Gastroenterologie und Hepatologie
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Gastroenterologie und Hepatologie Erkrankungen der Speiseröhre,des Magens, des Darms, der Leber und der Gallenwege, des Pankreas Übersicht • • • • • • Hepatitis (Leberentzündung) und Folgen Cholestase (Gallenstauung) Magen und Zwölffingerdarmgeschwüre Bauchspeicheldrüsenerkrankungen Entzündliche Darmerkrankungen Dickdarmtumoren Anatomie von Leber, Galle und Pankreas Anatomie der Leber, Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse Anatomie der Leberpforte Blutversorgung der Leber Leberhistologie Aufbau des Leberläppchens Leberzellschäden Symptome der Leberzellerkrankung • Hauptsymptom; Gelbsucht! – Aber nicht sehr sensitiv und spezifisch • Andere Symptome uncharakteristisch – Magendarm Symptome – Juckreiz – Schmerzen selten – Systemische Symptome • Häufig komplett asymptomatisch • Diagnose nur durch Laboruntersuchung Mechanismen der Leberschädigung Membranschädigung der Leberzellen Gallenkanalikuli „Leberfunktionsteste“ • Marker der Leberzellschädigung • Marker der Cholestase • Marker der Exkretions- und Transportfunktion der Leber • Marker der Eiweißsynthese • Infektions -, Tumor - und immunologische Marker Marker der Leberzellmembranschädigung • SGPT (Serum Glutamat-Pyruvat Transferase) = ALT (Alanine aminotransferase) • SGOT (Serum Oxalat-Pyruvat Transferase) = AST (Aspartate aminotransferase) Ursachen einer Leberzellschädigung • • • • Infektiös Metabolisch: Fettleber, Hämochromatose Zirkulatorisch: Lebervenenthrombose Toxisch – Alkohol, Pflanzengifte – Medikamente • Allergisch – immunologisch – Autoimmunhepatitis • Beteiligung bei Systemerkrankungen – Sepsis Hepatitis (Leberentzündung) und Folgen – Infektionen, diffuser Leberschaden • Viruserkrankungen – Hepatitis, A, B, C (und andere) – Begleitreaktion bei anderen Viruserkrankungen • Andere Infektionen selten – Lokalisierte Infektion • Leberabszesse • Tropische Erkrankungen Hepatitis A, B und C Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Virustyp RNA DNA RNA Übertragung Fäkal- oral (Reise) Transfusionen Sexuell Vertikal Transfusionen Verletzungen Sexuell selten Klinik 50% asymptomatisc h Häufig symptomatisch Häufig asympomatisch Chronisch, Zirrhose selten 95% Relativ hoch Spontanheilung Hepatitis C - Verlauf Zirrhose 20% Akute Hepatitis Chron. Infektion 80% Keine Zirrhose Karzinom 1-4%/Jahr Hepatitis B - Verlauf Chronische Hepatitis Akute Hepatitis Persistente Infektion 5% Subklinisch Carrier 20% Zirrhose Leber Karzinom Prophylaxe und Therapie bei Virushepattiden Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Prophylaxe Passive Aktive Impfung Immunisierung Testung von (Immunglobulin) Blutprodukten Keine Impfung Testung von Blutprodukten Therapie Keine Interferon + Ribavarin Interferon Lamivudin und andere Keine Heilung Heilung möglich Möglichkeiten des Ansprechens auf antiviralen Therapie Möglichkeiten des Ansprechens auf Der Hepatitis C auf Interferon/Vidarabin antivirale Therapie Leberzirrhose Leberzirrhose • Zerstörung der Leberzellen – Verminderung der Leberfunktion • Verminderung der Eiweissproduktion • Gestörte Entgiftung (Ammoniak) • Fibrosierung der Leber – Störung der der Portalvenenzirkulation durch die Leber – Portale Hypertension • Umgehungskreisläufe • Ascites Leberzirrhose Umgehungskreisläufe bei portaler Hypertension From: Sharara AI et al, N Engl J Med 2001; 345: 669 Caput medusae (NEJM 2005) Spider Naevi Endoskopisches Aussehen von Varizen Grad III Grad II Folgen der portalen Hypertension • Ösophagusvarizen – Hohes Blutungsrisiko: Bluterbrechen und massiver Blutverlust durch den Stuhl – Therapie: • Endoskopische Blutstillung, meist Ligatur • TIPS • Lebertransplantation • Ascites – Abpunktieren – Entwässerung Gummibandligatur von Varizen Varize Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent (TIPS) From: Sharara AI et al, N Engl J Med 2001; 345: 669 Distaler splenorenaler Shunt From: Sharara AI et al, N Engl J Med 2001; 345: 669 Cholestase = Gallenstauung • Intrahepatal = Innerhalb der Leber – Hepatitis – Toxisch oder allergisch (Medikamente) – Primar biliäre Zirrhose • Extrahepatal = Ausserhalb der Leber in den abführenden Gallenwegen – Gallensteine – Tumoren (meist von aussen) Anatomie der Leber, Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse Marker der Cholestase • Alkalische Phosphatase • Gamma - Glutamyl Transferase (gamma GT) • (Leucin Aminopeptidase) • (5 Nucleotidase) Bei uns kaum mehr verwendet MR-Cholangiographie Normaler Befund (NEJM 1999; 341:259) Chole dochus Pancreaticus DD Ursache Obere GI-Blutung 1. Ulzera - Häufigkeit 50% Bulbus duodeni Magen Unterer Ösophagus Anastomose n. Resektion 2. Erosionen 3. Varizen (Ösophagus/Magen) 4. Mallory-Weiss- Syndrom (Schleimhautrisse n.↑Erbrechen) 5. Magenkarzinom 6. Seltene Ursachen 35% 10% 3% 2% <1% Endoskopische Untersuchung bei Gallen und Pankreaserkrankungen Ultrasonographische Biopsie eines Pankraskarzinoms Einsetzen eines Stents From: Brugge WR et al, N Engl J Med 1999; 341: 1808 MRT und ERCP bei Gallensteinverschluß NEJM 1999; 341:259 MR- MRT Stein ERCP Magen und Zwölffingerdarm Geschwür • Häufigste Ursachen – Helicobakter pylori Infektion – Medikamente • Aspirin • Nicht steroidale Antirheumatika • Symptome – Oberbauchbeschwerden – nahrungsabhängig – Akute Blutung Verlauf der H.pylori Infektion Hohe Säureproduktion Chronische Infektion Niedrige Antrum gastritis Ulcus duodeni Nichtatrophische Gastritis Asympto matisch Corpus Gastritis Magen ulcus Säureproduktion Magen Karzinom MALT Normaler Befund im Antrum und Duodenum Fibrinbedecktes großes Ulcus an der kleinen Kurvatur Chronisch entzündliche Darmerkrankungen • Gemeinsam: – Immunerkrankung – Chronisch rezidivierend – Durchfall, Blutverlust – Bauchschmerzen – Reduktion des Allgemeinzustands – Extraintestinale Manifestationen – Ansprechen auf immunsuppressive Therapie Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Unterschiede) • M. Crohn – Granulomatöse Entzündung der gesamten Darmwand – Typische Lokalisation: Terminales Ileum – Diskontinuierlicher Befall des Darms • Colitis ulcerosa – Kontinuierlicher Befall – Typische Lokalisation: Distales Colon Kolonoskopie Transversum Valvula Term. Ileum Histologie: Ascendens Terminales Ileum Rectum Colonkarzinom • Entsteht meist aus Adenomen des Dickdarms • 5% hereditär • Kann im ganzen Dickdarm entstehen, häufiger links • Lange symptomfrei • Symptome: – Blutung (rotes Blut im Stuhl) - Anämie – Stuhlunregelmässigkeiten Entwicklung des Dickdarmkarzinoms Früherkennung am wichtigsten • Blutnachweis im Stuhl • Endoskopie • Virtuelle Coloskopie Virtuelle Coloskopie Solitärer Polyp im Bereich des Cöcums NEJM 2003; 349:2194 Appendix Polyp Virtuelle Coloskopie Solitärer gestielter adenomatöser Polyp im Bereich des Cöcums NEJM 2003; 349:2194 Therapie des Colonkarzinoms • Operative Beseitigung – Oft Colostomie nötig • Bei nicht- radikaler Operation – Adjuvant Chemotherapie +/- VEGF Hemmer – Erster Tumor, bei dem VEGF Hemmung sich als wirksam gezeigt hat Operation eines Dickdarmkarzinoms 5 Jahresüberleben • Stadium I • Stadium II • Stadium III 85- 99 % 65 – 80 % 45 – 55 % • Srtadium IV 5-10 % Lebermetastasen
