Wahlleistungsvereinbarung
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Wahlleistungsvereinbarung Kliniken Schmieder Gailingen, Allensbach, Konstanz, Gerlingen, Heidelberg zwischen Name, Vorname des Patienten Geburtsdatum Postleitzahl, Wohnort des Patienten, Straße und Haus-Nr. und den Kliniken Schmieder (Stiftung & Co.) KG, 78260 Gailingen den Kliniken Schmieder Heidelberg GmbH, 69117 Heidelberg als Träger der Fach- und Rehabilitationskrankenhäuser über die Gewährung der nachstehenden angekreuzten gesondert berechenbaren Wahlleistungen zu den in den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) und im Pflegekostentarif bzw. Krankenhausentgelttarif genannten Bedingungen: ab: Aufnahmedatum ab: ………………….. die ärztlichen Leistungen aller an der Behandlung beteiligten Ärzte der Klinik, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb der Klinik. Die gilt auch, soweit die wahlärztlichen Leistungen von der Klinik berechnet werden; die Liquidation erfolgt nach GOÄ/GOZ in der jeweils gültigen Fassung. Unterbringung 1-Bett-Zimmer (Entgelt lt. Pflegekostentarif) Unterbringung/Verpflegung einer Begleitperson (Entgelt lt. Pflegekostentarif) Kliniken Schmieder Seite 1 von 8 WL-Vereinbarung_ab 01.01.2016.docx Hinweise: - Die zwischen der Klinik und dem Patienten vereinbarten gesondert berechenbaren Wahlleistungen werden im Rahmen der personellen und sächlichen Möglichkeiten der Klinik erbracht, soweit dadurch die allgemeinen Klinikleistungen nicht beeinträchtigt werden. - Die Klinik kann den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung bei Patienten, welche die Kosten einer früheren Krankenhausbehandlung nicht bzw. trotz Fälligkeit verspätet gezahlt haben, ablehnen. - Die Klinik kann die Erbringung von Wahlleistungen sofort vorübergehend einstellen, soweit und solange dies für die Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber anderen Patienten erforderlich wird; im Übrigen kann die Vereinbarung vom Patienten an jedem Tag zum Ende des folgenden Tages gekündigt werden; aus wichtigem Grund kann die Vereinbarung von beiden Teilen ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. - Sofern Wahlleistungen vereinbart worden sind, können seitens der Klinik sowohl angemessene Vorauszahlungen als auch angemessene Abschlagszahlungen verlangt werden. - Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung „ärztliche Leistungen“ kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte der Klinik beschränkt werden (§ 22 Abs. 1 BPflV / § 17 Abs. 3 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte der Klinik, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären, teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb der Klinik. Die gilt auch, soweit die Klinik selbst wahlärztliche Leistungen berechnet. - Die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen werden, auch soweit sie von der Klinik berechnet werden, vom Wahlarzt der Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtung persönlich oder unter der Aufsicht des Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts (§ 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ/GOZ) oder von dem ständigen ärztlichen Vertreter (§ 4 Abs. 2 S. 3 GOÄ/GOZ) erbracht. Anmerkung: Für die Inanspruchnahme der oben genannten Wahlleistungen besteht kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz. Bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen ist der Patient als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts verpflichtet. Prüfen Sie bitte, ob Ihre private Krankenversicherung / Beihilfe oder Ihre gesetzliche Krankenversicherung über einen besonderen Wahltarif nach § 53 SGB V etc. diese Kosten deckt. Kliniken Schmieder Seite 2 von 8 WL-Vereinbarung_ab 01.01.2016.docx Für den Fall der unvorhersehbaren Verhinderung des Wahlarztes der jeweiligen Fachabteilung bin ich mit der Übernahme seiner Aufgaben durch seine nachfolgend benannten ständigen ärztlichen Vertreter einverstanden: Wahlarzt Fachbereich Vertreter Allensbach Prof. Dr. med. C. Klötzsch Haus Säntis – Phase A Herr M. Friedrich Akutneurologie/Intensivstation Dr. med. M. Böttinger Herr M. Schenck Prof. Dr. med. J. Liepert Haus Säntis 1.1, 1.2, 2.2 Dr. med. S. Rathfelder Haus Bodan Dr. med. M. Eglau / Dr. med. univ. O. Neumann Haus Höri /Haus Bodan Frau E. Linster Dr. med. N. Rudolph Neurokognitive Station Frühreha Haus Säntis / Haus Dr. med. M. Kaps / Dr. med. A. Davos / Haus Arlberg Biller / Dr. med. M. Boden-Binder Dr. med. S. Richter Somnologie Dr. med. M. Eglau Kernspintomographie/Röntgen Prof. Dr. med. C. Klötzsch (CT/NMR) Herr M. Schenck (Röntgen Thorax) Dr. med. G. Rothacher Prof. Dr. med. R. Schmidt Gailingen Neurologie Haus Schwaben Haus Schwarzwald Psychotherapie Haus Bayern, Österreich Haus Schweiz Konstanz Prof. Dr. med. Ch. Dettmers Neurologie Prof. Dr. med. R. Schmidt Psychotherapie Dr. med. R. van Schayck Gerlingen Gesamtklinik Rehabilitation C/D Frührehabilitation B PD Dr. med. T. Brandt Heidelberg Gesamtklinik H0 / H1 H3 H2 /M2 O1/O2 O3 M0/M1 M3/M9 Kliniken Schmieder Seite 3 von 8 Fr. U. Zimmermann Dr. med. S. Meyer (Internist) Dr. med. R. Armion Dr. med. S. Nitschke Dr. med. K.U. Schörner Herr D. Klaasen van Husen Dr. med. R. Gütler Frau D. Degrell Dr. med. M. Lillemeier Dr. med. J. Rauth (Internist) Dr. med. A. Kaufmann / Dr. med. A. Schläger Dr. med. C. Nuber / Dr. med. A. Schläger Dr. med. S. Wackenhut Dr. med. J. Fichtner (Internist) Dr. med. M. Bertram / Dr. med. S. Pössel Dr. med. T. Hornung Dr. med. Ch. Schülin Dr. med. M. Bertram Dr. med S. Pitelu Dr. med. S. Pössel WL-Vereinbarung_ab 01.01.2016.docx Zur Prüfung einer möglichen direkten Abrechnung mit der Privatversicherung bitten wir um Angabe des Namens der Versicherung und deren Anschrift: Name der Privatversicherung: Anschrift: __________________________________ Name, Vorname des Patienten _________________________________ Ort, Datum ___________________________________ ____________________________ Unterschrift des Patienten (bei minderjährigen Patienten: des oder der Sorgeberechtigten) Unterschrift des Klinikmitarbeiters Ich handle als Vertreter mit Vertretungsmacht __________________________________ Unterschrift des Vertreters Kliniken Schmieder Seite 4 von 8 WL-Vereinbarung_ab 01.01.2016.docx Patienten-/Adressdaten Vorname, Name: ……………………………………………….. Straße:…………………………………………………………… PLZ, Ort: ……………………………………………………….. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bitte beachten Sie, dass aus organisatorischen Gründen die PAS Dr. Hammerl Privatärztlicher Abrechnungsservice GmbH & Co. KG | Postfach 13 47 86713 Nördlingen Tel.: 0 90 81 / 29 26 -0 | Fax: 0 90 81 / 29 26 -59 mit der Rechnungslegung beauftragt wurde. Sie wird ausschließlich nach unseren Weisungen tätig und unterliegt – wie jeder Arzt – den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes und der ärztlichen Schweigepflicht. Dieses Vorgehen bedeutet also keinen Eingriff in das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient. Die Entlastung von verwaltungsintensiven Aufgaben hat vielmehr zur Folge, dass wir unsere gesamte Arbeitszeit für die Behandlung unserer Patienten verwenden können. Unsere Honorarforderung treten wir treuhänderisch an die Verrechnungsstelle ab; das bedeutet, dass die Verrechnungsstelle in unserem Auftrag die Rechnung erstellt und die Honorarforderung einzieht. Im Falle unterschiedlicher Rechtsauffassung könnten wir als Klinik gegebenenfalls als Zeuge gehört werden. Durch Ihre Unterschrift erklären Sie für diese und künftige Behandlungen Ihr – im Einzelfall widerrufliches – Einverständnis zur • Weitergabe der für die Rechnungserstellung notwendigen Daten (z. B. Rechnungsempfänger, Patient, Geburtsdatum, Diagnose, erbrachte Leistungen nach der Gebührenordnung, etc.) an die PAS Dr. Hammerl • Abtretung und zum Einzug der Forderung durch die PAS Dr. Hammerl Dr. Ulrich Sandholzer Geschäftsführer ___________________________ Ort, Datum Kliniken Schmieder ______________________________ Name und Unterschrift des Patienten Seite 5 von 8 WL-Vereinbarung_ab 01.01.2016.docx Patienteninformation bei wahlärztlichen Leistungen Wichtige Patienteninformation vor der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie sind im Begriff, eine sogenannte Wahlleistungsvereinbarung über die gesonderte Berechnung ärztlicher Leistungen zu unterzeichnen. Hierfür schreibt § 22 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. § 17 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) vor, dass jeder Patient vor Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen schriftlich zu unterrichten ist. Dieser Verpflichtung möchten wir hiermit nachkommen: 1. Die BPflV bzw. das KHEntG unterscheiden zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Sofern Sie gesetzlich krankenversichert sind, entstehen Ihnen für die Inanspruchnahme der allgemeinen Krankenhausleistungen außer den gesetzlichen Zuzahlungen keine gesonderten Kosten. Wahlleistungen hingegen sind über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende Sonderleistungen. Diese sind gesondert zu vereinbaren und vom Patienten zu bezahlen. 2. Für sogenannte wahlärztliche Leistungen bedeutet dies, dass Sie sich damit die persönliche Zuwendung und besondere fachliche Qualifikation und Erfahrung der liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses hinzukaufen. Selbstverständlich werden Ihnen auch ohne Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung alle medizinisch erforderlichen Leistungen zuteil, jedoch richtet sich dann die Person des behandelnden Arztes ausschließlich nach der medizinischen Notwendigkeit. 3. Im Einzelnen richtet sich die konkrete Abrechnung nach den Regeln der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte/Gebührenordnung für Zahnärzte (GOÄ/GOZ). Diese Gebührenwerke weisen folgende Grundsystematik auf: In einer ersten Spalte wird die abrechenbare Leistung mit einer Gebührenziffer versehen. Dieser Gebührenziffer ist in einer zweiten Spalte die verbale Beschreibung der abrechenbaren Leistungen zugeordnet. In einer dritten Spalte wird die Leistung mit einer Punktzahl bewertet. Kliniken Schmieder Seite 6 von 8 WL-Vereinbarung_ab 01.01.2016.docx Dieser Punktzahl ist ein für die ganze GOÄ einheitlicher Punktwert zugeordnet, welcher in Cent ausgedrückt ist. Der derzeit gültige Punktwert liegt gemäß § 5 Abs. 1 GOÄ bei 5,82873 Cent. Aus der Multiplikation von Punktzahlen und Punktwert ergibt sich der Preis für diese Leistung, welcher in einer Spalte 4 der GOÄ ausgewiesen ist. Beispiel: Ziffer 1 Leistungsbeschreibung Beratung – auch mittels Fernsprecher Punktzahl 80 Preis(Einfachsatz) gerundet 4,66 € Bei dem so festgelegten Preis handelt es sich um den so genannten GOÄ-Einfachsatz. Dieser Einfachsatz kann sich durch Steigerungsfaktoren erhöhen. Diese berücksichtigen die Schwierigkeit und den Zeitaufwand der einzelnen Leistungen oder die Schwierigkeit des Krankheitsfalles. Innerhalb des normalen Gebührenrahmens gibt es Steigerungssätze zwischen dem Einfachen und dem 3,5fachen des Gebührensatzes, bei technischen Leistungen zwischen dem Einfachen und dem 2,5fachen des Gebührensatzes und bei Laborleistungen zwischen dem Einfachen und dem 1,3fachen des Gebührensatzes. Der Mittelwert liegt für technische Leistungen bei 1,8 für Laborleistungen bei 1,15 und für alle anderen Leistungen bei 2,3. Daneben werden die Gebühren gemäß § 6 a GOÄ um 25% bzw. 15% gemindert. Welche Gebührenpositionen bei Ihrem Krankheitsbild zur Abrechnung gelangen und welche Steigerungssätze angewandt werden, lässt sich nicht vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche Einzelleistungen im Fortgang des Behandlungsgeschehens konkret erbracht werden, welchen Schwierigkeitsgrad die Leistungen besitzen und welchen Zeitaufwand sie erfordern. Insgesamt kann die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung bedeuten. Prüfen Sie bitte, ob Ihre private Krankenversicherung/Beihilfe etc. diese Kosten deckt. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sollten Sie zu Einzelheiten ergänzende Fragen haben, stehen Ihnen die Mitarbeiter/Innen der zentralen Belegungsabteilung unter Telefonnummer 07533/808-1960 hierfür gerne zur Verfügung. Gleichzeitig können Sie dort und in den Sekretariaten der ärztlichen Leitungen auch jederzeit Einblick in die GOÄ/GOZ nehmen. ……………………… ………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift des Krankenhausmitarbeiters …………………………………………………………………. Unterschrift des Patienten/Vertreters mit Vertretungsvollmacht Kliniken Schmieder Seite 7 von 8 WL-Vereinbarung_ab 01.01.2016.docx Entgelte für ärztliche Wahlleistungen Die außerhalb der allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch genommenen Wahlleistungen werden gesondert berechnet. Einzelheiten der Berechnung lassen sich der jeweiligen Wahlleistungsvereinbarung und der Patienteninformation über die Entgelte der ärztlichen Wahlleistungen entnehmen. Entgelte für Wahlleistung Unterkunft Die Gesamtkosten für die Unterbringung werden aus den Kosten pro Berechnungstag gebildet. Berechnungstag in diesem Sinne ist der Tag der Aufnahme zuzüglich jedes weiteren Aufenthaltstages. Der Tag der Entlassung bzw. Verlegung wird bei der Berechnung nicht berücksichtigt. Unterbringung Patient in einem 1-Bett-Zimmer / Appartement Klinik Allensbach Haus Säntis / Lindau Klinik Allensbach Haus Boden Klinik Gailingen Klinik Konstanz Klinik Gerlingen Klinik Heidelberg 48,23 € 54,56 € 43,17 € 43,17 € 43,17 € 44,42 € Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson Bei Unterbringung im zuschlagpflichtigen Einzelzimmer (gesondert vereinbarte Wahlleistung „Zimmer“) 35,00 € - 50,00 € 60,00 € Bei Unterbringung im zuschlagfreien Einzelzimmer Bei Unterbringung in einem Gästezimmer (Allensbach) In diesen Preisen ist die Verpflegung (Frühstück, Mittag-, Abendessen) enthalten. Bei gemeldetem Verzicht verringern sich die Beträge entsprechend. Sonstige Leistungen Telefon Grundgebühr je Tag Pro Gesprächseinheit 1,30 € 0,15 € Tiefgaragenplatz (Klinik Konstanz) Je Tag Je Woche Kliniken Schmieder 3,00 € 20,00 € Seite 8 von 8 WL-Vereinbarung_ab 01.01.2016.docx
