Nervensystem und Psyche
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Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Nervensystem und Psyche Jan Sobesky Neurologische Klinik, Campus Mitte, Charité- Universitätsmedizin Berlin http://www.musenkind.de/resources Copyright cmi e.V., Overath, 2014 2 1 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Übersicht 1. Neurophysiologische Aspekte 2. Fallbeispiele 3. Atemnot und neurologische Leitsymptome 4. Relevante Diagnostik in Neurologie und Psychiatrie 3 4 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 2 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Hirnstamm und Atmung Mendoza et al,. Neurology 2013 5 Atemtypstörungen Hirndruck, Hemisphärenläsion, Zwischen/Mittelhirnläsion, metabolische Störungen Ataktische Atmung: Hirnstammläsion Metabolische Azidose (Coma diabeticum) Meningitis, 6 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 3 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Zentrales Nervensystem = Atemregulation – – – – – Medulla oblongata = Atemzentrum Inspiratorische und expiratorische Neurone Unabhängigkeit von Vigilanz Chemische Kontrolle: O2, CO2, pH, Zentrale (Hirnstamm) und periphere (Glomus caroticus, Paraganglien) Chemorezeptoren – Allgemeine Atemantriebe (Temperatur, Schmerz, Hormone, Stress etc.) – Atemformen 7 Peripheres NS und Muskulatur PNS = Afferenzen und Efferenzen = Transporter – Hirnnerven und vegetatives NS für Nase, Pharynx und Trachea – PNS für Atem(hilfs)muskulatur – Atemreflexe: z.B. Hering-Breuer Reflex Muskulatur= Effektor – – – – Motorische Endplatte Atemmuskel (Interkostal, Diaphragma) Atemhilfsmuskel Engstellen: Nase, Stimmbänder, Bronchien 8 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 4 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Psyche Psychische Faktoren = Modulation der Atmung – Hormone: Zyklushormone, Stresshormone (Adrenalin, Serotonin) – Autonomes NS: Sympathikus, Parasympathikus – Entwicklungsphasen: Atemfrequenz Kind > Erwachsener > Senium – Schmerzmediatoren – Reaktive Faktoren: Angst, Aufregung, Freude etc. – Bewusste psychische Modulation (Autogenes Training, Biofeedback etc.) 9 Einflussfaktoren Willentliche Kontrolle Neokortex Hypothalamus: Emotionen, Schmerz etc. Atemzentrum Medulla/Pons Periphere Chemorezeptoren O2, Co2, pH Zentrale Chemorezeptoren CO2, pH Rezeptoren Muskeln/Gelenke Dehnungs‐ rezeptoren Allgemeine Rezeptoren 10 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 5 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Fälle 11 Fall #1 60 Jahre, m vaskuläres Risikoprofil akut: Hängendes Lid links, Sprachstörung, Schluckstörung, Nystagmus Taubheit Gesicht links, Koordinationsstörung links, Schmerz/Temperaturunempfindlichkeit rechts Plötzlich und schmerzlos... 12 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 6 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot 13 Wallenberg Syndrom mit Verschluss A. vertebalis Mendoza et al,. Neurology 2013 14 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 7 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Fall #1... Nach 10 Tagen: massive Apnoephasen im Schlaf (Nachts/Tags) wach: normales Atemmuster Polysomnographie: – Schlaf: – • > 10 sec Atemstopp nach Einschlafen • Hypoxie, Hyperkapnie • Keine Reaktion auf Hyperkapnie (!) Nach Wecken: normale Atmung 15 16 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 8 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Wallenberg Syndrom mit Verschluss A. vertebalis DX: Zentrales Apnoesyndrom („Undine Syndrom“; congenital oder erworben) 17 Schlaganfall und Atemstörung 50-70% der Schlaganfallpatienten haben Atemstörung (schlafbetont) „Henne und Ei“: SAS ist Risikofaktor Beginn bis zu 3 Monaten nach Schlaganfall (!) Läsionsstellen: Hirnstamm, Hypothalamus, Cortex (Insel?) Verstärkt durch Dysarthrie/Dysphagie, Pneumonie etc. 18 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 9 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Zentrale Atemstörungen Typ Störung Therapie (Vorschlag) Inkomplette zentrale Apnoe Azetazolamid, Clomipramin, Coffein, CPAP Typ II Komplette Apnoe, nur automatische Kontrolle gestört Nächtliche Beatmung, Phrenikusstimulation Typ III Komplette Apnoe, nur willkürliche Kontrolle gestört Phrenikusstimulation Typ IV Komplette Apnoe, automatische und willkürliche Kontrolle gestört Phrenikusstimulation Langzeitbeatmung Typ 1 nach: Mendoza et al,. Neurology 2013 19 CPAP 20 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 10 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Tracheo(s)tomie 21 Phrenikus/Dia phragmastimulator 22 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 11 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Fall #2 45 Jahre, m seit 2 Jahren episodisch seltsames Gefühl, Angst, Atemnot, Schwitzen, Konzentrationsstörungen, Herzrasen fremdanamnestisch „wirre Antworten, unkonzentriert, unruhig“ in der Episode keine situative Bindung ...Fragen...? 23 Fall #2 kardiovaskuläre Abklärung unauffällig Labor opB CT opB unter SSRI keine Besserung 24 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 12 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot 25 Fall #2 www.radiopaedia.org Copyright cmi e.V., Overath, 2014 26 13 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Fall #2 „Normales“ EEG opB LZ/Video EEG: rechtstemporaler Herdbefund fokale Anfälle bei Temporallappensklerose Unter Carbamazepin Rückgang der Anfälle 27 Fall #3 55 Jahre, m Allgemeiner Infekt mit guter Ausheilung 2 Wochen später „seltsames Gefühl“ der Beine zunehmende Schwäche beim Treppensteigen, Beinlähmung im Verlauf Kurzatmigkeit, Schluckstörung, Sprechstörung Progredient ...Fragen...? 28 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 14 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Fall #3 Distal betonte Paraparese der Beine, aufsteigend Reflexe erloschen Sensibilität erhalten VK 1,3 l 29 30 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 15 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Fall #3 MRT opB internistisch opB LP: hohes Eiweiß, Zellen normal Elektrophysiologie: – Leitgeschwindigkeit vermindert – F-Wellen Blockade www.wikipedia.de 31 Fall #3 Diagnose: Guillain Barre Syndrom (GBS) = Polyneuroradikulitis Therapie: Plasmapherese, IVIG Ggfs. Tracheotomie, Intensivmedizinische Betreuung www.wikipedia.de Copyright cmi e.V., Overath, 2014 32 16 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Fall #4 40 Jahre, m seit 5 Jahren verminderte Belastbarkeit, „Biographieknick“ väterlicherseits Depression intermittierend Atemnot, Herzrasen, Schweißausbruch, Herzschmerz ist sich sicher, ein Herzproblem zu haben zunehmender Alkoholkonsum ...Fragen....? 33 Fall #4 Neurostatus opB situationsgebunden: – – – – – Große Plätze Selten zu Hause Selten im Familienkreis Selten bei Ablenkung (Film) Besser unter Alkohol 34 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 17 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot 35 Fall #4 internistisch/neurologisch opB DD Angststörung (phobische Störung F40) – Agoraphobie – soziale Phobie Panikstörung (F41) Hypochondrie (F 45.2) – z.B. Herzphobie 36 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 18 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Fall #5 65 Jahre, w Seit 2 Jahren manchmal Doppelbilder, Ptose Später manchmal „Nuscheln“, häufiges Husten seit 1 Jahr häufige Episoden von Müdigkeit, Kraftminderung vor 2 Wochen Infekt, danach allgemeine Verschlechterung mit deutlicher Atemnot ....Fragen...? 37 Fall #5 nach Ruhe (Pause) deutliche Besserung morgens besser als abends unter Belastung zunehmend keine Schmerzen, beidseits Kraft distal gemindert, Reflexe normal Bei wiederholten Bewegungen>> Schwäche 38 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 19 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot 39 Fall #5 Bei Gabe einer Substanz „X“ sofortige Besserung... www.wikipedia.de 40 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 20 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot 41 Fall #5 MRT opB Liquor opB Labor: Acetylcholinrezeptor AK positiv AK positiv Elektrophysiologie: Dekrement Besserung auf Tensilon www.wikipedia.de 42 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 21 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot 43 Fall #5 Diagnose: Myasthenia Gravis Therapie: Cholinesterasehemmer, Kortikoide, Azathioprin, IVIG Cave: Eindosierung Cortison, Infekt, Medikamente 44 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 22 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Fall #6 60 Jahre, m vor 3 Monaten Infekt mit Ausschlag seit 2 Wochen linksthorakale Schmerzen und Atemstörung (Einatmen!!) V.a. Angina pectoris >> internistische DX unauffällig ...Fragen... ? 45 Fall #6 stechende Schmerzen bei Inspiration Dyspnoe durch Schonhaltung Bauchatmung = wenig Schmerz „Ausschlag“: roter Streifen entlang der Rippe Schmerz durch lokalen Druck provozierbar 46 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 23 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot 47 Fall #6 Interkostalneuralgie nach Zosterinfektion TX: Amitryptilin Gabapentin Carbamazepin Opioide Lokal Lidocain/Capsaicin www.dr-green.co.uk 48 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 24 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Fall #7 29 Jahre, w, Bachelorstudentin 2-3/Woche episodische Luftnot, Schwitzen, oft bei situativen Konflikten Gefühl „nicht durchatmen zu können“ Habe dabei mal „Kribbeln“ und „Anfälle“ ...Fragen...? 49 Fall #7 Atmung geht schnell, hektisch Gelegentlich Kribbeln der Finger und Kribbeln um den Mund Manchmal „epileptische Anfälle“(„Pfötchenstellung“) Gelegentlich Brustschmerz links Dabei oft Bauchschmerz, gel. Durchfälle Neurologisch/internistisch opB 50 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 25 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot 51 Fall #7 DX: Hyperventilationssyndrom – akut – chronisch – Bis 5 % der Patienten bei HA – Relevantes Problem für Differentialdiagnose (Chamäleon) 52 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 26 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Hyperventilationssyndrom Pathophysiologie – verstärkte Thoraxatmung >> Hypokapnie – Atemfrequenz steigt, Atemruhelage steigt – Respiratorische Alkalose >>> Elektrolytverschiebung >>> konsekutive („echte“ = somatische) Organdysfunktioen möglich! 53 Hyperventilationssyndrom Klinik – respiratorisch: „nicht durchatmen“, Engegefühl, neuromuskulär: Parästhesien, Zittern, Tetanie, periorales Kribbeln, Lähmung, Muskelschmerz – zerebral: Benommenheit, Kopfschmerz, „Wattegefühl“ – Kardial: linksthorakale Schmerzen, Palpitationen, – Gastrointestinal: Aerophagie, Meteorismus, Flatulenz, Dysphagie – Vegetativ: Müdigkeit, Schlafstörung, Konzentrationsstörungen, Schwitzen... >>>> hoher Leidensdruck.... 54 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 27 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Hyperventilationssyndrom DX Anamnese! fakultativ: • • • • • • hpsl. Thoraxatmung, MER lebhaft bis gesteigert, Chvostek Zeichen (Zucken der mim. Muskulatur bei Beklopfen des n. facialis) Trousseau Zeichen (Pfötchenstellung bei Stauung durch RR Manschette) Respiratorische Alkalose „Pfötchenstellung“ 55 Hyperventilationssyndrom Therapie – Akut: • Tütenatmung, keine IV Injektionen, Benzodiazepine nur als Eskalation • Aufklärung, Atemtherapie – chronisch/starke Ausprägung: • TZA, SSRI günstig; BZD ungünstig • ß-Blocker bei deutlichen kardialen Symptomen 56 Copyright cmi e.V., Overath, 2014 28 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Zusammenfassung Atemstörung häufig bei neurologischen Erkrankungen Neurologischer Zusatzbefund richtungsweisend Hauptfrage: zentral-peripher-psychisch? Gute Kooperation Nervenarzt-Hausarzt notwendig Anamnese bleibt leider weiterhin schlecht bezahlt... 57 http://www.musenkind.de/resources/Undine.JPG Copyright cmi e.V., Overath, 2014 58 29
