KONGRESS"BAILOUTS"INTHETREATMENTOFTHORACICAORTIC
PATHOLOGIES
WhenSurgeonsandInterventionalRadiologistsDependonEachOther
September,10-11,2009,GrazerCongress
Kongress-Highlights
NebenState-of-the-ArtVorträgeninternationalerundnationalerSpezialistenzuden
BehandlungsmethodenbeilebensbedrohendenErkrankungenderBrustAorta,istdieses
SymposiumeinePremiere,daeinwesentlicherSchwerpunktderKonferenz,dieexplizite
DiskussionkonkreterMisserfolge(„BailOuts“)derbisherangewandtenMethoden,anhand
einzelnerFallbeispiele,darstellt.
DazuwerdenzahlreichespannendeundprovokativeFalldemonstrationenmit
anschließenderExpertendiskussionerwartet.DaraussolldieabsoluteNotwendigkeiteiner
interdisziplinärenBehandlungdurchHerz-,Gefäßchirurgie,InterventionellerRadiologieund
KardiologiesowieAngiologiehervorgehobenwerden.
DiezunehmendeÜberalterungderPatientenmitgleichzeitigeinhergehenden,z.T.
schwerwiegenden,Begleiterkrankungen,erfordertimmermehrdieEntwicklungund
AnwendungminimalinvasiverundschonendererEingriffs/Therapieoptionen.
ZukünftigeMöglichkeiten,Entwicklungen,aberauchGrenzendessinnvollMachbarendazu,
werdenvonweltweitanerkanntenSpezialisten„beleuchtet“underörtertwerden.
DieTeilnehmerdiesesSymposiumskommenunteranderemausdenUSA,Indien,Korea,
Spanien,Frankreich,Großbritannien,ItalienundDeutschlandsowieweltweitanerkannte
SpezialistenausÖsterreich.
FaktenundInformationsübersichtAorten-AneurysmaundAorten-Dissektion
Aorten-Aneurysma
DieAortaistdiegrößteArterieundentspringtdirektausdemHerzen.Sietransportiertdas
gesamteBlut,dasausdemHerzengepumptwirdüberihrezahlreichenSeitenästezuallen
OrganendesKörpers.
UntereinemAneurysmaderAortaverstehtmaneineErweiterung/Vorwölbungeines
geschwächtenWandabschnittesdiesesBlutgefäßes.
Aneurysmen,welchedieaufsteigendeAorta,denAortenbogenunddieabsteigendeAorta
betreffenbezeichnetmanalsthorakaleAortenaneurysmen.
FürgewöhnlichverursachensiezunächstkeineSymptome/Schmerzen,wächsteinAneurysma
jedochsehrrasch,könnenheftigeBrustschmerzenentstehen.AneurysmenindieserRegionsind
anfälligfürein(Ein)ReißenderAorta,besondersabeinergewissenGröße.FünfzigProzentaller
Patienten,dieeineRuptur(Reißen)erleiden,sterbenbevorsieinsSpitaleingeliefertwerden.
DarüberhinausbeträgtdasSterberisikoderchirurgischenBehandlungeinesrupturierten
thorakalenAneurysmas25–50%,währendesbeieinemelektivenEingriffnurzwischen5-8%
liegt.
EbensotendierenAneurysmenzursogenanntenDissektionoderAufspaltungderinneren
WandschichtenderAorta.FindetdiesinderaufsteigendenAortastatt,bedeutetdaseinen
lebensbedrohlichenNotfall,welchertypischerweisemiteinemchirurgischemNotfallseingriff
behandeltwerdenmuss.
BefällthingegeneineDissektiondieabsteigendeoderBauchAorta,beinhaltetdieinitiale
BehandlungnurselteneinenchirurgischenEingriff.ExakteBlutdruckeinstellungundadäquate
SchmerzkontrollebewirkeneineHeilungdieserVerletzung.JedochschwächteineDissektion
zusätzlichdieWanddesGefäßes.sodasswiederumeineTendenzzurAusbildungeines
Aneurysmasbesteht.DaheristeinelebenslangeintensiveNachbetreuungbeieinemAneurysmaSpezialistenratsam.
Häufigkeit:
Mit6/100.000proJahrstehenthorakaleAortenaneurysmenan13.StellealsprimäreUrsachefür
dieSterblichkeitderwestlichenZivilisation.AufgrundderzunehmendenÜberalterungder
BevölkerungwirddieHäufigkeit(Inzidenz)derzubehandelndenPatientenweiterhinsteigen.
Symptome:
SehrlangebleibenthorakaleAortenaneurysmensymptomlos.WennsiedurchWachstum
umliegendeStruktureneinengen,kommteszuBrust-und/oderRückenschmerzen,
Kurzatmigkeit,Heiserkeit,Husten,Schluckbeschwerden
Ursachen:
AtherosklerosealsFolgevonjahrzehntelangbestehendemBluthochdruck,Rauchen,Übergewicht,
ErhöhtesCholesterin,HöheresLebensalter(>50Jahre);DiesogenannteMediadegeneration(=
Bindegewebsschwäche),Erworbenoderangeboren(Marfan-,EhlersDanlosSyndrom);Erbliche
undspontanegenetische(Erbmasse)Störungen,FamiliäresAortensyndrom(19%),
AngeborenebicuspideAortenklappe(1–2%);AlsFolgeeineskombiniertenDezellerations-und
Kompressionstraumas
beiVerkehrsunfällenodereinesSturzesausgroßerHöhe;
SeltensindInfektionenalsUrsachenzufinden(Syphilis)
Therapie:
PrinzipiellsolltejedesAneurysma(unabhängigvonderGröße),welchesSymptomebereitetund
einestarkeWachstumstendenz(>0.4cm/Jahr)zeigt,behandeltwerden.
Patienten,beidenendieDiagnoseeinesthorakalenAneurysmasgestelltwurde,solltensich
routinemäßigenKontrolluntersuchungen(mindestens1xjährlich)beieinemSpezialisten
unterziehen.
AbeinerbestimmtenGrößedesAneurysmasistnachAbwägungallerRisikeneinchirurgischer
Eingriffzuplanen.DieseGrößerichtetsichnachderLokalisationdesAneurysmas(aufsteigende
Aortaab5,0-5,5cm,Aorten-bogenundabsteigendeAorta>6cm)undineinigenspeziellen
FällenbereitsbeieinemgeringerenDurchmesser,dasonsteineerhöhteRuptur-oder
Dissektionsgefahrbesteht.
Therapieverfahren:
Offene(klassische)chirurgischeBehandlung
DabeiwirdnachEröffnendesBrustkorbsunterEinsatzderHerz-Lungen-Maschineder
erkrankteAbschnittderAortaentferntunddurcheineGefäßprotheseersetzt.Während
diesesEingriffessind–beiBedarfmitunterlebenswichtigeOrganelängerenIschämiezeiten
(ohneBlutzufuhr)ausgesetzt.IndenletztenJahrenwurdenjedochVerfahrenentwickelt,um
insbesonderedasGehirnzuschützen,daesdenSauerstoffmangelamwenigstentoleriert:
AnwendungderHerz-Lungen-MaschineundeineskünstlicherzeugtenKreislaufstillstandes
intieferHypothermie(=KühlungdesPatienten)inErgänzungdurchVerfahrenzur
selektivenHirndurchblutungmitkaltemBlut.SieermöglichensoeinesichereDurchführung
umfangreicherOperationen,insbesondereimBereichdesAortenbogens.
BeiausgedehntenEingriffenanderabsteigendenAortaalleineoderinVerbindungmit
einemgleichzeitigbestehendemBauchaorten-aneurysmabestehtdurchdieIschämiezeit
einedeutlicheGefahrderRückenmarksschädigungmitnachfolgenderSchwäche–im
Extremfall–LähmungderunterenKörperhälfte,v.a.derBeine.Auchhierhabenneu
entwickelteOperationstechnikendasRisikosenken,jedochnichtvölligeliminierenkönnen.
EndovaskuläreStent-GraftTherapie
Seitca.10JahrenhatsichalsAlternativezumchirurgischenErsatzderabsteigendenAorta
dieImplantationeinessogenanntenStent-Graftsetabliert.Dabeiwirdübereinenkleinen
SchnittinderLeistedesPatienteneinStützgerüst,welchesvoneinerMembranumhüllt
undaufeinemKatheterzusammengefaltetistüberdieBeinarterieunterRöntgenkontrolle
indieerkrankteAortavorgeschobenunddortzurEntfaltunggebracht.
DerVorteildieserMethodeliegtindergeringerenInvasivitätmitpotentiellreduzierten
postoperativenKomplikationen.
DieFrühergebnissediesesVerfahrenssindsehrermutigend,voralleminNotfallsituationen
undbeiHochrisikopatienten(Alter,schwerenBegleiterkrankungen,Notfällenund
GegenanzeigenfüreinenoffenenchirurgischenEingriff)!
UngewisssindhingegenverschiedeneProblemeimLangzeitverlaufdieser
vielversprechendenMethodik.(Dichtigkeitsprobleme,Dislokation[=Lageveränderung]und
fraglicheMaterialermüdung)
SiefindetderzeitnurinVerbindungmitAneurysmenimBereichderBauch-,absteigenden
AortaundalssogenanntesHybridverfahren(inKombinationmiteinemoffenen
chirurgischenEingriffes)imAorten-bogenAnwendung.
Nachsorge:
RegelmäßigeNachkontrollen(oftlebenslang)operierterund/odermiteinemStent-Graft
versorgterPatientensindnotwendig,umallfälligeLangzeitkomplikationenodersichneu
entwickelndeAneurysmenrechtzeitigzuerfassen.AusschaltungallerRisikofaktorenistdabei
essentiell!(Blutdruckeinstellug,totalerVerzichtaufNikotin,SenkungdesCholesterinspiegelsund
optimalesKörpergewicht;KörperlicheBetätigungimBereichdesAusdauersportes,aberkein
KontaktsportoderKraftkammeraktivitäten)
Aortendissektion
DieAortendissektionisteinelebensbedrohlicheErkrankungdiedurcheineAufspaltungder
GefäßwandinderHauptschlagaderentsteht.EskommtdabeizueinerWühlblutungzwischender
innerstenundmittlerenSchichtderGefäßwandderAortaundesbildetsichdabeiein
sogenannteswahresLumenundfalschesLumenaus
DieskannalsFolgeeinesvorbestehendenthorakalenAortenaneurysmasaberauchunabhängig
davon,spontanentstehen!
UnbehandeltresultiertdieakuteAortendissektion(deraufsteigendenBrustaorta)inetwader
HälftederFälleimTodbinnen48Stunden.EineAortendissektionmitchronischemVerlauf
(vorwiegendabsteigendeBrustaorta)kannasymptomatischsein,eineabwartendeHaltungkann
dahergerechtfertigtsein.
TypenderAortendissektion:
NachLokalisation:
TypA:AufspaltungderHauptschlagaderinihremaufsteigendenAnteilAortaascendensoder
zusätzlichimBereichdesAortenbogensmitoderohneAusdehnungindieabsteigendeAorta.
TypB:AufspaltungderabsteigendenHauptschlagaderbisindenBereichdesBrustraumsoder
biszudenBauch-,Becken-oderBeinarterien.
Zeitlich:
Akut:InitialesSchmerzereignisinnerhalbzweiWochen
Chronisch:InitialesSchmerzereignis>zweiMonate
Häufigkeit:
10/100.000proJahrmiteinemAltersgipfelzwischen50–70Jahren,Männersinddabei2-3xso
häufigbetroffenwieFrauen.
Symptome:
Heftigster,akuterBrustschmerzmitAusstrahlungzwischendieSchulterblätterundindenRücken
(mitdertypischenCharakteristikdes„abwärtsWanderns“)istdieamhäufigstenbeschriebene
Symptomatik.InfolgedesBlutverlustesindieGefäßwandkommteszueinerHypotonie(=
Blutdruckabfall)unddeutlicherhöhtemPulsschlag(drohendeSchocksymptomatik).Einmögliches
entlarvendesSymptomderAortendissektionbeiderklinischenUntersuchungistdie
BlutdruckdifferenzzwischenbeidenArmen.
Beschwerdenentstehendadurch,dassdurchdieGefäßwandspaltungdieechteGefäßweite
zusammengedrücktwirdunddadurchMinderdurchblutungenauftreten.Möglichsindunter
anderem:
Schlaganfall(Halsschlagaderbetroffen),AkutesNierenversagenmitAnurie(=keine
Harnproduktion)(Nierenarteriebetroffen),Querschnittslähmung(Rückenmarksarterienbetroffen)
Ursachen:
ÜberJahreanhaltenderBluthochdruck;Atherosklerose;
Mediadegeneration(=Bindegewebsschwäche);Erblicheundspontanegenetische(Erbmasse)
Störungen,Marfan-,EhlersDanlosSyndrom,FamiliäresAortensyndrom(19%),Angeborene
bicuspideAortenklappe(1–2%);AlsFolgeeineskombiniertenDezellerations-und
KompressionstraumasbeiVerkehrsunfällenodereinesSturzesausgroßerHöhe;AlsFolge
medizinscherEingriffe(diagnostischodertherapeutisch)HerzkatheterUntersuchung,Nach
HerzchirurgischenEingriffen
Therapie:
DiemedikamentöseBasistherapieumfasstdieBlutdrucksenkungundSchmerztherapie.Beider
operativenTherapieisteineUnterscheidungzwischenAortendissektionenvomTypStanfordA
undBnotwendig.
AkuteA-DissektionensolltenalsNotfallbehandeltundmöglichstschnelleineroperativen
Therapiezugeführtwerden.BeiderOperationwirdderbetroffeneAbschnittinderRegeldurch
eineGefäßprotheseersetzt.EingleichzeitigerErsatzderAortenklappeistbeiBedarfmöglich.
EinechronischeAortendissektionvomTypStanfordA(selten)kannunterMonitoringüberwacht
undnacheinigerZeituntergeplantenBedingungenoperiertwerden.
TypB-DissektionenkönneninsbesonderebeifehlenderhämodynamischerSymptomatikund
chronischemVerlaufabwartendbehandeltwerden(hohesRisikoeinesoperativenEingriffesim
Akutstadium(~50–75%Sterblichkeit)NurbeidrohenderRupturoderAbscherungvon
AbgängensollteeineOperationoderInterventionerfolgen.BeieinerOperationmit
ProthesenimplantationundReimplantationvonGefäßabgängenbestehteinehohe30-TageSterblichkeit.
AlternativkönneninterventionelleVerfahrenzurFixierungdereingerissenenIntima(innerste
WandschichtderArterie)DadurchverbessertsichdieDurchblutungimLumen(Weitedes
Gefäßes)inklusiveallerSeitenäste.ZieldieserTherapieistesdieKompressiondeswahren
LumensderHauptschlagaderdurchdasunterDruckstehendefalscheLumenzubeseitigen,den
ursprünglichenEinrissinderGefäßwandabzudichtenunddamiteineThrombosierung(Gerinnung
desBlutes)desfalschenLumenszuinitiieren.
Nachsorge:
AuchhiersindregelmäßigeNachkontrollen(oftlebenslang)operierterund/odermiteinemStentGraftversorgterPatientensindnotwendig,umallfälligeLangzeitkomplikationenodereinsichneu
entwickelndesAneurysma(bei14-20%derPatientennach5JahrenbeichronischeTypB
Dissektion)rechtzeitigzuerfassen.
AusschaltungallerRisikofaktorenistdabeiessentiell!(Blutdruckeinstellug,totalerVerzichtauf
Nikotin,SenkungdesCholesterinspiegelsundoptimalesKörpergewicht;KörperlicheBetätigung
imBereichdesAusdauersportes,aberkeinKontaktsportoderKraftkammeraktivitäten)
Gesprächspartner:
Univ.-Prof.Dr.KarlheinzTscheliessnigg
VorstandderUniv.-KlinikfürChirurgie
LeiterderKlinischenAbteilungfürHerzchirurgie
LeiterderKlinischenAbteilungfürTransplantationschirurgie
OADr.PeterOberwalder
Tagungspräsident,KlinischeAbteilungfürHerzchirurgie
Univ.-Prof.Dr.RupertPortugaller
StellvertretenderAbteilungsleiterderKlinischenAbteilungfürvaskuläreundinterventionelle
Radiologie
OADr.P eterOberwalder,Univ.-P rof.Dr.RupertP ortugaller,
Univ.-P rof.Dr.KarlheinzTscheliessnigg(v.l.n.r.)
WeitersstehenzweibegehbareOrganmodelle(Herz-undArterienmodell)zurBesichtigungzur
Verfügung:
Dasüber4MeterlangeHerzmodellzeigtdenanatomischenAufbaudesOrgans.Esverdeutlicht,wiederHohlmuskelden
BlutkreislaufinGanghält,zeigtaberauchkrankhafteVeränderungenauf.AußerdemwirdderEinsatzmedizinischerImplantate
wieStentsundkünstlicherHerzklappendargestelltsowiedieGefäßumgehungdurchBypasslegunggezeigt.
AnschaulichinformiertdasbegehbareArterienmodellzumanatomischenAufbaudiesesGefäßes.Inüber8mLängewerden
hierArteriosklerose,Gefäßverschluss,Thromben,BlutplättchensowiederAnschlusseinesBypassesundderVorfalleines
AneurysmassowieeinStentimplantatdargestellt.
Presseinformation
Text&Bilder:Univ.-KlinikfürChirurgie
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kongress "bail outs" in the treatment of thoracic aortic pathologies