Einsatzbedingte Belastungen bei Soldaten der Bundeswehr

MEDIZIN
ORIGINALARBEIT
Einsatzbedingte Belastungen bei
Soldaten der Bundeswehr
Inanspruchnahme psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung
Jens T. Kowalski, Robin Hauffa, Herbert Jacobs, Helge Höllmer,
Wolf Dieter Gerber, Peter Zimmermann
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Auslandseinsätze der Bundeswehr bergen ein
hohes psychisches Traumatisierungspotenzial. In der vorliegenden Arbeit werden Ursachen für ein gestiegenes Inanspruchnahmeverhalten (IANV) in der Bundeswehrpsychiatrie untersucht.
Methoden: Die Entwicklung psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlungskontakte von Soldaten aus den
Einsatzgebieten Afghanistan und Balkan wurde untersucht. Dazu wurden die Hospitaldaten aller Bundeswehrpsychiatrien unter Berücksichtigung soziodemografischer
Faktoren (Geschlecht, Einsatzgebiet) und zugrundeliegender psychiatrischer Krankheitsbilder zwischen Januar
2010 und Juni 2011 ausgewertet.
Ergebnisse: In dem betrachteten Zeitraum nahmen
N = 615 Einsatzsoldaten erstmals psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung in Anspruch. Während die Zahl
der Erstkontakte insgesamt konstant blieb (p = 0,195),
stieg die Zahl weiblicher Soldaten mit Erstkontakt aufgrund einsatzbedingter psychischer Belastungen auffällig
an (p = 0,003). Eine auffällige Zunahme der Erstkontakte
ließ sich nur für die Soldaten nach einem Balkan-Einsatz
beobachten (p = 0,017). Grund für Erstkontakte waren bei
91 % der Soldaten Belastungsreaktionen (ICD 10: F43)
gefolgt von affektiven Störungen (ICD-10: F32.0, F32.1;
8,9 %).
Schlussfolgerung: Auslandseinsätze der Bundeswehr können trotz psychologischer Vorbereitung bei Soldaten zu
psychischen Störungen führen. Die Befunde deuten darauf
hin, dass der diskrete Anstieg der Neuerkrankungszahlen
geschlechts- und einsatzgebietspezifisch ist.
►Zitierweise
Kowalski JT, Hauffa R, Jacobs H, Höllmer H, Gerber WD,
Zimmermann P: Deployment-related stress disorder
in German soldiers: utilization of psychiatric and
psychotherapeutic treatment. Dtsch Arztebl Int 2012;
109(35–36): 569–75. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0569
Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Psychotraumazentrum: Dr. rer. medic.
Kowalski, Dr. med. Hauffa, Dipl.-Psych. Jacobs, Dr. med. Zimmermann
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg: Dr. med. Höllmer
Institut für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Universitätsklinikum Schleswig- Holstein: Prof. Dr. rer. soc. Gerber
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eit Mitte der 1990er Jahre engagiert sich die Bundeswehr auf dem Balkan (Implementation Force,
IFOR; Stabilization Force, SFOR; Kosovo Force, KFOR;
European Union Force, EUFOR), seit 2002 im Rahmen
der International Security Assistance Force (ISAF) auch in
Afghanistan in internationalen militärischen Einsätzen.
Derzeit befinden sich rund 7 700 Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr in solchen Auslandseinsätzen (1).
Die Teilnahme an einem mehrmonatigen Auslandseinsatz stellt für Soldaten eine besondere Stressbelastung dar.
Permanente einsatzbezogene Belastungen sind (2):
● das Leben in Feldlagern
● die lange Trennung von zu Hause
● die intensivere Dienstzeitbelastung
● die Begegnung mit einer fremden Kultur im Einsatzland, häufig verbunden mit dem Erleben von Leid
der Zivilbevölkerung.
Darüber hinaus bergen militärische Einsätze auch ein
erhöhtes Risiko, traumatisierende Erfahrungen zu machen
(3) (Tabelle 1).
Die Exposition mit Gräueltaten, Gefechtssituationen,
das erlebte Ausmaß persönlicher Bedrohung und die Dauer der Einsätze wirken sich auf die Prävalenz von psychischer Störungen bei Einsatzkräften aus (4). So berichten beispielsweise Hoge et al. (3) von Prävalenzraten bei
US-amerikanischen Soldaten und Marines zwischen
8,5 % und 19 % je nach Einsatzort (Afghanistan und Irak).
Sowohl die unmittelbare Erfahrung der Bedrohung des eigenen Lebens als auch das konkrete Erleben des Tötens
sind dabei besondere, militärspezifische Belastungsfaktoren (5, 6). Vogt et al. (7) beschreiben vier spezifische einsatzbedingte Belastungen, die Gegenstand zahlreicher
Studien (Hoge et. al. [4]) waren:
● Teilnahme an Kampfhandlungen
● Nachwirkungen von Gefechten
● erlebte Gefährdung
● schwierige Arbeits- und Lebensbedingungen.
Nicht jede Konfrontation mit einer traumatischen Situation führt allerdings zur Ausbildung einer behandlungsbedürftigen psychischen Störung (8, 9). Die Bundeswehr
hat einen umfassenden Maßnahmenkatalog präventiver
Maßnahmen zur Stabilisierung der psychischen Gesundheit der Soldaten etabliert (10). Ferner wurde das Psychotraumazentrum (PTZ) am Bundeswehrkrankenhaus Berlin eingerichtet. Es hat die Aufgabe, in Kooperation mit
S
569
MEDIZIN
TABELLE 1
Einsatzbedingte psychische Belastungen*1
2008
2009
2010
2011
Soldaten im Einsatz
12 214
12 740
11 193
7 805
Todesfälle im Einsatz
5
5
9
7
militärische Zwischenfälle
42
87
141
32
*1 psychische Belastungen von Bundeswehrsoldaten in Afghanistan in den Jahren 2008 bis Juni 2011.
Militärische Zwischenfälle sind z. B. Gefechte, Anschläge, Unfälle. Quelle: Einsatzführungskommando
KASTEN
Versorgungswege und Finanzierung der
medizinischen Behandlung bei aktiven und
ehemaligen Soldaten
● Aktive Soldaten der Bundeswehr, Wehrübende
und Reservisten
Sie erhalten unentgeltliche truppenärztliche Versorgung. Erster Ansprechpartner für den Patienten, vergleichbar mit dem Hausarzt, ist der Truppenarzt. Er
leitet bei Bedarf die weitere fachärztliche Versorgung ein. Diese kann ambulant (Facharztzentrum) oder in einem der fünf Bundeswehrkrankenhäuser
(BwKrHs) erfolgen. Der Truppenarzt kann auch an niedergelassene Fachärzte
und zivile Fachkliniken überweisen, wenn eine besondere Qualifikation erforderlich ist oder die Kapazitäten des Sanitätsdienstes nicht ausreichen. Davon
wird häufig nach Abschluss einer Akuttherapie im BwKrHs Gebrauch gemacht,
zum Beispiel in Form einer ambulanten Psychotherapie. Die Abrechnung erfolgt mit der Wehrbereichsverwaltung.
● Ehemalige Soldaten der Bundeswehr
Diejenigen, die gesetzlich oder privat versichert sind, werden durch das zivile
Gesundheitssystem versorgt. Bei einer durch den Dienst in der Bundeswehr
verursachten Erkrankung (Wehrdienstbeschädigung, WDB) kann der zivile
Arzt den ehemaligen Soldaten an einen Facharzt der Bundeswehr überweisen
oder eine Einweisung in ein BwKrHs vornehmen. Wichtig ist die rechtzeitige
Einleitung eines WDB-Verfahrens durch den Sozialdienst der Bundeswehr. Die
Kosten der medizinischen Behandlung bei einer WDB trägt die Bundeswehr.
TABELLE 2
Kontakt zu einem Facharzt Psychiatrie/Psychotherapie wegen einer einsatzbedingten psychischen Störung
Erstkontakte*1
Folgekontakte*2
ISAF
N = 576
N = 726
Balkan
N = 39
N = 85
Männer
N = 568
N = 752
Frauen
N = 46
N = 59
*1 Erstkontakte: Erstmaliger Kontakt zu einem Facharzt Psychiatrie/Psychotherapie wegen einer einsatzbedingten psychischen Störung;
*2 Folgekontakte: Patienten, die wiederholt Kontakt zu einem Facharzt Psychiatrie/Psychotherapie aufgenommen haben.
ISAF, International Stabilization Force, Afghanistan; Balkan umfasst die Einsätze KFOR: Kosovo Force,
EUFOR: European Union Force
570
dem zivilem Wissenschaftssystem Forschung zu allen
Fragen der psychischen Gesundheit von Soldaten durchzuführen.
Neben dem Präventions- wurde auch ein umfangreiches psychiatrisch-psychotherapeutisches Versorgungskonzept etabliert, das die Besonderheiten einsatzbedingter
psychischer Verletzungen berücksichtigt (10). Das Psychosoziale Netzwerk der Bundeswehr (PSN), das neben
dem Sanitätsdienst auch den Psychologischen und den Sozialdienst der Bundeswehr sowie die Militärseelsorge integriert, soll einen frühzeitigen Kontakt zu diesem Versorgungssystem ermöglichen. Von den in der vorliegenden
Untersuchung betrachteten erkrankten Soldaten (n = 615)
hatten 23 % bereits im Einsatzland Kontakt zum PSN
(Quelle: Einsatzstatistik Psychotraumazentrum). Die therapeutischen Angebote (11, 12) integrieren stationäre und
ambulante Maßnahmen in multidisziplinären Teams, in
die auch das soziale Netz der Soldaten, also Partner und
Familien, eingebunden wird (13).
Dennoch steigt die Zahl der in den medizinischen Versorgungseinrichtungen registrierten, einsatzbezogenen
psychiatrischen Patientenkontakte kontinuierlich (Bundeswehr.de: Einsätze/Belastungsstörungen/Stand/Aktuelle Zahlen/2011). Diese Daten erlauben allerdings keine
Aussagen über insgesamt erkrankten Soldaten (Wittchen
HU, Schönfeld S: Traumatische Ereignisse, PTBS und
psychische Störungen bei Soldaten mit und ohne Auslandseinsatz: Erste Ergebnisse. Pressekonferenz der TU
Dresden, 2011).
In einer wissenschaftlichen Untersuchung an Bundeswehrsoldaten konnte zwar ein signifikanter Anstieg der
Behandlungszahlen von Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen gemäß ICD 10 im Vergleich der Jahre 2000 und 2006 gezeigt werden (9). Zimmermann (ebd.) beschreibt, dass die belastungsreaktiven
Störungen (F43) sowohl für das Ansteigen psychiatrischer Erkrankungen insgesamt verantwortlich sind als
auch zu einer Erhöhung der Behandlungstage führen. In
dieser Studie wurde auch ein erhöhter Anteil weiblicher
Soldaten bei den psychiatrischen Patienten in der Bundeswehr gefunden. Da in der Untersuchung allerdings nicht
nur einsatzbedingte Störungen betrachtet wurden, erlauben die Ergebnisse keine Aussage darüber, ob der beobachtete Anstieg im Zusammenhang mit Auslandseinsätzen steht.
Unklar ist auch, ob sich die Einsatzgebiete hinsichtlich
ihrer traumatogenen Potenz unterscheiden. Hinweise darauf, dass einsatzbedingte Belastungen bei Bundeswehrsoldaten zu einem Anstieg des Beratungsbedarfs führen,
ergaben sich bisher lediglich aus der Auswertung bundeswehreigener anonymer telefonischer und Online-Beratungsangebote (12, 14).
Die vorliegende Untersuchung soll auch dem zivilen
Bereich Perspektiven und Hinweise für aktuelle Problemstellungen und zukünftige Entwicklungen des Versorgungsbedarfs von Bundeswehrsoldaten geben. So verfügt
die Bundeswehr über kein umfassendes Versorgungsnetz,
mit dem bundesweit die poststationäre ambulante psychotherapeutische Versorgung gewährleistet werden kann.
Bereits heute sind daher neben der bundeswehreigenen
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psychiatrischen Versorgung auch zunehmend zivile psychotherapeutische und psychiatrische Praxen und Kliniken in die Behandlung einsatzbedingter Traumafolgestörungen involviert (Kasten) (15).
Folgende Fragestellungen sollen in dieser Studie beantwortet werden:
● Lässt sich im beobachteten Zeitraum von Januar
2010 bis Juni 2011 ein Trend hinsichtlich der Gesamtzahl der psychiatrischen Erstkontakte bei Soldaten mit einsatzbedingten psychischen Störungen
identifizieren?
● Unterscheiden sich die Einsatzgebiete Afghanistan
und Balkan hinsichtlich beobachteter Trends?
● Unterscheiden sich männliche und weibliche Soldaten hinsichtlich möglicher Trends?
● Unterscheiden sich die einsatzbedingten Diagnosegruppen hinsichtlich möglicher Trends?
Methode
In der vorliegenden Untersuchung soll untersucht werden,
ob sich die Zahl der Erstvorstellungen in einer psychiatrischen Ambulanz oder einer psychiatrischen Abteilung eines Bundeswehrkrankenhauses aufgrund einsatzbedingter
Störungen bei aktiven Bundeswehrsoldaten in der Zeit
von Januar 2010 bis Juni 2011 verändert hat. Dieser Zeitraum wurde gewählt, weil seit 2010 die Daten einheitlich
und zentral erfasst wurden und so erstmals differenziertere
Aussagen möglich sind. Soldaten mit einsatzbedingten
psychischen Störungen werden in allen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungseinrichtungen der Bundeswehr mit einem einheitlichen Dokumentationsstandard
erfasst und zentral im Psychotraumazentrum (PTZ) dokumentiert, ausgewertet und archiviert. Soldaten mit stationären oder ambulanten Erst- und Folgekontakten werden
als Inanspruchnehmer (IAN) definiert.
Die der Untersuchung zugrundeliegende Statistik berücksichtigt nur aktive Soldaten. Soldaten, die nach dem
Ausscheiden aus der Bundeswehr mit ihren Beschwerden
im zivilen Bereich Hilfe suchen, sind hier nicht erfasst.
Stichprobe
Insgesamt umfasst die Stichprobe N = 1 515 psychiatrische Behandlungskontakte, davon 7,2 % Frauen, Durchschnittsalter 32,06 (SD = 7,88). Tabelle 2 zeigt die relevanten demografischen Daten (Erst- und Folgekontakte,
Geschlecht, Einsatzgebiet). In die Studie einbezogen wurden die Erstkontakte (N = 615) von Soldaten aus den Einsätzen ISAF (Afghanistan) und KFOR/EUFOR (zusammengefasst als Balkan). Einbezogen wurden nur Personen, die sich nach fachärztlicher Untersuchung aufgrund
einer eindeutig in einem Auslandseinsatz erlebten traumatisierenden Erfahrung in Behandlung begeben haben (Tabelle 2).
Durchführung und statistische Auswertung
Analysiert wurde die monatsweise Entwicklung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Erst- und Folgekontakte. Aufgrund des relativ symmetrischen Verlaufes der
Zahlen (Grafik 1) und der höheren Datenqualität der
Erstkontakte, wurden ausschließlich diese inferenzstatisDeutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 35–36 | 3. September 2012
GRAFIK 1
Anzahl pro Monat
140
120
Folgekontakte
Erstkontakte
100
80
60
40
20
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
r 1 r 1 z 1 il 1 i 1 i 1 li 1 t 1 r 1 r 1 r 1 r 1 r 1 r 1 z 1 il 1 i 1 i 1
ua rua Mär Apr Ma Jun Ju gus mbe obe mbe mbe nua rua Mär Apr Ma Jun
n
Ja Feb
Au pte Okt ove eze Ja Feb
N D
Se
Anzahl pro Monat
Psychiatrisch-psychotherapeutische Erst- und Folgekontakte (Inanspruchnahme) in Monaten
im Zeitraum Januar 2010 bis Juni 2011. Aufgrund der Einführung des systematischen Datenerhebungssystems im Januar 2010 beginnt die Darstellung im Nullpunkt: (seit Beginn der
Missionen eingesetzte Bundeswehrsoldaten in Afghanistan n = 81 289, auf dem Balkan
n = 170 554. Die hier genannten Zahlen beziehen sich auf die Gesamtzeit der beiden Einsätze).
tisch ausgewertet. Einbezogen wurden demografische
Patientendaten (Geschlecht), Angaben zum traumabedingenden Einsatz sowie die nach eingehender klinischfachärztlicher Untersuchung gestellte Diagnose gemäß
ICD-10.
Die deskriptive als auch die inferenzstatistische Auswertung der Daten erfolgte mit dem Statistikprogramm
SPSS 17.0. Zur Überprüfung der Annahme einer linearen Trendentwicklung wurden für die Erstkontakte lineare Regressionsmodelle berechnet und hinsichtlich eines
auffälligen Verlaufs geprüft. Abweichende Zahlen bei
der Beschreibung der Stichprobe sind durch unvollständige Angaben bedingt.
Ergebnisse
Seit Beginn der Beteiligung der Bundeswehr an internationalen Missionen waren insgesamt 251 843 Bundeswehrsoldaten in Afghanistan (n = 81 289) und auf dem
Balkan (n = 170 554) eingesetzt. In dem betrachteten
Zeitraum nahmen insgesamt N = 615 Soldatinnen und
Soldaten erstmals ein ambulantes oder stationäres psychiatrisches Behandlungsangebot aufgrund einsatzbedingter (Afghanistan und Balkan) Störungen in Anspruch. Grafik 1 zeigt den Verlauf des Inanspruchnahmeverhaltens (IAV) differenziert nach Erstkontakten und
Folgekontakten.
Grafik 2 stellt den Zeitraum zwischen einem erlebten
Trauma und der Erstmanifestation der Beschwerden dar
(Latenz-Trauma-Symptom) sowie der Zeit zwischen
erstmaliger Symptomausprägung und dem ersten Behandlungskontakt zu einem Facharzt dar (Latenz-Symptom-Kontakt). Nach sechs Monaten haben 78,8 % der
571
MEDIZIN
GRAFIK 2
GRAFIK 3
Anzahl Erstkontakte Balkan
6
%
100
90
5
80
Latenz-Trauma-Symptom
Latenz-Symptom-Kontakt
70
45,8
3
40
36,5
30
2
21,1
19,6
20
16,0
13,3
6,8
10
5,8
8,0
0
1–3
4– 6
7–12
Monate
7,7
2,9
1,3
13–24
25– 48
0
11,3
4,0
1
> 48
Zeitraum (Latenz) zwischen der Traumatisierung und der erstmaligen Symptommanifestation
(Latenz-Trauma-Symptom) sowie zwischen der ersten Symptommanifestation und dem
Erstkontakt zu einem Facharzt (Latenz-Symptom-Kontakt) in Monaten im Zeitraum Januar
2010 bis Juni 2011
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Monat im Zeitraum 01/2010–06/2011
Anzahl weiblicher Soldaten
7
6
untersuchten Soldaten Symptome beklagt, nach zwei
Jahren ist es bei 87,5 % zu einer Erstmanifestation der
Beschwerden gekommen.
Innerhalb des ersten Jahres nach Symptombeginn hatten 64,4 % der Patienten den ersten Kontakt zu einem
Facharzt, nach zwei Jahren waren 96 % in fachärztlicher
Behandlung.
Die Häufigkeiten der Erstkontakte gesamt und pro
Monat in dem beobachteten Zeitraum sowie aufgeschlüsselt nach Geschlecht, Einsatzgebiet und Diagnose
sind in Tabelle 3 aufgeführt.
Im Folgenden werden die Ergebnisse der Regressionsanalysen dargestellt (Tabelle 4). Als abhängige Variable (AV) wurde die Anzahl der Erstkontakte definiert.
Die Behandlungszahlen bei weiblichen Soldaten
(B = 0,239; F = 12,12; p = 0,003; R² = 0,431) sowie die
durch einen Balkaneinsatz verursachten Kontakte
(B = 0,156; F = 7,04; p = 0,017; R² = 0,306) stiegen im
Verlauf des Beobachtungsintervalls auffällig an, nicht
dagegen die Inanspruchnahme insgesamt und die der
männlichen Soldaten (Tabelle 4).
Die Grafik 3 zeigt den Verlauf der abhängigen Variablen „Erstkontakte“ mit den Regressanden „Frauen insgesamt“ und Einsatzgebiet „Balkan“. Die linear ansteigenden Geraden weisen auf einen auffälligen Zusammenhang hin.
Diskussion
Soldaten der Bundeswehr sind in Auslandseinsätzen erheblichen und wachsenden psychischen Belastungen
ausgesetzt In der vorliegenden Studie wurde untersucht,
ob sich dies auch in Form ansteigender psychiatrischpsychotherapeutischer Erstkontakte zwischen Januar
572
beobachtet
linear
4
60
50
a
b
beobachtet
linear
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Monat im Zeitraum 01/2010–06/2011
Grafische Darstellung der Regressionsanalyse in den Regressanden
Einsatzgebiet und weibliche Soldaten
2010 und Juni 2011 niederschlägt. Zusätzlich wurde der
Frage nachgegangen, ob sich Männer und Frauen in ihrem Inanspruchnahmeverhalten (IANV) im zeitlichen
Verlauf unterscheiden und ob das Einsatzgebiet sowie
die gestellte Diagnose einen Einfluss auf das IANV hatten.
Entgegen der Erwartung zeigte sich bei den Erstkontakten insgesamt kein signifikanter Anstieg des IANV.
Betrachtet man die beiden Einsatzgebiete separat, so waren lediglich für den Balkaneinsatz steigende Zahlen zu
beobachten, nicht aber für Afghanistan. Dies verwundert, weil es gerade in Afghanistan in den vergangenen
zwei Jahren zu einer verschärften militärischen Situation
mit fast täglichen militärischen Auseinandersetzungen
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gekommen ist. Wittchen und Schönfeld (2011) wiesen
nach, dass eine große Zahl der 2009/2010 eingesetzten
ISAF-Soldaten während des Einsatzes mehrfach potenziell traumatisierenden Bedingungen ausgesetzt waren.
Denkbar ist, dass die Erwartungen der Soldaten bezüglich der Gefährlichkeit der Einsatzbedingungen eine
Rolle gespielt haben. Eine realistische Antizipation von
Belastungen scheint präventiv auf die Entwicklung psychischer Störungen zu wirken (16). Während aktuell
Presseberichte über verletzte oder getötete ISAF-Soldaten den Soldaten das Gefährdungspotenzial eines Afghanistan-Einsatzes verdeutlichen, ist der Balkaneinsatz der
Bundeswehr zunehmend aus dem Blickfeld der Medien
geraten.
Betrachtet man die geschlechtsspezifische Entwicklung des IANV, so zeigt sich lediglich bei den weiblichen
Soldaten ein auffälliger Anstieg. Eine Erklärung für diesen Trend könnten geschlechtsspezifische Unterschiede
des IANV sein (17). Kessler (18) belegte 1981 anhand
einer umfangreichen Studie, dass Frauen emotionale
Probleme bewusster wahrnehmen und eher Hilfe in Anspruch nehmen als Männer. In einer aktuellen Studie waren weibliche Einsatzkräfte psychischen Erkrankungen
und deren Behandlungen gegenüber aufgeschlossener
als Männer (19). In Verbindung mit einer steigenden
Zahl von Frauen, die auch außerhalb des Sanitätsdienstes
vermehrt extremen militärischen Belastungen ausgesetzt
sind, erklärt sich wahrscheinlich der steigende Anteil
weiblicher Soldaten.
Hoge et al. (8) beschrieben, dass sich psychiatrische
Erkrankungen bei militärischem Personal in Abhängigkeit von der Einsatzbelastung veränderten. In unserer
Untersuchung konnten wir hingegen keine Veränderung
der Diagnosespektren und -häufigkeiten im Verlauf beobachten. Belastungsreaktive Störungsbilder, gefolgt
von affektiven Störungen, waren sowohl nach ISAF- als
auch nach Balkan-Einsätzen die Hauptursachen für einen Erstkontakt mit der Bundeswehrpsychiatrie. Ungewöhnlich, auch im Vergleich mit internationalen Studien,
war das vollständige Fehlen von Suchterkrankungen, somatoformen und Persönlichkeitsstörungen als Hauptdiagnosen. Diese Störungsbilder finden sich in der Stich-
TABELLE 3
Zeiträume der Erstkontakte zu Psychiatern/Psychotherapeuten
N
Min/Max
Monat
Mittelwert/
Monat
SD
Erstkontakte insgesamt
615
3/64
34,2
14,9
männliche IAN
568
2/60
31,5
14,4
weibliche IAN
46
0/7
2,6
2
Einsatz ISAF
576
2/61
32
14,3
Einsatz Balkan
39
0/6
2,2
1,5
PTBS (F43.1)
292
1/39
16,2
8,7
Reaktionen auf schwere Belastungen u. Anpassungsstörungen
(F43.0; F43.2)
548
2/60
30,4
13,6
Affektive Störungen
(F32.0; F32.1)
53
0/8
2,9
2,6
Deskriptive Darstellung der Erstkontakte im Zeitraum 01/2010 – 07/2011
IAN, Inanspruchnahme; Min, Minimum; Max, Maximum; SD, Standardabweichung;
ISAF, International Security Assistance Force; PTBS, posttraumatische Belastungsstörung
probe der Autoren ausschließlich als komorbide Diagnosen wieder. Dies ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass für die Diagnosestellung ein eindeutiger kausaler Zusammenhang zwischen traumatisierendem Erlebnis und einer Störung gefordert wird, wie es in der Regel
nur bei den belastungsreaktiven Störungen möglich ist.
Die stabilen Tendenzen bei den Erstkontakten (gesamt
und afghanistanbezogen) kontrastierten mit der seit einigen Jahren stark steigenden Gesamtzahl aller Patientenkontakte. Im Jahr 2008 wurde beispielsweise noch bei
255 Patienten eine posttraumatische Belastungsstörung
diagnostiziert, 2009 waren es 455 Patienten, 2010 schon
729 und in 2011 wurden insgesamt 922 Patientenkontakte gezählt (1).
Die Bundeswehr (20) hat, wie auch andere Armeen
(21) ein umfassendes Konzept zur psychischen Versorgung ihrer Soldaten entwickelt. Dazu gehören verschiedene klinische wie auch präventive Maßnahmen (10, 15,
TABELLE 4
Darstellung der Ergebnisse der Regressionsanalyse
B
R2
F
df
Signifikanz
alle Einsätze
0,891
0,103
1,83
16
0,195
ISAF
0,735
0,075
1,3
16
0,271
Balkan
0,306
0,306
7,04
16
0,017 (*)
Anzahl Frauen insgesamt
0,281
0,431
12,12
16
0,003 (**)
PTBS (ICD-10: F43.1)
0,648
0,160
3,04
16
0,100
sonstige Belastungsstörungen (ICD-10: F43.0; F43.2)
0,636
0,062
1,06
16
0,319
affektive Störungen (ICD-10: F32.0; F32.1)
.187
.152
2.88
16
0,109
Unabhängige Variable
B, Regerssionskoeffizeient; R2, Quadrat des multiplen Korrelationskoeffizienten; F, Prüfwert für Signifikanztest; df, Freiheitsgrade;
PTBS, posttraumatische Belastungsstörungen; ISAF, International Security Assistance Force.
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22), die zum teil obligatorisch vor und nach einem Einsatz durch die Soldaten zu absolvieren sind. Es ist anzunehmen, dass die steigende Zahl der Behandlungen auch
auf eine zunehmende Akzeptanz und Entstigmatisierung
psychischer Erkrankungen und deren Behandlungsmethoden in der Bundeswehr zurückzuführen ist. Die relativ kurzen Latenzzeiten zwischen Erstmanifestation der
Symptome und dem Erstkontakt zu Fachärzten stützen
die Hypothese eines frühen Inanspruchnahmeverhaltens.
Die erhöhte Akzeptanz spiegelt sich auch im klinischen
Alltag der Bundeswehrkrankenhäuser in Form intensiver
Intervalltherapien mit mehrfachen Wiederaufnahmen bei
zunehmend schweren und chronifizierten Erkankungsverläufen wider.
Das in der vorliegenden Studie untersuchte Inanspruchnahmeverhalten ist aber keinesfalls gleichzusetzen mit Prävalenzraten psychischer Erkrankungen. Zahlreiche Faktoren wie Angst vor Stigmatisierung, Sorge
vor beruflichen Konsequenzen aber auch Unkenntnis
über therapeutische Möglichkeiten beeinflussen das
IANV und gehen mit einem erheblichen Dissimulationsrisiko einher (8). Aktuelle internationale Untersuchungen bestätigen diese Erkenntnisse (23). In der Regel ist
das IANV deutlich geringer als die tatsächlichen Prävalenz- oder Inzidenzraten. Wittchen (2011) hat zum Beispiel in seiner aktuellen Studie an Bundeswehrsoldaten
zeigen können, dass etwa 50 % der Erkrankten tatsächlich zeitnah professionelle Hilfe suchen.
Verstärkte Präventions- und Aufklärungsarbeit und
ein effektives, auch ziviles Behandlungsangebot, sind
ein erfolgversprechender Weg, die Akzeptanz einsatzbedingter psychischer Erkrankungen und deren Behandlung in den Streitkräften zu erhöhen.
Interviews wird dabei häufig praktiziert, allerdings nicht
in allen Fällen. In künftigen Studien sollten auch komorbide Diagnosen zumindest als Kovariate berücksichtigt
werden.
Nicht immer lagen vollständige Datensätze vor. Dies
erklärt sich dadurch, dass die Daten in den Bundeswehrkrankenhäusern anonym erfasst werden und es ist
daher retrospektiv nicht möglich, fehlende Eintragungen
zu ergänzen. Es ist aber davon auszugehen, dass es sich
bei fehlenden Daten beziehungsweise unvollständigen
Datensätzen um zufällige Fehler handelt.
Die zivile Inanspruchnahme wird in der hier ausgewerteten Statistik nicht erfasst. Sie hat aber quantitativ
keinen Einfluss auf die zentralen Aussagen, weil ein vorheriger Kontakt mit einem Psychiater der Bundeswehr
die Voraussetzung für die Nutzung ziviler Angebote ist,
so dass die Betroffenen der Statistik nicht verloren gehen. Untersuchungen, die sich mit der Schnittstelle ziviler und militärischer medizinischer Versorgungsstrukturen (24), zum Beispiel den spezifischen Problemen der
Psychotherapie von Soldaten durch zivile Therapeuten
(25) beschäftigen, liegen unserer Kenntnis für die Bundeswehr noch gar nicht vor.
Während im englischsprachigen Raum bereits zahlreiche Original- und Übersichtsarbeiten zu unterschiedlichsten Aspekten (8, 21) militärischer Belastungsfolgen
bei amerikanischen (26) und britischen Streitkräfte (27)
existieren, handelt es sich bei der vorliegenden Untersuchung um die aktuellste und umfangreichste, die sich mit
einsatzbedingten Störungen von Bundeswehrsoldaten
befasst.
Letztlich erlaubt der untersuchte Zeitraum von 18
Monaten nur einen ersten Einblick in aktuelle Trendentwicklungen, langfristige Verlaufsstudien sind geplant.
Limitationen
Den Autoren ist bewusst, dass die vorliegende Untersuchung durchaus Schwächen aufweist.
Vielen Traumafolgestörungen liegt nicht nur einzelnes traumatisierendes Ereignis zugrunde, sondern diese
addieren sich kumulativ auf (16). Auch bei den hier untersuchten Soldaten ist anzunehmen, dass einem Störungsbild nicht nur ein einzelner Einsatz zugrunde liegt.
Die Datenqualität erlaubte allerdings nicht immer eine
eindeutige Zuordnung. Die Bundeswehr erfasst die Anzahl der pro Jahr im Einsatz befindlichen Soldaten, nicht
aber, um wie viele verschiedene Personen es sich dabei
handelt. So kommt es vor, dass Soldaten zum Beispiel
mehrfach in verschiedenen Missionen, unter anderem
auch für kürzere Zeiträume, zweimal innerhalb von
zwölf Monaten, im Auslandseinsatz waren. Eine Berechnung von Inzidenz- und Prävalenzraten oder Prozentwerten könnte aufgrund der unpräzisen Angaben zur tatsächlichen Grundgesamtheit möglicherweise stark fehlerbehaftet sein. Wir haben aus diesem Grund auf die
Angabe dieser Kennwerte verzichtet.
Ein weiterer Kritikpunkt betrifft die Diagnosestellung. Diese erfolgt in der Bundeswehr zwar nach eingehender klinischer Untersuchung grundsätzlich durch
Fachärzte unter Berücksichtigung der Kriterien der
ICD-10. Die Verwendung standardisierter diagnostischer
574
KERNAUSSAGEN
● Von Januar 2010 bis Juni 2011 nahmen n = 615 Soldatinnen und Soldaten erstmals psychiatrisch-psychotherapeutische Hilfe aufgrund psychischer Störungen, die
auf Erlebnisse in einem Auslandseinsatz zurückzuführen sind, in Anspruch.
● Das Einsatzgebiet, in dem die Traumatisierung erfolgte,
ist nicht auf Afghanistan beschränkt. Die Zahl der Kosovo-Rückkehrer mit psychischen Beschwerden stieg in
unserer Stichprobe stärker als die der Soldaten nach
einem Afghanistan-Einsatz.
● 64 % der Soldaten hatten innerhalb des ersten Jahres
nach Symptombeginn fachärztliche Hilfe aufgesucht.
● Die Zahl der Frauen, die Hilfe suchten, stieg stärker im
Vergleich zu den männlichen Soldaten.
● Häufigste Diagnosen waren Anpassungsstörungen
(ICD-10: F42.2), posttraumatische Belastungsstörungen
(ICD-10: F42.1) sowie leichte und mittelgradige depressive Episoden (ICD-10: F32.0 und F32.1).
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 35–36 | 3. September 2012
MEDIZIN
Interessenkonflikt
Dr. Kowalski, Dr. Hauffa, Dipl.-Psych. Jacobs, Dr. Höllmer und Dr. Zimmermann
sind bei der Bundeswehr angestellt.
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Prof. Gerber erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 12. 2011, revidierte Fassung angenommen: 8. 3. 2012
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Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. medic. Jens T. Kowalski
Bundeswehrkrankenhaus Berlin
Forschungssektion Psychotraumazentrum
Scharnhorststraße 13
10115 Berlin
[email protected]
Zitierweise
Kowalski JT, Hauffa R, Jacobs H, Höllmer H, Gerber WD, Zimmermann P :
Deployment-related stress disorder in German soldiers: utilization of psychiatric
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The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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