Diagnostische und therapeutische Möglichkeiten zur Verbesserung
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Management von Shuntkomplikationen: DifferentialIndikationen/Möglichkeiten E.Mündlein, Shuntzentrum Offenburg Mannheim, 21.11.2014 We have a dream…. Aber die Realität…(1). Und weiter…(2) Moderner Patient zur Erstanlage (3) Genug mit frustrierenden Bildern, denn… Realität ist auch beeinflussbar durch: Kenntnisse im Umgang mit Shuntkomplikationen Klinisch orientierter Vortrag ! Einteilung: Komplikationen Arterielles Angebot unzureichend Abflußstörungen zentral und peripher Ischämie Hohes Shuntvolumen Infektionen Thrombose Ungenügend lange Punktionsstrecke Aneurysmabildung Arterielles Angebot Klinik: Arterieller Fluss konstant<250ml/min oder hohe Rezirkulation. Anstauversuch Shuntgeräusch auffällig Anastomosenproblem Postanastomotische Venenstenose Ungenügend dilatierte Arterie Verschluss der zuführenden Arterie Behandlungsmöglichkeiten Neuanastomosierung weiter proximal Zusätzliche Seit - zu - Seit Anastomose Eventuell Arterielles PTFE - Interponat mit peripherem Anschluss an die Shuntvene Prinzip der zusätzlichen Seit-zu-Seit Anastomose Situs bei seit zu end versus seit zu seit Abflussstörungen Periphere Stenosen (Typen I bis III) Zentralvenöse Abflussstörungen (Stenose Typ IV) Ursache: Stenose oder Verschluss von Venen im Abstromgebiet des Shunts, hervorgerufen durch medizinische Eingriffe, Trauma oder Raumforderungen Klinik Überfüllte, prallelastische Venensegmente Periphere Schwellung und Überwärmung Evtl. Hoher venöser Rücklaufdruck und Rezirkulation Armelevation: Fehlende Druckabnahme im Venensegment Evtl. auffälliges Shuntgeräusch Therapie Kurzstreckige Stenose: Dilatation (radiologisch) Erweiternde Patchplastik Verlagerung der Shuntvene und venovenöse Verbindung Sonstige venovenöse Verbindung (Phantasie!) Stenosenresektion und End-End Verbindung (bei Überlänge) Interposition mit Prothese Shuntunterbindung und Neuanastomose proximal der Stenose/des Verschlusses Detektion peripherer Stenosen durch Armelevation (Typ2 Stenose) Periphere Abflussbehinderung Abflussstörung Stenose V cephalica Unterarm Abflusshindernis Vena cephalica distaler Oberarm Dilatierende Patchplasik (heterolog) Stenosenresektion-Beispiel Veno-venöse Verbindung re UA PTFE: Stenose Implantationsvene (Typ III) Klinik: Evtl. keine Klinik Hohe Rücklaufdrücke Abnehmendes Shuntminutenvolumen Kollateralvenen Schwellung Extremität Häufige Shuntverschlüsse Sonographischer Befund bei TypIII Stenose Therapieoptionen bei Typ3 Stenose Interventionell radiologisch bei kurzstreckigen Stenosen Dilatierende Patchplastik PTFE Verlängerung zur Stenosenüberbrückung (längerstreckige Stenosen oder häifige Rezidive nach PTA) Zentralvenös bedingte Abflussstörungen (Typ IV) Ursachen: ZVK Schrittmachersysteme Portsysteme Stents Raumforderungen Voroperationen Armschwellung bei Shunt links und SMAggregat ipsilateral Zentrale Abflußstörung (V.axillaris bei SM Kabel) Stenose zentrale V subclaviae am Shuntarm rechts Stenose V.subclavia durch SM-Kabel Beispiel: Stenose durch Stentmaterial Stenose zentrale Vena cephalica Zentralvenöse Abflussstörung – chirurgische Optionen (1) Stenose der V cephalica retroclaviculär: Transposition und venovenöse verbindung zu einer tiefen OA – Vene PTFE – Interponat zu einer tiefen OA – Vene Verlagerung der V jugularis externa und Verbindung mit mündungsnaher V cephalica (selten) Anschluss an Vena subclaviae Verschluss V. subclavia/ langstreckige Stenose Chirurgische Option (2) PTFE – Interposition zur ipsilateralen Vena jugularis interna Evtl. Ableitung nach kontralateral Versuch einer Shuntflussreduktion bei nachgewiesenem hohen Shuntfluss Implantation HeRO System Konservativ Shuntneuanlage (kontralateral, Beine) Verlängerung PTFE zur V. jugularis interna Klinischer Situs Vena jugularis Anschluss Anschluss an V subclavia links HeRO: Hemodialysis Reliable Outflow Graft Zentralvenöse Abflussstörungen – radiologische Interventionen Angioplastie: Technisch gut, hoher Anteil an prompten Rezidivstenosen (elastic recoil) Stenteinlage: Technisch gut realisierbar. Problem: Restenose und Behinderung von Folgeshunts (Lage in Gefässkreuzungen) Vergleich PTA: Reinterventionsintervall 2 bis 3 fach verlängert (nach TurmelRodriguez) Daten mit zytotoxisch belegten Stents? Malperfusion/Stealphänomen Schmerzen der Hand in Ruhe oder bei Belastung (auch an Dialyse) Kalte Extremität Ulcus oder Nekrosen (Typisch an Fingerkuppen) Wundheilungsstörung nach Bagatelltrauma Minderperfusion – Neurologie Generelle Kraftminderung Anästhesie / Dysästhesie ganze Extremität Medianusschädigung Ulnarisschädigung (Krallhand) Radialisschädigung (Fallhand) Überlappungsbilder DD: Karpaltunnelsyndrom Wundheilungsstörung nach Bagatelltrauma Ausgedehnte akrale Nekrosen Behandlungsmöglichkeiten (1) Schweres Krankeitsbild: Raschestmögliche Shuntunterbindung und – falls möglich – Shuntalternative schaffen Shuntunterbindung und Anlage Vorhofkatheter (spätere Teilreaktivierung erwägen) Alternative Peritonealdialyse? Behandlungsmöglichkeiten (2) Einengung der Postanastomotischen Shuntvene (Naht) Umschlingung der postanastomotischen Shuntvene mit PTFE Material Shuntunterbindung und kleindimensionierte Neuanastomose Umwandlung Seit-zu-Seit in Seit-zu-End Bei mehreren Shuntvenen: Unterbindung einzelner Shuntvenen Sonderfall: Unterbindung des peripheren arteriellen Anteils (nur bei nachgewiesener Flussumkehr!) Protheseninterposition mit kleinem Durchmesser Sonderfall: Proximalisierung der Anastomose axilla-nah bei niedrigem Shuntfluß Optionen zur Shuntflussreduktion Shuntflussreduktion mit intraoperativer Flussmessung (1) Shuntflussmessung mit intraoperativer Flussmessung (2) Sonderfall: Unterbindung der retrograd perfundierten Arterie distal der Anastomose Hohes Shuntminutenvolumen Kardiale Belastungen: Belastungsdyspnoe LV – Hypertrophie Rhythmusstörungen Peripherie: Symptome wie bei Minderperfusion möglich Diagnostik Duplex - Sonographie (Erfahrung!) Messung mit Bluttemperatur – Monitor Online- HD - Geräte Transonic Messung (Zufuhr eines Indikators – NaCl – mit zuverlässigen Resultaten) Behandlung Chirurgische Prinzipien wie bei High-Flow Steal-Syndrom: Einengung Shuntvene, Banding, Neuanastomose, Protheseninterposition Sonderfälle: Distalisierung der AV Anastomose durch Interponat und Auflösung der proximalen Verbindung Ligatur der A radialis vor Anastomose (Shunt wird nur noch retrograd gespeist) Shuntflussreduktion durch Protheseninterposition Infektionen am Dialyseshunt Infektion Bei Alloplastischen Shunts als Frühinfektion Spätinfektion Infektion bei Nativshunts PTFE Infekt i.R.Wundheilungsstörung Älterer lokalisierter PTFE Infekt PTFE Schleifeninfekt Frühinfektion (ca. binnen 4Wochen): Komplette Explantation und Rekonstruktion der Gefässe Spätinfektion (regional): Versuch einer Umgehungsoperation und weiträumige Explantation des infizierten Areals Lokalisierter Schleifeninfekt PFTE - Schleifeninfekt mit Allgemeinsymptomatik Nativshuntinfektionen Wundheilungsstörungen Infizierte Hämatome- auch nach Punktion Komplikation Knopflochpunktion Erysipelartig bei Stauungssyndrom Bei Teilthrombose i.S. Thrombophlebitis mit Superinfektion (Bsp. Aneurysma) Konservative Strategie oft möglich (Ausnahme: Frühe Anastomosennahe Infektion) Shuntinfektion nativ bei Wundheilungsstörung Phlebitis als Komplikation bei Knopflochpunktionstechnik Erysipel bei ZV- Abflussbehinderung Superinfiziertes Venenaneurysma (1) Superinfiziertes Venenaneurysma (2) Shuntthrombose Ursachen: Arterieller Zustrom Stenosen der Shuntvene Abflusstörungen (auch zentralvenös) Hyperkoagulabilität RR – Abfall, Lagerung Hämatom (Kompression) Shuntthrombose: Notfall, erfordert frühestmögliche Behandlung Ziel: Unmittelbar postoperativ einsetzbarer Shunt Vermeidung von ZVK Erhalt von Punktionsstrecke Erhalt und Planung alternativer Shuntmöglichkeiten Optimales Operationsergebnis bei früher Intervention (Appositionsthromben, Phlebitis) Rahmenbedingungen beim Shuntverschluß für die Diagnostik Erschwerte Untersuchungsbedingungen: Shunt thrombosiert Patient unbekannt/kein Vor-Op – Bericht Eventuell ungünstiger Zeitpunkt Hoher Zeitdruck durch Dialysebedarf und Ziel, ZVK zu vermeiden Anspruchshaltung (sofort, schmerzfrei, langanhaltender Erfolg, ambulant) Klinische Untersuchung Palpation Shuntvenen Auskultation Arterieller Status? 3 Tage alte Thrombose Duplexsonographie Ausmass Thrombosierung Arterielles Einstromgebiet Stenosesuche peripher und zentral Gefässanomalien Anschlussalternativen (PTFE Verschluss) Umspülter Thrombus Umspülter Thrombus V cephalica Akuter Shuntverschluss: Op - Planung Shuntverschluss: Für Akutbehandlung ist die klinische Untersuchung und Duplexsonographie praktisch immer ausreichend Therapie Alleinige Thrombektomie fast nie ausreichend Behandlung vor für den Verschluss verantwortlichen Ursachen (Stenosen, Einstromprobleme, Thrombophilie) auch radiologisch interventionelle Eingriffe praktikabel (Thrombaspiration und Dilatationen) Pseudointimalamelle bei PTFE mit venöser Abflusssbehinderung Ergebnisse SZ Offenburg 10/05 bis 4/06 (7 Monate): Vermeidung von ZVK 127 akute Shuntverschlüsse mit dargestellter Diagnostik und sofortiger Intervention Akute Shuntverschlüsse 24% des OPAufkommens Rückgang von ZVK: 2 Patienten mit Jugulariskatheter, 2 Patienten mit Femoraliskatheter (Katheterdialyse in 3,2%) Shunt postoperativ zu 96% einsetzbar Lokalanästhesie in 84% Erstes Jahr nach Einrichtung Shuntzentrum: Materialverbrauch an ZVK um 75% gesenkt Ungenügend lange Punktionsstrecke Vorverlagerung Vena basilika (bei manchen Shunts obligat) cave: rechtzeitige Durchführung! Venovenöse PTFE Interposition Fehlende Vorverlagerung V.basilica Punktion Vena Basilica ohne Vorverlagerung „Fehlgeschlagene“ Knopflochpunktion bei ungenügender Punktionsstrecke Vorverlagerung 1 Vorverlagerung 2 Venovenöses PTFE - Interponat Aneurysma Anastomosenaneurysma (PTFE und Eigengefäße) Aneurysma bei Eigengefässen Pseudoaneurysma bei PTFE Superinfiziertes Aneurysma (mykotische Aneurysmen), meist durch superinfiziertes Hämatom über geschädigter Gefässwand verursacht Postanastomotisches Shuntvenenaneurysma Arealpunktion hohe UA - Fistel PTFE Pseudoaneurysma Pseudoaneurysma arterieller PTFE Schenkel Rupturgefährdetes PTFE Pseudoaneurysma Behandlung PTFE Pseudonaeurysma Ausschaltung: zunächst PTFE – Umgehung Aneurysmaentfernung Hohe Infektionsgefahr Wechsel der Punktionsstrategie PTFE Segment 7 Monate nach Implantation Aneurysma V cephalica 1 Aneurysma V. cephalica 2 Behandlung Shuntvenenaneurysma Eventuell keine chirurgische Massnahme (Punktionsverhalten?) Dilatation von postaneurysmatischen Stenosen (Druckabsenkung) Bei Überlänge: Resektion und End-zu-End Verbindung der Shuntvenen Resektion und PTFE - Überbrückung oder (selten) Veneninterposition Shuntvenenaneurysma PTFE 1 Shuntvenenaneurysma PTFE 2 Aneurysma spurium Anastomosenaneurysma Mykotisches Anastomosenaneurysma Anastomosenaneurysma-Behandlung Chirurgisch: Freilegung, Rekonstruktion der Arterie und Neuanastomose weiter cranial. Eventuell Protheseninterposition erforderlich Zusammenfassung (1) Vielfältige Shuntkomplikationen/vielfältige Interventionsmöglichkeiten Teil durch ZVK Vermeidung umgehbar (Frühe nephrologische Zuweisung, HD – Beginn, Shuntbetreuung) Diagnostik sowie Behandlung erfordern Spezialkenntnisse (Jeweils alleiniges Gefässchirurgisches bzw. nephrologisches oder radiologisches Curriculum nicht ausreichend) Zusammenfassung (2) In den letzten Jahren stark verbesserte Möglichkeiten zum Shuntmonitoring (Dialysegeräte, Shuntflussmessung, Ausbildung von Anwendern) Einrichtung und Zertifizierung von interdisziplinär arbeitenden Shuntzentren (erste Zertizierungen 2015 erwartet) Individuelle Lösungskonzepte mit Langzeitperspektive erstellen (enge Patienteneinbindung) …und: Geeignete Kooperationen (auch artfremder Natur) …aber bitte nicht zu viele! DRIL – Verfahren (Zeichnung V.Mickley)
