Störungen des Sozialverhaltens
Störungen des Sozialverhaltens
Gliederung
ICD-10: F 91 & F 92
Dr. med. Dieter Stösser
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und
Jugendalter Universitätsklinik Tübingen
Mai 2010
Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie
Tübingen
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Definition
Leitsymptome
Untergruppen
Diagnostik
Differentialdiagnosen
Interventionen –
Therapie
Mai 2010
http://www.med.uni-tuebingen.de/ppkj
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Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen
Verhaltens mit Verletzungen altersentsprechender
sozialer Erwartungen, welches länger als 6 Monate
besteht (ICD 10: F 91).
gröbste Verletzungen altersentsprechender sozialer
Erwartungen mit extremen Auswirkungen
Einzelne dissoziale oder kriminelle Handlungen
reichen nicht für die Diagnose, sondern
andauerndes Verhaltensmuster
Heterogene Gruppe, Einteilung komplex
Multifaktorielle Entstehungsbedingungen
Mai 2010
Störungen des Sozialverhaltens
Leitsymptome
→ Entweder mehrere der Kriterien oder eines besonders
stark ausgeprägt.
→ Nicht nur einzelne Handlungen, sondern über längeren
Zeitraum (> 6 Monate)
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Tübingen
© Dr. Stösser KJP Tübingen Mai 2010
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Störungen des Sozialverhaltens
Leitsymptome 2
Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten oder
Tyrannisieren
Ungewöhnlich häufige oder schwere Wutanfälle
Grausamkeit gegenüber Menschen oder Tieren
Erhebliche Destruktivität gegen Sachen
Stehlen, Betrügen, häufiges Lügen
Schule schwänzen, Weglaufen von zu Hause
Zündeln, Brandstiftung
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Störungen des Sozialverhaltens
Definition
Folien auf der homepage
KJP Tübingen
Mai 2010
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Alterstypischer Entwicklungsstand berücksichtigen
für Diagnosestellung bzw. Einschätzung der
Symptome
Oft gleichzeitiges Vorkommen mit schwierigen
psychosozialen Umständen (instabile, ungünstige
familiäre Bedingungen, Schulversagen).
Die Störung kann mit deutlichen Symptomen einer
emotionalen Störung, vorzugsweise Depression
oder Angst kombiniert sein (ICD 10: F 92).
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1
Merkmale oppositionelles Trotzverhalten
versus Störungen des Sozialverhaltens
Merkmale oppositionelles Trotzverhalten
versus Störungen des Sozialverhaltens
Oppositionelles Trotzverhalten (v.a. unter 10 Jahren)
wird schnell ärgerlich
widersetzt sich häufig den Anweisungen von
Erwachsenen/Eltern/Lehrern
ärgert andere absichtlich
gibt anderen die Schuld für eigene Fehler
häufig empfindlich, leicht verärgert
häufig wütend und beleidigt
häufig boshaft und nachtragend
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Störungen des Sozialverhaltens
Untergruppen
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impulsiv ungeplante Verhaltensmuster als Reaktion auf
z.B. wahrgenommene Bedrohung (Angst, Unsicherheit).
Geringe Selbstkontrolle und geringe Frustrationstoleranz.
Das Verhalten führt eher zu Nachteilen.
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Insgesamt häufiger bei Jungen, wenn aber bei
Mädchen vorhanden, ist die Stabilität des
Verhaltens oft ausgeprägt!
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Störungen des Sozialverhaltens
Multiple Einflussfaktoren
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Im Alltag eher überkontrolliert, ängstlich,
depressiv und schüchtern. In Extremsituationen
aggressive Durchbrüche mit überzogener Gewalt
(Gewaltexzess).
Häufig in der Forensik anzutreffen
Unterscheidung Mädchen – Jungen
Monokausale Ursachentheorie
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Ängstlich-aggressives Verhalten
Delinquentes Verhalten, es werden Vorteile aus dem
Verhalten gezogen (operante Verstärkung durch z.B.
erfolgreiche Diebstähle u.ä.), daher kein Leidensdruck,
keine Einsicht in psychische Problematik oder
Veränderungsbedarf
Impulsiv-feindliches Verhalten
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Störungen des Sozialverhaltens
Untergruppen
Beginn
in Kindheit (vor 10. LJ.) – Beginn in Adoleszenz
(nach 10. LJ.)
Instrumentell-dissoziales Verhalten:
Aggressives Verhalten gegenüber Menschen und Tieren
Beginnt häufig Schlägereien
Verwendung von Waffen
Körperlich grausam gegenüber Menschen
Tierquälereien
Erpressungen, Betrugsdelikte, Diebstähle
Sexuelle Übergriffe
Sachbeschädigung, Brandstiftung
Weglaufen von zu hause (über Nacht)
Schuleschwänzen
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Genetische Einflüsse,
Biologische Faktoren, Hormone
Temperament, Impulsivität
Neugierverhalten (sensation seeking)
Intelligenz
Erziehungsverhalten der Eltern (Grenzen setzen, Fördern,
Kritisieren, Loben, elterliche Wärme vs. aggressive Ablehnung,
Wertevermittlung)
Lernen am Modell
Bindungsstörungen in der Familie
Gewissensbildung, Empathiefähigkeit
Wahrnehmungsfaktoren (situativ, übergreifend)
Psychosoziale Lebensbedingungen, Armut, geringe Bildung
Medienkonsum (TV, PC, Gewalt-Spiele
Peer-Einflüsse (Gleichaltrige)
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Mai 2010
Mai 2010
Störungen des Sozialverhaltens
Lernen am Modell
Innerfamiliäre Ursachenklärung…
oder: Es macht keinen Sinn Kinder zu erziehen. Sie
machen sowieso alles nach...(Tucholsky)
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Risikofaktoren: Parentifizierung
Störungen des Sozialverhaltens
Rollenumkehr – Respektsverlust
Machtvakuum – abwesender Vater -
Einflussfaktoren
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Untergruppen im ICD-10
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Störungen des Sozialverhaltens
Verlaufstypen
Störungen des Sozialverhaltens …..
Hyperkinetische Störung des Sozialverh. (F 90.1)
auf den familiären Rahmen begrenzt (F 91.0)
fehlende soziale Bindungen (F 91.1)
vorhandene soziale Beziehungen (F 91.2)
oppositionelles, aufsässiges Verhalten (F 91.3)
kombiniert mit Störung der Emotionen (v.a.
depressive Störung) (F 92.0)
kombiniert mit Ängsten, Zwängen, Derealisation,
Depersonalisation etc. (F 92.8)
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Je früher antisoziales Verhalten auftritt, desto schlechter die
Langzeitprognose!
Kinder (fast nur Jungen), die vor dem 10. Lj. massive dissoziale
Störungen entwickeln, haben ein hohes Risiko für chronifizierten
Verlauf ins Erwachsenenalter mit Übergang in eine sog.
antisoziale Persönlichkeitsstörung
Kinder mit dissozialen Symptomen nach dem 10. Lj.:
häufig Zunahme der Problematik bis 17 Jahre, dann wieder
Abnahme zum Erwachsenenalter (bessere Prognose, werden
“vernünftig”, “kriegen die Kurve”, “haben sich ausgetobt”)!
Mädchen mit Beginn in Adoleszenz zeigen oft ähnlich
problematischen Verlauf wie Jungen mit frühem Beginn!
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Störungen des Sozialverhaltens
Diagnostik
Störungen des Sozialverhaltens
Diagnostik
Entwicklungsanamnese des Kindes:
Schwangerschaft, Geburt, frühkindliche
Entwicklung, Kindergarten, Schule, soziale
Kontakte, Freundschaften etc.
Familienanamnese und Biografie in der
sozialen Umgebung
Erziehungsbedingungen, Gewalt, familiäre
Rahmenbedingungen, Schullaufbahn, Drogen,
Sexualität, Religion, Delinquenz, Mißbrauch,
Vernachlässigung etc.
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Fremdanamnese
Wichtig: Infos aus den verschiedenen
Perspektiven Familie, Schule & (evtl.) sonstige
Fremdinfos.
Psychiatrische Anamnese
Komorbidität
psychiatrische Auffälligkeiten: welche, seit wann,
in welchem Kontext …
Gleichzeitigkeit mehrerer Symptome bzw.
Diagnosen
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Diagnostik
Symptomchecklisten zur Fremdbeurteilung/
Fremdwahrnehmung Eltern-Lehrer:
CBCL (child bhavior check list, für Eltern)
DISYPS-KJ (Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindes-
TRF (teacher report form) etc.
und Jugendalter, z.B. DCL-SSV für dissoziale Störungen),
Testdiagnostik:
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PFK 9-14 (Persönlichkeitsfragebogen);
CAT (Child apperception test),
TAT (thematic apperception test),
EAS (Erfassungsbogen für aggressives Verahlten in
konkreten Situationen
YSR (youth self report)
IQ-Tests
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Störungen des Sozialverhaltens
Diagnostik
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Labor- und Apparative Diagnostik (evtl.
Blutwerte, Drogenurin, EEG) als
Basisdiagnostik, aber keine spezifischen
Blutwerte für die Problematik!!
Körperliche und neurologische Untersuchung
als Basisdiagnostik
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Störungen des Sozialverhaltens
Differentialdiagnosen
Störungen des Sozialverhaltens
Behandlungsmöglichkeiten
Hyperkinetische Störung
Legasthenie (Lese-Rechtschreibschwäche)
Angststörung
Sucht, Alkoholabusus, Drogenabusus
Essstörungen (Bulimie)
Zwangsstörung
Emotional instabile
Persönlichkeits(entwicklungs)störung
Entwicklungsstörung,
Asperger-Syndrom
Tic-Störung
Intelligenzminderung
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Störungen des Sozialverhaltens
Elterntrainings:
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triple p (positive parenting program)
TIPe (Tübinger Intensivprogramm für Eltern)
„Starke Kinder brauchen starke Eltern“ (KSB)
THOP (Therapieprogramm für hyperkinetische und oppositionelle
Störungen)
Wackelpeter& Trotzkopf, Step, TEAK etc.
Soziales Kompetenztraining (v.a. in Gruppen):
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Störungen des Sozialverhaltens
Interventionen – Therapie
therapeutischer Ansatz: Familiäre
Rahmenbedingungen
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(multimodales) Training mit aggressiven Kindern (Petermann &
Petermann)
Faustlos (Cierpka) für GS 1.-3. Klasse
THOP
Käptän-Nemo-Geschichten
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Mai 2010
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Störungen des Sozialverhaltens
Interventionen – Therapie
Störungen des Sozialverhaltens
Interventionen – Therapie
Jugendhilfemaßnahmen:
Erziehungsberatung, Familienhilfe,
Tagesgruppe, Fremdunterbringung in
Heim/Wohngruppe, geschlossene
Unterbringung
Schulische Abklärung, ggflls. Schulart
ändern (E-Schule = Schule für
Erziehungshilfe)
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KJP-Behandlung: Ambulante, teilstationäre
oder stationäre Therapie; Krisenintervention
Systemische Familientherapie
Medikamentöse Behandlung: Methylphenidat (bei
ADHD); niederpotente NL: z.B. Pipamperon;
Carbamazepin, Risperidon, Propanolol bei impulisivaggressivem Verhalten; evtl. Antidepressiva (SSRI) als
(„Heilversuche“), da es keine klare (kausale)
medikamentöse Behandlung gibt.
D.h. die Medikation ist symptomatisch (am Symptom +
an der Wirkung orientiert).
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Störungen des Sozialverhaltens
Elterntrainings
VIA -
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Verhaltenstherapeutisches
Intensivtraining zur Reduktion von Aggression
Forschungsergebnisse: Familienzentrierte Ansätze und
aufsuchende Interventionen am effektivsten!!
→ Elternarbeit = Zentraler therapeutischer Zugang !!!
VT-orientierte Trainingsprogramme zur Förderung eines klaren,
konsequenten und entwicklungs-fördernden Erziehungsverhaltens.
Einsatz möglichst früh in der Kindheit, vor Beginn der Pubertät.
Videogestützte Eltern-Kind-Interaktionsbeobachtung und
Modifikation (Einsatz so früh wie möglich, d.h. vor Einschulung)
Go-Struktur: Hausbesuche, Interventionen im normalen familiären
oder schulischen Umfeld.
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VIA – Verhaltenstherapeutisches
Intensivtraining zur Reduktion von Aggression
Mai 2010
VIA – Verhaltenstherapeutisches
Intensivtraining zur Reduktion von Aggression
(Grasmann & Stadler)
Gruppentraining über 2 Wochen (geblockt, 2 x 5 Tage),
enthält zahlreiche Module. Es erfolgt in einem
festgelegten, hoch strukturierten, ganztägigen
Ablaufplan (Trainingsprogramm).
Grundlage: verhaltenstherapeutische
Interventionsmethoden mit verschiedenen Modulen:
Morgenbesprechung zur Festlegung der Tagesziele,
Soziales Kompetenztraining, Projektarbeit/Theaterprojekt,
Einzelgespräche, Entspannung.
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(Grasmann & Stadler)
Unterbausteine (Themenblöcke) des Moduls Soziales
Kompetenztraining:
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Wahrnehmung & Aufmerksamkeit
positives Selbstbild
Wut & Aggression
Selbstregulation
Emotionserkennung
angemessene Selbstbehauptung
Freundschaft & Vertrauen
ferner Psychoedukation zu ADHS und Sozialverhaltensstörungen
Diese Bausteine können je nach Alter und
Gruppenzusammensetzung modifiziert zusammengestellt werden.
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VIA – Verhaltenstherapeutisches
Intensivtraining zur Reduktion von Aggression
(Grasmann & Stadler)
Die Kinder haben einen Feedback- und
Punkteordner für sich und die Eltern. Die Kinder
sammeln innerhalb des Trainings Punkte, welche
am Ende in Belohnungen eingelöst werden und sie
erhalten eine Urkunde.
Die Mahlzeiten und Freizeitphasen sind fest in das
Programm eingebaut.
Am Ende der ersten Woche steht ein Ausflug und
am Ende der zweiten Woche Vorführung (auch für
die Eltern) des eingeübten Theaterstücks
(Projektarbeit).
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Störungen des Sozialverhaltens
Interventionen – Therapie
Multisystemische Behandlung (MST) (Henggeler et al.,
USA)
MST: innovatives Angebot für Jugendliche mit
Störungen des Sozialverhaltens im Alter von 12 bis
17 Jahren.
MST-Konzept: lizenziert
intensive aufsuchende Therapie (home treatmentPrinzip)
in zahlreichen wissenschaftlichen Untersuchungen
als hoch effektive und effiziente Therapieform für
Jugendliche mit Störungen des Sozialverhaltens
evaluiert.
Mai 2010
Multisystemische Therapie - MST
Fakten
Multisystemische Therapie - MST
Therapieprogramm zur Behandlung von Jugendlichen mit
starken Verhaltensauffälligkeiten: z.B. Aggressivität,
Schulprobleme, die Tendenz gesellschaftliche und soziale
Regeln zu brechen, Straffälligkeit sowie Drogen- und
Alkoholmißbrauch.
MST-Behandlung setzt bei den Alltagsproblemen und täglichen
Herausforderungen im familiären Zusammenleben an - so
wie die Familie sie erlebt. Fokussierung auf zielgerichtete,
konkrete Veränderungen in diesem Zusammenleben.
Arbeit zusammen mit den Eltern / Erziehungsberechtigten des
Jugendlichen und all jenen Systemen, die sie umgeben: Familie,
Schule, Freunde, Nachbarn, Fußballtrainer …. all jene, die
die Familie in ihrem Entwicklungsprozeß unterstützen können.
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Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie
Tübingen
Die Behandlungsziele greifen in verdichteter und individualisierter
Weise die Risikofaktoren, die zu einem dissozialen Verhalten
führen können, auf.
Die Bezugspersonen werden als Schlüsselpersonen für einen
langfristigen Behandlungserfolg betrachtet.
Eine geringe Fallzahl (4 bis 6 Familien pro Team) sowie eine
kurze Behandlungsdauer (3 bis 5 Monate) fördern die Intensivität
und Effizienz der Behandlung.
Die Therapeuten sind an 7 Tagen in der Woche und täglich rund
um die Uhr für den Jugendlichen und dessen Familie erreichbar.
Die MST-Therapeuten unterstützen die Familien in einer nicht
stigmatisierenden und auf die Stärken und Ressourcen
fokussierenden Haltung.
Mai 2010
MST: US-amerikanische Wurzeln,weltweit ca. 440 Teams, die
meisten in den USA, weitere Teams in Australien und
Neuseeland.
In Europa: steigende Anzahl von Ländern, die mit der MST
arbeiten: u.a. Großbritannien, Schottland, Irland, sämtliche
skandinavische Länder (Dänemark, Schweden, Norwegen und
Island). In Zentraleuropa ist MST in Holland und der Schweiz
implementiert.
In Deutschland wird MST bisher noch nicht angewendet!!
Hintergrund: Gesundheitspolitische Gründe, Vernetzung der
diversen Institutionen bürokratisch schwierig (Mischfinanzierung
wäre sinnvoll/notwendig: Medizin, Schulsystem, Jugendhilfe,
Justizsystem, Polizei)
Mai 2010
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© Dr. Stösser KJP Tübingen Mai 2010
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Störungen des Sozialverhaltens
Multisystemische Therapie - MST
Wo wird mit MST gearbeitet?
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andere Sozialverhaltensprobleme
Schwer eingruppierbar im ICD 10 sind
Sozialverhaltensstörungen“, welche weniger in die
aggressive Richtung gehen, sondern im Bereich
sozialer Inkompetenz i. S. von „ungeschickt“ im
Knüpfen von sozialen Kontakten liegen.
Diese fehlende Ressource führt häufig zu
Ausgrenzung, Außenseiterdasein,
Mobbingerfahrungen
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Fallbeispiel
Krisenintervention
Fallbeispiel
Krisenintervention
13-jh. Junge wird von 2 Polizisten in Klinik gebracht nach Anruf der
Eltern bei Polizei. Im Rahmen eines Streits hatte der Junge seinen
Stiefvater mit einem Küchenmesser bedroht, dann auch die Mutter,
als sie die Polizei rief.
Anlass für die Eskalation war, dass der Stiefvater ihm einen Wunsch
ausschlug: er wollte abends auf ein Konzert gehen und wollte Geld
hierfür von den Eltern.
Mit dem Stiefvater war der Junge ambivalent verbunden (Art
Hassliebe): Einerseits genoss er gemeinsame Aktivitäten wie
Fussball spielen mit ihm, andererseits zeigte er gegenüber/mit dem
Stiefvater immer wieder aggressive und ablehnende
Verhaltensmuster (er fühlte sich abgelehnt).
Seit längerer Zeit ließ er sich vom Stiefvater und auch der Mutter
nichts mehr sagen, ließ sich kaum mehr Grenzen setzen.
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Er war ein ungeplantes Kind. Seine Eltern hatten sich
früh getrennt, u.a. wegen Alkoholproblem des
leiblichen Vaters und Aggressivität unter Alkohol
gegenüber Frau und Sohn.
Der Vater hatte nur wenig Kontakt zum Sohn aufrecht
gehalten (→ Umgangsrecht- und Pflicht!), hatte sein
Sorgerecht (→gemeinsames Sorgerecht als Regelfall)
kaum ausgeübt.
Mit seiner 5 Jahre jüngeren Halbschwester (von
seiner Mutter mit dem Stiefvater) verbindet ihn eine
rivalisierende Beziehung seit langem, er fühlt sich
benachteiligt. Übergriffige Streitmuster zwischen
den beiden Halbgeschwistern (Schreien, Schlagen,
Sachen wegnehmen etc.)
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Fallbeispiel
Krisenintervention
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kurze stationäre Krisenintervention (2 Nächte), dann
wieder Entlassung nach Hause (nach Beruhigung &
Wunsch/Forderung nach Hause zu dürfen,
Beteuerung von Besserung etc.)
Beratung, Appelle an ihn + die Eltern, die Situation
ernst zu nehmen und Hilfe zu suchen
Jugendhilfe empfohlen
Familientherapie, ambulante Therapie
Medikation erörtert
Mai 2010
Fallbeispiel
Krisenintervention - Verlauf
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Fallbeispiel
Krisenintervention - Verlauf
In der Schule zeigte er schon in der Grundschule oppositionelle
und aggressive Verhaltensmuster, in den letzten Monaten
vermehr Schule schwänzen.
Mehrfach Erpressungsversuche bei Mitschülern und Verprügeln
von schwächeren Mitschülern, dabei auch Versuch, andere
Mitschüler dazu zu verleiten.
Leistungsprobleme in der Schule (Hauptschule):
Versetzungsgefährdet und drohender Schulausschluss.
In den letzten Jahren immer mal wieder kleinere Diebstähle und
Sachbeschädigungen. Polizeiliches Erwischtwerden hatte für ihn
keine Konsequenzen (→ strafunmündig, da erst 13 Jahre alt).
Den Grenzsetzungsversuchen der Eltern widersetzte er sich, bei
den körperlichen Züchtigungen schlug er zurück.
Mai 2010
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Tübingen
Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie
Tübingen
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Prognose????
Mai 2010
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© Dr. Stösser KJP Tübingen Mai 2010
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