten
Zusammenhang mit der Depressivität. Bei schwachen Korrelationen kann nicht davon
ausgegangen werden, dass das Ergebnis klinisch relevant ist. Denkbar wäre aber, dass
die geringe Korrelation zumindest zum Teil auf eine zu geringe Heterogenität innerhalb der
Stichprobe zurückzuführen ist und der wahre Zusammenhang unterschätzt wird.
Bei der Angabe depressiver Beschwerden kann Stigmatisierung eine Rolle spielen. Viele
Menschen sind noch immer der Meinung, dass psychische Beschwerden kein ernst zu
nehmendes medizinisches Problem darstellen, sondern ein Zeichen von Schwäche sind
und etwas, wofür man sich schämen muss. Um methodische Mängel zu minimieren,
65
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
wurden in dieser Studie Fragebögen zu Depressivität, Adhärenz und Vertrauen in den
Arzt verwendet, die zuvor bereits validiert und in mehreren Studien eingesetzt wurden.
Obwohl die ABDM einer einfachen Praxismessung deutlich überlegen ist, gibt es auch
Einschränkungen. Aktivitäten der Patienten, die den Blutdruck und dessen Messung
beeinflussen, wurden nicht festgehalten. Die Blutdruckwerte eines Patienten, der den Tag
der Messung auf dem Sofa verbrachte, wurden so auf die gleiche Weise und nach den
gleichen Kriterien beurteilt, wie die eines Patienten, der sich stark körperlich belastete. Die
Unterscheidung zwischen Tag- und Nachtwerten hing davon ab, auf welche Uhrzeiten das
Blutdruckmessgerät zu Beginn der Messung von der MFA eingestellt wurde. Insgesamt
können solche interindividuellen Unterschiede bei der ABDM aber deutlich besser
ausgeglichen werden als bei Praxismessungen. In dieser Studie wurden außerdem
strenge Blutdruck-Grenzwerte verwendet. So wurden Patienten im Vergleich zu anderen
Studien deutlich früher als nicht kontrolliert therapiert betrachtet und / oder einer höheren
Blutdruck-Kategorie zugeordnet. Allerdings liegen die Grenzwerte methodenbedingt tiefer
und orientieren sich an Empfehlungen einer ABDM-Software.
Die Nebendiagnosen und somit auch die hausärztliche Diagnose einer Depression wurden
nicht gesondert bestimmt, sondern aus den vorliegenden Angaben der Praxen über ihre
Patienten übernommen. Es wurde im Rahmen der Studie nicht kontrolliert, ob die
Dokumentation von Nebendiagnosen der Praxen bzw. die Angabe der MFAs zutreffend
waren.
Der Vergleich der Diagnose Depression durch den PHQ mit der hausärztlichen Diagnose
ist nur eingeschränkt möglich. Die beiden Diagnosen müssen sich nicht zwangsläufig auf
den selben Zeitraum beziehen. Mit dem PHQ wurden nur depressive Symptome, die in
den vergangenen zwei Wochen aufgetreten waren, beurteilt. Der behandelnde Arzt wurde
im Rahmen der Studie nicht dazu angeleitet, eine aktuelle Evaluation des depressiven
Status seines Patienten zu erheben. Die MFA trug lediglich im Falle einer bereits
vorhandenen Diagnose einer Depression diese in die Liste der Nebendiagnosen ein. So
ist es möglich, dass sich einzelne ärztliche Diagnosen auch auf einen in der
Vergangenheit liegenden Zeitraum bezogen. Zudem wurden keine Angaben dazu
gemacht, ob sich Patienten wegen einer Depression bereits in Behandlung befanden, die
die depressive Symptomatik mindert.
66
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
5.2 Inhaltliche Diskussion der Ergebnisse
5.2.1 Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
In der vorliegenden Studie litten Patienten mit schlecht eingestelltem Bluthochdruck nicht
auffallend häufig unter Depression und subklinischen depressiven Beschwerden. Nur
knappe 5 % der Patienten der Stichprobe wiesen ein depressives Syndrom auf, davon
2,1 % ein Major Depressives Syndrom. Unter depressiven Beschwerden, welche
überwiegend mild waren, litten 30 % der Patienten.
Diese mithilfe des PHQ-D gefundene Depressionsprävalenz entspricht in etwa der
Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung. In einer Studie wurde eine Vier-WochenPrävalenz jeglicher unipolarer Depressionen nach DSM-IV-Klassifikation von 6 % in der
deutschen Allgemeinbevölkerung festgestellt (Jacobi et al. 2004). Ein-MonatsPrävalenzraten der Major Depression lagen in 7 Studien aus Ländern der westlichen
Hemisphäre in der Allgemeinbevölkerung zwischen 1,1 und 4,9 % (Wacker 2000). Die
Prävalenz in der vorliegenden Studie ist somit sogar überraschend niedrig, da Studien
nahelegen, dass die Prävalenz von affektiven Störungen bei Patienten von
Allgemeinarztpraxen höher ist als in der Allgemeinbevölkerung. In einer deutschen Studie
im allgemeinärztlichen Setting hatten beispielsweise 9 % der Patienten der Stichprobe
eine Major Depression. Unter zumindest mittelstarken depressiven Beschwerden (PHQ-D
Cutpoint bei 10 Punkten) litten sogar 19,8 % der Studienteilnehmer (Sielk et al. 2009).
Bei Patienten mit Hypertonie und depressiven Symptomen war der Blutdruck in der
vorliegenden Studie außerdem nicht signifikant schlechter eingestellt als bei Patienten
ohne depressive Beschwerden. Das Ausmaß der depressiven Beschwerden war weder
signifikant mit dem systolischen noch mit dem diastolischen Blutdruck korreliert. Patienten
mit stärkeren depressiven Beschwerden hatten also keine höheren Blutdruckwerte. Auch
bei der Einteilung des Blutdrucks in Kategorien ergab sich kein Zusammenhang zwischen
dem Vorliegen von depressiven Beschwerden und höheren Blutdruck-Kategorien.
Lediglich unter den Patienten mit schwerer Hypertonie fanden sich anteilig deutlich mehr
mit depressiven Beschwerden.
In der groß angelegten deutschen DETECT-Studie wurde ebenfalls keine erhöhte
Depressionsrate bei Patienten mit Hypertonie gefunden. Die Studie wurde zur Erfassung
epidemiologischer Daten durchgeführt und es nahmen 51.000 Patienten von
Hausarztpraxen teil (Pieper et al. 2008). Dies passt zu den hier erhobenen Ergebnissen,
67
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
da sich beide Studien auf eine ähnliche Stichprobe beziehen. In beiden wurden Patienten
aus Praxen für Allgemeinmedizin innerhalb Deutschlands rekrutiert. Allerdings wurde bei
Teilnehmern der DETECT-Studie mit Hypertoniediagnose bei den Analysen zur
Depression nicht näher betrachtet, ob und wie erfolgreich sie behandelt wurden. In Bezug
auf die konkrete Fragestellung, welche Rolle depressive Beschwerden bei HypertoniePatienten mit schlecht eingestelltem Blutdruck spielen, sind die vorliegenden
Studienergebnisse nach Wissen der Autorin bisher einzigartig. Zu Depressivität bei
Personen mit Bluthochdruck im Allgemeinen existieren dagegen neben der DETECTStudie heterogene Studienergebnisse. Es gibt eine Vielzahl an möglichen Faktoren, die für
die unterschiedlichen Befunde verantwortlich sein könnten. Bei der Studie von Saboya
und Kollegen aus dem Jahr 2010, die sehr hohe Depressionsraten bei Patienten mit
Bluthochdruck fand, handelte es sich nicht um hausärztlich betreute Patienten, sondern
um Patienten eines Krankenhauses. Die Hospitalisation könnte an sich ein psychisch
belastender Faktor sein, der zu einer hohen Depressionsrate führt. Außerdem wurde mit
einer Fall-Kontroll-Studie ein anderes Studiendesign verwendet. Die Teilnehmer ohne
Bluthochdruck in der Kontrollgruppe wurden in diesem Rahmen speziell ausgesucht, so
dass sie zum Beispiel nicht unter bestimmten Erkrankungen wie KHK oder Diabetes
mellitus litten. In der 2008 veröffentlichten Studie von Lobo-Escolar und Kollegen wurde
ein signifikanter Zusammenhang zwischen Depressivität und einem höheren
Hypertoniestadium entdeckt (Lobo-Escolar et al. 2008). In der vorliegenden Studie waren
Patienten mit schwerer Hypertonie zwar auch häufiger depressiv, der Zusammenhang ist
bei einer geringen Patientenzahl allerdings schwierig einzuschätzen. Die Stichprobe von
Lobo-Escolar und Kollegen war größer, und beinhaltete deutlich mehr Personen die eine
schwerere Hypertonie aufwiesen. Ein direkter Vergleich ist auch deshalb kaum möglich, da
die Korrelation zwischen Depressivität und Blutdruck als kontinuierliche Variablen nicht wie
in der vorliegenden Studie untersucht wurde.
Es gibt noch zahlreiche weitere mögliche Gründe für die Heterogenität der
Studienergebnisse bezüglich des Zusammenhanges zwischen Hypertonie und
Depressivität. Manche Studien befassen sich mit der Allgemeinbevölkerung, andere mit
Patienten primärärztlicher Versorgungseinrichtungen oder von Krankenhäusern. Auch
Länder und Kulturdifferenzen sind in Betracht zu ziehen. Die Methoden, mittels derer
verschiedene Variablen erhoben werden, weichen ebenfalls voneinander ab: Depressivität
wird mit verschiedensten Fragebögen und / oder klinischen Interviews erfasst; der
Blutdruck wird meist mittels individuell durchgeführter Praxismessungen aufgenommen,
seltener durch eine ABDM, und anschließend nach unterschiedlichen Grenzwerten
68
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
klassifiziert; in manchen Studien werden Hypertoniepatienten über Blutdruckmessungen
als solche definiert, in anderen über ärztliche Diagnosen und / oder Einnahme von
Antihypertensiva.
Adhärenz und Vertrauen in den Arzt
Sowohl die Adhärenz als auch das Vertrauen in den Arzt waren statistisch signifikant mit
dem Ausmaß der depressiven Beschwerden korreliert. Patienten mit stärkeren
depressiven Beschwerden waren also weniger adhärent und hatten ein geringeres
Vertrauen in ihren Arzt als Patienten mit schwächeren depressiven Beschwerden. Der
Zusammenhang fiel in beiden Fällen jedoch sehr schwach aus.
Andere Studien entdeckten deutlich stärkere Korrelationen zwischen Adhärenz und
depressiven Beschwerden bei Hypertoniepatienten. In einer Studie aus Indiana war es für
Patienten mit Depression weniger als halb so wahrscheinlich, laut Fragebogen adhärent
zu sein, als für Patienten ohne Depression. Der Anteil an Personen mit Depression
innerhalb der Stichprobe lag dabei mit knapp 40 % sehr hoch. Außerdem war die
Adhärenz der Teilnehmer insgesamt geringer als in der vorliegenden Studie. Mehr als die
Hälfte der Patienten der Stichprobe wurden nach der Auswertung des Fragebogens als
nicht adhärent eingestuft (Morris et al. 2006). Das von Eze-Nliam und Kollegen (2010)
verfasste systematische Review zeigte eine starke Varianz des Zusammenhangs
zwischen Depression und Adhärenz bei existierenden Studien. Auch bezogen auf den
Anteil an depressiven und adhärenten Patienten gab es große Unterschiede. Ein
möglicher Grund könnte sein, dass verschiedenste Erfassungsinstrumente für
Depressivität und Adhärenz eingesetzt wurden. Außerdem beziehen sich die Studien auf
Patienten mit unterschiedlicher ethnischer Zugehörigkeit. In der irischen Studie von
Maguire und Kollegen (2008), die bei hoher Adhärenzrate keine statistisch signifikante
Assoziation zwischen Depression und Adhärenz fand, könnte dies auch an der kleinen
Stichprobe gelegen haben.
Zum Zusammenhang zwischen depressiven Beschwerden und Vertrauen in den Arzt gibt
es bei Bluthochdruckpatienten bisher nach Wissen der Autorin keine vergleichbaren
Studien.
69
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
5.2.2 Explorative Analysen
Weitere Korrelationen und Assoziationen zur Depressivität
Frauen gaben etwas häufiger depressive Beschwerden an als Männer. Dies war
unabhängig vom Schweregrad der depressiven Beschwerden. Bezüglich der Rolle des
Alters zeigte sich, dass jüngere Patienten tendenziell depressiver waren als ältere. Aus
großen epidemiologischen Studien ist insbesondere die Assoziation zwischen Depression
und weiblichem Geschlecht, aber auch die Assoziation zwischen Depression und
jüngerem Alter bereits bekannt (Pieper et al. 2008, Wild et al. 2012).
Ein höheres Ausmaß an depressiven Beschwerden ging in der vorliegenden Studie
außerdem überraschenderweise mit mehr geplanten Verhaltensänderungen einher. Bei
klassischen depressiven Symptomen wie reduziertem Antrieb würde man eigentlich einen
umgekehrten Zusammenhang erwarten. Allerdings muss angemerkt werden, dass die
Verhaltensänderungen, die im Fragebogen ausgewählt werden konnten, auf
Rauchverzicht, Gewichtsabnahme und regelmäßigen Sport begrenzt waren. Es wurde
zudem lediglich danach gefragt, ob eine solche Verhaltensänderung geplant war, und nicht
danach, welche der Pläne auch tatsächlich umgesetzt wurden. In anderen Studien zeigte
sich ein Zusammenhang in die vermutete Richtung: In einer US-amerikanischen Studie
fanden Forscher beispielsweise eine Assoziation zwischen der Abnahme von Depressivität
und der Zunahme gesundheitsfördernder Verhaltensweisen (Hibbard et al. 2007).
Es fand sich außerdem lediglich eine geringe Übereinstimmung zwischen der Diagnose
eines depressiven Syndroms nach PHQ-Kriterien und der Diagnose einer Depression
durch den behandelnden Allgemeinmediziner. Über die Hälfte der Patienten, bei denen
laut PHQ-Auswertung ein depressives Syndrom vorlag, hatten keine Diagnose einer
Depression von ihrem Arzt erhalten. Dafür fand sich bei 10,48 % der Patienten, die nach
Aussage des PHQ kein depressives Syndrom hatten, die ärztliche Diagnose einer
Depression. Insgesamt wiesen mehr als doppelt so viele Patienten eine ärztlich
diagnostizierte Depression auf, als ein durch den PHQ diagnostiziertes depressives
Syndrom.
Unstimmigkeiten dieser Art fielen allerdings auch in anderen Studien auf. In der DETECTStudie vergab der Arzt nur bei 35 % der Patienten mit der Studiendiagnose einer
Depression ebenfalls diese Diagnose. Bei 8 % der Patienten diagnostizierte der Arzt eine
70
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
Depression, obwohl sie nach Studienkriterien nicht vorlag (Pieper et al. 2008). In einer
deutschen Studie erkannten Hausärzte eine Depression bei nur 48,8 % der Patienten, die
nach Aussage des PHQ unter einem depressiven Syndrom litten. Bei 13,7 % der Patienten
vergaben sie die Diagnose einer Depression, ohne dass der PHQ eine solche anzeigte
(Sielk et al. 2009). Die Erklärungsansätze für diese Differenzen sind vielfältig. Interessant
ist dabei besonders die Frage, wie gut Hausärzte Depressionen erkennen und welche
Faktoren bei der Vergabe der Diagnose eine Rolle spielen. In einer Studie aus Montreal
wurde hierzu der Einfluss von Eigenschaften des Arztes beim Erkennen von Depressionen
untersucht. Ärzte, die nonverbale Emotionsäußerungen aufmerksamer registrierten,
vergaben dabei mehr und nach der Beurteilung eines diagnostischen Interviews eher zu
viele psychische Diagnosen. Ärzte, die glaubten, dass Patienten für ihre Depression selbst
verantwortlich seien, übertrieben oder die Depression prolongierten, vergaben weniger
psychische Diagnosen und erkannten eine Depression schlechter. Faktoren, die zu einem
besseren Erkennen von Depressionen führten, waren ein niedrigeres Alter des Arztes und
eine ernsthafte körperliche Erkrankung beim Patienten (Robbins et al. 1994). In einer groß
angelegten deutschen Studie wurde untersucht, in welchen Fällen Hausärzte eine
Depression diagnostizierten, obwohl die diagnostischen Kriterien nicht erfüllt waren. Es
zeigte sich, dass Patienten eher fälschlicherweise die Diagnose erhielten, wenn sie
weiblich waren, ein höheres Alter hatten und bereits früher unter einer Depression gelitten
bzw. eine Behandlung erhalten hatten. Dabei wurde von Ärzten eher die zeitliche
Persistenz der Symptome als deren Anzahl überschätzt (Höfler und Wittchen 2006). Ein
vorstellbarer Grund für Fehlbeurteilungen von ärztlicher Seite wäre, dass viele Hausärzte
wenig psychiatrische Berufserfahrung haben. Auf der anderen Seite haben sie oft ein
besonders enges Verhältnis zu ihren Patienten (Frederiksen et al. 2010) und können sie
daher möglicherweise besonders gut einschätzen. Screening-Instrumente zur Erfassung
von depressiven Beschwerden verfolgen ein starres Beurteilungsschema. Sie besitzen
keinen Filter, um relevante von irrelevanten Beschwerden zu unterscheiden. Es kann
schlussendlich ohne diagnostischen Goldstandard nicht beurteilt werden, welche
Diagnosen genauer sind oder besser zutreffen. Es kann nur festgestellt werden, dass es
deutliche Abweichungen zwischen ärztlichen gestellten Diagnosen gibt und solchen, die
über Studieninstrumente wie den PHQ erhoben werden.
71
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
Angstsymptome
Bei 3,3 % der Patienten der Stichprobe lag nach PHQ-Kriterien ein Paniksyndrom vor.
Personen mit einem solchen Paniksyndrom waren mit ihren Blutdruckwerten nicht
auffallend stark in höheren Blutdruck-Kategorien vertreten. Allerdings gaben sie besonders
häufig depressive Symptome an: Fast 80 % dieser Patienten litten unter depressiven
Beschwerden, wobei auch Beschwerden größeren Ausmaßes vermehrt vorkamen.
Es ist zu berücksichtigen, dass der PHQ lediglich ein Screening-Instrument ist. In der
deutschen Validierungsstudie wies er allerdings in Bezug auf die Panikstörung mit 98 %
eine hohe Spezifität auf. Als falsch positiv wurden nur 1 % der Patienten beurteilt (Gräfe et
al. 2004). In einer Studie zur Prävalenz von psychischen Störungen wurde eine Prävalenz
von Panikstörungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung von 1,1 % beschrieben.
Angststörungen gingen dabei häufig mit einer Depression einher (Jacobi et al. 2004). Eine
US-amerikanische Studie beschäftigte sich mit Angststörungen als komorbiden
Erkrankungen bei Patienten der primärärztlichen Versorgung. Die Prävalenz der
Panikstörung bei nicht depressiven Patienten mit Hypertonie lag hier bei 0,9 %. Bei
Bluthochdruckpatienten mit Depression war sie signifikant höher (Donald Sherbourne et al.
1996). Da eine Angstsymptomatik und depressive Beschwerden so häufig gemeinsam
auftreten, gibt es hierfür sogar einen eigenen ICD-Code: F41.2 Angst und depressive
Störung, gemischt (ICD-10-GM Version 2013).
Die hohe Prävalenz des Paniksyndroms könnte auch auf einem Zusammenhang zwischen
Hypertonie und Angststörungen beruhen. Für einen solchen Zusammenhang gibt es in der
Literatur zahlreiche Anhaltspunkte (Player und Peterson 2011). In der vorliegenden Studie
unterschieden sich Patienten mit Hypertonie und Paniksyndrom dabei mit ihrer
Blutdruckeinstellung nicht wesentlich von Patienten, die nicht unter einem Paniksyndrom
litten. Es existieren noch andere Studien, die sich speziell mit der Frage nach einem
gehäuften Auftreten von Angststörungen bei Hypertoniepatienten mit schlecht
eingestelltem Blutdruck beschäftigen: Laut einer britischen Studie lag bei Patienten mit
resistenter Hypertonie nicht signifikant häufiger ein Paniksyndrom vor als bei
Hypertoniepatienten der Kontrollgruppe mit gut eingestelltem Blutdruck. Allerdings fanden
sich auch unter den Patienten der Kontrollgruppe Blutdruckwerte bis zu 160 / 90 mmHg,
da der Grenzwert für einen kontrollierten Blutdruck vergleichsweise hoch gewählt wurde
(Davies et al. 1997).
72
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
Nebendiagnose Diabetes mellitus
Bezüglich der Komorbidität war Diabetes mellitus die häufigste Nebendiagnose. Beinahe
30 % der Patienten der Stichprobe hatten Diabetes. Die Erkrankung ging weder mit
anderen Blutdruck-Kategorien noch mit einer höheren Prävalenz oder einem veränderten
Ausmaß an depressiven Beschwerden einher. Zumindest die Ergebnisse bezüglich der
Blutdruckeinstellung sind nicht verwunderlich. Patienten mit Diabetes konnten im
Gegensatz zu Patienten ohne Nebendiagnose auch mit ausreichend eingestelltem
Blutdruck an der Studie teilnehmen.
Zahlreiche andere Studien berichten allerdings im Gegensatz zu den vorliegenden
Ergebnissen von einer besonders hohen Prävalenz von Depression und depressiven
Beschwerden bei Patienten mit Diabetes. Im Rahmen einer Metaanalyse wurden 10
verschiedene Studien mit über 50000 Personen zu dieser Thematik analysiert. Die
Wahrscheinlichkeit, unter einer Depression zu leiden war bei Menschen mit Diabetes
signifikant höher als bei solchen ohne Diabetes (OR = 1,6; 95 % CI = 1,2 - 2,0) (Ali et al.
2006). Dazu ist zu sagen, dass sich in den meisten der im Rahmen der Metaanalyse
untersuchten Studien die Fallgruppen von den Kontrollgruppen unterschieden, mit denen
sie verglichen wurden. Mögliche Confounder wurden nicht berücksichtigt und nicht näher
untersucht. Man könnte so vermuten, dass Patienten mit Diabetes häufig unter
komorbiden Erkrankungen leiden, welche mit depressiven Beschwerden assoziiert sind.
Hier litten auch Patienten ohne Diabetes unter Hypertonie und anderen Nebenerkrankungen. Möglicherweise ist aufgrund dessen kein solcher Unterschied bei der
Depressivität zwischen Patienten mit und ohne Diabetes zu sehen, wie er beim Vergleich
mit einer gesünderen Vergleichsgruppe zu sehen wäre. Es existieren außerdem auch
weitere Studien, die keinen Zusammenhang zwischen Diabetes und Depressivität belegen
konnten. In der Heinz Nixdorf Recall Studie wurde beispielsweise ebenfalls kein
signifikanter Unterschied zwischen der Prävalenz von depressiven Symptomen bei
Menschen mit und ohne Diabetes gefunden. Die untersuchte Stichprobe war dabei
repräsentativ für die Allgemeinbevölkerung. Insgesamt betrug die Prävalenz der
Erkrankung Diabetes 9,3 % bei den Männern und 6 % bei den Frauen (Icks et al. 2008).
Bei der hohen Prävalenzrate ist zu bedenken, dass die Stichprobe aus Patienten mit
schlecht eingestelltem Bluthochdruck bestand. Beim Vorliegen der Nebendiagnose
Diabetes wurden Patienten sogar bereits mit niedrigeren Blutdruckwerten in die Studie
aufgenommen. Es ist außerdem bekannt, dass Hypertonie oft mit einem metabolischen
Syndrom einhergeht, welches einen vollständig ausgebildeten Diabetes mellitus oder
73
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
zumindest eine Insulinresistenz beinhaltet (Scholze et al. 2010). So ist eine hohe
Komorbiditätsrate nicht verwunderlich. In einer italienischen Studie mit einer Stichprobe
aus Hypertoniepatienten lag bei immerhin 17 % der Patienten ein Typ 2 Diabetes vor. Der
Anteil an Personen mit einem schlecht eingestellten Bluthochdruck unter Patienten mit
Diabetes war dabei mehr als doppelt so hoch als bei Patienten ohne Diabetes (Lonati et
al. 2008). Auch einige andere Studien konnten zeigen, dass der Anteil an antihypertensiv
behandelten Bluthochdruckpatienten mit schlecht eingestelltem Blutdruck unter Patienten,
die zusätzlich an Diabetes erkrankt waren, höher war (Raum et al. 2008, Rückert et al.
2012). Dies könnte durchaus auf Diabetes als einen Risikofaktor für eine unzureichende
Blutdruckeinstellung in der Hypertoniebehandlung hinweisen.
5.3 Bedeutung der Studie für Patienten, klinisch Tätige und
gesundheitspolitische Entscheidungsträger
Für Patienten ist es wichtig zu wissen, dass depressive Beschwerden häufig vorkommen,
um mögliche Schamgefühle und Stigmata, mit denen depressive Störungen besetzt sind,
abzubauen. Wenn es eine Assoziation zwischen den Erkrankungen Hypertonie und
Depression gäbe, könnten Ärzte ihre Patienten darauf hinweisen. Ein Patient mit
Bluthochdruck könnte so darüber informiert werden, dass bei ihm ein erhöhtes Risiko für
das Auftreten einer Depression vorliegt. Einem Patienten, dem eine solche Assoziation
bekannt ist und der weiß, dass er mit seinen Symptomen nicht alleine dasteht, fällt es oft
leichter, diese anderen gegenüber anzusprechen. Indem depressive Beschwerden
gegenüber dem behandelnden Arzt angesprochen werden, können Depressionen früher,
schneller und effektiver erkannt und gegebenenfalls auch behandelt werden. So ist es
möglich, die Gesundheit und die Lebensqualität der betroffenen Patienten zu verbessern.
Hypertoniepatienten mit schlecht eingestelltem Blutdruck haben, urteilend nach den
Ergebnissen der vorliegenden Studie, allerdings kein überdurchschnittlich hohes Risiko,
eine depressive Störung aufzuweisen. Ebenso gibt es keinen Grund zur Annahme, dass
depressive Beschwerden mit besonders hohen Blutdruckwerten einhergehen.
Klinisch Tätige sollten sich zusätzlich darüber im Klaren sein, dass Patienten mit
depressiven Beschwerden möglicherweise weniger adhärent sind und ihnen weniger
Vertrauen entgegenbringen. Es ist schwer, einen Patient sinnvoll und erfolgreich zu
therapieren, der seine Medikamente nicht entsprechend den Anweisungen einnimmt. Ein
Mangel an Vertrauen kann das Verhältnis zwischen Arzt und Patient auf vielfältige Weise
74
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
belasten. Ein gutes Vertrauensverhältnis ist eine wichtige Grundvoraussetzung sowohl für
eine gute Anamnese, und damit das Erkennen von Erkrankungen, als auch für deren
optimale Behandlung. Wenn dem Arzt bekannt ist, dass Adhärenz und Vertrauen in den
Arzt bei depressiven Patienten eher eingeschränkt sind, hat er die Möglichkeit, diese
Aspekte beispielsweise durch eine veränderte Kommunikation zu beeinflussen.
Sowohl für klinisch Tätige als auch für gesundheitspolitische Entscheidungsträger ist es
von Bedeutung, sich mit dem Problem auseinanderzusetzen, dass es Diskrepanzen
zwischen den ärztlichen Diagnosen von depressiven Störungen und den Ergebnissen von
etablierten Screeningverfahren gibt. Hier stellt sich die Frage, weshalb diese Diskrepanzen
bestehen und wie das Erkennen von depressiven Beschwerden optimiert werden könnte.
Sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Depressionsdiagnosen sind
problematisch. Eine falsch-positive Diagnose könnte eine nicht indizierte Therapie zur
Folge haben. Diese könnte aufgrund von Wirkung und Nebenwirkung die Gesundheit der
Patienten gefährden sowie unnötige Kosten für das Gesundheitssystem verursachen. Bei
einer falsch-negativen Diagnose erhält der Patient möglicherweise eine notwendige oder
hilfreiche Behandlung nicht. Sowohl sein eigenes körperliches und seelisches
Wohlbefinden könnten durch die Erkrankung gefährdet werden als auch das seiner
Familie bzw. seines sozialen Umfeldes. Auch seine berufliche Leistungsfähigkeit könnte
eingeschränkt sein und es bestünde dadurch die Gefahr des Jobverlustes.
Auch wenn in der vorliegenden Studie kein Zusammenhang zwischen Depressivität und
Blutdruckeinstellung bei Hypertoniepatienten gezeigt werden konnte, sollte ein integriertes
Behandlungskonzept von Hypertonie und Depression in Erwägung gezogen werden. Es
gibt bereits einige Hinweise darauf, dass solche integrierten Behandlungskonzepte für
häufige Erkrankungen neue therapeutische Möglichkeiten eröffnen können. Ein Beispiel ist
die Behandlung von Diabetes mellitus und Depressionen. In einer Studie aus Philadelphia
wurden Patienten der Interventionsgruppe von einem so genannten „integrated care
manager“ betreut, der sie über die beiden Erkrankungen informierte, mit ihnen über
Medikamente und Nebenwirkungen sowie den Umgang mit solchen sprach, ihren
Fortschritt kontrollierte, etc. Bei Patienten der Interventionsgruppe verbesserte sich die
Adhärenz im Gegensatz zu Patienten der Kontrollgruppe signifikant. Das klinische
Outcome war in der Interventionsgruppe sowohl in Bezug auf den Diabetes als auch auf
die Depression besser. Die Patienten erreichten deutlich häufiger HbA1c-Werte von < 7 %
sowie eine Remission in Bezug auf die Depression (Bogner et al. 2012). Auch bei
Patienten mit Hypertonie und Depression wurden bereits integrierte Behandlungsansätze
getestet. Im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten US-amerikanischen Pilotstudie
75
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
wurde entdeckt, dass Patienten der Interventionsgruppe eine statistisch signifikant
schwächere depressive Symptomatik und niedrigere Blutdruckwerte hatten sowie häufiger
eine Adhärenz von >= 80 %. Die Intervention zielte hier unter anderem auf die
Verbesserung von Adhärenz, Krankheitsverständnis, Lebens- und Betreuungsqualität,
Patientenzufriedenheit und Systemeffizienz ab (Bogner et al. 2008). Hypertonie und
Depression sind beides Erkrankungen, die in der primärärztlichen Versorgung aufgrund
der hohen Prävalenz in der Bevölkerung eine große Rolle spielen. Probleme, die sich
bezüglich Adhärenz und Vertrauen in den Arzt ergeben, können mit einer kombinierten
Behandlung möglicherweise besser adressiert werden. Außerdem ähneln sich
Behandlungsstrategien von Hypertonie und Depression teilweise bzw. sie wirken auf beide
Erkrankungen. Daher könnte es auch ökonomischer sein, einen kombinierten Ansatz zu
verfolgen.
Es könnte auch sinnvoll sein, sich nicht nur auf einzelne Erkrankungen wie Depression
und Hypertonie oder Depression und Diabetes zu konzentrieren, sondern sich die
Reduktion des kardiovaskulären Risikos (CVR) insgesamt zum Ziel zu setzen. In einer
zunehmend alternden Gesellschaft ist die Zahl an multimorbiden Patienten groß. In der
süddeutschen KORA-Age-Studie zeigte sich, dass beinahe 60 % der über 64-Jährigen
Befragten multimorbide waren. Hypertonie war dabei mit am häufigsten mit einer zweiten
Krankheit assoziiert. Immerhin 7,2 % der Teilnehmer konnten sowohl dem mental /
neurologischen als auch dem kardiovaskulär / metabolischen Multimorbiditätsmodell
zugeordnet werden (Kirchberger et al. 2012). Es gibt Studien, die zeigen, dass auch die
Depression als kardiovaskulärer Risikofaktor eine Rolle spielen könnte. In der Women`s
Health Initiative Observational Study war eine Depression bei der Baseline-Erhebung
assoziiert mit einem höheren Risiko, während des Studienzeitraums an einer
kardiovaskulären Erkrankung zu versterben (RR = 1,58). Die Assoziation war dabei
unabhängig von bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren wie Diabetes, Hypertonie,
Rauchen, Hypercholesterinämie und Body-Mass-Index (Wassertheil-Smoller et al. 2004).
Eine Metaanalyse ergab, dass initial ansonsten gesunde depressive Personen ein
signifikant höheres Risiko hatten, eine KHK zu entwickeln, als nicht depressive (RR =
1,64). Die klinische Depression war dabei der deutlich stärkere und stabilere Prädiktor für
eine KHK als subklinische depressive Beschwerden (RR = 2,69 versus RR = 1,49)
(Rugulies 2002). Auf der anderen Seite könnte das Vorliegen von vielen kardiovaskulären
Risikofaktoren auch einen ungünstigen Einfluss auf die Depressionsbehandlung haben. In
einer US-amerikanischen Studie war das CVR signifikant mit fehlendem Ansprechen auf
eine medikamentöse antidepressive Behandlung und mit ausbleibender Remission
76
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
assoziiert (Iosifescu et al. 2005). Patienten mit Depression könnten so in mehrerlei
Hinsicht von einer Reduktion des CVR profitieren: durch das geringere Auftreten
kardiovaskulärer Erkrankungen und durch eine effektivere antidepressive Therapie. In
einer Studie zeigte sich, dass Patienten mit Diabetes mellitus und depressiven
Beschwerden für eine Intervention zur Reduktion des CVR sogar besonders empfänglich
waren. Sie hatten vor Beginn der Intervention einen höheren CVR-Score als Patienten mit
Diabetes mellitus, die nicht unter depressiven Beschwerden litten. Nach Besuch der
Cardiovascular Risc Reduction Clinic gab es in Bezug auf den CVR-Score aber keinen
signifikanten Unterschied mehr zwischen den beiden Gruppen. Das CVR hatte sich bei
den Patienten mit depressiven Beschwerden deutlich stärker reduziert (Pirraglia et al.
2008). Die TEAMcare Intervention kombinierte die Behandlung klassischer kardiovaskulärer Risikofaktoren mit der Behandlung von Depressionen. Patienten der
Interventionsgruppe zeigten dabei eine deutlichere Verbesserung der HbA1c-Werte, der
LDL-Konzentration, des systolischen Blutdrucks sowie der depressiven Beschwerden als
Patienten der Kontrollgruppe. Außerdem verringerte sich die Beeinträchtigung von
Arbeits-, Sozial- und Familienleben durch die Intervention signifikant. Gleichzeitig
verbesserte sich im Gegensatz zu Patienten der Kontrollgruppe die Lebensqualität (Von
Korff et al. 2011).
5.4 Schlussfolgerungen und Ausblick
Obwohl Patienten mit schlecht eingestelltem Blutdruck nicht auffallend häufig depressiv
waren und es keinen Zusammenhang zwischen Depressivität und Blutdruckeinstellung
gab, werfen die Ergebnisse der Studie einige Fragen auf. Zum einen fiel auf, dass in der
Gruppe der Personen mit einer als „schwer“ klassifizierten Hypertonie besonders viele
Patienten unter depressiven Beschwerden litten. Statistische Signifikanz und klinische
Relevanz dieses Zusammenhangs sind aufgrund der kleinen Gruppengröße jedoch unklar.
Eine Studie mit einer größeren Stichprobe aus Patienten mit schwerer Hypertonie könnte
klären, ob Depressivität zumindest bei Patienten mit schwerer (und schlecht eingestellter)
Hypertonie doch eine stärkere Rolle spielt.
Zum anderen war bemerkenswert, dass die schwachen Korrelationen zwischen
Depressivität und Adhärenz sowie zwischen Depressivität und Vertrauen in den Arzt
statistisch signifikant waren. Adhärenz und Vertrauen in den Arzt waren in der Stichprobe
stark ausgeprägt. Man könnte deshalb vermuten, dass der Zusammenhang bei einer in
77
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 5: Diskussion
Bezug auf Adhärenz und Vertrauen in den Arzt heterogeneren Stichprobe stärker ausfallen
würde. Um dies zu prüfen, sind weitere Studien nötig. Allerdings dürfte es schwierig sein
gezielt eine Stichprobe zu wählen, bei der man von einer stärkeren Heterogenität im
Hinblick auf die beiden Variablen ausgehen kann. Eventuell würde es bereits reichen
andere Messinstrumente für Adhärenz und Vertrauen in den Arzt einzusetzen, bei denen
es zu keinem derart ausgeprägten Deckeneffekt wie bei MARS und TPS kommt.
Abschließend ist zu sagen, dass es im primärärztlichen Versorgungsbereich insbesondere
auch bei Patienten mit Hypertonie erfolgversprechend sein könnte, ein integriertes
Behandlungskonzept zur Senkung des CVR und zur Behandlung depressiver
Beschwerden anzuwenden. Die Prävalenz von kardiovaskulären Risikofaktoren ist hoch
und Studien legen nahe, dass auch die Depression dazu gerechnet werden könnte. Eine
kombinierte Intervention könnte Helfen das Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen
und die damit verbundene Mortalität zu reduzieren. Außerdem könnte die Beeinträchtigung von Arbeits-, Sozial- und Familienleben für die Patienten verkleinert und die
Lebensqualität verbessert werden. Denn schließlich gilt:
„Die Medizin sollte nicht nur dem Leben Jahre geben, sondern auch den Jahren Leben.“
- Georg Christoph Lichtenberg (1742-1799), deutscher Physiker Aphoristiker -
78
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
6 Anhang
A Fragebögen und Anschreiben
Fragebogen
80-84
MARS
81
TPS
81-82
PHQ
84
Verlaufsbogen
85
Anschreiben an die Hausärzte
86
Anschreiben an die Patienten
87-89
79
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
Optimierung der Blutdruckbehandlung
durch Partizipative Entscheidungsfindung
Lehrbereich Allgemeinmedizin
Innere Medizin IV - Nephrologie
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie haben bereits vor einem halben Jahr einen Fragebogen für uns ausgefüllt, in dem wir Sie zu Ihren
persönlichen Einschätzungen und Einstellungen zum hohen Blutdruck, der Blutdruckbehandlung und zu
Behandlungsentscheidungen befragten. Uns ist nun wichtig, wie und ob sich Ihre Einstellungen und
Einschätzungen und Ihre Behandlung seitdem verändert haben und würden Sie daher bitten, sich erneut
Zeit zu nehmen, um den Fragebogen zu beantworten.
Bitte geben Sie zunächst an, welche Entscheidung bzw. welche Entscheidungen bei Ihrem jetzigen
Arztbesuch getroffen worden ist. Bitte kreuzen Sie alle Behandlungsmöglichkeiten an, die im jetzigen
Arztgespräch beschlossen wurden.
Erhöhung der Dosis der Blutdruckmedikamente
Zusätzliches Blutdruckmedikament
Verringerung der Blutdruckmedikamente
Absetzen der Blutdruckmedikamente
Keine Änderung der Medikamente
Rauchverzicht (nur, falls Sie Raucher sind)
Gewichtsabnahme
Regelmäßiger Sport
sonstiges: _____________________________
Nachfolgend finden Sie Aussagen, die sich auf die Entscheidungen bei der Behandlung Ihres
Bluthochdrucks beziehen. Bitte kreuzen Sie bei jeder Aussage an, ob sie zutrifft, eher zutrifft oder nicht
zutrifft. Beziehen Sie sich dabei stets auf die jetzt beim Arztbesuch getroffene Entscheidung
stimme
völlig zu
1. Mein Arzt hat mir ausdrücklich mitgeteilt, dass
eine Entscheidung getroffen werden muss.
2. Mein Arzt wollte genau von mir wissen, wie ich
mich an der Entscheidung beteiligen möchte.
3. Mein Arzt hat mir mitgeteilt, dass es bei meiner
Krankheit unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten gibt
4. Mein Arzt hat mir Vor- und Nachteile der
Behandlungsmöglichkeiten genau erklärt.
5. Mein Arzt hat mir geholfen, alle Informationen
zu verstehen
80
stimme
zu
neutral
stimme
nicht zu
stimme
gar
nicht zu
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
2
stimme
völlig zu
stimme
zu
neutral
stimme
nicht zu
stimme
gar
nicht zu
6. Mein Arzt hat mich gefragt, welche Behandlungsmöglichkeiten ich bevorzuge
7. Mein Arzt und ich haben die unterschiedlichen
Behandlungsmöglichkeiten gründlich abgewogen
8. Mein Arzt und ich haben gemeinsam eine
Behandlungsmöglichkeit ausgewählt.
9. Mein Arzt und ich haben eine Vereinbarung
für das weitere Vorgehen getroffen
© Härter,Simon et al
Geben Sie uns zunächst bitte Ihre Größe und Ihr aktuelles Gewicht an
Größe: ____________cm
Sind Sie Raucher?
Ja
Gewicht: ___________kg
Nein, Nichtraucher
Nun möchten wir Ihnen einige Fragen zur Medikamenteneinnahme stellen.
Viele Leute nehmen Ihre Medikamente so ein, wie sie am besten zurechtkommen. Das weicht vielleicht
von dem ab, was der Arzt Ihnen gesagt hat oder von dem was im Beipackzettel steht. Wir möchten
gerne von Ihnen erfahren, wie Sie selbst Ihre Medikamente einnehmen.
Hier finden Sie Aussagen anderer Leute zur Medikamenteneinnahme.
Bitte kreuzen Sie zu jeder Aussage das Kästchen an, das bei Ihnen am ehesten zutrifft.
Ihre eigene Art, Medikamente einzunehmen
immer
oft
manchmal
selten
nie
1. Ich vergesse, sie einzunehmen.
2. Ich verändere die Dosis.
3. Ich nehme sie eine Zeit lang nicht.
4. Ich lasse bewusst eine Dosis aus.
5. Ich nehme weniger als verordnet ein.
© R Horne
Bei der medizinischen Behandlung spielt auch das Verhältnis zwischen Arzt und Patient eine Rolle.
Wir möchten daher von Ihnen wissen, wie Ihr persönliches Verhältnis zu Ihrem behandelnden Hausarzt
ist.
Kreuzen Sie bitte im Weiteren an, inwieweit Sie den folgenden Aussagen zustimmen können
stimme
völlig
zu
1. Ich bin mir nicht sicher, ob mein Arzt mich als
Mensch wirklich wichtig nimmt.
2. Mein Arzt berücksichtigt in der Regel meine persönlichen Bedürfnisse und stellt diese an erste Stelle.
3. Ich vertraue meinem Arzt so sehr, dass ich immer
versuche, seine Empfehlungen zu befolgen.
4. Wenn mein Arzt mir etwas sagt, muss es stimmen.
81
stimme
zu
neutral stimme
nicht
zu
stimme
gar
nicht zu
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
3
stimme
völlig
zu
stimme
zu
neutral stimme
nicht
zu
stimme
gar
nicht zu
5. Manchmal misstraue ich der Meinung meines Arztes
und hätte gerne eine zweite Meinung.
6. Ich vertraue dem Urteil meines Arztes hinsichtlich
meiner medizinischen Versorgung.
7. Ich habe das Gefühl, dass mein Arzt nicht alles tut,
was er für meine medizinische Versorgung tun sollte.
8. Ich vertraue darauf, dass mein Arzt meine medizinischen Bedürfnisse über alle anderen Überlegungen
stellt, wenn er meine medizinischen Probleme
behandelt.
9. Mein Arzt ist ein wirklicher Experte in der Behandlung
von medizinischen Problemen wie meinen.
10. Ich vertraue meinem Arzt, dass er es mir sagt, wenn
ein Fehler in meiner Behandlung gemacht wurde.
11. Ich bin manchmal besorgt, dass mein Arzt
Informationen, über die wir gesprochen haben, nicht
ganz vertraulich behandeln könnte.
© Anderson et al
Zum Abschluss wollen wir Ihnen ein paar allgemeine Fragen zum Blutdruck stellen.
Es ist immer nur eine Antwort richtig. Wenn Sie die Antwort nicht kennen, raten Sie bitte nicht,
sondern kreuzen Sie die Antwort „weiß nicht“ an.
1. Der Blutdruck lässt sich senken durch
größere Mengen Alkohol
nur durch Medikamente
durch regelmäßigen Sport oder Gewichtsabnahme
durch zusätzliche Einnahme von Vitamin C
weiß nicht
2. Wenn jemand aufhört zu rauchen,
wird er Gewicht abnehmen
wird sich der Blutdruck normalisieren
wird sein Herzinfarktrisiko deutlich sinken
treten weniger Allergien auf
weiß nicht
3. Welche Aussage zu Beschwerden bei Blutdruck stimmt?
ein niedriger Blutdruck macht nie Beschwerden
ein hoher Blutdruck macht fast immer Schwindel
eine Blutdruckmessung ist nur bei Beschwerden sinnvoll und nötig
ein sehr hoher Blutdruckwert kann Kopfschmerzen und Sehstörungen verursachen
weiß nicht
4. Der Bluthochdruck
muss bei alten Menschen nicht behandelt werden
muss bei jungen Menschen nicht behandelt werden
muss sofort behandelt werden, wenn ein erhöhter Wert gemessen wird
muss, wenn Nierenkrankheiten oder Blutzuckerkrankheit bekannt sind, besonders
ernsthaft behandelt werden
weiß nicht
5. Sport hat folgenden Effekt auf den Blutdruck
bei großer sportlicher Anstrengung sinkt der Blutdruck
Gewichtheben ist eine besonders geeignete Sportart für Patienten mit Bluthochdruck
wenn der Blutdruck besonders hoch ist, sollte sofort eine sportliche Betätigung erfolgen
regelmäßiger Ausdauersport senkt langfristig den Blutdruck
weiß nicht
82
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
4
6. Ein Blutdruckwert von 160/90mmHg
muss sofort medikamentös gesenkt werden
ist z.B. bei Messung direkt nach Belastung (z.B. Treppensteigen) nicht unbedingt krankhaft
ist bei Messung durch den Arzt in der Sprechstunde immer krankhaft
ist als mehrmals gemessener Ruheblutdruck in dieser Höhe im Normalbereich
weiß nicht
7. Blutdruckmedikamente
nimmt man nur bei besonders hohem Blutdruck („bei Bedarf“) ein
machen erwartungsgemäß Nebenwirkungen, die man akzeptieren sollte
sollten regelmäßig pausiert werden, um zu sehen, ob man sie noch braucht
brauchen manchmal mehrere Wochen, bis sich die blutdrucksenkende Wirkung
im Körper vollständig einstellt
weiß nicht
8. Das persönliche Herzinfarktrisiko hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dazu gehört NICHT
Rauchen
Alter und Geschlecht
Blutdruckwerte
durchgemachte Operationen und Vollnarkosen
weiß nicht
Wir möchten von Ihnen nun noch wissen, ob Sie außerhalb der Hausarztpraxis in medizinischer
Behandlung waren.
1 . S t a t i o n ä r e B e h a n d l u n g : Wurden Sie in den letzten 6 Monaten wegen ihres Blutdrucks, wegen
einer Herzkrankheit oder wegen eines Schlaganfalls stationär behandelt in ...
einem Allgemeinkrankenhaus?
Nein
Ja, Aufenthalt: _______(Anzahl der Tage)
Abteilung _____________________
(z.B. internistisch, neurologisch)
einer Universitätsklinik?
Nein
Ja, Aufenthalt: _______(Anzahl der Tage)
Abteilung _____________________
(z.B. internistisch, neurologisch)
einer Rehabilitations- oder Kurklinik?
Nein
Ja, Aufenthalt: _______(Anzahl der Tage)
Abteilung _____________________
(z.B. internistisch, neurologisch)
2 . A m b u l a n t e Behandlung: Waren Sie in den letzten 6 Monaten zusätzlich zur hausärztlichen
Betreuung wegen ihres Blutdrucks, wegen einer Herzkrankheit oder wegen eines Schlaganfalls ...
beim niedergelassenen Internisten oder Kardiologen?
Nein
Ja
Anzahl Besuche ______
beim niedergelassenen Neurologen?
Nein
Ja
Anzahl Besuche ______
bei sonstigem niedergelassenen Arzt?
Nein
Ja
Anzahl Besuche ______
____________________
(z.B. Chirurg, Hautarzt, usw.)
Gehen Sie nun bitte noch einmal kurz den Fragebogen den Fragebogen durch, ob Sie alle Fragen
beantwortet haben.
Vielen Dank für Ihre Teilnahme!
83
A_Fragebogen
25.06.2002
9:54 Uhr
Seite 1
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
Gesundheitsfragebogen für Patienten (Kurzform PHQ-D)
Dieser Fragebogen ist ein wichtiges Hilfsmittel, um Ihnen die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen.
Ihre Antworten können Ihrem Arzt helfen, Ihre Beschwerden besser zu verstehen. Bitte beantworten Sie jede Frage,
so gut Sie können. Überspringen Sie Fragen bitte nur, wenn Sie dazu aufgefordert werden.
Name:
1
Alter:
Geschlecht: weiblich
Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen
durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?
Überhaupt
nicht
männlich
Datum:
An
An mehr
Beieinzelnen als der Hälfte nahe
Tagen
der Tage jeden Tag
a. Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten
b. Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit
c. Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen, oder vermehrter Schlaf
d. Müdigkeit oder Gefühl, keine Energie zu haben
e. Verminderter Appetit oder übermäßiges Bedürfnis zu essen
f.
Schlechte Meinung von sich selbst; Gefühl, ein Versager zu sein
oder die Familie enttäuscht zu haben
g. Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren, z. B. beim
Zeitunglesen oder Fernsehen
h. Waren Ihre Bewegungen oder Ihre Sprache so verlangsamt, dass
es auch anderen auffallen würde? Oder waren Sie im Gegenteil
„zappelig“ oder ruhelos und hatten dadurch einen stärkeren
Bewegungsdrang als sonst?
i.
Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder sich Leid zufügen möchten?
2
Fragen zum Thema „Angst“.
NEIN
JA
a. Hatten Sie in den letzten 4 Wochen eine Angstattacke
(plötzliches Gefühl der Furcht oder Panik)?
Wenn „NEIN“, gehen Sie bitte weiter zu Frage 3.
b. Ist dies bereits früher einmal vorgekommen?
c. Treten manche dieser Anfälle völlig unerwartet auf – d. h. in
Situationen, in denen Sie nicht damit rechnen, dass Sie
angespannt oder beunruhigt reagieren?
d. Empfinden Sie diese Anfälle als stark beeinträchtigend
und/oder haben Sie Angst vor erneuten Anfällen?
e. Litten Sie während Ihres letzten schlimmen Angstanfalls unter
Kurzatmigkeit, Schwitzen, Herzrasen oder -klopfen, Schwindel
oder dem Gefühl, der Ohnmacht nahe zu sein, Kribbeln oder
Taubheitsgefühlen, Übelkeit oder Magenbeschwerden?
3
Wenn eines oder mehrere der in diesem Fragebogen beschriebenen Probleme bei Ihnen vorliegen, geben Sie bitte an,
wie sehr diese Probleme es Ihnen erschwert haben, Ihre Arbeit zu tun, Ihren Haushalt zu regeln oder mit anderen
Menschen zurecht zu kommen:
Überhaupt nicht
erschwert
Etwas
erschwert
Relativ stark
erschwert
Sehr stark
erschwert
KODIERUNG: Maj Dep Syn, wenn fünf oder mehr der Fragen 1a–i mit mindestens „an mehr als der Hälfte der Tage“ beantwortet sind und Frage 1a oder 1b darunter sind (1i auch mitzählen, wenn es mit „an einzelnen Tagen“ beantwortet ist). And Dep Syn, wenn zwei, drei oder vier der Fragen 1a–i mit mindestens „an mehr als der Hälfte der Tage“ beantwortet sind
und Frage 1a oder 1b darunter sind (1i auch mitzählen, wenn es mit „an einzelnen Tagen“ beantwortet ist). Pan Syn, wenn alle Fragen 2a–e mit „JA“ beantwortet sind.
Deutsche Übersetzung und Validierung des „Brief Patient Health Questionnaire (Brief PHQ)“ durch B. Löwe, S. Zipfel und W. Herzog, Medizinische Universitätsklinik Heidelberg.
(Englische Originalversion: Spitzer, Kroenke & Williams, 1999).
© 2002 Pfizer
84
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
Optimierung der Blutdruckbehandlung
durch Partizipative Entscheidungsfindung
Lehrbereich Allgemeinmedizin
Innere Medzin IV - Nephrologie
Verlaufsbogen 2
Name
Vorname
Versicherung:
Versichertennummer:
Vers.Status
Datum: _________________
Praxisblutdruckmessung:
___________
mmHg systolisch
___________
mmHg diastolisch
Bluthochdruck bekannt seit ca. ________Jahren
Nebendiagnosen:
Diabetes
ja Erstdiagnose vor ca. ___ Jahren
HbA1c: _____________
KHK/Herzinfarkt
ja
Schlaganfall/TIA
ja
nein
pAVK
ja
nein
Depression
ja
nein
nein
Datum der Messung _______
Erstdiagnose vor ca. ___ Jahren
nein
Cholesterin
Gesamtcholesterin
_______mg/dl
Datum der Messung _________
HDL-Cholesterin
_______mg/dl
Datum der Messung _________
LDL-Cholesterin
_______mg/dl
Datum der Messung _________
Medikamentenplan beilegen
Fragebogen C ausgefüllt beilegen
85
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
Lehrbereich Allgemeinmedizin
Leiter: Prof. Dr. W. Niebling
LEHRBEREICH ALLGEMEINMEDIZIN
Elsässer Str. 2 D-79110 Freiburg
Allgemeinärzte
Dr. med.
Dr. med.
Musterstrasse
78000 Muster
Medizinische Universitätsklinik
Abt. IV - Schwerpunkt Nephrologie und
Allgemeinmedizin Ärztlicher Direktor:
Universitätsprofessor Dr. G. Walz
OA PD Dr. Karl-Georg Fischer
Iris Tinsel
Elsässerstr. 2
Telefon: 0761 / 270-7792
Telefax: 0761 / 270-7790
E-mail:[email protected]
19.02.09
Teilnahme am Projekt - Optimierung der Blutdruckbehandlung durch
Partizipative Entscheidungsfindung
Sehr geehrter Herr XX,
bei den letzten Lehrpraxentreffen im Oktober 2008 haben wir bereits unser
anlaufendes Projekt vorgestellt. Da mittlerweile die Rekrutierungsphase anläuft,
möchten wir sie noch einmal darauf hinweisen. Wir würden uns freuen, wenn Sie sich
zu einer Teilnahme entscheiden können.
Die projektierte Studie strebt eine verbesserte Einbeziehung medikamentös
behandelter Bluthochdruck-Patienten in ihre Blutdruckbehandlung an. Nur ca. ein
Drittel der deutschen Blutdruckpatienten erreicht durch Therapie einen normalen
Blutdruck, dabei spielt die mangelnde Einnahmetreue eine große Rolle. Nach
Studienergebnissen ist von einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme nur bei
40-60% der Patienten auszugehen. Patienten, die über ihre Erkrankung gut informiert
und in die Entscheidung über die Therapie einbezogen werden, neigen zu größerer
Therapietreue.
Ziel der Studie ist es daher, durch eine Schulung der Hausärzte und Patienteninformationsmaterial eine verbesserte Beteiligung der Patienten an der Entscheidung
zur Blutdrucktherapie zu erreichen und dadurch die Therapietreue zu erhöhen.
Nähere Information zum Studiendesign entnehmen Sie bitte beiliegender Projektinformation. Bei Rückfragen stehe ich Ihnen gern ([email protected] oder
0761/ 270-7792) zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
Wilhelm Niebling
Leiter Lehrbereich Allgemeinmedizin
Iris Tinsel
Studienkoordination
Wir haben Interesse an der Teilnahme am Hypertonieprojekt
ja
nein
Faxnummer: 0761 / 270- 7790
86
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
Universitätsklinikum Freiburg
Lehrbereich Allgemeinmedizin
Leiter: Prof. Dr. W. Niebling
Medizinische Universitätsklinik
Abt. IV - Schwerpunkt Nephrologie und
Allgemeinmedizin Ärztlicher Direktor
Universitätsprofessor Dr. G. Walz
PD Dr. Karl-Georg Fischer
Iris Tinsel
Elsässerstr. 2
79110 Freiburg
Telefon: 0761 / 270-7792
Telefax: 0761 / 270-7790
E-mail:[email protected]
Patienteninformation
Optimierung der Blutdruckbehandlung durch Partizipative
Entscheidungsfindung
Liebe Patientin, lieber Patient,
in unserer Studie geht es uns darum, Patienten aktiver in Ihre Blutdruckbehandlung
einzubeziehen.
Die Studie wird vom Lehrbereich Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums
Freiburg unter Einbeziehung von Allgemeinarztpraxen und Krankenkassen bzw. dem
Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) durchgeführt
Durch eine Schulung der Hausärzte und Patienteninformationen wird in der Hälfte
der teilnehmenden Praxen eine vermehrte Patientenbeteiligung umgesetzt. Um
dadurch erzielte Verbesserungen zu erkennen, wird in der anderen Hälfte der Praxen
die Behandlung wie gewohnt weitergeführt (sog. kontrollierte Studie).
.
Voraussetzungen für die Teilnahme an der Studie
Die Studie wendet sich an alle Patienten über 18 Jahren, bei denen ein
Bluthochdruck mit Medikamenten behandelt wird.
Ablauf der Studie
Zu Beginn der Studie werden ihre Blutdruckwerte über 24 Stunden mittels einer
Langzeitblutdruckmessung untersucht. Gleichzeitig werden Sie gebeten, einen
Fragebogen zu Ihrer Einschätzung der Krankheit und der Behandlung auszufüllen.
Wenn in der 24-Stunden-Blutdruck-Untersuchung keine optimalen Blutdruckwerte
gemessen werden, werden Sie an der Studie weiter teilnehmen, ansonsten werden
87
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
-2-
Kapitel 6: Anhang
lediglich Ihre Ausgangsdaten erfasst und es werden keine weiteren Untersuchungen
durchgeführt.
Per Los wird dann entschieden, ob in der Praxis Ihres Hausarztes eine vermehrte
Patientenbeteiligung umgesetzt werden soll.
Egal, ob Ihre Hausarztpraxis zu denen gehört, in denen versucht wird, eine
verbesserte Einbeziehung des Patienten zu erreichen, oder ob die Praxis den
Blutdruck wie gewohnt behandelt, in jedem Fall wird Sie ihr Hausarzt sorgfältig und
aufmerksam weiterbehandeln und Ihnen die nötigen Blutdruckmedikamente
verordnen.
Im Weiteren wird bei Ihnen alle 6 Monate eine erneute 24-StundenBlutdruckmessung durchgeführt, um Verbesserungen oder Veränderungen des
Blutdrucks feststellen zu können. Gleichzeitig werden Sie wieder gebeten, den
Fragebogen erneut auszufüllen. Ergänzend werden in Ihrer Hausarztpraxis
Laborwerte, Blutdruckwerte und Nebenerkrankungen erhoben. Über Ihre
Krankenkassendaten werden wir zusätzlich die Ihnen verordneten Medikamente
erfassen.
Die Studie wird zunächst über 2 Jahre durchgeführt.
Freiwillige Teilnahme und Austritt aus der Studie
Ihre Teilnahme an der Studie ist vollkommen freiwillig, Sie können die Teilnahme an
der Studie ablehnen oder ohne Angabe von Gründen jederzeit beenden, ohne dass
Ihnen Nachteile für die weitere Behandlung Ihrer Erkrankung entstehen.
Vertraulichkeit und Datenschutz
Alle im Rahmen dieser Untersuchung erhobenen und gewonnenen Daten werden
selbstverständlich vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen
Schweigepflicht und den Auflagen des Datenschutzes. Alle Fragebögen werden
pseudonymisiert ausgewertet. Das heißt, für die wissenschaftliche Auswertung spielt
Ihr Name keine Rolle. Daher erfolgt eine Trennung der personen- und
forschungsbezogenen Daten. In den Forschungsdaten wird Ihr Name durch eine
Nummer (Pseudonym) ersetzt. In einer so genannten Zuordnungsliste werden
Personendaten und Forschungsnummer geführt. Nur über diese Zuordnungsliste ist
ein Rückschluss auf Ihre Person möglich. Diese Liste ist für die korrekte Erhebung
der Daten und für die Folgeerhebungen notwendig. Die Zuordnungsliste sowie Ihre
Teilnahmeerklärung werden in der Studienzentrale verschlossen und streng getrennt
von den Forschungsdaten aufbewahrt. Der Zugang ist nur ausgewählten
Projektmitarbeitern möglich.
Ihre Angaben werden auch für Ihren Hausarzt nicht einzusehen sein. Alle Daten
werden lediglich zu wissenschaftlichen Zwecken verwendet und nach spätestens 5
Jahren vollständig gelöscht.
Für Rückfragen steht Ihnen Frau Frau Tinsel im Lehrbereich Allgemeinmedizin,
Universitätsklinikum Freiburg, Elsässer Str. 2, 79110 Freiburg zur Verfügung:
Tel. 0761-270-7792, mail: [email protected]
Wir freuen uns, wenn Sie uns durch Ihre Teilnahme an der Studie helfen, neue Wege
zur Verbesserung der Blutdruckbehandlung zu finden.
88
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
-3-
Teilnahmeerklärung
Hypertoniestudie
Kapitel 6: Anhang
(für den Patient)
Vorname, Nachname: ______________________________
Geburtsdatum: _______________________
Ich bin über Ziele, Hintergründe, Ablauf und mögliche Risiken der Studie aufgeklärt
worden und habe die Patienteninformation aufmerksam gelesen und verstanden.
Offenstehende Fragen wurden mir von meinem Arzt umfassend beantwortet.
Meine Teilnahme an der Studie ist freiwillig und ich kann jederzeit ohne Nennung von
Gründen die Teilnahme abbrechen.
Ich wurde darüber aufgeklärt und stimme zu, dass die im Rahmen dieser Studie
erhobenen Daten in pseudonymisierter Form gespeichert werden.
Ich bin mit der Datenübermittlung der von mir eingelösten Medikamente durch die
Krankenkasse bzw. den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) an die
Studienzentrale des Hypertonieprojektes einverstanden
Durch meine Unterschrift erkläre ich, dass ich an dieser Untersuchung teilnehmen
will. Eine Patienteninformation sowie eine Ausfertigung dieser Teilnahmeerklärung
habe ich erhalten.
________________________________
Unterschrift des Patienten
__________________
Ort, Datum
________________________________
Unterschrift Hausarzt
__________________
Ort, Datum
89
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
B Verwendete Variablen
Tabelle 11: Übersicht über verwendete Variablen
Variablentyp
erhoben / berechnet
numerisch
erhoben
Datum
erhoben
Geschlecht
numerisch
erhoben
berufliche Stellung
numerisch
erhoben
Schulabschluss
numerisch
erhoben
Leben in Partnerschaft
numerisch
erhoben
kardiovaskuläre Familienanamnese
numerisch
erhoben
Größe
numerisch
erhoben
Gewicht
numerisch
erhoben
Body Mass Index (BMI)
numerisch
berechnet
Raucherstatus
numerisch
erhoben
Entscheidung Rauchverzicht
numerisch
erhoben
Entscheidung Gewichtsabnahme
numerisch
erhoben
Entscheidung regelmäßiger Sport
numerisch
erhoben
Anzahl der geplanten Verhaltensänderungen
numerisch
berechnet
Alter PHQ-D
numerisch
erhoben
Geschlecht PHQ-D
numerisch
erhoben
PHQ-D Item 1a
numerisch
erhoben
PHQ-D Item 1b
numerisch
erhoben
PHQ-D Item 1c
numerisch
erhoben
PHQ-D Item 1d
numerisch
erhoben
PHQ-D Item 1e
numerisch
erhoben
PHQ-D Item 1f
numerisch
erhoben
PHQ-D Item 1g
numerisch
erhoben
PHQ-D Item 1h
numerisch
erhoben
PHQ-D Item 1i
numerisch
erhoben
Basiserhebung
Patientennummer
Geburtsdatum
Fragebogen
90
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
PHQ-D Summenwert
numerisch
berechnet
Major Depressives Syndrom
numerisch
berechnet
Anderes Depressives Syndrom
numerisch
berechnet
Studiendiagnose Depressives Syndrom
numerisch
berechnet
Ausmaß depressiver Beschwerden
numerisch
berechnet
PHQ-D Angst Item 1
numerisch
erhoben
PHQ-D Angst Item 2
numerisch
erhoben
PHQ-D Angst Item 3
numerisch
erhoben
PHQ-D Angst Item 4
numerisch
erhoben
PHQ-D Angst Item 5
numerisch
erhoben
Paniksyndrom
numerisch
berechnet
MARS Item 1
numerisch
erhoben
MARS Item 2
numerisch
erhoben
MARS Item 3
numerisch
erhoben
MARS Item 4
numerisch
erhoben
MARS Item 5
numerisch
erhoben
MARS Summenwert
numerisch
berechnet
TPS Item 1
numerisch
erhoben
TPS Item 2
numerisch
erhoben
TPS Item 3
numerisch
erhoben
TPS Item 4
numerisch
erhoben
TPS Item 5
numerisch
erhoben
TPS Item 6
numerisch
erhoben
TPS Item 7
numerisch
erhoben
TPS Item 8
numerisch
erhoben
TPS Item 9
numerisch
erhoben
TPS Item 10
numerisch
erhoben
TPS Item 11
numerisch
erhoben
TPS Summenwert
numerisch
berechnet
numerisch
erhoben
Verlaufsbogen
Erstdiagnose Bluthochdruck vor x Jahren
91
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
string
erhoben
Bestehensdauer Bluthochdruck
numerisch
berechnet
Diabetes
numerisch
erhoben
KHK / Herzinfarkt
numerisch
erhoben
Schlaganfall / TIA
numerisch
erhoben
pAVK
numerisch
erhoben
Depression
numerisch
erhoben
Anzahl der Nebendiagnosen
numerisch
berechnet
Gesamtcholesterin
numerisch
erhoben
HDL-Cholesterin
numerisch
erhoben
LDL-Cholesterin
numerisch
erhoben
Grenzüberschreitung Gesamtcholesterin
numerisch
berechnet
Grenzüberschreitung HDL-Cholesterin
numerisch
berechnet
Grenzüberschreitung LDL-Cholesterin
numerisch
berechnet
Datum
erhoben
Anzahl der Messungen am Tag
numerisch
erhoben
Anzahl der Messungen in der Nacht
numerisch
erhoben
MW systolisch gesamt
numerisch
erhoben
MW systolisch Tag
numerisch
erhoben
MW systolisch Nacht
numerisch
erhoben
MW diastolisch gesamt
numerisch
erhoben
MW diastolisch Tag
numerisch
erhoben
MW diastolisch Nacht
numerisch
erhoben
Blutdruckkategorie nach O`Brien
numerisch
berechnet
Erstdiagnose Bluthochdruck ungenaue Angabe
ABDM
Aufzeichnungsdatum ABDM
92
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
C Fallausschluss
Vergleich der Daten der 158 ausgeschlossenen Patienten mit denen der Patienten
der Analysestichprobe
Soziodemographische Daten
Tabelle 12: Vergleich von soziodemographische Daten; Signifikanz nach Chi-Quadrat-Test
Geschlecht
Analyse-
ausgechlossene
stichprobe
Patienten
%* (N)
%* (N)
weiblich
53,3 (375)
53,8 (84)
männlich
46,7 (328)
46,2 (72)
0
2
kein Schulabschluss
1,7 (11)
0 (0)
Hauptschulabschluss
63,9 (425)
60,9 (84)
Mittlere Reife
21,8 (145)
25,3 (35)
Fach- oder Hochschulreife
12,6 (84)
13,8 (19)
38
20
30,9 (211)
24,8 (37)
0,2 (1)
0,0 (0)
1,6 (11)
5,4 (8)
fehlend
Schulabschluss
fehlend
Arbeiter, Angestellter,
Beamter, Selbständiger
Signifikanz
0,909
0,360
Lehrling, Wehr- oder
Zivildienstleistender,
Schüler, Student
berufliche
Stellung
Arbeitslos oder in Umschulung
0,071
Rentner, Pensionär,
Vorruhestand, Altersteilzeit,
54,8 (374)
54,4 (81)
11,3 (77)
14,1 (21)
1,2 (8)
1,3 (2)
21
9
Ja
76,3 (517)
61,0 (89)
Nein
23,7 (161)
39,0 (57)
25
12
Erwerbsunfähigkeit
Hausfrau/-mann
Sonstiges
fehlend
Leben in
Partnerschaft
fehlend
93
0,001
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 6: Anhang
Das mittlere Alter der Patienten des Fallausschlusses betrug 68,20 Jahre (SD = 12,087).
Damit unterschied es sich signifikant (Sig. = 0,044) vom mittleren Alter der Patienten der
Analysestichprobe, welches bei 65,64 Jahren lag (SD = 11,315).
Zentrale Studienvariablen: Depressivität und Blutdruck
Bei 13,3% der ausgeschlossenen Patienten war von ihrem Hausarzt eine Depression
diagnostiziert worden. In der Analysestichprobe war dies im Vergleich dazu bei 12,2% der
Personen der Fall. Dieser Unterschied war nicht signifikant (Sig. = 0,679).
Tabelle 13: Vergleich von Kennzahlen für die verschiedenen erhobenen Blutdruckwerte (in mm Hg);
MW = Mittelwert
Blutdruckwerte
Analysestichprobe*
ausgechlossene
Mittelwert
Patienten*
Sifnifikanz (T-Test)
Mittelwert
syst. MW insgesamt
127,52
130,92
0,023
syst. MW Tag
131,08
133,07
0,451
syst. MW Nacht
121,25
123,43
0,292
diast. MW insgesamt
77,42
79,99
0,008
diast. MW Tag
80,71
82,03
0,617
diast. MW Nacht
72,14
73,41
0,642
94
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 7: Abbildungsverzeichnis
7 Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen
Abb. 1: Flussdiagramm zu den möglichen Folgen einer Hypertonie
2
Abb. 2: Schaubild zu möglichen Zusammenhängen zwischen Hypertonie und
Depression
18
Abb. 3: Flussdiagramm zum Fallausschluss
34
Abb. 4: Streudiagramm für die Blutdruckwerte am Tag
41
Abb. 5: Streudiagramm für die Blutdruckwerte in der Nacht
41
Abb. 6: Kreisdiagramm zur Blutdruckeinstellung
42
Abb. 7: Balkendiagramm für die Blutdruck-Kategorien
43
Abb. 8: Boxplot-Diagramm mit der Verteilung der einzelnen Items der Trust in
Physician Scale
44
Abb. 9: Boxplot-Diagramm mit der Verteilung der einzelnen Items der MARS
45
Abb. 10: Boxplot-Diagramm mit der Verteilung der einzelnen Items des PHQ
47
Abb. 11: Kreisdiagramm zum Ausmaß der depressiven Beschwerden
48
Abb. 12: Streudiagramm zur Korrelation von systolischem Blutdruck und
Depressivität
49
Abb. 13: Streudiagramm zur Korrelation von diastolischem Blutdruck und
Depressivität
50
Abb. 14: Gruppiertes Balkendiagramm zum Zusammenhang zwischen depressiven
Beschwerden und Blutdruck
51
Abb. 15: Streudiagramm zur Korrelation zwischen Vertrauen in den Arzt und
Depressivität
52
Abb. 16: Streudiagramm zur Korrelation zwischen Adhärenz und Depressivität
53
Abb. 17: Gruppiertes Balkendiagramm zum Ausmaß der depressiven Beschwerden
in Abhängigkeit vom Geschlecht
54
Abb. 18: Streudiagramm zur Korrelation zwischen Alter und Depressivität
55
Abb.19: Gruppiertes Balkendiagramm zum Zusammenhang zwischen depressiven
Beschwerden und der Anzahl der geplanten Verhaltensänderungen
57
Abb. 20: Balkendiagramm für die Blutdruck-Kategorien bei Patienten mit
Paniksyndrom
58
95
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 7: Abbildungsverzeichnis
Abb. 21: Balkendiagramm zum Ausmaß depressiver Beschwerden bei Patienten mit
Paniksyndrom
59
Abb. 22: Gruppiertes Balkendiagramm zum Zusammenhang zwischen BlutdruckKategorien und Diabetes mellitus
60
Abb. 23: Gruppiertes Balkendiagramm zum Zusammenhang zwischen Ausmaß der
depressiven Beschwerden und Diabetes mellitus
61
Tab. 1: obere Grenzwerte für die 24-Stunden-Blutdruckmessung
25
Tab. 2: Beurteilung der Blutdruckwerte
26
Tab. 3: PHQ-D-Syndrome und zugehörige Störungskategorien nach ICD-10 und
DSM-IV
28
Tab. 4: „Normwerte“ bzw. Zielwerte für Gesamtcholesterin, HDL und LDL nach den
Richtlinien der Lipid-Liga
31
Tab. 5: Soziodemographische Daten
36
Tab. 6: Nebendiagnosen, Body-Mass-Index (BMI), Raucherstatus, kardiovaskuläre
Familienanamnese
37
Tab. 7: Häufigkeit des Auftretens von Grenzwertüberschreitungen bei den
Laborwerten für Gesamtcholesterin und LDL, sowie von
Grenzwertunterschreitungen für HDL
38
Tab. 8: verschiedene Entscheidungen, Anzahl der geplanten Verhaltensänderungen
39
Tab. 9: Kennzahlen für die verschiedenen erhobenen Blutdruckwerte
40
Tab. 10: Kreuztabelle zum Zusammenhang zwischen ärztlicher Diagnose einer
Depression und depressivem Syndrom laut PHQ
56
Tab. 11: Übersicht über verwendete Variablen
90
Tab. 12: Vergleich von soziodemographische Daten
93
Tab. 13: Vergleich von Kennzahlen für die verschiedenen erhobenen Blutdruckwerte
94
96
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 8: Literaturverzeichnis
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103
Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 8: Literaturverzeichnis
9 Lebenslauf
Persönliche Daten
Stephanie Carmen Ines Spiegler
Geboren am 05.06.1987 in Freiburg im Breisgau
Familienstand: ledig
Eltern
Carmen Spiegler, Lehrerin
Joachim Spiegler, Lehrer
Schulischer Werdegang
1993-1997: Weiherhof Grundschule Freiburg
1997-2006: Droste-Hülshoff-Gymnasium Freiburg
Juni 2006: Abitur
Universitärer Werdegang
WS 2007: Beginn des Studiums der Humanmedizin an der Universität Freiburg
September 2009: 1. Ärztliche Prüfung
Juli 2010: Aufnahme der Promotionsarbeit
Oktober 2013: 2. Ärztliche Prüfung
Sonstiges
August 2006-August 2007: Freiwilliges soziales Jahr in Nutley Hall (Rudolph-Steiner-Heim
für Erwachsene mit geistigen Behinderungen in East Sussex, England)
April 2011-Oktober 2011: Tätigkeit als wissenschaftliche Hilfskraft im Lehrbereich
Allgemeinmedizin der Universitätsklinik Freiburg
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Die Rolle von Depressivität in der hausärztlichen Hypertoniebehandlung
Kapitel 10: Danksagung
10 Danksagung
Mein Dank gilt in erster Linie Angela Buchholz für die engagierte Betreuung dieser Arbeit.
Für ihre inspirierenden Ideen und dafür, dass sie stets ein offenes Ohr für Fragen aller Art
hatte, sowie zu beinahe jeder Tages- und Nachtzeit erreichbar war.
Des Weiteren danke ich Prof. Dr. med. Wilhelm Niebling für die Überlassung des Themas,
die freundliche Unterstützung und die Begutachtung meiner Arbeit. Priv. Doz. Dr. phil.
Isaac Bermejo danke ich ebenfalls für die Begutachtung.
Ich danke außerdem Achim Siegel recht herzlich für seine Korrekturvorschläge und für
seine Hilfe in den letzten Zügen. Iris Tinsel und Angela Kotterer danke ich für ihre Hilfe bei
der Datenerfassung, Literaturbeschaffung und bei administrativen Dingen.
Ohne die Mitarbeit der zahlreichen Patienten, MFAs, Ärzte und Mitarbeiter des
Lehrbereichs Allgemeinmedizin der Universitätsklinik Freiburg wäre diese Arbeit nicht zu
Stande gekommen. Ihnen gilt mein besonderer Dank.
Ich bedanke mich auch bei meinen Eltern, meiner Schwester, meinem Onkel Georg
Göttinger, bei Daniel Rexin, Laura Glaser und Alexander Freis - zum Teil für
orthographische Korrekturen,
Formulierungsvorschläge und Hilfe bei der Formatierung
des Textes, aber vor allem für ihre emotionale Unterstützung und den Rückhalt den sie mir
geben.
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