Kurzkonzept eines Vertrages zur ambulanten Therapie von Kindern
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Anlage 1 zum Vertrag „Trauma first“ Ambulante Therapie von Kindern und Jugendlichen mit posttraumatischer Belastungsstörung nach sexueller, körperlicher oder psychischer Gewalt oder anderen psychischen Traumafolgeerkrankungen Kurzkonzept eines Vertrages zur ambulanten Therapie von Kindern und Jugendlichen mit posttraumatischer Belastungsstörung nach sexueller, körperlicher oder psychischer Gewalt oder anderen psychischen Traumafolgeerkrankungen Partner, die im Rahmen des Vertrages Leistungen erbringen: • Kinder- oder Hausärzte • ambulante psychotherapeutische Praxis Zuweisende Kooperationspartner, keine Leistungserbringer im Rahmen des Vertrages • Kinder- und Jugendlichenpsychiater, Psychiater und Nervenärzte • Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten • Psychologische Psychotherapeuten • Sozialpädiatrisches Zentrum Halle • Klinik für Kinder- und Jugendmedizin MLU • Familienhebammen, Hebammen • sowie psychosoziale Einrichtungen, z. B. Erziehungsberatungsstellen, Beratungsstellen wie ProFamilia und die Interventionsstelle für häusliche Gewalt • Jugendämter Zielgruppen Die Versorgung nach diesem Vertrag richtet sich an Kinder, Jugendliche und Heranwachsende/junge Frauen mit Traumafolgestörungen nach sexueller, körperlicher und psychischer Gewalt oder sonstigen traumatischen Ereignissen und deren Bezugspersonen. Weiterhin sollen Risikofamilien am Vertrag teilnehmen dürfen. Zielgruppe A: Der Schwerpunkt liegt im Bereich der intrafamilialen Formen von Gewalt gegen Kinder. Diese beschreiben eine Störung der Eltern-Kind-Beziehung, die zu erkennbaren gesundheitlichen, d.h. seelischen oder körperlichen Folgen beim Kind führt, z.B. Misshandlung, Vernachlässigung, sexueller Missbrauch, häusliche Gewalt etc.. -1© Dr. Ahrens-Eipper & Dipl.Soz-Päd Nelius, Praxis für Psychotherapie, Händelstr. 38, 06114 Halle. Eine Verbreitung erfordert die Autorisierung durch die Autorinnen. Zielgruppe B: Kinder, die Formen extrafamilialer Gewalt erlebt haben, dies kann Kriegsteilnahme, Kinderhandel einschließlich illegaler Adoption, Prostitution, Pornographie, Ausnützung durch Pädophilie, Sexuelle Belästigung durch NichtFamilienmitglieder, Exhibitionismus, Vergewaltigung, Kindesentführung, Gewalt gegen Kinder in Institutionen etc. sein. Zielgruppe C: Eine dritte Zielgruppe stellen Kinder mit psychischen Traumafolgen dar, die nicht Opfer von Gewalt durch Personen wurden, sondern Opfer sogenannter „non-man-made desaster“ wie Verkehrsunfälle, Zugunglücke, Überschwemmungen, Tod eines Geschwisterkindes, Tod eines Elternteiles, schwerer Krankheit etc.. Auch diese Kinder sollen nach diesem Vertrag behandelt werden. Zielgruppe D: Eine vierte Zielgruppe stellen jugendliche Mädchen und heranwachsende Frauen dar, die traumatisierende Erfahrungen jeglicher Art gemacht haben. Zielgruppe E: Eine fünfte Zielgruppe stellen „Hochrisikofamilien“ dar, also Familien oder Lebensgemeinschaften, in denen nach wissenschaftlichem Forschungsstand für die Kinder ein hohes Risiko gravierender Vernachlässigung besteht, als Folge der gegebenen psychosozialen Bedingungen. Ausgangspunkt Eine Reihe spektakulärer Fälle von Kindesvernachlässigung und Kindesmisshandlung haben in jüngster Zeit die Öffentlichkeit bewegt. Die scheinbare aktuelle Häufung dieser Vorfälle und die daraus folgende öffentliche Diskussion warfen die Frage auf, welche Konsequenzen daraus für die Familien-, Sozial- und Gesundheitspolitik zu ziehen sind. Die extremen Fälle von Vernachlässigung und Misshandlung, welche den Tod des Kindes zur Folge haben, sind nach Expertenschätzungen nur „die Spitze des Eisberges“ (e.g. Niethammer, 2007). Nach den Forschungsergebnissen der Mannheimer Risikokinderstudie (Esser, 1996) wachsen ca. 5 % aller Kinder in Deutschland in Familien oder Teilfamilien auf, die als „Hochrisikofamilien“ zu bezeichnen sind, also Familien oder Lebensgemeinschaften, in denen nach wissenschaftlichem Forschungsstand für die Kinder ein hohes Risiko gravierender Vernachlässigung besteht, als Folge der gegebenen psychosozialen Bedingungen. De facto sind von diesem hohen Risiko in jedem Geburtsjahrgang rund 30.000 Kinder in Deutschland betroffen. Der Schwerpunkt des entwickelten Angebotes liegt im Bereich der intrafamiliären Formen von Gewalt gegen Kinder. Diese beschreiben eine Störung der Eltern-KindBeziehung, die zu erkennbaren gesundheitlichen, d.h. seelischen oder körperlichen Folgen beim Kind führt. Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin werden folgende Formen intrafamiliärer Gewalt gegen Kinder unterschieden: -2© Dr. Ahrens-Eipper & Dipl.Soz-Päd Nelius, Praxis für Psychotherapie, Händelstr. 38, 06114 Halle. Eine Verbreitung erfordert die Autorisierung durch die Autorinnen. • • • • Körperliche Misshandlung wie Schläge, Stöße, Schütteln, Verbrennungen, Stiche usw. Seelische Misshandlung: alle Handlungen oder Unterlassungen von Eltern oder Betreuungspersonen, die Kinder ängstigen, überfordern, ihnen das Gefühl der eigenen Wertlosigkeit vermitteln und sie in ihrer seelischen Entwicklung beeinträchtigen können. Körperliche und seelische Vernachlässigung: die Befriedigung der grundlegenden Bedürfnisse ist nicht gewährleistet, unzureichende Ernährung, Pflege, Förderung, gesundheitliche Versorgung und Beaufsichtigung und kein ausreichender Schutz vor Gefahren. Sexuelle Misshandlung: aktive und/oder passive Beteiligung von Kindern an sexuellen Aktivitäten, denen sie aufgrund ihres Entwicklungsstandes oder anderen Gründen nicht frei oder verantwortlich zustimmen können. Dabei wird die Unterlegenheit und Abhängigkeit der Kinder zur Befriedigung der Bedürfnisse von Erwachsenen ausgenutzt. Psychische Folgen von traumatischen Ereignissen Die psychischen Folgen sind stets individuell und sorgfältig zu diagnostizieren, da sie vom Schweregrad der schädigenden Einflüsse und den biologischen oder psychologischen Eigenschaften des einzelnen Kindes abhängig sind, die seine Störanfälligkeit (Vulnerabilität) oder auch Widerstandsfähigkeit (Resilienz) beeinflussen. Häufige psychische Traumafolgestörungen sind: überangepasstes Verhalten, Rückzug und Isolation, geringes Selbstwertgefühl, Kontaktund Beziehungsstörungen, Scham- und Schuldgefühle, diffuse Ängste, Angststörungen (z.B. Phobien, Panikstörungen), Depressionen, Zwangsstörungen (z.B. Waschzwang), Posttraumatische Belastungsstörung, Ess-Störungen, aggressives Verhalten gegen andere oder sich selbst (Selbstverletzungen), Dissoziative Störungen (z.B. Dissoziative Identitätsstörung), Alkohol- und Drogenmissbrauch oder Abhängigkeit. Viele psychobiologische Spätfolgen früherer Traumatisierung sind bereits empirisch belegt: • • • • • Verringertes Hirnvolumen, erweiterte Ventrikel (De Bellis et al. 1999), verringerte Dicke des Corpus callosum (Teicher et al. 1993), verringertes Volumen des Hippocampus (Stein et al. 1997, Bremner et al. 1997), Defizite der Frontalhirnentwicklungen besonders im Bereich der rechten Hemisphäre (Schore 2001). Weiterhin Defizite auf der Ebene der sensorischen Integrationsfähigkeit, z.B. Körperempfinden (Young 1992), Schmerzempfinden (van der Kolk und Ducey 1989), Bewegungskoordination (Streeck-Fischer et al. 2000). vielfältige Verhaltensstörungen (Putnam 1993) Defizite auf der Ebene von Lernen und Gedächtnis (Pollak et al. 1998) Dissoziative Symptome (Spiegel und Cardena 1991, Putnam 1993) -3- © Dr. Ahrens-Eipper & Dipl.Soz-Päd Nelius, Praxis für Psychotherapie, Händelstr. 38, 06114 Halle. Eine Verbreitung erfordert die Autorisierung durch die Autorinnen. • • Gestörte Affektregulation (van der Kolk et al. 1996, Schore 2000) Manifestation unterschiedlicher psychischer Störungsbilder: Somatisierungsstörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Drogenabhängigkeit (Sachse et al. 1994), selbstverletzendes Verhalten (van der Kolk et al. 1991), Depressionen, Zwangsstörungen, Essstörungen, Angststörungen, ADHS etc. (Swatt et al. 1990, Post et al. 1994, Cichetti and Toth 1995). Die Bedeutung des Erziehungsverhaltens Psychische Störungen sind insgesamt deutlich vom Erziehungsverhalten beeinflusst. Umgekehrt wird das Erziehungsverhalten der erwachsenen Bezugsperson von eventuellen emotionalen Störungen des Kindes negativ beeinflusst, worunter auch die psychische Gesundheit vor allem der Mutter leidet. Emotionale Störungen junger Säuglinge äußern sich bevorzugt in sog. Regulationsstörungen (Fütterungs- und Schlafstörungen, exzessives Schreien), die ihrerseits ihre Wurzeln in frühen Interaktionsstörungen haben und eventuell bei den Eltern für das Kind nachteilige Reaktionen auslösen. Auf diese Weise besteht die Gefahr von Teufelskreisen mit steigendem Risiko von Vernachlässigung und Misshandlung, wenn nicht rechtzeitig therapeutische und/oder soziale Hilfen einsetzen. Erwachsene, die als Kinder nicht die Erfüllung ihrer grundlegenden Bedürfnisse (v.a. Bindung und Sicherheit, Verlässlichkeit, Anregung) erlebt und während ihrer Entwicklung Gewalt als gewissermaßen „normale“ Form von Konfliktlösung kennen gelernt haben, werden mit großer Wahrscheinlichkeit als Eltern ihren Kindern vergleichbar ungünstige, deprivierende Lebensweltbedingungen bieten und dazu beitragen, die Probleme generationsübergreifend weiter zu geben. In der Zeit zwischen früher Kindheit und Adoleszenz sind solche Kinder sehr häufig sowohl Opfer als auch Ausübende von Gewalt, eine besonders problembeladene Gruppe. Die Opferrolle ist die Folge jahrelanger Demütigung und fehlender Entwicklung von Selbstwert und Selbstvertrauen, und in die Täterrolle wechseln sie, sobald sie sich jemandem Schwächeren überlegen fühlen und ihre Frustration abreagieren können. Prävalenz traumatischer Ereignisse Man geht von einer Lebenszeitprävalenz von Gewalterfahrungen in der Kindheit in Deutschland für körperliche Gewalt bei 11,8% der Männer und bei 9,9% der Frauen aus. Sexuelle Misshandlungen mit Körperkontakt in der Kindheit werden von 2,8% der befragten Männer und 8,6% der Frauen zwischen 16 und 69 Jahren berichtet. Eine Posttraumatische Belastungsstörung entwickeln ca. 90 Prozent der sexuell missbrauchten Kinder (Hamblen J,, 2002). Das Erleben sexueller Gewalt birgt generell ein gegenüber anderen Formen der Traumatisierung 6-7fach höheres Risiko, eine posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln (Breslau et al., 1991; Giaconia et al., 1995). Ein physischer Angriff oder zu sehen, wie jemand getötet oder verletzt wird, hat bei 23% bzw. 24% der Betroffenen die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung zur Folge (Giaconia et al., 1995). Multiple Traumatisierung erhöht bei Kindern das Risiko der Ausbildung einer posttraumatischen Belastungsstörung (Deykin & Buka, 1997). Mit der Intensität der Traumatisierung steigt das Risiko, an einer psychischen Störung zu erkranken (vgl. -4© Dr. Ahrens-Eipper & Dipl.Soz-Päd Nelius, Praxis für Psychotherapie, Händelstr. 38, 06114 Halle. Eine Verbreitung erfordert die Autorisierung durch die Autorinnen. Nader, Pynoos, Fairbanks & Frederick, 1990). Kognitive Faktoren wie die peritraumatisch subjektiv wahrgenommene Lebensbedrohung oder die Attribution eigener Schuld zeigten eine positive Assoziation mit dem Grad der Symptombelastung (Aaron et al, 1999; Schwarz & Kowalski, 1991). Fazit: Intrafamiliale Gewalt kann sehr unterschiedliche Folgen haben; in jedem Falle wird das betroffene Kind daran gehindert, seine Entwicklungsmöglichkeiten auszuschöpfen. Risikofaktoren für intrafamiliale Gewalt Die Ergebnisse der Mannheimer Risikokinder-Studie belegen als erheblichen Risikofaktor die Bedeutung des Erziehungsverhaltens der Bezugspersonen. Widrige Lebensereignisse und chronische Belastungen beeinflussen die Erziehungshaltung wiederum erheblich und beeinflussen dadurch die Entwicklungschancen der Kinder. Erschwerend kommt hinzu, dass psychosoziale Risikofaktoren selten isoliert, sondern meist gehäuft auftreten, so dass ein Kind gleichzeitig ungünstigen Wohnbedingungen, schlechten finanziellen Möglichkeiten, überlasteten Elternteilen etc. ausgesetzt ist. Je höher die Belastung der Familie und je geringer die Bewältigungsmöglichkeiten und Ressourcen sind, desto wahrscheinlicher wird eine Dekompensation, hier ist bei Müttern eine depressive Reaktion mit der Folge von Vernachlässigung wahrscheinlich, bei Vätern tritt häufiger eine aggressive Reaktion auf, sprich eine Misshandlung. Mütterliche Depressivität stellt einen erheblichen Risikofaktor für die psychosoziale Entwicklung der Kinder dar. Depressivität hindert die Mutter daran, die Signale und Bedürfnisse des Kindes wahrzunehmen, richtig zu interpretieren und angemessen zu beantworten, was die Voraussetzungen für die Entwicklung einer sicheren Bindung darstellt. Psychosoziale Risikofaktoren • • • • • • Armut, Arbeitslosigkeit Alleinerziehende Eltern Niedriges Bildungsniveau Unerwünschte Schwangerschaft Psychische Erkrankung eines Elternteils, Sucht Zerrüttete Familien, Gewalt/Kriminalität in der Familie ==> inadäquates, defizitäres Erziehungsverhalten -5© Dr. Ahrens-Eipper & Dipl.Soz-Päd Nelius, Praxis für Psychotherapie, Händelstr. 38, 06114 Halle. Eine Verbreitung erfordert die Autorisierung durch die Autorinnen. Neben dem Risiko, eine posttraumatischen Belastungsstörung zu entwickeln, können auch andere psychische Folgeerkrankungen auftreten, vor allem Angst- und Zwangsstörungen, Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens, Essstörungen und Depressionen. Diese weisen, wenn sie unbehandelt bleiben, eine hohe Persistenz für das weitere Leben auf. Depressionen im Kindes- und Jugendalter werden in einem Drittel der Fälle chronisch und haben, wenn sie nicht behandelt werden, eine ungünstige Prognose. Implikationen für die Versorgung der betroffenen Kinder, Familien und Bezugspersonen In ihrer Hilflosigkeit nach traumatischen Ereignissen oder zu Beginn der intrafamilialen Dekompensation greifen Eltern oft nach jedem Strohhalm, was zu einer unkoordinierten Inanspruchnahme unterschiedlichster Hilfsangebote führt. Dies verbraucht Ressourcen, die an anderer Stelle sinnvoller eingesetzt werden könnten. Im Falle chronischer intrafamilialer Gewalt ist der Zugang zur Familie bereits erschwert und häufig erst nach Eingreifen des Jugendamtes möglich. Die aktuell eingeführten Frühwarnsysteme werden dazu führen, dass gefährdete Familien früher erkannt werden. Diese äußerst begrüßenswerte Entwicklung wird dazu führen, dass eine Vielzahl von Kindern sich aus dem Dunkelfeld in das „Hellfeld“ bewegen. Perspektivisch wird sich der Versorgungsbedarf traumatisierter Kinder vervielfachen, da deutlich mehr „Fälle“ frühzeitig identifiziert werden können. Die strukturellen Vorgaben der kassenärztlichen Versorgung orientieren sich an der klassischen Einzeltherapie. Hier stellen sich zwei Probleme: 1. Auf circa 360.000 Kinder und Jugendliche in Sachsen-Anhalt unter 18 Jahren kommen lediglich neun Kinderpsychiater und sechs zugelassene Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen, welche die ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung der Kinder in der GKV sicherstellen sollen (Bühring, 2007). Bei geschätzten 5 % der Kinder, die unter akut behandlungsbedürftigen psychischen Störungen leiden, sind demnach circa 18.000 Kinder und Jugendliche von lediglich 15 Kinder- und Jugendlichenpsychiater bzw. -psychotherapeuten zu versorgen. 2. Möglicherweise handelt es sich bei einer Einzeltherapie für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit komplexen und schwerwiegenden Störungen nicht um die bestmögliche Versorgungsform. Optimaler können ein interdisziplinärer Ansatz und eine intensive Arbeit mit den Eltern sein. Dies allerdings erfordert einen erhöhten Koordinationsaufwand. Für die effektive Behandlung von Traumafolgestörung ist die intensive Einbeziehung der Eltern unerlässlich. Je jünger die Kinder sind, um so stärker liegen die Veränderungsmöglichkeiten für das Alltagserleben der Kinder und damit ihrer Befindlichkeit in den Händen der Eltern und Bezugspersonen. Das angestrebte Versorgungsmodell soll der Unter- und Fehlversorgung bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit komplexen und chronischen psychischen Störungen nach körperlicher, sexueller oder psychischer Gewalt begegnen und die Versorgungssituation zu verbessern. -6© Dr. Ahrens-Eipper & Dipl.Soz-Päd Nelius, Praxis für Psychotherapie, Händelstr. 38, 06114 Halle. Eine Verbreitung erfordert die Autorisierung durch die Autorinnen. Zentrale Inhalte • • • • • Indikationsentscheidung für die Teilnahme am Vertrag auf der Grundlage einer standardisierten, dem Stand der Wissenschaft entsprechenden Diagnostik, standardisierte Basisdokumentation, interdisziplinäre Zusammenarbeit der Praxis mit medizinischen, pädagogischen, kinderärztlichen, ergotherapeutischen und sozialen Diensten, regelmäßige Fallbesprechungen unter Einbeziehung der am Vertrag teilnehmenden Leistungserbringer, zentrale Evaluation der Behandlungsergebnisse Aus den Zielgruppen ergeben sich fünf Fallgruppen : • Fallgruppe 1: Kind + Eltern/Bezugspersonen, intrafamiliale Gewalt • Fallgruppe 2: Kind + Eltern/ Bezugspersonen, extrafamiliale Gewalt • Fallgruppe 3: Kind + Eltern/Bezugspersonen, non-man-made desaster • Fallgruppe 4: Jugendliche/junge Heranwachsende (13- 17Jahre) nach traumatischem Ereignis • Fallgruppe 5: Jugendliche/junge Heranwachsende (18- max. 27Jahre) nach traumatischem Ereignis • Fallgruppe 6: Risikofamilie Kleinkindalter (2– 4 Jahre) Organisatorischer Ablauf Die Praxis für Psychotherapie stellt eine Anlaufstelle für Familien/ Kinder/Bezugspersonen nach traumatischen Erfahrungen und Risikofamilien dar. Nach dem Erstkontakt erfolgt die störungsspezifische und standardisierte Eingangsdiagnostik, die sowohl mit den Eltern/Bezugspersonen als auch dem Kind bzw. der Jugendlichen mehrere diagnostische Sitzungen beansprucht. Anschließend erfolgt ein Rückmeldungsgespräch mit der/den Familie/Bezugspersonen, in der die Diagnose(n) mitgeteilt werden und gemeinsam mit der Familie einen individuellen Behandlungs- und Betreuungsplan entwickelt wird. Die Familie erhält eine Empfehlung, ob das Kind bzw. die Eltern am Projekt dieses Vertrages teilnehmen sollten. In jedem Einzelfall wird individuell festgelegt, ob und welche Kindergruppe, ob und welche Elterngruppe indiziert ist. Einen Überblick über die geplanten Kinderund Elterngruppen gibt die folgende Tabelle. -7© Dr. Ahrens-Eipper & Dipl.Soz-Päd Nelius, Praxis für Psychotherapie, Händelstr. 38, 06114 Halle. Eine Verbreitung erfordert die Autorisierung durch die Autorinnen. Kind Eltern Intrafamiliale Gewalt Extrafamiliale Gewalt Non-manmade desaster Risikofamilie Alter: 5-12 Alter: 5-12 Alter: 5-12 Alter: 2-4 traumaspezifisches standardisiertes Gruppentraining A engmaschige Elternschulung, standardisierte Gruppenarbeit, Video-feedbacktraining traumaspezifisches standardisiertes Gruppentraining A standardisierte Elterngruppe: störungsspezifische Psychoedukation, Unterstützung bei Alltagsproblemen, Stabilisierungstechniken traumaspezifisches standardisiertes Gruppentraining B standardisierte Elterngruppe: störungsspezifische Psychoedukation, Unterstützung bei Alltagsproblemen, Stabilisierungstechniken Kurse Verbesserung Eltern-KindInteraktion Traumatisierte Mädchen/junge Frauen Alter 13-27 zur der traumaspezifisches standardisiertes Gruppentraining C standardisierte Elterngruppe: störungsspezifische Psychoedukation, Unterstützung bei Alltagsproblemen, Stabilisierungstechniken Entscheidet sich die Familie dafür, übernimmt ein multiprofessionelles Team die Versorgung. Das multiprofessionelle Team setzt sich zusammen aus folgenden Berufsgruppen: PsychotherapeutInnen und SozialpädagogInnen. Gemeinsame Fallbesprechungen sichern eine abgestimmte Versorgung. Für das Qualitätsmanagement verpflichten sich die teilnehmenden Leistungserbringer zu Dokumentationen, die den Behandlungsablauf und die Ergebnisse für alle Beteiligten transparent machen und damit die Kooperation ermöglichen. Regelmäßige Befragungen der Patienten sind Bestandteil des Qualitätsmanagements. Die Kinder/Familien werden in Abhängigkeit vom Zeitaufwand, der für ihre Betreuung notwendig ist, Hilfebedarfsgruppen zugeordnet. Für die verschiedenen Altersgruppen werden pauschale Vergütungen vereinbart. Für das Projekt sind hohe Standards im Bereich des Datenschutzes und der Geheimhaltung vereinbart. -8© Dr. Ahrens-Eipper & Dipl.Soz-Päd Nelius, Praxis für Psychotherapie, Händelstr. 38, 06114 Halle. Eine Verbreitung erfordert die Autorisierung durch die Autorinnen.
