Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern ... Seite 1 von 23
Kindheit und Entwicklung
Juli 2000 Vol. 9, No. 3, 143-160
© 2000 Hogrefe-Verlag Göttingen
For personal use only--not for distribution
doi: 10.1026//0942-5403.9.3.143
Diagnostik
Diagnostik und funktionale Analyse von Angstund Zwangsstörungen bei Kindern und
Jugendlichen - Ein Leitfaden
Manfred Döpfner
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der
Universität zu Köln
Zusammenfassung. Anhand eines Entscheidungsbaumes wird zunächst eine Übersicht
über die diagnostische Einordnung von Angst- und Zwangsstörungen im Kindes- und
Jugendalter nach ICD-10 gegeben. Die Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV
werden aufgezeigt. Danach wird ein Leitfaden zur Exploration der Eltern und der
Kinder und Jugendlichen entwickelt, der bei diesem Störungsspektrum generell
eingesetzt werden kann. Fragebogenverfahren, die zur Erfassung eines breiten
Spektrums psychischer Auffälligkeiten dienen, sind nützlich, weil Angst- und
Zwangsstörungen gehäuft gemeinsam mit anderen Störungen auftreten. Dabei sollte
sowohl das Urteil des (älteren) Kindes/Jugendlichen als auch das der Eltern und Lehrer
eingeholt werden. Spezifische Fragebogen zur Erfassung von Ängsten und Zwängen
können eine hilfreiche Ergänzung zur Exploration darstellen. Diese Verfahren werden in
einer Übersicht vorgestellt. Speziclle Aspekte bei der Exploration und funktionalen
Analyse werden im letzten Teil dieses Beitrages diskutiert. Dabei werden Störungen mit
Trennungsangst, soziale Ängste und Zwangsstörungen hervorgehoben. Die
Verknüpfung von Exploration und differentieller Therapieindikation wird hergestellt.
Schlüsselwörter: Angststörungen, Zwangsstörungen, Kinder und Jugendliche,
Diagnostik, Fragebogenverfahren, Indikation
Assessment and functional analysis of anxiety disorders and obsessive-compulsive
disorders in children and adolescents - A guideline
Abstract. Using a decision tree a survey of the diagnostic classification of anxiety
disorders and obsessive-compulsive disorders in childhood and adolescence according
to ICD-10 is given. The differences between ICD-10 and DSM-IV are demonstrated. A
guideline is developed for the clinical interview of the parents and the children and
youth, that can be used generally for these disorders. Questionnaires which cover a
broad spectrum of behavioural and emotional problems are useful because in anxiety
disorders and obsessive-compulsive disorders often comorbid disorders can be found.
The ratings of the (older) child / youths as well as those of parents and teacher should be
obtained. Specific questionnaires for the assessment of fears and obsessive-compulsive
symptoms can be a helpful completion of the clinical interview. These instruments are
presented in a survey. Special aspects of the assessment and functional analysis of
different disorders are discussed in the last part of this contribution especially separation
anxiety disorders, social phobias and obsessive-compulsive disorders. The connection
between assessment and indication of different treatment strategies is presented.
http://www.psycontent.com/psyjournals/hh/kie/2000/03/kie0903143.html
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Keywords: anxiety disorders, obsessive-compulsive disorders, children and adolescents,
diagnostic instruments, questionnaires, indication for different treatment strategies
Die Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen erfordert zunächst eine
genaue Kenntnis der entsprechenden Klassifikationssysteme. Allerdings unterscheiden sich DSM-IV
(Saß et al., 1996) und ICD-10 (Dilling et al., 1991, 1994) in wesentlichen Punkten gerade bei der
Diagnostik von Angststörungen. Das DSM-IV klassifiziert Angststörungen mit Ausnahme der
Störung mit Trennungsangst (und des Mutismus) im Rahmen der allgemeinen Kategorien der
Angststörungen (F40/F41), die auch für das Erwachsenenalter gelten. Demgegenüber entwickelte
ICD-10 spezifische Diagnosen für das Kindesalter unter der Kategorie der emotionalen Störungen
des Kindesalters (F93). Diese Teilung wurde im ICD-10 mit der Begründung vorgenommen, daß
Angststörungen im Kindesalter häufig typische Inhalte haben und zu einer Entwicklungsphase
beginnen, in der die jeweiligen Ängste durchaus phasentypisch sind. Allerdings sind diese
spezifischen Kategorien des Kindes- und Jugendalters nicht gut operationalisiert. Kinder und
Jugendliche erleben (oder zumindest beschreiben) weniger die typischen vegetativen Anzeichen von
Ängsten, wie sie üblicherweise von Erwachsenen berichtet werden. Das ICD-10 nimmt (im
Gegensatz zu DSM-IV) in den allgemeinen Angstkategorien (F40/F41) bei der Definition der
Angststörungen sehr stark Bezug auf diese vegetativen Komponenten. Daher ist es meist sinnvoll,
bei sozialen Ängsten, umschriebenen Phobien und generalisierten Angststörungen im Kindesalter die
entsprechenden Kategorien von F93 zu verwenden. Im Jugendalter können auch die allgemeinen
Kategorien von F40 / F41 gewählt werden, wenn die Angststörung erwachsenentypisch ist. Im
DSM-IV sind bei manchen Diagnosen einige spezifische Kriterien für das Kindesalter aufgenommen
worden (siehe Kasten 1), wodurch die Notwendigkeit einer separaten Diagnose für das Kindesalter
entfällt.
Kasten 1. Besonderheiten bei den DSM-IV-Kriterien für Angststörungen bei Kindern
F40.1: Soziale Phobie
z
z
Bei Kindern muß gewährleistet sein, daß sie im Umgang mit bekannten Personen über die
altersentsprechende soziale Kompetenz verfügen, und die Angst muß gegenüber
Gleichaltrigen und nicht nur in der Interaktion mit Erwachsenen auftreten (Kriterium A).
Bei Kindern kann sich die Angst durch Weinen, Wutanfälle, Erstarren oder Zurückweichen
von sozialen Situationen mit unvertrauten Personen ausdrücken (Kriterium B).
z
Kinder müssen nicht erkennen, daß die Angst übertrieben oder unbegründet ist (Kriterium C).
z
Bei Personen unter 18 Jahren hält die Angst mindestens 6 Monate an.
F40.2: Spezifische Phobie
z
Bei Kindern kann sich Angst auch in Form von Weinen, Wutanfällen, Erstarren oder
Anklammern ausdrücken (Kriterium B).
z
Kinder müssen nicht erkennen, daß die Angst übertrieben oder unbegründet ist (Kriterium C).
z
Bei Personen unter 18 Jahren hält die Phobie mindestens 6 Monate an.
F42: Zwangsstörung
z
Kinder müssen nicht erkennen, daß der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung übertrieben
oder unbegründet ist (Kriterium B).
http://www.psycontent.com/psyjournals/hh/kie/2000/03/kie0903143.html
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F43.1: Posttraumatische Belastungsstörung
z
z
z
z
Kinder müssen bei der Konfrontation mit dem Trauma nicht mit Furcht, Hilflosigkeit oder
Entsetzen, sondern können auch durch aufgelöstes oder agitiertes Verhalten reagieren
(Kriterium A).
Bei kleinen Kindern können Spiele auftreten, in denen wiederholt Themen oder Aspekte des
Traumas ausgedrückt werden (Kriterium B1).
Bei Kindern können stark beängstigende Träume ohne wiedererkennbaren Inhalt auftreten
(Kriterium B2).
Bei kleinen Kindern kann eine traumaspezifische Neuinszenierung auftreten (Kriterium B3).
F41.1: Generalisierte Angststörung
z
Bei Kindern genügt eines von sechs Symptomen (Kriterium C).
Abbildung 1 zeigt einen Entscheidungsbaum, der bei der Diagnose von Angststörungen nach ICD-10
hilfreich sein kann. Liegen Ängste vor, so sollte zunächst ausgeschlossen werden, daß diese Ängste
unmittelbar durch Störungen von Hirnfunktionen oder anderen körperlichen Krankheiten oder durch
die Wirkung einer Substanz (Droge, Medikament oder ein Toxin) ausgelöst werden. Kinder mit
Ängsten, bei denen eine hirnorganische Störung oder eine körperliche Erkrankung vorliegt oder die
Medikamente oder Drogen einnehmen, sollten daher einem Arzt (am besten einem Kinder- und
Jugendpsychiater) vorgestellt werden, damit dieser die (extrem seltenen) Diagnosen einer
organischen Angststörung (F06.4) - z.B. bei endokrinologischen oder kardiovaskulären
Erkrankungen - oder einer psychischen Störung durch psychotrope Substanzen (F1) ausschließen
kann. Die Angststörung muß in diesen Fällen aber unmittelbar durch einen physiologischen
Mechanismus ausgelöst sein. Wenn ein Kind als psychische Reaktion auf eine Belastung aufgrund
einer organischen Erkrankung eine Angststörung entwickelt, dann wird dies als eine primäre
Angststörung (oder als eine posttraumatische Belastungsstörung) und nicht als eine organische
Angststörung diagnostiziert. Wenn sich Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen identifizieren
lassen, dann wird die Diagnose einer Zwangsstörung (F42) vergeben. Stellt die Angst eine Reaktion
auf ein schweres traumatisches Erlebnis dar und lassen sich Wiedererlebensphänomene nachweisen
(z.B. anhaltende Erinnerungen, Nachhallerinnerungen, sich wiederholende Träume, Nachspielen
oder Neuinszenieren), dann kann die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung
(F43.1) gestellt werden. Wichtig ist dabei, daß es sich um Traumata katastrophalen Ausmaßes (z.B.
Unfall, Gewaltopfer) handelt und nicht um Reaktionen auf Ereignisse, die zwar ebenfalls belastend
sein können, aber relativ häufig erlebt werden (Trennung von Eltern, Schuleintritt, Geburt eines
Geschwisters usw.). Liegt das Trauma nur kurze Zeit zurück, dann kann auch die Diagnose einer
akuten Belastungsreaktion (F43.0) gestellt werden.
Bei der Diagnose der weiteren Angststörungen kann die Diagnose-Checkliste für Angststörungen
(DCL-ANG) aus dem Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter
nach ICD-10 und DSM-IV, DISYPS-KJ (Döpfner & Lehmkuhl, 2000) hilfreich sein, weil sie die
spezifischen Kriterien dieser Störungen zusammenfassend darstellt. Beziehen sich die Ängste und
Sorgen auf mehrere Ereignisse und Aktivitäten, können die Ängste außerdem nicht auf ein
Hauptthema eingegrenzt werden (z.B. Angst vor Trennung, Angst vor sozialen Situationen) und
liegen allgemeine Symptome von Belastung, Ängstlichkeit und Anspannung vor (z.B. Ruhelosigkeit,
Erschöpfung, Konzentrationsstörung, Muskelverspannung, Schlafstörungen), dann wird eine
generalisierte Angststörung des Kindesalters (F93.8) diagnostiziert. Bei Kindern und
Jugendlichen mit generalisierter Angststörung betreffen die Ängste und Sorgen oft die Qualität ihrer
Leistung oder Kompetenz in der Schule oder im Sport, auch wenn ihre Leistung nicht von anderen
beurteilt wird. Es können übertriebene Sorgen darüber vorliegen, pünktlich zu sein. Außerdem
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können auch Sorgen über Katastrophen, wie Erdbeben oder Krieg auftreten. Kinder mit dieser
Störung können überangepaßt, perfektionistisch und selbstunsicher sein und dazu neigen, Aufgaben
aufgrund übermäßiger Unzufriedenheit mit nicht perfekten Leistungen zu wiederholen. Sie sind
typischerweise übereifrig, auf der Suche nach Anerkennung und benötigen übermäßige Bestätigung
im Hinblick auf ihre Leistungen und ihre anderen Sorgen (vgl. Saß et al., 1996). Bei Jugendlichen
kann auch die Diagnose einer generalisierten Angststörungen (F41.1) gestellt werden, wenn die
Angststörung von Inhalt und Ausprägung her erwachsenentypische Merkmale aufweist. Wenn
mehrere umschriebene Angststörungen vorliegen, beispielsweise eine Störung mit Trennungsangst
und eine Störung mit sozialer Ängstlichkeit, dann ist es sinnvoll, mehrere isolierte Angststörungen
zu diagnostizieren und nicht die Diagnose einer generalisierten Angststörung zu stellen.
Panikstörungen (F41.0) und Agoraphobien (F40.0) treten im Kindesalter sehr selten auf und auch
im Jugendalter scheinen diese Störungen seltener als bei Erwachsenen vorzukommen. Daher gibt es
nach dem ICD-10 keine spezifischen Diagnosen für das Kindes- und Jugendalter und auch im DSMIV werden keine Spezifikationen für das Kindes- und Jugendalter vorgenommen. Störungen mit
Trennungsangst (F93.0) treten vor allem im Kindes- und Jugendalter und nur sehr selten im
Erwachsenenalter auf. Wenn Kinder oder Jugendlichen in umschrieben sozialen Situationen nicht
sprechen (obwohl sie in anderen Situationen sprechen können), dann wird die Diagnose eines
elektiven (oder selektiven) Mutismus (F94.0) gestellt, der häufig (aber nicht durchweg) in
Verbindung mit einer Störung mit sozialer Ängstlichkeit einhergeht. Die Störung mit sozialer
Ängstlichkeit des Kindesalters (F93.2) wird vor allem bei Kindern gestellt und auch im
Jugendalter, wenn sich die Ängste mehr auf Gleichaltrige als auf Erwachsene beziehen und einen
jugendtypischen Inhalt haben (z.B. stark das eigene Aussehen fokussieren). Treten dagegen die für
Erwachsenen typischen sozialen Ängste auf (hauptsächlich Angst, im Zentrum der Beachtung zu
stehen), dann kann im Jugendalter auch die Diagnose einer sozialen Phobie (F40.1) gestellt werden.
Die phobische Störung des Kindesalters (F93.1) wird ebenfalls vor allem bei Kindern
diagnostiziert und hat häufig (aber nicht durchweg) kindheitstypische Inhalte (Angst vor Dunkelheit,
lauten Geräuschen, Alleinsein, Gewitter). Eine Anpassungsstörung (F43.2) kann nur dann gestellt
werden, wenn nicht alle Kriterien einer der genannten Angststörungen erfüllt sind und die Symptome
als Reaktionen auf eine Belastung interpretiert werden können. Sind beispielsweise die Kriterien für
eine Störung mit Trennungsangst erfüllt und tritt diese Angst als Folge von Trennungserlebnissen
auf (z.B. Eltern trennen sich), dann sollte dennoch eine Störung mit Trennungsangst diagnostiziert
werden und nicht eine Anpassungsstörungen, weil Umweltereignisse häufig Auslöser von
Angststörungen sind. Falls keine andere diagnostische Zuordnung möglich ist, kann auch die
Restkategorie einer sonstigen emotionalen Störung des Kindesalters (F93.8) bzw. einer sonstigen
Angststörung (F41.8) diagnostiziert werden.
Nicht in diesen Entscheidungsbaum aufgenommen sind Somatisierungsstörungen (F45.0) und
hypochondrische Störungen (F45.2), bei denen die ständige unangemessene Sorge um körperliche
Symptome im Mittelpunkt steht und die vor allem im Jugendalter auftreten können. Außerdem
können Ängste im Rahmen einer ängstlichen (vermeidenden) Persönlichkeitsstörung (F60.6) und
einer dependenten (abhängigen) Persönlichkeitsstörung (F60.7) auftreten, die aber im Jugendalter
in der Regel noch nicht gestellt werden. Bei Zwängen muß auch die Entwicklung einer
anankastischen Persönlichkeitsstörung (F60.5) in Betracht gezogen werden, aber auch diese
Diagnose wird im Jugendalter kaum gestellt.
Exploration der Eltern und des Kindes/Jugendlichen
Die Diagnostik von Angst- und Zwangsstörungen ist in eine umfassende multimodale Verhaltensund Psychodiagnostik eingebettet, die sowohl die klinische Exploration als auch das Eltern- und
Lehrer (Erzieher-)urteil sowie das Urteil des jugendlichen Patienten einbezieht (vgl. Döpfner &
Lehmkuhl, 1997; Döpfner et al., 2000a,b). Dabei werden auch Instrumente eingesetzt, die ein breites
Spektrum psychischer Störungen abdecken - etwa das Psychopathologische Befund-System zur
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Erfassung der klinischen Einschätzung (Döpfner et al., 1998) oder Fragebogenverfahren zur
Erfassung des Urteils von Eltern, Lehrern oder Jugendlichen selbst (siehe Tab. 2). Wie bei allen
Störungen im Kindes- und Jugendalter ist die allgemeine klinische Exploration des
Kindes/Jugendlichen und der Bezugspersonen, vor allem der Eltern, die Grundlage der Diagnostik
von Angst- und Zwangsstörungen. Eine ausführliche Darstellung dieser allgemeinen Exploration
wird an anderer Stelle gegeben (vgl. Döpfner et al., 2000a,b). Im folgenden soll auf die spezifischen
Aspekte bei der Exploration von Kindern und Jugendlichen mit Angst- und Zwangsstörungen sowie
ihren Eltern und anderen Bezugspersonen eingegangen werden, die in Kasten 2 in der Übersicht
dargestellt sind.
Kasten 2. Leitfaden zur Exploration bei Angst- und Zwangsstörungen
1. Aufbau einer vertrauensvollen und tragfähigen Beziehung zum Patienten
2. Exploration der aktuellen Angst-/Zwangssymptomatik des Patienten unter Einbeziehung der
Eltern, insbesondere:
{ Auslösende Situationen
{
{
{
Angst- Zwangssymptomatik auf der Verhaltensebene, der physiologischen, emotionalen
und kognitiven Ebene
Konsequenzen der Symptomatik und Einbindung von Bezugspersonen in die
Symptomatik
Grad der Beeinträchtigungen, Einschränkungen, Behinderungen und subjektiven
Belastung durch die Symptomatik
3. Exploration anderer psychischer Störungen und Auffälligkeiten
4. Exploration der Entstehung und des Verlaufs der Symptomatik
5. Exploration familiärer Beziehungen und psychischer Störungen anderer Familienmitglieder
6. Intelligenz- und Leistungsdiagnostik (wenn indiziert)
7. Exploration des Störungskonzeptes
8. Definition von Behandlungszielen
Beziehungsgestaltung: Patienten mit Angst- und Zwangsstörungen sind in der Regel auch in der
Untersuchungssituation ängstlich, das gilt naturgemäß vor allem für Kinder und Jugendliche mit
Trennungsängsten, sozialen Ängsten oder generalisierter Angststörung. Je jünger die Kinder sind,
um so mehr muß mit heftigen Angstreaktionen gerechnet werden. In der Regel empfiehlt sich
deshalb, den Erstkontakt zunächst gemeinsam mit Eltern und Kind/Jugendlichem zu beginnen. Die
gemeinsame Exploration von Eltern und Kind/Jugendlichen sollte sich vornehmlich auf gut
beobachtbare Verhaltensweisen beziehen (Vermeidungsverhalten, Klagen über Beschwerden,
Zwangshandlungen). Wenn Eltern dies wünschen, kann es auch sinnvoll sein, zunächst die Eltern
alleine zu explorieren, beispielsweise bei Kindern mit posttraumatischer Belastungsstörung. Wird
zunächst mit Eltern und Kind ein gemeinsamer Erstkontakt durchgeführt, dann kann der Untersucher
gegen Ende auch versuchen, das Kind alleine zu explorieren oder mit ihm alleine zu spielen.
Besonders bei Kindern mit Trennungsangst kann dies auch schon ein wichtiger Einstieg in die
Behandlung darstellen.
Die meisten Kinder und Jugendlichen erleben die Angst- oder Zwangssymptomatik selbst als
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beschämend und neigen deshalb auch bei der klinischen Exploration zur Dissimulation - die
Häufigkeit und Intensität von schwer zu verbergenden Zwangshandlungen (z.B. Waschzwängen)
wird unterschätzt; Zwangsgedanken, besonders sozial tabuisierten Inhalts (aggressive oder sexuelle
Zwangsgedanken) werden völlig verheimlicht, sozial ängstliche Patienten überschätzen die
Häufigkeit sozialer Kontakte und geben Kinder als Freunde an, mit denen sie schon lange keinen
Kontakt mehr haben. Daher ist die Entwicklung einer vertrauensvollen Beziehung zum Patienten von
großer Bedeutung, da viele Informationen für eine differenzierte Diagnostik nur von dem Patienten
selbst geliefert werden können. Deshalb erscheint es oft notwendig, das Gespräch mit dem
Kind/Jugendlichen zunächst auf andere Lebensbereiche zu richten, die Vorlieben, Aktivitäten und
Stärken des Patienten kennen zu lernen, damit den Beziehungsaufbau zu unterstützen und danach
vorsichtig mit der Exploration der Symptomatik zu beginnen. Bei jüngeren Kindern ist ein
Beziehungsaufbau über gemeinsames Spielen hilfreich. Projektive Verfahren (Sceno-Test,
Thematischer Apperzeptionstest) können wichtige Hilfsmittel in der Exploration sein, weil sie dem
Untersucher einen Einblick in die Vorstellungswelt und das Erleben des Kindes und Jugendlichen
geben und zur Hypothesenbildung für eine weitergehende Exploration anregen, ohne daß damit
schon gleich weitgehende Interpretationen verbunden sind. Für viele ältere Kinder und Jugendlichen
fällt es auch leichter, zunächst per Fragebogen Symptome zu beschreiben. Eine anschließende
Exploration anhand eines beantworteten Fragebogens kann häufig wertvolle Informationen liefern.
Exploration der aktuellen Angst- oder Zwangssymptomatik:
Auslösende Situationen: Zur Exploration von Situationen, die Ängste oder Zwänge auslösen, kann
zunächst die Auftretenshäufigkeit der Symptomatik in verschiedenen Situationen erfragt werden - zu
Hause, in der Schule, bei Freunden, während spielerischer Beschäftigungen, in An- und Abwesenheit
verschiedener Bezugspersonen, in Abhängigkeit von der zeitlichen oder räumlichen Distanz zu
auslösenden Reizen.
Aktuelle Angst-/Zwangssymptomatik: Ängste und Zwänge äußern sich auf emotionaler Ebenen,
physiologischer/vegetativer Ebene, kognitiver Ebene und der Verhaltensebene. Diese verschiedenen
Ebenen sind der Exploration meist in unterschiedlichem Maße zugänglich.
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z
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Verhaltensebene: Häufig ist es einfacher zunächst das Vermeidungsverhalten bzw. die
Zwangshandlungen zu explorieren. Hierzu können die Eltern genaue Angaben machen (In
welchen Situationen gelingt eine Trennung des Kindes? Wie oft hat das Kind Kontakt zu
anderen Kindern? Wie lange muß die Mutter abends am Bett des Kindes sitzen bleiben?) und
dem Kind/Jugendlichen fällt es ebenfalls leichter, zunächst Verhalten zu beschreiben als über
Befindlichkeiten zu sprechen.
Physiologische/vegetative Ebene: Danach können vegetative Symptome exploriert werden,
welche die Eltern auch direkt beobachten können (erröten) oder die vom Kind
geäußert/empfunden werden (Übelkeit, Bauchschmerzen).
Emotionale Ebene: Die unmittelbare Exploration von Ängsten kann mit Hilfe eines
Angstthermometers erfolgen (siehe Duda-Kirchhof & Döpfner, in diesem Heft). In Analogie
zu einem Thermometer, das die Temperatur mißt, wird dem Patienten die Funktion des
Angstthermometers erklärt: Auf einer Skala von 0 bis 100 könne er einschätzen, wie
unangenehm, quälend oder ängstigend die Situation (oder der Zwangsgedanke) erlebt wird. 0
bedeutet überhaupt nicht unangenehm und 100 extrem quälend oder ängstigend. Die
ängstigenden Situationen/angstauslösenden Gedanken können anhand des Angstthermometers
hierarchisch geordnet werden. Die Hierarchie kann als Grundlage für eine
Expositionsbehandlung dienen.
Kognitive Ebene: Zum Schluß kann das Kind/der Jugendliche über die Befürchtungen und
Gedanken exploriert werden, welche die Ängste/Zwänge auslösen. Häufig ist es hilfreich, dem
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Kind/Jugendlichen ein allgemeines kognitives Modell der Entstehung von Ängsten an die
Hand zu geben (wir haben nur Angst, wenn wir denken, etwas Schlimmes könnte passieren
oder etwas könnte gefährlich sein). Falls es Kindern nicht gelingt, die Gedanken zu benennen,
kann die Exploration in Form eines “Ratespieles” durchgeführt werden (“Ich weiß, welche
Gedanken andere Kinder mit den gleichen Ängsten haben, ich rate jetzt einfach mal und Du
sagst mir, ob ich richtig geraten habe!”). Manchmal fällt es den Patienten sehr schwer, Zugang
zu diesen oft auch stark automatisierten Gedanken zu finden. Daher ist es häufig auch schon
eine therapeutische Intervention, wenn mit dem Patienten, die angstauslösenden Gedanken
erarbeitet werden können (siehe Duda-Kirchhof & Döpfner, in diesem Heft).
Neben Fragebogenverfahren (siehe unten) können auch systematische Selbst- und
Fremdbeobachtungen der genaueren Erfassung der Symptomatik und der auslösenden Situation
dienen. Im Rahmen des Basismoduls aus dem Therapieprogramm für Angststörungen (siehe DudaKirchhof & Döpfner, in diesem Heft) werden Karten eingesetzt, auf die der Patient die auslösende
Situation, die eigenen Gedanken und Gefühle eintragen kann. Alternativ (für ältere Patienten und
auch für Eltern kann ein Tagebuch eingeführt werden, wie es in Abbildung 2 dargestellt ist).
Ein solches Tagebuch dient erstens der genaueren Bestimmung der Symptomstärke und -häufigkeit,
zweitens kann es zur Klärung situativer Auslöser und nachfolgender Konsequenzen genutzt werden
und drittens stellt es einen ersten therapeutischen Schritt dar. Bei jüngeren Kindern kann ein
Tagebuch auch von den Eltern geführt werden. Das Tagebuch eignet sich auch zur
Therapiekontrolle.
Konsequenzen der Symptomatik und Einbindung von Bezugspersonen in die Symptomatik.
Vermeidungsverhalten bei Angststörungen und Zwangshandlungen führen zunächst zur
Angstreduktion, wodurch das Vermeidungsverhalten beziehungsweise die Zwangshandlung negativ
verstärkt wird. Häufig wird die Symptomatik jedoch zusätzlich durch positive Konsequenzen
aufrechterhalten, vor allem durch die Möglichkeit, Aufmerksamkeit und Zuwendung zu erzielen, die,
auch wenn sie negativ getönt ist, unter bestimmten Randbedingungen positiv erlebt werden kann.
Häufig haben Angst-/und Zwangssymptome im Kindes- und Jugendalter auch eine ausgeprägte
interaktive Funktion, zumal dann, wenn es dem Kind gelingt, die Eltern in die Zwangssymptomatik
einzubeziehen und dadurch in einem sonst nicht erreichbaren Ausmaß das Verhalten anderer
Familienmitglieder zu beeinflussen. Es kann sogar soweit gehen, daß das Kind/der Jugendliche im
Verlaufe der Entwicklung der Symptomatik schließlich das Familienleben in einem hohen Maße
kontrolliert. Nach klinischer Erfahrung ist das häufiger bei Kindern mit Mutismus, mit Störungen
mit Trennungsangst und mit Zwangsstörungen der Fall.
Grad der Beeinträchtigungen, Einschränkungen, Behinderungen und subjektiven Belastung
durch die Symptomatik. Der Grad der durch die Angst-/Zwangssymptomatik hervorgerufenen
Beeinträchtigungen, Einschränkungen oder Behinderungen gibt weitere Hinweise auf die Stärke der
Symptomatik und der Therapiemotivation. Häufig fällt es Kindern und Jugendlichen schwer, sich
selbst und anderen das Ausmaß der Beeinträchtigung einzugestehen - sozial ängstliche Kinder geben
an, sie hätten kein Interesse an weiteren Kontakten; trennungsängstliche Kinder meinen, zu Hause
sei es am schönsten; Kinder mit Zwangsstörungen beschreiben die Zwangshandlungen als
notwendige und normale Maßnahmen. Häufig sind daher die Angaben der Eltern zur Beurteilung des
Ausmaßes an Funktionseinschränkung und subjektiver Belastung besonders hilfreich.
Exploration anderer psychischer Störungen und Auffälligkeiten
Kinder und Jugendliche mit Angst und Zwangsstörungen haben gehäuft zusätzlich andere Störungen
und Auffälligkeiten, vor allem andere Angst- und Zwangsstörungen, allgemeine zwanghafte
Verhaltenstendenzen, wie sie bei Personen mit anankastischer Persönlichkeitsstörung zu finden sind
sowie generalisierte Angstsymptome, die typischerweise bei generalisierten Angststörungen
beobachtet werden. Kasten 3 gibt eine Übersicht über diese Symptomatik, wobei die meisten Kinder
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und Jugendliche nicht das Vollbild einer anankastischen Persönlichkeitsstörung oder einer
generalisierten Angststörung haben. Außerdem treten gehäuft depressive Störungen auf, aber auch
andere Symptome sind vermehrt als komorbide Auffälligkeiten zu beobachten (siehe Plück et al., in
diesem Heft). Neben der Exploration der Eltern können zur Erfassung dieser Symptome
Fragebogenverfahren besonders nützlich sein (siehe Tab. 2).
Kasten 3. Symptome einer anankastischen Persönlichkeitsstörung und einer generalisierten
Angststörung (nach ICD-10; Dilling et al., 1994)
Anankastische Persönlichkeitsstörung:
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Gefühle von starkem Zweifel und übermäßiger Vorsicht
z
ständige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Ordnungen, Organisation oder Plänen
z
Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert
z
übermäßige Gewissenhaftigkeit und Skrupelhaftigkeit
z
unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung bis zum Verzicht auf
Vergnügen und zwischenmenschliche Beziehungen
z
übertriebene Pedanterie und Befolgung sozialer Konventionen
z
Rigidität und Eigensinn
z
unbegründetes Bestehen darauf, daß andere sich exakt den eigenen Gewohnheiten unterordnen
oder unbegründete Abneigung dagegen, andere etwas machen zu lassen
Generalisierte Angststörung
z
z
Vielfältige Ängste und Befürchtungen, die in mindestens zwei Situationen, Zusammenhängen
oder Umständen auftreten
Ruhelosigkeit, Gefühl überdreht, nervös zu sein (deutlich z.B. durch das Gefühl geistiger
Anstrengung zusammen mit der Schwierigkeit, sich zu entspannen)
z
Gefühl von Müdigkeit, Erschöpfung oder einfach Anstrengung durch die Ängste und Sorgen
z
Konzentrationsschwierigkeiten oder Gefühl, der Kopf sei leer
z
Reizbarkeit
z
Muskelverspannung
z
Schlafstörung (Ein- und Durchschlafstörungen, unruhiger oder schlechter Schlaf) wegen der
Ängste und Sorgen
Außerdem ist die differentialdiagnostische Abgrenzung einer Angststörung zu einer anderen
Angststörung, einer Zwangsstörung oder einer anderen Störung oft problematisch. Darauf soll in
einem späteren Abschnitt dieses Artikels noch weiter eingegangen werden. Besonders schwierig
erweist sich die Abgrenzung zwischen generalisierter Angststörung und depressiven Störungen, da
viele Symptome einer depressiven Störung auch als Symptome einer generalisierten Angststörung
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gelten. Diese Überlappung wird somit zumindest teilweise auch durch die diagnostische Unschärfe
beider Diagnosekategorien erzeugt.
Exploration der Entstehung und des Verlaufs der Symptomatik
Bei der Exploration von Entstehung und Verlauf der Symptomatik sollten folgende Faktoren
beachtet werden, die generell bei der Entwicklung von Angst- und Zwangsstörungen eine Rolle
spielen können (vgl. Döpfner, 2000; Petermann et al., 2000; Schneider, 1999; Ollendick et al., 1994):
z
z
z
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Ängstliche Modelle in der Familie. Kinder und Jugendliche mit Angst- und
Zwangsstörungen haben gehäuft Eltern, die ebenfalls an dieser Symptomatik leiden. Dieser
Befund gibt Hinweise sowohl auf genetische als auch auf psychosoziale Faktoren in der
Entwicklung dieser Störungen. Unter den psychosozialen Faktoren spielen Effekte des
Modellernens eine wichtige Rolle. Kinder lernen von ihren Eltern ängstliches Verhalten und
angsterzeugende Kognitionen, wenn die Eltern selbst Ängste haben. Außerdem tendieren
ängstliche Eltern auch dazu, ängstliches Verhalten und angsterzeugende Kognitionen positiv
bei ihren Kindern zu verstärken. Wenn bei den Eltern eine Angstsymptomatik vorliegt, dann
muß dies bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden.
Frühes Bindungsverhalten und frühe Merkmale der Verhaltenshemmung. Kinder mit
Angst- und Zwangsstörungen zeigen gehäuft bereits im Säuglings- und Kleinkindalter eine
ängstlich-unsichere Bindung und Temperamentsmerkmale einer Verhaltenshemmung. Kinder
mit einer solchen Verhaltenshemmung reagieren ängstlich, zurückhaltend und vorsichtig in
neuen Situationen. Wenn sich die Symptomatik bereits auf solche Merkmale in der frühen
Kindheit zurückführen läßt, dann liegt eine eher hohe Chronifizierung vor und die Behandlung
kann sich dann möglicherweise schwieriger gestalten.
Belastende Lebensereignisse. Kinder mit Angst- und Zwangsstörungen haben in der
Vorgeschichte mehr belastende Lebensereignisse als Kinder ohne diese Symptomatik. Zu den
häufigsten Ereignissen zählen Trennungserfahrungen, chronische Erkrankungen, Geschwister
mit psychischen Störungen, schulische Überforderung. Diese können in unmittelbarem
kausalen Zusammenhang mit der Entwicklung der Symptomatik stehen oder auch einen
generellen Streßfaktor darstellen.
Unmittelbare Auslöser. Angst- und Zwangsstörungen haben häufig einen plötzlichen Beginn
der mit einem auslösenden Ereignis in Verbindung steht (z.B. im Sinne einer klassischen
Konditionierung).
Negative und positive Verstärkung der Symptomatik. Auf operante Faktoren, die zur
Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen, wurde bereits hingewiesen. Neben der
negativen Verstärkung von Ängsten und Zwängen durch das Vermeidungsverhalten bzw. die
Zwangshandlung lassen sich häufig weitere negative Verstärkungsprozesse (beispielsweise
weitergehende Entlastung des Kindes) sowie positive Verstärkungen (z.B. besondere
Zuwendung) feststellen.
Exploration familiärer Beziehungen und psychischer Störungen anderer Familienmitglieder
Die Erfassung familiärer Beziehungen gibt Hinweise auf familiendynamische Aspekte der Störung.
Bei der Überprüfung psychischer Störungen anderer Familienmitglieder, sollten vor allem
Angststörungen, depressive Störungen und zwanghafte Verhaltensweisen, perfektionistische
Ansprüche und Zwangsstörungen bei den Eltern beachtet werden. Auf die interaktive Funktion von
Angst- und Zwangssymptome innerhalb der Familie wurde bereits eingegangen. Nach klinischer
Erfahrung lassen sich häufiger folgende Interaktions- und Beziehungsstörungen in der Familie
beobachten:
http://www.psycontent.com/psyjournals/hh/kie/2000/03/kie0903143.html
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z
z
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die Eltern sind sehr ängstlich und überbehütend und reagieren auf die Angst- und
Zwangssymptomatik mit Entlastung (und damit negativer Verstärkung);
die Eltern-Kind-Beziehung ist durch einen Mangel an Wärme gekennzeichnet und die
Symptomatik hat eine vermehrte Zuwendung (positive Verstärkung) zur Folge;
die Geschwisterkonstellation hat dazu geführt, daß sich das Kind relativ zu seinen
Geschwistern wenig beachtet fühlt und durch die Symptomatik erhält es vermehrte
Zuwendung.
Als hilfreiches Familiendiagnostikum hat sich der Family Relations Test (Bene & Anthony, 1957;
Flämig & Wörner 1977a,b) bewährt, der familiäre Beziehungen aus der Perspektive des Kindes
erfaßt.
Intelligenz- und Leistungsdiagnostik
Eine differenzierte Intelligenz- und Leistungsdiagnostik ist besonders dann indiziert, wenn Hinweise
auf schulische Leistungsprobleme vorliegen. Eine orientierende Intelligenzprüfung sollte jedoch
immer vorgenommen werden, da Intelligenzmängel durch enorme Lernleistungen zumindest
vorübergehend kompensiert werden können. Bei Kindern und Jugendlichen mit schulbezogenen
Ängsten (Angst in die Schule zu gehen, Leistungs- und Prüfungsängste) sollte prinzipiell eine
differenzierte Intelligenz- und Leistungsdiagnostik erfolgen.
Exploration des Störungs- und Interventionskonzeptes bei Patient und Bezugspersonen
Das Störungs- und Interventionskonzept des Patienten und seiner Bezugspersonen ist für die
Interventionsplanung von großer Bedeutung. Es bezieht sich auf Vorstellungen des Patienten über
z
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die Ursachen der Störung (Kausalattributionen: Wodurch sind die Probleme verursacht?);
die zur Verminderung der Problematik notwendigen Maßnahmen (Kontrollattributionen: Wer
muß was tun, damit sich die Probleme vermindern oder lösen lassen?).
Kausal- und Kontrollattributionen können beim Patienten und den Bezugspersonen unterschiedliche
stark ausgeprägt sein. Eine Abstimmung der Störungs- und Interventionskonzepte des Patienten, der
Eltern und des Therapeuten und die Erarbeitung eines gemeinsamen Störungs- und
Interventionskonzeptes sind für eine erfolgreiche Therapie von großer Bedeutung. Bei stark
divergenten Störungskonzepten erfüllt der Therapeut die Erwartungen der Eltern/des Patienten nicht,
wodurch das Risiko eines Therapieabbruches erhöht wird.
Definition von Behandlungszielen
Die Festlegung der Behandlungsziele erfolgt gemeinsam mit dem Patienten und der Bezugsperson.
Je älter der Patient ist, um so wichtiger ist seine Integration in diesen Prozeß. Bei Kindern und
Jugendlichen mit einer begrenzten Störungseinsicht kann sich dieser Prozeß schwierig gestalten;
jüngere Patienten sind anfangs mehr durch ein attraktives Spiel- und Beziehungsangebot zu
motivieren als durch die Aussicht auf Symptomminderung.
Besondere Aspekte bei einzelnen Störungsformen
http://www.psycontent.com/psyjournals/hh/kie/2000/03/kie0903143.html
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Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kinder... Seite 11 von 23
Im folgenden sollen besondere Aspekte bei der Diagnostik und funktionalen Analyse einzelner
Störungsformen dargestellt werden. Trennungsängste, soziale Ängste und Zwangsstörungen werden
herausgegriffen. Leistungs- und Prüfungsängste werden in einem eigenen Beitrag thematisiert (siehe
Suhr & Döpfner, in diesem Heft).
Störungen mit Trennungsangst: Wenn Kinder oder Jugendliche zu einer Behandlung vorgestellt
werden, weil sie sich weigern, den Kindergarten oder die Schule zu besuchen, dann ist eine
differenzierte Exploration zur diagnostischen Einordnung der Symptomatik und zur Analyse der
aufrechterhaltenden Faktoren notwendig. Abbildung 3 zeigt einen differentialdiagnostischen
Entscheidungsbaum, der bei der diagnostischen Zuordnung hilfreich sein kann.
Kasten 4. Explorationsleitfaden Störung mit Trennungsangst
Abgrenzung zu Schuleschwänzen
z
z
Geht der Patient direkt nach Hause, wenn die Schule beendet ist oder sucht er andere
(attraktivere) Orte auf (Lokal, Freunde usw.)?
Verläßt der Patient das Haus für andere Aktivitäten, wenn er morgens nicht zu Schule
gegangen ist?
Fokus der Ängste
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Angst vor der Trennung versus Angst vor der Schule (Klassenkameraden, Lehrer, Noten).
Machen sich Trennungsängste auch in anderen Situationen bemerkbar (bleibt nicht alleine zu
Hause, geht nicht alleine aus dem Haus für andere Aktivitäten)?
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Können Trennungsängste vom Patienten thematisiert werden (nicht obligatorisch)?
z
Ist die Symptomatik nach Wochenenden oder nach Ferien besonders massiv?
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Gibt es Hinweise auf Leistungsängste/schulische Überforderung?
♦ Werden Leistungsängste berichtet?
♦ Ist die Symptomatik besonders massiv vor Klassenarbeiten?
♦ Wie ist der Leistungsstand?
♦ Überprüfe Intelligenz!
♦ Exploriere Lehrer!
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Gibt es Hinweise auf Angst vor dem Lehrer?
♦ Exploriere Patient und Eltern!
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♦ Gibt es spezifische auslösende Ereignisse (z.B. Bemerkung des Lehrers)?
♦ Treten die Symptome an bestimmten Wochentagen (vor bestimmten Fächern) verstärkt auf?
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Gibt es Hinweise auf Angst vor Klassenkameraden/anderen Schülern?
♦ Liegt eine allgemeine soziale Angst vor?
♦ Liegen Ängste vor bestimmten Kindern vor (z.B. Angst, von einem Kind verprügelt zu
werden)?
Verhalten in der Familie
z
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Verhält sich das Kind in der Familie besonders dominant?
Gelingt es ihm meist, sich auch in anderen Situationen als der Trennungssituation
durchzusetzen?
Beurteile Prognose für ambulante Behandlung.
Prognose ist umso ungünstiger
z
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je länger die Symptomatik besteht (z.B. kein Schulbesuch seit einem halben Jahr);
je stärker Trennungsprobleme und Ängste auch bei wichtigen Bezugspersonen (z.B. der
Mutter) ausgeprägt sind;.
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je stärker das Umfeld eher auf Entlastung orientiert ist;
z
je dominanter der Patient in der Familie ist.
Die wichtigsten Explorationshinweise sind in Kasten 4 zusammengefaßt. Vor allem bei jüngeren
Kindern muß zunächst überprüft werden, ob es sich bei den Symptomen um eine
entwicklungsangemessene Reaktion handelt oder bereits behandlungsbedürftige Symptome
vorliegen. Bei jüngeren Kindern sind Trennungsängste zu Beginn des Kindergartenbesuches oder in
unmittelbarem Zusammenhang mit der Trennung der Eltern oder dem Tod einer wichtigen
Bezugsperson durchaus häufig; sie vermindern sich jedoch üblicherweise innerhalb weniger
Wochen. Vor allem bei Jugendlichen ist die Abgrenzung zu Schuleschwänzen als einem eher
dissozialen Symptom notwendig. In solchen Fällen suchen die Patienten - anstatt in die Schule zu
gehen - einen attraktiven Ort (Lokal, Freunde) auf und gehen nicht unmittelbar nach Hause. Wenn
der Patient zwar morgens nicht in die Schule geht, aber das Haus im Laufe des Tages für andere
Aktivitäten verläßt, dann kann dies auch ein Hinweis auf eine dissoziale Symptomatik sein,
zumindest aber auf einen zusätzlichen Störungsgewinn, den der Patient aus der Symptomatik zieht
(z.B. vermeiden anstrengender schulischer Tätigkeiten).
Ist die Symptomatik eingebettet in eine umfassende autistische oder schizophrene Störung, dann
wird, wie Abbildung 3 zeigt, diese umfassende Störung diagnostiziert. Besonders wichtig ist im
weiteren Verlauf der Exploration die Differenzierung der Angstsymptomatik. Wenn ein Kind oder
Jugendlicher aus Angst den Besuch des Kindergartens oder der Schule verweigert, dann können
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Ängste vor der Trennung von der Hauptbezugsperson, Ängste vor der Schulsituation (vor
Klassenkameraden, vor dem Lehrer, vor Klassenarbeiten oder Noten), Ängste vor dem Schulweg
oder Kombinationen aus diesen Ängsten vorliegen. Trennungsängste liegen eher dann vor, wenn
Trennungsprobleme auch in anderen Situationen auftreten, beispielsweise wenn das Kind auch nicht
alleine zu Hause bleibt oder auch für andere Aktivitäten (Sport, Freunde) nicht alleine aus dem Haus
geht. Mitunter können Kinder und Jugendliche auch Trennungsängste thematisieren (Angst, daß dem
Kind selbst oder der Bezugsperson während der Trennung etwas passiert), was jedoch für die
Diagnose nicht zwingend notwendig ist. Häufig schämen sich Kinder, diese Trennungsängste zu
berichten; mitunter können aber die Eltern dazu nähere Angaben machen, weil das Kind in der
Trennungssituation solche Ängste geäußert hat. Wenn die Symptomatik nach Wochenenden oder
nach Ferien besonders heftig auftritt, dann ist dies ein weiteres Indiz für das Vorliegen von
Trennungsängsten. Während der Exploration sollte man auch Hinweise auf Leistungs- und
Prüfungsängsten und schulischer Überforderung beachten. Bei manchen Kindern und Jugendlichen
lassen sich Ängste vor Klassenarbeiten, schlechten Noten, aufgerufen zu werden oder an die Tafel zu
müssen explorieren. Wenn die Angstsymptomatik vor Klassenarbeiten besonders massiv auftritt,
dann ist dies ein weiterer Hinweis auf Leistungsängste. Natürlich muß der Leistungsstand des Kindes
exploriert werden, um schulische Überforderung als Teilursache zu überprüfen. Meist ist eine
differenzierte Intelligenz- und Leistungsdiagnostik nötig.
Ängste vor dem Kindergarten/der Schule können auch durch Angst vor der Erzieherin oder dem
Lehrer bedingt sein. Deshalb sollten sowohl der Patient als auch die Eltern in diese Richtung befragt
werden. Manchmal lassen sich hierfür spezifische auslösende Ereignisse (z.B. Bemerkung des
Lehrers) finden. Wenn die Symptome an bestimmten Wochentagen (vor bestimmten Fächern; z.B.
Sportunterricht) verstärkt auftreten, dann kann dies ebenfalls ein Hinweis darauf sein. Häufiger als
Ängste vor dem Lehrer treten jedoch Ängste vor Klassenkameraden oder anderen Schülern auf.
Wenn eine allgemeine soziale Angst vorliegt, dann ist es wahrscheinlich, daß die Weigerung zum
Schulbesuch durch soziale Ängste zumindest mitbedingt ist. Ängste können sich aber auch auf
bestimmte Kinder beziehen, beispielsweise wenn das Kind Angst hat, von einem Kind in der
Schulpause oder auf dem Schulweg verprügelt zu werden (Mobbing). Hinter der Angst vor dem
Schulweg kann (vor allem bei Jugendlichen) jedoch auch eine Agoraphobie stehen, beispielsweise,
wenn der Jugendliche nicht mit dem Schulbus fährt aus Angst davor, im Bus zu erbrechen (siehe
Döpfner, 1999). Gelegentlich können sich solche Ängste auch im Rahmen einer posttraumatischen
Belastungsstörung entwickeln, beispielsweise wenn das Kind auf dem Schulweg in einen schweren
Verkehrsunfall verwickelt war.
Bei der Abklärung weiterer komorbider Probleme sollte bei Kindern und Jugendlichen, die an einer
Störung mit Trennungsangst leiden, vor allem das Verhalten des Kindes/Jugendlichen in der Familie
genauer exploriert werden. Insbesondere sollte überprüft werden, ob sich das Kind/der Jugendliche
in der Familie besonders dominant verhält und es im gelingt sich auch in anderen Situationen als der
Trennungssituation durchzusetzen. Dies kann ein wichtiger Hinweis für die Therapieindikation sein.
Neben der differenzierten Abklärung der Symptomatik und der aufrechterhaltenden Bedingungen
dient die Exploration der prognostischen Abklärung und der Bestimmung der Indikation für eine
ambulante oder stationäre Therapie. Wie Kasten 4 zeigt, muß die Prognose für eine erfolgreiche
ambulante Therapie als um so ungünstiger eingeschätzt werden, je länger die Symptomatik besteht
(z.B. kein Schulbesuch seit einem halben Jahr), je stärker Trennungsprobleme und Ängste auch bei
wichtigen Bezugspersonen (z.B. der Mutter) ausgeprägt sind, je stärker das Umfeld eher auf
Entlastung orientiert ist und je dominanter der Patient in der Familie ist. Bei eher ungünstiger
Prognose sollte eine ambulante Therapie nur dann begonnen werden, wenn sehr enge und klare
Absprachen hinsichtlich der Bedingungen für die Fortführung der Behandlung getroffen worden
sind.
Bei Kindern und Jugendlichen, die an einer Störung mit Trennungsangst leiden, läßt sich häufig eine
Dynamik feststellen, die in dem in Abbildung 4 dargestellten ätiologischen Modell wiedergegeben
ist.
http://www.psycontent.com/psyjournals/hh/kie/2000/03/kie0903143.html
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Eltern trennungsängstlicher Kinder tendieren gehäuft zu einem überbehütenden Erziehungsverhalten
und wirken damit nicht nur als ängstliche Modelle, sondern verstärken meist auch das abhängige und
ängstliche Verhalten ihres Kindes. Dies hat schließlich zur Folge, daß die Autonomieentwicklung
des Kindes behindert wird. Dieser Prozeß führt häufig dazu, daß soziale Unsicherheit und sozial
inkompetentes Verhalten beim Kind aufgebaut wird. Die daraus resultierenden negativen
Rückmeldungen, vor allem von den Gleichaltrigen, erhöht die Abhängigkeit des Kindes von seinen
Hauptbezugspersonen weiter und bremst die notwendige Autonomieentwicklung. Das Kind erlebt
daher stärker als andere Kinder seines Alters eine Trennung von den Eltern als bedrohlich. Häufig
lassen sich im Vorfeld von Trennungsängsten zudem reale oder stellvertretende
Trennungserfahrungen nachweisen (Tod oder Krankheit eines nahen Verwandten, Streit,
Trennungsabsichten oder Trennung der Eltern, Verlust eines geliebten Tieres). Diese
Trennungserfahrungen können dann unmittelbare Auslöser der Trennungsängste sein. Die
Trennungsangst hat meist einen sozialen Rückzug zur Folge - das Kind geht nicht mehr oder nur sehr
widerwillig in den Kindergarten oder die Schule und es bleibt zunehmend mehr zu Hause und zieht
sich daher auch von Gleichaltrigen zurück. Dadurch reduziert es zunächst erfolgreich seine
Trennungsangst (negative Verstärkung) und möglicherweise versucht es außerdem bedrohlich
erlebte schulische Mißerfolge zu vermeiden. Dieses Vermeidungsverhalten steigert jedoch die
Trennungsangst sowie die sozialen und schulischen Ängste - das Kind fühlt sich zunehmend
abhängig von den Hauptbezugspersonen, es hat Angst vor den Fragen, die auf es zukommen, wenn
es wieder die Schule besucht und es macht sich immer mehr Sorgen, ob es den
Leistungsanforderungen der Schule noch gerecht werden kann. Die häufig überbehütenden Eltern
reagieren auf die Ängste, die in aller Regel auch mit somatischen Beschwerden einhergehen, oft mit
vermehrter Entlastung des Kindes und mit Zuwendung (negative und positive Verstärkung) und das
Kind muß sich oft schulischen Anforderungen weniger stellen (negative Verstärkung). Häufig
entwickelt sich eine Interaktionsdynamik, die dazu führt, daß das Kind in zunehmenden Maße die
Interaktionen in der Familie kontrolliert. Es wirkt dabei einerseits sehr mächtig, andererseits häufig
auch unzufrieden und gereizt, vermutlich aufgrund des intrapsychischen Konfliktes zwischen dem
Streben nach Autonomie und der hohen Abhängigkeit von den Hauptbezugspersonen.
Die Intervention muß diesem komplexen Prozeß Rechnung tragen. Familienzentrierte Interventionen
sind daher neben der Exposition von großer Bedeutung und die Auswirkungen der Exposition auf die
Familiendynamik müssen berücksichtigt werden, um einen dauerhaften Behandlungserfolg zu
erzielen.
Soziale Ängste
Soziale Ängste treten selten isoliert auf; meist weisen Kinder und Jugendliche mit sozialen Ängsten
eine Vielzahl an anderen Problemen auf. Abbildung 5 zeigt ein Modell, das die verschiedenen
Komponenten bei sozial ängstliche und unsicheren Kindern und Jugendlichen verdeutlicht (vgl.
Döpfner et al., 1981; Döpfner, 1987). Danach lassen sich vier Hauptkomponenten herausarbeiten:
z
z
z
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soziale Angst;
negative Selbstwertgefühle, die vor allem durch negative Einstellungen zur eigenen Person
und zur Umwelt sowie durch Inkompetenzerwartungen gekennzeichnet sind;
ineffektives Interaktionsverhalten auf verbaler Ebene (z.B. ungeschickte Formulierungen,
stottern, stocken) und auf nonverbaler Ebene (z.B. mangelnder Blickkontakt, ungeschickte
Gestik) sowie eine geringe Interaktionsfrequenz;
ineffektive soziale Informationsverarbeitung, die sich beispielsweise darin äußert, daß das
Kind kaum Handlungsalternativen entwickeln kann oder die Handlungskonsequenzen nicht
antizipiert (vgl. Döpfner, 1989; Döpfner et al., 1989).
http://www.psycontent.com/psyjournals/hh/kie/2000/03/kie0903143.html
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Diese Komponenten verstärken sich, wie Abbildung 5 zeigt, gegenseitig und sie können im
Einzelfall unterschiedlich stark ausgeprägt sein:
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z
z
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Bei manchen Kindern dominieren soziale Ängste, die in den ängstigenden sozialen Situationen
ineffektives Interaktionsverhalten auslösen, obwohl die Kinder zu sozial kompetentem
Verhalten in der Lage sind und keine sozialen Kompetenzdefizite im engeren Sinn aufweisen.
Andere Kinder zeichnen sich durch ein hohes Maß an negativen Selbstwertgefühlen aus, die
ineffektives Interaktionsverhalten und sozialen Rückzug auslösen; diese Kinder vermitteln
meist den Eindruck als seien sie depressiv.
Manche Kinder haben erhebliche Probleme bei der sozialen Informationsverarbeitung, auch
dann, wenn sie nicht durch soziale Ängste gehemmt sind (z.B. in Therapiesituationen).
Bei anderen Kindern läßt sich das ineffektive, sozial ungeschickte Interaktionsverhalten auf
grundlegende Defizite in der sozialen Kompetenz zurückführen. Sie zeigen auch in
Situationen, die nicht ängstigend sind, eine geringe soziale Kompetenz auf nonverbaler
und/oder verbaler Ebene.
Abbildung 5 macht deutlich, daß diese Spirale an jedem beliebigen Punkt beginnen kann und daß
Auffälligkeiten in einem Bereich meist auch Störungen bei den anderen Komponenten hervorrufen.
Eine differenzierte Diagnostik muß diese verschiedenen Komponenten berücksichtigen, weil sie
auch in der Therapie zu differentiellen Interventionen führen. Dies wird in Abbildung 6 dargestellt.
Bei der Untersuchung sozial ängstlicher Kinder können Fragebogenverfahren sehr nützlich sein
(siehe unten). Darüber hinaus ist es wichtig, daß mit dem Kind/Jugendlichen die individuellen
sozialen Problemsituationen herausgearbeitet werden (z.B. Du möchtest einen bestimmten
Klassenkameraden näher kennen lernen). Danach kann zunächst überprüft werden, ob das Kind über
die notwendigen Problemlösefähigkeiten verfügt. Das Kind wird aufgefordert,
Lösungsmöglichkeiten zu nennen (Was könntest Du tun?), diese zu bewerten und dabei die
Handlungskonsequenzen zu bedenken. Werden dabei Problemlösedefizite festgestellt, dann ist ein
Problemlösetraining indiziert.
Im nächsten Schritt werden Erfolgs- und Kompetenzerwartungen überprüft, indem das Kind gefragt
wird, ob es die genannten Lösungsmöglichkeiten auch umsetzen könnte. Äußert das Kind darauf
negative Selbstkognitionen und Inkompetenzerwartungen, dann sind kognitive Interventionen
indiziert, die auf eine Veränderung dieser Kognitionen abzielen und das Kind dazu veranlassen, neue
Erfahrungen zu machen.
Im darauffolgenden Schritt wird das Ausmaß der in dieser konkreten Situation erlebten sozialen
Angst anhand eines Angstthermometers erhoben. Liegen ausgeprägte soziale Ängste vor, dann sind
kognitive Interventionen und Expositionen indiziert, die angsterzeugende Kognitionen verändern
und Ängste reduzieren können. Schließlich kann anhand eines Rollenspieles oder noch besser durch
Beobachtung in der realen Situation überprüft werden, in welchem Umfang das Kind ein
ineffektives, inkompetentes Interaktionsverhalten zeigt. Ist dies der Fall, dann sind Interventionen
mit Modelldarbietung, Instruktionen, Verhaltensübung, Rückmeldung und positiver Verstärkung
indiziert, durch die sich ein kompetentes Interaktionsverhalten aufbauen läßt.
Durch eine solche an den jeweiligen individuellen Problemsituationen orientierte Diagnostik lassen
sich die wichtigsten Interventionskomponenten im Rahmen eines individualisierten sozialen
Kompetenztrainings herausarbeiten.
Zwangstörungen
http://www.psycontent.com/psyjournals/hh/kie/2000/03/kie0903143.html
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Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kinder... Seite 16 von 23
Differentialdiagnostisch sind Zwangsstörungen einerseits von normalen altersgemäßen zwanghaften
Verhaltensweisen und andererseits von verschiedenen anderen Störungen abzugrenzen, die in Kasten
5 aufgeführt sind.
Bei Zwangsstörungen sind multiple Zwänge die Regel (Döpfner, 2000). Deshalb sollte der
Untersucher zunächst eine Übersicht über die Art der Zwänge erhalten. Als hilfreich hat sich
erwiesen, nach einer offenen Exploration, den Patienten (und die Bezugspersonen) gezielt
hinsichtlich verschiedener Formen von Zwangsgedanken oder -handlungen zu explorieren und damit
auch zu dokumentieren, daß man mit der Problematik vertraut ist. Zwangshandlungen sollten in der
Regel vor den Zwangsgedanken exploriert werden, da sie für Kinder und Jugendliche leichter zu
beschreiben sind, weniger verheimlicht werden (können) und vorausgehende oder begleitende
Zwangsgedanken dann häufig von selbst zur Sprache kommen. Bei der Exploration und der
Beurteilung der Symptomatik kann die deutsche Fassung der Children's Yale-Brown Obsessive
Complusive Scale (CY-BOCS; Berg, 1989) Anwendung finden. Die Skala besteht aus insgesamt 19
Items und erlaubt eine globale Einschätzung des Schweregrades von Zwangsgedanken und
Zwangshandlungen, sowie assoziierter Merkmale und Auffälligkeiten (Ichdystonie,
Vermeidungsverhalten, Entscheidungsunfähigkeit, übersteigertes Verantwortlichkeitsgefühl,
zwanghafte Verlangsamung, pathologisches Zweifeln) und schließlich drei Globaleinschätzungen.
Bei der Exploration der aktuellen Zwangssymptomatik läßt sich der Untersucher zunächst den
genauen Ablauf einer einzelnen Zwangshandlung, den genauen Inhalt des Zwangsgedankens oder
einer Zwangsvorstellung schildern. Häufig sind auch Demonstrationen von Zwangshandlungen
durch die Patienten hilfreich - die Art und Weise, wie Hände gewaschen werden, wie Türen oder
Lichtschalter kontrolliert werden. Der Patient sollte ermutigt werden, möglichst detailliert den
Vorgang zu beschreiben oder zu demonstrieren. Demonstrationen sind mit größeren Widerständen
behaftet, können aber - besonders bei jüngeren Kindern - ein konkretes Bild der Zwangshandlung
vermitteln. Häufig muß gezielt nachgefragt werden, beispielsweise ob die Hände in einer bestimmten
Reihenfolge - Handinnenfläche, Handrücken, Finger - oder unter Zuhilfenahme spezieller
Reinigungsmittel gewaschen werden, ob pro Zwangshandlung ein einzelner Durchgang genügt oder
mehrerer Durchgänge unmittelbar hintereinander erforderlich sind.
Kasten 5. Differentialdiagnostische Abgrenzungen von Zwangsstörungen
1. Normvariation
{ zwanghafte Tendenzen im Kindesalter (repetitive Spiele; im Rahmen von magischem
Denken) werden vom Kind meist nicht als belastend empfunden und beeinträchtigen
nicht andere Funktionen
2. Zwanghaftes Grübeln bei Depression
{ Gedanken werden nicht als sinnlos empfunden
{
Cave: komorbide Depression
3. Zwanghaft anmutende Beschäftigung mit Essen, dem eigenen Körpergewicht und
Möglichkeiten der Gewichtsreduktion bei Anorexia nervosa
{ Gedanken und Handlungen werden nicht als unsinnig empfunden
{
Cave: 15 % der erwachsenen Patientinnen mit Zwangsstörungen haben in der
Vorgeschichte Anorexia nervosa entwickelt
4. Gedankeneingebung und Wahn im Rahmen einer psychotischen Symptomatik
{ werden als von außen aufgezwungen erlebt
{
Wahn ist unverrückbar
http://www.psycontent.com/psyjournals/hh/kie/2000/03/kie0903143.html
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{
Cave: Zwangsgedanke kann zur überwertigen Idee werden, die sich jedoch von einem
echten Wahn dadurch unterscheidet, daß der zwangsgestörte Patient nach einiger
Diskussion die Möglichkeit anerkennt, daß der Glaube unbegründet ist
5. Stereotypien bei autistischen oder geistig behinderten Kindern
{ beinhalten normalerweise einfachere Bewegungsabläufe
{
sind ichsynton, meist lustbetont
6. Motorische Tics
{ beinhalten meist einfachere Bewegungsabläufe
{
{
Patienten berichten von sich aufbauenenden Spannungen, die durch die Tics abgebaut
werden, Keine Angstreduktion
Cave: Beim Gilles de la Tourette-Syndrom sind Zwangsstörungen häufig Teil dieser
Zustandsbilder
7. Autoaggressives Verhalten und Trichotylomanie
{ dient häufig der Spannungsreduktion aber nicht der Reduktion von Ängsten
Die genaue Exploration der Dauer einer einzelnen Zwangshandlung oder eines Zwangsgedankens
hilft, fatale Fehleinschätzungen zu verhindern. Begnügt sich der Untersucher mit der Erhebung der
Häufigkeit beispielsweise eines Wasch- oder Kontrollzwangs, wird er vielleicht erfahren, daß dieser
sechs- bis achtmal pro Tag ausgeführt werden muß und aufgrund dieser Informationen die
Symptomstärke unterschätzen, weil er nicht erfahren hat, daß jedes einzelne Zwangsritual
mindestens eine halbe Stunde dauert. Hinreichend genaue Angaben über die Frequenz und Dauer
lassen sich jedoch häufig weder von Patienten noch von Bezugspersonen ermitteln. Deshalb
empfiehlt sich der Einsatz eines Tagebuches zur Erfassung von Zwangssymptomen (siehe Abb. 2).
Bei Zwangshandlungen müssen der Zwangshandlung vorausgehende oder sie begleitende
Zwangsgedanken exploriert werden. Die meisten Zwangshandlungen werden durch
Zwangsgedanken ausgelöst und von ihnen begleitet. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die
häufigsten Zwangshandlungen und die sie auslösenden Ängste und Zwangsgedanken. Jedoch werden
gelegentlich auch Zwangshandlungen ohne Zwangsgedanken beschrieben. Bei jüngeren Kindern
kann sich die Exploration von Zwangsgedanken schwierig gestalten. Es empfiehlt sich dann, in
vorsichtiger Weise beispielhaft mögliche Zwangsgedanken zu benennen. Gelegentlich sind
Zwangshandlungen bereits so sehr automatisiert, daß auslösende Zwangsgedanken nicht mehr
wahrgenommen werden. Wird aber der Patient aufgefordert, die Gedanken zu beschreiben, die ihm
durch den Kopf gehen, wenn er die Zwangshandlung in der entsprechenden Situation nicht ausführt
oder sie abbricht, dann lassen sich häufig doch auslösende Zwangsgedanken ermitteln.
Stehen Zwangsgedanken im Vordergrund der Symptomatik, so sind Zwangshandlungen zu
explorieren, die Zwangsgedanken beenden oder Zwangsbefürchtungen reduzieren (“Was kannst Du
tun, damit der Gedanke wieder weggeht oder die Befürchtung weniger wird?”). Dabei ist auch auf
“verdeckte Handlungen” also kognitive Rituale zu achten - leises Zählen bis Zehn und wieder
rückwärts, um eine Gefahr abzuwenden.
Zwangshandlungen haben in der Regel die Funktion, die durch Zwangsgedanken ausgelösten Ängste
und Befürchtungen zu reduzieren. Häufig treten jedoch auch Schuldgefühle als weitere interne
Konsequenzen auf, vor allem bei Zwangsgedanken sexuellen, obszönen oder aggressiven Inhaltes,
aber auch bei der Übertretung elterlicher Normen, beispielsweise nicht so häufig die Hände zu
waschen. Die externen Konsequenzen sind häufig eher negativ, da der Charakter der Störung von der
unmittelbaren Umgebung häufig nicht erkannt wird und das Zwangsritual als eine der willentlichen
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Kontrolle unterworfene Angewohnheit interpretiert wird. Nicht übersehen werden dürfen jedoch
auch mögliche positive Konsequenzen der Symptomatik, die bereits allgemein angesprochen
wurden.
Kinder und Jugendliche haben die Tendenz, Bezugspersonen in die Zwangssymptomatik
einzubinden. Eltern übernehmen Kontrollen, um ihre Kinder zu entlasten, beantworten zwanghaftes
Fragen immer wieder, werden von den Kindern angehalten, sie bei der Vermeidung von auslösenden
Situationen zu unterstützen (vgl. Döpfner, 1997). Art und Ausmaß dieser Einbindung müssen ebenso
exploriert werden, wie die Folgen - neben der unmittelbaren Entlastung des Patienten fühlen sich
Familienmitglieder häufig sehr belastet; sie erkennen, daß dadurch langfristig die Symptomatik eher
zu- als abnimmt.
Die meisten Patienten entwickeln im Verlauf der Erkrankung Selbstkontrollstrategien, die detailliert
exploriert werden sollten, weil sie wichtige Hinweise auf therapeutische Ansatzpunkte liefern. Am
häufigsten versuchen Patienten auslösende Situationen zu vermeiden - bestimmte “verschmutzte”
Objekte werden nicht mehr berührt, Orte, die Kontrollzwänge auslösen, nicht mehr aufgesucht.
Häufig versuchen die Patienten auch Familienmitglieder einzubeziehen, entweder um bestimmte
auslösende Situationen vermeiden zu können oder der Patient bittet Familienmitglieder für ihn
stellvertretend Zwangshandlungen (vor allem Kontrollzwänge) auszuführen. Da Zwangssymptome
im Verlauf häufig wechseln, ist besonders auf andere Ausprägungen der Zwangsstörungen in der
Vorgeschichte zu achten.
Bei der Definition von Behandlungszielen gemeinsam mit Patienten und Bezugspersonen ist die
Ambivalenz vieler Patienten hinsichtlich der Behandlung besonders zu beachten. Vor allem
Patienten mit chronifizierten Zwangsstörungen, die bereits eine lange Leidensgeschichte erfolgloser
Selbstkontrollversuche (und Behandlungsversuche) durchlaufen haben, zweifeln häufig an einem
Erfolg jeder Art von Therapie. Der Patient sollte auch über die Erfolgschancen der Behandlung
aufgeklärt werden (bei etwa 70% eine zumindest deutliche Verminderung der Symptomatik). Der
Patient muß bei der Definition von Behandlungszielen und Behandlungsansätzen einbezogen werden
- je älter der Patient ist, umso wichtiger ist dies - doch sollte der Therapeut auch darauf achten, daß
er dabei den Patienten aufgrund der oft deutlich ausgeprägten Entscheidungsschwierigkeiten nicht
überfordert. Der Patient muß den einzelnen Zielen und Behandlungsansätzen zustimmen bevor eine
Therapie beginnen kann, doch sollte die letzte Entscheidung über Ziele und Ansätze der Behandlung
beim Therapeuten liegen.
Fragebogenverfahren zur Verhaltens- und Psychodiagnostik
Bei der Diagnostik von Angst- und Zwangsstörungen können Fragebogenverfahren sehr hilfreich
sein, weil sie auf eine ökonomische Weise eine Übersicht über die Auffälligkeiten und Probleme des
Kindes oder Jugendlichen geben und weil sie es ermöglichen, die Perspektiven verschiedener
Beurteiler (Eltern, Erzieher, Lehrer, Jugendliche selbst) miteinander zu vergleichen. Außerdem fällt
es manchen Kindern und Jugendlichen leichter, Probleme zunächst per Fragebogen anzugeben.
Wegen der hohen Komorbiditätsraten bei Kindern und Jugendlichen mit Angst- und
Zwangsstörungen empfiehlt es sich, zunächst Fragebogenverfahren einzusetzen, die ein breites
Spektrum psychischer Auffälligkeiten erfassen. Tabelle 2 gibt eine Übersicht über einige wichtige
Verfahren, die sich auch für den standardmäßigen Einsatz bei der Erfassung psychischen
Auffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter anbieten (vgl. Döpfner et al., 2000 a,b).
Zur differenzierten Erfassung von Angst- und Zwangsstörungen können Fragebogenverfahren
eingesetzt werden, die in Tabelle 3 zusammenfassend dargestellt sind. Es handelt sich dabei
überwiegend um Selbstbeurteilungsverfahren, die gerade bei der Erfassung von Ängsten und
Zwängen besonders hilfreich sind. Allerdings können bei jüngeren Kindern ausschließlich
Fremdbeurteilungsverfahren eingesetzt werden. Hier ist der Fremdbeurteilungsbogen für
http://www.psycontent.com/psyjournals/hh/kie/2000/03/kie0903143.html
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Angststörungen (FBB-ANG) aus dem Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und
Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-KJ) (Döpfner & Lehmkuhl, 2000) besonders
hilfreich. Aber auch bei älteren Kindern und Jugendlichen ist dieses Instrument deshalb nützlich,
weil es einen direkten Vergleich mit dem gleichartig aufgebauten Selbstbeurteilungsbogen (SBBANG) ermöglicht. Dieses Instrument erfaßt die Symptome von Angststörungen nach ICD-10 und
DSM-IV. Außerdem kann zur Erhebung des klinischen Urteils und zur Diagnosenstellung die zu den
beiden Fragebogen parallel aufgebaute Diagnose-Checkliste für Angststörungen (DCL-ANG)
eingesetzt werden.
Der Angstfragebogen für Kinder (AFS) erfaßt Symptome der generalisierten Angststörung sowie
von Leistungs- und Prüfungsängsten während der Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche
(PHOKI) ein breites Spektrum von Ängsten, auch von umschriebenen Phobien abdeckt.
Auch zur Erfassung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter liegen mittlerweile mehrere
Verfahren vor. Die Kurzform des Leyton Obsessional Inventory - Children Version (LOI-C) besteht
aus 20 Items und ist für das Screening von Zwangsstörungen bei Jugendlichen im Alter von 13 bis
18 Jahren verwendet worden. Die Langform wurde von Steinhausen (1988) ins Deutsche übertragen
und besteht aus 44 Items. Im deutschen Sprachraum wurde das Hamburger Zwangsinventar für
erwachsene Patienten entwickelt, dessen Kurzform (HZI-K) sich auch für Jugendliche eignet. Für
Lehrer liegt auch noch eine kurze Form des Leyton-Fragebogens vor (LOI-C/T).
Eine differenzierte Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei
Kindern und Jugendlichen bietet die Grundlage für eine auf die jeweiligen individuellen
Bedingungen des Kindes/Jugendlichen und seiner Familie abgestimmte Interventionsstrategie. Dabei
ist es häufig notwendig kindzentrierte mit eltern- und familienzentrierten sowie kindergarten- oder
schulzentrierten Interventionen miteinander zu verbinden (vgl. Döpfner, 1998). Dabei kann der
Rückgriff auf umfassende Behandlungsprogramme (z.B. Petermann & Petermann, 1996; Kendall et
al., 1990, siehe Duda-Kirchhof & Döpfner in diesem Heft, Döpfner et al., 1981) durchaus nützlich
sein, die allerdings häufig auf den individuellen Fall angepaßt werden müssen.
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Anschrift
Manfred Döpfner, Prof. Dr. sc. hum., Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des
Kindes- und Jugendalters, Universität zu Köln, Robert-Koch-Str. 10, D-50931 Köln.
Tabellen
1.
Häufige Zwangshandlungen und auslösende Zwangsgedanken/Ängste
2.
Auswahl von Fragebogenverfahren zur Erfassung eines breiten
Spektrums psychischer Auffälligkeiten
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Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kinder... Seite 22 von 23
3.
Fragebogenverfahren zur Erfassung von Angst- und Zwangsstörungen
Abbildungen
1.
Entscheidungsbaum zur Diagnose von Angst- und Zwangsstörungen
nach ICD-10
2.
Tagebuch zur Beobachtung von Angst- und Zwangsstörungen
3.
Differentialdiagnostischer Entscheidungsbaum für Störungen mit
Trennungsangst (vgl. Petermann, Döpfner, Lehmkuhl & Scheithauer,
2000, S. 41)
4.
Ätiologisches Modell für Störungen mit Trennungsangst
http://www.psycontent.com/psyjournals/hh/kie/2000/03/kie0903143.html
08.02.2003
Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kinder... Seite 23 von 23
5.
Komponenten von sozialer Angst
http://www.psycontent.com/psyjournals/hh/kie/2000/03/kie0903143.html
08.02.2003
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