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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
Gesprächspsychotherapie
Eva-Maria Biermann-Ratjen, Jochen Eckert, HansJoachim Schwartz
7., überarbeitete und erweiterte Auflage 1995
Stuttgart: Kohlhammer
Susi Kolarik
Rte de la Glâne 109
1752 Villars-sur-Glâne
026/402 46 73
1
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
Einleitend möchte ich darauf hinweisen, dass sich im Buch jeweils nach jedem Kapitel eine
kurze Zusammenfassung befindet, die zwar sehr kurz, aber prägnant und gut ist!
Kapitel I: Das gesprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot
(11-33)
1.
Die notwendigen und hinreichenden Bedingungen für den psychotherapeutischen Prozess (11-14)
Carl Rogers hat 1957 die „notwendigen und hinreichenden Bedingungen für Persönlichkeitsveränderung durch Psychotherapie“ beschrieben. Sein Ziel dabei war, in klar definierbaren
und operationalisierbaren Begriffen die psychologischen Voraussetzungen in Worte zu
fassen, die notwendig und hinreichend sind, konstruktive, d.h. strukturverbessernde Persönlichkeitsveränderungen durch Psychotherapie hervorzubringen.
Unter einer konstruktiven Persönlichkeitsveränderung verstand Rogers eine bessere Integration, weniger innere Konflikte, Freisetzung von Kräften für den Einsatz für eine erfolgreichere
und befriedigendere Lebensgestaltung, sowie eine Veränderung zu Verhaltensweisen, die
allgemein als reifer angesehen werden.
Rogers hat sechs Bedingungen formuliert, die über eine gewisse Zeitspanne gegeben sein
müssen, um eine konstruktive Persönlichkeitsveränderung zu erreichen:
1. Psychologischer Kontakt von zwei Menschen: Zwei Menschen nehmen eine Beziehung
zueinander auf, bedeuten einander etwas, reagieren aufeinander.
2. Der inkongruente Patient: Er ist mit sich uneins, verletzlich, ängstlich. Er kann Erfahrungen nicht in sein Selbstbild integrieren (=Inkongruenz). Unbewusste Inkongruenz: Verletzbarkeit; erahnte Inkongruenz: Spannungszustand, Angst.
3. Der kongruente Therapeut: In der Beziehung zum Klienten und mit sich ist der Therapeut
kongruent, ist mit sich eins. Er kann in der Beziehung echt, er selbst sein.
4. Unbedingte Wertschätzung des Klienten durch den Therapeuten: Der Klient wird mit all
seinen Erfahrungen bedingungslos angenommen, so dass sich folgender Effekt zeigt:
Der Klient kann als selbständige Person intensiv über sich selber nachdenken und sich
um die eigenen Erfahrungen kümmern. Rogers (1957) betont, dass die bedingungslose
Wertschätzung stets ein Ziel sein sollte, welches allerdings nur theoretisch zu erreichen
sei.
5. Empathischer Austausch: Auf dem Weg der Empathie (Einfühlung) erfährt der Therapeut
den Inneren Bezugsrahmen (s. Kap. V) des Klienten und versucht, dem Klienten die
Erfahrungen, die er als Therapeut auf diesem Weg macht, mitzuteilen. Die Wahrnehmung der Erfahrungen, die der Klient erlebt, wird vom Therapeuten verstanden, soll
jedoch nicht zur eigenen Erfahrung werden, sonst identifiziert sich der Therapeut mit dem
Klienten.
6. Der Klient nimmt das empathische Verstehen und die bedingungslose Wertschätzung
des Therapeuten zumindest in Ansätzen wahr.
Die oben formulierten Bedingungen werden oft auf die drei „Therapeutenvariablen“ reduziert:
Kongruenz, unbedingte Wertschätzung und einfühlendes Verstehen bzw. Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte. Um das ganze Therapiekonzept Rogers’ verstehen zu
können, sind aber auch die Klientenvariablen zu berücksichtigen:
1. Der Klient ist kontaktfähig: Der Therapeut bewirkt eine wahrnehmbare Veränderung des
Erfahrungsfeldes des Klienten.
2. Der Klient ist inkongruent und nimmt dies wahr (ist mit sich uneins, akzeptiert sich nicht,
ist angespannt bzw. ängstlich).
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
3. Der Klient nimmt das empathische Verstehen und die bedingungslose Wertschätzung
des Therapeuten zumindest in Ansätzen wahr.
Eine wichtige Entdeckung Rogers’ ist, dass Menschen, die in einer Psychotherapie ihren eigenen Weg gehen dürfen, folgende Ziele verfolgen: Das Selbst zu werden, das sie in Wahrheit sind; ihr Selbstkonzept entwickeln; ihre Identität entwickeln; mit sich selbst identisch
werden. Dazu brauchen sie die Unbedingte Wertschätzung von anderen Menschen.
Aus dieser Entdeckung resultiert in der Therapie ein bestimmtes Beziehungsangebot, das
charakterisiert ist durch die Merkmale Kongruenz, Unbedingte Wertschätzung und Empathie.
Auch wenn die Klient-Therapeut-Beziehung eine echte und unter Umständen tiefe, wirkliche
Beziehung ist, ist sie ein Arbeitsbeziehung, die der Therapeut nicht um der Beziehung willen,
sondern im Dienst der Persönlichkeitsentwicklung des Klienten eingeht.
2.
Die Definition des gesprächspsychotherapeutischen Beziehungsangebotes (15-33)
2.1
Empathie (15-21)
Der Begriff der Empathie wird gleichgesetzt mit „Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte
VEE“ (Tausch, 1973), „Reflektieren von Gefühlen“ (Minsel & Langer, 1974) oder „Einfühlendes Verstehen“ (Bommert, 1978).
Definition von Empathie (Rogers 1959):
„Der Zustand der Einfühlung besteht darin, den Inneren Bezugsrahmen eines anderen genau
wahrzunehmen, unter Einschluss der dazugehörigen gefühlsmässigen Komponenten und
Bedeutungen, so als ob man selbst der andere wäre, ohne aber jemals den als-ob-Zustand zu
verlassen. Wenn diese als-ob-Eigenschaft verloren geht, handelt es sich um den Zustand der
Identifikation – und nicht mehr um Empathie.“
In anderen Beschreibungen Rogers’ (1976) bedeutet Empathie Empfindsamkeit für die
wechselnden Gefühlsbedeutungen, die in einem Menschen strömen, diese nachzuerleben,
ohne Urteile zu fällen. Gefühle, deren sich das Gegenüber völlig unbewusst ist, sollen nicht
aufgedeckt werden, das wäre zu bedrohlich. Der andere soll vielmehr die Möglichkeit erhalten, die Gefühlsbedeutungen im eigenen inneren Erleben aufzunehmen und im Erleben (experiencing) weiter zu kommen. Für diesen Prozess muss der Therapeut in sich stabil sein.
Wenn Rogers von „Experiencing“ spricht, bezieht er sich auf Arbeiten von Gendlin (1962,
1978, 1981). Nach Gendlin befindet sich der Mensch in einem ständigen Erlebens- bzw.
Erfahrungsfluss (=„Experiencing“). In der Konzentration auf das eigene innere Fühlen („Focusing“) tauchen Körperempfindungen, Vorstellungen, Gedanken, Gefühle und Worte auf, die
aufeinander bezogen sind, sich gegenseitig Bedeutung geben. In diesen Formen symbolisiert sich das Fühlen (Symbolisierungsprozess); Erfahrungen werden bewusst.
Es existiert eine 12-stufige VEE-Skala (Tausch et al. 1969), deren Brauchbarkeit davon
abhängt, wie gut der Beurteiler das Konzept der Empathie kennt. Trotz vieler Kritiken beurteilen Biermann-Ratjen et al. die Skala als gut.
Die Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte hat die Funktion der Förderung der Selbstexploration des Klienten. (Auch dazu haben Tausch et al. eine 9-stufige Skala erarbeitet.)
Theoretisch kann dies folgendermassen begründet werden: Im Zustand der Inkongruenz
werden Erfahrungen, die nicht mit dem Selbst zu vereinbaren sind, verzerrt wahrgenommen
oder ganz dem Bewusstsein vorenthalten (s. Kap. IV). Die Empathie des Therapeuten soll
dazu führen, dass der Klient seine Erfahrungen genau und vollständig wahrnimmt. Es soll ein
Abstimmungsprozess zwischen den Erfahrungen des Klienten und dessen Selbstkonzept
stattfinden.
Empirische Untersuchungen haben gezeigt, dass das Merkmal Selbstexploration mit dem
Merkmal Veränderungen durch die Therapie positiv korreliert. Hingegen korreliert das Thera-
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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peutenmerkmal VEE zwar mit der Selbstexploration des Klienten, aber nicht oder nur in
geringem Masse mit Therapieerfolgsmassen.
2.2
Unbedingte Wertschätzung (21-26)
Der Therapeut muss seine eigenen Sichtweisen und Werthaltungen beiseite legen und die
Erlebniswelt des Klienten ohne Vorurteile betreten. Empathische Äusserungen müssen von
einer bestimmten emotionalen Qualität sein, damit sie die Selbstexploration fördern können.
Diese Voraussetzung nannte Rogers „Unbedingte Wertschätzung“.
Fühlt ein Klient, dass er nicht bedingungslos von seinem Therapeuten akzeptiert wird,
stagniert er in seinem Prozess der Selbstexploration, weil er sich dann vordergründig mit den
Bewertungen des Therapeuten auseinandersetzen muss, und kaum Raum bleibt zur Auseinandersetzung mit der Beziehung zu sich selbst.
Mit der Darstellung des Zusammenhangs von Empathie und Unbedingter Wertschätzung
verdeutlicht sich die Funktion der Unbedingten Wertschätzung. Biermann-Ratjen et al. (1995)
bezeichnen sie als Kontrollbedingung, dank deren Reflexion der Therapeut überprüfen kann,
ob er empathisch ist. Kann der Therapeut den Klienten mit seinen Gefühlsbedeutungen nicht
mehr annehmen, kann dies zweierlei bedeuten:
(1) Der Therapeut ist in das Erleben des Klienten nicht mehr eingefühlt, er hat sich z.B. mit
dem Klienten identifiziert oder hat eigene Gefühle in der Reaktion auf die Gefühle des
Klienten entwickelt.
(2) Der Klient hat Erfahrungsbereiche angesprochen, in denen sich der Therapeut selbst in
einer Art erlebt, in der er inkongruent wird und sich selbst nicht akzeptiert.
Mit dem Adjektiv „unbedingt“ betont Rogers, dass der Therapeut jede Erfahrung des Klienten
unterschiedslos annehmen kann. Das Gegenteil wäre eine selektive Bewertungshaltung: In
dieser Hinsicht finde ich dich gut, in jener nicht. Allerdings sei die Bezeichnung der Unbedingten Wertschätzung auch irreführend, da in der klinischen Realität der Therapeut von Zeit
zu Zeit auch nur bedingte Wertschätzung oder sogar Ablehnung fühlen wird. Diese Erfahrung ist im Therapieprozess ein wichtiges Ereignis, welches positiv genutzt werden kann:
Der Therapeut soll mit sich klären, dass und durch was seine Unbedingte Wertschätzung
abgelöst wurde, und wenn er sich darin akzeptieren kann, wird es ihm möglich sein, sich
dem Klienten wieder empathisch und unbedingt wertschätzend zuzuwenden. Unbedingte
Wertschätzung ist in diesem Sinne als ein Ziel zu betrachten, das der Therapeut immer wieder anstrebt. Sie ist abhängig von dem, worüber ein Klient spricht.
Falls es einem Therapeuten nicht gelingt, sich um Unbedingte Wertschätzung in diesem
Sinne zu bemühen, und versucht er, Wertschätzung im Sinne einer Einstellung oder Haltung
dem Klienten gegenüber zu demonstrieren, egal was er ihm gegenüber tatsächlich empfindet, erfüllt er seine Aufgabe zweifach nicht mehr: Er ist nicht mehr echt und zwingt den
Klienten in eine Auseinandersetzung mit seinem Gegenüber. So kann es zur folgenden
Äusserung des Klienten kommen: „Ich konnte erzählen, was ich wollte, er blieb immer gleichbleibend freundlich, das konnte ich nicht ertragen.“ (Pfeiffer, 1980).
2.3
Kongruenz (26-33)
Definition nach Rogers (1962):
„Der Therapeut ist das, was er ist und verleugnet sich nicht. Er ist in seiner Beziehung zum
Klienten echt, ohne Grenzziehung und Fassaden, wenn er zu den Gefühlen und Einstellungen, die ihn augenblicklich bestimmen, stehen kann. Seine Gefühle stehen ihm zur
Verfügung, er kann sie bewusst werden lassen und er ist fähig, sie zu leben und mitzuteilen,
wenn dies angebracht ist. Der Therapeut soll seinen Klienten unmittelbar persönlich begegnen, so dass ein Mensch auf einen anderen trifft.“
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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Biermann-Ratjen et al. (1995) unterscheiden zwischen Kongruenz in einem weiteren und in
einem engeren Sinne.
Weiter gefasst bedeutet Kongruenz, dass der Therapeut selbst möglichst wenig therapiebedürftig ist. Er soll zu seinem Erleben stehen, sich dieses bewusst machen, es mitteilen und
seine Gefühle ohne Angst erleben können. Dies ist für jede Psychotherapie günstig, und so
wird in jeder Therapieausbildung auf dieses Merkmal als Eingangsvoraussetzung eingegangen. In der GT ist die lebenslange Supervision der therapeutischen Tätigkeit, die Selbsterfahrung in Gruppen und die Eigentherapie Bestandteil der Ausbildung.
Kongruent sein im engeren therapeutischen Sinne heisst, sich aller Gefühle bewusst werden
können, die der Klient in einem auslöst, ohne dadurch darin behindert zu werden, sich in ihn
einzufühlen und ihn in dem, was dabei verstanden wird, ohne Bedingungen positiv zu
beachten.
Per definitionem sind weder Kongruenz noch Inkongruenz der direkten Wahrnehmung zugänglich. Aber es gibt Anzeichen dafür. Die nachfolgend beschriebenen Anzeichen bezeichnen einerseits den funktionalen Zusammenhang zwischen Kongruenz und Unbedingter
Wertschätzung, andererseits zwischen Kongruenz und Empathie:
Inkongruenz des Therapeuten im funktionalen Zusammenhang mit Unbedingter Wertschätzung:
Meistens sind es situationsgebundene Gefühle im direkten Kontakt mit dem Klienten, die
dem Therapeuten seine Inkongruenz signalisieren. Der Therapeut kann sich z.B. gelangweilt, genervt oder ärgerlich fühlen durch die Ausführungen des Klienten. Allerdings kann
auch das Kreisen um immer dasselbe Thema eine Bedeutung haben: Der Klient fühlte sich
bis anhin in dieser Erfahrung nicht wirklich verstanden oder bedingungslos akzeptiert.
Dauerhaftere Gefühle während einer Therapie können z.B. eine stärkere Zuneigung oder
tiefere Abneigung gegenüber dem Klienten sein, was den Therapeuten ebenfalls auf seine
Inkongruenz hinweist.
Kongruenz als Teil des therapeutischen Prozesses ist nicht als ein statischer Zustand konzipiert, sondern als ein vom Erleben und dessen Reflexion getragener Prozess im Therapeuten.
Das Gefühl der Unbedingten Wertschätzung ist auch ein Indikator dafür, dass der Therapeut
den Klienten empathisch verstanden hat und dabei kongruent geblieben ist.
Inkongruenz des Therapeuten im funktionalen Zusammenhang mit Empathie:
Ein Therapeut, der damit befasst ist, das, was er tatsächlich erlebt, nicht wahrzuhaben, ist in
seinen Möglichkeiten eingeschränkt, diejenigen Erfahrungen offen und vollständig empathisch aufzunehmen, mit denen sich der Klient beschäftigt.
Anzeichen für Inkongruenz: Der Therapeut wird in den Stunden müde, obwohl er genügend
Schlaf hatte, oder er fühlt eine Erleichterung, wenn der Klient geht bzw. die Stunde absagt.
Verhaltensweise des Klienten, die auf Inkongruenz, verminderte Empathie oder nur bedingte
Wertschätzung des Therapeuten hinweisen können:
•
•
•
•
Der Klient wiederholt mehrmals ein Thema (→ Der Therapeut hat wichtige Hinweise in
der Mitteilung des Klienten überhört.)
Plötzliches Verstummen des Klienten
Abrupter oder häufiger Themenwechsel
Widersprüche zwischen sprachlichem und anderem Ausdrucksverhalten
Das Bemühen des Therapeuten um Kongruenz bzw. um die Beseitigung von Inkongruenz
dient in erster Linie dazu, die Unbedingte Wertschätzung des Therapeuten für den Klienten
wieder herzustellen, denn die Wertschätzung des Klienten durch den Therapeuten ist nur
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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dann von therapeutischer Relevanz, wenn ihre verbale oder averbale Äusserung mit dem,
was der Therapeut wirklich denkt oder fühlt, übereinstimmt.
Pfeiffer (1977) hat eine 5-stufige Skala zur Messung der Kongruenz des Therapeuten entwickelt.
Das Versprechen des Gesprächspsychotherapeuten an seinen Klienten lässt sich durch
folgenden Satz charakterisieren: Ich, der Therapeut, will von Dir und für Dich nichts, als dich
zu verstehen. Ich helfe Dir bei Deinen Bemühungen um Dich selbst. Darüber hinaus verspreche ich Dir nichts.
Kapitel II: Vergleich des Beziehungsangebotes Gesprächspsychotherapie mit anderen Formen psychotherapeutischer Einflussnahme (34-52)
Die GT wird mit der psychoanalytischen Psychotherapie und der VT verglichen. Das Ziel
dabei ist die Verdeutlichung dessen, was die GT ausmacht, nicht die Darstellung der anderen Therapieformen.
1.
Vergleich der „Ratschläge“ für die Therapeuten bei der gesprächspsychotherapeutischen und bei der psychoanalytischen Behandlung (35-40)
In diesem Abschnitt werden die sechs notwendigen und hinreichenden Bedingungen für eine
konstruktive Persönlichkeitsveränderung durch Psychotherapie (von Rogers explizit so formuliert; er schrieb nicht „durch GT“) (vgl. Buch S. 11-13 bzw. Zusammenfassung S. 1) mit
den von Freud (1912) formulierten „Ratschlägen für den Arzt bei der psychoanalytischen
Behandlung“ verglichen.
Ratschläge für den Arzt bei der psychoanalytischen Behandlung:
•
•
•
•
•
Man soll sich nichts besonderes merken wollen und allem, was man zu hören bekommt,
die nämliche gleichschwebende Aufmerksamkeit entgegenbringen. Man soll nur zuhören
und sich nicht auf etwas mehr konzentrieren bzw. fixieren.
Es soll während der Sitzung nichts aufgeschrieben werden, da so notgedrungen eine
schädliche Auswahl getroffen wird.
Man soll absichtslos verfahren, sich von jeder Wendung überraschen lassen und jeder
Wendung immer wieder unbefangen und voraussetzungslos entgegen treten.
Der Analytiker soll dem gebenden Unbewussten des Kranken sein eigenes Unbewusstes
als empfangendes Organ zuwenden, sich auf den Analysierten einstellen.
Der Analytiker darf in sich selbst keine Widerstände dulden, sonst würde er eine neue Art
von Auswahl und Einstellung in die Analyse einführen. Jede ungelöste Verdrängung seitens des Analytikers entspricht einem blinden Fleck in der analytischen Wahrnehmung.
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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Vergleich der Ratschläge Freuds mit Rogers’ notwendigen und hinreichenden Bedingungen
für einen psychotherapeutischen Prozess:
Rogers
Freud
Inkongruenz
des Klienten
Der Klient ist ängstlich und verletzlich,
da er mit seinem inkongruenten Erleben
beschäftigt ist. Er nimmt eine Beziehung
mit dem Therapeuten auf.
Der Klient hat die Neigung, bedingt durch
logische und affektive Einwendungen, sich
nur mit einer Auswahl aus seinem Erleben
zu beschäftigen.
Kongruenz
des
Therapeuten
Der Therapeut selbst sollte kongruent
sein, d.h. er könnte sich seines ganzen
Erlebens in der konkreten Beziehung
zum Klienten bewusst werden.
Der Therapeut selbst soll in sich keine
Widerstände dulden, welche das von
seinem Unbewussten Erkannte von seinem Bewussten abhalten, sonst würde er
eine neue Art von Auswahl und Entstellung in die Analyse einführen.
Unbedingte
Wertschätzung
Der Therapeut ist jedem Erleben seines
Klienten gleichermassen positiv zugewandt.
Der Therapeut soll sich nichts besonders
merken wollen und allem, was er zu hören
bekommt, die nämliche gleichschwebende
Aufmerksamkeit entgegenbringen. Alle
seine Affekte, selbst Mitleid, soll er beiseite drängen, alles Mitgeteilte für die
Erkennung des verborgenen Unbewussten verwerten, ohne die vom Kranken
aufgegebene Auswahl durch eine eigene
Zensur zu ersetzen.
Empathie
Der Therapeut bemüht sich, mittels
Einfühlung den Inneren Bezugsrahmen
des Klienten zu erfahren und dem Klienten diese Erfahrung mitzuteilen.
Der Therapeut wendet dem Unbewussten
des Klienten sein eigenes Unbewusstes
als empfangendes Organ zu und stellt sich
ganz auf die Analyse ein.
Oberflächlich betrachtet lassen sich keine wesentlichen Unterschiede feststellen. Stellt man
aber die Darstellung des möglichst affektfreien, kühlen Psychoanalytikers, der von Freud teilweise mit einem Chirurg verglichen wird, der Darstellung des empathischen und unbedingt
wertschätzenden GT-Therapeuten gegenüber, wird ein wichtiger Unterschied deutlich: Im
Gegensatz zu Freud legte Rogers Wert auf die therapeutische Beziehung mit einer echten
emotionalen Komponente auf beiden Seiten.
In neueren Schriften von Psychoanalytikern tönt dies bereits etwas anders: Der Therapeut
soll für den Klienten stets verlässlich da sein mit der selben freundlichen Stimmung. Ein
benignes, aber nicht überbefriedigendes therapeutisches Klima fördert beim Klienten die
Selbstachtung, da er gelernt hat, vom Therapeuten Höflichkeit und Respekt zu erwarten.
Diese Beschreibung von Blanck & Blanck (1978) kommt der Beschreibung der Unbedingten
Wertschätzung sehr nah. Kongruenz wird mit dem Ausdruck „niemals unecht sein“ gefordert.
2.
Vergleich von Gesprächspsychotherapie und Psychoanalyse aus psychoanalytischer Sicht (40-42)
Die Autoren befassen sich mit dem Aufsatz von Köhler-Weisker (1978) „Freuds Behandlungstechnik und die Technik der klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie nach
Rogers“.
Köhler-Weisker betont, dass Rogers randständige Komponenten, die bereits Freud formuliert
hat, in sein Konzept übernommen und überbetont hat. Allerdings gibt sie zu, dass diese
Variablen in der psychoanalytischen Ausbildung wenig betont werden. Sie seien aber Vo-
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raussetzungen des analytischen Prozesses, welcher erst die richtige Arbeit darstelle. Erst
durch die Analyse können Gefühle wieder entdeckt, in das Ich integriert und damit das Ich
gestärkt werden.
Köhler-Weisker argumentiert weiter, dass im Gegensatz zur Psychoanalyse, wo die Stärkung
des Ich im Konzept zentral ist, in der GT die Erweiterung des Bewussten oder eben die IchStärkung nicht konzeptualisiert sind.
Biermann-Ratjen et al. (1995) entgegnen, dass das zentrale Thema in der GT die Selbstentwicklung sei. Eine Stagnation in der Selbstentwicklung kann durch eine effektive
therapeutische Beziehung mit der Folge zunehmender Offenheit für neue Erfahrungen und
zunehmender Fähigkeit der Integration in das Selbstkonzept aufgelöst werden.
So spielt nach den Autoren das Hauptziel in der Psychoanalyse, die Erforschung des Unbewussten, nicht eine untergeordnete Rolle in der GT, wie dies Köhler-Weisker beschreibt,
sondern ist ein an bestimmte Bedingungen geknüpfter Prozess, der eine Selbstkonzeptveränderung beinhaltet.
3.
Vergleich des Forschungsansatzes von Rogers mit der psychoanalytischen Therapieforschung (42-45)
Die Autoren fassen folgendermassen zusammen: Die psychoanalytische Forschung wendet
sich der Erforschung des therapeutischen Prozesses und seiner Bedingungen zu. Ihre Befunde stützen zentrale klientenzentrierte Konzepte und replizieren Ergebnisse der GTForschung.
Kernberg (1972) erwähnt z.B., dass es für Patienten mit geringer Ich-Stärke keinen Unterschied macht, ob sie mit mehr interpretativer Technik oder mehr supportiver Technik behandelt werden: Beides war wenig erfolgreich. Allerdings zeigte sich, dass Therapeuten, die
stark an der Übertragung gearbeitet haben, bei diesen Patienten erheblich bessere Resultate
erzielen können. Dieses Forschungsergebnis unterstützt die Grundannahmen Rogers, dass
die Beziehung eine äusserst relevante Grösse im erfolgreichen Therapieprozess darstellt.
Aus klientenzentrierter Sicht wird Übertragung verstanden als die systematische Verkennung
des therapeutischen Beziehungsangebotes durch den Klienten auf der Grundlage früher erworbener Beziehungserwartungen. Der Klient bringt in dieser Verkennung zum Ausdruck,
dass er etwas anderes erwartet als unbedingt wertschätzendes empathisches Verstehen.
Luborsky (1988) stellt aus psychoanalytischen Forschungsergebnissen acht „kurative Faktoren“ zusammen:
1. Erfahrung einer hilfreichen Beziehung
2. Fähigkeit des Therapeuten zu verstehen und zu antworten
3. Vermehrung der Einsicht des Patienten (self-understanding)
4. Abnahme der die Beziehung zu anderen Menschen beherrschenden Konflikte
5. Fähigkeit des Patienten, seine Behandlungsgewinne zu internalisieren
6. Patient erwirbt eine grössere Toleranz für Gefühle und Gedanken
7. Motivation des Patienten, sich zu verändern
8. Fähigkeit des Therapeuten, eine klare, vernünftige und vermutlich wirksame Technik anzubieten.
Diese Faktoren ähneln stark den notwendigen und hinreichenden Bedingungen für eine Psychotherapie von Rogers.
4.
Vergleich des direktiven Standpunktes der Verhaltenstherapie mit dem
nondirektiven der Gesprächspsychotherapie (45-50)
Rogers formulierte Bedingungen einer Psychotherapie, nicht Anweisungen für eine bestimmte Technik.
8
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Bedingungen und Faktoren des verhaltenstherapeutischen Interaktionsprozesses auf therapeutischer Seite
•
•
•
•
•
Behandlungstechniken stellen das explizite Änderungswissen des Therapeuten dar und
stehen im Vordergrund. Die Forschung optimiert das instrumentell-technische Therapeutenverhalten.
Das unspezifische bzw. nicht-technische Therapeutenverhalten (implizit) kann durch experimentelle Untersuchungen theoretisch in explizites Änderungswissen überführt
werden.
Persönlichkeitsvariablen des Therapeuten
Soziale Möglichkeiten des Therapeuten üben Einfluss auf den Klienten aus, indem der
Therapeut z.B. über Verstärker für den Klienten verfügt.
Einheiten, die therapeutische Partner sein können: Der Therapeut kann ein Einzelindividuum sein, aber auch eine Gruppe (z.B. psychiatrische Stationsteams), aber auch technische Geräte wie Tokenautomaten können diese Aufgabe übernehmen.
Die klientenzentrierte Konzeption des therapeutischen Beziehungsangebots enthält vor allem
Definitionen der notwendigen Beziehung des Therapeuten zu seinem eigenen Erleben im
Kontakt mit dem Klienten. Das ist der eigentliche Kern dessen, was mit „klientenzentriert“
und „nondirektiv“ gemeint ist.
Den Bedingungen der VT können die Variablen von Rogers gegenübergestellt werden:
GT
Behand- Es gibt nur eine konzeptualisierte Behandlungstechnik: Das Verhalten des Theralungstechniken peuten, das Empathie, Kongruenz und
Implizites
Änderungswissen
Persönlichkeitsvariablen
des
Therapeuten
VT
Die VT kennt viele Behandlungstechniken.
Hauptinteresse: Entwicklung des expliziten
Änderungswissens
unbedingte Wertschätzung dem Klienten
gegenüber zum Ausdruck bringt.
Vertrauen in die Selbstaktualisierungsten- In ähnlichem Sinne spricht die VT hier vom
denz des Klienten und auf die Wirksamkeit impliziten Änderungswissen des Therapeuder formulierten Basisvariablen.
ten.
VT- und GT-Therapeuten sprechen vom Einfluss von Persönlichkeitsvariablen des
Therapeuten auf den therapeutischen Prozess. Biermann-Ratjen et al. betonen, dass
aber genau unterschieden werden müsse zwischen der Persönlichkeit des Therapeuten und dessen Fähigkeit, ein guter Therapeut zu sein. So soll es vielmehr die „Person“
des Therapeuten sein, nicht die Persönlichkeit, die therapeutisch wirksam wird, indem
sie dem Klienten eine bestimmte Beziehung anbietet. In der Therapie soll der Klient
sich selbst kennen lernen, nicht einen Therapeuten als „Persönlichkeit“.
Diese bestehen darin, dass der Therapeut Der Klient wird als Schüler betrachtet, die
Soziale
dem Klienten die Bedingungen zur Selbst- Therapie als Lernsituation, der Therapeut
Beeinflussungs- entwicklung bereitstellt. Eine Selbstaktuali- als Pädagoge. Der Therapeut übernimmt die
Rolle des Wissenden, des Experten, was
möglich- sierungstendenz von Seiten des Klienten
steht im Zentrum.
zum Problem der Dominanz-Unterlegenheit
keiten
führt.
Als Therapeuten kommen nur Menschen
Therapeutische Einheiten können EinzelTherapeutische in Frage, die einem anderen Menschen ein individuen, aber auch eine Gruppe oder ein
technisches Gerät sein (z.B. psychiatrische
Einheiten definiertes Beziehungsangebot machen.
Stationsteams oder Tokenautomaten).
Das
einzige
Modell
ist
dasjenige
einer
Die Basis bilden Lernmodelle, die ihrerseits
VeränSelbstentwicklung
ermöglichenden
bestimmte Techniken bestimmen.
derungsBeziehung.
modelle
9
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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5.
Konsequenzen für die Gesprächspsychotherapie und die vergleichende
Psychotherapieforschung (51-52)
Abschliessende Bemerkungen:
• Die GT versteht sich nicht als eine Technik, die anderen therapeutischen Techniken
gegenübergestellt werden kann, vielmehr ist sie die Formulierung der notwendigen und
hinreichenden Bedingungen einer Selbstaktualisierung ermöglichenden Psychotherapie.
• Einer nicht als Beziehungsangebot, sondern als spezifische Therapietechnik zur Erreichung definierter Ziele konzipierten GT droht:
a) als psychodynamische Kurztherapie mit invariantem Fokus oder
b) als supportive Technik, geeignet zur Behandlung von Patienten, die für eine aufdeckende Therapie zu krank sind, missverstanden zu werden.
c) Es wird überlegt, ob das Erlernen der GT-Technik ins Curriculum der Ausbildung
zum Psychoanalytiker oder Verhaltenstherapeuten eingebaut werden könnte.
Kapitel III: Wissenschaftliche Prüfungen des Klientenzentrierten
Konzepts und der Wirksamkeit von Gesprächspsychotherapie
(53-77)
Rogers und Mitarbeiter, die als Pioniere der empirischen Psychotherapie-, Prozess- und
Wirksamkeitsforschung gelten, folgten von Anfang an den Prinzipien der naturwissenschaftlich-experimentell ausgerichteten Psychologie und deren Methodologie.
1.
Möglichkeiten und Grenzen empirischer Forschung (53-59)
In der Diskussion um die Psychotherapieforschung bilden sich meistens zwei Lager heraus:
Das eine stellt die empirische Forschung als den einzig legitimen Weg der Wahrheitsfindung
dar („empirisch-wissenschaftlich“), während das andere Lager betont, dass die empirische
Therapieforschung dem Geschehen Psychotherapie nicht gerecht werden kann („existentialistisch-humanistisch“).
Die Autoren nehmen in ihrem Buch eine Position zwischen den beiden Lagern ein und
betonen Möglichkeiten und Grenzen beider Forschungszugänge.
1.1
Auswirkungen der Forschung auf der Grundlage des empirisch-wissenschaftlichen Forschungsparadigmas auf die Praxis (54-55)
Zu den unbestreitbaren Verdiensten der empirisch-wissenschaftlichen Forschung gehören
die „Entmystifizierung“ der Therapiesituation und der Patient-Therapeut-Interaktion.
Nachfolgend werden wichtige Errungenschaften der empirisch-wissenschaftlichen Forschung
und ihre Einflussnahme auf die Therapiesituation dargestellt:
•
•
•
Tonbandaufnahmen: Rogers propagierte als Erster die Aufnahme von Therapiesitzungen
auf Tonband. Diese werden für die Ausbildung oder für die Supervision verwendet.
Videoaufzeichnungen: Mit den gleichen Funktionen wie die Tonbandaufzeichnungen, nur
dass zusätzlich averbale Signale beobachtet werden können.
Bedenken gegen beide Mittel kommen v.a. von psychoanalytischer Seite, die diesen
Medien eine Veränderung des Übertragungsgeschehens zuschreiben. So wurde teilweise beobachtet, dass ein Klient erst nach Abstellen des Geräts überraschenderweise ein
Thema anschneidet. Allerdings bilden solche Momente die Ausnahme.
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
•
1.2
Fragebögen: Im Einzelfall können mit Fragebögen Prä-Post-Messungen vorgenommen
werden (v.a. für Selbstdarstellungsveränderungen). In der GT-Praxis werden vor allem
der FPI und der Giessentest verwendet.
Die sog. Variablenforschung – ein Forschungsansatz, der seinem Gegenstand
nicht gerecht wird (55-59)
Unter Variablenforschung verstehen die Autoren die Zerlegung des gesprächspsychotherapeutischen Beziehungsangebots in einzelne Variablen, in der Regel in die sog. drei
Basisvariablen „VEE“, „Echtheit“ und „Emotionale Wärme“. Diese drei Variablen wurden in
unzähligen Untersuchungen als unabhängige Variablen, die Wirkung und Entwicklung des
Klienten als abhängige Variable angenommen. Es wird von einem linear-kausalen Wirkungsmodell ausgegangen. Die Basisvariablen sind aber weder unabhängige Variablen, noch
kann man sie als linear-kausal wirksam ansehen.
Biermann-Ratjen et al. propagieren die Annahme eines viel komplexeren Wirkungsflusses in
der GT, wo drei Arten von Zusammenhängen zwischen den Markmalen des Prozesses
gleichzeitig wirksam werden können: kausale, interdependente und moderierende Zusammenhänge. Mit einigen Beispielen verdeutlichen sie die Zusammenhänge zwischen den
Variablen:
•
•
•
•
Inderdependenz zwischen Empathie und Wertschätzung: Die Wertschätzung des Klienten durch den Therapeuten hängt in einem gewissen Umfang davon ab, dass der Therapeut den Klienten empathisch versteht. Der Therapeut kann nur jemanden akzeptieren,
den er versteht, und er kann nur jemanden verstehen, den er akzeptiert.
Kausale Einwirkung der Kongruenz auf die Wertschätzung: Der Therapeut kann nicht auf
die Dauer wertschätzen, was ihn verletzlich und ängstlich macht (wenn er sich selbst in
seinen Reaktionen auf den Klienten nicht verstehen kann).
Kausale Wirkung des Therapeuten auf den Klienten: Die Wirksamkeit der Empathie, d.h.
die Ermöglichung der Selbstempathie des Klienten, hängt wiederum in gewissem Ausmass davon ab, ob der Therapeut das, was er vom Erleben des Klienten versteht, auch
akzeptiert (moderierende Wirkung der Wertschätzung innerhalb des Therapieprozesses).
Komplexe Wirkungszusammenhänge auf der Seite des Klienten: Voraussetzung für eine
Veränderung des Klienten ist z.B., dass er sich in dem, was er von sich versteht, auch
akzeptieren kann. Die Selbstakzeptierung wiederum setzt ein gewisses Mass an Kongruenz voraus.
Die Autoren kommen zum Schluss, dass der Variablenansatz in der Forschung relativiert
werden muss, wenn man die enge Verzahnung der Prozesse im Therapeuten, im Klienten
und zwischen ihnen anschaut.
Die Autoren argumentieren weiter, dass auch der neuere Forschungsansatz der differentiellen Therapieforschung den Anforderungen nicht gerecht wird und den kritisierten Variablenansatz nur ausgebaut hat und differenzierter betrachtet, nicht aber verlässt.
Die Autoren fordern ein anderes Forschungsmodell, das folgenden Punkten Rechnung
tragen sollte:
• Der Therapeut strebt ein bestimmtes Beziehungsangebot an.
• Der Klient hat bestimmte Beziehungserwartungen.
• Therapeut und Klient weisen ein Repertoire an Reaktionsweisen auf verschiedene
Beziehungsangebote auf.
• Daher ergibt sich eine wechselseitige Abhängigkeit von Therapeuten- und Klientenverhalten, die es nicht erlaubt, das Therapeutenverhalten als die unabhängige und das
Klientenverhalten als die davon abhängige Variable zu betrachten.
11
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
2.
Auf dem Wege zu einem angemessenen wissenschaftstheoretischen
Verständnis des Klientenzentrierten Konzepts und der Gesprächspsychotherapie (59-65)
2.1
Zur notwendigen Unterscheidung von vier Abstraktionsebenen im Rahmen des
Klientenzentrierten Konzepts (59-64)
Höger (1989) formuliert vier hierarchisch geordnete Abstraktionsebenen (Taxonomie) über
die Wirkungsweise der GT:
I.
II.
III.
IV.
Die Ebene der therapeutischen Beziehung allgemein, im Unterschied zu anderen Beziehungsformen.
Die Ebene zusammenfassender Merkmale, wie sie in der klientenzentrierten therapeutischen Beziehung beispielsweise durch die Merkmale Unbedingte Wertschätzung,
Kongruenz und Empathie für das Beziehungsangebot des Therapeuten gegeben sind.
Die Ebene einer zusammenfassenden Klassifikation von einzelnen Verhaltensformen,
wie z.B. „Selbstexploration seitens des Klienten“ oder „Ansprechen von Gefühlen des
Klienten durch den Therapeuten“ (VEE).
Die Ebene der konkreten Verhaltensweisen von Therapeut und Klient, in einem bestimmten beobachteten bzw. dokumentieren therapeutischen Gespräch.
Die in Kapitel I formulierten notwendigen und hinreichenden Bedingungen für psychotherapeutisches Handeln sind der Ebene II zuzuordnen. Das konkrete Handeln des Therapeuten
im Hinblick auf ein spezifisches Problem bei einem bestimmten Klienten in einer spezifischen
Situation ist auf der Ebene III oder IV einzuordnen.
Anders ausgedrückt: Das Klientenzentrierte Konzept, das von Rogers auf der Abstraktionsebene II formuliert worden ist, ist zu unterscheiden von dem konkreten, auf die jeweilige
Situation abzustimmenden psychotherapeutischen Handeln, dessen Elemente auf den
Ebenen III bzw. IV zu bestimmen sind.
In vielen bisher veröffentlichten Studien wurden die verschiedenen Ebenen zu wenig beachtet und haben zu Missverständnissen geführt, wobei v.a. folgendes betont wird: Die drei sog.
therapeutischen Basisvariablen als spezifische Konkretisierungen des Klientenzentrierten
Konzepts wurden mit diesem Konzept gleichgesetzt und für die Gestaltung aller möglichen
Formen zwischenmenschlicher Beziehungen empfohlen. In diesem Zusammenhang weist
Höger (1989) darauf hin, dass das Klientenzentrierte Konzept zwar als Breitbandkonzept zu
verstehen sei, die GT aber kein Breitbandverfahren darstelle. Das Konzept lässt sich also
auch in anderen Bereichen und Beziehungen anwenden, nicht aber das Verfahren.
2.2
Das Klientenzentrierte Konzept aus systemischer Sichtweise (64-65)
Kriz (1989) legt einen Entwurf einer systemischen Theorie klientzentrierter Psychotherapie
vor. Auch unter systemtheoretischen Gesichtspunkten betrachtet scheint es angemessen zu
sein, die sog. gesprächspsychotherapeutischen Basisvariablen nicht als einzeln wirkende
Einflussgrössen aufzufassen, sondern als Beschreibungen eines Bedingungsgefüges, und
zwar einer zwischenmenschlichen Beziehung, die, wenn sie gelingt, psychische Entwicklungsprozesse anstossen kann.
Die systemische Sichtweise verdeutlicht, wie begrenzt das linear-kausale Wirkungsprinzip
zur Erklärung gesprächspsychotherapeutischer Prozesse und Effekte ist.
3.
Empirisch-wissenschaftliche Nachweise
sprächspsychotherapie (65-72)
der
Wirksamkeit
von
Ge-
In der nachfolgenden Darstellung stützen sich Biermann-Ratjen et al. auf die Untersuchungen und Darstellungen Grawes und seiner Mitarbeiter (1994, Psychotherapie im Wandel).
12
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
Die Metastudie von Grawe et al. umfasst alle empirischen Psychotherapiestudien, die im
Zeitraum von 1936-1984 publiziert worden sind. Von diesen insgesamt 3500 Studien wurden
nach bestimmten Gütekriterien 897 ausgewählt und analysiert.
3.1
Ergebnisse empirischer Prüfungen der generellen Wirksamkeit von Gesprächspsychotherapie (65-67)
Grawe et al. haben in ihrer Arbeit im Zeitraum von 1952-1983 insgesamt 31 Studien zur
Klientenzentrierten Psychotherapie gefunden, die den geforderten Gütekriterien genügten.
Bezüglich der Wirksamkeit der GT kommen Grawe et al. zu folgender Aussage:
„Vergleicht man die Ergebnistabellen für die Prä-Post-Vergleiche und die KontrollgruppenVergleiche mit den analogen Tabellen zu den meisten anderen Therapieformen, dann muss
man der GT eine sehr überzeugend nachgewiesene Wirksamkeit bescheinigen. Die Ergebnisse sind bemerkenswert, wenn man an das Spektrum an Störungen denkt, auf die GT
angewendet wurde, und an die relativ kurze Therapiedauer, in der die Effekte erreicht
wurden.“
Biermann-Ratjen et al. beschreiben das von Grawe auferlegte Gütesiegel der GT als zu klein
geraten. Sie führen an, dass in den meisten Untersuchungen die Therapiedauer kontrolliert
wird und nach mindestens 10 bis höchstens 20 Sitzungen bereits die Postmessung
angesetzt wird. Aus eigenen Untersuchungen wissen die Autoren, dass zum Zeitpunkt solcher Postmessungen erst 50% der GT-Therapien tatsächlich abgeschlossen sind. Die durchschnittliche Sitzungsanzahl variiert je nach Störungsbild und beträgt z.B. bei neurotischen
Störungen 31.5 Stunden, bei Borderline-Störungen 81 Stunden. Bei der Befragung von 300
erfahrenen GT-Therapeuten ergab sich eine mittlere Behandlungsdauer von 69.2 Stunden.
Die Autoren sehen in diesen Angaben den Beweis dafür, dass die in die verschiedenen
Meta-Analysen eingegangenen Studien nicht repräsentativ für die übliche GT-Behandlung
sind. Da die Therapiedauer mit dem Behandlungserfolg positiv korreliert, ist zu vermuten,
dass die Wirksamkeit von GT bisher systematisch unterschätzt worden ist.
3.2
Ergebnisse empirischer Prüfungen der differentiellen Wirksamkeit von Gesprächspsychotherapie (67-72)
Es wird die Fragestellung bearbeitet, ob sich die Effekte von GT in quantitativer und/oder
qualitativer Hinsicht von den Effekten anderer psychotherapeutischen Behandlungen unterscheidet.
3.2.1
Quantitative Unterschiede in der Wirksamkeit von Gesprächspsychotherapie und
anderen Therapieverfahren (67-71)
Zuerst werden die Befunde von Grawe et al. dargestellt, in denen sich die Wirksamkeit der
GT relativiert. Im Vergleich mit VT schneidet die GT schlechter ab, im Vergleich mit der PA
gleich, bzw. in einigen Studien sogar etwas besser.
Grawe et al. folgern, dass die GT nachweislich ein wirksames Verfahren für ein breites Spektrum an Störungen sei. Würden die gleichen Patienten aber mit einem Verfahren aus dem
kognitiv-behavioralen Spektrum behandelt, so ist die Wirkung oft noch besser, und zwar
nach denselben Kriterien, die sich als sehr angemessen für die Erfassung der Effekte von
GT erwiesen haben. Weil sich aber die Ergebnisse auf sehr verschiedene Formen der VT mit
unterschiedlichen theoretischen Grundlagen beziehen, kann man nicht von einer generellen
Überlegenheit „der“ Therapieschule VT sprechen.
Biermann-Ratjen et al. stellen diese Aussagen in Frage. Greenberg, Elliott & Lietaer (1994)
berücksichtigen in ihrer Metastudie im Gegensatz zu Grawe auch Studien, die nach 1984
13
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
gemacht wurden und Weiterentwicklungen von Klientenzentrierten Therapieverfahren (z.B.
Process-Experiential-Psychotherapy).
Im Gesamtvergleich von VT- mit GT-Verfahren schneidet auch hier die GT schlechter ab.
Berücksichtigt man aber nur noch „directive experiental treatments“ und vergleicht sie mit
den VT-Verfahren, fällt der Vergleich zu Gunsten der GT aus.
Die von Grawe einbezogenen Studien sind also nicht mehr repräsentativ für die Behandlungsformen, die heute in der Klientenzentrierten Therapie zur Anwendung kommen.
Korrekterweise müsste die Schlussfolgerung Grawes et al. also folgendermassen lauten:
Untersucht man Behandlungen mit einem Behandlungsumfang von unter 20 Stunden, dann
zeigt sich, dass zum Zeitpunkt der Postmessung verschiedene Formen von VT etwas stärkere Effekte aufweisen als ein Klientenzentriertes Behandlungsangebot. Diese Unterschiede
werden jedoch aufgehoben bzw. kehren sich ins Gegenteil um, wenn die den Erfahrungsprozess stärker lenkenden Verfahren der Klientenzentrierten Therapie zur Anwendung kommen.
Gerade in der Langzeitwirkung hat die GT ihre Stärke, sind doch Spätwirkungen für die GT
insgesamt typisch. Solche Katamneseerhebungen sind aber bei Psychotherapiestudien selten.
Für die zukünftige Therapieforschung, die der Methode der GT gerecht werden will, geben
Biermann-Ratjen et al. folgende Kriterien an:
•
•
•
Der Mindestbehandlungsumfang von Therapien in Studien sollte 20 Stunden sein, bei
kürzerer Dauer muss von Therapieabbrüchen gesprochen werden. Bei zeitlich limitierten
Studien sollten 16 Stunden nicht unterschritten werden. Die Kurzzeittherapie sollte durch
bestimmte therapeutische Zielsetzungen begründet sein (z.B. Bearbeitung einer PTBS).
Bei Untersuchungen zur Effizienz von GT ist das Ergebnis der Katamnese mit einzubeziehen. Der Katamnesezeitraum sollte ein Jahr nicht unterschreiten.
Die für die Wirksamkeitsmessungen eingesetzten Methoden sollten geeignet sein, auch
die spezifische Wirksamkeit des Verfahrens zu erfassen.
3.2.2
Qualitative Unterschiede in der Wirksamkeit von Gesprächspsychotherapie und
anderen Therapieverfahren (71-72)
Folgende qualitative Unterschiede lassen sich zusammenfassen:
•
•
Qualitative Unterschiede durch die verschiedenen therapeutischen Settings. So bewirken
Paar-, Familien- und Gruppentherapien umfangreichere Veränderungen im zwischenmenschlichen Bereich des Erlebens als Einzelpsychotherapien.
Systematische Desensibilisierung, Hypnose, Biofeedback u.ä. bewirken Veränderungen,
die auf die jeweilige Hauptsymptomatik beschränkt sind, während die GT und auch
kognitiv-behaviorale Verfahren gleichzeitig auch Veränderungen in anderen Bereichen
bewirken.
Die Autoren fassen zusammen, dass eine GT-Therapie dann als erfolgreich angesehen werden kann, wenn der Klient die Beziehung zu sich selbst haben kann, die ihm der GTTherapeut anzubieten versucht, d.h. wenn er versucht, sich selbst zu verstehen und darüber
in seinem Erleben zu akzeptieren.
4.
Wie wirkt Gesprächspsychotherapie? (72-77)
Die Frage, wodurch Psychotherapie wirkt, hat Rogers durch die Formulierung von sechs Bedingungen für konstruktive Persönlichkeitsveränderung zu beantworten versucht. In der
empirischen Forschung werden diese Bedingungen häufig als notwendig angesehen,
hingegen wird immer wieder angezweifelt, ob sie auch hinreichend sind.
Übersehen wird dabei häufig, dass Rogers nicht nur die drei Aspekte des psychotherapeutischen Beziehungsangebotes, nämlich Empathie, Kongruenz und Unbedingte Wertschätzung
14
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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benannt hat, sondern noch drei weitere, von denen sich zwei auf die Voraussetzungen
seitens des Klienten beziehen und eine die therapeutische Situation als Kontakt definiert, der
dann therapeutisch wirksam ist, wenn er allen anderen Bedingungen entspricht.
Czogalik (1990) sagt: „Therapeutische Interventionen [z.B. Konfrontation, Interpretieren,
Selbsteinbringung] scheinen dann in einer konstruktiven Beziehung zur therapeutischen
Effektivität zu stehen, wenn sie in der Lage sind, auf dem Fundament einer tragfähigen
Therapeut-Patient-Beziehung beim Patienten integrierbare Neuerfahrungen und Neubewertungen anzustossen oder zu vertiefen.“
Biermann-Ratjen et al. stellen verschiedene Therapeuten-, Klienten- und Interaktions-Merkmale übersichtsmässig dar (entwickelt und überprüft wurden die mit einem * bezeichneten
Merkmale von den Autoren):
Therapeutenmerkmale:
Für manche Klienten ist es gut, wenn der GT-Therapeut
• in seinen Äusserungen deutlich über das vom Klienten Gesagte hinausgeht.*
• er innerlich (emotional) beteiligt ist.*
• er die Gefühle des Klienten klar benennt, d.h. nicht vage oder abschwächend auf sie
eingeht.*
• er ein flexibles Sprachverhalten zeigt.*
• er bestimmte Klienten häufiger konfrontiert (Tscheulin, 1992).
• Er eine angemessene „Bearbeitungstiefe“ wählt (Sachse & Maus, 1991).
Klientenmerkmale:
Ausser der Selbstexploration scheinen folgende Merkmale des Klienten günstig für einen
erfolgreichen Therapieprozess zu sein:
• häufiges Sprechen über die eigenen Gefühle.*
• intensive Auseinandersetzungen mit der eigenen Person, dem eigenen Erleben.*
• gefühlsmässige Nähe zum eigenen Erleben.*
• akzeptieren der eigenen Gefühle.*
Die Merkmale 2+3 haben sich als die am engsten mit dem Therapieerfolg zusammenhängenden Variablen heraus gestellt. Sie klären fast 40% der Varianz in den Erfolgskriterien auf.
Merkmale der Therapeut-Klient-Interaktion
Günstig wirken sich folgende Merkmale aus:
• Es findet eine Abstimmung bezüglich der „Bearbeitungstiefe“ (Angebot des Therapeuten)
und dem „Explizierungsprozess“ (Verhalten des Klienten) statt (Sachse & Maus, 1991).
• Zwischen Therapeut und Klient herrscht ein gutes emotionales Klima (Babel, 1972).
• Die Therapeut-Klient-Interaktion verläuft eher „partnerschaftlich“ (Babel, 1972).
• Therapeut und Klient beziehen sich in ihren Äusserungen wechselseitig aufeinander
(Babel, 1972).
Biermann-Ratjen et al. antworten auf die Frage, ob Rogers’ Bedingungen nicht nur notwendige, sondern auch hinreichende sind: Die Bedingungen sind dann hinreichend, wenn sie alle
weitgehend erfüllt sind. Das jedoch gelingt nicht jedem GT-Therapeuten mit jedem Klienten.
15
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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Kapitel IV: Das Entwicklungs- und Störungsmodell des Klientenzentrierten Konzepts (78-108)
Rogers stand dem Diagnostizieren und Klassifizieren psychischer Störungen distanziert
gegenüber. Er nannte seinen Therapiezugang nondirektiv, wollte damit aber nicht aussagen,
dass sich der Therapeut möglichst passiv verhalten soll, sondern dass das therapeutisch
wirksame Verstehen etwas anderes ist als die detektivische, intellektuelle Analyse des
Erlebens eines anderen Menschen im Hinblick darauf, was sich in ihm, bestimmten
psychologischen Theorien entsprechend, entdecken lässt.
Trotz seiner kritischen Haltung hat Rogers mehrere Modelle erarbeitet, anhand derer sich
das Erleben eines Menschen als mehr oder weniger gesund beschreiben lässt.
1.
Das Psychotherapiemodell (78-80)
Um einen psychotherapeutischen Prozess anzustossen, bedarf es eines Klienten, der gekennzeichnet ist durch wenigstens ein Minimum an:
• Beziehungsfähigkeit
• Inkongruenz
• Sozialer Wahrnehmungs- bzw. Realitätsprüfungsfähigkeit.
Rogers hat Prozessphasen geschrieben, die gekennzeichnet sind durch die Art der Beziehung eines Menschen zu seinem Erleben. Er formulierte ein Prozesskontinuum, deren Endpole auch als gesundes bzw. ungesundes psychisches Erleben bezeichnet werden können.
Negativer Pol:
1. Der Klient zeigt sich seinen emotionalen Erlebnisinhalten gegenüber distanziert.
2. Die Erfahrungsweise ist starr: Emotionale Bedeutungsgehalte der Erfahrung spielen keine Rolle.
3. Es besteht ein Zustand der Inkongruenz. Das Individuum wehrt sich dagegen, seine Erfahrungen und Gefühle bewusst werden zu lassen.
4. Die kognitiven Funktionen stehen im Dienst einer starren Deutung von Erfahrungen als
äussere Fakten.
5. Es wird nur widerwillig über sich selbst gesprochen.
6. Eigene Probleme werden nicht erkannt. Sie werden als ausserhalb der eigenen Person
existierend angesehen.
7. Es besteht kein Wunsch nach persönlicher Veränderung.
8. Enge Beziehungen zu anderen Menschen werden als gefährlich vermieden.
Positiver Pol (wird in Therapiesituationen selten vorkommen, da der Klient zu diesem Zeitpunkt keine Therapie mehr braucht):
1. Die Gefühle stehen in engem Bezug zum unmittelbaren Erleben, sie können geäussert,
erlebt werden.
2. Das Erleben wird zu einer inneren Bezugsinstanz, der man sich zuwenden kann, um sich
selbst zu verstehen.
3. Das Individuum wehrt sich nicht mehr gegen die das Selbst bedrohenden Aspekte seiner
Erfahrung. Ein Zustand der Kongruenz ist erreicht.
4. Die kognitiven Funktionen dienen der immer wieder neuen Interpretation der jeweils
aktuellen Erfahrung. Das Verständnis der eigenen Situation wird durch jede neue
Erfahrung modifiziert.
5. Das Erlebte kann jederzeit an andere weiter gegeben werden. Die Selbstkommunikation
hat den Vorrang gegenüber der Mitteilung an andere.
6. Probleme werden wahrgenommen.
7. Es wird Verantwortung für den eigenen Anteil an der eigenen Entwicklung übernommen.
16
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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8. Beziehungen zu anderen Menschen werden frei und offen erlebt. Das Verhalten in der
Beziehung entspricht dem unmittelbaren Erleben.
Die beiden Endpole beschreiben die gesunde und die ungesunde Form der Beziehung, die
Menschen zu ihrem Erleben, zu sich und anderen Menschen haben können. Sie bezeichnen
die Möglichkeit der Selbstempathie, Selbstwertschätzung und Kongruenz auf der einen und
die Unmöglichkeit der Selbstwahrnehmung und Selbstwertschätzung auf der anderen Seite.
Die beiden Endpole beschreiben also den gesunden bzw. ungesunden Inneren Bezugsrahmen eines Menschen.
Zur Beschreibung des Prozesses in der Therapie halten sich die GT-Therapeuten an folgende Punkte, die als Prozessziele bezeichnet werden können und in den obigen Beschreibungen (in positiver bzw. negativer Ausprägung) wiederzuerkennen sind:
• Offenheit für die Erfahrung
• Fähigkeit zur Selbstexploration
• Kongruenz
• Offenheit gegenüber anderen
• Kognitive Flexibilität
• Gefühl der Eigenverantwortlichkeit
• Kontaktfähigkeit
2.
Das Modell der psychischen Entwicklung im Rahmen des Klientenzentrierten Konzepts (80-88)
Die im folgenden dargestellte Entwicklungslehre des Klientenzentrierten Konzepts stellt den
Begründungszusammenhang dafür dar, dass seelisches Erleben durch klientenzentriertes
Handeln in Richtung gesünderes Erleben verändert werden kann.
Es wird nur ein Entwicklungsprinzip als Axiom vorausgesetzt: Die Aktualisierungstendenz:
Diese ist die dem Organismus als Ganzem innewohnende Tendenz, alle seine Möglichkeiten
in einer Art und Weise zu entwickeln, dass sie den Organismus als Ganzen erhalten und
fördern.
Auf einige der in der oben stehenden Definition erwähnten Begriffe gehen die Autoren genauer ein:
•
•
•
•
•
•
Erfahrungen sind die Teile des Erlebens des Organismus als Ganzem, die in einem gegebenen Moment bewusst werden können.
Der Organismus als Ganzer bewertet jede seiner Erfahrungen im Hinblick darauf, ob sie
der Erhaltung und Förderung des Organismus als Ganzem dienlich ist oder nicht.
Die Selbstaktualisierungstendenz ist ein Teil der Aktualisierungstendenz und meint, dass
Teile des Erlebens symbolisiert werden (sich ihrer bewusst werden), sich selbst zu erfahren und aus einem Teil des Erfahrens des eigenen Seins und Handelns Selbsterfahrungen zu machen.
Im Symbolisierungsprozess treten Körperempfindungen, Vorstellungen, Gefühle, Gedanken und Worte auf, die aufeinander bezogen sind, sich gegenseitig Ausdruck und vor
allem Sinn verleihen. Der erfolgreiche Abschluss eines Symbolisierungsprozesses (felt
sense) geht mit einer deutlichen, auch körperlichen Entspannung einher. Mehr oder
weniger bewusste Erfahrung ist mehr oder weniger vollständig symbolisierte Erfahrung,
d.h. auch weniger oder mehr abgewehrte Erfahrung.
Das Selbstkonzept entwickelt sich in Interaktionen mit der Umwelt – aus dem sich selbst
in der Interaktion mit der Umwelt erfahren (Selbsterfahrung) – v.a. in Interaktionen mit
anderen Menschen. Der Organismus als Ganzer beurteilt Erfahrungen nicht nur nach
ihrer aufrechterhaltenden bzw. fördernden Wirkung auf den Organismus, sondern auch
im Hinblick auf die Aufrechterhaltung des Selbstkonzepts.
Erfahrungen, die eine Bedrohung für das Selbstkonzept darstellen, werden abgewehrt
(Selbstbehauptungstendenz).
17
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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•
•
Need for positive regard: Übergeordnetes Bedürfnis des Menschen. Jeder will im eigenen
Erleben beachtet und verstanden werden, will als liebenswertes, nicht mit anderen verwechselbares, mit sich selbst identisches Individuum angesehen werden. Die Autoren
übersetzen es mit „Bedürfnis nach Anerkennung“. Dieses Bedürfnis wird als angeboren
angesehen (die Autoren stellen den Bezug zur Bindungstheorie her).
Positive self regard: Das Individuum möchte sich selbst in seinen Erfahrungen verstehen
und akzeptieren können. Übersetzt wird dies als „positive Selbstachtung“.
Im Bewertungsprozess von neuen Erfahrungen spielen diese oben definierten Faktoren alle
eine wichtige Rolle:
Erfahrungen, die das Selbstkonzept in Frage stellen und das Bedürfnis nach positiver Selbstachtung nicht befriedigen, versucht die Selbstbehauptungstendenz dem Bewusstsein als
Selbsterfahrung fernzuhalten, d.h. abzuwehren. Gelingt diese Abwehr nicht oder nur zum
Teil, ist das Individuum nicht nur gespannt und spürt Angst, wenn diese Spannung bewusst
wird, sondern erlebt auch Teile seiner Erfahrung als nicht verstehbar. Dieser Zustand wird Inkongruenz genannt. Im Zustand der Inkongruenz kollidiert die Selbstaktualisierungstendenz
mit der Selbstbehauptungstendenz.
Als Gegensatz dazu wird in der GT vom psychisch gesunden Menschen als „fully functioning
person“ gesprochen. Sie kann alle Erfahrungen des Organismus als Ganzem, so wie sie
sind, mitsamt deren organismischer Bedeutung als Selbsterfahrungen zulassen. Diese
Person ist immer kongruent, sie kann alle Erfahrungen vollständig symbolisieren und den
Zustand von Erleichterung, Entspannung und Angstfreiheit erreichen.
Als theoretisches Konzept ist die „fully functioning person“ von Bedeutung, in der Realität ist
sie niemals vorzufinden.
3.
Das Klientenzentrierte Konzept der psychischen Entwicklung aus der
Sicht der modernen Naturwissenschaften (88-93)
3.1
Der sich selbst aktualisierende Organismus (88-90)
Das Individuum ist Mittelpunkt seiner sich ständig ändernden Welt der Erfahrungen, und auf
diese Realität reagiert es. Das Verhalten eines Individuums ist nur aus ihm selbst heraus zu
erklären, nicht anhand einer objektiven Realität. Die Systemtheorie hat solche Zusammenhänge belegt und mit dem Begriff der Äquifinalität (der gleiche Endzustand kann von unterschiedlichen Ausgangsbedingungen aus und über verschiedene Wege erreicht werden)
beschrieben.
In der biologischen Grundlagenforschung wurde der Begriff der „Autopoiese“ (Selbstherstellung) geprägt. Gemeint ist ein System, das sich über die Herstellung seiner Bestandteile
selbst herstellt und erhält. Es ist zwar durch externe Ereignisse beeinflussbar, aber nicht
steuerbar. Dieses Bild entspricht genau der Grundauffassung des Klientenzentrierten Konzepts vom Organismus.
Dieses jedem Organismus eigene Potential zur konstruktiven Veränderung seiner selbst in
einer gegebenen Umwelt korrespondiert mit dem, was Rogers als Aktualisierungstendenz
bezeichnet.
3.2
Die Selbstaktualisierungstendenz und das „need for positive regard“ (90-92)
Die Inhalte und Werte des Selbst, sowie das Ausmass an Kongruenz bzw. Inkongruenz
zwischen Selbst und Erfahrung, und damit die Bedingungen für das gesunde oder gestörte
Funktionieren einer Person, sah Rogers in den Beziehungserfahrungen des Kindes mit
seinen bedeutsamen Personen begründet.
Auf Grund der Experimente von Harlow und anderen neigte Rogers dazu, die Vorliebe für
bestimmte Merkmale der Beziehungsobjekte für angeboren zu halten. Inzwischen haben
empirische Forschungsergebnisse im Rahmen der Bindungstheorie klar gezeigt, dass Kinder
18
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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das angeborene Bedürfnis haben, sich an eine eng begrenzte Zahl von Personen zu binden
und sich der zuverlässigen Verfügbarkeit und Zuwendung dieser Bindungspersonen zu
versichern.
Auf Grund der Erfahrungen aus den Interaktionen mit den Bindungsfiguren entwickelt sich
das weitgehend unbewusste und stabile Innere Arbeitsmodell: Es repräsentiert das Bild der
eigenen Person, das der Bindungsperson sowie der Beziehung zu ihr und regelt das Verhalten ihr gegenüber. In ihm sind auch Alternativ- und Abwehrstrategien enthalten, die das
Kind bei einer fehlenden oder defizitären Bindungsbeziehung entwickelt hat. In seiner
Definition entspricht dieses Konstrukt dem Selbst nach Rogers.
Ainsworth et al. (1978) konnten 12-monatige Kinder gemäss ihrem Bindungsverhalten einteilen und feststellen, dass ihre Bindungsmuster mit der „Feinfühligkeit“ der Mutter korrelieren.
Die Definition der Feinfühligkeit (1. kindliche Signale wahrzunehmen, 2. richtig zu interpretieren, 3. prompt und 4. angemessen zu reagieren) ist Rogers’ positiv-empathischer Betrachtung sehr ähnlich.
3.3
Kongruenz / Inkongruenz (92-93)
Das innere Repräsentationssystem des Menschen wird als handlungsleitend bezeichnet,
mehr als die erfahrene Realität selbst. Wichtig ist deshalb, dass dieses Repräsentationssystem die Realität – die innere wie die äussere und die Beziehung zwischen den beiden – angemessen abbildet und damit eine zuverlässige Orientierung gewährleistet. Die Angemessenheit dieser Abbildung ist nichts anderes als das, was in der GT Kongruenz bzw. Inkongruenz genannt wird.
Das innere Repräsentationssystem stellt die im jeweiligen Moment gegebene Disposition des
Organismus dar, u.a. seine Stabilität gegenüber mehr oder weniger schwerwiegenden
aktuellen Bedrohungen seiner eigenen Integrität und Existenz. Es wird sichtbar in seiner
Flexibilität – oder aber Anfälligkeit, die in der Starrheit und Stereotypie seiner Bewältigungsversuche erkennbar ist und u.a. in Störungen und Krankheiten des Verhaltens und Erlebens
ihren Niederschlag findet.
4.
Zur Unterscheidung von mehr oder weniger „frühen“ Störungen (93-98)
Die mehr oder weniger gesunde Person kann sich in der Selbstreflexion ihrer Erfahrungen
mehr oder weniger verstehen und sich akzeptieren, und somit mehr oder weniger einen
Zustand der Kongruenz der Selbsterfahrungen mit den Erfahrungen des Organismus als
Ganzem herstellen. Je gesünder eine Person ist, desto offener ist sie, ihre Erfahrungen als
sinnvoll zu erleben und mitzuteilen.
So wird im klientenzentrierten Konzept einerseits zwischen mehr oder weniger gesundem
psychischen Leben (prozessorientierte Unterscheidung) und andererseits zwischen frühen
und späteren Störungen des Selbstentwicklungsprozesses (entwicklungsorientierte Unterscheidung) unterschieden.
Es wird davon ausgegangen, dass die Identitätsentwicklung, also die Selbstentwicklung, ein
Prozess zunehmender Differenzierung ist. Folgende Schritte werden unterschieden:
• Selbsterfahrungen sind am Anfang der Entwicklung des Selbstkonzepts Erfahrungen des
Wahr- und Angenommenwerdens, des körperlich und psychisch am Leben-gehaltenwerdens (1. Entwicklungsstufe). Werden solche Erfahrungen nicht gemacht, findet
überhaupt keine Weiterentwicklung statt. Das Baby stellt vielmehr die Äusserung von
affektiven Erfahrungen ein, schliesslich auch Trauerreaktionen. Diese anaklitische Depression beim Säugling kann zum Tod führen.
• Kinder im Alter von 18-20 Monaten weisen bereits Hinweise für einfühlendes Verstehen
auf. So können sie die Zeichen anderer verstehen, und auch seine Ausdrücke von Gefühlen werden empathisch verstanden. Diese Erfahrungen kann das Kind ins Selbstbild
integrieren. In diesem Alter taucht die Bewertungskategorie „gut – böse“ auf; Erlebnisse
werden in gut und böse eingeteilt. In einer gesunden Entwicklung wird der Abwehrme-
19
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
•
chanismus der Spaltung überwunden und abgelöst von der Fähigkeit zu einer klaren
Unterscheidung zwischen eigenen Erfahrungen, der eigenen Beurteilung und derer durch
andere (2. Entwicklungsphase). Wird die Spaltungsphase nicht überwunden, kann dies
die Grundlage für die sog. Persönlichkeitspathologie sein.
Wenn sich schliesslich ein Selbst entwickelt hat, wo auch Erfahrungen wie Scham,
Selbstzweifel und Wut integriert werden können, kann das Kind sein Interesse darauf
richten, was es sein und werden kann – in der eigenen Wahrnehmung und in der von
anderen (3. Entwicklungsphase).
Dieses Modell der Entwicklung des Selbst ist dem Modell von Erikson sehr nahe: Er spricht
von einem Urvertrauen, das sich zuerst ausbilden muss, und das schliesslich die Grundlage
für das Identitätsgefühl ist. In der nächsten Stufe steht die Entwicklung eines Gefühls der
Selbstbeherrschung ohne Verlust der Selbstachtung im Mittelpunkt. In der dritten Phase soll
das Kind herausfinden, was für eine Person es werden könnte und wie es sich von anderen
unterscheidet.
Beim klientenzentrierten Konzept steht in der ersten Entwicklungsstufe das ganz basale Angenommenwerden im Zentrum, in der zweiten das richtig Verstandenwerden und ohne
Bedingungen Geschätztwerden, und in der dritten die Kongruenz der Bezugsperson (das
Kind muss um seinetwillen geschätzt werden, nicht, weil es z.B. männlich oder leistungsfähig
ist, sonst identifiziert es sich als das, was es nicht ist, aber sein sollte). In der Sprache des
klientenzentrierten Konzept heisst dies, dass fremde, nicht dem eigenen organismischen
Bewertungsprozess entstammende Bewertungsmassstäbe internalisiert werden, auf deren
Grundlage z.B. ein Ich-Ideal entstehen kann (= negativ, weil Negation des „Ich bin“).
So beeinflussen wichtige andere stark die Art und das Ausmass der Selbstentwicklung,
indem sie das Kind mehr oder weniger unbedingt bzw. bedingt wertschätzen.
5.
Das Krankheitsmodell des Klientenzentrierten Konzepts dargestellt am
Beispiel der Psychogenese der neurotischen Störungen (98-108)
Bisher sind v.a. die Entwicklungsbedingungen für ein gesundes psychisches Leben genannt
worden. Gesundes psychisches Leben ist als ein Prozess der Selbstentwicklung definiert
worden. Aus Erfahrungen werden Selbsterfahrungen, welche in ein Selbstbild integriert werden. Jede Integration einer Selbsterfahrung in das Selbstkonzept bedeutet eine Weiterentwicklung des Selbstkonzepts.
Krankes psychisches Erleben wird als Stagnation der Selbstentwicklung und damit als Störung der Erlebnisverarbeitung verstanden. Das klientenzentrierte Konzept beschreibt Symptome der Stagnation der Weiterentwicklung des Selbstkonzepts und unterscheidet zwischen
früheren und späteren Störungen:
Frühe Störungen
Symptome, die als Hinweise darauf zu
verstehen sind, dass eine Erfahrung
nicht oder nicht vollständig symbolisiert und damit nicht als Selbsterfahrung integriert werden kann.
Selbstpathologische Störungen:
- Borderline-Störungen
- Narzisstische Störungen
- Schwere Depressionen
Späte Störungen
Symptome, die Hinweise auf den
stockenden Integrationsprozess selbst
sind. Sie können Hinweise für Stagnationserfahrungen sein, die abgewehrt
oder nur z.T. symbolisiert wurden.
XXX
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XXX
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Neurosen
Bestimmte Formen von
Schizophrenie
Andere Psychosen
Akute Belastungs- oder
Krisenreaktion
Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
Die akute Belastungs- oder Krisenreaktion ist der Prototyp des Erlebens von Inkongruenz: In
dieser Situation kann eine Erfahrung nicht ins Selbstkonzept integriert werden, und die Bedrohung des Selbstkonzepts wird sehr klar gespürt. Innerhalb weniger Minuten wird eine Art
Betäubung, eine Bewusstseinseinengung mit eingeschränkter Aufmerksamkeit, eine Desorientiertheit entwickelt. Diese akute Belastungsreaktion klingt normalerweise innerhalb
weniger Stunden ab. Es kann eine teilweise oder vollständige Amnesie für diese Episode
vorliegen. Die Bewusstseinseinengung kann als Prototyp der Abwehr von Erfahrungen angesehen werden. Die PTBS ist prototypisch für den Verlauf des Versuchs der Integration einer
Erfahrung in das Selbstkonzept, bzw. für die Weiterentwicklung der Symptome der Stagnation des Selbstentwicklungsprozesses. Es wird immer wieder versucht, die Erfahrung zu
symbolisieren, wobei es auf der Ebene der Körperempfindungen und der Vorstellungen
bleibt, da versucht wird, die gefühlsmässigen Anteile der belastenden Erfahrung nicht wieder
zu erleben. Neurotisches Erleben ist dadurch gekennzeichnet, dass die Symptome der
erlebten Inkongruenz nicht als Selbsterfahrung anerkannt werden können. Wenn sich nicht
bzw. unvollständig anerkannte Erfahrungen wiederholen, werden sie als Bedrohung des
Selbstkonzepts erlebt und ein Alarmzustand wird ausgelöst. Der Therapeut muss zuerst dem
Klienten helfen, diesen Alarmzustand zu symbolisieren und zu akzeptieren. Erst dann kann
an die zu Grunde liegende Erfahrung herangegangen werden. Dies gilt auch für Neurosen,
die im frühkindlichen Stadium ihren Ursprung haben.
8 von 10 Borderline-Patienten sind weiblich. Sehr viele wurden sexuell missbraucht, meistens durch den Vater. Die Kriterien für die Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung beziehen sich zu einem grossen Teil auf typisch weibliche Konfliktlösungsmuster, z.B. autodestruktive Aggressionsverarbeitung.
Kapitel V: Der „Innere Bezugsrahmen“ (109-146)
1.
Die Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte unter besonderer Berücksichtigung des Inneren Bezugsrahmens (109-111)
In der Ausbildung wird den zukünftigen Therapeuten folgende Definition des Ausdrucks von
empathischem Verstehen, bzw. VEE gegeben:
„Der Psychotherapeut verbalisiert die persönlich-emotionalen Inhalte des Erlebens des
Klienten, wie sie vom Klienten in der unmittelbar vorhergehenden Äusserung ausgedrückt
wurden. Unter persönlich-emotionalen Inhalten des Erlebens sind hier gemeint: Gefühle,
gefühlsmässige Bewertungen, Wünsche, Interessen, Erleben der eigenen Person und Erleben
der Wirkung der eigenen Person auf andere Menschen.“
In diesem Kapitel soll dem Leser nahegebracht werden, wie die VEE in einem Therapiegespräch realisiert werden kann. Auf den Seiten 114-125 wird ein solches Gespräch exemplarisch dargestellt.
Als Hintergrund soll das Bestreben dienen, die innere Repräsentanz eines Klienten weiter zu
entwickeln, ihn unbedingte Wertschätzung spüren zu lassen und damit die Integration von
neuen Erfahrungen nach und nach zu unterstützen (s. auch Kap. IV).
2.
Die Entwicklung der Selbstexploration im Therapieprozess. Ein Fallbeispiel (111-125)
Im dargestellten Therapiegespräch wird die Unterteilung Rogers’ in 8 Prozessphasen
berücksichtigt. Die Phasen beschreiben den Entwicklungsweg des Inneren Bezugsrahmens,
den ein Klient während seiner Therapie durchläuft:
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ausmass an Distanz zum Erleben
Ausmass der Bereitschaft, den Bedeutungsgehalt der Erfahrung zu erfassen
Ausmass an Inkongruenz
Ausmass, in dem die kognitiven Funktionen zur Erfassung des Bedeutungsgehaltes der
Erfahrung eingesetzt werden
Ausmass der Bereitschaft, sich bezüglich des eigenen Sich-selbst-Erlebens mitzuteilen
Ausmass der Bereitschaft, Probleme als die eigenen anzusehen
Ausmass der Bereitschaft zu persönlicher Veränderung
Ausmass der Beziehungsbereitschaft
Die beiden Endpole des Kontinuums beschreiben auch die gesunde und die ungesunde
Form der Beziehung, die Menschen zu sich selbst haben können. Sie bezeichnen die Möglichkeit der Selbstempathie und Kongruenz auf der einen, und die Unmöglichkeit der Selbstwahrnehmung und Selbstwertschätzung auf der anderen Seite (vgl. auch Kap. IV).
Kurzer Fallbeschrieb eines Studenten (Rogers, 1957): Er hat Angst vor einem Examen, da
dort seine Unfähigkeit blossgelegt werden könnte. Da diese Angst nicht mit seinem Selbstkonzept vereinbar ist, erlebt er eine unverständliche Angst, diese Treppen hinauf zu gehen.
Diese Angst wird bald auf das ganze Unigelände generalisiert.
Wie schon beschrieben, wird hier nun ein Fallbeispiel dargestellt (114-125), das dem Leser
die Methode der GT näher bringen soll.
Der am Entwicklungsprozess des Klienten orientierte Therapeut, der sich in die Erfahrungen
des Klienten, so wie der sie in seinem Inneren Bezugsrahmen erlebt, einfühlt, sieht in den
Gefühlen des Klienten die wesentlichen Inhalte von dessen Erleben, v.a. aber in seinen
Stellungnahmen zu diesen Gefühlen.
Erst, wenn ein Klient in einer früheren Phase vollständige Anerkennung erfahren hat, kann er
in die nächste Phase gehen.
3.
Die Berücksichtigung der Bewertung von Erfahrung durch den Therapeuten. Rogers’ Gespräch mit Gloria. (125-133)
Hier wird ein weiteres Fallbeispiel besprochen, das ein Therapiegespräch von Rogers mit
seiner Klientin Gloria beschreibt. Bei der Besprechung des Gesprächs sollen folgende drei
Fragen bearbeitet werden:
• Welche emotionalen Erlebnisinhalte nimmt der Therapeut vermutlich wahr?
• Welche Überlegungen macht er sich vermutlich bezüglich des Inneren Bezugsrahmens
der Klientin?
• Wonach richtet er sich vermutlich bei seiner Entscheidung darüber, was er von dem, was
er wahrgenommen und verstanden hat, auch anspricht?
4.
Die Beziehung des Klienten zu seiner Erfahrung und zum Therapeuten.
Fallvignetten (133-143)
Hier werden Beispiele aus Therapieanfangsgesprächen vorgestellt, in denen jeweils einer
der Bausteine des Inneren Bezugsrahmens, wie sie sich in den frühen Phasen des Therapieprozesses darstellen, besonders deutlich wird. Pro Prozessschritt werden von den Autoren
bis zu drei Beispiele gegeben, hier zusammengefasst ist jeweils eines.
1. Der Klient ist gegenüber seinen emotionalen Erlebnisinhalten sehr distanziert. Er behandelt seine Gefühle wie Objekte ausserhalb seiner Person.
Eine Klientin erzählt dramatische Geschichten und Umstände, äussert sich aber mit keinem
Wort darüber, wie sie sich dabei gefühlt hat.
Der Therapeut hat so keine Chance, therapeutisch mit der Klientin umzugehen, da sie nur
über Externales spricht. Genau das kann der Therapeut nun ansprechen: „Möchten Sie,
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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dass ich mir genau vorstellen kann, was sie erlebt haben und was Sie dann gefühlt haben,
als das passierte?“
2. Die Erfahrensweise ist starr. Der Bedeutungsgehalt der Erfahrung wird auf der Grundlage
von Konstrukten aus der Vergangenheit gedeutet.
Ein Klient beklagt sich über die negative Wirkung der Therapie auf sein Befinden, ohne die
therapeutische Situation als solche anzuzweifeln oder den Therapeuten zu kritisierten: „Also
nach der letzten Stunde habe ich mich entsetzlich schlecht gefühlt... Ich habe solche Angst,
dass diese entsetzliche Depression wieder in mir hochkommt und ich wieder an den Punkt
komme, all diese Tabletten zu schlucken.“
Der Klient erlebt seine Gefühle als etwas, das er nicht kontrollieren kann. Genauso geht er
mit dem Therapeuten um: Er sieht ihn als jemanden, der ausserhalb seiner Kontrolle auf ihn
einwirkt und dem er sich höchstens entziehen kann – anders kann er sich gegen ihn nicht
wehren. Der Therapeut sollte sich nun fragen, wie er den Einfluss positiv gestalten könnte
und könnte sagen: „Sie haben richtige Angst vor dem, was sich da in Ihren Gedanken
abgespielt hat.“
3. Der Klient wehrt sich dagegen, sich seiner Erfahrungen und seiner Gefühle bewusst zu
werden. Er befindet sich in einem Zustand der Inkongruenz.
Eine Klientin sitzt deutlich verzweifelt da, fast leer vor Mutlosigkeit, fast bewegungslos vor
Angst, und klagt sich an, dass sie zu nichts mehr Lust hat, zu nichts mehr Kraft, für ihre
Familie eine Last ist, für jeden anderen Menschen auch.
Die Klientin leidet sehr, verachtet sich wegen dieses Zustands, sie empfindet sich auch als
Last für den Therapeuten. Wenn der Therapeut unbefangen bleibt, wird sie seine Ehrlichkeit
anzweifeln, wenn er sich um sie kümmert, wird sie dies als Beweis für ihre Wertlosigkeit und
Unfähigkeit ansehen.
Der Therapeut fühlt sich stark belastet, fühlt sich ohnmächtig. Die Klientin wird ihm tatsächlich zur Last. Der Therapeut könnte folgendermassen intervenieren: „Diese Gefühle, die Sie
bewegen, sind sehr stark, so stark, dass sie davon ganz gelähmt sind, aber Sie finden, das
geht einfach nicht, dass Sie so fühlen.“
4. Die kognitiven Funktionen stehen im Dienste einer starren Deutung der Erfahrung und
nicht im Dienste der Ordnung unmittelbarer Erfahrung.
Ein Klient spricht über das, was er erlebt hat und erlebt, und auch über die Gefühle, die er
dabei hat. Kaum bezieht sich der Therapeut auf die Gefühle, über die der Klient gerade gesprochen hat, kritisiert ihn der Klient: „Das wäre ja ungeheuerlich!“, „Das ist doch banal“,
„Geht das nicht jedem so?“
Der Klient scheut sich offenbar, eigene Gefühle zu haben. Das einfühlende Verstehen des
Therapeuten weist er zurück – nähme er es an, würde er eigene, persönliche Gefühle zugeben.
Der Therapeut findet die Gefühle des Klienten weder ungeheuerlich noch banal; der Therapeut vermutet, dass der Klient weniger in seinen Gefühlen verstanden werden will, sondern
mehr seine Gefühle diskutieren möchte. Er könnte so intervenieren: „Wenn ich Ihren Gefühlen Namen gebe, werden Sie ganz unsicher. Fragen Sie sich, ob Sie die richtigen Gefühle
haben?“
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5. Es besteht eine Widerwilligkeit, sich über sich selbst mitzuteilen.
Ein Klient redet und redet, dabei wechselt er dauernd das Thema. Er vermeidet es, zu den
eigenen Erfahrungen eine engere Beziehung aufzunehmen. Ebenso vermeidet er, eine
Beziehung zur Therapeutin zuzulassen.
Die Therapeutin fühlt sich gehetzt. Sie sollte aber das Hinterherlaufen lieber lassen und das
Weglaufen des Klienten ansprechen: „Verstehe ich Sie richtig, beschäftigen Sie so viele
verschiedene Sachen, dass Sie gar nicht dazu kommen, sich mit einer Sache mal intensiver
zu befassen?“
6. Es besteht kein Wunsch nach persönlicher Veränderung.
Ein Klient spricht darüber, was andere von ihm denken könnten, wenn er z.B. in der WG Vorschläge macht oder seine Meinung äussert. Wenn der Therapeut diese Befürchtungen
anspricht, beeilt sich der Klient zu sagen: „So einfach ist das nicht.“, oder: „So kann man das
nicht sagen.“
Der Klient wagt offenbar nicht, klare Gefühle zu formulieren. Den Therapeuten kontrolliert er;
er möchte nicht, dass dieser Gefühle an ihm, dem Klienten entdeckt, deren Angemessenheit
in den Augen anderer er noch nicht überprüft hat. Der Therapeut könnte sagen: „Sie mögen
das nicht, wenn man Ihnen Gefühle unterstellt. Das macht Sie unsicher, wenn andere Leute
etwas über Sie denken, was Sie nicht selbst mitgeteilt haben?“
7. Es besteht Angst vor persönlichen Beziehungen, entsprechend der Angst vor einer
Beziehung zu den eigenen Problemen, die nicht als solche erkannt werden.
Eine Klientin spricht pausenlos darüber, dass sie alles selber machen muss, und gibt der
Therapeutin kaum Gelegenheit, etwas zu sagen. Die Klientin versucht also, alles selber zu
machen; offenbar denkt sie, das müsse so sein.
Die Therapeutin wird mit ihrem Beziehungsangebot zurückgewiesen und versteht, dass die
Klientin grosse Zweifel daran hat, dass sie aus einer Beziehung zu einem anderen etwas für
sich selbst Brauchbares bekommen kann.
Die Therapeutin könnte sagen: „Sie denken, Sie müssten auch hier alles selbst machen. Sie
erlauben sich kaum, mir zuzuhören, so als dächten Sie, Sie müssten hier auch ganz selbständig sein.“
5.
Die Abbildung des Inneren Bezugsrahmens im Interpersonalen Modell (143-146)
Zu Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen in der Gruppe hat Sullivan (1953/1980)
die „Interpersonale Theorie der Psychiatrie“ entwickelt. Er beschreibt ein zweidimensionales
Circumplexmodell (Kreismodell) für die Darstellung interpersonalen Verhaltens mit den Dimensionen Affiliation und Interdependenz, die durch die Pole Zuwendung und Abwendung
einerseits und Dominanz (kontrollieren) und Unterwerfung (Autonomie gewähren) andererseits gekennzeichnet sind. Es lässt sich empirisch immer wieder die Komplementarität
interpersonalen Verhaltens nachweisen bzw. die Korrespondenz auf der Affiliationsachse:
Zuwendung löst Zuwendung aus und Abwendung Abwendung, während auf der anderen
Achse reziprok reagiert wird: Dominanz lädt den anderen zur Unterwerfung ein, Unterwerfung provoziert Dominanz.
Sullivan hat das „Selbstsystem“ als „Anti-Angst-System“ konzipiert und meint damit eine
Strukturierung unserer Erfahrung zum Schutz der Selbstachtung. Dieses System sorgt für
Aktivitäten, die auf die Aufrechterhaltung eines Gefühls der Sicherheit ausgerichtet sind, das
einem in der Achtung von dem jeweiligen Gegenüber widerspiegelt wird.
Damit wird dem Selbstsystem von Sullivan die Funktion zugeschrieben, die in der GT der
„Selbstbehauptungstendenz“ zugesagt wird. Im klientenzentrierten Beziehungsangebot sol-
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len nun diese Regeln des interpersonalen Modells gewissermassen durchbrochen werden,
indem der Therapeut versucht, alle Verhaltensweisen zu verstehen als das, was sie sind:
Versuche, die Angst zu bewältigen, die Angst vor den eigenen Erfahrungen, vor einer Selbstbeurteilung und einer Beurteilung durch andere. Für den Therapeuten bedeutet dies, das er,
sobald er etwas anderes fühlt als unbedingte Wertschätzung, so reagiert, wie es das interpersonale Modell beschreibt. In einem solchen Moment muss der Therapeut reflektieren.
Beim Betrachten der vorangehenden Fallvignetten können solche Wahrnehmungen von nur
noch bedingter Wertschätzung erkannt und die darauf folgenden Reflektionen des Therapeuten nachvollzogen werden.
Kapitel VI: Indikation und Prognose (147-180)
1.
Zur Notwendigkeit der Indikationsstellung (147-148)
Nach den Autoren stehen folgende Punkte am Anfang bei der Frage nach der Notwendigkeit
einer Indikationsstellung:
• Zuerst muss entschieden werden, ob jemand überhaupt eine Psychotherapie benötigt,
erst dann kann überlegt werden, welche Form die richtige ist. Dieser erste Schritt ist
wichtig, da Psychotherapien teuer sind und für den Patienten einen psychischen und
sozialen Eingriff in sein Leben bedeuten.
• Eine Psychotherapie kann mit den oben angesprochenen Einflüssen (Einstellungschancen, Sorgerechtsentscheidungen, allg. soziales Ansehen), die sie auf das Leben eines
Patienten haben kann, auch schaden.
• Es soll auch abgeklärt werden, ob eine Psychotherapie angebracht ist oder ob andere
Instanzen effizienter Hilfe leisten können.
2.
Die Geschichte der Indikationsfrage in der GT (148-151)
Rogers hat 1942 acht Kriterien genannt, die erfüllt sein sollten, wenn die Behandlung erfolgreich durchgeführt werden soll. Später hat er sie wieder zurück genommen, weil sie bei den
auszubildenden Beratern eine wertende, diagnostizierende Haltung hervorriefen. Er ging
noch weiter und wehrte sich gegen eine Indikationsstellung überhaupt. Er propagierte, dass
nicht Symptomkategorien oder andere Klassifizierungen (z.B. soziale Herkunft oder Alter) die
Indikationsfrage entscheiden. Rogers vertrat weiter die Meinung, dass GT nie kontraindiziert
sei, da der Klient sich selbst von Themen fern halte, die ihm zu gefährlich sind oder ihn zu
stark beunruhigen könnten, so dass er noch „gestörter“ aus der Therapie raus käme.
Die Autoren sind anderer Meinung: Für gewisse Klienten ist die GT fehlindiziert, und destruktive Effekte können ausgelöst werden.
Martin (1975) stellte ein Neurosen- und Konfliktmodell vor, das eine differentielle Indikation
für GT oder VT ermöglichen sollte. Er propagierte, dass bei Neurosen, die auf internal motivierten Konflikten beruhen, eine GT indiziert ist; bei Neurosen hingegen, die external
motiviert sind, die VT die Therapie der Wahl sei. In folgenden drei Fällen sei GT kontraindiziert:
• Reaktionen, die auf starken situativen Stress zurück geführt werden können
• Psychopathisches oder acting-out-Verhalten
• Schizophrenie und andere Psychosen
Nach Minsel (1974) soll anhand folgender Kriterien die Indikationsfrage für die GT beantwortet werden können:
• Indikation anhand des aktuellen Erlebens und Wahrnehmens des psychotherapeutischen
Prozessgeschehens durch Klient und Therapeut.
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
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•
3.
Indikation anhand situativer Verhaltensregistrierung im Prozess der Therapie.
Die Indikation für GT auf der Grundlage des Klientenzentrierten Konzepts (151-155)
Die Indikationsfrage wurde auch von GT-Therapeuten gestellt: Bei welchem Patienten mit
welcher psychischen Störung ist welche Behandlungsform durch welchen Therapeuten mit
welcher Zielsetzung wie wirksam? Im folgenden sollen diese Fragen beantwortet werden.
3.1
Die Bedeutung der Art der Störung, der Intervention, der Therapieziele und der
Persönlichkeit von Klient und Therapeut für die Indikationsstellung im Rahmen
des Klientenzentrierten Konzepts (152-154)
1. Die Art der Störung
Die GT behandelt eine psychische Störung, und zwar die Inkongruenz zwischen der gesamtorganismischen Bewertung einer Erfahrung und ihrer Bewertung in Bezug auf das Selbstkonzept.
Nach den Autoren behaltet fast jede psychische Störung eine Form von Inkongruenz. Allerdings darf die Inkongruenz zwei Grenzwerte (formuliert durch Rogers) nicht überschreiten:
a) Die Wahrnehmung eines Individuums darf nicht so weit gestört sein, dass es nicht mehr
imstande ist, das Beziehungsangebot des Therapeuten zumindest in Ansätzen wahrzunehmen.
b) Das Selbst eines Individuums muss so sein, dass das Individuum nicht nur eine Beziehung zum Therapeuten, sondern auch zu sich selbst aufnehmen kann, d.h. seine Inkongruenz zumindest in Ansätzen erleben kann.
2. Die Art der Intervention
Der Therapeut der GT bemüht sich um eine echte, unbedingt wertschätzende Empathie. Die
Art der Intervention wird in den Kapiteln I und V genauer dargestellt.
3. Die Art der Therapieziele
Als zentrales Ziel wird die Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit verstanden.
Psychische Störungen sind im Klientenzentrierten Konzept Ausdruck von Inkongruenz. Dementsprechend geht es in der Behandlung um die Verminderung oder Behebung dieser Inkongruenz.
Erreicht wird dieses Ziel dadurch, dass im Klienten ein psychischer Prozess angestossen
wird, der dazu führt, dass bestimmte, bisher nicht zugelassene Erfahrungen so symbolisiert
werden können, dass sie in das Selbstbild integriert werden können. Folglich kann man als
Behandlungsziel einer GT auch Selbstentwicklung nennen.
Die „Symptomminimalisierung“ ist in der GT nur über eine Strukturänderung der Persönlichkeit erreichbar. Die GT ist in diesem Bereich der psychoanalytischen Therapietheorie ähnlicher als der VT.
Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass die verschiedenen Therapieziele im Klientenzentrierten Konzept auf unterschiedlichen Abstraktionsebenen formuliert worden sind (vgl. Kap.
III: Taxonomie). Auf der Ebene I werden Ziele wie „Wachstum der Persönlichkeit“ und „fully
functioning person“ angesiedelt, auf der Ebene II „Verminderung von Inkongruenz“ und auf
der Ebene III „Förderung der Selbstexploration“. Auf der IV. Ebene können Ziele formuliert
werden, die sich aus dem momentanen Befinden und Erleben des Klienten ergeben.
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4. Die Bedeutung der Persönlichkeit von Klient und Psychotherapeut für die Indikationsstellung
Im Klientenzentrierten Konzept wird die Frage der Persönlichkeit des Klienten niemals
losgelöst von der Frage der Störung betrachtet, welche mit der Frage der Prozessmerkmale
zusammenhängt.
Die Persönlichkeit des Therapeuten wird unter dem Gesichtspunkt betrachtet, inwiefern sie
das Therapieangebot fördert oder behindert.
3.2
Die Indikationskriterien für eine GT (154-155)
Eine GT als Heilbehandlung ist zusammenfassend dann indiziert, wenn
1. die Störung eine psychische ist und eine Inkongruenz als Grundlage hat,
2. ein Selbstkonzept und ein gewisses Ausmass an Beziehungsfähigkeit zu sich selbst beim
Klienten gegeben sind,
3. der Klient seine Inkongruenz zumindest im Ansatz als solche wahrnimmt, und diese
Wahrnehmung mit einem Wunsch nach Veränderung verbunden ist,
4. der Klient das gesprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot zumindest in Ansätzen wahrnehmen und annehmen kann und
5. in der Aufhebung der Inkongruenz im Erleben des Klienten wenigstens ein erster Schritt
zur Behebung seiner psychischen Störung bzw. Lösung seiner Probleme gesehen werden kann, und sei es auch nur die Klärung des Problems.
4.
Auf er Suche nach empirisch fundierten Indikationsmerkmalen und Prädiktoren für die Prognose (155-164)
Die Indikationsfrage ist immer eng verbunden mit der Frage: In welcher Weise wird ein Klient
mit welcher Wahrscheinlichkeit von einer Therapie profitieren? Die Autoren nennen diese
Fragestellung Prognosestellung. Die Unterscheidung zwischen Prognose und Indikation ist
wichtig, sie können sich ergänzen, aber nicht ersetzen. So können zwei Klienten, bei denen
eine GT-Behandlung indiziert ist, eine unterschiedliche Prognose gestellt bekommen.
4.1
Indikation und Prognose auf der Grundlage von psychopathologischen Klassifikationen (156-157)
Eine positive Indikation verbunden mit einer Prognose allein auf der Grundlage einer psychopathologischen Klassifikation (DSM-III-R oder ICD-10) ist nicht möglich im Fall der GT. Diese
Klassifikationssysteme ermöglichen nur eine grobe Orientierung bezüglich der Prognose.
Verschiedene Untersuchungen, die ICD-9 einbezogen haben, konnten allerdings belegen,
dass zwei Drittel von „Neurotikern“ von einer GT profitieren konnten. Gute Erfolge konnten
auch bei diffusen psychosomatischen Beschwerdebildern und bei Essstörungen verzeichnet
werden. Weniger erfolgreich war die GT bei Persönlichkeitsstörungen, z.B. bei Borderlineund Abhängigkeitserkrankungen.
Der Erfolg ist auch abhängig von Merkmalen wie Erfahrung des Therapeuten, Grad der
Chronifizierung der Störung und Therapiedauer.
4.2
Indikation und Prognose auf der Grundlage von psychologischen Tests und
Ratingverfahren (158-160)
Tausch (1976) und Minsel (1975) stellten fest, dass aufgrund von Tests (z.B. MMPI oder
EPI) keine Aussagen über den Therapieerfolg gemacht werden können. Einen Grund für die-
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se schwache Vorhersageleistung sehen verschiedene Forscher darin, dass die Forschungsmethoden der Fragestellung nicht gerecht wurde.
Es wurden verschiedene Messinstrumente entwickelt, die als „theorienah“ gelten und damit
dem Gegenstand der GT gerechter werden sollen (z.B. Tests zur Erfassung der „Selbstkommunikation“, der „Gefühlskommunikabilität“). Mit diesen Instrumenten konnten bessere Prognosen gemacht werden.
Neuere Messinstrumente, die auch zur Klärung von Fragestellungen im Rahmen des Klientenzentrierten Konzepts beitragen, sind z.B. die „Strukturelle Analyse Sozialen Verhaltens“
(Benjamin) und das „Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme“ (Horowitz).
Die Autoren räumen der Diagnostik mit Hilfe von Fragebögen und anderen Methoden viel
Raum ein, weil sie die Forschung als sehr wichtig erachten, auch wenn nicht immer alle Ergebnisse die GT gut aussehen liessen. Grawes Vorwurf, dass praktizierende Psychotherapeuten Ergebnisse der Psychotherapieforschung nicht wahrnehmen und z.T. ignorieren,
scheint ihnen nicht unbegründet.
4.3
Indikation und Prognose auf der Grundlage der Beurteilung des therapeutischen Beziehungsangebotes durch den Klienten (160-161)
Zur Vorhersage des späteren Therapieerfolges (Prognose) hat sich der Ansatz, die Reaktionen des Klienten auf die spezifische GT-Therapiesituation mittels eines Fragebogens zu
erfassen, als der bisher fruchtbarste erwiesen.
Die Autoren haben einen Klienten-Erfahrungsbogen (KEB) entwickelt. Veränderungen drei
Monate nach dem Beginn der Therapie konnten damit nach der 1. Sitzung vorhergesagt
werden. So kommen sie zum Schluss, dass eine GT dann indiziert ist, wenn der Klient das
gesprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot wahr- und annehmen kann.
4.4
Zum Einsatz von Klienten-Erfahrungsbögen in der therapeutischen Praxis (161164)
Trotz seiner Vorteile eignet sich der KEB nicht als einzige Entscheidungsbasis für eine
Indikationsstellung im Individualfall, und der Therapeut entscheidet sich nicht nur auf seiner
Basis für oder gegen das Angebot einer Behandlung. Oft wird der KEB als Verlaufskontrolle
benutzt, als zusätzliches Feedback. Andere Therapeuten jedoch lehnen dieses Mittel ab und
bezeichnen es als Fremdkörper in der therapeutischen Beziehung.
Wird der KEB zur Verlaufskontrolle benutzt, können ihm folgende Hinweise entnommen
werden:
• Wenn der Klient immer in derselben Weise antwortet und die Therapie stets ähnlich
erlebt, obwohl der Therapeut dies anders sieht, muss darüber gesprochen werden. Eine
geringe Varianz in der Klientenreaktion kann auf ein schlechtes Therapieergebnis hindeuten.
• V.a. anfangs sollte der Therapeut ebenfalls eine Einschätzung vornehmen und diese mit
den Antworten des Klienten vergleichen. Eine deutliche Diskrepanz sollte diskutiert werden. Wenn die ersten zehn Sitzungen ähnlich eingeschätzt werden, deutet dies auf einen
später erfolgreichen Klienten.
Der KEB wurde von Höger 1994 revidiert und heisst nun „Bielefelder Klientenerfahrungsbogen (BIKEB). Höger bezeichnet ihn als brauchbares Instrument zur Erfassung des Klientenerlebens; insbesondere die Dimensionen „Zurechtkommen mit dem Therapeuten“, „Zurechtkommen mit sich selbst“, „Veränderungserleben“ und „Allgemeine Befindlichkeit“ erfasst er
spezifisch, zuverlässig und inhaltlich konsistent. Die Autoren empfehlen seine Anwendung.
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5.
Das Indikationsprofil der Gesprächspsychotherapie (164-168)
Zuweisende Ärzte empfehlen häufiger eine GT als andere Arten von Psychotherapie.
Allerdings kann man laut Blaser die GT auch als „therapeutischen Abfallkorb“ betrachten: Die
als nicht gut behandelbar eingestuften Patienten werden GT-Therapeuten zugewiesen.
Deshalb muss die GT klare Indikationskriterien herausgeben. Es stellt sich ausserdem die
Frage, ob die GT im Vergleich zu anderen Verfahren tatsächlich ein viel breiteres Indikationsprofil aufweist. Eine Studie aus dem Jahr 1994 zeigte, dass 48% der Patienten mit verschiedenen neurotischen Störungen in die GT kamen. Die Art der Störung beeinflusst die
Therapiedauer. Wenig erfolgreich scheint die GT bei chronifizierten, langjährig hospitalisierten Patienten zu sein. Allerdings gilt dies für alle psychotherapeutischen Behandlungsformen.
Die GT weist im Hinblick auf die Art und Schwere der psychischen Störungen, die durch sie
erfolgreich behandelt werden können, ein ausserordentlich breites Indikationsprofil auf. Die
Autoren betrachten dies auch nicht als verwunderlich, da die „Theorie der GT unter handlungstheoretischen Gesichtspunkten betrachtet kein Therapieverfahren darstellt, sondern ein
übergreifendes Konzept für Psychotherapie“.
6.
Indikation für Gesprächspsychotherapie auf dem Hintergrund der sog.
Indikationsmodelle (168-170)
Hier werden Überlegungen der differentiellen Therapieforschung aufgegriffen (vgl. Kap. III),
um die Frage zu beantworten, ob eine bestimmte Therapie für einen bestimmten Klienten die
optimale Behandlungsform ist (selektives bzw. prognostisches Indikationsmodell), bzw. wie
die Behandlung für einen gegebenen Klienten optimal gestaltet werden kann (adaptives
Indikationsmodell).
Beim selektiven Indikationsmodell wird die Frage der Indikation auf die Frage nach der Prognose reduziert. Das adaptive Indikationsmodell stellt nicht die Frage nach der Eignung von
gegebenen Therapieformen für einen bestimmten Klienten. Es fragt nach den dynamischen
Beziehungsverhältnissen zwischen den wesentlichen Komponenten, die zur Gestaltung und
zum Effekt eines therapeutischen Prozesses beitragen, mit dem Ziel, adaptiv den Therapieprozess, orientiert an einem bestimmten Therapieziel, optimieren zu können. Sowohl der
prognostische als auch der adaptive Ansatz zur Lösung des Indikationsproblems behandelt
die Indikationsfrage als eine Effektivitätsfrage.
Das adaptive Indikationsmodell setzt die Bereitschaft des Klienten voraus, sich der Führung
des Therapeuten als Experten anzuvertrauen. Damit verletzt dieses Indikationsmodell ein
wesentliches Prinzip der GT: Der Therapeut soll sich immer in der gleichen Situation wie der
Klient befinden. Auf der Grundlage der Einfühlung in das Erleben des Klienten entwickelt der
Therapeut im Therapieprozess sein Handeln. Im adaptiven Modell trifft der Therapeut aufgrund seines Bedingungs- und Änderungswissens Entscheidungen darüber, wie der Klient
zu behandeln ist.
7.
Differentielle Indikation für Gesprächspsychotherapie (170-173)
Die differentielle Indikation soll die Frage beantworten, welcher Patient in welcher Psychotherapie die besten Aussichten für eine erfolgreiche Behandlung hat. Überlegungen dazu
stützen sich auf folgendes, auch empirisch abgesichertes Wissen:
1. In den verschiedenen Therapiemethoden kommen unterschiedliche Wirkfaktoren zum
Tragen, die unterschiedliche Therapieprozesse anstossen.
2. Es gibt keine einzige Störung, für die nur eine bestimmte Behandlungsmethode allein
erfolgversprechend ist. Im Mittel scheinen die verschiedenen Therapiemethoden bei den
meisten Störungen gleich erfolgreich zu sein.
3. Obwohl die Therapieeffekte bei unterschiedlicher Behandlung häufig gleich sind, lassen
sich qualitative Unterschiede im Behandlungsverlauf und –ergebnis feststellen.
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4. Dass sich nicht jeder Patient auf jede Therapiemethode einlassen kann, zeigen sowohl
die hohe Zahl der Therapieabbrüche, als auch die zahlreichen erfolglosen Behandlungen, die es bei jeder Therapiemethode gibt.
5. Voraussetzung für einen günstigen Therapieverlauf und damit für ein positives Therapieergebnis scheint zu sein, dass der Patient das jeweilige therapeutische Angebot bereits
in den Anfangskontakten soweit wahr- und annehmen kann, dass er sich davon emotional angesprochen fühlt und als Reaktion darauf eine emotionale und/oder kognitive Veränderung bei sich registriert.
Das „therapeutische Angebot“ umfasst nicht nur alle Charakteristika einer Therapiemethode
(Art der Interventionen, angestrebte Gestaltung der therapeutischen Beziehung, theoretische
Annahmen über Entstehung, Aufrechterhaltung und Behebung von Störungen, allgemeine
und individuelle Therapieziele usw.), sondern auch das Setting (Einzel- oder Gruppentherapie, Behandlung im Sitzen oder im Liegen usw.).
Dass der später erfolgreiche Therapiepatient die Behandlung als für sich richtig wahrnimmt,
ist inzwischen in allen Therapiemethoden vielfach belegt worden. Die Güte der therapeutischen Beziehung wird wesentlich davon mitbestimmt, dass der Patient für das spezifische
therapeutische Handeln seines Therapeuten „ansprechbar“ bzw. „aufnahmebereit“ ist. Beide
sollten ausserdem übereinstimmen, was die Sicht der Erkrankung betrifft.
Orlinsky (1994) stellt dar, dass sich die „therapeutische Beziehung“ nur auf der Grundlage
einer „Passung zwischen Behandlungsmodell und Erkrankung des Patienten“ entwickeln
kann. Die therapeutische Beziehung wird dann zu einer guten Arbeitsbeziehung, wenn sie
zwei Komponenten erfüllt:
• Konsens und Kooperation zwischen Patient und Therapeut hinsichtlich der Ziele und
Aufgaben und
• Übereinstimmung von Patient und Therapeut hinsichtlich der Sicht der Erkrankung.
8.
Indikation in der Praxis (173-180)
8.1
Indikation für die Gesprächspsychotherapie in der Praxis (174-176)
(1) Die erste Frage, die gestellt werden muss, lautet: „Ist eine psychotherapeutische Behandlung überhaupt erforderlich? Bei der Klärung dieser Frage geht der Therapeut
möglichst gesprächspsychotherapeutisch vor: Er bemüht sich um empathisches, kongruentes, unbedingt wertschätzendes Verstehen dessen, was den Klienten zu ihm bringt,
was er sich wünscht und was er wohl braucht. Teilt der Klient das nicht spontan mit,
sollte er danach gefragt werden.
(2) Kommt der Therapeut nach dem ersten Gespräch mit dem Klienten zum Schluss, dass
der Schlüssel für die Lösung seiner Probleme in ihm selbst liegt, dann ist eine Behandlung seiner Person angezeigt. Diese Behandlung muss aber nicht unbedingt eine Psychotherapie sein.
(3) Die Indikation für eine Psychotherapie ist nicht identisch mit der Indikation für eine GT.
Dazu müssen drei Bedingungen erfüllt sein.
a) Der Klient muss an einer Inkongruenz in seinem Erleben leiden. Trotzdem muss er
irgendwie emotional auf seinen Therapeuten reagieren und dabei zumindest Ansätze
von Selbstexploration zeigen.
b) Der Klient muss das gesprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot zumindest
in Ansätzen wahr- und annehmen können, bzw. er muss ansprechbar sein für das
Beziehungsangebot des Therapeuten.
c) Selbst wenn a) und b) gegeben sind, bleibt zu fragen, ob die Selbstexploration ein
anzustrebendes Ziel für den Klienten ist, d.h. seine Kernprobleme wirklich lösen hilft.
Es gibt Klienten, die das Beziehungsangebot des Therapeuten um seiner selbst
willen suchen und im Therapeuten einen Hausarzt, Seelsorger oder Hausfreund
sehen.
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
(4) Die Frage, ob eine GT indiziert ist oder nicht, kann nicht durch einen Rückgriff auf Kategorisierungssysteme für Krankheiten oder Probleme beantwortet werden, sondern nur
durch eine Sammlung von Beobachtungen darüber, wie und womit der Klient auf das
therapeutischen Beziehungsangebot reagiert.
(5) Möglicherweise im Unterschied zu anderen Therapieformen ist die Frage nach der
Indikation für eine GT nicht gekoppelt an die Frage, ob ein Klient durch die Therapie von
bestimmten Problemen befreit werden kann. Die Indikation für eine GT ist gegeben,
wenn ein Klient Hilfe zur Selbstempathie – als Voraussetzung für eine Persönlichkeitsänderung – benötigt, die wiederum die Voraussetzung für bestimmte Gesundungs- oder
Problemlösungsprozesse sein kann.
(6) Die „Ansprechbarkeit“ des Klienten für den therapeutischen Prozess ist die beste Leitlinie
für Indikation und Prognose in der GT.
(7) Der Erfolg einer GT und damit auch die Entscheidung darüber, ob sie weitergeführt
werden soll, wird nicht im Sinne eines adaptiven Indikationsmodells am Erreichen oder
Nichterreichen sogenannter objektiver Therapieziele festgemacht. Eine GT ist solange
indiziert und fortzuführen, wie der Klient auf das Beziehungsangebot des Therapeuten
mit zunehmender Selbstempathie reagiert.
8.2
Differentielle Indikation in der Praxis (176-180)
Eine Zuweisung zu einer bestimmten Therapieart hängt oft davon ab, was die Kasse bezahlt,
wie die „Bettenlage“ ist und wer in der Nähe tätig ist. Ausserdem stellen sich die Patienten oft
selber die Indikationsfrage, ob sie bei einem Mann oder einer Frau besser aufgehoben sind.
Auf dem Hintergrund ihrer klinischen Erfahrung und einigen empirischen Befunden haben die
Autoren folgende Hypothese entwickelt, die als Leitlinie für eine differentielle Indikationsstellung in der Praxis dienen könnte:
„Die Ansprechbarkeit eines Patienten für ein bestimmtes therapeutisches Behandlungsangebot scheint abhängig von der Art und Weise zu sein, in der ein Patient sich und die Realität
bisher erfahren, beurteilt und bewältigt bzw. nicht bewältigt hat, welche „Erfahrungsbereitschaften“ er entwickelt hat. Je weniger widersprüchlich die Erfahrungsbereitschaften des
Klienten und das konkrete Beziehungsangebot sind, umso günstiger ist das für einen erfolgsversprechenden Therapieverlauf.“
Wie die Operationalisierung der „Erfahrungsbereitschaft“ genau aussehen soll, ist jedoch
noch nicht klar.
Kapitel VII: Das Klientenzentrierte Konzept in der sozialen Arbeit
(Beratung) (181-196)
Soziale Arbeit ist immer dann zu leisten, wenn Einzelne, Gruppen und Teile des
Gemeinwesens nicht in der Weise funktionieren, wie sie selbst, andere oder die Gesellschaft
es von ihnen erwartet. Das Klientenzentrierte Konzept stellt in der sozialen Arbeit eine spezifische Form von Wahrnehmung zur Verfügung, die es erleichtert, kompetente Entscheidungen zu treffen.
1.
Die Attraktivität des Klientenkonzentrierten Konzepts für Sozialarbeiter
und Sozialpädagogen (182-183)
In sozialen Bereichen, wo die Gesprächsführung ein wichtiges oder sogar das wichtigste
Instrumentarium ist, scheint das Interesse an den Grundprinzipien der Klientenzentrierten
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
Gesprächsführung stark zu sein. Die Autoren begründen dieses Interesse mit folgenden
Hypothesen:
Gründe, die vorwiegend beim Berater liegen:
• Das Konzept der Gesprächsführung entspricht mit seiner Annahme einer prinzipiellen
Gleichheit aller Menschen in Bezug auf die Möglichkeit, sich zu entwickeln, und ihrem
Hinweis auf die Eigenverantwortlichkeit des Individuums dem Menschenbild einer sich
als demokratisch verstehenden Gesellschaft;
• Es reduziert Angst, dass man den anderen manipulieren könnte;
• Es beschreibt die Grenzen der Verantwortung des Beraters;
• Es bietet dem Sozialarbeiter ein Handlungsmodell, während andere Konzepte in erster
Linie Erklärungsmodelle für problematisches Verhalten zur Verfügung stellen;
• Es kennt keine grundsätzliche Unterscheidung von normalen und gestörten Individuen;
damit hat es auch ausserhalb des klinischen Bereichs Daseinsberechtigung.
Gründe, die stärker das Interesse des Klienten berücksichtigen:
• Das Klientenkonzentrierte Konzept der Gesprächsführung kommt den Autonomiebestrebungen von Menschen entgegen;
• Das klientenzentrierte Gespräch lässt ein Gefühl für „ICH“ entstehen;
• Es macht angstfreier dem eigenen Erleben gegenüber;
• Es hilft, Abhängigkeiten zu vermeiden;
• Es kann eine „Ruhepause“ bedeuten, endlich einmal nicht das Selbstverständnis gegen
Angriffe von innen und aussen verteidigen zu müssen.
2.
Zur Unterscheidung von Beratung und Psychotherapie (183-186)
Wenn eine Unterscheidung zwischen Beratung und Psychotherapie vorgenommen wird,
dann in der Regel nach einem oder mehreren der folgenden vier Kriterien:
(1) Art und Schwere der Störung: Psychotherapie bei „schwereren“ (Persönlichkeits-) Störungen, Beratung bei „leichteren“ aktuellen Problemen.
(2) Ziele der Beeinflussung durch Beratung und Psychotherapie: Psychotherapie zur Wiederherstellung der vollen Funktionstüchtigkeit der synthetischen Ich-Funktionen (z.B. Wahrnehmung, Denken, Unterscheiden, Erinnern, Selbst- und Realitätskontrolle); Beratung
zur spezifischen Stärkung des Ich unmittelbar für schwierige Entscheidungsprozesse in
Krisensituationen (Houben, 1975). Beratung wird z.T. auch als Ersatz für eine eigentlich
notwendige Psychotherapie gesehen, als Erleichterung der momentanen Situation, nicht
zur Umstrukturierung der Persönlichkeit.
(3) Qualität der therapeutischen Beeinflussung: Es wird zwar von denselben oder ähnlichen
Prinzipien ausgegangen, aber es werden unterschiedliche Qualifikationen vorausgesetzt.
Bierkens (1973) meint: „Psychotherapie hat eine spezifische Zielsetzung und setzt eine
spezielle Sachkenntnis voraus. Das ist bei der Gesprächsführung in viel geringerem
Masse der Fall!“
(4) Art des Vorgehens und Merkmale der äusseren Situation:
Psychotherapie
Beratung
Dauert länger
Setzt starke Motivation des Klienten voraus
Erstreckt sich oft über nur kurze Zeiträume
Muss oft ohne hinreichende Motivation des Klienten auskommen
Findet oft nur sporadisch, „bei Bedarf“ statt
Verzichtet auf die gezielte Einbeziehung unbewusster Elemente
Beinhaltet eher lenkende Vorgehensweisen
Wird oft in institutionellem Auftrag vorgenommen
Findet regelmässig statt
Arbeitet wesentlich mit unbewusstem Material
Ist eher nicht-lenkend
Basiert auf freier Übereinkunft zwischen Klient
und Therapeut
Arbeitet mit enger Beziehung unter Einbeziehung
von Übertragung und Gegenübertragung
Hält die Beziehung distanzierter, Übertragung und
Gegenübertragung werden nicht gezielt angegangen
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Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen et al., 1995)
Susi Kolarik; susikolarik@mydiax.ch
Die Autoren stellen dieser Möglichkeit der Unterscheidung eine andere gegenüber: Die
Beratung soll alle Massnahmen berufsmässig vollzogener Hilfe bei der Lösung menschlicher
Probleme umfassen. Dazu gehören z.B. pädagogische, übende Verfahren ebenso wie
Pflege, stützende bzw. tröstende Hilfen. Es wird dem Klienten ein ganz bestimmtes Beziehungsangebot gemacht, welches während der Beratung aufrechterhalten bleibt, selbst jedoch nicht Thema des Beratungsprozesses wird. Demgegenüber wird (Gesprächs-) Psychotherapie mit dem Ziel unternommen, den Umgang des Klienten mit dem Beziehungsangebot
des Therapeuten (und damit auch zu sich selbst) zu bearbeiten mit dem Ziel der Änderung
dieser Beziehung des Klienten zu sich selbst, d.h. Ziel ist die Selbstentwicklung.
3.
Zur Verwendbarkeit des Klientenzentrierten Konzepts in der Sozialarbeit
(186-197)
In der Anwendung des Klientenzentrierten Konzepts in der Sozialarbeit kann es nicht darum
gehen, die Gefühle des Klienten zu „verbalisieren“, sondern darum, auf dem Hintergrund der
gesprächspsychotherapeutischen Haltung zu begreifen, welche Beziehung der Klient zu
seinen Gefühlen (Problemen) hat.
Für den Sozialarbeiter heisst das, dass er über seine eigenen Reaktionen auf den Klienten
Aufschluss darüber erhalten kann, was der Klient eigentlich will.
Der Sozialarbeiter hat per Auftrag ein ganz anderes Beziehungsangebot zu machen als der
Psychotherapeut: Er ist der Beurteiler, Kontrolleur, Verwalter im Auftrag der Öffentlichkeit,
und in dieser Funktion macht er notwendigerweise dem Klienten ein Beziehungsangebot,
das weder klientenzentriert, noch non-direktiv ist. Der Sozialarbeiter, der sich die klientenzentrierte Haltung zu eigen gemacht hat, hat in erster Linie ein Wahrnehmungsinstrument,
nicht ein therapeutisches Instrument erworben.
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