PTSD Misshandlung sexueller Missbrauch
Werbung
1.7.2014 PTSD Posttraumatische Belastungsstörung PTSD Misshandlung sexueller Missbrauch Fragen nach Arten von Traumatisierung: Misshandlung und sexueller Missbrauch nur ein kleiner Ausschnitt von möglichen Traumatisierungen Dr. med. Gottfried Maria Barth, M.A. Email: [email protected] Telefon: +49-7071-29 8 65 33 Osianderstraße 16, D-72076 Tübingen, Germany http://www.medizin.uni-tuebingen.de/ppkj/ 2 Barth 2014 Grenzen der Verarbeitung Am 26. April 2002 erschoss der 19-jährige ehemalige Schüler des Erfurter Gutenberg-Gymnasiums, Robert Steinhäuser, in nur zehn Minuten zwölf Lehrer, die Schulsekretärin, zwei Schüler und einen Polizisten, bevor er die Waffe gegen sich selbst richtete. Es gibt Ereignisse, • die sich kaum verarbeiten lassen • mit denen man leben muss Was heißt überhaupt verarbeiten • aushalten? • wegschieben? • trauern? • integrieren? Barth 2014 4 3 In unserer Gesellschaft ist Abwehr im Vordergrund, nicht die aufwendige psychische Verarbeitung Es gibt einen Vorschlag für eine Gedenktafel an der Außenfassade mit den Namen der 16 Opfer. Auf ihr auch an den Täter zu erinnern, lehnten die Gymnasiasten jedoch strikt ab. Die Tafel solle so angebracht werden, dass sie "nicht jeder Schüler jeden Tag bewusst wahrnehmen muss". Erfurt - Dom, 26.April 2005 Erfurt – Gutenberg-Gymnasium, 26.April 2002 … Barth 2014 Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes und Jugendalter der Universitätsklinik Tübingen PTSD ein typisches Muster, aber nicht die einzige Reaktionsmöglichkeit Barth 2014 1 Fragen nach Belastungsfolgen: Taumaforschung Umgehen mit Traumatisierung immer zwischen den Polen • Kriegspsychiatrie im 1. Weltkrieg Abwehr Verarbeitung Verdrängen Vergessen Projektion Idealisierung Abspaltung … Erinnern Besprechen Verstehen Fühlen Gutes akzeptieren … Kriegshysterie, Schreckenstrauma wird behandelt zur Wiederherstellung der Kriegstüchtigkeit Störungen zeigten sich in der Regel erst nach der Anspannung Anwendung drastischer Methoden zur Erzwingung der Symptomreduktion Bewältigung baut immer auf einem Gleichgewicht zwischen beiden Polen auf Jeder braucht seine eigene Mischung • PTSD-Konzept: 1980 5 6 Barth 2014 Barth 2014 Ausgehend von Vietnam-Veteranen 1 1.7.2014 Traumatisierungspotential Traumatypen (u.a. Terr 1987, Khan 1963, Keilson 1998) • Typ I Singuläre kurz dauernde traumatische Ereignisse (häufig akute Lebensgefahr, Plötzlichkeit, Überraschung) führt zu klassischen Symptomen der PTSD • Altersabhängig (Säugling kann Bedeutung nicht verstehen, Adoleszenter kann Trennung besser aushalten) • Ansteigend in der Reihenfolge • Typ II Naturkatastrophen Unfälle durch Menschen Kriegsgräuel Innerfamiliäre Katastrophen Lang anhaltende, wiederholte traumatische Ereignisse (Kumulation und geringe Vorhersagbarkeit) führt zu Leugnung, Betäubtsein, dissoziativen Symptomen, Impulsstörungen weniger Spontanremission • Abhängig von • kumulative Traumatisierung Reaktion der Bezugspersonen Entwicklungsstand Protektiven Faktoren Postexpositionellen Faktoren traumatische Auswirkung durch gemeinsames Auftreten Barth 2014 Barth 2014 7 Wiederholungen traumatisierender Erfahrungen 8 • sequentielle Traumatisierung Folgen von Traumatisierung Hauptfaktoren psychischer Traumatisierung • Unterscheidung von Ursachen und Auslöser! • Diskrepanz zwischen Bewältigungsfähigkeit und Situationsanforderung • Reaktionen oft mit großer zeitlicher Verzögerung • Leiden oft sehr viel später bewusst • Hilflosigkeit • Symptome können Lösungsweg sein: • Schutzlose Preisgabe – Selbstverletzungen – Magersucht Barth 2014 9 Siehe Lehrbuch Psychotraumatologie Fischer/Riedesser 20033 Barth 2014 dürfen nicht einfach weggenommen werden! 10 • dauerhafte Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses – …. Reaktionen auf schwere Belastungen PTSD und Anpassungsstörung • Akute posttraumatische Belastungsstörung: • Chronische posttraumatische Belastungsstörung: • Posttraumatische Belastungsstörung mit verzögertem Beginn: • Akute Belastungsstörung: < 3Monate, vegetative Erscheinungen, Wiedererinnerung • Akute Belastungsreaktion (F43.0) >= 3 Monate, dissoziative Erscheinungen, veränderte Affekte – vorübergehend – außergewöhnliche körperliche oder seelische Belastung Frühestens 6 Monate nach Trauma • Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) Auftreten Sekunden bis Minuten nach dem Trauma Abklingen innerhalb von Stunden oder Tagen Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Überaktivität, Rückzug – verzögerte Reaktion auf außergewöhnliche Belastung • • Anpassungsstörungen (F43.2) Anpassungsstörung: Keine Extremerfahrungen sondern z.B. Migration, Störung der Emotionen und/oder des Sozialverhaltens Barth 2014 weitere typische Störungen als Belastungsfolgen: dissoziative Identitätsstörung Viktimisierungsstörung Angststörungen depressive Störungen Sozialverhaltensstörung 12 11 • (Fischer/Riedesser 2003) Barth 2014 – subjektive und emotionale Beeinträchtigung mit Beginn innerhalb 1 Monat und Dauer bis 6 Monate 2 1.7.2014 akute Belastungsreaktion Anpassungsstörungen • über Stunden bis wenige Tage • wechselndes gemischtes Bild mit Derealisation Dissoziation Depression Angst Ärger Verzweiflung Hyperaktivität Rückzug auch Mutismus, Anklammern, … – auch positive Ereignisse möglich • Symptomatik: Barth 2014 Barth 2014 14 – emotionale Störungen – sekundäre soziale Beeinträchtigungen 13 PTSD Auftreten von PTSD • über einige Wochen bis viele Jahre • Ereignis mit besonderer Bedrohlichkeit • Symptome • Häufigkeit bei Kindern und Jugendlichen (Lebenszeitrisiko): 1,6 – 9,2% • (traumatische Ereignisse: 22%) • Häufigkeit bei Hochrisikogruppen (Lebenszeitrisiko): 24-34% • Mädchen: schwerere und längerdauernde PTSD-Symptomatiken • Jungen: häufiger traumatische Ereignisse – Wiedererinnerung oder Wiederinszenierung in Gedächtnis, Träumen, Spiel, … – emotionaler und sozialer Rückzug, Vermeidung von auslösenden Reizen – Vegetative Störungen bis zu Übererregtheit – Stimmungsbeeinträchtigung – Depression – Angst – Aggression PTSD-Folgen 16 Barth 2014 Barth 2014 15 (Lonigan et al. 1994, Giaconia 1995, Essau et al. 1999 u.a.) Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) nach DSM IV • PTSD ist erhebliches Risiko für • Intrusion Wiederholte unausweichliche Erinnerung oder Wiederinszenierung der Ereignise im Gedächtnis, Tagträumen, Träumen Komorbide Störungen Exazerbation bestehender anderer Störungen Spätere Depression, Angststörungen, Sucht Gleichzeitige Borderlinestörung • Vermeidungsverhalten Deutlicher emotionaler Rückzug, Gefühlsabstumpfung, Vermeidung von Reizen, die eine Wiedererinnerung an das Trauma hervorrufen könnten Barth 2014 Zustand vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermäßigen Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit 18 17 • Vegetative Übererregtheit Barth 2014 – – – – – – – – – • in der Regel wenige Monate • keine Extremerfahrungen 3 1.7.2014 2. 3. 4. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Barth 2014 Bewußtes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen Bewußtes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die die Erinnerung an das Trauma wachrufen Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern Deutlich vermindertes Interesse oder keine Teilnahme an wichtigen Aktivitäten Das Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen Eingeschränkte Bandbreite des Affektes (z.B. Unfähigkeit, zärtliche Gefühle zu empfinden) Gefühl einer eingeschränkten Zukunft (z.B. keine Erwartung, Karriere, Ehe, Kinder oder normal langes Leben zu haben) Barth 2014 19 5. 1. Wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen umfassen können Wiederkehrende belastende Träume von dem Ereignis Handeln oder Fühlen, ob das traumatische Ereignis wiederkehrt (beinhaltet das Gefühl, ob das Ereignis wiederkehrt (beinhaltet das Gefühl, das Ereignis wiederzuerleben, Illusionen, Halluzinationen und dissoziative Flashback-Episoden) Intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen und externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern Körperliche Reaktionen bei Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern Pathogenese der PTSD Vegetative Übererregtheit bei PTSD (Pitman 1988) 1. 1. Schwierigkeiten beim Ein- oder Durchschlafen 2. Reizbarkeit oder Wutausbrüche 3. Konzentrationsschwierigkeiten 4. Übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz) 5. Übertriebene Schreckreaktion 2. 3. 22 Barth 2014 Barth 2014 21 4. Ein extrem traumatisches Ereignis überstimuliert die endogenen streßabhängigen Hormone und Neuromodulatoren. Diese Substanzen interferieren mit der Gedächtnisspeicherung und führen eine Überkonsolidierung von Erinnerungsleistungen an das Ereignis herbei („Superkonditionierung“). Dadurch kommt es zu einer tiefen Verwurzelung traumatischer Erinnerungen. Zudem kommt es zu einer posttraumatischen Manifestation, die sich in intrusiven Wiedererinnerungen und konditionierten emotionalen Antworten äußert. Traumafolgenverlauf Traumakompensation • unmittelbare Schädigung, Lebensgefahr • Posttraumatische Symptome sind Versuche der Traumakompensation Kampf- und Fluchtreaktion Unterdrückung von Gefühlen Rückgriff auf frühesichere Erfahrungen Bewältigung durch – Problem: Belastung wird nicht erkannt bis zur Dekompensation Barth 2014 – Eltern als Ressourcen für Bewältigung / Resilienz / Coping 23 • Bewältigung – – – – – – Dissoziation, Misstrauen, Hyperaktivität, Überanpassung, Impulskontrollstörung, … 24 • vorübergehende Kompensierung (s. Streeck-Fischer 19992) Barth 2014 1. Vermeidungsverhalten 20 Intrusion 4 1.7.2014 PTSD-Folgen unterschwellige unspezifische Symptome • PTSD ist erhebliches Risiko für • • • • • • Komorbide Störungen Exazerbation bestehender anderer Störungen Spätere Depression, Angststörungen, Sucht Gleichzeitige Borderlinestörung (Fischer/Riedesser 2003) • PTSD Symptome zeigen starke Tendenz zur Abnahme, wenn die traumatischen Auslöser nicht mehr gegeben sind. Kumulative traumatisierende Erfahrungen erhöhen das Risiko fortbestehender PTSD-Symptome Schlafprobleme Konzentrations- und Leistungsprobleme Dysphorie psychosomatische Symptome Konversionsstörungen vegetative Dysfunktion PTSD Frühintervention Barth 2014 25 Barth 2014 • Wichtig ist die inneren (Beziehungs-) Phantasien, Ich-Zustände und Bewältigungsversuche zu erkennen und adäquat zu berücksichtigen 26 (Thabet & Vostanis 2000) • Unklar ist, ob die Aktivierung der Stressachse und des vegetativen Nervensystems in ebensolchem Ausmaß rückläufig ist. PTSD-Therapie PTSD-Therapie Barth 2014 – ß-Blocker – SSRI (Antidepressiva) – Carbamazepin (Stimmungsstabilisierung) – Clonidin (antiaggressiv) – Neuroleptika (spannungsreduzierend) Barth 2014 27 • kein erzwungenes psychologisches Debriefing • keine Benzodiazepine 28 • keine spezifische medikamentöse Therapie • v.a. unspezifische Erregungs- bzw. Aggressions- und Emotionsdämpfung • keine Dramatik • sicheren Ort bieten • Betonen der Rückkehr zur Normalität Organisationsprinzip cortical / subcortical • Kognitiv-verhaltenstherapeutisch phylogenetische und ontogenetische Hirnentwicklung: Immer mehr cortikale Kontrolle über die Amygdala und andere subcortikale Zentren des „emotional processing“ Zielsetzung und Psychoedukation Entwicklung von Coping-Strategien Expositionstherapie Verselbständigung und Rückfallprophylaxe • EMDR Desensibilisierung durch Augenbewegungen (Wirkmechanismus unklar und Effekt umstritten) Barth 2014 Senkung der des Erregungsniveaus Behandlung von Begleitsymptomen 29 • Pharmakotherapie Amygdalaaktivität steigt, wenn cortikale Kontrolle fehlt Balance ist gestört (Regression ?) „Kleines Kind ist wieder da“ (G. Roth) Barth 2014 Stärkung der Ich-Funktionen Integration der Erfahrungen 30 • Psychoanalytische Verfahren 5 1.7.2014 „Background emotions“: Verschiedene Organisationsstufen von Gefühlen Bewusstmachen von background emotions bei psychischen und „psychosomatischen“ Erkrankungen: Entwickelte aushaltende differenzierte Gefühle Behandlung human interest strategy Therapie muss eine vertrauensvolle Atmosphäre schaffen. Dazu bedarf eines persönlichen Engagements der Therapeuten. Es muss vermieden werden, gegenseitige Vorurteile aufrechtzuerhalten bzw. zu bedienen Häufig wird der Mangel an Vertrauen übersehen und eine technisch orientierte Therapie durchgeführt, der dann jedoch die Grundlage fehlt. Barth 2014 33 (Feldmann et al. 2007) Behandlung Barth 2014 Therapieoptionen • kognitive Verfahren zur Veränderung der Denkmuster • kreative Techniken zur Steigerung der Ausdruckskraft • körperliche Zugangswege zur Entwicklung eines differenzierten und stabilisierenden Selbsterlebens • Beziehungsangebote: stabilisierende von Alltagsbelastungen befreite therapeutische Begleitung • Integration in Schule, Ausbildung, Freizeitaktivitäten • Aufklärung und Anleitung der Angehörigen 34 Barth 2014 (limbisches System) Darüber hinaus gilt es auch grundlegende Lebensfunktionen wie Vertrauen in die Umgebung und in die eigene Selbstwirksamkeit zu stärken bzw. aufzubauen. Barth 2014 Hüther 2004 31 Drängende basale Gefühle 32 =>Aufgabe der psychoanalytischen, aber auch besonders der körper-, kunst- bzw. musiktherapeutisch orientierten Therapieverfahren (Präfontale Hirnrinde) Stress Ziele therapeutischer Arbeit Akuter und kontrollierbarer Streß • Förderung der Wahrnehmung / Symbolisierung – fördert Synaptogenese – und adaptives Verhalten Entwicklung differenzierten präfrontalen Denkens – Synapsenauflösung – Transmitter-Depot-Entleerung – Schrumpfung des Hippocampus (u.a. Zelltod) Barth 2014 Barth 2014 35 Beruhigung der tiefen affektiven Zentren 36 Chronischer und unkontrollierbarer Streß • Förderung von Beziehung und Vertrauen 6 1.7.2014 Stress Wirkung elterlicher Traumatiierung auf Kinder Traumatisierende Wirkung abhängig von – Intensität – Dauer – Subjektiver Bewertung • Nachweis der traumatischen bzw. zu Psychopathologie führenden Wirkung elterlicher Traumatisierung auf Kinder: Bedeutung? Bewältigbar? Vorhersagbar? Kontrollierbar? (Yehuda et al. 2001, Spencer 2006) • Diese Wirkung ist geschlechtsabhängig (besonders stark Mutter -> Tochter) Für Kinder hat die Situation der gesamten Familie und insbesondere auch der Eltern ganz besondere Bedeutung. (Ostrowsky et al. 2007, Aguilera-Guzmann 2004) Psychische Krankheit oder unsicherer Aufenthalt der Familie – belastet Kinder direkt und – lässt die Kinder auch unmittelbar die Belastung der Eltern erleben – und kann ein paranoid-unsicheres Familienklima schaffen • Kinder reagieren auf Migration stärker als Erwachsene. Kinder traumatisierter Eltern Traumatisierung durch Dekonstruktion der Eltern Kinder haben altershabhängig wenig Ressourcen, sich vor traumatisierenden Erfahrungen zu schützen und sind aktuellen Traumatisierungen und den Belastungen der traumatisierten Eltern ungefiltert ausgesetzt Das Erleben der hilflosen, oft angsterfüllten und in ihrer schützenden Funktion beschädigten Eltern führt zu • frühen Störungen durch Depression und emotionale Unzulänglichkeit der Mutter / des Vaters • Parentifizierung mit Überforderung und zunächst forcierter Reifung und dann behinderter Ablösung • pathologische Identifizierung mit den Belastungen und Symptomen der Eltern eine traumatische Belastung der Eltern führt zu traumatisierender Belastung des Kindes: (Kogan 1998 – dargestellt durch Riedesser 2005 im Forum KJPP, siehe auch Lehrbuch Psychotraumatologie, Fischer/Riedesser 2003) Wiederholung der traumatischen Affekte mit dem Kind durch projektive Identifizierung (Riedesser 2005) Traumatisierung durch emotionale Unzulänglichkeit der Eltern Barth 2014 Barth 2014 39 Selbstverlust der Kinder, die als Substitut der Eltern dienen 40 In allen Entwicklungsabschnitten, beginnend vor der Geburt, bis ins Erwachsenenalter beeinträchtigen traumatisierende Belastungen der Eltern die gesunde psychische Entwicklung von Kindern. Wiederholung der Traumatisierung in der Phantasie der Kinder Ein unsicherer Aufenthaltsstatus behindert die Eltern in der eigenen Bewältigung der traumatischen Erfahrungen und fördert oben genannte Reaktionen. Barth 2014 Barth 2014 37 (Levitt et al. 2005) 38 • • • • Reaktion von Kindern auf Trauma 2 – 10-jährige Kinder nach Tod des Vaters: > 50% starke psychische Beeinträchtigung • Kleinkinder: frühe Emotionen, Verleugnung 70% mit depressiven Symptomen nach 1 Monat 43% mit depressiven Symptomen nach 1 Jahr – Protest – Hoffnungslosigkeit – Passivität, Rückzug – Erholung stark abhängig von Erwachsenen Kaffmann und Elizur 1983 Einige Kinder entwickeln erst nach Monaten oder Jahren die stärksten Symptome, vor allem bei Kindern < 5 Jahre Fristad et al. 1989, Kaffmann und Elizur 1983 Kinder die bei der Erinnerung trauern sind weniger verhaltensauffällig als die, die beim Erinnern Ärger, Furcht oder positive Affekte zeigen • größte Belastung wenn Kranzler 1990 42 Langfristig negative Folgen bis ins Erwachsenenalter vor allem wenn Tod vor dem Grundschulalter Barth 2014 41 Kranzler 1990 Barth 2014 – hinterbliebener Elternteil selbst psychisch beeinträchtigt – wenig intensive Betreuung durch Hinterbliebene schon vor dem Todesereignis – finanzielle Probleme nach Todesfall 7 1.7.2014 Tod eines Geschwisters Folgen und Bewältigungsversuche Erwachsene Frau berichtet über das Schlimme anlässlich des Tods eines Geschwisters an einer Krebserkrankung in ihrer Jugend: – Bewältigungsnotwendigkeit kann noch Jahrzehnte später bestehen (z.B. Psychoanalyse als Erwachsener) – Weitergabe des Problems über Generationen möglich Barth 2014 León und Rebecca Grinberg (1990) Fall: Cer - Fragestellung zur Reisefähigkeit • …unter welchen Auflagen die Transportfähigkeit durch begleitende Maßnahmen hergestellt werden kann (z.B. Fortführung einer erforderlichen Therapie während des Fluges, fachärztliche Behandlung, pflegerische, allgemeine Begleitung, Mitgabe von Medikamenten). • Kinder eingebettet in Familie sind geschützter • Familie selbst verunsichert • Kinder sind ausgesetzter da keine Entscheidungsträger 46 Barth 2014 45 • Im Säuglingsalter erlittene Migration kann lebenslange Folgen haben • Anforderungen der Migration stoßen auf altersabhängige Entwicklungsaufgaben Barth 2014 Wechselwirkung von Trauma und Migration Psychoanalytische Sicht auf Migrationsfolgen (Grinberg 1990) Unter Berücksichtigung der Wirkung lang dauernder Belastungen und Stresssituationen ergibt sich die Wechselwirkung • • • • Migration zur Beendigung der Traumatisierung Traumatisierung durch Migration Traumatisierung durch Folgen der Migration Modifizierung der Traumatisierung durch Migration Migration bedeutsamer als vorausgehende Traumatisierung? • • keine einseitige Reihenfolge oder Kausalität zwischen Migration und Traumatisierung festgelegt bei gegenseitiger Rückwirkung Wahrscheinlichkeit von Eigendynamik im Sinne eines – Engelskreises – oder Teufelskreises • 47 übermäßige Mutterbindung Phobien Isolation Schulverweigerung Leistungshemmung und Lernprobleme Mobbing-Opfer Abwertung der peers körperliche Störungen Veränderung der eigenen Erscheinung Traumatophilie … Barth 2014 • • • • • • • • • • • bei zwei auf sich zurückwirkenden Belastungsfaktoren ist der Teufelskreis wahrscheinlich 48 • … ob die Suizidalität – auf eine krankheitsbedingte, behandlungsbedürftige fehlende oder erheblich eingeschränkte Steuerungsfähigkeit, – auf eine bloß situationsbedingte, aus Angst vor einer Abschiebung heraus begründete oder – auf eine lediglich erpresserische Suiziddrohung zurückzuführen ist. 44 Unmöglichkeit zu weinen Neid Wut Eigene Krankheitsängste Erleichterung über eigene Gesundheit (macht evtl. auch Schuldgefühle) – „Mir darf es nicht zu gut gehen“ – Versuch die trennende Wand zum Bruder einzureißen – Möglichkeit darüber zu reden Barth 2014 – – – – – – – – – Barth 2014 – – Unterschied zwischen Gefühltem und Gesagtem Unausgesprochen fühlen, dass alles ganz anders Spüren dass Eltern ganz mit anderem beschäftigt Schuldgefühle wegen früheren Streits und früherer Todeswünsche gegen das Geschwister Schuldgefühle wegen des eigenen Überlebens Wunsch von den Eltern so geliebt zu werden wie das kranke Geschwister Angst vor möglicher Knochenmarksspende Schuldgefühle, doch nicht der Retter sein zu können Angst vor Beerdigung Niemand fragt: Wie geht es Dir eigentlich? 43 – – – – anlässlich des Tods eines Geschwisters: 8 1.7.2014 Berücksichtung Trauma und Migration Traumatische Erlebnisse als Folge der Migration Folge von Migration Migrationsfolgen bei Kindern von Migranten Migration per se wirkt nicht traumatisierend! Migrantenkinder in Deutschland sind nicht öfters krank als deutsche. (Adam 2005) 51 Traumafolgen bei Erwachsenen Traumafolgen bei Kindern nach Migration • Nach einem Jahr 20- 30 % mit PTSD Risiko für psychiatrische Störung bei Flüchtlingen aus Somalia in UK: • Kriegserlebnisse • Beschäftigungsverhältnis vor Flucht • Gebrauch von Qat nach der Flucht (Berman et al. 1996 und andere) • Unterschiedliche Formen von Migration: Auswanderung und Flucht (Bhui et al. 2003) Verlust von Land und Familie Trauer oft nicht erkannt Unmöglichkeit des Ausdrucks und Selbsterlebens Erhöhtes Risiko psychischer Probleme Spätfolgen nach Trauma bei Vietnamesen in Australien: Durchschnittlich 14 Jahre nach Trauma: • 8% mit psychiatrischer Störung • 7% psychiatrische Störung bei Berücksichtigung kultureller Unterschiede • 12% bei Mehrfachtrauma (>=3) • 3% wenn ohne Traumaerfahrung (Fantino and Colak 2001) 53 54 Barth 2014 (Bolea et al. 2003) (Steel et al. 2002) Barth 2014 – Reise und Flüchtlingslager werden als Fortsetzung des Traumas empfunden – Religion wird als Stärkung empfunden – Kontakt mit eigener Kultur und mit anderen Kindern in gleicher Situation hilfreich (Storch & Poustka 2000, Steinhausen & Remschmidt 1982) Barth 2014 (Hjern, 2005) Barth 2014 Widersprüchliche Ergebnisse über Folgen von Migration • 35-50% der Kinder mit psychischen Problemen (in Skandinavien) • Flüchtlingskinder mit besserer psychischer Gesundheit als andere Kinder (Schweden) Kinder von Migranten zeigen folgende Symptome: • sozialer Rückzug • Ängste • Schlafstörungen • unklare Schmerzen • Dissoziationen • Enuresis • Enkopresis • Schulphobie • Suizidalität 52 (Schepker 2003) aber ist häufig verbunden mit • besonderen traumatischen Erlebnisse • u.U. lang dauernder unsicherer Lebenssituation • Identitätskonflikte • Soziale Belastungen • Integrationsproblemen – – – – Barth 2014 Barth 2014 – Wenn ich jemand vor dem Ertrinken rette, kann er sich immer noch eine schwere Lungenentzündung holen, wenn ich ihn nicht in warme Tücher packe – Dies zu verweigern würde man in diesem Fall sicher als ethisches Problem ansehen. 49 – dennoch ist durch die Möglichkeit einer Migration auch in diesen schweren Fällen nicht alles gerettet – auch wenn möglicherweise der Fortgang einer schweren Traumatisierung beendet wurde. Verlust wichtiger Bezugspersonen Verlust kultureller Identität Unsicherheit der Lebensbedingungen Ereignisse, die mit Krieg, Flucht, Vertreibung und sehr häufig mit sexualisierter Gewalt einhergehen. 50 • • • • – Migration ist nicht nur Belastung – sondern kann auch eine deutliche Entlastung sein 9 1.7.2014 PTSD nach Trauma und Migration Traumatisierung durch unsicherem Aufenthalt? • PTSD bei 50-70% bestimmter Migranten • PTSD bei 21% von Flüchtlingen aus Südostasien • Trauma bei 74 % von Flüchtlingen aus Südostasien • PTSD nicht abhängig von Anzahl der Traumatisierungen oder anderen Variablen vor der Migration • PTSD nicht abhängig von Art der Migration oder Traumatisierung • PTSD-Gruppe: Weniger Trennung und Wiedervereinigung von Familien Weniger Bindung an Herkunftskultur Mehr Erleben und Ausdruck von Wut Häufigere Umzüge nach Migration Abhängiger von öffentlicher Hilfe Barth 2014 Barth 2014 (Abe et al. 1994) 55 – – – – – 56 • Viele Untersuchungen stützen sich auf Auftreten einer PTSD • Folgen durch lang dauernde unterschwellige Traumatisierung werden häufig nicht erfasst • gerade bei Kindern folgenreiche Traumatisierung unterhalb der Schwelle der PTSD • unbewusste affektive Zustände und die emotionale Entwicklung sind sensible Indikatoren (Mollica 1987, Kinzie 1990) Erleben von unsicherem Aufenthalt Gründe für unsicheren Aufenthalt von Kindern • Kinder werden durch Eltern zurückgeschickt (innerfamiliär ist äusländisches Recht in Deutschland gültig) • berufliche Flexibilität der Eltern • unsicheres Fußfassen der Eltern im Westen • strittige Scheidungen • drohender Sorgerechtsentzug • drohende bzw. vorübergehende vollstationäre Unterbringung von Kindern 57 • Langzeitbehandlungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Barth 2014 • … führt zu • unsicheren Beziehungen • Hemmung sich einzulassen • Fehlen von Vertrauen • Flucht in eine eigene Welt • Suizidalität • Permanenz von Angst und Stress • psychiatrische Störung • PTSD • Neigung zu körperlichen Symptomen • geringeres Angebot an Hilfsangeboten Barth 2014 • fehlende Kooperation der ausländischen Eltern mit besonderer Abhängigkeit der Kinder 58 • Ausländerkinder ohne dauerhafte Aufenthaltserlaubnis Traumatisierte Migranten im Vergleich zu Traumatisierung ohne Migration: Traumatisierte Kinder im Kosovo • 41 Kinder aus Trauma-Behandlungszentren im Kosovo • Altersdurchschnitt 12,7 Jahre • Geschlecht gleich verteilt • Bosnische Kriegsopfer etwa doppelt so hohe Werte in der IES als Opfer in Holland • Nach der Flucht in die Niederlande weniger Vertrauen in die Welt als Zurückgebliebene • • • • Trennung von Eltern 34 Tötungsdelikte: 41 Verlust von Eltern: 11 Verlust von Geschwistern: 10 60 • DIKJ-Mittelwert: Prozentrang 80 • IES-Mittel: 68 Barth 2014 Barth 2014 59 (Mooren et al. 2001) 10 1.7.2014 Barth 2014 61 – Schuldgefühlen – Selbstvorwürfen – Minderwertigkeitsgefühlen – schlimmen Erinnerungsbildern – unbändiger Wut Tod ≠ Tod • Verlorene Geborgenheit • Angst 64 – Wut – Projektion von Wut – Projektionsfläche von Wut Vernachlässigung - Misshandlung Suizid/Angriff eines Elternteils wird häufig versucht zu verleugnen/verdrängen. • Vernachlässigung – körperlich – emotional (Deprivation) Deshalb • Entwicklungsadäquate Mitteilung des Suizids • Hilfe zur Emotionsbewältigung • Misshandlung Begleitung dieser Kinder Barth 2014 65 Rechtzeitige Therapie – körperlich – emotional – Münchhausen by proxy 66 • • führte zu • Schuldgefühle • Selbstentwertung und Scham • Wut Barth 2014 • • • • • • • Trauer Schuldgefühle, den Suizid nicht verhindert zu haben. Schuldgefühle den Suizid verursacht zu haben Selbstentwertung infolge der Missachtung durch den Suizid („das Überleben nicht wert gewesen zu sein“) Stigmatisierung als Kind eines Selbstmörders Wut auf den toten Elternteil Wut auf den überlebenden Elternteil als projektive Entlastung Projektionsfläche zu sein für die Wut anderer Überlebender Angst vor weiteren schrecklichen Ereignissen verlorenes Vertrauen, sicher geborgen zu sein Angst, die Veranlagung zum Suizid in sich zu tragen oder bei nahen Verwandten befürchten zu müssen ggf. eigene Erleichterung ohne Selbstanklage akzeptieren lernen Notwendigkeit einer Sinngebung des Geschehenen Suizid eines Elternteils 63 • • • • Tod ≠ Tod Belastungen nach Suizid eines Elternteils Barth 2014 Tod ≠ Tod • In USA jährlich 7000 bis 12000 Kinder betroffen • In Tübingen ständig 1-2 Kinder stationär • 25-30% der Kinder werden depressiv • Evtl. 40% mit PTSD • Zunächst Tod belastend • Später Todesart belastend 62 Eines der schlimmsten Schicksale, die ein Kind treffen kann Kein seltenes Schicksal Kind bleibt zurück mit Suizid eines Elternteils Barth 2014 Tod ≠ Tod Schicksal: Suizid eines Elternteils Barth 2014 Tod ≠ Tod 11 1.7.2014 Und das vorläufige Ende … Misshandlungssymptome • Körperlich: – auffällige untypische Verletzungen (Lokalisation, Art (kreisrund), Abdrücke, …) – reduzierter Allgemein- und hygienischer Zustand Interventionen Barth 2014 • bei fortbestehender Gefährdung: Inobhutnahme (§ 42 KJHG), Einschränkung der elterlichen Sorge (§ 1666 BGB) oder stationäre Aufnahme • Vermittlung von Schutz und Sicherheit • Abbau von Schuldvorwürfen • Aufgreifen von Ängsten • Therapie geht vor Strafverfolgung (keine Anzeigepflicht!) • kein Risiko eingehen • sorgfältige Dokumentation • keine Suggestion • Cave: übertriebene Trauma-Besprechung Barth 2014 Bindungsstörung PTSD Substanzmissbrauch Suzidalität und selbstschädigendes Verhalten • Risiko erhöht für 69 • • • • 70 Langzeitfolgen – Depression – Sozialverhaltensstörung 68 Interaktionsauffälligkeit: eingefrorene Mimik Nähe-Distanz-Regulation Verhaltensauffälligkeiten Angst sexualisiertes Verhalten … Barth 2014 – – – – – – Barth 2014 67 • Psychisch: Sexueller Missbrauch Keine verlässlichen Zahlen Sexueller Missbrauch – da hohe Dunkelziffer – uneinheitliche Altersgrenze (14-16-18 Jahre) – unklare Definition von Missbrauch/Freiwilligkeit In den letzten 50 Jahren keine wesentliche Veränderung der Inzidenz angzeigten Missbrauchs: ca. 15 000 / Jahr in D (Dunkelziffer: 1:20 -> 300 000 / Jahr?) Bange 2002 Bange 2002 72 – 15-25 % der Frauen mit Erfahrungen sexueller Übergriffe in der Kindheit – bis zu 5% der Männer Barth 2014 Barth 2014 71 Tendenz in Befragungen (Prävalenz): 12 1.7.2014 Besonders gefährdete Gruppen Sexueller Missbrauch StGB Dreizehnter Abschnitt: Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung z.B. Geistig Behinderte Migranten soziale Isolierung … • § 176 StGB sexueller Missbrauch von Kindern • § 182 StGB sexueller Missbrauch von Jugendlichen • § 174 StGB sexueller Missbrauch von Schutzbefohlenen § 182 StGB sexueller Missbrauch von Jugendlichen 76 Barth 2014 • Beischlaf oder anderes Eindringen in den Körper durch über 18-jährigen • gemeinschaftliche Tat von mehreren • Gefahr einer schweren Gesundheitsschädigung oder erheblicher Schädigung der körperlichen oder seelischen Entwicklung • Täter in den letzten 5 Jahren rechtskräftig verurteilt • Absicht der Verbreitung pornographischer Darstellung der Tat • schwere körperliche Misshandlung • Gefahr des Todes • (§ 176 b: Todesfolge) § 174 StGB sexueller Missbrauch von Schutzbefohlenen • Täter über 18 Jahre • Jugendliche unter 16 Jahre Barth 2014 77 – sexuelle Handlungen an ihr oder durch sie – sexuelle Handlungen an Dritten bestimmen • an und vor dem Schutzbefohlenen • an diesen vornehmen oder durch diese vornehmen lassen um sich oder diesen sexuell zu erregen • der Versuch ist strafbar Barth 2014 • Täter über 21 Jahre • Jugendliche unter 16 Jahre 78 • zur Erziehung, Ausbildung oder Betreuung anvertraute Personen unter 16 Jahren • zur Erziehung, Ausbildung oder Betreuung anvertraute Personen unter 18 Jahren unter Ausnutzung der damit verbundenen Abhängigkeit • eigenes Kind unter 18 Jahren (auch angenommenes Kind) – Ausnutzung einer Zwangslage – Handlungen an und durch Jugendlichen auch an Dritten • Berücksichtigung des Verhaltens des Opfers bei Bestrafung Barth 2014 Barth 2014 Barth 2014 75 unter 14 Jahre an dem Kind vornehmen von dem Kind an sich vornehmen lassen von oder an Drittem vornehmen lassen vor einem Kind vornehmen ein Kind an sich vornehmen lassen einem Kind pornographische Inhalte darbieten • der Versuch ist strafbar § 171 Verletzung der Fürsorge- und Erziehungspflicht § 173 Beischlaf zwischen Verwandten § 181 schwerer Menschenhandel und Zuhälterei § 183 Exhibitionistische Handlungen § 184 Pornographische Schriften z.B. an Jgl. unter 18 Jahren § 176 a StGB schwerer sexueller Missbrauch von Kindern § 176 StGB sexueller Missbrauch von Kindern • • • • • • • • • • • • 74 • § 177 StGB sexuelle Nötigung; Vergewaltigung • § 178 StGB sexuelle Nötigung und Vergewaltigung mit Todesfolge • § 179 StGB sexueller Missbrauch widerstandsunfähiger Personen • § 180 StGB Förderung sexueller Handlungen Minderjähriger 73 • • • • 13 1.7.2014 § 174 a – c StGB sexueller Missbrauch von Schutzbefohlenen Gefangene behördlich Verwahrte Kranke und Hilfsbedürftige in Einrichtungen Amtlich Anvertraute Beratungsverhältnis Behandlungsverhältnis Betreuungsverhältnis • Schwerer innerer Zwiespalt für die Betroffenen Besondere Schwierigkeiten Barth 2014 • Basis des inneren Vertrauens (Urvertrauen) kann zerstört werden 80 • Betroffene können Ausmaß des Unrechts selbst oft nicht einschätzen oder nur mit Verzögerung erkennen 79 • ohne Alterbeschränkung • Missbrauchs der jeweiligen Stellung bzw. des Verhältnisses • Ausnutzung von Krankheit oder Hilfsbedürftigkeit • Versuch ist strafbar • Tat oft durch Vertrauenspersonen Barth 2014 – – – – – – – Besondere Schwierigkeiten Besondere Schwierigkeiten • Beurteilung der Zuverlässigkeit der Aussagen durch Glaubhaftigkeitsbegutachtung • Täter oft nicht geständig • Aussagen des Kindes von besonderem Gewicht • Entstehung der Aussagen muss nachvollzogen werden können • kindliche Aussagen nur bedingt nachprüfbar 82 • Suggestive Einflüsse machen Beurteilung unmöglich Barth 2014 Barth 2014 81 • selten objektivierbare Befunde 14
