klinik am waldsee - AHG Allgemeine Hospitalgesellschaft
Werbung
KLINIK AM WALDSEE REHA-Zentrum für junge Abhängigkeitskranke THERAPIEKONZEPT Frank Löhrer Arzt für Psychiatrie, Psychotherapie, Dr. med. Ltd. Arzt der Klinik Am Waldsee, Professor für Sozialmedizin D-56745 Rieden unter Beteiligung der Mitarbeiter der Klinik Am Waldsee Stand: April 2007 2 Inhaltsübersicht: 1. Die Klinik Am Waldsee, Überblick 2. Drogenbehandlung in Deutschland 3. Patienten 4. Therapie 4.1 Therapiemodell 4.2 Persönlichkeitsmodell 4.3 Störungs- und Suchtmodell 4.4 Modell der Verhaltensdiagnostik 4.5 Veränderungsmodell 5. Therapiebausteine 5.1 Die zeitliche Abfolge 5.1.1 Eingangsphase 5.1.2 Stammphase 5.1.3 Adaption 5.1.4 Nachsorge / ambulante Nachbehandlung 5.2. Elemente der Arbeit 5.2.1 Medizinische Behandlung 5.2.2 Psychotherapie 5.2.3 Arbeitstherapie 5.2.4 Sozialtraining 6. Diagnostik 7. Personal- und Personalentwicklung 8. Vernetzung Anhang 1-4 3 Das vorliegende Konzept stellt eine Aktualisierung des Konzeptes dar, das 1995 für die Klinik entwickelt und mit den Leistungsträgern vereinbart wurde. Es nimmt auf die 1995 formulierte Fassung ausdrücklich Bezug 1. 1. Die Klinik am Waldsee (Überblick) Die Klinik Am Waldsee ist eine Einrichtung zur stationären rehabilitativen Entwöhnungsbehandlung für junge Erwachsene mit einer Abhängigkeitserkrankung. Seit dem 01.10.1995 werden hier Männer und Frauen, zu 95 % in einem Alter zwischen dem 18. und 35. Lebensjahr, aufgenommen. Die Klinik Am Waldsee ist in besonderer Weise auf die Behandlung von komorbiden Probanden spezialisiert. Abhängigkeitserkrankte mit einer Schizophrenieerkrankung, einer Depressionserkrankung oder einer definierten Persönlichkeitsstörung werden bevorzugt behandelt. Daher hält die Klinik Am Waldsee sämtliche Therapiebausteine bereit, die zur Weiterbehandlung psychiatrischer Krankheitsbilder notwendig sind. Patienten, die sich einer rehabilitativen Behandlung auf der Grundlage der Paragraphen 31 ff des Betäubungsmittelgesetzes (BtmG) unterziehen müssen, (gerichtliche Auflagen, „Therapie statt Strafe“) werden in der Klinik aufgenommen, sofern sie die medizinischen Voraussetzungen erfüllen. Die Klinik Am Waldsee arbeitet unter der Trägerschaft der Allgemeinen Hospitalgesellschaft AG mit Sitz in Düsseldorf. Die AHG-AG ist eine großer 4 privater Klinikbetreiber in der Bundesrepublik mit einem Schwerpunkt in der sucht-rehabilitativen Indikation. Die AHG-AG ist ein nicht börsennotiertes Familienunternehmen. Die Klinik kooperiert mit regionalen und überregionalen psychiatrischen und akademischen Zentren. Das Behandlungsziel ist die weitestmögliche soziale und berufliche Wiedereingliederung der Patienten. Die Klinik verfolgt als Ziel, den Probanden eine Lebensweise mit totaler Abstinenz von psychoaktiven Substanzen zu ermöglichen. Substitutive Behandlungen oder Behandlungen, die einen „kontrollierten Konsum“ zum Ziele haben, werden nicht angeboten. Dem Charakter der Abhängigkeitserkrankungen folgend, wird ein kontrollierter Konsum von Suchtmitteln, die nicht primär der Behandlung einer Erkrankung dienen, als nicht sinnvoll angesehen. Für Patienten, bei denen eine psychiatrische Erkrankung zu einer psychopharmakologischen Behandlung zwingt, wird die psychopharmakologische Behandlung im Hause fortgeführt und modifiziert. Der Konsum von Nikotin, Koffein und Teeein wird im Rahmen der Behandlung in der Klinik Am Waldsee problematisiert. Im Rahmen der medizinischen Aufklärung wird eine Minimierung des Konsums dieser psychoaktiven Substanzen empfohlen. Pathologische Essgewohnheiten und exzessives Verhalten wird gleichfalls hinterfragt und modifiziert. Die Aufnahme in der Klinik Am Waldsee setzt eine ausreichende körperliche Entgiftung voraus. Insbesondere Substitutionsbehandlung prästationären Entgiftung. Patienten, aufgenommen die im werden, Entgiftungsbehandlungen Anschluss bedürfen sind ferner einer einer bei Abhängigkeiten von Alkohol und Benzodiazepinen regelhaft vorgesehen. 5 Restentzügigkeiten können - sofern keine klinischen Kontraindikationen vorliegen - im Hause behandelt werden. Die Aufnahme in die Klinik Am Waldsee erfolgt immer auf freiwilliger Basis. Das Haus hat offenen Charakter. Zwangsbehandlungen werden nicht durchgeführt. Vor der Aufnahme sollte der Patient über eine ausbaufähige Abstinenzmotivation verfügen und bereit sein, während der Behandlung in der Klinik Am Waldsee zuverlässig auf den Konsum von Drogen zu verzichten. Eine Aufnahme in der Klinik Am Waldsee erfolgt nur, wenn zuvor eine Leistungszusage des zuständigen Leistungsträgers vorliegt. Vor der Aufnahme erforderliche Unterlagen sind ein aktueller Arztbericht, ein Sozialbericht der therapievorbereitenden Stelle, eine Zahnsanierungsbescheinigung und eine Zusage über die Therapienebenkosten. Akut somatisch erkrankte Probanden, die aufgrund ihrer somatischen Störung nicht am Therapieprogramm teilnehmen können, werden nicht aufgenommen. Das Vorliegen von gravierenden hirnorganischen Beeinträchtigungen, eine akute Suizidalität, Erkrankungen, die eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich machen, oder die eine Teilnahme am Therapieprogramm im weiten Umfang unmöglich machen stellen Kontraindikationen für eine Aufnahme in der Klinik Am Waldsee dar. Probanden, die eindeutig keine Abstinenzwilligkeit erkennen lassen, werden gleichfalls nicht behandelt. Tab. 1: Voraussetzungen für eine Behandlung: 6 Kostenzusage/Leistungszusage Zahnsanierungsbescheinigung Regelung der Therapienebenkosten Entgiftung keine Selbst- oder Fremdgefährdungen Motivation zu suchtmittelfreiem Leben Ein Kontakt des Patienten vor der Aufnahme zur Klinik ist erwünscht. Beim Vorliegen einer Schizophrenieerkrankung, einer Persönlichkeitsstörung oder einer Depressionserkrankung, bei einer Übernahme aus dem Strafvollzug und bei Vorliegen einer hirnorganischen Erkrankung (z.B. Epilepsie), ist der Kontakt zur Klinik vor der Aufnahme zwingend erforderlich. Dieser Vorkontakt kann in einem regelmäßigen Briefwechsel mit der Klinik bestehen. Ein Vorgespräch kann in der Klinik geführt werden. In seltenen Fällen, in denen die Mobilität des Patienten schwer eingeschränkt ist, führen Mitarbeiter der Klinik auch ein Vorgespräch in der Lebensumgebung des Betroffenen durch. Ist die diagnostische Einschätzung unklar und ist eine Rehabilitationsprognose nicht vorderhand zu stellen, so kann die Sinnhaftigkeit eines therapeutischen Vorgehens und einer rehabilitativen Behandlung in einem solchen Vorgespräch auch vor Behandlungsaufnahme abgeklärt werden. Zwingend erforderlich ist ein Vorgespräch auch bei Paaren, die sich gemeinsam einer Behandlung unterziehen. Tab. 2: Indikationen für Vorgespräche: unklare Therapiemotivation Suizidversuche in der Vorgeschichte Haftsozialisation körperliche Erkrankungen, die eine Rehabilitation limitieren könnten Epilepsieerkrankung produktive Psychose sonstige soziale Indikationen 7 Die Klinik gliedert sich in fünf Gruppen. Für jede Gruppe steht ein Aufenthaltsraum, ein Abstellraum sowie eine Teeküche zur Verfügung und eine ausreichende Zahl von Doppel- und Einbettzimmern. Die fünf Wohnbereiche sind so angeordnet und separiert, dass sie einen ökologischen Rahmen für die soziale Struktur des Hauses bilden. Darüber hinaus stehen Therapieräume, ein gemeinsamer Speisesaal, zahlreiche Funktionsräume, Arbeits- und Kreativräume sowie ein Gymnastikraum zur Verfügung. Sauna und Kraftraum sowie Sporteinrichtung werden gemeinsam mit der Gemeinde Rieden genutzt und betrieben. Das vierstöckige, vor Inbetriebnahme der Klinik teilweise neu gebaute und in den anderen Teilen vollständig renovierte und 2005/2006 erneut komplett renovierte Gebäude ist freistehend und von einem etwa 14.000 qm großen Gelände umgeben. Die Klinik befindet sich etwa 1 km von der Ortsgemeinde Rieden entfernt und gehört zum Ortsteil Riedener Mühlen. In einer Entfernung von etwa 400 Metern grenzt das Klinikgelände an den Riedener Waldsee, von dem sich der Name herleitet. Der Riedener Waldsee ist ein Badesee und gehört zu einem Naherholungsgebiet. Das Tal Rieden gehört zu den waldreichen Gegenden der Vulkaneifel und ist an die Städte Mayen und Mendig durch öffentliche Verkehrsmittel angebunden. Kindergarten, Grundschule und Lebensmittelgeschäfte bestehen am Ort selber. Bekleidungsgeschäfte und weiterführende Schulen, Ämter und Behörden finden sich in der Verbandsgemeinde Mendig sowie der Kreisstadt Mayen. In einer Entfernung von 4 Kilometern endet der Autobahnzubringer zur A 61. Die Entfernung nach Bonn beträgt etwa 30 Autominuten, nach Koblenz etwa 20 Autominuten. 8 2. Drogenbehandlung in Deutschland Die Situation der Drogenbehandlung in Deutschland ist einem permanenten Wandel unterworfen. Sie folgt damit Konsumentengewohnheiten, die wegen der Illegalität des Konsumes oft nur protrahiert wahrgenommen werden. Alle Rauschdrogen, legale wie illegale, sind in der Bundesrepublik verfügbar. Cannabinoide, Alkohol, Opiate, Cocain, Amphetamine und Methamphetamine, Halluzinogene und biologische Suchtmittel sind bundesweit verbreitet und zum Teil für geringe Beträge erwerbbar. Der Drogenhandel ist in großem Stil organisiert und stellt einen erheblichen Wirtschaftssektor dar 2.Insbesondere in den letzten Jahren hat die Zahl der Konsumenten von Cannabinoiden und Halluzinogenen deutlich zugenommen3. Hochfrequent konsumiert werden ferner Amphetamine und Metamphetaminderivate. Der Konsum von Heroin hat ebenso abgenommen wie der Konsum von Sedativa in der jungen Altersschicht. Der Konsum von Alkohol verbleibt bundesweit auf einem hohen Niveau. Besonders problematisch erweist sich das immer jüngere Einstiegsalter 1in einen Parallelkonsum von Alkohol und Cannabinoiden, häufig in einem präpubertären / pubertären Zusammenhang 4. Bei jungem Konsumeinstieg scheinen die sowohl kognitiven wie verhaltensbedingten Schädigungen für die Probanden besonders folgenreich 6. 5 Dieses frühere „time of onset“ des Cannabis-Konsumes scheint zur Entwicklung depressiver 7und schizophreniformer 8 9 Störungen in hohem Maße zu prädisponieren. Drogenkonsum wird damit auch zu einem Thema der Pädiatrie und der Konsum psychotroper Substanzen als Teilbild einer Entwicklungsstörung frequent 10. Daneben ist ein früher Konsumeinstieg auch 9 aus entwicklungspsychologischer Sicht ein ernstes Problem und führt sowohl zu einer Veränderung der entwicklungspsychologisch Prognostik gesetzten pädagogischen Vorgehensweise wie zu Schädigungen einer den angepassten eher 11. Die Zahl von psychotisch exazerbierten Drogenkonsumenten hat europaweit deutlich zugenommen. Bei der zunehmenden Frequenz von F1/F2- Komorbiden sind als potentielle Ursachen Veränderungen im Konsummuster einerseits wie eine wachsende soziale Depravation der Probanden mit einer Schizophrenieerkrankung, die am Rand der Drogenszene eine gewisse Akzeptanz finden, andererseits zu diskutieren 12. Auch bei schizophren Erkranken haben sich frühzeitige rehabilitative Interventionen als notwendig und günstig herausgestellt Probanden, beugen Vorgehensweisen Entwicklung, 14. 13. Sie verbessern nachhaltig die Prognose des Chronifizierungen Sie erleichtern verbessern vor und nachhaltig medikamentöse Rehospitalisationen und Frühberentungen vor bahnen die weitere Behandlungen, 15. integrative klinische beugen Für die Klinik ist damit eine möglichst enge Kooperation mit vorbehandelnden psychiatrischen Kliniken zwingende Voraussetzung. Die Nachfrage nach rehabilitativen Behandlungen für Drogenkonsumenten ist gleichbleibend hoch. Die Gesellschaft ist bei einem solchen Vorgehen auch gut beraten; denn rechtzeitige Investitionen in rehabilitative Behandlungsansätze erweisen sich als volksökonomisch sinnvoll und gewinnbringend 16 17. Ohne Behandlung generieren die Abhängigkeitskranken exorbitante Kosten, sowohl im Gesundheits- wie im Rentensystem 18. Daher sind frühest-mögliche Interventionen zu fordern. Dabei werden zunehmend sehr junge Probanden zur Behandlung angemeldet. Die Arbeitserfahrungen, die diese Probanden mitbringen, sind vergleichsweise gering. Ein Gros der Probanden verfügt nicht 10 über adäquate Arbeitserfahrungen und nur über fragmentarische Schulbildung. Dies kontrastiert auffällig zu dem vergleichsweise hohen Intelligenz-Niveau der Probanden. Hieraus ergeben sich methodisch neue Anforderungen für die Rehabilitationsbehandlung. Die große Anzahl von Medikamentenabhängigen in der Bundesrepublik wird durch unsere Klinik nicht erfasst 19. In den letzten Jahren wurden Nischenarbeitsplätze abgebaut. Ein hoher Leistungsdruck in gewerblichen Berufen und Angestelltenberufen erschwert die Wiedereingliederung Arbeitsmarkt. von Besonders für signifikant komorbide erkrankten Patienten in den F1/F2 Probanden sind daher Eingliederungen in konkrete Berufe notwendig. Die Organisation von Entgiftungen ist erfreulicherweise in den letzten Jahren unproblematischer geworden. Fast bundesweit existiert eine ausreichende Kapazität von Entgiftungsbehandlungen, so dass entwöhnungswillige Patienten ohne große Schwierigkeiten eine körperliche Entgiftung erfahren können. In den letzten Jahren ist jedoch die Kapazität der Beratungsstellen tendenziell rückläufig. Unter zunehmendem Kostendruck wurden hier Stellen abgebaut. Entwöhnungswillige Probanden erfahren daher oft nicht ausreichende prästationäre Aufklärung über die Entwöhnung und eine Vorbereitung auf das therapeutische Setting. Ihre Vorbereitung für eine Entwöhnungsbehandlung ist oft höchst lückenhaft. Aus volkswirtschaftlicher Sicht ist diese Entwicklung unsinnig. Unstrittig ist, daß sowohl bei Suchterkrankungen 20,21 wie bei Schizophrenieerkrankung 22 frühzeitigste Interventionen angezeigt sind. um fatale Chronifizierungen mit dann höheren Kosten für die sozialen Leistungssysteme zu vermeiden. 11 3. Patienten In der Klinik Am Waldsee werden junge Abhängigkeitskranke behandelt, die in der Regel zwischen 18 und 35 Jahren alt sind. In begründeten Ausnahmefällen werden Patienten ab Erziehungsberechtigten dem 16. Lebensjahr aufgenommen. In mit Zustimmung gleichfalls der begründeten Ausnahmefällen werden Patienten auch über das 35. Lebensjahr hinweg aufgenommen, wenn sie eine genügende Veränderungsfähigkeit zeigen. Für die Mehrzahl der Patienten beträgt die Dauer des Konsums weit über 10 Jahren, zu 90 % weisen die Patienten einen präpubertären Einstieg in einen regelmäßigen Konsum von Alkohol und Cannabinoiden auf. Dieser frühe Konsum hat zu Reifungsdefiziten geführt, die schulische Ausbildung früh beendet oder insuffizient werden lassen, berufliche Qualifikationen verhindert und die Entwicklung und Ausformung persönlicher Beziehungen behindert 23. Unsere Patienten haben biologisch in der Regel die Pubertät abgeschlossen, zeigen jedoch erhebliche Reifungsdefizite und Entwicklungsverzögerungen, so dass psychodynamisch nachzuholen bleiben 24. häufig noch pubertäre Entwicklungsschritte Der Einstieg in die Suchtkarriere begann in der Mehrzahl der Fälle ausnehmend früh, in der Regel vor dem 14. Lebensjahr. Unter den Probanden sind daher solche mit einer Entwicklungsdiagnose nach den Formenkreisen F8 und F9 des ICD-10 häufig. Die Zusammenhänge zwischen den inzwischen fast endemischen Hyperaktivitätsstörungen und späterem Substanzkonsum sind bereits seit langem bekannt und beschrieben 25. Unter unseren Patienten finden sich sowohl Personen, die sich bereits von ihrer Herkunftsfamilie gelöst haben 12 und erste eigenständige Lebenserfahrungen aufweisen, wie auch solche, die noch in der Herkunftsfamilie fest verwurzelt sind. Ein hoher Anteil hat daher keine eigenen Erfahrungen mit einer Haushaltsführung. Die Minderheit unserer Partnerschaftserfahrungen. Patienten verfügt über eigene Ein erheblicher Anteil der Probanden weist Inzesterlebnisse in der frühen Kindheit und im Jugendalter auf. Bei einem erheblichen Anteil war die Erziehungshaltung der Eltern gewährend, bei einem anderen Teil durch Gewalt geprägt. Abhängigkeitserkrankungen und psychische Erkrankungen bei Eltern oder Geschwistern finden sich in einer hohen Anzahl von Fällen. Suizidale Krisen, suizidale Handlungen in der Vorgeschichte und psychiatrische Vorbehandlungen sind häufig. Nur selten verfügen unsere Patienten über Eheerfahrungen und über eigene Kinder. Gelegentlich sind Therapieauflagen auch von den Jugendämtern gemacht worden, die die Kinder unserer Probanden betreuen. Das Umgangsrecht mit den Kindern ist in diesem Falle in Absprache mit den betreuenden Jugendämtern zu klären und zu regeln. Dissoziale ambivalente Verhaltensweisen, Einstellung zum Promiskuität eigenen und eine gelegentlich hoch Körper, was selbstschädigendes Verhalten mit einschließen kann, kennzeichnen bei einer Reihe von Patienten den Umgangsstil. Hier ist der Aufbau von Wahrnehmungs- und Genussfähigkeit, der Aufbau einer akzeptierenden Einstellung zum eigenen Körper, ein wichtiges Therapieziel. Die sozialen Umgangsformen der Probanden sind häufig aus der Beschaffungs- und Konsumszene geprägt. Die dort vorherrschenden Verhaltensmuster der Subkultur führen zu der Notwendigkeit, andere soziale Umgangs- und Kontaktweisen zu entwickeln und einzutrainieren. Daher verfolgt die Klinik die Strategie einer strengen 13 Gewaltfreiheit im Umgang miteinander. Das Ausüben und das Androhen körperlicher Gewalt wird durch die Hausordnung ausdrücklich verboten. Häufig wurde die schulische Ausbildung der Patienten nicht in einer der Intelligenz des Betreffenden angemessenen Form beendet, die Schule vor einem qualifizierenden Abschluss verlassen. Lehrausbildungen wurden häufig abgebrochen oder Universitätsprüfungen nicht abgelegt. Hat eine Berufswahl stattgefunden, so folgte die Entscheidung zur Berufswahl häufig übereilt und es wurden solche Tätigkeiten ausgewählt, die weder den Fähigkeiten noch den Neigungen entsprechen. Die Symptome der Suchtmittelabhängigkeit führten zu massiven Problemen am Arbeitsplatz, häufig zur Entlassung und zu andauernder Arbeitslosigkeit. Erfahrungsgemäß hatten die meisten Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme in die stationäre Entwöhnungsbehandlung über längere Zeit hinweg keinen Arbeitsplatz. Dem Unterhalt dienende Zahlungen von Arbeitsämtern, Krankenkassen sind häufig eingestellt worden oder es bestand noch keine Berechtigung zu deren Bezug, so dass ein Teil der Patienten Sozialhilfe- oder Hartz-IV-Empfänger sind. Bei einem erheblichen Teil sind die finanziellen Unterhaltsbedingungen gänzlich ungeklärt. Ein geringer Anteil kommt ohne jede finanziellen Mittel in Behandlung. Aufgrund der angespannten finanziellen Situation kam es in vielen Fällen zum Verlust von Wohnung und sozialer Verelendung. Ein wachsender Anteil ist zu Beginn der Behandlung nicht krankenversichert. Kontakt mit dem Rechtssystem ist hochfrequent vorhanden. Oft erfolgte die Verurteilung wegen Drogenbesitzes, gelegentlich auch wegen Beschaffungskriminalität. Ein Teil der Patienten wird unter dem Konzept Therapie statt Strafe im Sinne der 14 § 31 ff des BtmG zur Entwöhnungsbehandlung aufgenommen. Bei diesen Probanden ist die Notwendigkeit einer besonderen Motivationsprüfung gegeben. Ein erheblicher Anteil der Patienten verfügt über Hafterfahrungen und ist haftsozialisiert. Die in der Strafhaft sich entwickelnden sozialen Interaktionsmuster behindern häufig eine therapeutische Auseinandersetzung. Insofern ist auch bei Haftsozialisierten eine Therapiemotivationsprüfung notwendig. Polytoxikomane Patienten Gesundheitsfürsorge, haben Körperpflege häufig und die basale Aspekte Hygiene Ernährung, über Jahre vernachlässigt, was zu einer Reihe von körperlichen Erkrankungen führte. Psychotische Patienten bringen häufig nicht die notwendige Organisation zu einer täglichen Hygiene auf. Die Grundkenntnisse der Hygiene, inklusive der Körperpflege, sind oft unzureichend entwickelt und müssen vermittelt werden. Ein erheblicher Anteil der Patienten leidet an einer Hepatitis C oder Hepatitis B-Infektion Erkrankung. Ein gewisser Anteil der Haftsozialisierten leidet unter einem Parasitenbefall (Scabies, Mykose, Pedunkulose). Ein großer Anteil der Probanden hat sich unter intoxizierten Bedingungen Unfälle und Unfallfolgen zugezogen. Ein geringerer Anteil zog sich körperliche Folgen (Selbstverletzung, Selbstverstümmelung, Verunfallung) im Zusammenhang mit einer psychotischen Erkrankung zu. Durch diese vielfältigen somatischen Vorschädigungen mit ihren psychischen Folgeerscheinungen ist die Arbeitsfähigkeit der Patienten und ihre Teilnahme am sozialen Leben oft nachteilig beeinträchtigt. Eine frühzeitige arbeits- und sozialmedizinische Bewertung der vorliegenden somatischen Befunde ist daher notwendig. Gelegentlich kann sich im Rahmen der somatischen Aufnahme und der somatischen Abklärung eine Veränderung der Rehabilitationsprognose ergeben. Zeichnet sich eine solche Rehabilitationsprognosenveränderung ab, so ist frühzeitig mit dem Leistungsträger ein entsprechender Kontakt 15 herzustellen und eine Klärung darüber herbeizuführen, ob trotz Veränderung der Rehabilitationsprognose die Rehabilitationsbehandlung fortgeführt werden kann. Komorbide Patienten mit einer F1 / F2-Erkrankung galten gemeinhin als besonders schwer erkrankt. Der Terminus „Doppeldiagnosen“, der in der umgangssprachlichen Literatur häufig ist, wurde in der sozialarbeiterischen Literatur der Vereinigten Staaten eingeführt. Er beschreibt das parallele Vorkommen von mehreren psychiatrischen Krankheitsbildern, später das gleichzeitige Vorkommen einer Abhängigkeitserkrankung und einer weiteren schweren psychiatrischen Erkrankung. Anfang der 90er Jahre tauchte der Begriff zunehmend in deutschen Schriften und im Sprachgebrauch auf, findet jedoch keinen legitimen Eingang in die akademische Literatur. Der Begriff „Doppeldiagnose“ hat sich inzwischen als Terminus technicus der Suchtkrankenhilfe durchgesetzt und wird mit dem Phänomen der Komorbidität einer Psychose und einer Sucht in Zusammenhang gebracht. Korrekter sollte man von einer F1 / F2-Komorbidität sprechen 26. Von eher ideologischer denn klinischer Bedeutung ist die Frage, ob bei den Probanden primär eine Suchterkrankung oder primär eine Psychoseerkrankung vorliegend sei 27. Die Frage nach der Ätiogenese und den Wechselwirkungen und der gegenseitigen Bedingtheit der Erkrankungen ist im Einzelfall nicht erschöpfend beantwortbar. Als epidemiologisch relevant muss jedoch bewertet werden, dass die Einnahmefrequenz psychoseauslösender Drogen in den letzten Jahren zugenommen hat. Der früh stattgehabte Konsum von Cannabis scheint zudem zu einer erhöhten Exazerbationsfrequenz von psychotischen Krankheitsbildern im nennenswerten Umfange beizutragen. 16 Des Weiteren ist ausführlich belegt, dass Abhängigkeitserkrankte, insbesondere mit einer affektiven oder einer schizophrenen Psychose, insbesondere in Phasen mit hoher affektiver Anspannung und in prodromalen Krankheitsphasen Substanzen zu neigen. einem In vermehrten einem solchen Konsum Falle von wäre psychoaktiven der Konsum als dysfunktionale Automedikation zu verstehen. Die rehabilitative Prognose eines solcher Art komorbid Erkrankten ist jedoch keinesfalls schlecht. So fanden z.B. deutsche Studien einen massiv steigenden Alkoholkonsum von in der prodromalen Krankheitsphase ersthospitalisierten schizophrenen männlichen Probanden vor. US-amerikanische Kliniker konnten einen gleichfalls massiv ansteigenden Konsum von Cannabinoiden bei schizophrenen stationären Patienten in den Vereinigten Staaten nachweisen. Psychoaktive Substanzen konsumierende Probanden schlechteren Verlauf zeigen als einen nicht klinisch wie sozial konsumierende deutlich Probanden. Cannabiskonsumierende Schizophrene neigen zu Reexazerbationen und häufigen produktiven Krankheitsphasen. Suizidalität und Rehospitalisierungsrate sind bei konsumierenden Schizophrenen deutlich erhöht. Konsum stellt daher beim schizophren Erkrankten eine nahezu zwingende Indikation zum Einsatz rehabilitativer Behandlungsmaßnahmen dar. Psychotrope Substanzen können zu psychiatrischen Erkrankungen führen. Beim fortgesetzten Exazerbationen Konsum bekannt. von Amphetaminen Halluzinogene Wirkungen sind sind psychotische damit im Zusammenhang mit einer Drogenerkrankung übliche Phänomene, die gehäuft bei der Einnahme von dopaminerg- oder serotonerg wirkenden psychoaktiven Substanzen auftreten. Da der Konsum dieser Substanzen hochfrequent wird, ist von einer zunehmenden Häufigkeit von schizophren exazerbierten Drogenkonsumenten auszugehen. 17 4. Therapie Unter „Therapie“ wollen wir im Folgenden sämtliche zur sinnvollen Behandlung eines Drogenabhängigen Methoden verstehen. psychotherapeutischer, und/oder Diese komorbiden sind Patienten psychiatrischer, arbeitstherapeutischer, eingesetzten medizinischer, sozialarbeiterischer und praktischer Art. Der Grundduktus des Hauses folgt einer klinisch orientierten Verhaltenstherapie. Diese bietet sich insbesondere wegen ihres Pragmatismus und ihrer klaren Strukturierbarkeit an. Sie ist durch verhaltenstherapeutische Erklärungsmodelle und die zusätzliche Berücksichtigung des individuell kognitiven Funktionsniveau erweiterbar. 4.1 Therapiemodell Entsprechend unserem Therapiemodell ist der Aufenthalt der Patienten in der Klinik Am Waldsee eine Zeit der intensiven Auseinandersetzung mit der eigenen Lebens- und Suchtgeschichte. Das intensive Zusammenleben in der Gruppe und das permanente Reflektieren des eigenen Verhaltens und der eigenen Möglichkeiten führt zu einer Auseinandersetzung mit der eigenen Person, ihren Bedingungen und ihren Möglichkeiten. Die therapeutische Gemeinschaft der Hausbewohner und ihre Begleitung durch das Behandlerteam bieten vielfältige Möglichkeiten des sozialen Lernens. Dabei ist sowohl das Lernen am geeigneten Modell als auch das Lernen nach anregenden wichtigsten und unterstützenden Stimulationsprozessen hilfreich. Die Essentiales kognitiv-verhaltenstherapeutischer 18 Behandlungsprogramme sind ein hohes Maß an Individualisierung bei Erhaltung eines Mindestmaßes von Standardisierung. Das Haus zeigt mit seiner Tagesstruktur und seiner Hausordnung eine klare Struktur. Transparenz und Zielgerichtetheit der Behandlungsintervention werden gefördert. Veränderungsmotivationen und Kompetenzen werden entwickelt. Durch eine maximale Offenheit im Umgang miteinander wird die Förderung eines kooperativen und vertrauensvollen Umgangsstils sowohl der Patienten untereinander wie zwischen den Patienten und dem Behandler angeregt. 4.2 Persönlichkeitsmodell Zu den grundlegenden Modellvorstellungen der persönlichkeitsorientierten Verhaltenstherapie gehört psychologischen die prinzipielle Veränderbarkeit von erworbenen Gewohnheiten („Habits“) und erlernten Verhaltensweisen. Die habituellen Verhaltensweisen sind mitbedingt durch Persönlichkeitszüge, Temperamentsfaktoren und Charaktereigenschaften. Suchtkrankheiten werden als gelernte Verhaltensweisen betrachtet. Diese können Reaktionen auf verschiedene Ausgangssituationen (Stresssituationen) sein. Dabei spielen Unter- oder Überforderung, ein verstärktes Stresserleben, der Wunsch nach Geselligkeit und sozialer Anpassung, die Erleichterung psychologischer Funktionen, Angstabbau, Aggressionserleichterung u.a. eine Rolle. Im Rahmen eines funktionalen Bedingungsmodells wird dabei die Bedeutung und Funktion bestimmter Suchtmittel für das Verhalten und das Erleben betrachtet und analysiert. Differentialdiagnostisch Entstehungsgefüge der ergänzen sich in Abhängigkeitserkrankung einem multikausalen Persönlichkeitsfaktoren, soziale, kulturelle und ökologische Elemente sowie die Verfügbarkeit und 19 Wirkungsweise psychotroper Substanzen. Eine dem multidimensionalen Gefüge der Entstehung und Aufrechterhaltung von Drogenkonsum, missbrauch und –abhängigkeit angemessene Veränderungsstrategie muss alle diese verschiedenen Ebenen im Blick haben. Psychiatrische Erkrankungen wie die Schizophrenieerkrankung, die Depressionserkrankung oder Persönlichkeitsstörungen führen zu einem pathologisch veränderten Erleben von psychologischen Funktionen, wie Angst, Aggression, Impulsivität etc.. Der gezielte Einsatz von psychotropen Substanzen zur Regulierung dieser Affekte ist eine naheliegende, wenn auch nicht allein genügende Erklärungshypothese für die Entwicklung von Abhängigkeiten bei komorbiden Probanden. Entsprechend dem skizzierten, verhaltenstherapeutisch orientierten Persönlichkeitsmodell gibt es keine homogene Suchtpersönlichkeit. Vielmehr ist von einer Vielzahl, auch prämorbider, Persönlichkeitsfaktoren auszugehen, die suchtbegünstigenden suchtbegünstigenden oder suchtresistenten prämorbiden Faktoren Wert zählen haben. nach Zu den neuesten Untersuchungen antisoziale Tendenzen in Kindheit und Jugend, Störungen der Impulskontrolle, übermäßiges Mangel „sensation an Frustrations- seeking“, chronische und Ambiguitätstoleranz, Depravierung hinsichtlich Zuwendung und sozialer Aufmerksamkeit; bestimmte Temperamentsfaktoren, die in jeweils verschiedenen Interaktionen mit konkreten Lebenssituationen eine Suchtentwicklung zwar nicht determinieren, aber auf jeden Fall erleichtern können. Eher als etwa einzelne traumatische Erfahrungen kann die Lebenssituation einer Kette negativer Situationen und Umstände ("chain of negative events") suchtbegünstigend wirken . 4.3 Störungs- und Suchtmodell 20 Wie aus dem vorangegangenen Abschnitt bereits ersichtlich, sind Verhaltensabweichungen als gelernte Störungen anzusehen, die sich im Einzelfall, z.B. durch positive Rückkoppelungsprozesse (Verstärkung), bis zu einer psychischen Krankheit entwickeln können. Biologische, genetische, soziale und psychologische Faktoren wirken dabei ineinander. Deshalb ist in der heutigen verhaltenstherapeutischen biopsychosozialen Modellen berücksichtigenden Ebenen die in Rede, ihrer Theorienbildung um die auch von verschiedenen Umfänglichkeit zu zu würdigen. Suchtmittelkonsum kann global meist als Selbstheilungsversuch, differentiell als Versuch der optimierten Selbststeuerung betrachtet werden. Das sozialkognitive Lernmodell unterstreicht dabei, dass zunächst kurzfristige Folgen des Drogenkonsums erwartet und gefunden werden, spannungs- und die stressreduzierend bzw. kompetenzerweiternd oder als - erleichternd erlebt werden. Die längerfristigen negativen Folgen werden dabei oft ausgeblendet oder mit anderen kognitiven Mitteln (Attributionsprozesse, Dissonanzreduktion) abgewertet 28. Innerhalb der Gruppe der jungen Drogenabhängigen und Polytoxikomanen zeigt sich verstärkt, dass Missbrauch und Abhängigkeit von Suchtmitteln als der letztlich fehlgeschlagene Versuch aufgefasst werden kann, vielfältige Lebensprobleme zu bewältigen. Nicht zufällig entstammen die meisten Personen dieser Gruppe Multi-Problemkontexten, was die biologische, psychologische und soziale Dimension angeht. Der "Selbstheilungsversuch", den diese Personen mit Drogen versuchen, löst kurzfristig Spannungen und Konflikte (d.h. wirkt assimilierend, homöostatisch), erzeugt mit zunehmender Zeit jedoch mehr Konflikte und Diskrepanzen, häufig mit massiven Auswirkungen in den Bereichen Partnerschaft, Erwerbsleben, Gesundheit und soziale Anpassung. Die Therapie wird aufgrund der überwiegend in der frühen 21 Lebensgeschichte eingetretenen Störungen und Defizite der PatientInnen auch zum Prozess der Nachreifung bzw. Nachsozialisation. Viele der jungen Beziehungen. hochwertige, Es PatientInnen ist daher verlässliche, in erlebten der negative Behandlung haltgebende und oder dysfunktionale notwendig, qualitativ entwicklungsfördernde Beziehungsangebote zu unterbreiten. Objektbeziehungen wurden nur defizitär entwickelt. Sowohl instabile Objektbeziehungen wie tiefe Störungen des Selbstempfindens sind die konsequente Folge 29. Nicht von ungefähr wird in der Drogentherapie nicht nur von Abbruchquoten, sondern auch viel vom komplementären Phänomen, den Haltequoten, gesprochen. Es ist durchaus berechtigt, statt von Rehabilitation von Habilitation, von einer entscheidenden und im Erfolgsfalle prägenden Nachsozialisation zu sprechen. Zahlreiche Patienten haben noch keine eigenständige, drogenfreie Lebenserfahrung sammeln können, was zu einem Mangel an Autonomie und Individuation geführt hat. Den vielfältigen Störungen der Patienten stehen andererseits auch Kompetenzen gegenüber, die sie zum Überstehen schwieriger Situationen in der Herkunftsfamilie und der Drogenszene benötigten und entwickelt haben. Es gilt in der Therapie, diese Kompetenzen in neue Kontexte und Handlungsabläufe einzubauen ("reframing"), so dass sie den Patienten für ein drogenfreies Leben nicht hinderlich, sondern nützlich sind. Ein Bewusstsein für diese Kompetenzen und ihren zielgerichteten Einsatz für Problemlösungen zu schaffen sowie positive und für das Selbst konstruktive Lebensperspektiven zu entwickeln (Erhöhung der Selbstwirksamkeit), sind wichtige Aufgaben in der psychosozialen Begleitung. 22 Die in der Lebensgeschichte und in der Folge der Drogenkarriere erworbenen Störungen sollen in der Klinik deutlich gemacht (siehe Abschnitt 4.4 zur Verhaltensdiagnostik) und verändert werden können. Dazu ist die gesamte Klinik als therapeutisches Feld und auch der nachstationäre Zeitraum zu berücksichtigen. 4.4 Modell der Verhaltensdiagnostik Das verhaltenstherapeutische Diagnosemodell der Klinik Am Waldsee orientiert sich an verhaltenstheoretischen Grundprinzipien, nach denen Diagnose als prozesshaftes Geschehen anzusehen ist und multimethodal ausgelegt sein soll. Zentraler Baustein der Verhaltensanalyse und Verhaltensanalyse, die verhaltenstherapeutischen die sowohl Diagnostik therapiebezogene die aktuellen ist die Diagnostik. Die Verhaltens- und Erlebenskontingenzen (horizontal) beschreibt als auch die Lerngeschichte mit ihren interaktiven Anteilen und Besonderheiten der Beziehungsgestaltung im Rahmen der vertikalen Verhaltensanalyse analysiert, führt zu funktionalen Bedingungsmodellen für individuelles Verhalten, die im Therapieprozess ständig zu optimieren und anzupassen sind, um die jeweils besten Interventionen (selektive Indikation) auswählen zu können 30. Von besonderer Wichtigkeit ist es, nicht nur die expliziten therapeutischen Situationen als Diagnose- und Interventionsbereich aufzufassen, sondern das gesamte Klinikleben und -geschehen als Therapieraum zu verstehen, in dem jederzeit Verhaltensbeobachtungen, Verhaltensmodifikationen stattfinden 23 Verhaltenserprobungen können 31. Selbst- und und Fremdbeschreibungen ergänzen das diagnostische Bild. Zum Einsatz kommen sowohl psychometrische Instrumente, die über ein hohes Maß an Objektivität und Zuverlässigkeit verfügen, als auch stärker subjektiv verankerte Verfahren mit ihrer Plausibilität und Passung hinsichtlich der subjektiven Realitätskonstruktionen. Die Verhaltensdiagnostik fußt auf den Grundlagen der sauberen psychiatrischen Deskription und Diagnostik. Dabei werden die Ebenen von Bewusstsein, Wahrnehmung, Kognition, Mnestik, Denken, formaler und inhaltlicher Art, Ich-Organisation, Affektlage, Antrieb, Schwingungsfähigkeit und Körpererleben systematisch evaluiert und strukturiert erfasst. Auf der Grundlage dieser psychopathologischen Basisdiagnostik erfolgt die Einordnung in die diagnostischen Kriterien nach dem ICD-10 und dem DSMIV. Zur grundlegenden Diagnostik wurde in der Klinik Am Waldsee ein semistrukturiertes Interview krankheitsbezogene entwickelt, Vorgeschichte, in die dem systematisch Suchtanamnese, die die Familiengeschichte, Bildung und Ausbildung sowie die Arbeitsanamnese erhoben werden. Dieses diagnostische Instrument wird fortwährend an die Gegebenheiten angepasst und weiterentwickelt. Es erlaubt personenübergreifend die Wahrung von einem basisdiagnostischen Standard. Die aktuell gültige Fassung des semistrukturierten Interviews ist als Anl. 1 beigefügt, wobei sinnvolle Veränderungen und Erweiterungen jeweils aktuell möglich sind. Da sich höhere kognitive Funktionen bei komorbiden Probanden und bei Probanden mit einem früh beginnenden Cannabiskonsum als oft höhergradig und subtil gestört herausgestellt haben 24 32, hat sich die systematische Evaluation von höheren kognitiven Störungen als sinnvoller und notwendiger Diagnosebaustein erwiesen. So werden u.a. mit geeigneten Methoden die Teilfunktionen Reasoning, Vorstellungsvermögen, geteilte technisches Alertness, Aufmerksamkeit, Verständnis, Bahnbarkeit räumliches von Alertnessfunktionen, Arbeitsgedächtnis, Arbeitspräzision, Konzentrationsdauer, visuelles Scannen, visuelles Auffassen und frontale Exekutivfunktionen erfasst und analysiert. Die Messung der o.a. Variablen erfolgt nicht nur zum Aufnahmezeitpunkt, sondern danach im Verlauf der Behandlung und Zusammenschau erneut der Veränderungsprognose gutachterlichen vor Behandlungsbeendigung, erhobenen sondern Kriterien Befunde auch genügende eine um nicht nur abschließende, sozialmedizinische in der eine objektive, Beschreibung gewinnen zu können. Tab. 3: derzeitig eingesetzte neurokognitive Testverfahren: d2-Test LPS MWTB HAWIE, IST 70, VIK, (indikativ) TAP FPI, MMPI, Trail-marking-Test (indikativ) Neben diesen eher neurokognitiven Diagnoseverfahren bieten sich bei biographisch bedingten Störungen auch analytische und systemische Diagnosemethoden an, die jedoch nur additiv und indikativ zum Einsatz kommen. Diese Instrumente bieten zusätzliche Gestaltungsmöglichkeiten bei fremdsprachig sozialisierten Probanden. Tabelle 4 gibt einen Überblick über die derzeitig in der Klinik indikativ vorgehaltenen Testverfahren dieser Art. 25 Tab. 4: derzeitig vorgehaltene Ergänzungstestungen: Rohrschach Szeno-Test Baum-Test TAT DIPS LGT-3 Benton-Test Strukturiertes Klin.Interview Achse-II KFT 1-3 Frankfurter Selbstkonzeptskalen IRAOS ZVT TPF KVT WHOQOL-100 und WHOQOL-BREF FAF Mannheimer Kurzintelligenztest für Kinder Jugendliche Diagnostisches Interview für das Borderlinesyndrom IPDE Wortschatztest und In der diagnostischen Zusammenschau der erhobenen Befunde ergeben sich Hinweise für das weitere therapeutische Vorgehen. Die Auswahl der eingesetzten Messinstrumente erfolgt nach modernsten wissenschaftlichen Kriterien und in Absprache mit unseren akademischen Kooperationspartnern, u.a. der Max-Planck-Gesellschaft für experimentelle Medizin in Göttingen. Ergeben sich bei den Aufnahmeuntersuchungen sozialmedizinisch relevante Befunde, so z.B. Einschränkungen in der Maschinentauglichkeit der Patienten, so werden durch Therapiefortschritte Entlassungsassement Wiederholungsmessungen dokumentiert die und durch abschließende Leistungsbeurteilung festgestellt. 26 ein entsprechende entsprechendes sozialmedizinische 4.5 Veränderungsmodell Die verhaltenstherapeutischen Interventionen führen zu Veränderungen, die hinsichtlich ihrer Relevanz und Stabilität im Alltag zu überprüfen sind 33. Dies kann zunächst im Klinikalltag, dann von der Klinik ausgehend im Umfeld (Realitätstraining; Verhaltensaufträge), bei externen Situationen (Praktika; Ausflüge; Familienheimfahrt) und schließlich im Sinne eines angestrebten dauerhaften Transfers im nachstationären Lebensfeld in enger Verbindung mit Nachsorge, Adaption oder Selbsthilfe erfolgen. Diese Veränderungen werden in der Klinik durch Veränderung der alten Belohnungssysteme und Kontingenzen vorbereitet. Der Abbau irrationaler Erwartungen und Glaubenssysteme, etwa bezüglich der Selbstwirksamkeit, des Selbstbildes, aber auch der Wirkung der Droge, ist von entscheidender Bedeutung. Damit begonnene Veränderungsprozesse zu stabilem neuen Verhalten führen, bedarf es regelmäßigen Trainings, Erfolgserlebnisse und attraktiver Veränderungsziele 34. intermittierender Gerade bezüglich des letzten Aspektes, des Vorhandenseins ausreichend starker Attraktoren, mangelt es in der Vermittlungsprozesse, Drogentherapie die einen des Patienten öfteren. bezüglich Kognitive seines Durchhaltevermögens und seiner Frustrationstoleranz unterstützen, sind hier hilfreich und können in der Klinik gemeinsam erarbeitet, erprobt und stabilisiert werden 35. Da komplex gestörte Patienten, etwa solche mit psychotischer Begleitsymptomatik, längerfristige Veränderungsprozesse mit speziell auf die Einschränkung der Wahrnehmungs- und Verarbeitungskapazitäten ausgerichtete Interventionsanstrengungen benötigen, ist hier die Therapie, wie 27 für diese Personengruppe allgemein, stark zu individualisieren und bezüglich ihrer Dauer in hohem Maße variabel zu gestalten 36. Stützende und Sicherheit gebende Angebote stehen im Vordergrund. Veränderungen werden allmählich und schrittweise, angepasst an die Belastbarkeit des Patienten/der Patientin eingeführt. Besonders bei psychotischen Patienten haben sich stark fragmentierende Definitionen von Therapieschritten und sofortige, auch individuell abgestimmte positive Verstärkungsmechanismata für erwünschte Verhaltensänderungen selbst bei hartnäckig gestörten Probanden bewährt Der Ablauf der Therapiebausteine Therapie und aufeinander die wird Abstimmung im folgenden der 37. verschiedenen Kapitel konkreter dargestellt. Exemplarische Wochen- und Tagesablaufpläne für Patienten befinden sich im Anhang. 5 Therapiebausteine Die Behandlungsbausteine rekrutieren sich aus den Methoden der 1. klinischen Psychiatrie 2. Psychotherapie mit Schwerpunkt in der Verhaltenstherapie, ergänzt um Methoden der systemischen Therapie und der tiefenpsychologischen Psychotherapie 3. Arbeits- und Beschäftigungstherapie 4. klinischen Sozialarbeit 5. Körpertherapie. Die therapeutische Vorgehensweise wird getragen von einer ressourcen- und lösungsorientierten Einstellung. Systemische Aspekte erhöhen u.a. die Validität und Realitätsangemessenheit von Situations- und Verhaltensanalysen 28 sowie Verhaltensveränderungen. Die Organisation der hausinternen Abläufe (z.B. bezüglich der Küche und anderer Dienstleistungen) erfolgt unter therapeutischen Gesichtspunkten. So soll die Lebenssituation innerhalb des Hauses als Übungsfeld für den Patienten wirken, in dem er im Laufe des Aufenthaltes zu größerer Selbständigkeit und Autonomie gelangen kann. Die Tages- und Hausordnung sind klar strukturiert und prägnant formuliert, um auch psychisch oder sozial schwerer gestörten PatientInnen einen Rahmen zur Orientierung zu bieten. 5.1 Die zeitliche Abfolge Eingangs- und Stammphase im vorliegenden Therapiekonzept legen aufgrund der jeweils differenzierten Zielsetzungen unterschiedliche methodische Schwerpunkte nahe. Wichtiges, übergeordnetes Prinzip ist die Einhaltung von Regeln im Umgang miteinander, sowohl bezüglich der Patienten untereinander als auch zwischen Patient und Mitarbeiter. Hier gibt es einerseits Vorgaben, andererseits Verhandlungs- und Gestaltungsspielräume je nach therapeutischem Fortschritt und Fähigkeit der Anpassung des Patienten, wobei letztere von der psychischen Stabilität des Patienten mitbedingt ist. Starre Regelsysteme gehen empirisch belegbar einher mit höheren Abbruchquoten. Da zwischen Haltequote und Rückfallhäufigkeit offensichtlich ebenfalls ein Zusammenhang, die Möglichkeit einer therapeutischen Einflussnahme jedoch nur beim Verbleiben des Patienten in der Einrichtung vorhanden ist, ergibt sich die Notwendigkeit eines Abwägens zwischen konsequentem Verhalten, auch mit der Funktion des Schutzes für die Gemeinschaft, und erforderlicher Flexibilität im Einzelfall. Der Umgang mit Rückfälligkeit erfolgt unter Einbeziehung der individuellen Situation des Patienten und im Hinblick auf seine Ressourcen und Grenzen, wobei ein besonderes Augenmerk auf die 29 Auswirkungen in systemischer Sicht gerichtet wird. So können Rückfälle zur Entlassung, zur Verlegung in eine andere Einrichtung oder auch zur gezielten Aufarbeitung in der Klinik Am Waldsee führen, die unter Umständen eine flexible Handhabung der Therapiedauer, etwa als Verlängerung des Aufenthalts in einer therapeutischen Phase notwendig macht. 5.1.1. Eingangsphase In der Eingangsphase (Dauer zwei bis sechs Wochen) geht es zunächst -neben diagnostischer Abklärung und Verhaltensbeobachtung - um den Aufbau einer therapeutischen Arbeitsbeziehung und eine Stützung der Behandlungsmotivation. Weniger konfrontative Gesprächsführung hat bei grundsätzlich klar strukturierter, eindeutiger Haltung hier eine besondere Bedeutung. Die Durchführung eines Motivationsprogramms mit dem Ziel der Bearbeitung von Therapieerwartungen und Durchhalteproblemen in hochfrequenter Form (mehrmals pro Woche) hat sich gegenüber anderen Interventionsformen bewährt. Neben der psychiatrischen Diagnosestellung ist im Laufe der Eingangsphase die Erstellung einer Verhaltensanalyse unter Berücksichtigung der Ressourcen und Defizite der Person in vertikaler (Wertorientierungen, v.a. bei ambivalenter Sozialisationsgeschichte) wie auch horizontaler Perspektive vorgesehen. Dabei werden sowohl direkt suchtbezogene als auch soziale und psychische Bereiche zu berücksichtigt. 30 In der Eingangsphase durchläuft der Patient mehrere in Einzel- und in Gruppensettings organisierte diagnostische Procedera. Es wird die systematische biographische, suchtmedizinische und arbeitsmedizinische Anamnese erhoben, es wird die körperliche Untersuchung durchgeführt, es erfolgt die psychiatrische Befunderhebung nach den gängigen klinischen Standards, die zu der Diagnosestellung nach Kriterien des ICD-10 und des DSM-IV führen. Es wird ein testpsychologisches Diagnoseprogramm durchgeführt, das die unter 4. dargestellten diagnostischen Möglichkeiten aufweist. Dabei kommen in Gruppentestungen und in Einzelsettings am PC durchzuführende Verfahren Diagnoseverfahren ergänzt, interpretierungsfähige z.B. um zum Einsatz. sprachunabhängige Diagnoseinstrumente. Bei Elektiv oder diesen werden die transkulturell diagnostischen Procedera wird die Testabnahme jeweils zum Zeitpunkt des Leistungsoptimum des Patienten durchgeführt. Daher wird die Gewinnung der notwendigen Daten unter Umständen in mehreren Sitzungen und auf mehrere Tage verteilt. 31 Tab. 5: Diagnosemaßnahmen innerhalb von 2 Tagen: Semistrukturiertes Aufnahmeinterview Körperliche Untersuchung Neurologische Untersuchung Erhebung eines systematischen psychopathologischen Befundes Erstdiagnose nach DSM-IV und ICD-10 Vorstellung beim psychiatrischen Facharzt Tab. 6: Ergänzungsdiagnosen innerhalb der ersten 2 Behandlungswochen: d2-Test, LPS, MWTB, TAP EKG, Routinelabor Arbeitsanamnese, Untersuchung von Arbeitsfertigkeiten Fitnesstest Die psychiatrische Medikation, die bei Aufnahme häufig noch den Notwendigkeiten und Gegebenheiten der Akutpsychiatrie entspricht, wird in der Regel unter Fortführung der generellen Medikationsstrategie auf rehabilitative Bedingungen hin verändert. Dabei spielt insbesondere die weitestmögliche Reduktion von sedierenden Präparaten eine wichtige Rolle, die ihrerseits sowohl die kognitive Leistungsfähigkeit wie die emotionale Erlebnisfähigkeit wie die Arbeitsfähigkeit negativ beeinflussen. Die Anpassung notwendiger Medikationen ist daher in der Eingangsphase ein wichtiges Behandlungsziel. Medikamentöse Neueinstellungen limitieren häufig die parallele Abnahme von Leistungstests. Die Medikation wird während der gesamten Behandlungsdauer so verändert, dass möglichst vollumfängliche Arbeiten vom Probanden leistbar sind. Notwendige neuroleptische Medikationen limitieren gleichwohl häufig die Maschinentauglichkeit der Probanden. Als Voraussetzung für den Aufbau von Selbstmanagementfertigkeiten und Problemlösefähigkeiten ist es zunächst bedeutsam, die Selbstbeobachtung 32 und realistische Selbsteinschätzung vor allem über soziale Rückmeldung und - wichtiger bei eingeschränkter psychischer Belastbarkeit - über stützende, behutsam in die erwünschte Richtung formende Feedback-Schleifen aufzubauen und zu intensivieren. Neben offenen und halbstrukturierten Interviews werden Informationen aus angeleiteten Gruppenübungen oder über die Auswertung von Projekten (mit unterschiedlichem Grad der sozialen Anbindung) einbezogen. Die Hausregeln und ein um individuelle Aspekte zu erweiternder Therapievertrag bilden das formale Gerüst und das Fundament für den Übergang zur Stammphase. Am Ende der Eingangsphase soll ein umfassendes, anamnestisches, diagnostisches und sozialmedizinisches Leistungsbild bei dem Probanden beschreibbar sein, das die anschließende therapeutische Intervention in der Stammphase sowie die gezielte arbeitstherapeutische Interventionsstrategie in den AT-Werkstätten erlaubt und gewährleistet. Die diagnostische Zusammenschau der erhobenen Befunde erlaubt zum Ende der Eingangsphase eine differenzierte Interventionen der Beschreibung der einzusetzenden arbeitstherapeutischen therapeutischen Techniken und der arbeitstherapeutischen Zielsetzungen. Bei komorbiden Patienten stehen diese Planungen unter dem Vorbehalt, dass eine Dynamik der psychiatrischen Grunderkrankung, (z.B. eine erneute psychotische Dekompensation) die Planungen konterkarieren können, bzw. zu einer Veränderung der Planungen Anlass gibt. Tab. 7: am Ende der Eingangsphase zu beantwortende Fragen: 33 Ist Abstinenzwilligkeit gegeben? Welche Maßnahmen sind zur Erreichung von Abstinenzfähigkeit möglich? Ist eine Erwerbsfähigkeit mit hinreichender Wahrscheinlichkeit erreichbar? Welche arbeitstherapeutischen Maßnahmen sind zum Erreichen einer Berufsund Erwerbsfähigkeit nacheinander sinnvoll und nötig? Welche medizinischen Maßnahmen sind auf Dauer zu empfehlen? 5.1.2 Stammphase: Klärung Das Rahmenprogramm der Stammphase kann orientierend in drei Aufgaben eingeteilt werden, deren jeweilige zeitliche Dauer auf die individuellen Erfordernisse des Patienten abgestimmt wird und die sich zum Teil überlappen. In einem ersten Schritt erfolgt die Erarbeitung der individuellen Lebens- und Suchtgeschichte unter besonderer Berücksichtigung der bisher erlernten und erlebten Formen der Beziehungsgestaltung. Hier gewinnen die Methoden der Verhaltensanalyse eine besondere Bedeutung. Sowohl im Einzel- und Gruppen- wie auch im besonderen indikativen Kleingruppensetting beginnt mit Hilfe verbaler und nonverbaler Interaktion ein Klärungsprozess. Methodische Vorgehensweisen systemischer Provenienz kommen ebenso zum Einsatz wie strukturierte Verhaltensbeobachtungen anhand von Tageslisten, ritualisierte und eingeleitete Feedback-Verfahren. Vor allem für die von der psychischen Belastbarkeit stärker eingeschränkten Patienten mit einer komorbiden Störung kommen unterschiedlich stark schematisierte Verfahren der Verhaltensmodifikation zum Einsatz. 34 Stammphase: Veränderung Die Phase der Klärung geht allmählich über in die Entwicklung und Umsetzungsplanung hinsichtlich konkreter Verhaltensveränderungen. Techniken der Verhaltensmodifikation, der Desensibilisierung bei Ängsten und Vermeidungsverhalten, der Entwicklung und Erhöhung sozialer Kompetenzen, der Aufbau von übergeordneten Problemanalyse und Bewältigungsfähigkeiten, Fähigkeiten zur Stressbewältigung und Erhöhung der Impulskontrolle werden als Behandlungselemente nach den individuellen Gegebenheiten für die Patienten zusammengestellt. Eine verhaltenszentrierte Planung und Durchführung in Abstimmung mit den anderen Behandlungselementen kann hier rasch konkrete Erfolgserlebnisse vermitteln. Diese behaviorale Orientierung für psychisch weniger belastbare Patienten hat sich als erfolgreich erwiesen. Erlebnispädagogische Projekte werden eingesetzt, um Gemeinschaftssinn, Fähigkeiten zum Belohnungsaufschub und Freude an Zielerreichung und Erfolg zu erhöhen (z.B. Gruppenausflug, Freizeitprojekt). Die zunehmende Beweglichkeit der Patienten innerhalb- und außerhalb des Hauses schafft wachsende Transfermöglichkeiten und geschützte Bereiche zum Austesten neu erworbener oder veränderter Verhaltensweisen. Bei besonderen Indikationen bieten sich tiefenpsychologisch fundierte Vorgehensweisen mit biographisch aufarbeitenden Arbeitstechniken an. Hierzu werden im Haus sowohl tiefenpsychologisch fundierte Einzel- und Gruppentherapien eingesetzt. Die therapeutische Planung am Ende der Eingangsphase und zu Beginn der Stammphase erlaubt den elektiven Einsatz dieser tiefenpsychologisch fundierten Behandlungstechnik. 35 Unter Beibehaltung von einzeltherapeutischen Kontakten, die zum Teil bereits während der Eingangsphase aufgenommen worden sind, können auch schwerst beziehungsgestörte Probanden mit dem Modell eines „Continument of Care“ behandelt werden. Diese Beibehaltung von therapeutischen Einzelkontakten über längere Zeit hinweg und der systematische Aufbau von Behandlungsstrukturen, die zum Teil bereits vor der Aufnahme in unser Haus angebahnt worden sind (Vorgespräche, prästationäre Therapieplanung), hat sich insbesondere für schwerst frühgestörte Probanden als erfolgreiches Interventionsinstrument bewährt. Das entsprechende Konzept wurde inzwischen als „Hebephreniekonzept“ einschlägig publiziert. Hierauf wird verwiesen. Stammphase: Ablösung Die allmählich wachsende Selbständigkeit und Autonomie des Patienten führt zur Einleitung von Ablösungsprozessen. Auch hier kann eine ritualisierte Form des Abschieds von der Droge (manchmal als szenische Darstellung mit der Unterstützung von Mitpatienten und Therapeuten) hilfreiche Vorstufe und Übung im schrittweisen Ablösungsprozess von der Einrichtung und den Bezugspersonen dort sein. Zunehmend erfolgt die gedankliche und faktische Umorientierung auf die "Zeit danach", wobei konkrete Planungen und erste Terminvereinbarungen bzgl. der sozialen Ressourcen zuhause vor Ort vorgenommen werden. Heimkehrsituationen Neben geübt Rollenspielen, werden, liegt in ein denen konkrete Schwerpunkt der psychotherapeutischen Begleitung kurz vor der Entlassung in der expliziten Gestaltung von Verabschiedungszeremonien und der vorausschauenden gedanklichen und szenischen Vorwegnahme möglicher "Stolpersteine". Bei eindeutig abschiednehmender Haltung gegenüber dem Patienten werden 36 Möglichkeiten von Kontakten zum und Hilfestellungen durch das Haus für den Patienten nach der Entlassung besprochen und z.T. bereits vereinbart. 5.1.3. Adaption Das Angebot einer eigenständigen Adaptionsphase richtet sich insbesondere an Patienten, für die Arbeitslosigkeit und die Wohnungssituation nach Ende der Rehabilitationsbehandlung eine besonders belastende Situation ergibt und die dadurch in starkem Umfang als rückfallgefährdet einzustufen sind. Die Behandlung kann in indizierten Fällen sowohl als integrierte Adaption in der Klinik Am Waldsee erfolgen wie auch als externe Adaption. Voraussetzung für den Übergang in die Adaptionsbehandlung ist eine erfolgreiche Behandlung der Grunderkrankung mit einer weitgehend erreichten Stabilisierung bezüglich der Abstinenzentwicklung der Patienten. Die Adaptionsbehandlung baut neben den Ergebnissen der vorangegangenen Persönlichkeitsstabilisierung auf den Ergebnissen der arbeitstherapeutischen Behandlungen auf, insbesondere auf der Klärung der beruflichen Orientierung und den Erwerb von Fähigkeiten, sich in der Realität zu behaupten. Ziel der Adaption ist es, die erreichten Fortschritte der vorherigen Behandlung zu stabilisieren und den Patienten zu unterstützen, seine Fähigkeiten und Kenntnisse so zu entwickeln, dass er nach Abschluss der Adaption zu einer eigenständigen Lebensführung sowie zur Bewältigung besonderer Belastungssituationen in Arbeitswelt und in Wohnumfeld in der Lage ist. 37 Die Maßnahmen der Adaption sind strikt auf die reale Lebenswelt außerhalb der künstlichen Klinikwelt gerichtet. Jedes sinnvolle Eigenengagement und jede sinnvolle eigene Aktivität außerhalb der Einrichtung werden gefordert und gefördert. Die Schwerpunkte der Maßnahmen liegen in externen Arbeitspraktika, realer Arbeitsplatzsuche, Aufnahme Umschulungsverhältnissen, von Ausbildungs- Gestaltung einer bzw. eigenständigen Wohnungssituation usw.. Die Betreuung erfolgt in sozialarbeiterischer Form mit dem steten Ziel, Eigeninitiative zu fördern und die Nutzung von Fremdhilfe zu minimieren. Die Indikation für die integrierte Adaption sehen wir insbesondere dann gegeben, wenn aus psychotherapeutischer, therapeutischer oder psychiatrischer Sicht eine Veränderung der therapeutischen Bezugspersonen nicht sinnvoll erscheint, z.B. bei bestimmten psychiatrischen Zusatzerkrankungen. Bei der Fortsetzung der Behandlung in Form externer Adaption im Adaptionshaus erfolgt eine frühzeitige und sehr enge gemeinsame Behandlungsplanung und Umsetzung. 5.1.4 Nachsorge / ambulante Nachbehandlung In seltenen hochelektiven Fällen ist eine Kontaktpflege therapeutischer oder medizinischer Art mit entlassenen Probanden angezeigt und sinnvoll. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn bei schwerst frühgestörten Patienten eine 38 therapeutische Beziehung nur bedingt ersetzbar ist, eine begonnene biographische Arbeit bei Entlassung des Probanden noch nicht zur Gänze abgeschlossen ist oder Probanden sich in seltenen Fällen zu einer Wohnungsnahme in der Umgebung der Klinik entschieden haben und in entsprechende Lehrbetriebe vermittelt werden konnten, unter der Voraussetzung , dass bei Krisenfällen und Notfällen die Hilfe der Klinik weiter in Anspruch genommen werden kann. In diesen seltenen Fällen werden einzelne, auch nach Therapiebeendigung durchzuführende Einzeltherapiesitzungen oder medizinische Beratungen durchgeführt, die dem Übergang des Probanden in ein eigen bestimmtes Leben dienlich sind. Generell besteht für regulär entlassene Probanden die Einladung, sich am sozialen Leben des Hauses weiter zu beteiligen. So werden regulär entlassene Patienten gerne zu ihrem ersten Jahresurlaub in unseren Gästezimmern willkommen geheißen. Auch können sie längere Freizeiten als Gäste unseres Hauses verbringen. Insbesondere die Feier des ersten Weihnachtsfestes ist für manche Probanden in der geschützten Atmosphäre der Klinik Am Waldsee weniger strukturierten und weniger geschützten Alternativen vorzuziehen. Für die aktuellen Patienten der Klinik Am Waldsee bietet der Kontakt mit erfolgreich Rehabilitierten und im Erwerbsleben stehenden ehemaligen Klinikabsolventen große motivationale Vorteile. Hierüber sind Netzwerke der eigenen Arbeitsvermittlung, der Selbsthilfe und der Supportion bereits erfolgreich entstanden. Darüber hinaus werden entlassene Patienten eingeladen, telefonischen und brieflichen Kontakt zur Klinik zu halten. Die Klinik versendet regelmäßig 39 Weihnachtsgrüße an die erfolgreich rehabilitierten Patienten der letzten Entlassjahrgänge. 5.2. Elemente der Arbeit 5.2.1 Medizinische Behandlung Die medizinische, psychiatrische und die psychotherapeutische Behandlung sind aufeinander abgestimmt. Eine Aufgabe des behandelnden Arztes ist die Diagnosestellung im psychiatrischen Sinne nach den Kriterien des ICD-10 und des DSM-IV. Da eine erfolgte Entgiftung Aufnahmevoraussetzung ist, werden entsprechende Entzugssymptome nicht erwartet. Bei protrahierten Entzug-, Flash-Back-Erscheinungen oder mildem ausklingendem Entzug können die Probanden im Hause behandelt werden, sofern die medizinische Notwendigkeiten den gegebenen Rahmen der Klinik nicht übersteigen. Alkoholentgiftungen und Benzodiazepinentgiftungen sind in der Regel nicht im Hause leistbar. Bei somatischen Komplikationen wird in die umliegenden Krankenhäuser, bei schweren psychiatrischen Dekompensationen, die mit akuter Eigen- oder Fremdgefährdung einhergehen, in die Landes-Nervenklinik Andernach verlegt. Mit den entsprechenden Institutionen bestehen Kooperationsabsprachen. Neben einer umfassenden körperlichen, neurologischen und psychiatrischen Eingangsuntersuchung erfolgt eine umfangreiche Laboruntersuchung und eine elektrophysiologische Basisdiagnostik. Auf pathologisch veränderte Parameter wird reagiert. Als notwendig erachtete weitergehende somatische Abklärungen werden in kooperierenden Fachkrankenhäusern oder durch konsilarisch tätige Fachärzte der Umgebung durchgeführt. Bei weiblichen Patienten erfolgt eine 40 gynäkologische Befunderhebung durch die ausreichend gynäkologisch erfahrene Allgemeinärztin. Ggf. wird bei weitergehenden Fragen an einen niedergelassenen Gynäkologen verwiesen. Die Zusammenschau der klinischen und testpsychologischen Befunde erfolgt am Ende der Eingangsphase. Hierbei wird eine erste sozialmedizinische Leistungsbewertung erstellt, die u.a. die Wechsel- und Nachtschichttauglichkeit, die Möglichkeit zur Benutzung von Steiggeräten, die Dauer der Belastungsfähigkeit im arbeitstherapeutischen Prozess, die Fähigkeit zum Bedienen von Geräten und Steuerungsanlagen, die Länge von konzentrativen Arbeitsphasen mit beurteilt. Diese erste sozialmedizinische Leistungsbeschreibung dient dem hochelektiven Einsatz arbeitstherapeutischer abschließenden Techniken und sozialmedizinischen ist gleichzeitig Begutachtung Grundlage zum Ende der des Behandlungsprozesses. Es finden zweimal pro Woche ärztliche Visiten statt, diese werden einmal in Form einer klinischen Visite am Patientenbett, ein anderes Mal am Arbeitsplatz durchgeführt. Arztvorträge informieren über die Wirkungen und Nebenwirkungen der eingenommenen Suchtmittel und ihre Folgeerkrankungen, die Erkrankungsbilder von Schizophrenie und Depression, deren medikamentöse und therapeutische Behandlungsstrategie, die Wirkung und Nebenwirkung von eingesetzten Psychopharmaka. Im Arztvortrag wird eine gesunde und angepasste Ernährung, ein angepasster Schlaf-/Wachrhythmus, Fragen des geschlechtlichen Umgangs miteinander, Fragen der Antikonzeption und des „Safer-Sex“ besprochen. Infektionserkrankungen Eine sowie Aufklärung deren über konkrete Behandlungsstrategie rundet die Arztvorträge ab. 41 frequent anzutreffende Vermeidungs- und In regelmäßigen Abständen finden im Rahmen der Arztvorträge Vorträge zur Ernährungsberatung statt. Bei entsprechend ausgewählten Patienten, z.B. solchen mit behandlungsbedürftigem Ernährungsberatungstermine durch Übergewicht, entsprechende werden praktische diese Übungen (Diätküche, Diätberatung) ergänzt. Neben der zweimal pro Woche stattfindenden ärztlichen Visite werden regelmäßige Arztsprechstunden durchgeführt. Wie im Alltag außerhalb der Klinik auch, melden die Patienten den Bedarf für einen Kontakt beim Arzt an, und erhalten zeitnah, in der Regel am gleichen Tag, einen entsprechenden Termin. Die Versorgung mit allen Psychopharmaka und allen sinnvollen und angemessenen Somatika ist gegeben. Bei entsprechender Psychopharmaka. Laborparameter, regelmäßige Indikation Hierbei je nach ist eine im Hause fortlaufende eingesetzter EKG-Kontrollen psychopharmakologische erfolgt Behandlung mit Kontrolle Behandlungsstrategie werden Behandlung die wird durchgeführt fortwährend einschlägiger notwendig, 38. überprüft Die und möglichst minimalisiert. Möglichkeiten der pharmakologischen und der psychologischen Phasenprophylaxe werden systematisch eingeübt. Während des stationären Aufenthaltes auftretende Bagatellerkrankungen sowie Erkrankungen, die keine spezielle Betreuung oder apparative Ausstattung erfordern, werden vor Ort mit behandelt. Über den niedergelassenen Facharzt für innere Medizin am Ort und über den niedergelassenen Facharzt für Allgemeinmedizin am Ort, besteht die Möglichkeit zu einfachen chirurgischen Eingriffen, internistischen diagnostischen Maßnahmen, wie Belastungs-EKG, Echokardiographie, Sigmoidoskopie und Gastroskopie, auf Wunsch und bei entsprechender Indikation auch innerhalb unseres Hauses. Patienten nach einem Unfall werden entsprechend den Vorschriften einem D-Arzt vorgestellt. 42 Unter fachärztlicher Aufsicht findet alle vier Wochen bei jedem Probanden eine Team-interne Falldiskussion statt, in der die Ergebnisse und Therapiefortschritte aus den beteiligten Therapiebereichen (in der Regel: Medizin incl. Sozialarbeit und Körperarbeit, Psychotherapie und Arbeitstherapie) zusammenfassend referiert werden. Neue Vorgehensweisen und Therapieschritte werden abgesprochen. Weitere Planungen werden Teamintern abgestimmt und anschließend mit dem Probanden besprochen. Die Falldiskussionen werden dokumentiert. Die alle vier Wochen erfolgte Dokumentation des GAF-status ermöglicht eine Beschreibung der erzielten Therapiefortschritte und stellt eine Methode zur Effizienzdokumentation dar. Tab.8: Methoden der medizinischen Intervention: Medikation Untersuchung Befundung Visite im Wohnbereich Visite im AT Bereich Arbeitsbeobachtung Ärztliche Aufklärung/Psychoedukation ärztliche Kurzintervention ärztliches Gespräch Vermittlung von Konsilleistungen Prognosebeschreibung strukturierte Falldiskussion sozialmedizinische Abschlußbegutachtung Die sport- und bewegungstherapeutischen Programme berücksichtigen zum einen die allgemeine körperliche Belastbarkeit des Patienten, zum anderen die im Therapieverlauf anstehenden und zu fördernden Prozesse. Viele Patienten haben im Laufe ihrer Krankheitsgeschichte ein gestörtes Verhältnis zu ihrem Körper entwickelt, Störungen des Körperschemas bis hin zu manifesten Auffälligkeiten im Rahmen von Essstörungen, Störungen der Empfindungsund Wahrnehmungsfähigkeit und der Körperkoordination kommen vor. Neben 43 den kognitiven Zielen wie der Entwicklung einer Selbstverantwortung und Handlungskompetenz werden auch Verbesserungen im motorischen Bereich angestrebt. Ausdauer, Kraft, Koordination und Flexibilität sollen durch sporttherapeutische Interventionen trainiert und geübt werden, so dass eine Wiederherstellung, Stabilisierung und Verbesserung der allgemeinen Leistungsfähigkeit gewährleistet ist. Desweiteren sind affektive Ziele wie Motivation, Aktivierung, Vertrauensbildung und Kooperation mit anderen Patienten wesentliche Bestandteile der Intervention. Im Rahmen der körperorientierten Therapie finden Sportangebote in der Gruppe statt. Diese finden in der Regel dreimal pro Woche statt und berücksichtigen das unterschiedliche Leistungsniveau der Teilnehmer. Dabei kommen sowohl Individualsportarten wie Walking oder Zirkeltraining, die zur Verbesserungen der eigenen Leistungsfähigkeit dienen, als auch Spielsportarten, die eher das Gemeinschaftsleben fördern, zum Einsatz. Der konkrete Ausgestaltungsplan der Sporttherapie orientiert sich an klimatischen Gegebenheiten, so dass im Sommer die sportlichen Aktivitäten vor allem im Freien stattfinden. Eine nicht unerhebliche Stichprobe der Patienten leidet unter Haltungsstörungen, insbesondere an Erkrankungen des Kniegelenkes und des lumbo-thorakalen Apparates. Daher werden ergänzend zum Kliniksport eine Kniegruppe und eine Rückenschule mit krankengymnastischen Anteilen regelmäßig angeboten. Daneben finden ergänzend Angebote statt, die zum Teil für die Patienten im Rahmen einer Freizeitgestaltung selektiv angeboten werden und/oder im Rahmen eines speziellen Trainingsprogrammes zur Auflage gemacht werden. In den letzten Monaten hat sich unter den PatientInnen des Hauses eine Walkinggruppe herausgebildet, die unter 44 Anleitung („Nordic“-)Walking betreibt. Außerdem wird wöchentlich der Besuch eines Hallenbades, im Sommer des Freibades, organisiert. Ein Fitnesscenter im Ort Rieden hat mit der Klinik Am Waldsee eine Kooperationsabsprache getroffen, die den Besuch der Anlage zu weit reduzierten Sportvereinen Preisen unter (Fußball, Aufsicht Handball, erlaubt. Mit Volleyball, den ortsansässigen Tennis) existieren Kooperationsvereinbarungen, die entsprechend stabilen Klinikpatienten die Teilnahme an den Trainings- und Wettkampfprogrammen der Ortsvereine ermöglicht. Die Sport- und Bewegungstherapie stellt daher ein wichtiges Bindeglied zum „normalen Leben“ vor Ort dar. Über die sporttherapeutisch angebotenen Einzelmaßnahmen informiert der Anhang 4. 39 40 Tab. 9: Einzelangebote der Sport- und Bewegungstherapie: Ballsportarten (Fußball, Volleyball, Völkerball) Walking / Nordic-Walking Frühsport (Lauf- und Dehnübung) Kniegymnasik (Indikativgruppe für Kniegeschädigte mit KGAnteilen) Rückenschule (Indikativgruppe für Haltungsgeschädigte mit KG Anteilen) Spez. Frauenangebote (Aerobic, Gymnastik, Stretching, Tanzen) Therapiesport in der Halle (z.B. Zirkeltraining, Gleichgewichtsschulung, Hockey etc.) Rückschlagspiele (Tennis, Badminton, Tischtennis) Schwimmgruppe , (Halle, Freibad, See) Turniere Die medizinische Behandlung in der Klinik Am Waldsee verfolgt folgende Ziele: Vorbeugung durch Gesundheitserziehung und Informationsvermittlung Behandlung von Begleiterkrankungen, kurativ und palliativ 45 Aufbau und Unterstützung von Compliance bei chronisch behandlungsbedürftigen Erkrankungen Entwicklung und Optimierung einer notwendigen Pharmakotherapie unter Beachtung des Rehabilitationszieles der beruflichen und sozialen Wiedereingliederung Umfassende sozial- und arbeitsmedizinische Beurteilung des Patienten, mehrfach im Laufe der Behandlung Abschließende sozialmedizinische Begutachtung zum Ende der Behandlung Am Ende der Behandlung wird der Proband einer medizinischen Abschlussuntersuchung unterzogen. Dabei werden alle Parameter erfasst, die zur systematischen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, der Berufs- und Erwerbsfähigkeit notwendig sind. Insbesondere zu Beginn der Behandlung evaluierte Funktionseinschränkungen werden in ihrer Rückbildung dokumentiert und abschließend sozialmedizinisch bewertet. Der Patient wird über die abschließende sozialmedizinische Bewertung eingehend informiert. Der Abschlussbericht, der ärztlich verantwortet ist, dokumentiert den Behandlungsprozess. Die Mediziner des Hauses unterhalten und pflegen die Kontakte zu den Konsilärzten, dem notfallmedizinischen System. Sie stimmen den Notfallplan mit Notarzt und kassenärztlichem Notdienst ab. Sie überprüfen die medizinischen Notfalleinrichtung des Hauses. Sie veranlassen die regelmäßige Schulung des Personals in medizinischen Notfallfragen. 5.2.2 Psychotherapie 46 Über die psychotherapeutische Grundausrichtung des Hauses und die eingesetzten verhaltenstherapeutischen und ergänzenden systemischen oder tiefenpsychologisch fundierten Techniken, wurde bereits in den vorangegangenen Kapiteln ausführlich referiert. Eine besondere Beachtung verdient der Umgang mit anfänglich ambivalenter Motivation. Diese kann, besonders beim Psychotiker, als Regelfall angesehen werden. Sie wird im Sinne einer Motivationsstärkung und eines „motivationalen Interviews“ systematisch verstärkt, Aufenthaltes eine schließbar wird damit verläßliche in den und ersten Tagen zusagefähige des stationären Therapievereinbarung 41. Die Grundkonzeption des Hauses folgt einem verhaltenstherapeutischen Ansatz 42 43, der elektiv um Strategien und Interventionstechniken, der systemischen Arbeit 44 und der tiefenpsychologisch fundierten Methoden 45 erweitert wird. Am Ende der diagnostisch dominierten Eingangsphase der Behandlung erfolgt die Zuweisung zu den verhaltenstherapeutischen bzw. analytisch arbeitenden Gruppentherapien. Die Psychotherapie findet in Einzel- und Gruppenkontexten statt. 3x/Woche werden Gruppensitzungen durchgeführt. In der Gruppentherapie werden in der Eingangsphase suchttypische Verhaltensweisen reflektiert. In der Stammphase setzen sich die Probanden – sofern eine ausreichend lange Konzentrationszeit besteht – mit suchtauslösenden, suchtaufrechterhaltenden Bedingungen auseinander 46. Biographische Konstellationen, die suchttypisches Verhalten induzieren oder begünstigen, werden besprochen. Veränderungsmodelle werden erarbeitet. Rückfallanalysen leiten in eine aktive Lebensplanung nach der Therapie über. Eine Zukunftsplanung und eine individuelle Entwicklung eines Notfallmanagementplanes 47 runden die Gruppenpsychotherapie ab 47. Dabei werden stets die dynamischen Voraussetzungen einer Gruppe mit Psychotikern beachtet 48. Die Gruppentherapie wird durch Einzeltherapien ergänzt. Die Einzeltherapien richten sich nach konzentrativen den Erfordernissen Möglichkeiten. Es des werden Probanden sowohl und seinen verhaltens- wie tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapien vorgenommen. Als Äquivalent zur Einzeltherapiesitzung werden hochfrequente psychotherapeutische oder ärztliche Kurzkontakte angeboten, wenn die konzentrative Belastungsfähigkeit des Patienten seine psychotherapeutische Behandlung limitiert. Die Psychotherapie bei psychotischen Patienten folgt dabei den für Psychotiker definierten Grundsätzen wählen. Eine 49. Eher stabilisierende Zugangsweisen sind zu Behandlung hat Reexazerbationen nicht begünstigt so 50. gestaltet zu werden, dass sie Der kognitiv-behavioralen Therapie kommt beim Psychotiker dabei ein erwiesener Maßen wichtiger, auch motivations-festigender Effekt zu, den es im Einzelfall zu nutzen gilt 51. Regelmäßige (in der Regel 1x im Quartal) stattfindende Ausflüge ergänzen das klinikinterne Programm und fördern die Entwicklung einer eigenen Freizeitkultur. Diese gruppendynamisch nutzbaren Angebote werden ergänzt durch ein hochfrequentes Freizeitkulturprogramm, in dem – je nach Jahreszeit – ausgewählte Kulturveranstaltungen für die Patienten angeboten werden. Hierzu gehört der regelmäßige Besuch von Museen, Lesungen, Ausstellungen, wie auch der Besuch von Kino oder Theatervorführungen und Konzerten. Die Nähe zur Kölner Kulturszene mit seinen zahlreichen Museen und vielfältigsten Angeboten erweist sich als günstig. Für diese freizeitpädagogischen Maßnahmen ist eine eigene Fachkraft auf Teilzeitbasis engagiert. 48 Tab. 10 : Methoden der Psychotherapie: Gruppentherapie der Eingangsphase (soziotherapeutischer Schwerpunkt) Gruppentherapie der Stammphase (verhaltenstherapeutischer Schwerpunkt) Einzelpsychotherapie VT Einzelpsychotherapie tiefenpsycholog. Fundiert systemische Intervention Familienrekronstruktion Familiengespräch Familientherapie Ausflüge / Gruppenerlebnisse 5.2.3 Arbeitstherapie Die arbeitstherapeutischen Interventionen in der Klinik Am Waldsee dienen dem Ziel der vollständigen Wiederherstellung von Arbeits- und Erwerbsfähigkeit des Probanden. Unter Berücksichtigung der weitgehend arbeitsentwöhnten Patienten und unter Würdigung der häufig vorliegenden Einschränkungen durch die komorbide Erkrankung, müssen die arbeitstherapeutischen Techniken im Haus sowohl einfachst strukturierte, hochredundante Arbeitspraktiken abbilden wie die Entwicklung zu vollständig selbstverantworteter Arbeit ermöglichen. Dabei kommen eine Vielzahl von Techniken zum Einsatz. Verwiesen wird hier auf die Grundlagenliteratur. Die Arbeitstherapiebereiche gliedern sich in folgende Werkstattbereiche: Hauswirtschaft, Küche, Schneiderei, Wäscherei, Weberei und Mangelei, Tonwerkstatt bzw. Töpferei, Herstellungsschreinerei, Restaurierung, Renovierung, Garten- und Landschaftsbau, Kleintierpflege, Servicebereich (Dienstleistung). Diese Bereiche werden von arbeitstherapeutisch ausgebildeten Werkstattleitern betreut. Die Werkstattleiter besitzen in der 49 Regel Meisterqualifikationen, jedoch zumindest Ausbildungseignungsprüfungen. Tab. 11: derzeitig vorgehaltene Werkstätten/Arbeitstherapiebereiche: Küche Service Garten/Landschaftsbau/ Wasserwirtschaft Garten: Gemüse/Blumen Nutztierzucht: Ziegen/Hühner Renovierung Hausmeisterei Herstellungsschreinerei Möbelrestaurierung Weberei Schneiderei Töpferei Hauswirtschaft/Wäscherei/Mangelei Die Werkstätten Einzelarbeitsplätze, werden variabel aufeinander organisiert, aufbauende so dass geschützte Arbeiten (mittlerer Serienarbeitsplatz), kleine Fertigungsstraßen, Kreativarbeitsplätze, je nach individuell beschriebener konkreter Zielsetzung vorgehalten und organisiert werden können. Dabei werden methodische Anleihen bei der Arbeits- und Organisationspsychologie gemacht. Durch Kooperation mit einem universitären Institut besteht hier über konkrete Arbeitsplatzorganisationen ein patientenbezogener Austausch. 50 Tab. 12: arbeitstherapeutische Einzeltechniken Fragmentierung von Arbeitsabläufen Transparenzsteigerung mit nemotechnischen Hilfen Komplexitätssteigerung Projektarbeit Arbeit in Kleingruppen/Selbstorganisation mittlerer Serienarbeitsplatz Reizabschirmung von Arbeitplätzen Redundanzarbeitsplätze internes AT-Praktikum externes AT Praktikum zeitliche Ausdehnung/Pausenorganisation Die Zielsetzung in der Arbeitstherapie erfolgt in einem kommunikativen Prozess zwischen kommunikativen Arbeitstherapeut Prozesses und sind Patient. die Grundlage dieses sozialmedizinischen Leistungsbeurteilungen des medizinischen Dienstes. Auf der Grundlage erfolgt eine konkrete Zielbeschreibung für einen zeitlich genau definierten Abschnitt von in der Regel vier oder acht Wochen. Die zu erreichenden inhaltlichen und / oder Verhaltensziele, werden mit dem Instrument des „Goal Attainment Scaling“ definiert und abschließend bewertet 52. Am Ende eines sozialen Zieldefinitionszyklus folgt eine vom Patienten und dem Behandler gemeinsam vorzunehmende Bewertung der erreichten Ziele und die Verabredung eines erneuten Therapiezyklus. Die Arbeitstherapie findet werktäglich in der Regel zwischen 8:45 und 11:45 Uhr statt. Während der Stammphase wird an einem Werktag auch nachmittags gearbeitet, so dass ein „6-Stunden-Arbeitstag“ simuliert werden kann. Ziel der Arbeitstherapie ist die zunehmend realitätsnähere Erfahrung der Arbeitswelt, aufbauend auf der beruflichen Vorerfahrung und orientiert an den Entwicklungsmöglichkeiten des Patienten. Die interne arbeitstherapeutische 51 Einbindung wird so Wiedereingliederung Berufspraktika ausgerichtet, vorbereitet, dient. Diese Kooperationsabsprachen dass sie andererseits externen mit einerseits einer als Vorlauf Berufspraktika Fülle von die berufliche für externe werden durch Handwerksberufen und ortsansässigen Handels- und Handwerksunternehmen sichergestellt. So existieren Kooperationsabsprachen mit Landschafts- und Gartenbauern, Kraftfahrzeughandel, Kraftfahrzeugmechaniker, Tiefbauern, Verlegearbeitern, Steinmetzen, Schreinern, Wasserbauern, à Servicebereichen la Dachdeckerbetrieben, carte-Küchenbetreibern, der Gastronomie, Einzelhandelskaufleuten, Hotels, Bäckern, Zimmereibetrieben, Kantinenküchenbetreibern, Fremdenverkehrskaufleuten, Fleischern, Brotfachverkäufern, Außenhandelskaufleuten usw.. Erreichen Probanden im Verlaufe der internen Praktika eine entsprechende Zuverlässigkeit, und eine zeitlich adäquate Ausdehnung ihrer Arbeitsfähigkeit, so wird ein mindestens vierwöchiges, bis maximal achtwöchiges Praktikum in einem externen Betrieb angestrebt. In einigen Fällen führt ein solches Praktikum zu der späteren Übernahme als Lehrling oder Angestellter in dem Betrieb. Das Wiedererlernen von Pünktlichkeit und Zuverlässigkeit, Kommunikation miteinander, Absprachegenauigkeit ist der Regel den ersten arbeitstherapeutischen Schritten vorbehalten. Der Arbeitstherapeut überprüft anhand konkreter Projekte hierbei auch die Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit und entwickelt diese im Rahmen der Therapieabsprache mit dem Patienten gezielt. Möglichst sollen Projektarbeiten in Gruppen antrainiert werden. Häufig limitiert die komorbide Erkrankung jedoch die Gruppenfähigkeit, dann sind Einzelarbeiten entsprechend zu entwickeln. In der Regel gelingt eine vollschichtige Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. 52 Bei häufiger werdenden kognitiven Störungen nach Frühkonsum müssen sich die Arbeitstherapiebereiche auf die beschriebenen Störungen einstellen 53. Manuelle Fertigungen werden daher derzeit besonders intensiv entwickelt. In Kleingruppen organisierte Arbeitsprozesse werden so weit aufgegliedert, dass sie auch für mittelgradig apraktische Störungen noch beherrschbar sind. So können auch für schwerst gestörte Probanden realistische Arbeitsumgebungen geschaffen und im Sinne von langsam steigenden Arbeitsanforderungen entwickelt werden 54. Bei den hartnäckigen kognitiven Störungen, die insbesondere nach Cannabis (multimodale Informationsverarbeitung) und Substanzen (frontale Executivfunktionen) auftreten nach 55, amphetaminergen sind die Ergebnisse der klassischen Arbeitstherapie bisweilen unbefriedigend. Daher wird derzeitig der Einsatz hochredundant-übender Trainingsmethoden aus der neurologischen Rehabilitation erwogen, der dem Funktionsbereich der Arbeitstherapie zusätzliche beigeordnet würde. Diese Trainingsmethoden befinden sich z. Zt. allerdings noch in einem experimentellen Stadium. 5.2.4 Sozialtraining Die Regelung der täglichen Lebensabläufe oder die Erledigung hauswirtschaftlicher Notwendigkeiten, wie z.B. das Zubereiten der Mahlzeiten, das Pflegen von Körper, Kleidung und Räumlichkeiten, stellen Situationen dar, in denen Probleme im Sozial- und Arbeitsverhalten der Patienten deutlich werden. Das offene, aber angemessene Ansprechen von Konflikten, die Entwicklung von Lösungsalternativen sowie die Planung und schrittweise Umsetzung von problemlösenden Verhaltensweisen, kann in realitätsgerechter Form geübt und geformt werden. Soziale Fertigkeiten werden während des Behandlungsprozesses systematisch erfaßt und gezielt entwickelt. 53 Die Entwicklungsfortschritte und noch offene Ziele werden mit dem Patienten diskutiert und besprochen. So wird Veränderungsmotivation und das Selbstbewusstsein verstärkt 56. Auch werden so die sozialen Kompetenzen unserer Probanden entwickelt. Tägliche Hausversammlungen dienen der Transparenz der Klinikabläufe und bieten einen Rahmen, in dem der Gemeinschaftssinn, die Verantwortung Eigenverantwortung gestärkt werden. für Dabei andere ist den aber oft auch die limitierenden Bedingungen der apraktischen Störungen im Rahmen der Schizophrenie Rechnung zu tragen. Auch hier bietet sich- wie zuvor unter den arbeitstherapeutischen Methoden schon diskutiert, eine Fragmentierung komplexer Vorgänge in überschaubare und leistbare Einzeloperationen als mögliche Trainingsmethode an 57. Das Hausklima stellt einen milieutherapeutisch wirksamen Faktor dar. Es bedarf permanenter Aufmerksamkeit und permanenter Korrektur. Sowohl die Entwicklung eines Rigorismus einerseits, wie einer Beliebigkeit andererseits ist zu vermeiden 58. Die Formulierung von „bürgerlichen“ habits hilft, dieses Hausklima zu erhalten. Dazu zählen in unserem Hause z.B. die Einhaltung eines „Sie“ – status zum Patienten, eine gepflegte Tischkultur, u.a. mit dem Essen am textil gedeckten Tisch, die Verwendung von Hausschuhen, die Beachtung einer täglichen Körperpflege, ein pfleglicher Umgang mit Einrichtung und Mobiliar, ausgewählte und den Störungsbildern angepaßte Raumgestaltung, die Auswahl von im Haus gehörter Musik, das Einhalten einer Kleiderordnung, in der sowohl Schlampigkeit wie sexuell-appelative Aufdringlichkeit vermieden wird. Die beratende Sozialarbeit klärt die oft undurchsichtige soziale Situation unserer Patienten. 54 Zu den anfänglichen Aufgaben der therapiebegleitenden Sozialarbeit gehört aufbauend auf den Vorgaben der vorbereitenden Beratungsstelle - eine sorgfältige Erfassung der Sozialanamnese unter besonderer Berücksichtigung der Ausbildungs- und Berufssituation. So gilt es, zunächst die vorrangigen Sozialfragen zu identifizieren (Arbeitsplatz- und Wohnsituation, juristische und finanzielle Probleme) und eine Planung für deren Klärung zu erarbeiten. Dabei wird der Patient mit zunehmender Belastbarkeit im Laufe des stationären Aufenthalts auch angeleitet, die notwendigen Schritte selbst zu tun. So soll er (wieder) lernen, Briefe zu schreiben, Anträge zu stellen, Hilfemöglichkeiten im legalen Rahmen zu erkennen und zu nutzen, wie etwa Beratungsmöglichkeiten bei Ämtern und Verwaltungen in Anspruch zu nehmen. So werden in regelmäßigen Abständen Beratungsstunden des örtlich zuständigen Arbeitsamtes angeboten. Später kann der Patient selbst das Arbeitsamt aufsuchen, um Zugangsschwellen herabzusetzen und eine Orientierung zu verbessern. Des Weiteren besteht die Möglichkeit, ein Konto für die persönlichen Geldmittel des Patienten bei der örtlichen Bank zu eröffnen. So erlernen die Patienten (wieder) die Verwaltung und Einteilung ihres Geldes und alle damit verbundenen Notwendigkeiten der Kontenführung. Im Austausch mit den örtlichen Behörden, Ämtern und öffentlichen Einrichtungen sowie in Kontakten mit der Dorfgemeinschaft können soziale Kompetenzen trainiert werden. Im indikativen "Abendschule" Angebot "Lernen zu lernen" werden im Sinne einer zweimal pro Woche Basisfertigkeiten im Bereich Lesen, Schreiben, Rechnen eingeübt. Übergeordnete pädagogische Ziele sind die Förderung der intellektuellen Kompetenzen, die Erhöhung der Konzentrationsfähigkeit und der Selbststeuerung. So kann der Patient lernen, wahrgenommene Defizite als Herausforderungen zu betrachten, denen er schrittweise in Eigenverantwortung begegnen kann. 55 Tab. 13: Aspekte des Sozialtrainings: Umgang mit Geld, Umgang mit Banken, Schuldenregulierung Umgang mit Gerichten Umgang mit Behören. Wie stelle ich einen Antrag? Umgang mit dem Arbeitsamt. Wie bewerbe ich mich richtig? Wie miete ich eine Wohnung? Was habe ich bei der Anmietung zu beachten? Was gehört zur Grundausstattung einer Wohnung? Über Beratungen und regelmäßige Kontakte in der Klinik, aber auch über die entsprechenden Angebote in den umliegenden Ortschaften werden die Patienten der Selbsthilfe (wieder) zugeführt. Die Kontakte außer Haus werden dabei der psychischen Belastbarkeit des Patienten angepasst und so gestaltet, dass eine Überforderung vermieden wird. Dies gilt in besonderem Maße bei PatientInnen, die bei Vorliegen einer Doppeldiagnose im oben beschriebenen Sinne in ihren Möglichkeiten der Beziehungsgestaltung und des Selbstschutzes eingeschränkt sind. Die Beratungen werden durch indikative Kleingruppenarbeit ergänzt. Sind mehrere Patienten im nämlichen Aspekt beratungsbedürftig (besonders in Bezug auf die Frage Bewerbung, Arbeitsplatzsuche, Wohnungssuche am Ende der Therapie) so wird die Beratung in Kleingruppen durchgeführt, was zur Entwicklung von geeigneten Unterstützungssystemen innerhalb der Probanden führt. Aus der Klinik heraus ist der Besuch von Gottesdiensten gestattet. Der Zugang der Ortsgeistlichen zur Klinik ist gewährleistet. Für Psychotiker hat sich die Möglichkeit zu religiösen Kontakten und zu einer religiösen Neuorientierung während des Aufenthaltes durch Teilnahme am normalen Gemeindegeschehen bisweilen als hilfreich herausgestellt 59. 56 Die Ermöglichung, externe Angebote wahrzunehmen, wird dem Vorhalten eines hausinternen Angebotes auch aus Gründen der religiösen Selbstbestimmung der Patienten Vorrang gegeben. Aus der jüdischen oder muslimischen Religion hergeleitete Diätvorschriften werden im Haus durch Angebot geeigneter Diäten respektiert. Da sich herausgestellt hat, dass trotz hoher formaler Bildung Lesen- Schreiben und Rechnen nicht genügend und nicht zuverlässig gekonnt werden, haben wir im Haus die indikative Gruppe „Lernen zu Lernen“ installiert. Bei dieser unter pädagogischer Leitung stehenden Indikativgruppe sollen die Bildungsinhalte der Klasse 6 der gemeinbildenden Schule zuverlässig für jeden Probanden vermittelt werden, so daß jeder Proband am Ende der Behandlung dazu in der Lage ist, einen Antrag zu stellen, einen Erlebnisbericht zu verfassen, einen Lebenslauf zu schreiben, den Dreisatz zu rechnen und Grundkenntnisse der Prozentrechnung zu beherrschen. Zugleich soll die Gruppe „Lernen zu Lernen“ darauf vorbereiten, das oft ungenügende formale Wissen in Abendschulorganisationen zu entwickeln. Wesentliche Aufgabe der therapiebegleitenden Sozialarbeit ist die rechtzeitige Planung der erforderlichen nachstationären Betreuung. In Zusammenarbeit mit den zuständigen Bezugstherapeuten und Ärzten erfolgt gegebenenfalls eine Indikationsstellung hinsichtlich einer weiterführenden psychotherapeutischen Behandlung, einer soziotherapeutischen Begleitung, einer Übernahme in eine betreuende Wohnform oder eine Adaptionsmaßnahme. Die jeweils notwendigen Schritte werden gemeinsam mit dem Patienten von der Klinik Am Waldsee aus in die Wege geleitet. Es kann sinnvoll sein, den Patienten zu Vorkontakten bei nachbetreuenden Stellen zu begleiten oder bei entsprechend bestehender Selbständigkeit des Patienten diese als Belastungserprobung für ihn zu konzipieren. 57 Die beratende Sozialarbeit ist organisatorisch der Medizin beigeordnet. 6 Diagnostik Unter Maßgabe der verhaltensdiagnostischen Vorgaben (s.o.) erfolgt im psychotherapeutischen Bereich eine Standarddiagnostik über psychiatrische und klinisch-psychologische Interviews, Verhaltensbeobachtungen sowie Einstellungs- und Verhaltensratings mit Selbst- und Fremdeinschätzungen bezüglich Kompetenzen und Defiziten. Der Katalog der indikativen Diagnostik, die zur Klärung individueller Fragestellungen im Hinblick auf die Therapieplanung eingesetzt wird, ist breit konzipiert und umfasst kognitive und leistungsspezifische Merkmale, therapierelevante Aspekte der Persönlichkeit im Sinne von traits, Kriterien zur Einschätzung aktueller, therapiebedeutsamer Zustände, aber auch Interessenschwerpunkte hinsichtlich der Unterstützung von Entscheidungen für berufliche und arbeitsfördernde Belastbarkeit Maßnahmen. dienen die Der Einschätzung umfassenden der körperlichen Laboruntersuchungen, die arbeitsmedizinische Begutachtung sowie die körperliche und neurologische Untersuchung. Die Dokumentation wird neben der klassischen Patientenakte im Rahmen des in der Entwicklung "Polytoxikomanie" befindlichen erfolgen, das sowohl Basisdokumentationssystems soziodemographische und störungsspezifische Aspekte, Therapieverlaufsdaten als auch katamnestische Informationen erfasst. Ein Befragungsbogen gibt den PatientInnen während des stationären Aufenthaltes die wöchentliche Gelegenheit, eigene Beurteilungen und Anregungen zu den verschiedenen Bereichen abzugeben, die in den internen Qualitätszirkeln zur Optimierung des Angebotes Eingang 58 finden. Auch unter diesem Aspekt der Evaluation der eigenen Arbeit ist eine enge Kooperation mit den übrigen Komponenten des Betreuungsnetzes erforderlich. In Zusammenarbeit mit Hochschulen und Forschungsgruppen wird eine externe Evaluierung gefördert. Kooperationen bestehen mit mehreren universitären Zentren und Einrichtungen der Grundlagenforschung. In Fachvorträgen und Publikationen werden Elemente der Behandlung und Evaluationsstudien dem Fachpublikum im medizinischen und psychotherapeutischen Bereich der Diskussion zugänglich gemacht. Einen Überblick über die aktuelle Veröffentlichungssituation gibt u.a. die Homepage des Hauses. Tab.14: In der Klinik bisher beforschte Themen mit einschlägigen Veröffentlichungen: Zusammenhangsanalyse Pschose-Sucht 60 Überprüfung der Selbstmedikationshypothese 61 Copingverhalten von Komorbiden 62 Ergebnisse der stationären Rehabilitation 63 64 Entwicklung von sozialarbeiterischen Strategien der Probandenführung: Case-Management für Komorbide Prädiktionswertigkeit von F6-Komorbiditäten genetische Dispositionen bei Komorbiden 65 traumatologische Kindheitserfahrungen bei Komorbiden und Nicht-Komorbiden 66 Höhere kognitive Funktionsdefizite in Abhängigkeit von Konsummuster und Psychoseaktivität 7. Personal und Personalentwicklung In der Klinik Am Waldsee arbeitet ein multidisziplinäres Team unter fachärztlich psychiatrischer Leitung. Zu den Mitarbeitern gehören Fachärzte und Ärzte, Psychologen, Bewegungstherapeuten, Sozialarbeiter, Sozialpädagogen, Arbeitstherapeuten, 59 Sport- Handwerksmeister und und Hauswirtschafter, Pflegekräfte und Verwaltungsmitarbeiter. Die Umsetzung der therapeutischen Leitlinien wird in regelmäßigen Team- und Fallbesprechungen in unterschiedlicher Zusammensetzung überwacht und abgesprochen. Regelmäßige interne Fallsupervisionen werden vom ärztlichen Leiter oder stellvertretend vom Oberarzt und den Teammitgliedern durchgeführt. Externe Supervision erfolgt etwa einmal monatlich je nach Fragestellungen im Gesamtteam psychotherapeutischen oder in Zusatzausbildung Empfehlungsvereinbarung wird von Untergruppen. nach den den Neben Vorgaben psychotherapeutisch der der tätigen MitarbeiterInnen eine kontinuierliche Fortbildung bezüglich einschlägiger Themen erwartet. Hier können - neben den Angeboten der Fachverbände o.a. - auch die Fortbildungsangebote der anderen zum Träger gehörenden Fachkliniken mitgenutzt werden. Für das Gesamtteam werden in kollegialer Weise von eigenen kompetenten Mitarbeiter, aber auch von externen Referenten Fortbildungseinheiten zu unterschiedlichen Themen geboten. Durch die universitären Kontakte besteht für Akademiker die Möglichkeit zur Promotion. Bisher sind in der Klinik sechs Promotionen und drei Lehrbefähigungen erworben worden. 8. Vernetzung Die Klinik Am Waldsee ist Mitglied im Fachverband Sucht und im Arbeitskreis Doppeldiagnosen. Sie kooperiert mit dem analytischen Ausbildungsinstitut in Sinzig sowie mit Weiterbildungsinstitut dem für Eifeler-Verhaltenstherapeutischen-Institut, Verhaltenstherapie. Sie kooperiert mit der Deutschen Angestellten Akademie für die Ausbildung von Arbeits- und Beschäftigungstherapeuten. 60 Die Klinik Am Waldsee ist durch Forschungsverbünde mit mehreren akademischen Zentren vernetzt. Sie trägt zur Erkenntnisgewinnung in suchtmedizinsichen und psychiatrischen Fragen bei und publiziert diese Erkenntnisse regelmäßig auf internationalen und nationalen Kongressen. Dies hat zu einer inzwischen internationalen Vernetzung des Hauses geführt. 61 Anhang 1: semistrukturiertes Aufnahmeinterview 1 2 2a 3 4 Überschrift Wer führt aus ? Basisdaten Name, Geburtsname, Geburtsdatum, Familienstand, Zahl der Kinder, Zahl der Geschwister, Platz in der Geschwisterreihe, Zahl und Ergebnis der vorangegangenen Entgiftungen, Zahl und Ergebnis der vorangegangenen Entwöhnungen Anmeldeverhalten und Vorkontakt Wie kommt der Patient in unsere Behandlung?, Wann hat er sich angemeldet?, Hat er sich regelmäßig gemeldet?, Wer hat ihn suchttherapeutisch begleitet? Regelmäßig? Wer hat ihn psychiatrisch begleitet? Wann und mit welchem Ergebnis entgiftet? Vordiagnosen aus dem Sozialbericht/der ärztlichen Untersuchung die gestellten Diagnosen übernehmen und auflisten! allgemeine/klinische Anamnese Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie + Arzt Was sind die aktuellen Beschwerden (subjektiv)? Was für Beschwerden nimmt die Umwelt wahr? Wo ist er bisher behandelt worden und was wurde diagnostiziert? (möglichst Kliniken benennen und Hausärzte!) Was hat er bisher unternommen, um seine Beschwerden zu lindern? Was haben die Vorbehandler unternommen? Wo sieht sich der Pat./seine Umwelt im allgemeinen Leben eingeschränkt? Wo sieht sich der Pat./seine Umwelt im beruflichen Leben eingeschränkt? Wie erklärt der Pat. seine Beschwerden? Vegetative Beschwerden (Schlafen, Appetit, Verdauung, Potenz?) Nachfassen: Wenn Sie den Zeitpunkt Ihrer besten Leistungsfähigkeit = 100 setzten, wie viel Prozent Ihrer Maximalleistung bringen Sie z.Z.? Nachfassen: Wie gut können Sie sich konzentrieren? (zwischen 1 und 10)? Wie gut ist Ihr Gedächtnis? (zwischen 1 und 10) suchtspezifische Anamnese Psychotherapie a) Welche Suchtmittel wurden wann genommen? chronologisch vorgehen + Arzt erster Rausch/erster mißbräuchlicher Konsum, von Lebensalter zu Lebensalter fortschreitend b) substantiell vorgehen, fragen nach allen Suchtmittel: Alkohol,Hasch,Heroin und andere Opiate,Kokain und Crack (incl. Steine)Amphetamin (Speed) LSD und Mescalin, XTC und andere Entactogene, Lösungsmittel,Benzodiazepinen (Rohypnol, Valium, Lexotanil, Dalmadorm etc.)Antiepileptika (Tegretal) biologische Suchtmittel, hier fragen nach Psilocybe, Fliegenpilz, Stechapfel, Trompetenbaum, Kaktus, Ayahuasca, Pylote, Muskat, Banane, Sassafrass, Yohimbe, KawaKawa, Guarana, Mate-Tee, Salbei (Salvia) Thuja, Allraune, Krainer Tollkraut, Jimson Weed?ferner nach Nasentropfen, Schmerzmittelnachfassen: Wurde mit Methadon/Codein substituiert? (Substanz nennen, Zeit und Dosis angeben!)Wurde während der Substitution beikonsumiert und was?Wurde ein Abusus von Distraneurin betrieben?Wurde mit Campral behandelt? c) Welche sozialen, psychischen und beruflichen (auch schulische) Folgen benennt der Patient? d) Wie wird vom Pat. der Beginn der Abhängigkeit gedeutet? Wann hat Abhängigkeit begonnen? Motive der Ersteinnahmen erfragen und angeben! e) bei psychischen Folgen: Treten im Zusammenhang mit Substanzeinnahmen auf Halluzinationen, Denkstörungen (subjekt. erlebt) Beschaffungs- oder Gewaltdelikte. Benennen und aufzeigen der vom Pat. erlebten zeitlichen Zusammenhänge. f) Wie beurteilen wir die Krankheitseinsicht? Welches Krankheitsbild zeigt der Patient? Wie ist die Motivation zur Behandlung? g) Wie ist die aktuelle Suchtanamnese, Gebrauchsverhalten der letzten Wochen? 62 5 6 7 8 9 spezifisch-psychiatrische Anamnese Wann haben sich psychiatrisch erste Symptome gezeigt? Fasse nach:Lernstörungen v/ Teilleistungsstörungen in der Kindheit und Schulzeit? Fasse nach: Gibt es einen Leistungsknick? Wann? Fasse nach:Gibt es Hinweise auf Schuleschwänzen, Gewalttätigkeit, Brutalität, Devianz in der peripubertären Periode? Fasse nach:Gibt es Hinweise auf Depressivität des Jugendalters? Kennt der Pat. Orientierungsstörungen? Wann, wo, wie lange?Kennt der Pat. Halluzinationen? Wann, Wo, wie lange?Denkstörungen?Psychiatrische Vorbehandlungen(incl. Schulpsychologie, Ambulante Behandlung)Sind Affektstörungen bekannt?Fasse nach:Gibt es fremdanamnestisches Material? Wer steht als „Zeuge“ zur Verfügung für welchen Lebensabschnitt? Was macht er zur Besserung seiner Beschwerden?Wie ist das aktuelle Risikoverhalten?Welche Zusammenhänge zwischen Verhalten (z.B. Konsum, z.B. Lebensform, z.B. Lebensmittelpunkt) und Symptom werden gesehen Biographische Anamnese Alter, Bildungsstand und Beruf der Eltern Gibt es Großeltern, Tanten, Onkel, welche Nähe etc. führe aus falls relevant (immer:Russen, Türken, Nordafrika!) Alter, Geschlecht und Namen der Geschwister (Halbgeschwister), aktuelle Lebenssituation der Geschwister (Beruf, Ehestand etc.), Stellung des Indexpat. in der Geschwisterreihe, Falls Eltern fehlen: Welche Bezugspersonen in welcher Lebensepisode? Lebenssituation der Familie bzw. des sozialen Nahfeldes in den Entwicklungsstadien: frühe Kindheit (bis ca. 3) Kindergartenzeit (3-6) Grundschulzeit Schulzeit (10. Lebensjahr bis x) Pubertät Schulabschluß bzw. Lehre Welche aktuellen Bezüge bestehen zum o.a. sozialen Nahfeld? Schule / Ausbildung / Beruf Grundschulzeit von bis, Ergebnis, Ort, weitere Schulzeit von bis, Ergebnis, Ort Lehre/ Studium von bis, Inhalt, Ergebnis beruflich tätig von bis, Ergebnis, seit wann arbeitslos, wie lange in den letzten 48 Monaten, von wann bis wann? Arbeitsunfähigkeit? Berufsunfähigkeit? Erwerbsunfähigkeit? Berentungen? Kündigung weswegen/Arbeitsplatz unter welchen Auflagen, letzten Arbeitsplatz genau beschreiben! Wann und wo beschäftigt?Welches Gehalt, Berufsbezeichnung?Angelernt/ungelernt/Lehrberuf?Warum berufliche Wechsel?Arbeitslosigkeit begründen lassen!Welche beruflichen Neigungen?Welche beruflichen Probleme? soziale Anamnese psychosexuelle Entwicklung, Paarbeziehungen, andere Beziehungen? juristische Anamnese Haft, Verurteilungen, §35, §20, §21, §63, §64 Auflagen?Betreuungen? Mit/Ohne Einwilligungsvorbehalte?Zwangsunterbringungen? soziale Anamnese Psychotherapie + Arzt Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie Wovon lebt er z.Z. Schulden?Einkünfte, Renten, Besitz?Soziale Ressource?Welches soziales Risikoverhalten sehen wir? klinische Anamnese Arzt Alter, Erkrankungen der Eltern, der Angehörigen 1. Ordnung, Sucht, Psychose, Depression, Suizid, Epilepsie, „Nervenkrankheiten“, Diabetes, Herzerkrankung, Rheuma in der aufsteigenden Familienreihe od. bei den Nachkommen, falls ja benennen Kinderkrankheiten, Operationen und ernste Vorerkrankungen+ nachfassen: Appendektomie, Tonsillektomie nachfassen Impfstatus (bei Russen, Türen: TBC!) nachfassen: Leberleiden, Nierenleiden, Herzleiden nochmals: suchtmedizinische/psychiatrische Vorbehandlung 63 10 Befunde Körperlich neurolog psychopathologischer Befund psychopatholog. Bef. ergänzend vom Therapeuten Referat der Laborwerte, Radiologie EKG,der Konsilbefunde,der Testbefunde VKI,MWTB und D2 ggf. +x psychodynamische Hypothese oder Verhaltendeskription nutze hierzu neurosen-psycholog. Vorgehensweise od. entwicklungspsycholog. Sicht Arzt 13 Diagnosen erlaubt zunächst: deskriptiv spätestens nach 3 Tagen: 1. und 2. Achse nach ICD-10 (verschlüsselt) 1.-5. Achse nach DSM-IV (verschlüsselt!!) orientiere Dich dabei bei 5. Achse auch nach der Pat. Selbsteinschätzung! Psychotherapie + Arzt 14 Reha-Ziele formuliere nach spätestens 1 Wo: Welche REHA-Ziele können vereinbart werden? Wie steht der Pat. dazu? Freitext od. Tabellierung dekliniere durch: Suchteinsicht, emot. Sucht Auseinandersetzung, Information dto. Psychose körperliche Belastungsfähigkeit, Arbeitstherapie (Konz. Genauigkeit, Ausdauer) Milieu, Sozialverhalten Psychotherapie 10a 11 12 64 Psychotherapie Arzt Psychotherapie Anhang 2: Themen der Arztvorträge Thema/Titel Ziel Inhalt Hepatitis a,b,c Veränderung von Sexualverhalten Ernährungsbedingungen Meiden von infektiösem Verhalten Aids Veränderung von Sexualverhalten Ernährungsbedingungen Meiden von infektiösem Verhalten Veränderung von Sexualverhalten, Empfängnisverhütung erlernen und damit Abtreibung vermeiden Infektionswege Krankheitsverläufe Infektionsprophylaxe leberschonendes Verhalten leberschonende Diät Infektionswege Krankheitsverläufe Infektionsprophylaxe Verwendung von Kondomen Verwendung von Verhütungsmitteln sexuell übertragbare Erkrankungen und Banalinfektionen Intimhygiene HWG als Risikoverhalten Vorkommen von Hasch Wirkung von Hasch beim psychisch Gesunden Wirkung von Hasch beim Schizophrenen Sozialprognose und klein. Prognose beim Schizophrenen Morphine und ihre Herkunft die biolog. Bedeutung der Morphine Die Wirkung von Morphinen auf das Gehirn Gewohnheitsbildung Morphinentzug Cravingverhalten bei Morphinismus Kokain, Pharmakologie Kokain, Gebrauchsgeschichte in indianischer Zeit und in Wien im 19. Jahrh. Formen des Kokainmissbrauches Die Kokainindustrie in Mittelamerika die Applikationsformen und ihre spezifischen Gefährdungen Die Gefährlichkeit des entbaseinierten Kokains und Cracks Die Prognose und Behandlung der Kokainpsychose Die Pharmakologie und Geschichte der Designerdrogen Die Stellung der Designerdrogen in der Rangordnung der psychoaktiven Substanzen Gewohnheitsbildungsformen diskutieren (gelegentlicher Konsum/regelmäßiger Wochenendkonsum) psychische Folgen der Designerdrogenabhängigkeit diskutieren körperliche Folgen des Designerdrogenkonsumes diskutieren. Die Pharmakologie und Toxikologie der Amphetamine ihr medizinisch indizierter Einsatz beim HKS und bei Gewichtsstörung Die Erfahrung mit der Amphetaminabhängigkeit in Subgruppen aus den 70er Jahren Die psychose-induzierende Wirkung die körperlichen Folgen safer sex Drogen und ihre Wirkungen, Haschisch Drogen und ihre Wirkungen, Heroin Gefährlichkeit von Haschisch erkennen, Abstinenzmotivation für Haschisch erhöhen Hasch als Droge ernstnehmen Gefährlichkeit von Heroin erkennen, Abstinenzmotivation für Morphine erhöhen Heroin als „Königsdroge“ entzaubern Drogen und ihre Wirkungen, Kokain Gefährlichkeit von Kokain erkennen, Abstinenzmotivation für Kokain erhöhen Folgen des Kokainkonsums kennen lernen Drogen und ihre Wirkungen, Entactogene Gefährlichkeit von Entactogenen erkennen, Abstinenzmotivation für Entactogene erhöhen Beziehung zwischen Freizeitverhalten und Konsumverhalten herstellen Drogen und ihre Wirkungen, Amphetaminen Gefährlichkeit von Amphetaminen erkennen, Abstinenzmotivation für Amphetaminen erhöhen besondere psychische und körperliche Folgen der Amphetaminabhängigkeit erkennen 65 Drogen und ihre Wirkungen, Alkohol Drogen und ihre Wirkungen, biolog. Suchtmittel Abstinenz Psychose das Vulnerabilitäts-StressModell Frühindikatoren der psychot. Exazerbation Prognose der Schizophrenie-Erkrankung Familienstrukturen bei der Schizophrenieerkrankung Copingstrategien Neuroleptika, Wirkungen und Nebenwirkungen Depression Antidepressiva, Wirkungen und Nebenwirkungen Gefährlichkeit von Alkohol erkennen, Abstinenzmotivation für Alkohol erhöhen Alkohol als Freizeitdroge ernstnehmen biologische Suchtmittel kennen lernen Die Gefährlichkeit dieser Suchtmittel erkennen Kompetenz der Klinik zu aktuellen suchtmedizinischen Fragen erkennen Abstinenzmotivation stärker, Rückfallverhalten vorbeugen über Psychose sprechen Exculpation des psychotischen ein pragmatisch nutzbares Modell der Psychoseentstehung kennen lernen Pharmakologie und Toxikologie des Alkohols, neurolog. Folgen des Alkoholkonsums psychomathologische Folgen des Alkoholkonsums Psilocybe, Amanity, Stechapfel, Kaktus, Muskat und Banane, Tollkirsche als Pflichtprogramm Gründe für Abstinenz erarbeiten Rückfallgefahren ansprechen wie Rückfallsituationen meiden Rückfälligkeit als Krankheitszeichen süchtiges Verhalten und Kontrollverlust das Vulnerabilitäts-Stress-Modell kennen lernen Stressoren gemeinsam erarbeiten Psychose als „Normreaktion“ des Gehirn entzaubern individuelle Stressoren in der Gruppe erarbeiten psychotischen Schüben präventiv prodromale Symptome erarbeiten begegnen die „individuelle Geschwindigkeit“ der aktive Auseinandersetzung mit der Schubentstehung Psychose fördern individuelle Indikatoren erarbeiten Rückzugsverhalten ermöglichen einem defaitistischen Bild von der das prognostische Drittel-Modell Schizophrenie begegnen Abstinenz als gutes prognostisches Kriterium die Auseinandersetzung über die Simplexverlauf Krankheit im sozialen Nahfeld fördern Descendenztheorie Mut machen Risikoverhalten und Risikogruppe bewusste Überlegung einleiten, ob Kinderwunsch umgesetzt werden soll die familiäre Struktur von der die schizophreniforme Mutter Schizophrenie erkennen familiäre Stressoren selbstregulatorische Formen der Möglichkeiten des „gesunden Abstandes!“ in Krisenbewältigung ein Familien einen Copingprozeß einleiten Prognose des schizophrenen Verlaufen und Coping erklären aktive Umgangsweisen mit der Erkrankung aufzeigen Verdrängung ersetzen Selbsthilfegruppe als ein Modell des Copingverhaltens Neuroleptika und ihre Wirkungen und Wirkung von Neuroleptika Risiken erkennen Nebenwirkungen das frühdyskinetische Verhalten die späte Dyskinesie atypische Neuroleptika Leponex und seine Risiken Modelle von der endogene und exogene Genese diskutieren Depressionsentstehung erkennen gemeinsame Endstrecke betonen aktive Auseinandersetzung mit der biochemisches Erklärungsmodell Depression fördern die genetische Disposition Depression annehmen Depression und Basisstörung klinisch relevante Depression und Traurigkeit Zyklothymie Antidepressive kennen Wirkung und Nebenwirkung von tri- und Verstehen der Spiegelwirkung tetracyclischen Substanzen, von SerotoninLithium und Carbamazepin als Wiederaufnahmehemmern und MAOProphylaktia kennen Hemmern, Lithium und Carbamazepin in Wirkung und Nebenwirkung Spiegelwirkung und frühe Nebenwirkung diskutieren 66 Lebenshygiene bei psychischer Erkrankung Vom Schlafen Von der Kleidung Von gesunder Ernährung Möglichkeiten der Auseinandersetzung mit psychischer Erkrankung im Zusammenhang diskutieren durch Ernährungsberatung Bad Tö 67 Zusammenhänge zwischen den Copingstrategien bei Psychose und Sucht und Depression erkennen Anhang 3: Themen der Hygienevorträge a) allgemeine Körperpflege:: tägliche Ganzkörperwäsche, Dusche Benutzung von Seife und Shampoo, Creme Reinigen von Fuß- und Fingernägeln, Fußpflege Ohrenpflege Nasenreinigung Kämmen Reinigen der Kämme und Bürsten Benutzung der Zahnbürste Zahncreme, Zusammensetzung und Anwendung Badreinigung Bett beziehen und Zimmerreinigung b) Wäsche sortieren: Erkennen von Wäschezeichen Unterscheidung Bunt-, Weißwäsche Waschen bei welcher Temperatur pflegeleichtes Waschen Handwäsche von Kleidung Reinigung nicht waschbarer Kleidung Unterscheidung Reinigung / Wäsche c) Wäsche waschen: Bedienung und Pflege / Wartung einer Waschmaschine was wasche ich womit Waschmittel Weichspüler wie viel Pulver nehme ich was kann ich zusammen waschen was wasche ich in der Privatwäsche zusammen welche abweichenden Regeln gelten für Institutionen wie trockene ich Wäsche richtiges Aufhängen der Wäsche d) Schrank sortieren: welche Kleidung kann wie aufbewahrt werden Trennung Schmutzfach/Reinfach richtiges Aufhängen von Hosen, Kleidern, Anzügen Blusen und Hemden Falten von T-Shirts e) Schuhe putzen: Welche Schuhe werden wie geputzt Schmutzbürste und Vorreinigung Cremepflege Polieren Aufbewahren Schuhspanner / Schuhhygiene Besohlung und Absatzpflege f) Bügeln und Mangeln: Was wie bei welcher Temperatur gebügelt Unterschied Bügeln / Dämpfen Bügeln von Hemden Bügeln von Blusen Bügeln der Bettwäsche Bügeln von bestickten / bedruckten Oberteilen 68 Anhang 4: Teilkonzept Sport 1. Was ist Sport- und Bewegungstherapie? „Die Sporttherapie ist eine bewegungstherapeutische Maßnahme, die mit geeigneten Mitteln des Sports gestörte körperliche, psychische und soziale Funktionen kompensiert, regeneriert, Sekundärschäden vorbeugt und gesundheitlich orientiertes Verhalten fördert. Sporttherapie beruht auf biologischen Gesetzmäßigkeiten und bezieht besonders pädagogische und soziotherapeutische Verfahren mit ein und versucht eine überdauernde Gesundheitskompetenz zu erzielen“ (DVGS, 1986). 2. Ziele: 69 Ziele der Sporttherapie (SCHÜLE & HUBER, 2004, S.24) a) Wahrnehmung – Grundlage für jedes Handeln, Denken und Fühlen, Körperwahrnehmung bestimmt das Körperbild und damit das Selbstbild Verbesserung der Körperwahrnehmung, Körperidentität beeinflussen Verständnis und Wissen für Beeinflussung des Körpers (Wahrnehmung von Veränderung) b) Aktivation – Auswirkung auf das Wahrnehmen, Verhalten, Denken, Erleben, Handeln Aktivierungsniveau/ Stimmung der Teilnehmer herausfinden/ erfragen (Skalen) optimales Aktivierungsniveau herstellen (psychophysische Regulation) und Abweichungen erkennen hypo- und hyperaktive Zustände vermeiden (Eigen- bzw. Fremdgefährdung) zwischenzeitliches Cool down und am Ende der Stunde Feedback c) Bewegungskoordination Verbesserung Gleichgewicht, Kopplungs-, koordinativer Fähigkeiten Auge-Hand-Koordination, Differenzierungs-, Anpassungsfähigkeit) 70 (statisch-dynamisches Reaktions-, Kombinations-, Rhythmisierungs- und Bewusstmachung von Haltung und Bewegung Bewusstmachung des Zusammenhangs zwischen körperlichen und seelischem Gleichgewicht d) Ausdauer Erlernen der Veränderungen von körperlicher Leistung & Belastung (Wahrnehmung) Lernen von Belastungsadaptation (Sport/ Alltag); Steigerung zu Handlungskompetenz Verbesserung von Befindlichkeit, Selbstwertgefühl und Selbstakzeptanz e) Muskelkraft Verbesserung (u.a.) von Kraftausdauer, Haltung und Bewegung Förderung sportartspez. Bewegungsleistungen Verbesserung der „Alltagstauglichkeit“ Bewusstmachung der eigenen Stärke und deren Nutzbarkeit im Alltag („sich Aufrichten“) f) Flexibilität/ Beweglichkeit allgemeine und sportartspezifische Beweglichkeit verbessern Optimierung der Muskelspannung (u.U. Verspannungen entgegenwirken / beeinflussen) subjektive Befindlichkeit und Bewegungsqualität verbessern Vermittlung von Übungsprogrammen Atmung, Dehnübungen, etc. ) 71 (Entspannung, Aufwärmung, g) Leistungsmotiv angemessenes Verhältnis von Hoffnung auf Erfolg & Furcht vor Misserfolg realistische Ursachenklärung; realistisches Anspruchsniveau Steigerung der Frustrationstoleranz h) Kommunikation und soziale Interaktion Kommunikation mit dem eigenen Ich fördern Kommunikation mit anderen verbessern Konfliktlöseverhalten erlernen i) Depressive Verstimmungen und Reaktionen Vermittlung von alternativen Verhaltensweisen, die insbesondere Freude und Spaß erfahren lassen Aktivierung Beeinflussung der Körperwahrnehmung j) Kennenlernen einer sinnvollen Freizeitbeschäftigung 3) Anwendungen und Maßnahmen Die Sporttherapie findet wie folgt statt: Wochentag/ Montag Dienstag Mittwoch Donnersta Gruppe g 72 Freitag Eingangsphas 15.15 eA 16.30 – 13.45 – 15.15 16.30 Uhr Uhr Eingangsphas 15.15 eC 16.30 - 15.15 16.30 Uhr – 13.45 – 15.15 16.30 Uhr Uhr Stammphase A 13.45 Uhr – 15.15 16.30 16.30 Uhr Uhr Uhr – 13.45 – 15.15 15.00 15.00 16.30 Uhr Uhr Uhr Stammphase C 15.15 – 13.45 – 16.30 15.00 Stammphase B 13.45 – – 15.15 16.30 15.00 16.30 Uhr Uhr Uhr – – – Zusätzlich finden montags um 16.30 – 17.00 Uhr die Knieschule und mittwochs um 16.30 – 17.00 Uhr die Rückenschule statt. Des Weiteren werden dreimal wöchentlich ab 18.30 Uhr Freizeitsportangebote für die Patienten abgehalten. An den Wochenenden können ebenfalls sporttherapeutische Interventionen stattfinden. 4) Inhalte und Dokumentation Folgende Sportarten werden innerhalb der Sporttherapie durchgeführt: - Wandern / Walking / Power Walking - Ballsportarten (Volleyball / Fußball / Völkerball / Brennball / Basketball) 73 - Zirkeltraining - Kräftigung- und Stabilisationstraining / Gymnastik - Gleichgewichtsschulung - Schwimmen - Tanzen - Wirbelsäulengymnastik - Knieschule - Tennis / Badminton / Tischtennis - andere therapeutische Interventionen in der Halle (z.B. Hockey) - Turniere - etc. Die unterschiedlichen Ziele der genannten Interventionen sind in Punkt 2 „Ziele“ aufgelistet. Der aktuelle Leistungsstand der Patienten sowie das Verhalten innerhalb der Sporttherapie werden dokumentiert. Jede Teilnahme an einer sporttherapeutischen Intervention wird in der Akte der Patienten vermerkt. 74 Literaturverzeichnis: LÖHRER F. / KLEIN M.: Therapiekonzept der Klinik Am Waldsee, Rieden 1995 2 Bundeskriminalamt: Bundeslagebild Rauschgift 2004, Wiesbaden, Mai 2005 3 QUENSEL, Stephan / KOLTE, Brigitta u.a.: Zur Cannabis-Situation in der Bundesrepublik Deutschlkand, CEDRO , Amsterdam 1995 4 UJEYL,M.: HAASEN: Epidemiologie der Störungen durch psychotrope Substanzen, in: KRAUSZ, M./HAASEN, C.: Kompendium Sucht, Stuttgart 2004,, 23ff. 5 PARROTT, A.: Cognitive deficits and cognitive normality in recreational cannabis and Ecstasy/MDMA users, Human Psychopharmacology Clin Exp 2003, 18, 89f. 6 LICHTMAN, A.H. / VARVEL, S.A. et al.: Endocannabinoids in cognition and dependence, Prostaglandines, Leukotriens and essential fatty Acids 2002, 66, 269-285 7 PATTON, G.C. / COFFEY, C. et al.: Cannabis use and mental health in Young people: cohort study, BMJ 2002, 325, 1195-1198 8 FERGUSSON, D.M. / HORWOOD, L.J. et al.: Cannabis dependence and psychotic symptoms in Young people, Psychological Medicine 2003, 33, 1521 9 DEGENHARDT, Louisa: The link between cannabis use and psychosis: furthering the debate, in Psychological Medicine 2003, 33, 3-6 10 FARKE, W./ GRASS, H. et al.: Drogen bei Kindern und Jugendlichen, Stuttgart 2003 11 LABOUVIE, E. / BATES, M.E.: Age of First Use: Its Reliability and Predictive Utility, J of studies on Alcohol, 1997638-643 12 LÖHRER, Frank: Sucht und Psychose, Aachen 1996, Neuauflage 2006 13 ADDINGTON, J. / ADDINGTON, D.: Impact of an eraly Psychosis Programm on substance use, Psychiatric Rehabilitation Journal, 2001, 25, 60-67 14 BEECHAM, J./KNAPP,M.: Costs, needs and outecomes, Schizophr Bull 1991, 17, 427-39 15 LLORCA, P.M. / MIADI-FARGIER, H. et al.: Analyse coût-efficacité des stratégies de prise en charge des patients schizophrènes, L’Encephale 2005, 31, 235-246 16 CHOI, B.C.K. / ROBSON, L. et al.: Estimating the Economic Costs of the Abuse of Tobacco, Alcohol and Illicit Drugs: A Review of Methodologies and Canadian Data Sources, Chronic Disease in Canada, 1997, 18, 149-165 17 FRENCH, M.T. / SALOME, H.J. et al.: Benefit-Cost analysis of residential aud outpatient Addiction Treatment in tghe State of Washington , Evaluation Review 24, 2000, 609-634 1 75 WALL, R. / REHM, J.: Social costs of untreated opioid dependence, J Urban Health 2000, 77, 688-722 19 SOYKA, M. / QUERI, S. et al.: Wo verstecken sich 1,9 Millionen Medikamentenabhängige, Nervenarzt 2005, 76, 72-77 20 WALL, R. / REHM, J.: Social Costs of untreated opioid dependence J Urban Health 2000 77, 688-722 21 FISCHER, B.: Illegale Opiatsucht, Behandlung und ökonomische Kostenforschung , Suchttherapie 2003, 4, 2-7 22 KILIAN, R. / MATSCHINGER, H.: A longitudinal analysis of the impact of social and clinical characteristics on the costs of schizophrenia treatment, Acta Psych Scand 2003, 107, 351-360 23 GRUBER, A.J. / POPE, H.G. et al.: Attributes of long-term heavy cannabis users: a case-control study, Psychological Medicine 2003, 33, 1415-1422 24 GLANTZ, M.D. / LESHNER, A.I.: Drug abuse and developmental psychopathology, Development and Psychopathology 2000,12, 795-814 25 AYTACLAR, S. / TARTLER, R. et al.: Association between Hyperactivity and Executive Cognive Functioning in Childhood and Substance Use in Early Adolescence, J.Am.Acad.Child Adolsc Psychiatry 1999, 38, 172-178 26 SOYKA, M.: Sucht und Schizophrenie, Fortschr.Neurol.Psychiat. 1994, 62, 71-87 27 LAWRIE, S.M. / HUTCHISON, J.K.: Psychosis and substance abuse: Cause, effect or coincidence? Scottisch med J 1995, 40, 174-177 28 EWERT, J.P.: Neurobiologie des Verhaltens, Bern u.andernorts 1998 29 TYSON, P./ Tyson R.L.: Lehrbuch der psychoanalytischen Entwicklungspsychologie, Stuttgart und andernorts 2001, bes. S.79-140 30 BECK A.T. / WRIGHT, F.D.: Kognitive Therapie der Sucht, Weinheim 1997 31 GOSSOP, M.: Drug Addiction and its Treatment, Oxford, 2004, bes.71-92 32 CASTLE, D. / MURRAY: Marijuana and madness, Cambridge University press, 2004 33 BÜHRINGER, G.: Alkohol- und Drogenabhängigkeit, in: Petermann, Hg.: Verhaltensmedizin in der Rehabilitation, Göttingen u. andernorts 1995, S.397-420 34STERN, R./ DRUMMOND, L.: The Practice of Behavioural and Cognitive Psychotherapy, Cambridge 1997 35 MOGGI, F. / DONATI, R.: Psychische Störungen und Sucht: Doppeldiagnosen, Göttingen u. andernorts2004 36 SCHWARZT, F. / MAIER, C. (Hg.): Psychotherapie der Psychosen, Stuttgart 2001 37 SMITH, T. E. et al.: Training Hostializeds Patientens with Schizophrenia in Community Reintegration Skills, Psychiatric Services 1996 47, 1099-1103; WALLACE, C.J. / LIBERMAN R.P. et al.: Psychiatric Rehabilitation, in: GABBARD G.O. (Ed.) Treatment of Psychiatric Disorders 3r Ed., Washington, 2001, S.1093-1111 18 76 PRESTUN, J./ LUCAS, J. et al: Unerstanding Psychiatric Medications in the Treatment of Chemical Dependency and Dual Diagnoses, Springfiel (Illinois) 1995 39 FROBÖSE, I. / NELLESSEN, C. et al.: Training in der Therapie, Jena u. andernorts 2003 40 SCHÜLE, K. / HUBER G. (Hg.): Grundlagen der Sporttherapie, München u. andernorts 2004 41 BAKER, A./ LEWIN T. et al.: Motivational interviewing among psychiatric inpatients with substance use disorders, Acta Psychiatr. Scand 2002, 106, 233-240 42 BATRA, A. / WASSMANN, R. et al.: Verhaltenstherapie, GrundlagenMethoden-Anwendungsgebietre, Stuttgart u. andernorts 2000 43 VOLLMER, H.C. / KRAUTH, J.: Verhaltenstherapie bei Suchterkrankungen, in: THOMASIUS, R. (Hg.): Psychotherapie der Suchterkrankungen, Stuttgart u.andernorts 2000, 102-122 44 THOMASIUS R. et al.: Familientherapie und systemische Therapie bei Suchterkrankungen, in THOMASIUS, R. (Hg.): Psychotherapie der Suchterkrankungen, Stuttgart u.andernorts 2000, 122-146 45 BURIAN, W.: Psychodynamische Psychotherapie bei Suchterkrankungen, in THOMASIUS, R. (Hg.): Psychotherapie der Suchterkrankungen, Stuttgart u.andernorts 2000, 90-101 46 GELLER, A.: Comprehensive Treatment Programms, in: LOWINSON, J.H./RUIZ, P.: Substance abzuse – A comprehensive Textbook, 1997,425 ff. 47 DALEY, D.C./MARLATT, G.A.: Relapse Prevention, in LOWINSON, J.H./RUIZ, P.: Substance abzuse – A comprehensive Textbook, 1997,458 ff. 48 TSCHUSCHKE, Hg.: Praxis der Gruppenpsychotherapie, Stuttgart2001 49 WIEDEMANN, G. / KLINGBERG, S.: Psychotherapie produktiver Symptomatik bei Patienten mit schizophrener Psychose, Nervenarzt 2003, 74, 76-84 50 SCHWARZ, F. / MAIER, C.: Psychotherapie der Psychosen, Stuttgart 2001 51 HADDOCK, G. / BARROWCLOUGH, C. et al.: Cognitive-behavioral therapy and motivational intervention for schizophrenia, Br J Psychiatry 2003, 183, 418-26 52 GUY, M. / MOORE, L.: The Goal Attainment Scale for psychiatric inpatients: Development and use of quality assurance tools, Quality Review Bulletin 1982, 8, 19-29 53 SOLOWIJ: Cannabis and Cognitive Functioning, , Cambridge University Press,Cambridge, 1999 54 HALLIGAN, P.W. / WADE, D.T.: Effectivness of Rehabilitation for Cognitive Deficits, Oxford 2005 55 WINGER, G. / WOODS et al: A Handbook on Drug and Alcohol Abuse, Oxford 2004 38 77 LIBERMAN, R.P.: Das Training sozialer Fertigkeiten, in:Liberman, R.P./GIREBELER, u. et al.: Die Rehabilitation chronisch seelisch Kranker in der Psychiatrie, Bern u. andernorts 1994 S.107-156 57 VUKSIC-MIHALJEVIC, Z. et al: Schizophrenic Disorder and social functioning, Psychiatry Clin Neurosci 1998, 52, 21-27 58 CHUBON, R.A.: Social and psychological Foundations of Rehabilitation, Springfield (Illinois) 1994 59 RAMMOHAN, A. / RAO, K.: Religious Coping and psychological wellbeing in cerers of relatives with schizophrenia, Acta Psych. Scand. 2002, 105, 356362 60 LÖHRER, F.: Sucht und Psychose, Aachen 2006 61 KAISER, R.: Psychose und Sucht – Veränderungen im Konsummuster beim Auftreten von Anzeichen psychischer Störung, Aachen 1999 62 WEBER, R.: Coping bei Komorbiden, Aachen 2000 63 LÖHRER, F.: Psychotische und nicht-psychotische Politoxikomane – ein sozialepidemiologischer und klinischer Vergleich, in: ZIELKE, M. / v.KEYSERLINGK, H. et al: Angewandte Verhaltensmedizin in der Rehabilitation, Lengerich u.andernorts, , 2001, , 410-426 64 LÖHRER, F.: Therapie und Prognose schizophrener Substanzgebraucher, Lengerich u. andernorts 2002, 408-415 65 gem. Studie mit dem Max-Planck-Institut für experimentelle Medizin in Göttingen, Prof. Dr. Ehrenreich, in Abwicklung 66 GAVRLOVIC, N. med. Dissertation in Abwicklung 56 78
