Klinische Psychologie I

Klinische Psychologie II
Psychotherapie und Psychotherapieforschung
SS 2008
Ausgearbeitet Skript von der Vorlesung von Prof. Hermann
1
Kapitel 1: Einführung in die psychotherapeutische Intervention ....................................... 3
1.1 Definition von Psychotherapie ......................................................................................... 4
1.2 Psychotherapie und klinisch – psychologische Interventionen ........................................ 5
1.3 Fundamentale Annahmen der Psychotherapie ................................................................. 5
1.4 Voraussetzungen der Psychotherapie ............................................................................... 5
1.5 Die klinisch – psychologische Diagnostik ....................................................................... 6
1.6 Hauptmythen der Psychotherapie und Implikationen für die Forschung ......................... 6
1.7 Beschreibungsmerkmale von Psychotherapieformen ...................................................... 6
Therapeutische Schulen: tiefenpsychologische Ansätze ....................................................... 8
2.1 Tiefenpsychologische Ansätze ....................................................................................... 10
2.2 Freud’s Theorien ............................................................................................................ 11
2.3 Die Psychoanalyse.......................................................................................................... 13
Therapeutische Schulen: Humanistische Ansätze ............................................................... 16
3.1 Die humanistischen Modelle .......................................................................................... 19
3.2 klientenzentrierte Psychotherapie nach Rogers (die Gesprächspsychotherapie) ........... 22
Therapeutische Schulen: Systematische Ansätze ................................................................ 27
4.1 Grundlagen, Begriffe und Konzepte systemtaischer Ansätze ........................................ 27
4.1 Grundlagen, Begriffe und Konzepte systemtaischer Ansätze ........................................ 30
4.2 Familientherapeutische Ansätze ..................................................................................... 33
Therapeutische Schulen: Verhaltenstherapie ....................................................................... 36
5.1 Grundlagen ..................................................................................................................... 38
5.2 Verhaltenstherapeutische Verfahren .............................................................................. 39
Grundlagen zur Psychotherapieforschung............................................................................. 42
6.1 Einleitung ....................................................................................................................... 47
6.2 Fragen in der Psychotherapieforschung: Wirksamkeit .................................................. 48
6.3 Exkurs: klinische vs. statische Signifikanz .................................................................... 49
6.4 Phasen der Interventionsforschung ................................................................................ 49
6.5 Wichtige Faktoren für Untersuchungen ......................................................................... 50
6.6 Evidenzbasierte Medizin (EBM) .................................................................................... 54
6.7 Evidenzbasierte Psychotherapie ..................................................................................... 55
6.8 Qualitätssicherung .......................................................................................................... 61
2
Kapitel 1: Einführung in die psychotherapeutische Intervention
Fragen
1) !!!Was ist Psychotherapie? (Seite 4)
2) !!!Wie kann man Psychotherapie in der Systematik der Interventionsmethoden einordnen? Welche Charakteristika hat diese Intervention? (Seite 5)
3) Welche Faktoren spielen bei dem Prozess der Therapie eine Rolle? (Seite 5)
4) Nenne die fundamentalen Annahmen der PT (Psychotherapie)! (Seite 5)
5) !!!Was sind die Voraussetzungen der Psychotherapie? (Seite 5)
6) !!!Was hat klinisch – psychologische Diagnostik mit der Therapie zu tun und was ist dabei zu beachten
(z.B. in verschiedenen Settings)? (Seite 6)
7) !!!Was sind die Hauptmythen der Therapieforschung? (Seite 6)
8) !!!Nenne Beschreibungsmerkmale der Psychotherapie! (Seite 6)
Zusammenfassung
Definition von Psychotherapie
- Systematische (mehrmalige) Anwendung von aus psychologisch Prinzipien abgeleiteten Techniken
- Vermittelt durch in den Prinzipien erfahrene und ausgebildete Personen
- Anwendung der Technik hat Ziel Person bei Veränderungen von persönlichen, unangepassten/ abweichende Charaktistiken (Gefühle, Einstellungen, Verhalten) zu unterstützen
- Bewusster und geplanter interaktionaler Prozess
- Erfolgt verbal, nonverbal und verhaltensorientiert
- Patient und Therapeut erarbeiten Ziele, die erreicht werden sollen
- Erfolgt mittels lehrbarer und lernbarer Techniken auf Grundlager einer Theorie normalen und pathologischen Gedanken
- Tragfähige, emotionale Patient – Therapeut Beziehung ist wichtig
Psychotherapie und klinisch – psychologische Interventionen
Psychotherapie ist Untergruppe von klinisch – psychologischen Interventionen
Merkmale/ Eigenschaften klinische orientierter, psychologischer Interventionen
- Behandlung bei klinisch – psychologischen Interventionen umfasst alle Funktionen, die mit Gesundheit
in Verbindung stehen  Sie kann neben Störungen auch bei Entfaltungen, Rehabilitationen und somatischen
- Zielorientierung liegt immer vor (s. dazu auch KVT)  gute Erfassung des Erfolges möglich
- Theoretische Fundierung durch zugrundeliegende, empirisch überprüfte Störungsmodelle
- Empirische Überprüfung notwendig (besonders für Krankenkassen)
- Ziel kann Person selber (intraindividuell) oder soziales System – z.B. Familie – (interindividuell) sein
Systematik klinisch psychologischer Interventionen: 3 Dimensionen
- Art des Problems: Körperliche Krankheit, Störung, anderes Problem (z.B. Familienproblem)
- Art der Intervention: klin. – psych. Behandlung/ Therapie und Rehabilitation
- Funktion/ Funktionsmuster, welches verändert werden soll
Allgemeines Modell der psychotherapeutischen Prozessstruktur
Faktoren, die eine Rolle spielen
- Gesellschaft: Gesundheitssystem & Anerkennung einer Störung  Behandlungsangebot
- Weitere an der Therapie beteiligten Faktoren
- Persönlichkeits- und berufliche Merkmale des Therapeuten und des Patienten, die die Beziehung beider mitbestimmen (z.B. yavis – Patienten  eher tiefenpsychologische Behandlung)
- Therapeutische Techniken und Offenheit des Patienten (Auswirkung auf Erfolg der Therapie)
- Der Erfolg/ Ergebnis der Therapie
Fundamentale Annahmen der Psychotherapie
- Menschliches Verhalten ist veränderbar (Plastizitätspostulat)
- Es spielt keine Rolle, ob das zu verändernde menschlich Verhalten als angepasst oder unangepasst
klassifiziert wird
- Veränderungen sind mit und ohne therapeutische Intervention möglich („Spontanremission“)  bei
schwerer Depression oft nach 6 Monaten Spontanremission, mit Therapie nicht viel weniger; hier
Problem des Wirksamkeitsnachweises der Therapien
3
Voraussetzungen der Psychotherapie
- Wissen über die Störung (Ätiologie, Pathogenese und Verlauf)
- Diagnostik in den Bereichen: Genetik, Physiologie, Motorik, Emotionalität, soziales Verhalten
 zur Auswahl einer geeigneten Therapie (Pharmakotherapie, Verhaltenstherapie, Gesprächspsychotherapie, Psychoanalyse, Familientherapie)
Die klinisch – psychologische Diagnostik
Sie ist eng mit der klinischen Psychologie verwoben, da vor, während und nach jeder Therapie Diagnostik erfolgen muss:
Auch spielt das Setting bei der Diagnostik eine Rolle:
- private Praxis: Klassifikatorische Diagnostik nach dem ICD – 10, Einzel- oder Gruppentherapie oder
Beratung (z.B. Weiterempfehlung an Klinik)
- Psychiatrische Klinik: Diagnostik, Indikationsstellung und Therapie (meist schwere Fälle)
- Psychosomatische Klinik: Grundlegende Diagnostik schon da, eher in Klinik zur Differentialdiagnose,
Diagnostik und Therapie bei Störungen, die psychisch und körperlich bedingt sind.
- Beratungsstellen: eher Screening als vollständige, psychologische Diagnostik. Weiterempfehlung an
behandelnde Einrichtungen
- Rehabilitation: Diagnostik von Fähigkeiten und Fertigkeiten, die die Wiedereingliederung in den alten
Beruf oder Umschulung betreffen. Hier Einsatz entsprechender therapeutischer Interventionen.
- Allgemeinmedizinische Kliniken: Weniger klinisch – psychologische Diagnostik, Behandlung von
Krankheiten bei denen psychischer Faktor möglich ist. Weiterempfehlung an andere Einrichtungen.
Hauptmythen der Psychotherapie und Implikationen für die Forschung
- Mythos der Uniformität, bzw. Homogenität: Therapieerfolg unabhängig von Therapeut, Art der Störung und Art der Therapie.  Kiesler (1971) widersprach diesem Mythos und entwickelte ein Gittermodell, indem miteinander interagierende Faktoren (u.a. Art der Therapie, Persönlichkeit/ Fähigkeiten/
Erfahrung des Therapeuten, Persönlichkeit/ Störung des Patienten, zeitlicher Kontext, Lebensbedingungen) aufgeführt werden. Für jeden Patienten gibt es nach Kiesler einen passenden Therapeuten und
eine passende Therapie (wurde noch nicht genau erforscht).
- Mythos der spontanen Remission
- Mythos, wonach die bestehende Therapie – Theorien adäquate Ziele darstellen.
Beschreibungsmerkmale von Psychotherapieformen
1. Definition der Therapie
2. Geschichte Entwicklung (Vorläufer, Anfänge, gegenwärtiger Stand)
3. Theorien (Grundannahmen, Erweiterung des theoretischen Konzeptes)  haben viel mit 4. zu tun
4. Persönlichkeit (Menschenbild/ Persönlichkeitstheorie, Variabilität des Persönlichkeitskonzeptes)
5. Psychotherapie (Theorie der Intervention, Prozess – z.B. Art der Patient/ Therapeut Interaktion –, Bedingungsgefügte des theoretischen Konzeptes)
6. Anwendung der Psychotherapie (Problemebereiche und Einschränkungen, Behandlungsparameter – je
nach Art der Therapie beobachtbares Verhalten oder subjektives Erleben –, Effektkontrolle)
Definition von Psychotherapie
Nach Meltzoff
- Systematische (mehrmalige) Anwendung von aus psychologisch Prinzipien abgeleiteten Techniken
- Vermittelt durch in den Prinzipien erfahrene und ausgebildete Personen
- Anwendung der Technik hat Ziel Person bei Veränderungen von persönlichen, unangepassten/ abweichende Charaktistiken (Gefühle, Einstellungen, Verhalten) zu unterstützen
Weitere Aspekte
- Bewusster und geplanter interaktionaler Prozess (Patient geht gezielt zu einem Therapeuten um sich
Hilfe zu holen)
- Erfolgt verbal, nonverbal und verhaltensorientiert
- Patient und Therapeut erarbeiten Ziele, die erreicht werden sollen
- Erfolgt mittels lehrbarer und lernbarer Techniken auf Grundlager einer Theorie normalen und pathologischen Gedanken (z.B. die Therapie dysfunktionaler Gedanken bei Depression basiert auf einer Theorie)
- Tragfähige, emotionale Patient – Therapeut Beziehung ist wichtig
4
Psychotherapie und klinisch – psychologische Interventionen
Psychotherapie ist Untergruppe von klinisch – psychologischen Interventionen
Merkmale/ Eigenschaften klinische orientierter, psychologischer Interventionen
- Behandlung bei klinisch – psychologischen Interventionen umfasst alle Funktionen, die mit Gesundheit
in Verbindung stehen  Sie kann neben Störungen auch bei Entfaltungen, Rehabilitationen und somatischen (z.B. Patient dabei helfen mit seiner körperlichen Krankheit klar zu kommen) Störungen beinhalten
- Zielorientierung liegt immer vor (s. dazu auch kognitive Verhaltenstherapie)  so auch gute Erfassung
des Erfolges möglich
- Theoretische Fundierung durch zugrundeliegende, empirisch überprüfte Störungsmodelle
- Empirische Überprüfung notwendig (besonders für Krankenkassen, die nicht umsonst Geld zahlen wollen)
- Ziel kann Person selber (intraindividuell) oder soziales System – z.B. Familie – (interindividuell) sein
Systematik klinisch psychologischer Interventionen: 3 Dimensionen
- Art des Problems
o Körperliche Krankheit
o Störung
o anderes Problem (z.B. Familienproblem)
- Art der Intervention
o Klinische Psychologische Behandlung/ Therapie (z.B. kognitives Training bei Schizophrenen,
KVT bei Panikstörungen, Familientherapie bei Essstörungen)
o Klinische Psychologische Rehabilitationen (Neuropsychologisches Training bei Schlaganfall,
Rückfallprophylaxe bei Abhängigen, Familienbetreuung bei Schizophrenie)
- Funktion/ Funktionsmuster, welches verändert werden soll
Allgemeines Modell der psychotherapeutischen Prozessstruktur
Faktoren, die eine Rolle spielen
- Hintergrund der Gesellschaft (Gesundheitssystem und Anerkennung einer Störung)  Bestimmung des
Behandlungsangebotes
- Weitere an der Therapie beteiligten Faktoren
- Persönlichkeits- und berufliche Merkmale des Therapeuten und des Patienten, die die Beziehung beider
mitbestimmen
o Yavis (young, attractive, verbal, intelligence, sensitive) – Patienten sind eher für tiefenpsychologische Therapien (die Introspektion erfordern) geeignet als weniger intelligente und introspektionsfähige Patienten
- Therapeutische Techniken und Offenheit des Patienten (was sich auf die Wirkung der Therapie auswirkt
und somit auch auf die Patient – Therapeut Beziehung)
- Der Erfolg/ Ergebnis der Therapie
Fundamentale Annahmen der Psychotherapie
- Menschliches Verhalten ist veränderbar (Plastizitätspostulat)  verändertes Verhalten kann auch zu
Gehirnveränderungen führen
- Es spielt keine Rolle, ob das zu verändernde menschlich Verhalten als angepasst oder unangepasst klassifiziert wird  nicht nur Störungen sind Ziel von Psychotherapie, sondern beispielsweise auch persönliche Entfaltung oder Beratung in einer unsicheren Lebenssituation
- Veränderungen sind mit und ohne therapeutische Intervention möglich („Spontanremission“)  bei
schwerer Depression oft nach 6 Monaten Spontanremission, mit Therapie nicht viel weniger; hier
Problem des Wirksamkeitsnachweises der Therapien
Voraussetzungen der Psychotherapie
- Wissen über die Störung (Ätiologie, Pathogenese und Verlauf)
- Diagnostik in den Bereichen: Genetik, Physiologie, Motorik, Emotionalität, soziales Verhalten
 zur Auswahl einer geeigneten Therapie (Pharmakotherapie, Verhaltenstherapie, Gesprächspsychotherapie, Psychoanalyse, Familientherapie)
5
Die klinisch – psychologische Diagnostik
Sie ist eng mit der klinischen Psychologie verwoben, da vor, während und nach jeder Therapie Diagnostik erfol
gen muss:
- Diagnostik vor/ zu Beginn der Störung: Indikationsorientierte Statusdiagnostik
- Diagnose im Verlauf der Therapie: Anpassung der Therapie, Veränderungen im Vorgehen, Überprüfen
der Erfolge
- Diagnose am Ende/ nach der Therapie: Erfolgskontrolle
Auch spielt das Setting bei der Diagnostik eine Rolle:
- private Praxis: Klassifikatorische Diagnostik nach dem ICD – 10, Einzel- oder Gruppentherapie oder
Beratung (z.B. Weiterempfehlung an Klinik)
- Psychiatrische Klinik: Diagnostik, Indikationsstellung und Therapie (meist bei schweren Fällen, wo stationäre Aufnahem nötig ist)
- Psychosomatische Klinik: Grundlegende Diagnostik schon da, eher in Klinik zur Differentialdiagnose,
Diagnostik und Therapie bei Störungen, die psychisch und körperlich bedingt sind.
- Beratungsstellen: eher Screening als vollständige, psychologische Diagnostik. Weiterempfehlung an
behandelnde Einrichtungen
- Rehabilitation: Diagnostik von Fähigkeiten und Fertigkeiten, die die Wiedereingliederung in den alten
Beruf oder Umschulung betreffen. Hier Einsatz entsprechender therapeutischer Interventionen.
- Allgemeinmedizinische Kliniken: Weniger klinisch – psychologische Diagnostik, Behandlung von
Krankheiten bei denen psychischer Faktor möglich ist. Weiterempfehlung an andere Einrichtungen.
Hauptmythen der Psychotherapie und Implikationen für die Forschung
- Mythos der Uniformität, bzw. Homogenität: Therapieerfolg unabhängig von Therapeut, Art der Störung
und Art der Therapie. Kiesler (1971) widersprach diesem Mythos und entwickelte ein Gittermodell, indem miteinander interagierende Faktoren (u.a. Art der Therapie, Persönlichkeit/ Fähigkeiten/ Erfahrung
des Therapeuten, Persönlichkeit/ Störung des Patienten, zeitlicher Kontext, Lebensbedingungen) aufgeführt werden. Nach ihm gibt es für jeden Patienten einen passenden Therapeuten und eine passende
Therapie (allerdings ist Forschung nicht so weit, dass man schon genaue Aussagen machen kann)
o Anforderungen an die Forschung: faktorielle Versuchspläne, homogene Patientengruppen,
Zuordnung dieser Gruppen zu Therapeuten, Bestimmung von abhängigen AV zur Erfolgskontrolle (was bei den unterschiedlichen Therapieformen allerdings schwer ist)
- Mythos der spontanen Remission
- Mythos, wonach die bestehende Therapie – Theorien adäquate Ziele darstellen.
Beschreibungsmerkmale von Psychotherapieformen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Definition der Therapie
Geschichte Entwicklung (Vorläufer, Anfänge, gegenwärtiger Stand)
Theorien (Grundannahmen, Erweiterung des theoretischen Konzeptes)  haben viel mit 4. zu tun
Persönlichkeit (Menschenbild/ Persönlichkeitstheorie, Variabilität des Persönlichkeitskonzeptes)
Psychotherapie (Theorie der Intervention, Prozess – z.B. Art der Patient/ Therapeut Interaktion –, Bedingungsgefügte des theoretischen Konzeptes)
Anwendung der Psychotherapie (Problemebereiche und Einschränkungen, Behandlungsparameter – je
nach Art der Therapie beobachtbares Verhalten oder subjektives Erleben –, Effektkontrolle)
6
Gruppen von Therapieformen (Beispiele)
7
Kapitel 2
Therapeutische Schulen: Tiefenpsychologische Ansätze
Fragen
Tiefenpsychologische Ansätze
1. Welche Charakteristika haben tiefenpsychologische Ansätze? (Seite 10)
2. Nenne wichtige Vertreter der Tiefenpsychologie (chronologisch geordnet). (Seite 10 – 11)
3. Beschreibe 3 wichtige Theorien von Freud! (Seite 11 – 13)
Psychoanalyse
4. Welche Charakterfixierungen gibt es? (Seite 13)
5. Welche früheren oder späteren Konzepte der Angst entwarf Freud? (Seite 14)
6. Psychoanalyse: grundlegende Aspekte, therapeutisches Vorgehen und Ablauf der Therapie!
7. Welche Kritik wird an der Psychoanalyse geäußert? (Seite 15)
Zusammenfassung: Tiefenpsychologische Ansätze
Tiefenpsychologische Ansätze
Charakteristika von Tiefenpsychologie
Es gibt Unterschiede bei den verschiedenen Ausrichtungen, folgende Aspekte sind aber bei allen ähnlich:
- Verhalten und Erleben einer Person ist durch unbewusste, psychische Kräfte bestimmt; durch das Bewusstwerden dieser unbewussten Impulse kommt es zu Veränderungen
- Psychische Probleme und Verhaltensstörungen entstehen durch Konflikte, die in der Biographie des
Patienten begründet sind
- Therapeut ist eine Projektionsfläche für den Patienten und ermöglicht die Auseinandersetzung mit
Konflikten der Kindheit
Wichtige Vertreter
Franz Anton Mesmer (1734 – 1815) (Vorläufer zu Freud)
- „Mesmerismus“ oder animalischer Magnetismus: Bei Störungen ist die magnetische Fluidum der Patienten gestört und deswegen entsteht Hysterie
- Magnettherapie war Unsinn, aber der Hypnosuggestion wurde begründet
Jean Charcot (1825 – 1893) und Pierre Janet (1859 – 1947) (Vorläufer zu Freud)
- Zusammenhang zwischen Hypnose und Neurose
- Bedeutung von Traumata als Ursachen von Störungen
Siegmund Freud (1856 – 1939)
- allgemeine psychologische Theorie des menschlichen Handeln und Erlebens (die aber im Laufe seines
Lebens von ihm selbst stark verändert wurde)
o umfassende Theorie der Persönlichkeit (Strukturmodell): Ich, Es und Über – Ich/ Vorbewusst,
unbewusst und bewusste Ebene
o Entwicklungspsychologie (Phasenmodell): Orale Phase (1. Lebensjahr), Anale Phase (2. – 3.Lebensjahr), Phallische Phase (4. – 6. Lebensjahr), Latenzphase (6. Lebensjahr bis Pubertät),
Genitale Phase (ab Beginn der Pubertät)
o Störungsmodell (Neurosenlehre)
 Jenseits des Lustprinzips (1920): Es gibt ein Triebobjekt (man selbst, andere Person)
und ein Triebziel (Beseitigung des Triebes durch ein Objekt, z.B. durch Pizza Hungers stillen). Eine Mischung aus den Trieben (Eros und Thanatos) ist möglich.
 Konflikt = Zwischen 2 oder mehr gegensätzlichen Strebungen im Inneren des Individuum und den 3 Instanzen.  Abwehr folgt nun, wichtig für die Symptombildung
auch die Erhaltung der Integrität des Selbstwertes
 Abwehrmechanismen: Verdrängung, Konversion, Reaktionsbildung, Projektion: .
Regression, Identifikation, Sublimation:
- behandelte zusammen mit Joseph Breuer den Fall der Hysteriepatientin Anna O.:
o Freud nutzte danach freie Assoziation um an Verdrängtes heran zukommen
o Später Veränderung der Theorie, dass Hysterie auf realen Missbrauchserfahrungen beruhen,
sondern Missbrauch spiegelte nach Freud nur Phantasie & unbewusste Bedürfnisse der Frauen wieder
8
Psychoanalyse
Charakterfixierung
Oraler Typ:
- anspruchsvoll, nie zu befriedigend  versorgend, andere befriedigend Charakter
- optimistisch oder pessimistisch
Analer Typ:
- Zurückhaltung -> Ordnung/Sparsamkeit/Rigidität
- Produktivität -> „Liederlichkeit
- Charakter: dominant oder unterordnend
Phallischer Typ:
- missglückte Lösung des Ödipus-Konfliktes
- Ehrgeiz, Initiative, Abwendung von der Sexualität (Homosex.)
- Minderwertigkeitsgefühle
Charakter = Summe aller erstarrter Widerstände und Abwehrformen
Konzepte der Angst
Späteres Konzept:
- Angst = Ursache von Verdrängung  Fokus auf Ich als Vermittler zwischen Es, Über-Ich und Realität
o Aggressionstrieb (Es)  Strafandrohung d. Ich  Verdrängung nur teilweise  neurotische
Angst
o zu starke Über – Ich Impulse  Angst und Schuldgefühle
- Primärangst steht am Anfang, d.h. die Angst, die während des Geburtsvorganges erlebt wird.
- Unterscheidung zwischen reale Angst, Schuldgefühle, Trennungsangst von der Mutter, Kastrationsangst vor dem Vater und neurotische Angst
- grundsätzlich: stärkerer Fokus auf Ich und seine Funktion (z.B. Bewusstsein, Wahrnehmung, Denken,
Sprechen, Interaktion, Selbstkontrolle, Abwehrmechanismen)
Weiterentwicklung Ich-Psychologie (Kohut, Kernberg):
- gestörte Ich-Entwicklung in Kindheit als Ursache von psychischen Störungen
Die Psychoanalyse
Grundlegende Aspekte:
- Grundlage: TopographischesModell der Psyche
- Ziel der Therapie: Lernen mit den Trieben des „ES“ konstruktiv umzugehen und Ich soll das „ES“
auch besser abwehren können.
- therapeutisches Bündnis mit dem Ziel der Freilegung des Verdrängten:
- Therapeut als Stütze des geschwächten Patienten-Ich
- libidöse Abstinenz auf Seiten des Therapeuten, da er nur Projektionsoberfläche ist.
- Intaktes Ich des Patienten ist Vorraussetzung  keine Behandlung von Psychopatienten
- Setting: Patient liegt um, Therapeut sitzt schräg dahinter
- Übertragung und Gegenübertragung
Methoden zur Aufdeckung unbewusster Regungen
- freie Assoziation: Patient erzählt alles was ihm einfällt  soll unbewusste Konflikte widerspiegeln
- Traumdeutung: das ES bestimmt wesentlich den Trauminhalt, welche oft Inhalte aus der Kindheit sind.
Der primärer latenter Trauminhalt muss man erschließen mittels Verschiebung, Verdichtung, bildhaftes Verstehen  Traumdeutung große Herausforderung für den Therapeuten, aber es kann bei
verschiedenen Therapeuten verschiedene Traumdeutungen geben.
Ablauf der Therapie
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Übersicht über die Geschichte der Psychotherapie
Therapieschulen entstanden immer in bestimmten Zeiten, die diese Schulen prägten. Freud war bahnbrechend,
da es vor der Tiefenpsychologie keine Therapieschule gab. Andere Therapien entstanden als Reaktionen auf
andere Therapien, z.B. die klassische VT war eine Reaktion auf die Tiefenpsychologie.
Tiefenpsychologische Ansätze
Charakteristika von Tiefenpsychologie
Es gibt Unterschiede bei den verschiedenen Ausrichtungen, folgende Aspekte sind aber bei allen ähnlich:
- Verhalten und Erleben einer Person ist durch unbewusste, psychische Kräfte bestimmt; durch das Bewusstwerden dieser unbewussten Impulse kommt es zu Veränderungen
- Psychische Probleme und Verhaltensstörungen entstehen durch Konflikte, die in der Biographie des Patienten begründet sind
- Therapeut ist eine Projektionsfläche für den Patienten und ermöglicht die Auseinandersetzung mit Konflikten der Kindheit
Wichtige Vertreter
Franz Anton Mesmer (1734 – 1815) (Vorläufer zu Freud)
- Erforschte und versuchte Hysterie (massive, körperliche Symptome, die aber keinen organischen Ursprung haben  Heute eher seltene Konversionsstörung) zu heilen
- „Mesmerismus“ oder animalischer Magnetismus: Bei Störungen ist die magnetische Fluidum der Patienten gestört und deswegen entsteht Hysterie
- Magnettherapie war Unsinn, aber der Hypnosuggestion wurde begründet (nach dem sinnlosen Magnetauflegen ging es den Patientinnen besser)
Jean Charcot (1825 – 1893) und Pierre Janet (1859 – 1947) (Vorläufer zu Freud)
- Zusammenhang zwischen Hypnose und Neurose, da Symptome der Neurose durch Hypnose erzeugt
wurden
- Psychische Genese hysterischer Störungen
- Bedeutung von Traumata als Ursachen von Störungen
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Siegmund Freud (1856 – 1939)
- allgemeine psychologische Theorie des menschlichen Handeln und Erlebens (die aber im Laufe seines
Lebens von ihm selbst stark verändert wurde)
- hat viele Therapieschulen und Theorien beeinflusst und Gegenreaktionen (z.B. die VT) hervorgebracht!
- Methode zur Erfassung psychischer Vorgänge (z.B. freie Assoziation, Traumdeutung)
- Verfahren zur Behandlung psychischer Störungen
- Neurosenlehre, psychosexuelle Entwicklung und Persönlichkeitsmodell (Es – Ich – Überich)
- behandelte zusammen mit Joseph Breuer den Fall der Hysteriepatientin Anna O. (später berühmte
Frauenrechtlerin):
o Breuer behandelte sie mit kathartischem Erleben, d.h. Abreagieren fehlgeleiteter Affekte
o Freud nutzte danach freie Assoziation um an Verdrängtes heran zukommen (wandte sich von
kathartischem Erleben ab)
o Später Veränderung der Theorie, dass Hysterie auf realen Missbrauchserfahrungen beruhen,
sondern Missbrauch spiegelte nach Freud nur Phantasie und unbewusste Bedürfnisse der Frauen wieder (in Freud’s Zeit verneinte man sexueller Missbrauch, er war nicht als Tat akzeptiert).
o Freud stellte die Therapie als vollen Erfolg da. Anna O. äußerte sich später kritisch zu der Therapie, aber das Reden tat ihr gut „talking cure“.
Freud’s Theorien
umfassende Theorie der Persönlichkeit (Strukturmodell)
Es gibt verschiedene Bewusstseinsstufen:
- Das Bewusstsein, welches im Augenblick direkt zugänglich ist
- Das Vorbewusste, welches mit Anstrengung und Aufmerksamkeit bewusst gemacht werden kann
- Das Unbewusste, welches nicht direkt bewusst gemacht werden kann.
- Das Ich und das Überich ist teils bewusst, teils vorbewusst, das Es ist aber unbewusst.
Instanzen des psychischen Apparates.
ES
-
älteste Instanz in individueller und stammesgeschichtlicher Entwicklung
- nicht auflösbare, basaler Grundbedürfnisse
und primäre Impulse, die auf sofortige Befriedigung drängen
ÜBER-ICH
- = verinnerlichte Repräsentation der moralischen und ethischen Wertvorstellungen der
Gesellschaft w. der Eltern)
- Gewissensfunktion
- Steuerung, Überwachung und Bestrafung der
Aktivitäten des ES
ICH
- = zentrale, vermittelnde Entscheidungsinstanz zwischen ES und ÜBER-ICH
- realitätsangebrachte Verwirklichung der
triebhaften Impulse des ES
- Berücksichtigung der normativen Einschränkungen des ÜBER-ICHs
Nach Freud ist es die 3. Kränkung der Menschheit,
dass das „Ich“ nicht der eigene Mensch im Hause ist.
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Entwicklungspsychologie (Psychosexuelle Entwicklungsphasen)
Grundidee: Der Mensch wird von Anfang an mit sexuellen Regungen (d.h. Wunsch der Erzeugung von Lustgewinn) geboren und befriedigt diese Regungen je nach Phase oral, anal, und so weiter. Jeder Mensch durchläuft
die Phasen und die Quelle der Bedürfnisbefriedigung reift auf diese Weise.
Orale Phase
Alter
1. Lebensjahr
-
Anale Phase
2. bis 3. Lebensjahr
-
Phallisch Phase
4. bis 6. Lebensjahr
-
-
Charakteristika
Erogene Zone ist der Mund (anfangs Befriedigung über
Nahrungsaufnahme, später autonome/ autoerotische Befriedigung durch unter anderem Daumenlutschen)
zentrale Themen: Funktion der Ausscheidung, Reinlichkeitstraining, Erleben eigener Macht (z.B. nicht aufs
Klo gehen wenn Mutter es will) und Befriedigung von
Aggression (z.B. Weigerung das Klo zu benutzen)
Beim Mädchen: Penisneid  Nach Freud sind Mädchen
neidisch keinen Penis zu haben und können diesen Konflikt mittels totaler Abwendung von der Sexualität oder
Identifikation mit dem Vater (Vater hat stellvertretend
für einen den Penis) lösen
Beim Jungen: Ödipuskomplex. Der Junge begehrt seine
Mutter, hat aber Angst deswegen kastriert zu werden.
Nach der Identifikation mit dem Vater verschwindet die
Angst, da der Vater so stellvertretend für das Kind die
Beziehung mit der Mutter führt. (Vorsicht: hier „Beleg“ nur eine Einzelfallstudie, wo Freud noch nicht mal
mit dem Jungen selbst, sondern nur mit dem Vater geredet hat)
Latenzphase
6. Lj. bis Pubertät
-
geringere Bedeutung sexueller Impulse, Ausbildung sozialer Antriebe
Genitale Phase
ab Beginn der Pubertät
-
Ausrichtung des Sexuallebens auf gegengeschlechtliche
Partner außerhalb der Familie.
In jeder Phase gibt es bestimmte Konflikte und der Mensch muss die Konflikte lösen. Bei Erikson baut der
Mensch in der 1. Phase eine befriedigende Phase zu der Mutter auf. Entwicklung wird hier auch als lebenslanges
Lernen aufgefasst.
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Störungsmodell (Neurosenlehre)
- Traumdeutung (1900): Entwurf des psychischen Apparates und Konzept von fehlgeleiteten & eingeklemmter affektiver Energie. Auch Libido als Erregungsenergie sexueller Herkunft, die bestimmte Phasen durchläuft.
- Jenseits des Lustprinzips (1920): Es gibt ein Triebobjekt (man selbst, andere Person) und ein Triebziel
(Beseitigung des Triebes durch ein Objekt, z.B. durch Pizza Hungers stillen). Eine Mischung aus den
Trieben ist möglich.
o Eros: Lustprinzip, Liebestrieb, Selbsterhaltung  Zweck: Fortpflanzung und Ziel: Herstellung
einer größer werdenden Einheit durch Bindung
o Libido: dem Eros zugrunde liegende Energie, die sich erst auf das eigene „Ich“ und später auf
eine andere Person ausrichten
o Thanatos: Entstand als Reaktion auf das Grauen im 1. Weltkrieg. Ist Gegenspieler des Eros,
d.h. Todestrieb mit dem Ziel der Zerstörung und Rückführung eines Lebewesens in einen anorganischen Zustand. Zuerst nach innen gerichtet und selbst zerstörerisch, später nach außen
gerichtet in Form von Aggression und Destruktion.
- Beispiel für die Entstehung einer Störung: Neurasthenie und Angstneurose
o Sexualtrieb kann nicht umgesetzt werden  Masturbation lässt Neurasthenie (Gefühl der
Schwäche, Reizbarkeit, Ängstlichkeit) entstehen oder durch Abwehr entsteht eine Psychoneurose (Ausdruck des Konfliktes mit der Libioentwicklung oder der mit der Person besetzten Libido)
o Abstinenz in der Liebesbeziehung, da Sexualtrieb nicht durchkommt führt zu der Angstneurose
- Konflikt = Zwischen 2 oder mehr gegensätzlichen Strebungen im Inneren des Individuum und den 3 Instanzen.  Abwehr folgt nun, was wichtig für die Symptombildung auch die Erhaltung der Integrität
des Selbstwertes ist (Abwehr ist nicht immer etwas negatives, sondern kann sich auch in Kunst äußern)
- Abwehrmechanismen:
o Verdrängung: unter Umständen kommt es zu Symptombildung, bei partieller Verdrängung
kommt es zur Verleugnung der Realität
o Konversion: Triebenergie wird symptomhaft ausgelebt, z.B. in Körperbeschwerden
o Reaktionsbildung: Trieb wird in das Gegenteil verkehrt, z.B. liebt man die Person, die man eigentlich hasst.
o Projektion: Anderen die eigenen Impulse zuschreiben, z.B. man sagt, dass die andere Personen
einen hasst, obwohl man selbst die Person hasst.
o Regression: Fixierung auf eine Entwicklungsstufe (z.B. orale Stufe) und bei Konfliktsituation
Rückfall auf diese Verhaltensweisen (z.B. Nuckeln am Daumen). Muss nicht negativ sein, da
man dort wieder die kindliche Kreativität und Produktivität hat.
o Identifikation: kann auch positiv sein. Beispiel für Identifikation ist Ödipuskomplex.
o Sublimation: Im Sinne von sozial erwünschter Weise Abbau von Trieben (z.B. mittels Sport,
Beruf ergreifen, malen)
- Abwehr ist per se nicht ungesund!!!!
Die Psychoanalyse
Charakterfixierung
Oraler Typ:
- anspruchsvoll, nie zu befriedigend  versorgend, andere befriedigend Charakter
- optimistisch oder pessimistisch
Analer Typ:
- Zurückhaltung -> Ordnung/Sparsamkeit/Rigidität
- Produktivität -> „Liederlichkeit
- Charakter: dominant oder unterordnend
Phallischer Typ:
- missglückte Lösung des Ödipus-Konfliktes
- Ehrgeiz, Initiative, Abwendung von der Sexualität (Homosex.)
- Minderwertigkeitsgefühle
Charakter = Summe aller erstarrter Widerstände und Abwehrformen
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Konzepte der Angst
Frühes Konzept:
- Angst = umgewandelte, nicht abgeführte Libido, d.h. Ergebnis der Verdrängung
Späteres Konzept:
- Angst = Ursache von Verdrängung  Fokus auf Ich als Vermittler zwischen Es und Über-Ich und Realität
o Aggressionstrieb des „Es“  Strafandrohung des Ich  Verdrängung nur teilweise  neurotische Angst
o zu starke Über – Ich Impulse  Angst und Schuldgefühle
- Primärangst steht am Anfang, d.h. die Angst, die während des Geburtsvorganges erlebt wird.
- Unterscheidung zwischen reale Angst, Schuldgefühle, Trennungsangst von der Mutter, Kastrationsangst
vor dem Vater und neurotische Angst
- grundsätzlich: stärkerer Fokus auf Ich und seine Funktion (z.B. Bewusstsein, Wahrnehmung, Denken,
Sprechen, Interaktion, Selbstkontrolle, Abwehrmechanismen)
Weiterentwicklung Ich-Psychologie (Kohut, Kernberg):
- gestörte Ich-Entwicklung in Kindheit als Ursache von psychischen Störungen
Die Psychoanalyse
Grundlegende Aspekte:
- Grundlage: TopographischesModell der Psyche
- Neurosen: basieren auf Konflikt zwischen den Instanzen
- Psychosen: Das Ich hat schwerwiegende Defizite (heutzutage ähnliche Definition), diese Patienten
nicht für Psychoanalyse geeignet!
- Ziel der Therapie: „Wo ES war, soll ICH werden.“  Lernen mit den Trieben des „ES“ konstruktiv
umzugehen und Ich soll das „ES“ auch besser abwehren können.
- therapeutisches Bündnis mit dem Ziel der Freilegung des Verdrängten:
- Therapeut als Stütze des geschwächten Patienten-Ich
- libidöse Abstinenz auf Seiten des Therapeuten, da er nur Projektionsoberfläche ist.
- Intaktes Ich des Patienten ist Vorraussetzung  keine Behandlung von Psychopatienten
- Setting: Patient liegt um Regression zu fördern und besser Zugang zu unbewusstem zu kriegen, Therapeut sitzt schräg dahinter
- Übertragung und Gegenübertragung
o Übertragung, d.h. Gefühle/Verhalten des Patienten gegenüber Analytiker, die nicht der realen
Situation entsprechen, sondern von früheren Beziehungen stammen
o Gegenübertragung = nicht-neurotische Reaktion des Analytikers auf die Übertragung seiner
Patienten => therapeutisches Instrument  Der Therapeut erkennt das ausgelöste Gefühle in
ihm nicht ihm persönlich gewidmet sind, sondern nur Produkt der Projektion des Patienten
sind. Aus diesen Gefühlen erschließt sich Therapeut Konflikte und Erleben des Patienten und
versucht dies zu nutzen.
Methoden zur Aufdeckung unbewusster Regungen
- freie Assoziation
o Patient erzählt alles was ihm einfällt  soll unbewusste Konflikte widerspiegeln
o Therapeut hält sich zurück.
- Traumdeutung
o Traumbildung: Träume reproduzieren viele Eindrücke aus früher Kindheit und vergessene
Szenen
o das ES bestimmt wesentlich den Trauminhalt
o Traum als Hüter des Schlafes: ICH setzt Bedürfnisse und Ansprüche eine harmlose Wunscherfüllung entgegen  die Bedürfnisse des „Es“ zu harmloser Wunscherfüllung wird und keine
Angst entsteht, der Mensch kann so weiterschlafen.
o primärer latenter Trauminhalt muss man erschließen
 Traumdeutung große Herausforderung für den Therapeuten, aber es kann bei verschiedenen
Therapeuten verschiedene Traumdeutungen geben.
14
Ablauf der Therapie
Instruktion: Aufklärung des Patienten über die freie Assoziation und die Traumdeutung und auch auf die
passive Rolle des Therapeuten.
Kritik an der Psychoanalyse
- Pansexualismus
- Homöostaseprinzip
- Überbetonung des ES
- Mangelnde Überprüfbarkeit der Theorie
- keine klare Definition und Abgrenzung der Ergebnisse psychischer Aktivität
- Introspektionals primäre Methode des Erkenntnisgewinns
15
Kapitel 3
Therapeutische Schulen: Humanistische Ansätze
Fragen
Die humanistischen Modelle
1. Beschreibe Prämisse, Voraussetzungen & das Menschenbild der humanistischen Modelle! (Seite 19)
2. Welche Kritikpunkte hat das Modell an der Psychoanalyse und wo liegen die Unterschiede zu der Psychoanalyse? (Seite 19)
3. Welche Ansätze gibt es bei den humanistischen Modellen! (Seite 20 – 21)
Die Gesprächspsychotherapie (nach Rogers)
4. Was sind die Grundannahmen, Thesen und Ziel der Gesprächspsychotherapie? Wie entstehen psychische Krankheiten nach Rogers? (Seite 22 – 23)
5. Beschreibe die Phasen der Gesprächspsychotherapie! (Seite 24)
6. Wie entstehen nach Rogers Neurosen? (Seite 24 – 25)
7. Wie sieht das therapeutische Vorgehen aus? Beschreibe hierzu Spielarten, Verhalten und die !!!3 Basisvariablen des Therapeuten! Welche Modelle gibt, es welche passenden Therapieprinzipien, Therapietechniken? (Seite 25 – 26)
Zusammenfassung: die humanistischen Modelle
Die humanistischen Modelle
Grundlegendes zu den humanistischen Modellen
Prämisse: Der Mensch hat die Neigung zu Kooperationsebreitschaft und Schöpfertum, daher hat er die
Lebensaufgaben: Selbstverwirklichung/“authentisches Leben“, Reife und Sozialisation.
Voraussetzung: Entwicklung eines befriedigenden persönlichen Wertesystems und dementsprechendes Leben.
Dies geht nur in Austausch mit den Mitpersonen  humanistische Ansätze sind daher auch interaktional
Menschenbild: Sehr idealistisch. Der Mensch wird mit dem Bedürfnis nach Selbstverwirklichung geboren.
Wichtig sind: Autonomie & soziale Interpendenz, Selbstverwirklichung, Ganzheit, Ziel – und Sinnorientierung
Der Mensch hat Grund – und Wachstumsbedürfnisse, wobei die Grundbedürfnisse auf den Wachstumsbedürfnissen aufbauen.
Kritikpunkte der humanistischen Modelle an der Psychoanalyse
- Mensch hat keine freie Entscheidung
- Es gibt ein sehr negatives Menschenbild (inzestuös, promisk, zerstörerisch und egoistisch)
- Selbstentfaltung steht nicht im Vordergrund
- Zielgerichtete Bewältigung von Aufgaben ist nicht des Menschen Handlungsimpuls
- Mensch gleicht im Lernmechanismus den Tieren und hat in dem Sinne nichts spezifisch humanes
- Mensch ist nicht spontan, sondern durch externe Umstände gesteuert
- Nach dem behavioristischen Modell gibt es keine Identität des Individuums als verbindende Basis aller
seiner Handlungen, da Verhaltensweisen nur Resultat isolierter Lernprozesse sind.
Humanistische Ansätze
Gemeinsamkeiten:
- holistische Orientierung (Orientierung am Ganzen Erleben und Verhalten des Menschen)
- Sinnhaftigkeit und Begegnung (Mensch setzte sich mit dem Sinn des Lebens auseinander)
- Auseinandersetzung mit Umwelt und Erleben, d.h. auch mit anderen Menschen
Non-direktive/ Klientenzentrierte/Personenorientierte Psychotherapie/Gesprächspsychotherapie (C.R. Rogers)
- Mensch besitzt angeborene Aktualisierungstendenz, wichtig für eine Weiterentwicklung und Reifung
- Die Psychotherapie-Theorie ruht im Wesentlichen auf zwei Säulen:
o einer wissenschaftlich überprüften Aussage über wirkungsvolles Eingehen von Psychotherapeuten und Beratern auf ihre Klienten
o die Grundannahmen über die Natur des Menschen, d.h. die "Aktualisierungstendenz“ und "Bedürfnis nach bedingungsloser positiver Wertschätzung".
- Therapeut muss 3 Grundhaltungen einnehmen: bedingungslose positive Wertschätzung, Empathie und
Kongruenz (Echtheit/ Wahrhaftigkeit gegenüber dem Klienten)
16
Gestalttherapie (F. Perls)
- Ist keine Gestaltung der Bedürfnisse möglich, dann könne die Bedürfnisse keine Gestalt annehmen und
werden als nicht abgeschlossene Gestalt in neuen Situationen reaktiviert.
- 3 Postulate: Fokus auf „Hier und Jetzt“, Erlernen der Akzeptanz anderer Menschen und von sich selbst,
Erkennung und Befriedigung der Bedürfnisse durch die Therapie
Logotherapie und Existenzanalyse (V.E. Frankl)
- Mensch ist existentiell auf den Sinn des Lebens ausgerichtet und nicht erfülltes Sinnerleben kann zu
psychischen Krankheiten führen, sowie psychische Erkrankungen von einem eingeschränkten individuellen Sinnbezug begleitet werden.
- Eine Technik ist die paradoxe Intervention.
Psychodrama (J. Moreno)
- Aufführung interpersoneller Konflikte wie ein Drama in der Gruppe (so u.a. Erreichen von Katharsis)
Die klientenzentrierte Psychotherapie nach Rogers (die Gesprächspsychotherapie)
Grundannahmen
- Selbst = Teil des Wahrnehmungsfeldes, den ein Mensch auf sich selbst bezieht und der dem Bewusstsein zugänglich ist.
- Der Organismus hat die grundlegende Tendenz den Erfahrungen machenden Organismen zu aktualisieren, zu erhalten und zu erhöhen. So kommt es zu
o Ausdifferenzierung und Integration einfacher Struktur
o Von Abhängigkeit zu Unabhängigkeit:
o Von Starrheit zu Veränderungen und Freiheit der Äußerung
Entstehung psychischer Störungen: Durch rigides, unangemessener Selbstkonzept
- Vergrößerung der inneren Konflikte
- Verleugnung, Verzerrung und unangemessene Symbolisierung bedrohlicher Wahrnehmungen
- Ursprung bedrohlicher Wahrnehmungen: frühkindliche Erfahrungen von missachtendem, unempathischem Nichtverstehen seitens relevanter Bezugspersonen
 Erstarrung der Selbstaktualisierungstendenz („normal“ nach Rogers wäre ständige Anpassung)
Thesen zur Persönlichkeit
Die wichtigsten Thesen
- Jedes Individuum existiert in sich beständig veränderten Welt der Erfahrungen, deren Mittelpunkt er ist
- Der Organismus reagiert auf das Umfeld, wie es erfahren und wahrgenommen wird. Dieses Wahrnehmungsfeld ist für das Individuum die Realität.
- Verhalten ist der zielgerichtete Versuch des Organismus, seine Bedürfnisse, wie sie in dem wahrgenommenen Feld erfahren werden, zu befriedigen.
- Der Organismus hat die grundlegende Tendenz, den Erfahrungen machenden Organismus zu aktualisieren, zu erhalten und zu erhöhen.
- Psychische Fehlanpassung liegt vor, wenn der Organismus vor dem Bewusstsein wichtiger Köper- und
Sinneserfahrungen leugnet, die demzufolge nicht symbolisiert und in der Gestalt der Selbst – Struktur
organisiert werden. Wenn diese Situation vorliegt, gibt es eine grundlegende oder potentielle psychische Spannung  bei psychischen Störungen liegt eine Inkongruenz zugrunde
Ziel der Gesprächspsychotherapie
Die Psychotherapie will erreichen, dass das Ideal einer vollfunktionierenden Persönlichkeit entsteht.
Die vollfunktionierende Persönlichkeit ist gekennzeichnet unter anderem durch eine nicht existente Abwehr und
einem reinem Selbstbild, sowie Offenheit gegenüber neuen Erfahrungen, gute Symbolisation, bedingungslose
positive Wertschätzung, kreative Anpassung an neue Situationen, Verhaltensregulation orientiert an eigenen
Bedürfnissen, unverzerrter Realitätswahrnehmung und reife, befriedigende soziale Interaktionen.
Phasen der Gesprächspsychotherapie
1. Phase der nicht – direktiven Therapie (40er Jahre)
2. Gefühlsverbalisierende Phase (50er bis Mitte der 60er Jahre)
3. Phase der Erlebniszentrierung (ab den 60er Jahren): Nicht nur Gefühle, sondern ganzes Erleben darstellen und sich mit dem eigenen Erleben und Verhalten auseinanderzusetzen  Encountergruppe
4. Phase der Erweiterung und Intergration (ab den 70er Jahren)
Entstehung von Neurosen: Person kann gemacht Erfahrungen gar nicht aufnehmen oder verarbeitet sie verzerrt
und so kann es zu keiner adäquaten Korrektur des Selbstbildes kommen (z.B. lässt Person keine Gefühle zu,
sondern blockt sie ab und sucht Gründe für eigenes Verhalten in äußeren Faktoren)
 Therapieprinzip: Durch bedingungslose, positive Anerkennung werden Erfahrungen in das Selbstbild adäquat
17
integriert. Wichtig hierbei:
o Akzeptanz: Durch wertfreies Zuhören wird man Gefährte des Patienten im Inneren.
o Empathie: Therapeut soll sich in Patient hineinfühlen und vorausschauend Gedanken, Regungen und Gefühle erkennen und erahnen, was in Patient vorgeht.
o Kongruenz: Gefühle des Therapeuten entsprechen dem, was er sagt ist Kongruenz, Empathie
und Akzeptanz seitens des Therapeuten! (dazu siehe weiter unten)
Therapeutisches Vorgehen
18
Die humanistischen Modelle
Grundlegendes zu den humanistischen Modellen
Prämisse:
Der Mensch hat die Neigung zu Kooperationsebreitschaft und Schöpfertum, daher hat er die
Lebensaufgaben: Selbstverwirklichung/“authentisches Leben“, Reife und Sozialisation.
Voraussetzung:
Entwicklung eines befriedigenden persönlichen Wertesystems und dementsprechendes Leben.
Dies geht nur in Austausch mit den Mitpersonen  humanistische Ansätze sind daher auch
interaktional
Menschenbild:
Es besteht hier ein sehr idealistisches Menschenbild. Der Mensch wird mit dem Bedürfnis
nach Selbstverwirklichung geboren. Wichtig für den Menschen sind folgende vier Punkte:
- Autonomie & soziale Interpendenz: Befriedigung von Bedürfnissen können nur in Interaktion mit anderen und der Mensch ist als autonomes Wesen mit freien Entscheidungen zu verstehen.
- Selbstverwirklichung: Mensch wird mit dem Wunsch danach geboren
- Ganzheit: Der Mensch wird nicht in seelische Bestandteile zerlegt (Unterschied zu
Psychoanalyse)
- Ziel – und Sinnorientierung: Der Mensch will im Leben etwas erreichen.
Der Mensch hat Grund – und Wachstumsbedürfnisse.
- Grundbedürfnisse:
o u.a. Selbstachtung, Liebe, Sicherheit, physiologische Bedürfnisse
o Voraussetzung zur Erfüllung ist Freiheit, Gerechtigkeit, Geordnet und Stimulation
- Wachstumsbedürfnisse
o u.a. Wahrhaftigkeit, Güte, Sinnhaftigkeit, Ordnung, Einfachheit, Gerechtigkeit,
usw.
o bauen auf den Grundbedürfnisses auf
Kritikpunkte der humanistischen Modelle an der Psychoanalyse
- Mensch hat keine freie Entscheidung
- Es gibt sehr negatives Menschenbild (inzestuös, promisk, zerstörerisch und egoistisch)
- Selbstentfaltung steht nicht mi Vordergrund, Verhalten des Menschen bezieht sich bei
Psychoanalyse eher auf Beseitigung der Bedürfnisse, die auch nicht lustvoll sein können.
- Zielgerichtete Bewältigung von Aufgaben ist nicht des Menschen Handlungsimpuls,
Mensch ist nur mit Triebabwehr beschäftigt
- Mensch gleicht im Lernmechanismus den Tieren und hat in dem Sinne nichts spezifisch humanes
- Mensch ist nicht spontan, sondern durch externe Umstände gesteuert
- Nach dem behavioristischen Modell gibt es keine Identität des Individuum als verbindende Basis aller seiner Handlungen, da Verhaltensweisen nur Resultat isolierter
Lernprozesse sind.
19
Unterschiede
-
Psychoanalyse
negatives Menschenbild (Mensch
egoistisch, zerstörerisch durch den
Thanatos, usw.)
-
Humanistische Ansätze
positives Menschenbild (Mensch
strebt nach Kooperation und Schöpfertum)
-
Mensch wird nur isoliert von anderen
betrachtet
-
Mensch wird in Interaktion mit anderen betrachtet, da er nur in Interaktion
mit anderen seine Bedürfnisse befriedigen kann.
-
Mensch ist bestimmt durch seine
Triebe und Instanzen
-
Der Mensch ist frei in seinen Entscheidungen
-
Mensch wird in seine seelischen Bestandteile „zerlegt“
-
Mensch wird als Ganzheit betrachtet
-
Schöpfertum entsteht aufgrund der
Triebbewältigung
-
Der Mensch strebt bewusst nach
Schöpfertum.
-
Therapeut nimmt keinen Anteil an
Patient, hält sich eher kühl und distanziert zurück
-
Therapeut zeigt innere Anteilnahme
und versucht sich in Patient aktiv hineinzuversetzen
Humanistische Ansätze
Gemeinsamkeiten:
- holistische Orientierung (Orientierung am Ganzen Erleben & Verhalten d. Menschen)
- Sinnhaftigkeit und Begegnung (Mensch setzte sich mit dem Lebensinn auseinander)
- Auseinandersetzung mit Umwelt und Erleben, d.h. auch mit anderen Menschen
Non-direktive/ Klientenzentrierte/Personenorientierte Psychotherapie/Gesprächspsychotherapie (C.R. Rogers)
- Das Menschenbild der klientenzentrierten Psychotherapie geht davon aus, dass der
Mensch eine angeborene Aktualisierungstendenz besitze, die für eine Weiterentwicklung und Reifung der Persönlichkeit sorgen kann
- Der Hilfesuchende trage alles zu seiner Heilung Notwendige in sich und sei selbst am
besten in der Lage, seine persönliche Situation zu analysieren und Lösungen für seine
Probleme zu erarbeiten.
 Psychotherapie muss ein günstiges Klima für den gestörten Wachstumsprozess
schaffen.
- Die Psychotherapie-Theorie ruht im Wesentlichen auf zwei Säulen:
o einer wissenschaftlich überprüften Aussage über wirkungsvolles Eingehen von
Psychotherapeuten und Beratern auf ihre Klienten (die sechs notwendigen und
hinreichenden Bedingungen zur psychologischen Veränderung)
o die Grundannahmen über die Natur des Menschen ("Aktualisierungstendenz",
d.h. Selbst-Verwirklichungs-" und "-Vervollkommnungstendenz", sowie "Bedürfnis nach bedingungsloser positiver Wertschätzung").
- Therapeut muss 3 Grundhaltungen einnehmen: bedingungslose positive Wertschätzung, Empathie und Kongruenz (Echtheit/ Wahrhaftigkeit gegenüber dem Klienten)
20
Gestalttherapie (F. Perls)
- Der Mensch lebt und wächst im Umgang mit der Umwelt und gestaltet Bedürfnisse.
- Ist keine Gestaltung möglich, dann könne die Bedürfnisse keine Gestalt annehmen und
werden als nicht abgeschlossene Gestalt in neuen Situationen reaktiviert.
- Die Therapie findet im Gegensatz zu der Gesprächspsychotherapie oft in Gruppen statt
- 3 Postulate
o In der Therapie erkennt der Mensch seine Bedürfnisse und lernt sie zu befriedigen.
o Fokus auf dem „Hier und Jetzt“, nicht auf Fantasien über die Realität.
o Der Mensch lernt sich und anderen Menschen so zu akzeptieren, wie er/sie
sind.
Logotherapie und Existenzanalyse (V.E. Frankl)
- Annahme: Mensch ist existentiell auf den Sinn des Lebens ausgerichtet und nicht erfülltes Sinnerleben kann zu psychischen Krankheiten führen, sowie psychische Erkrankungen von einem eingeschränkten individuellen Sinnbezug begleitet werden.
- Ähnliche Techniken wie in der Konfrontationstherapie bei der VT, nur heißt sie sie
hier: paradoxe Intervention (z.B. soll ein Mensch, der Angst hat vor anderen rot zu
werden, versuchen dieses Symptom zu produzieren und dann sehen, dass das nicht
geht und so Distanz gewinnen)
- Die paradoxe Intervention wurde von der systematischen Therapie übernommen
Psychodrama (J. Moreno)
- Als Mitglied der Gruppe erhält der Protagonist mit deren Erlaubnis die Möglichkeit,
seine eigene Thematik oder diejenige der Gruppe mit der Unterstützung des "Spielleiters" und ausgewählten Hilfs-Ichs zu bearbeiten. Die Zuschauer lassen sich vom Spiel
des Protagonisten berühren, greifen mit Unterstützung des Spielleiters ein und geben
zu Guter letzt wie alle anderen Mitspieler eine empathische und, wo notwendig, kritische Rückmeldung. Allerdings kann es auch bei nicht oder kaum ins Spiel integrierten
Zuschauern zu einer heilsamen Erschütterung, einer Katharsis, kommen.
 Interpersonelle Konflikte werden in der Gruppe wie ein Drama aufgeführt um u.a.
kathartisches Erleben zu erreichen.
21
Die klientenzentrierte Psychotherapie nach Rogers (die Gesprächspsychotherapie)
Grundannahmen
-
Selbst = Teil des Wahrnehmungsfeldes, den ein Mensch auf sich selbst bezieht und der
dem Bewusstsein zugänglich ist.
-
Der Organismus hat die grundlegende Tendenz den Erfahrungen machenden Organismen zu aktualisieren, zu erhalten und zu erhöhen. So kommt es zu
o Ausdifferenzierung und Integration einfacher Struktur
o Von Abhängigkeit zu Unabhängigkeit: so unter anderem auch Entwicklung eines eigenen Wertemaßstabes.
o Von Starrheit zu Veränderungen und Freiheit der Äußerung: d.h. flexibler und
freier werden in der Art und Weise, wie man auf die Mitmenschen reagierrt.
Entstehung psychischer Störungen
Durch rigides, unangemessener Selbstkonzept:
- Vergrößerung der inneren Konflikte
- Verleugnung, Verzerrung und unangemessene Symbolisierung bedrohlicher
Wahrnehmungen
- Ursprung bedrohlicher Wahrnehmungen: frühkindliche Erfahrungen von missachtendem, unempathischem Nichtverstehen seitens relevanter Bezugspersonen
 Erstarrung der Selbstaktualisierungstendenz („normal“ nach Rogers wäre ständige
Anpassung)
Beispiel: Eine Person sieht sich selbst als hässlich, blöd und absolut uninteressant. Wenn diese
Person nun Zuwendung bekommt, dann kann sie diese nicht erleben, sie nicht symbolisieren
und nicht in die Aktualisierung des Selbstbildes mit einbeziehen.
22
Thesen zur Persönlichkeit
Hier ist nur ein kleiner Ausschnitt, 8 von 19 Thesen
- !!Jedes Individuum existiert in einer beständig veränderten Welt der Erfahrungen, deren Mittelpunkt er ist
- !!Der Organismus reagiert auf das Umfeld, wie es erfahren und wahrgenommen wird.
Dieses Wahrnehmungsfeld ist für das Individuum die Realität.  man hat immer eine
bestimmte „Brille“ an (z.B. grau oder rosa) und dementsprechend kann die Wahrnehmung auch verzerrt werden.
- Der Organismus reagiert auf das Wahrnehmungsfeld als ein organisiertes Ganzes
- !!Verhalten ist der zielgerichtete Versuch des Organismus, seine Bedürfnisse, wie sie
in dem wahrgenommenen Feld erfahren werden, zu befriedigen.
- Das zielgerichtete Verhalten wird begleitet und gefördert durch Emotionen, die in Beziehung stehen zu den Befriedigungen suchenden Aspekten des Verhaltens. Die Intensität der Emotionen steht in Beziehung zu der wahrgenommen Bedeutung des Verhaltens für die Erhaltung und Erhöhung des Organismus.
- !!Der Organismus hat die grundlegende Tendenz, den Erfahrungen machenden Organismus zu aktualisieren, zu erhalten und zu erhöhen.
- Ein Teil des gesamten Wahrnehmungsfeldes entwickelt sich nach und nach zum
Selbst.
- !!Psychische Fehlanpassung liegt vor, wenn der Organismus vor dem Bewusstsein
wichtiger Köper- und Sinneserfahrungen leugnet, die demzufolge nicht symbolisiert
und in der Gestalt der Selbst – Struktur organisiert werden. Wenn diese Situation vorliegt, gibt es eine grundlegende oder potentielle psychische Spannung
- d.h. psychischen Störungen liegt eine Inkongruenz (Diskrepanz zwischen Erleben
des Organismus und Selbstkonzept) zugrunde (starke Inkongruenz  Konflikte)
Ziel der Gesprächspsychotherapie
Die Psychotherapie will erreichen, dass das Ideal einer vollfunktionierenden Persönlichkeit
entsteht. Bei Psychosen daher nicht anwendbar, da ein intaktes Ich für die Therapie bestehen
muss!
Die vollfunktionierende Persönlichkeit ist gekennzeichnet durch keinne Abwehr und einem
reinem Selbstbild, genauer gesagt durch folgende Punkte:
1. Offenheit gegenüber Erfahrungen, keine Abwehr
2. Genaue und differenzierte Symbolisation von Erfahrungen
3. Kongruenz zwischen Selbststruktur und Erfahrungen
4. Flexibilität der Selbststruktur
5. Lokalisation von Bewertung und Entscheidung primär im selbst
6. Bedingungslose positive Wertschätzung des eigenen Selbst.
7. Kreative Anpassung an neue Situationen.
8. Erfolgreiche Verhaltensregulation orientiert an eigenen Bedürfnissen
9. Unverzerrte Realitätswahrnehmung
10. Leichte Korrektur von Fehlentscheidungen
11. Ungehindertes Abnehmen und Vergeben positiver Wertschätzung
12. Reife und befriedigende soziale Interaktion
23
Phasen der Gesprächspsychotherapie
1. Phase der nicht – direktiven Therapie (40er Jahre)
 Anfangspunkt war Beratung von Jugendlichen, ging dann weg von engeren
Psychotherapie bis hin zum Austausch von Völkern (z.B. in großen Encounter
– Gruppen)
 Therapeut nicht als Experte, sondern als Förderer
 Rogers war Begründer der wissenschaftlichen Untersuchung psychotherapeutische Prozesse (Therapiesitzungen wurden schriftlich festgehalten/ aufgezeichnet und förderliche Prinzipien extrahiert)
2. Gefühlsverbalisierende Phase (50er bis Mitte der 60er Jahre)
a. Fokus stärker auf Emotionen
3. Phase der Erlebniszentrierung (ab den 60er Jahren)
a. Nicht nur Gefühle, sondern ganzes Erleben darstellen und sich mit dem eigenen Erleben und Verhalten auseinanderzusetzen (z.B. setzt sich in Encountergruppe ein Mann mit seiner Gefühlskälte auseinander, unterstützt
durch die Gruppe)
b. Zeit der Encountergruppen
i. Menschen trafen sich mit therapeutischer Unterstützung in Gruppen
um über ihr Erleben und ihre Probleme zu reden.
ii. Jede Gruppe hat ihre eigene Energie.
iii. Prinzip: Erst reden alle aneinander vorbei  u.a. durch Steuerung
des Therapeuten hören sich alle immer mehr Entstehen von Bindung, Verstärkungen, Anteilnahme  mehr Offenheit
iv. Prinzip funktioniert bei großen und bei kleinen Gruppen
v. Ein Ziel: Förderung des Menschen zur Unabhängigkeit und Wahlfreiheit, was zu sozialem und konstruktivem Verhalten führt. 
Gruppenprozess führt zu schöpferischen Fertigkeiten. Bei Irreführung der Gruppe Destruktion möglich (s. Hitlerzeit).
4. Phase der Erweiterung und Intergration (ab den 70er Jahren)
Entstehung von Neurosen
-
-
-
„normaler Vorgang“ beim einer idealen Persönlichkeit: Person kann gemacht Erfahrungen aufnehmen, unverzerrt verarbeiten und sie in ihr Selbstbild übertragen,
um das Selbstbild zu korrigieren.
Pathologie: Person kann gemacht Erfahrungen gar nicht aufnehmen oder verarbeitet sie verzerrt und so kann es zu keiner adäquaten Korrektur des Selbstbildes
kommen (z.B. lässt Person keine Gefühle zu, sondern blockt sie ab und sucht
Gründe für eigenes Verhalten in äußeren Faktoren)
o Verzerrte Erfahrung führt bei nicht – Akzeptanz zu verminderter Selbstachtung oder zu Angst und Vermeidung.
Therapieprinzip: Durch bedingungslose, positive Anerkennung werden Erfahrungen in das Selbstbild adäquat integriert. Wichtig hierbei ist Kongruenz, Empathie
und Akzeptanz seitens des Therapeuten! (dazu siehe weiter unten)
24
Therapeutisches Vorgehen
Wichtige, therapeutische Verhaltensweisen
 Aktives Bemühen, Suchen und Nachdenken des Therapeuten
 Ausmaßinnerer Anteilnahme (hier starker Unterschied zu Psychoanalyse)
 Konkretheit, Spezifieren und Verallgemeinern (wie es Patienten in ähnlichen Situationen geht)
 Ansprechen von Beziehungen zu anderen Personen
 Selbstöffnung des Therapeuten
 Konfrontation (Therapeut zeigt Patient Diskrepanzen auf)
 !!!3 wichtige Basisvariablen: Akzeptanz, Empathie und Kongruenz (Messbar
durch Aufzeichnungen von Therapiesitzungen)
Die 3 wichtigen Basisvariablen
 Akzeptanz: Durch wertfreies Zuhören wird man Gefährte des Patienten im Inneren.
Wenn Therapeut Schwierigkeiten hat etwas zu akzeptieren muss er Person vom Verhalten trennen. Er kann zwar die Person akzeptieren, ihr aber sagen, dass er das Verhalten nicht gut fand.
 Empathie:
o Therapeut soll sich in Patient hineinfühlen und vorausschauend Gedanken,
Regungen und Gefühle erkennen und erahnen, was in Patient vorgeht.
o Folgende Techniken:
 zusammenfassen, was erspürt wurde
 Fokus auf mitschwingende Gefühle, Wünsche, Patientenbedürfnisse

Präzisieren durch Nachfragen und Verzerren der Intensität („Belastung lässt
sie fast zusammenbrechen“)/Qualität („Belastung macht sie nervös“)

weg vom erzählten Inhalt/Gefühlen auf das Empfinden des Patienten
im Hier und Jetzt
o Es folgt ein Beispiel:
 Klient: „Ich wusste schon dass es schwierig ist, meinem Vater beizubringen, dass ich das Studienfach wechsle. Aber dass er so verständnislos ist... Er hat gar nicht hingehört, da fing er schon an zu schreien.
Ich bin aufgestanden und schweigend hinausgegangen.“
 Therapeut: „Sie sollten Verständnis für die Lage Ihres Vaters haben.
Ihr Studium bedeutet eine schwere finanzielle Belastung für ihn und er
hatte seine Hoffnungen auf baldigen Abschluss gesetzt.“ (Stufe 1)
vs…
25


Therapeut: „Wie ist das: Ich stehe dem Vater gegenüber. Was ich auch
sage, kommt nicht an... Er ist so unzugänglich, so hart (Klient: richtig
brutal). Ja... Ist es so...: Ich fühle Wut in mir aufsteigen, möchte auch
schreien und kann es doch nicht... (Klient: Ja, das war es... Ich konnte
nur fortgehen...).“(Stufe 5)  Outcome hier anders als bei Stufe 1;
„Ja, es ist so, ich fühle Wut in mir […] kann es doch nicht“ zeigt vorrausfühlendes Verhalten!
Kongruenz: Gefühle des Therapeuten entsprechen dem, was er sagt. Daher ist es auch
sinnvoll offen zu sagen, wenn man als Therapeut keinen guten Tag hat, da Patienten
oft sehr gut erkennen können, wenn Therapeut nicht ehrlich ist.
Therapeutischer Prozess
26
Kapitel 4
Therapeutische Schulen: Systematische Ansätze
Fragen
1. Welche wichtigen Begriffe gibt es, warum spielt Kommunikation eine Rolle und welche Rolle spielt sie? (Seite 32)
2. Welche Konzepte der systematischen Therapie gibt es? (Seite 32 – 33)
3. Beschreibe den familientherapeutischen Ansatz nach Salvador Minuchin! (S. 33 – 34)
4. Was ist vielen familientherapeutischen Interventionen gemeinsam? (Seite 34 – 35)
Zusammenfassung: systematische Ansätze
Grundlagen, Begriffe und Konzepte systemtaischer Ansätze
System
Zentrale systematische Begriffe
- Ein System ist ein Set von Objekten gemeinsam mit Beziehungen
den Objekten und ihren Attributen.
- Eigenschaften eines Systems: geschlossen vs. offen, statisch vs.
dynamisch, Stabilität vs. Veränderung, strukturelles Abstrahieren
Aufgrund der vielen Eigenschaften muss eine Intervention genau
auf ein System angepasst werden!
 Herausforderung: Systeme sind sehr komplex und können nur
schwer beschrieben werden.
Selbstorganisation
-
Ein System tendiert zur Herausbildung von Strukturen (Regeln,
Ordnung) und Bewahren derer Stabilität
Zirkuläre Kausalität
- Wechselwirkungen zwischen Personen/ Systemen
 Evolution und Ko – Evolution (Ko – Evolution bedingt durch
Interdependenz eines Systems mit anderen Systemen)
Phasenübergang
-
Systemänderung findet nicht nur linear, sondern kann auch
sprunghaft/ stufenhaft stattfinden
Geschichtlichkeit von
Systemen

Nichtlinearität des Zusammenhangs zwischen der Veränderung
von Umgebungsbedingungen und des Systems  nicht jede Intervention bringt gleiches Ergebnis, abhängig von Vorerfahrung!
Äquifinalität

Auf unterschiedlichem Weg zu dem gleichen Ergebnis kommen.
Zielzustand deutet also nicht direkt auf die Ursache Dieses hin.
Kommunikation
- Axiome menschlicher Kommunikation (aus den Palo – Alto Gruppen der 50er Jahren)
1. Man kann nicht nichtkommunizieren (auch ignorieren transportiert eine Botschaft).
2. Jede Kommunikation hat einen Inhalt und einen Beziehungsaspekt und zwar so, daß der
letztere den ersten bestimmt i.S. einer Meta-Kommunikation.
3. Natur einer Beziehung ist durch die Interpunktion der Kommunikationsabläufe seitens
der Partner bestimmt.
4. Menschliche Kommunikation bedient sich digitaler (verbal) und analoger (Mimik, Gestik)
Modalitäten.
5. Zwischenmenschliche Kommunikation sind entweder symmetrisch oderkomplementär, je
nachdem ob die Beziehung zwischen den Partnern auf Gleichheit oder Unterschiedlichkeit beruht.
27
Pragmatische Paradoxien
im Alltag: paradoxe Aufforderungen
- z.B.„Sei spontan!“ „Sei nicht so nachgiebig!“ „Du sollst mich lieben!“
- Wie kann man sich entziehen?
o Metakommunikation  aber  u. U. Verbot der Metakommunikation oder NichtDurchschauen der logischen Paradoxie
o Nicht kommunizieren, nicht handeln  aber  man kann nicht nichtkommunizieren oder Wahl eines nicht einordnenbaren Verhaltens („verrückt handeln“)
Konzepte der systematischen Therapie
„Double-bind-Theorie“(Batesonet al., 1956; „Beziehungsfallen“)
1. ≥ 2 Personen stehen in Beziehung, die für einen oder alle einen hohen Grad an psychischer und / oder physischer Lebenswichtigkeit hat (z.B. Mutter-Kind)
2. In diesem Kontext wird eine Mitteilung gegeben,
 Die etwas aussagt
 etwas über die eigene Aussage aussagt
 so zusammengesetzt ist, dass beide Aussagen miteinander unvereinbar sind
3. Empfänger kann der Mitteilung nicht durch Metakommunikation oder Rückzug entgehen
- Double – Binds häufig als Faktor in der Genese der Schizophrenie: häufige Double – Binds
 habituelle Erwartung hinsichtlich der Natur von Beziehungen & das verursachte paradoxe Verhalten hat Rückwirkungen und stabilisiert die Kommunikationsstrukturen (zirkuläre Kausalität)
Familientherapeutische Intervention nach Salvador Minuchin
Familienstruktur
 „Familienstruktur“= System aus Individuen und Subsystemen
 Familienstruktur ergibt sich aus der Organisation von Subsystemen unterschiedlicher zeitlicher Erstreckung und Intensität
 Subsysteme können charakterisiert werden durch: Starrheit/Flexibilität, Transaktionen zwischen den
Subsystemen, Abgrenzung/Durchlässigkeit der Grenzen (diffus, starr, klar)
Zentrale Ausgangshypothese: Normative Familienstruktur
 normative Familienstruktur: Es müssen klare Grenzen zwischen den Subsystemen existieren. Grenzen
bewahren die Differenzierung der Familie in Subsysteme, durch diese wiederum erfüllt das Familiensystem seine Funktionen
 Funktionserfüllung durch Subsystem ohne unzulässige Einmischung von außen bei gleichzeitigem Kontakt nach außen
 3 charakteristische Subsysteme, die interagieren: eheliches, elterliches & geschwisterliches
28
Pathogene Familienstrukturen
 Entstehung: Pathogene familiäre Strukturen entstehen, wenn das System Familie auf Veränderungen
nicht flexibel, sondern mit Stereotypierung seiner Funktionsweise und starren Transaktionsmustern reagiert
 Pathogene Famlienstrukturensind charakterisiert durch: Verstrickung, Isolierung/ Entfremdung, Starrer Versuch der Aufrechterhaltung des Status Quo, Konfliktvermeidung, Triangulation
 Kind wird zum Sündenbock, da Konflikt der Eltern über das Kind ausgetragen wird
Grundlegend für viele familientherapeutischen Interventionen
„Axiome“ (= Grundvoraussetzungen) für die Planung der Behandlung:
 Die Familienstruktur als Kontext beeinflusst die inneren Prozesse des Individuums (und umgekehrt).
 Veränderungen des familiären Kontexts bewirken Veränderungen im Individuum
 Das Verhalten des Therapeuten wird Teil des Kontextes.
Schritte des therapeutischen Prozesses:
 Therapeut schließt sich der Familie an und nimmt die Führungsrolle ein.
 Der Therapeut hat die grundlegenden Familienstrukturen aufzudecken.
 Der Therapeut soll Umstände schaffen, die eine Transformation der Struktur möglich machen.
Schulenübergreifende familientherapeutische Interventionen





Joining(Therapeutisches Arbeitsbündnis):
o Transformation des Familiensystems durch Hinzutreten des Therapeuten
Reframing(Umdeuten):
o Umdefinition der familiären „Wirklichkeit“
o Techniken: positive Konnotationen, Allparteilichkeit, paradoxe Interventionen und Symptomverschreibungen, hypnotherapeutischeTechniken, zirkuläres Fragen
Arbeit an den Grenzen
o Intervention hinsichtlich der Grenzen familiärer Subsysteme
o Techniken: Erklärungen, Rollenspiele, Konfrontation, Verschreibung bestimmter Verhaltensweisen
Familienskulptur:
o Darstellung familiärer Beziehungen und Haltungen durch die Familienmitglieder in Form eines pantomimischen Bildes oder Familienaufstellungen, da dies Beschreibung erleichtert und
weniger abstrakt macht.  Veranschaulichung der Dynamik und Struktur
o möglichst ohne Schuldzuweisungen, eher herausfinden was das Verhalten des Kindes bei den
Eltern, bzw. die Reaktion der Eltern beim Kind bewirkt.
Familienanamnese und Genogramm
Systemische Perspektive und Psychische Störungen
o Perspektivenwechsel (Individuum  Familie),
o da „systemische Handlungen“ kommunikative Bedeutung haben und gemäß den Strukturen
des Familiensystems ständig neu erzeugt werden und wiederum die Strukturen des Familiensystems stabilisieren
o da Krankheiten einen Stellenwert und einen Funktion in Interaktionsprozessen haben
o Aber: Gefahr des sozialsystemischen Reduktionismus, weil
o Krankheiten lassen sich nicht ausschließlich anhand sozialer Interaktionsmuster beschreiben
o Spezifitätshypothese nicht bestätigt (z.B. „schizophrene Familie“)
o „Selbst“ und individuelle Informationsverarbeitung und Interpretation nicht berücksichtigt
29
Grundlagen, Begriffe und Konzepte systemtaischer Ansätze
Systematische Ansätze im Kontext
o Auf die systematischen Ansätze wirken ein: Kybernetik, Neurobiologie, Soziologie,
Kulturanthropologie, Philosophie, Sprachwissenschaften, Informationstheorie, Naturwissenschaften
 Nicht alles auswendig lernen! Soll veranschaulichen, dass viele Gebiete der Wissenschaft auf die systematischen Ansätze Einfluss haben.
Zentrale, systematische Begriffe
Zentrale systematische Begriffe
System
Selbstorganisation
Zirkuläre Kausalität
Phasenübergang
Geschichtlichkeit von
Systemen
Äquifinalität
-
Ein System ist ein Set von Objekten gemeinsam mit Beziehungen
den Objekten und ihren Attributen.
- Eigenschaften eines Systems:
o geschlossen vs. Offen (Verbindung von Elementen des Systems auch mit dem System nicht zugehörigen Elementen) 
z.B. (Beruf  Eltern  Kind  Schulfreunde)
o statisch vs. dynamisch  z.B. Lebensprozesse sind dynamische Prozesse
o Stabilität (Strukturbeibehaltung auch unter veränderten
Umständen oder externen Einflüssen) vs. Veränderung (der
Struktur)
o Strukturelles Abstrahieren (Lernprozesse sind grundsätzlich
als dynamische Systeme zu verstehen, d.h. die Wahrnehmung von Strukturen stellt Abstraktion dar)
 Aufgrund der vielen Eigenschaften muss eine Intervention genau auf
ein System angepasst werden!
 Herausforderung: Systeme sind sehr komplex und können nur
schwer beschrieben werden.
- Ein System tendiert zur Herausbildung von Strukturen (Regeln,
Ordnung) und Bewahren derer Stabilität
- z.B. in Konzert bildet sich ohne Vorklatscher ein Rhythmus, den die
ganze Gruppe einhält
- Wechselwirkungen zwischen Personen/ Systemen
- z.B. Person A Problem, welches durch Rückkopplung wiederrum
das Verhalten von Person B, die das Problem verursacht erzeugt
(Person B schreit  Person A kuscht  Person B schreit  …)
 Evolution und Ko – Evolution (Ko – Evolution bedingt durch
Interdependenz eines Systems mit anderen Systemen)
- Wichtig daher zu fragen, was ein Verhalten einer Person mit einer
Umgebung macht um Rückkopplungsprozesse und Bedingungen für
Verhalten festzustellen.
- Systemänderung findet nicht nur linear, sondern kann auch sprunghaft/ stufenhaft stattfinden (lange Zeit keine Veränderung, dann
plötzlich doch)
 Nichtlinearität des Zusammenhangs zwischen der Veränderung von
Umgebungsbedingungen und des Systems (Veränderung als Stufenfunktion, Kalibrieren der neuen Struktur)  nicht jede Intervention
bringt dasselbe Ergebnis, sondern hängt von Vorerfahrungen des
Systems ab.
 Auf unterschiedlichem Weg zu dem gleichen Ergebnis kommen. Der
Zielzustand deutet also nicht direkt auf die Ursache Dieses hin.
 Schützt die systematischen Ansätze auch vor Kritik, da man immer
sagen kann, dass die Interventionen den Erfolg brachten.
30
Grundlagen systemtherapeutischer Ansätze
Kommunikation
- Fokus liegt auf Kommunikation, da…
-
Axiome menschlicher Kommunikation (aus den Palo – Alto Gruppen der 50er Jahren)
6. Man kann nicht nichtkommunizieren (auch ignorieren transportiert eine Botschaft).
7. Jede Kommunikation hat einen Inhalt und einen Beziehungsaspekt und zwar
so, daß der letztere den ersten bestimmt i.S. einer Meta-Kommunikation.
 z.B. es ist etwas anderes wenn die Freundin nach dem Urlaub fragt (Interesse), als wenn der Chef danach fragt (vorwurfsvoll eventuell).
8. Natur einer Beziehung ist durch die Interpunktion der Kommunikationsabläufe
seitens der Partner bestimmt.
 Alles hängt von subjektiver Betrachtung der Kommunnikation ab
 „Ich hasse es alles zu entscheiden, aber wenn Du nicht entscheidest,
muss ich es ja tun“ (Ehefrau) „Du gibst mir ja keine Zeit etwas zu
entscheiden, da du viel zu schnell selbst entscheidest.“ (Ehemann)
9. Menschliche Kommunikation bedient sich digitaler (verbal) und analoger (Mimik, Gestik) Modalitäten.
10. Zwischenmenschliche Kommunikation sind entweder symmetrisch oderkomplementär (z.B. Partner A ist dominant und Partner B ist unterwürfig), je
nachdem ob die Beziehung zwischen den Partnern auf Gleichheit oder Unterschiedlichkeit beruht.
31
Pragmatische Paradoxien
-
Was ist eine Paradoxie? „Paradoxie ist definiert als Widerspruch, der sich durch
folgerichtige Deduktion aus widersprechenden Prämissen ergibt“
im Alltag: paradoxe Aufforderungen
o z.B.„Sei spontan!“ „Sei nicht so nachgiebig!“ „Du sollst mich lieben!“
o Wie kann man sich entziehen?
 Metakommunikation  aber  u. U. Verbot der Metakommunikation oder Nicht-Durchschauen der logischen Paradoxie
 Nicht kommunizieren, nicht handeln  aber  man kann nicht
nichtkommunizieren oder Wahl eines nicht einordnenbaren Verhaltens („verrückt handeln“)
Konzepte der systematischen Therapie
Ein wichtiger Verdienst der systematischen Therapie ist, dass schwere, psychiatrische Symptome auch berücksichtigt werden (z.B. ist es ungünstig für Psychotiker, wenn die Familie paradoxe Interaktionen hat). Die Ansätze aus Kapitel 2 und 3, d.h. Psychoanalyse und Gesprächspsychotherapie, haben bisher gar nichts zu den Psychosen gesagt und lehnen zudem
auch ausdrücklich eine Behandlung von Menschen mit Psychose ab.
„Double-bind-Theorie“(Batesonet al., 1956; „Beziehungsfallen“)
3. ≥ 2 Personen stehen in Beziehung, die für einen oder alle einen hohen Grad an psychischer und / oder physischer Lebenswichtigkeit hat (z.B. Mutter-Kind)
4. In diesem Kontext wird eine Mitteilung gegeben,
 Die etwas aussagt
 etwas über die eigene Aussage aussagt
 so zusammengesetzt ist, dass beide Aussagen miteinander unvereinbar sind
3. Empfänger kann der Mitteilung nicht durch Metakommunikation oder Rückzug entgehen
 z.B.: Ein Polizist entdeckt in seiner Familie, dass ein Familienmitglied ein schweres
Verbrechen begangen hat. Wie soll er sich jetzt verhalten? Das Familienmitglied anzeigen und somit aus der Familie ausgeschlossen werden oder seinen Prinzipien als
Polizist untreu werden?
32
 Double – Binds häufig als Faktor in der Genese der Schizophrenie
 häufige Double – Binds (es gibt auch Familien schizophrener Patienten ohne double – binds!)  habituelle Erwartung hinsichtlich der Natur von Beziehungen
 das verursachte paradoxe Verhalten hat Rückwirkungen und stabilisiert die Kommunikationsstrukturen, so auch noch ungünstig für den Verlauf der Schizophrenie
 zirkuläre Kausalität
Familientherapeutische Ansätze
Familientherapeutische Intervention nach Salvador Minuchin
Familienstruktur
 jede Familie hat eine „Familienstruktur“= System aus Individuen und Subsystemen
 Familienstruktur ergibt sich aus der Organisation von Subsystemen unterschiedlicher
zeitlicher Erstreckung und Intensität  gibt es Probleme gibt es einen oder mehrere
Symptomträger
 Familienstruktur lässt sich beschreiben anhand:
o Starrheit/Flexibilität der Subsysteme
o Transaktionen zwischen den Subsystemen
o Abgrenzung/Durchlässigkeit der Grenzen der Subsysteme
 Grenzen können diffus, klar und starr sein.
o diffus = Konflikte aus einem Subsystem wirken sich auf andere Subsysteme
aus, z.B. wenn Mutter und Vater einen Ehestreit haben wirkt sich Familienklima auf die Kinder aus.
Zentrale Ausgangshypothese: Normative Familienstruktur
 normative Familienstruktur: Es müssen klare Grenzen zwischen den Subsystemen
existieren. Grenzen bewahren die Differenzierung der Familie in Subsysteme, durch
diese wiederum erfüllt das Familiensystem seine Funktionen (z.B. einzelne Mitglieder
schützen, sich Veränderungen anpassen). Klare Grenzen bedeutet, dass sie nicht zu
starr sind (dann wären die Subsysteme voneinander losgelöst) und nicht zu diffus
(Verstrickung).
 Forderung nach klaren Grenzen zwischen den Subsystemen
 Funktionserfüllung durch Subsystem ohne unzulässige Einmischung von außen bei
gleichzeitigem Kontakt nach außen
 3 charakteristische Subsysteme, welche alle miteinander interagieren:
o eheliches Subsystem
o elterliches Subsystem
o geschwisterliches Subsystem
33
Pathogene Familienstrukturen

Entstehung: Pathogene familiäre Strukturen entstehen, wenn das System Familie auf
Veränderungen nicht flexibel, sondern mit Stereotypierung seiner Funktionsweise und
starren Transaktionsmustern reagiert
 Pathogene Famlienstrukturensind charakterisiert durch:
o Verstrickung („Enmeshment“) oder Isolierung/Entfremdung („Disengagment“)
o Starres Versuchen, Status quo (d.h. die gleichen Verhaltensmuster) aufrecht zu
erhalten
o Konfliktvermeidung
o Triangulation (Dreiecksbildung), d.h. Erweiterung einer konflikthaften Zweierbeziehung um eine dritte Person, die den Konflikt verdeckt und/oder entschärft; i.d.R. mehrere Generationen beteiligt
 Kind wird zum Sündenbock, da Konflikt der Eltern über das Kind ausgetragen wird
(z.B. bei anorektischem Kind tragen die Eltern ihren Konflikt mittels Diskussionen über
die richtige Vorgehensweise mit dem Umgang mit dem Problem aus).
In diesem Fall gibt es eine enge Beziehung
zwischen der Mutter und dem 2. Kind, das
Kind wird zum Partnerersatz für die Mutter,
deren Beziehung mit dem Partner gestört ist
(durch das Distanzzeichen zwischen Vater
und Mutter symbolisiert). Zwischen der Mutter und Kind 1 herrscht eine normale Beziehung.
Grundlegend für viele familientherapeutischen Interventionen
„Axiome“ (= Grundvoraussetzungen) für die Planung der Behandlung:
 Die Familienstruktur als Kontext beeinflusst die inneren Prozesse des Individuums
(und umgekehrt).
 Veränderungen des familiären Kontexts bewirken Veränderungen im Individuum
 Das Verhalten des Therapeuten wird Teil des Kontextes. Es gibt Ansätze bei denen
zwei Therapeutenteams die Intervention gestalten. Team 1 begibt sich in die Familie
herein und Team 2 beobachtet Team 1, da Team 1 nach Integrierung in die Familie
Beziehungsmuster nicht sehen könnte.
Schritte des therapeutischen Prozesses:
 Therapeut schließt sich der Familie an und nimmt die Führungsrolle ein.
 Der Therapeut hat die grundlegenden Familienstrukturen aufzudecken.
 Der Therapeut soll Umstände schaffen, die eine Transformation der Struktur möglich
machen.
34
Schulenübergreifende familientherapeutische Interventionen





Joining(Therapeutisches Arbeitsbündnis):
o Transformation des Familiensystems durch Hinzutreten des Therapeuten von
Bedeutung: Herstellen eines Arbeitsbündnisses, Festlegung der Regeln (z.B.
zur Interaktion in therapeutischen Sitzungen).
Reframing(Umdeuten):
o Umdefinition der familiären „Wirklichkeit“
o Techniken: positive Konnotationen (z.B. Eltern einem Kind mit Anorexie sagen, wie toll es ist, wie viel Mühe sie sich machen, damit es dem Kind wieder
gut geht) , Allparteilichkeit, paradoxe Interventionen und Symptomverschreibungen, hypnotherapeutischeTechniken, zirkuläres Fragen
Arbeit an den Grenzen
o Intervention hinsichtlich der Grenzen familiärer Subsysteme
o Techniken: Erklärungen, Rollenspiele, Konfrontation, Verschreibung bestimmter Verhaltensweisen
Familienskulptur:
o Darstellung familiärer Beziehungen und Haltungen durch die Familienmitglieder in Form eines pantomimischen Bildes oder Familienaufstellungen, da dies
Beschreibung erleichtert und weniger abstrakt macht.  Veranschaulichung
der Dynamik und Struktur
o möglichst ohne Schuldzuweisungen, eher herausfinden was das Verhalten des
Kindes bei den Eltern, bzw. die Reaktion der Eltern beim Kind bewirkt.
o Vorsicht bei Bernd Heddingers (eigentlich Pfarrer, hat sich selbst zum Therapeuten ernannt) Familienaufstellung, da er ein patriarchisches, normatives Familienbild annimmt (Vater steht über Mutter, etc.).
Familienanamnese und Genogramm
Systemische Perspektive und Psychische Störungen
o Warum?: „systemische Handlungen“ haben kommunikative Bedeutung und werden
gemäß den Strukturen des Familiensystems ständig neu erzeugt und stabilisieren wiederum die Strukturen des Familiensystems
o Aber: Gefahr des sozialsystemischen Reduktionismus, weil
o Krankheiten lassen sich nicht ausschließlich anhand sozialer Interaktionsmuster beschreiben
o Spezifitätshypothesenicht bestätigt (z.B. „schizophrene Familie“, „psychosomatische Familie“)
o „Selbst“ und individuelle Informationsverarbeitung und Interpretation nicht berücksichtigt
35
Kapitel 5
Therapeutische Schulen: Verhaltenstherapie
Fragen
1. Was sind die Grundlagen der Verhaltenstherapie? (Seite 38)
2. Was sind Verhaltenstherapeutische Verfahren? (Seite 39 – 41)
3. Welcher Therapieansatz ist der Wahre? (Seite 41)
Zusammenfassung: Verhaltenstherapie
Grundlagen
Behaviorismus:
Verhalten ist gelernt
- Klassisches Konditionieren: Assoziatives Lernen (einfacher Lernprozess)
- Wiederholte Kopplung von CS (z.B. neutrales Gesicht) mit einem US (Schmerz)  bei Gesicht
schon bereits schon Gefühl der Ablehnung
- Intervention: Löschung (s. unten)
- Operantes Konditionieren: Negative Verstärkung im Kontext von psychischen Störungen wichtig,
da Vermeidung/ Flucht belohnend wirkt, da man dem bedrohlichen Reiz ausgewichen ist.
- Bestrafung 2. Art = Entfernung eines positiven Reizes
- Modelllernen: Therapeut als Modell, z.B. nimmt er angstfrei eine Spinne auf die Hand.
Kognitive Wende (60er – Jahre): Wichtige Grundannahmen
- dysfunktionale kognitive Bewertungen (Attributionen) tragen zu psychischen Störungen bei
- Beschreibung von psychischen Störungen auf Grundlage von gestörten Informationsverarbeitungsprozessen  selektive Informationsaufnahme in Richtung des bedrohlichen Stimuli
- kognitive Schemata (= Muster von Grundannahmen über die eigene Person und die Welt) liegen
diesen verzerrten Informationsverarbeitungsprozessen zugrunde
- Kognitive Trias nach Aron Beck: negatives Denken über sich, die Zukunft und die Umwelt
Verhaltenstherapeutische Verfahren
TokenEconomy(Verstärkungslernen)
- Prinzip: Erwerb generalisierter Verstärker („tokens tokens“), die kontingent für erwünschtes Verhalten vergeben werden (von Betreuer/ Therapeut). Gibt es für jede Art von Bereich, insbesondere
im Jugendbereich und Kinderbereich eingesetzt (z.B. bei oppositionellem Verhalten)
- Problem bei Strafen alleine: es wird kein günstiges Verhalten aufgebaut, daher ist bei Tokensystem es vorteilhaft, wenn Kind für positives Verhalten belohnt wird.
Konfrontationsverfahren
Das ABC Modell (gehört zur kognitiven Wende)
A: Auslösersituation löst B: Bewertung aus, die sich in C: Konsequenz äußert
Extinktion (mittels ABC Modell)
CS ohne den US darbieten. In Studien zeigten sich durch Extinktion Veränderungen der Hautleitfähigkeit. Allerdings bleibt die Erinnerungsspur noch latent vorhanden.
Kognitive Verhaltenstherapie
Konzept der automatischen Gedanken (AG)
- basiert auf der kognitiven Trias nach Beck (Negatives Denken über sich, die Umwelt und die Zukunft)  z.B. „Ich bin hässlich“ oder „die ganze Welt ist böse“
- Die AG werden in der kognitiven Verhaltenstherapie modfiziert. Hilfreich hierbei ist die 5 – Spaltentechnik.
36
Ansatz der 3 Verhaltensebenen: Angst hat immer 3 Anteile
Zum Unterschied zu anderen Verfahren ist bei der kognitiven VT immer die körperliche Ebene mit integriert (in
Konzept und Therapie). Die kognitive VT hat also kein Problem damit, wenn körperliche Therapien zu nutzen,
wie zum Beispiel Medikamente.
Somatisch
(Körper)
-
z.B. Herzrasen/ Schwitzen
Ansatz hier (am Beispiel der Depression):
o Bei somatischer Ursache Verabreichung von Medikamenten (z.B.
TZA, SSRI, SNRI, NASSA)  Besserung bei Erreichen des notwendigen Serumspiegel  Heilung
Kognitiv – emotional (Denken/
Fühlen)
-
z.B. „es wird etwas Schlimmes geschehen“
o Bei psychischer Ursache: Kognitive Umstrukturierung der dysfunktionalen und fehlerhaften Schemata mittel kognitiv behavioraler Therapie  Heilung
Motorisch –
behavioral
(Verhalten)
-
z.B. vermeiden, flüchten
Welcher therapeutische Ansatz ist der Wahre?
Man kann keinen Therapieansatz als den Wahren, den einzigen bezeichnen. Besser ist es, wenn man die verschiedenen therapeutischen Ansätze, die nicht komplett unabhängig voneinander sind, als verschiedene Perspektiven ein problematisches Verhalten anzugehen betrachtet.
37
Grundlagen
Behaviorismus:
Verhalten ist gelernt  Lernen ist eine auf Erfahrung basierende, dauerhafte Veränderung in
der Verhaltensdisposition eines Individuums.
-
-
-
Modelllernen
-
Assoziatives Lernen (einfacher Lernprozess)
Wiederholte Kopplung
von CS (z.B. neutrales
Gesicht) mit einem US
(Schmerz)  bei Gesicht
schon bereits schon Gefühl der Ablehnung
Intervention: Löschung (s.
unten)
Negative Verstärkung im
Kontext von psychischen
Störungen wichtig, da
Vermeidung/ Flucht belohnend wirkt, da man
dem bedrohlichen Reiz
ausgewichen ist.
Bestrafung 2. Art = Entfernung eines positiven
Reizes
Therapeut als Modell, z.B.
nimmt er angstfrei eine
Spinne auf die Hand.
Kognitive Wende (60er – Jahre): Wichtige Grundannahmen
-
-
-
-
dysfunktionale kognitive Bewertungen (Attributionen) tragen zu psychischen Störungen bei  z.B. rennt eine Frau eine Treppe hoch und ist sich nicht bewusst,
dass das Herzrasen davon kommt, und hat Angst einen Herzinfarkt zu bekommen.
Beschreibung von psychischen Störungen auf Grundlage von gestörten Informationsverarbeitungsprozessen  selektive Informationsaufnahme in Richtung des
bedrohlichen Stimuli (man nimmt eher die Informationen wahr, die einen bestätigen), z.B. wenn man Geräusch hört und im Bett liegt, achtet man auf mehr Geräusche, die auf einen Einbruch hindeuten können.
kognitive Schemata (= Muster von Grundannahmen über die eigene Person und
die Welt) liegen diesen verzerrten Informationsverarbeitungsprozessen zugrunde
 z.B. denkt Patient: „Die ganze Welt ist bedrohlich und böse“ und reagiert negativ auf freundliche Gesten, daraufhin reagieren die anderen Leute auch negativ
und Patient nimmt dies als Bestätigung seiner Grundannahme über die Welt
Im Gegensatz zur klassischen VT ist es bei der kognitiven VT nicht egal, was der
Patient denkt.
Kognitive Trias nach Aron Beck: negatives Denken über sich, die Zukunft und die
Umwelt
38
Verhaltenstherapeutische Verfahren
TokenEconomy(Verstärkungslernen)
-
-
Prinzip: Erwerb generalisierter Verstärker („tokens tokens“), die kontingent für
erwünschtes Verhalten vergeben werden (von Betreuer/ Therapeut). Gibt es für jede Art von Bereich, insbesondere im Jugendbereich und Kinderbereich eingesetzt
(z.B. bei oppositionellem Verhalten)
Problem bei Strafen alleine: es wird kein günstiges Verhalten aufgebaut, daher ist
bei Tokensystem es vorteilhaft, wenn Kind für positives Verhalten belohnt wird.
Schritte:
o Auswahl und Präzisierung des gewünschten Zielverhaltens
o Festlegung von Art/ Anzahl der Tokens bezogen auf bestimmte Formen/
Ausprägungen des gewünschten Zielverhaltens (verschiedene Belohnungen
wichtig, da einige nach mehrmaligem Geben ihren Reiz verlieren)
o Registrieren des erwünschten Zielverhaltens
o Festlegung der Regeln für Token - Umtausch (z.B. zeitlicher Abstand,
„Umtauschkurs“,) und Anpassung der Regeln über die Zeit (z.B. Belohnungen schwerer machen zu bekommen)
Konfrontationsverfahren
Das ABC Modell (gehört zur kognitiven
Wende)
A: Auslösersituation (z.B. man liegt im Bett
und hört Geräusch) löst
B: Bewertung („es könnte jemand einbrechen“) aus, die sich in
C: Konsequenz (ängstliche Reaktion“) äußert
Extinktion (mittels ABC Modell)
CS ohne den US darbieten, z.B. mit Patient
in Kaufhaus gehen, abwarten bis die Angst
nachlässt und ihm so zeigen, dass es eigentlich nichts Bedrohliches gibt. In Studien
zeigten sich durch Extinktion Veränderungen
der Hautleitfähigkeit. Allerdings bleibt die
Erinnerungsspur noch latent vorhanden kann
möglicherweise nach dem 50. Angstfreien
Kaufhausbesuch wieder aktiviert werden.
Komplette Löschung ist nicht möglich.
39
Kognitive Verhaltenstherapie
-
basiert auf kognitiver Wende
Konzept der automatischen Gedanken (AG)
-
-
basiert auf der kognitiven Trias nach Beck (Negatives Denken über sich, die Umwelt und die Zukunft)  z.B. „Ich bin hässlich“ oder „die ganze Welt ist böse“
Die AG werden in der kognitiven Verhaltenstherapie modfiziert. Hilfreich hierbei
ist die 5 – Spaltentechnik, in die die Personen zu einer kritischen Situation ihren
dysfunktionalen AG samt einer Bewertung wie überzeugend er ist eintragen. In
den letzten beiden Spalten kommt der neue, rationalere, funktionalere Gedanke
samt der Bewertung, wie überzeugend er ist, rein.
Mit der Zeit sollen so die dysfunktionalen AG verändert werden.
Ansatz der 3 Verhaltensebenen: Angst hat immer 3 Anteile
Zum Unterschied zu anderen Verfahren ist bei der kognitiven VT immer die körperliche Ebene mit integriert (in Konzept und Therapie). Die kognitive VT hat also kein Problem damit,
wenn körperliche Therapien zu nutzen, wie zum Beispiel Medikamente.
40
Somatisch
(Körper)
-
z.B. Herzrasen/ Schwitzen
Ansatz hier (am Beispiel der Depression):
o Bei somatischer Ursache Verabreichung von Medikamenten (z.B. TZA, SSRI, SNRI, NASSA)  Besserung bei
Erreichen des notwendigen Serumspiegel  Heilung
Kognitiv –
emotional
(Denken/
Fühlen)
-
z.B. „es wird etwas Schlimmes geschehen“
o Bei psychischer Ursache: Kognitive Umstrukturierung der
dysfunktionalen und fehlerhaften Schemata mittel kognitiv behavioraler Therapie  Heilung
Motorisch –
behavioral
(Verhalten)
-
z.B. vermeiden, flüchten
Welcher therapeutische Ansatz ist der Wahre?
Man kann keinen Therapieansatz als den Wahren, den einzigen bezeichnen. Besser ist es,
wenn man die verschiedenen therapeutischen Ansätze, die nicht komplett unabhängig voneinander sind, als verschiedene Perspektiven ein problematisches Verhalten anzugehen betrachtet. Es gibt auch in vielen Therapieschulen, auch wenn sie es nicht so gerne zugeben
würden, Gemeinsamkeiten. Beispielsweise schnitt in einer Studie ein Psychoanalytiker besser
im Gesprächsverhalten ab als ein Gesprächstherapeut und in einer anderen Studie zeigte ein
Psychoanalytiker auch ein ähnliches Verhalten wie ein Verhaltenstherapeut. Inzwischen gibt
es therapeutische Schulen, in denen verschiedene Techniken aus verschiedenen Schulen kombiniert werden.
41
Kapitel 6
Grundlagen zur Psychotherapieforschung
Fragen
Einleitung
1. Warum ist Psychotherapieforschung wichtig?
2. Welche Leitbilder gibt es bei der Interventionsforschung?
3. Welche Kriterien gibt es für eine wissenschaftliche Psychotherapie?
4. Welche wichtige Leitfrage gibt es bei einer Psychotherapie?
Phasen in der Interventionsforschung
5. Welche Phasen gibt es in der Interventionsforschung?
Wichtige Faktoren bei medizinischen Untersuchungen
6. Welche wichtigen Faktoren gibt es bei medizinischen Untersuchungen?
Evidenzbasierte Medizin
7. Was ist empirisch basierte Medizin?
Evidenzbasierte Psychotherapie
8. Evidenzbasierte Psychotherapie: Wann ist ein Verfahren als empirisch, möglicherweise
und nachgewiesen wirksam belegt?
9. Welche Phasen psychologischer Interventionsforschung gibt es?
10. Beschreibe die Metaanalyse von Smith und Glass (1977) zur Wirksamkeit der Psychotherapie samt Ergebnis. Was zeigt eine Nachfolgestudie?
11. Beschreibe die Studie „Psychotherapie im Wandel“ von Grawes samt Ergebnissen!
12. Was brachte die Katamnesestudie der DPV als Ergebnis?
Qualitätssicherung
13. Welche Aspekte wirken auf die Qualitätssicherung und welche Möglichkeiten gibt es das
Ziel der Qualitätssicherung zu erreichen?
14. Was besagt die Qualitätsrichtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses (2005)?
15. Welche Institutionen gibt es zur Qualitätssicherung in Deutschland?
16. !!!Welche ethischen Grundsätze gibt es in der klinischen Psychologie?
Zusammenfassung: Verhaltenstherapie
Einleitung
Gründe für die Überprüfung klinisch-psychologischer Interventionen
 wissenschaftliche Begründung: Interventionen sollen rational begründet sein
 gesundheitspolitische Begründung: Legitimation der Finanzierung durch Öffentlichkeit
 ethische Begründung: Der Therapeut muss begründen, warum er einem Patienten in dieser Art und Weise
hilft.
Leitbilder der Interventionsforschung
 Allgemeine Wirksamkeitsprüfung: Wirkt das Verfahren wirklich?
 Kontrollgruppendesign: Mit diesem Design gibt es eine Darstellung der Spezifität der Psychotherapie.
 Differentielle Therapieforschung: Vergleich verschiedener Therapieschulen gegeneinander.
 Perspektive (Makro-/ Mikroperspektive): Einzelfälle (Mikroperspektive) vs. Kontext des Versorgungssystems (Makroperspektive). D.h. die Gesellschaft bestimmt das Angebot an Psychotherapie.
 Phasenmodell / Forschungsprozess: In jeweiligen Phasen der Therapieschule gibt es die Überprüfung.
 Meta-Analyse: Metaanalyse ist Zusammenfassung von einzelnen Studien zur Wirksamkeit im Schnitt.
 Qualifikationssicherung / -management:
Kriterien für eine wissenschaftliche Psychotherapie: störungsspezifische Wirksamkeit, Kompatibilität mit wissenschaftlichen Erkenntnissen, Herleitung der verfahrenstechnischen Regeln aus wissenschaftlich bewährten Erkenntnissen, ethische Legitimation von Zielen und Methoden
42
Fragen in der Psychotherapieforschung
Definitionen (Abgrenzung ist im Englischen klarer, als im Deutschen):
 Effizienz (‚efficiency‘): Was bringt diese Intervention im Vergleich zum Aufwand
 Wirksamkeit/Effektivität (‚efficacy‘): Besserung d. Patienten auf Rahmenbedingungen zurückzuführen
 Wirksamkeit/Effektivität(‚effectiveness‘): Wirksamkeit der Intervention unter Praxisbedingungen
Wirksamkeit ( Effektivität)
 Definitionen: Kosten-Effektivitätsanalyse und Kosten – Nutzen Analyse -> positiver Nutzen, Nutzen durch
Kosteneinsparung und Wirksamkeit der Intervention unter Praxisbedingugen„Praxisbewährung“
 Erhebung: Therapieerfolg ist nicht eindimensional, sondern es sollten verschiedene Datenquellen, unterschiedliche Datenebenen und unterschiedliche Konstrukte erhoben werden. Nach Schulte z.B. durch spezifische und globale Maße für Symptom und Beschwerderückgang, Maße für die nach der jeweiligen Theorie
angemessenen Störungsursachen und Maße für die Störungsfolgen gemessen werden.
o Probleme der Veränderungsmessung:
 Validitätsgefährdung indirekter Messverfahren: Verfälschungen, Erinnerungseffekte, Testübung, Sensibilisierung für die Fragestellung, Ereignisse / Veränderungen, die nichts mit
Intervention zu tun haben, Response Shift
 Validitätsgefährdung direkter Messverfahren: Konfirmationseffekt, selektive Informationsverarbeitung, Assimilations – und Kontrasteffekte, Response Shift
Take – Home Message
- Wenn man von Wirksamkeit spricht, dann ist es im Einzelfall nicht leicht zu operationalisieren
- Wichtig ist der Unterschied zwischen klinischer und statischer Signifikanz
- Veranschaulichung der Besserung anhand verschiedener Kriterien ist wichtig.
Phasen der Interventionsforschung
Übersicht über die Phasen
Wichtige Faktoren für Untersuchungen
Untersuchungsdesign und Kontrollgruppen: Ab Phase II/III syst. Überprüfung, die immer eine KG enthält
43
Kontrollgruppen
- Sinn: Therapie soll wirksamer als Verlauf der Erkrankung bei spontaner Remission sein
- Randomisierung: Elimination des konfundierenden Einflusses von Variablen (z.B. Alter)
- Verschiedene Arten von Kontrollgruppendesigns:
Arten von Kontrollgruppendesigns
Nachteil
- Aufteilung der EG – und KG in je 2
- Sehr aufwendig
Solomon – 4 – GrupGruppen, von denen je eine vor und
- Prä – Test wichtig um Person
penplan
nach oder nur nach der Untersuchung
zu einer Studie überhaupt zuzugetestet wird.  Reaktanzkontrolle
lassen.
- Oft Problem der Motivation zur
Parallelgruppendesign
Katamnese
Cross – Over Design
Funktionelles Design
Multi – Center Studie
-
-
-
-
Mehrere aktive Behandlungsgruppen
mit versch. Behandlungsmethoden
 Vergleich der Wirkungen verschiedener Therapieformen
Studie wird in versch. Behandlungszentren, die untersch. Behandlungsschwerpunkt haben durchgeführt
 Kontrolle des Allegiance – Effektes
Eher für Medistudien sinnvoll,
da psychotherap. Techniken
nach Wechsel noch bekannt
-
Sehr aufwendig
-
Sehr aufwendig
Arten von Kontrollgruppen:
o Keine Behandlung (ethisch bedenklich)
o Warteliste (ethisch bedenklich)
o Placebo/ unspezifische Behandlung (Plausibilität für den Patienten muss gegeben sein)
o andere Intervention/ Standardbehandlung
Vergleich der verschiedenen Arten von klinische Studien
Naturalistische/ Quasi – experimentelle Studien
Randomisiert – kontrollierte Studien
- Explorativ/ induktiv
- Konfirmatorisch/ deduktiv
- Externe Validität
- Interne Validität
- Heterogene Stichprobne
- Homogene Stichproben
- Entspricht eher Therapieverlauf in der Praxis
- Manualisierte Therapie
- Statistische Kontrolle
- Randomisierung
 Beide Ansätze haben Vor – und Nachteile und sollten kontrolliert werden
Metanaanalysen: Empirische Überprüfung verschiedener Studien
Definition: Eine statistische Analyse einer großen Sammlung von Ergebnissen aus Einzelstudien zum Zweck der
Interpretation der Befunde. Metaanalysen sind aber nur so gut, wie die Studien, die man in sie hineinsteckt.
 gerade für evidenzbasierte Medizin und Psychotherapie wichtig.
Vorgehen bei einer Metaanalyse
- Vote Counting: signifikant versus nicht signifikant
- Effektstärke: Vergleich der Mittelwerte der KG und EG und dann Standardisierung an Standardabweichung
o Vorteil: d als Effektstärke ist einheitlich und unabhängig vom verwendeten Maß.
o Effektgrößen nach Cohen: schwach: d=.2, (r=.1), mittel: d=.5 (r=.3), stark: d=.8 (r=.5)
Vorgehen: Formulierung der Forschungsfragen  Sammlung der Forschungsergebnisse mittels Datenbanken 
Bewertung der Forschungsergebnisse (möglichst wertfrei)  Darstellung der empirischen Evidenz und Ermitteln von
Moderatorvariablen
CONSORT – Kriterien
Für Veröffentlichungen wichtige Guidelines, welche Faktoren für eine qualitativ hochwerte Studie enthält um Studie
für Leser möglichst transparent zu lassen. Eine Flow – Chart ist nach CONSORT sehr wichtig.
44
Evidenzbasierte Medizin (EBM)
Definition: Bereitstellung wissenschaftlich abgesicherter praxisbezogener Erkenntnisse und Leitlinien auf der Basis
von z.B. Metaanalysen klinischer Studien und so u.a. Ermöglichung von Kosten – Nutzen Analysen
Evidenzbasierte Psychotherapie
InterventionenAPA (1995, 1998): Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures
1. Vergleiche mit Kontrollgruppen (Warteliste, anderes Verfahren, Placebo) vorEmpirisch belegt
liegen und zwar als kontrollierte, randomisierte Studie, kontrolliertes Einzelfallexperiment oder äquivalentes Design oder Behandlungsverfahren ist besser
als andere Behandlung oder äquivalent zu bereits etablierer Intervention.
2. diese Studien sollen methodisch gut gemacht sein (Behandlungsmanual, reliable und valide Definition von Einschlusskriterien und Ergebnismaßen, angemessene Datenanalyse)
Nachgewiesen wirksam Wirkung wurde in mind. 2 Studien und von mind. 2 Arbeitsgruppen/ Forschungssettings gezeigt
in mind. 2 Studien besser als Wartelistenkontrollgruppe ODER wenn alle Kriterien
Möglicherweise
für nachgewiesene Wirksamkeit erfüllt sind, mit Ausnahme des Nachweises von 2
wirksam
Arbeitsgruppen
Metaaanalyse zur Wirksamkeit der Psychotherapie (Smith und Glass, 1977), Psychotherapie im Wandel
(Grawes, 1984), Katamnesestudie der DPV
(a) allgemeine Wirksamkeit der Psychotherapie und weitere stat. Analysen
- Wirksamkeit von Psychotherapie: starker Effektstärken (Grawes und Glass) und stabile Veränderungen,
sowie Reduktion von Gesundheitskosten (Katamnesestudie)
- Folgende Variablen hängen mit einem positiven Ausgang der Therapie zusammen (Glass): hoher IQ,
Reaktivität des Messinstrumentes, kurze Dauer der Katamnese
(b) Wirksamkeit verschiedener Therapieschulen
- Leichte, aber nicht signifikante Überlegenheit der behavioralen Therapie (Glass)
- Kognitive VT besser als PA oder GT (Psychotherapie im Wandel, Grawes)
Wirkungsweise von Psychotherapie: Generisches Modell (vereinfacht)
 141 Studien mit 327 Effektmaßen
 Die Datenlage zu wirksamen Variablen ist noch unvollständig und teilweise unklar, da es noch nicht viel
Forschung zu dem Thema gab.
Input
Gesellschaft und Behandlungsrahmen
Andere Beteiligte: Eltern, Gericht, Supervisor u.o.
Patientenmerkmale
Alter!! SES!! YAVIS – Patient? störungsbezogene
Variablen!! (Ausmaß der Symptome ↑, funktionelle
Anpassung↓), Komorbidität!!, Therapieerwartung!!
(Ablauf, Erfolg, inhaltliche Erwartung, Rollenwertung), grundlegende Motivationsfragen!! (viele
Motivationshindernisse: u.a. Angst vor Veränderung, Verhaltensträgheit, alte Gewohnheiten, gelernte Inkompetenz)
Therapeutenmerkmale
Alter!, Ähnlichkeit Therapeut – Patient!, Lebenszufriedenheit des Therapeuten!!, Werthaltung des
Therapeuten! Berufsstand! Erfahrung? eingesetzte
Methoden? positive Wertschätzung!! Behandlungsintensität? Therapierichtung (Heutzutage enthalten die
meisten Therapien erlebnis – und emotionsorientierte
und supportive Elemente  beide Elemente wichtig)
Prozess
Therapeutischer Vertrag und Maßnahmen
Therapeutische Beziehung
- die therapeutische Beziehung ist wichtig für das Ergebnis der Therapie
Output
langfristige Makro – Wirkungen, kurzfristige Mikro – Wirkungen, Veränderungen alltäglicher Lebensereignisse und Lebensveränderungen
? = heterogene Ergebnislage, ! = schwacher Effekt, !! = starker und mittelstarker Effekt,
45
„persuasion and healing“
Jerome Frank, 1961
Gemeinsame, d.h. unspezifische Wirkfaktoren
Würfelmodell
Schulenübergreifende
Perspektive der Psychotherapie
Positionen zur Wirkung von Psychotherapie
Zentraler Wirkmechanismus: Veränderung der Erwartung mittels 4 Rahmenbedingungen, die Erwartungen entstehen lassen  Psychotherapie wirkt nur über
eine Placebo, da es durch die Induktion positiver Erwartungen zu einem sich
selbst aufrecht erhaltenden Prozess kommt
Weinberger: therapeutische Beziehung, Erfolgserwartung, Konfrontation mit
Problem, kognitive Kontrolle über Problem, Erfolgs/Misserfolgsattribution(nach
Baumann & Perrez)
Grawes: Ressourcenaktivierung. !!Problemaktualisierung: realistische Ziele
setzen, Problembewältigungen, Erwartungen des Patienten. Problembewältigung.
!!motivationale Klärung: was soll geändert werden, welche Alternativen sollen
erarbeitet werden, welche Ressourcen hat der Patient  finden sich bei Weinberger wieder
Wirkfaktoren, 3 x 2 Dimensionen: Problemaktualisierung/ Ressourcenaktivierung, Bewältigung/ Klärung, intrapersonal/ interpersonal (sozialer Kontext)
 mit diesen Faktoren lässt sich ein Profil erstellen
 Wirkfakten der Psychotherapie der Zukunft: Alle Dimensionen sind hoch
ausgeprägt!
Integration: verschiedene Ansätze theoretisch zu verschmelzen, Betonung von
Gemeinsamkeiten und Ergänzungen
Eklektizismus: „technologische Position“: Kombinieren der wirksamen Elemente verschiedener Therapien
Konzept der "Allgemeinen Psychotherapie" (Grawe)
- Entwicklung einer Psychotherapie unter Berücksichtigung der Grundmechanismen von Psychotherapie, empirisch überprüften Wenn – Dann Beziehungen und theor. Rahmen für die Genese & Therapie psych. Störungen
- Konzept der Attraktoren (Verhaltensmuster):
- Inkonsistenzerleben (z.B Nicht – Erleben) bzgl. Grundbedürfnisse trägt zu
psychischen Störungen bei
Qualitätssicherung
Grundlegendes zur Qualitätssicherung: Relevanz und Möglichkeiten der Durchsetzung
Sinn der QS: Patient, Kostenträger, Politik und Therapeut wollen, dass eine Therapie effektiv ist um Ressourcen nicht
zu verschwenden.
Qualitätsmanagement
Leitlinien in der Psychotherapie:
Qualitätsüberwachung:
Mögliche Methoden
Möglichkeiten Qualitätssicherung zu erreichen:
- Systeme sind z.B. ISO 9000 ff., EPA, KTQ, QEP
- QM sollte ein kontinuierlicher Prozess sein
Unterstützung der Ärzte, (Psychotherapeuten) und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Krankenversorgung unter spezifischen medizinischen
Umständen.
 Evidenzbasierte Leitlinien Psychotherapie und Praxisleitlinien der DGPPN
o Interne QS durch den Psychotherapeuten: Fortbildung (Punktesystem),
Supervision/ Intervision, Basisdokumentation, Selbstevaluation
o Kollegiale QS: Qualitätszirkel
o Externe QS: Zertifizierung, Behandlervergleiche (Benchmarking), Gutachterverfahren, !!!Vorgabe von Leitlinien & Standards (evidenzbasiert), Patientenrückmeldungen
o Entwicklung und Schaffung organisatorischer Rahmenbedingungen:
QS – Kommissionen, QS – Institute, QS – Beauftragte
46
Einleitung
Gründe für die Überprüfung klinisch-psychologischer Interventionen



wissenschaftliche Begründung: Interventionen sollen rational begründet sein, z.B. auf
einer Theorie oder einem Konstrukt.
gesundheitspolitische Begründung: Legitimation der Finanzierung durch Öffentlichkeit. Die Begründung ist auch wichtig, da es eine Rivalität der Therapieschulen um
das Geld der Gemeinschaft gibt. Deswegen auch der differentielle Vergleich wichtig.
ethische Begründung: Zielpopulation klinisch-psychologischer Interventionen ist in ihren Möglichkeiten eingeschränkt, deshalb sorgfältige Begründung der Intervention.
Der Therapeut muss begründen, warum er einem Patienten in dieser Art und Weise
hilft.
Leitbilder der Interventionsforschung







Allgemeine Wirksamkeitsprüfung: Wirkt das Verfahren wirklich? Dieser Ansatz stand
am Anfang der Forschung.
Kontrollgruppendesign: Geht auf Eysenck zurück, der das Phänomen der Spontanremission erforscht hat. Mit diesem Design gibt es eine Darstellung der Spezifität der
Psychotherapie.
Differentielle Therapieforschung: Vergleich verschiedener Therapieschulen gegeneinander.
Perspektive (Makro-/ Mikroperspektive): Einzelfälle (Mikroperspektive) vs. Kontext
des Versorgungssystems (Makroperspektive). D.h. die Gesellschaft bestimmt das Angebot an Psychotherapie.
Phasenmodell / Forschungsprozess: Jede Therapieschule wurde in Phasen ermittelt
und in den jeweiligen Phasen gibt es die Überprüfung.
Meta-Analyse: Die Therapieschulen gehen davon aus, dass die Techniken vermittelbar
sind. Die Metaanalyse ist eine Zusammenfassung von einzelnen Studien zur Wirksamkeit im Schnitt. Eine Integrierung der Befunde zu einem großen Ganzen.
Qualifikationssicherung / -management:
Kriterien für eine wissenschaftliche Psychotherapie
 störungsspezifische Wirksamkeit
 Kompatibilität mit wissenschaftlichen Erkenntnissen
 Herleitung der verfahrenstechnischen Regeln aus wissenschaftlich bewährten Erkenntnissen
 ethische Legitimation von Zielen und Methoden
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Fragen in der Psychotherapieforschung: Wirksamkeit
Wirksamkeit ( Effektivität): Bei der Therapie alleine und vergleichend zwischen Therapien
Definitionen (Abgrenzung ist im Englischen klarer, als im Deutschen):
 Effizienz (‚efficiency‘): Was bringt diese Intervention im Vergleich zum Aufwand
(z.B. Kosten, Zeit, Patient wird wieder erwerbsäfhig). Gut ist, wenn viele Selbsthilfeanteile enthalten sind, da dann die Kosten sinken (bei Therapien, in denen sich der
Therapeut zurückzieht mit der Zeit).
 Wirksamkeit/Effektivität (‚efficacy‘): Besserung des Patienten auf Rahmenbedingungen zurückzuführen, gute Dokumentation wichtig.  statistische Signifkanz vs. klinische Signifikanz, Dauerhaftigkeit der Veränderung und Ausmaß negativer Effekte (besonders bei Medikamentstudien) etc.
 Wirksamkeit/Effektivität(‚effectiveness‘): Wirksamkeit der Intervention unter Praxisbedingungen „Praxisbewährung“, hier das Problem, dass die Rahmenbedingungen
weniger stark kontrolliert sind (z.B. bei einigen Patienten gibt es keine eindeutige Diagnose)
Erhebung:
o Therapieerfolg ist nicht eindimensional , sondern es sollten verschiedene Datenquellen, unterschiedliche Datenebenen und unterschiedliche Konstrukte erhoben werden.
Unter anderem subjektiver Bericht, sichtbare Symptome, Bericht des Therapeuten, Bericht des Partners/ der Eltern, Lebensqualität, Beeinträchtigungen, Änderung von
Meßvariablen des Konstruktes (z.B. bei kognitiver VT hat Patient gegen Ende wirklich weniger dysfunktionale automatische Gedanken).
o Es gibt viele Vorschläge Therapieerfolg zu messen, aber keinen einheitlichen! Problematisch also bei dem Design von Studien.
o Veränderungsmessung = Feststellung von quantitativen und qualitativen Veränderungen in einem bestimmten Zeitraum. Entweder
 direkt durch direkte Befragung vom Patienten/ Therapeuten (nur ein Messzeitpunkt)
 Vorteil: ökonomisch und bester Indikator für subjektiv erlebte Veränderung
 Nachteil: Response – Shifts und Testübung, Gefahr selektiver Drop – Outs, Regressionseffekt
 oder indirekt z.B. über Fragebögen (zwei Testzeitpunkte) (normativer
Vergleich und individuelle Zielerreichung)
 Vorteil: weniger anfällig für Verzerrungen oder Verfälschungen
 Nachteil: anfällig für Verzerrungen und Verfälschungen (z.B. Konformationseffekt, selektive Gedächtniseffekte, Assimilations – und Kontrasteffekte) und hoher Aufforderungscharakter (Frage nach Veränderung impliziert ja dem Patienten schon, dass eine
stattgefunden haben muss)
Take – Home Message
-
Wenn man von Wirksamkeit spricht, dann ist es im Einzelfall nicht leicht zu operationalisieren
Wichtig ist der Unterschied zwischen klinischer und statischer Signifikanz
Veranschaulichung der Besserung anhand verschiedener Kriterien ist wichtig.
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Exkurs: klinische vs. statische Signifikanz
Klinische Signifikanz versus statistische Signifikanz (Jacobson& Truax, 1991)




statische Signifikanz = schon eine klinisch nicht bedeutsame Veränderung kann
bei einer großen Probandenanzahl signifikant werden.
klinische Signifikanz = geht es dem Patienten wirklich besser?
es gibt weiche Kriterien und harte Kriterien, z.B. bei einem weichen Kriterium
ist kaum Verbesserung nötig um statische Signifikanz zu erhalten, bei einem
hartem Kriterium muss viel Verbesserung nötig sein.
Ob ein Kriterium hart oder weich ist, hängt von Überlappung der zwei Verteilungen der KG und EG ab. Problematisch hier ist, dass man oft keine Daten von
beiden Gruppen (d.h. Gesunden und Kranken hat).
Phasen der Interventionsforschung
Übersicht über die Phasen
 Beispiel: Eye – Movement Therapie, bei denen sich PTSD – Patienten die dramatischen Szenen vorstellen
und dann die Erfahrungen reprozessieren und so es zu einer Symptomreduktion kommt
 Phase III: Auch andere Therapeuten sollten Programm anwenden um zu sehen, ob die Effekte nur auf den
Therapeuten zurückzuführen sind.
 Es gibt einen kontinuierlichen Entwicklungsprozess. Beispiel hierfür sind Konfrontationsverfahren (zuerst Erforschung von in – sensu, dann wurde Therapie zu einer in – vivo - Therapie weiterentwickelt)
49
Phase I – Erkundungsphasen
Analogstudien
Unterscheiden sich von klinischen Studien hinsichtlich
- Gattung (z.B. Tier – vs. Humanstudien), z.B. wurde ein Wirkstoff zur Verbesserung der Konfrontationsbehandlung an Ratten zuerst entdeckt.
- Behandelte Personen (Störungsausprägung, Behandlungswunsch)
- Therapeuten
- Setting (randomisierte oder zufällige Wahl/ Zuordnung zu Therapieform, Diagnostik, Dokumentation)
- Zeitdimension
Einzelfallstudien
- Konzeption nach inhaltlichen (z.B. Fokus nur auf PTSD – Symptomatik) und/ oder
methodischen (wie nachvollziehbar ist die Therapie?) Aspekten
- Vorteil:
o Praxisnähe:
o Hypothesengenerierend (Patienten haben teilweise mehrer Störungen und
so kann man auf die Idee kommen, dass eine Therapie auch bei einer anderen Störung hilft).
o Praxiskontrolle (Überprüfung der eigenen Tätigkeit)
- Nachteil: externe und interne Validität (Kann man Aussagen vom Einzelfall auf
die Masse der Patienten wirklich übertragen?)
- !!!Einzelfälle sind aber wichtig, da es gute Erkenntnisse bringt, besonders bei kontrollierten Studien
- Kontrollierte Studien: A (vor Therapie) – B (Therapie) – A (Therapieelement wegfallen lassen und schauen ob es zu Verschlechterungen kommt). Da das Design
ethisch problematisch ist, werden inzwischen auch andere Designs angewendet,
zudem werden ernsthaft gefährdete Patienten nicht mit in die Studie genommen.
Wichtige Faktoren für Untersuchungen
Überblick:
- Untersuchungsdesign und Kontrollgruppen
- Empirische Überprüfung
- CONSORT - Kriterien
Untersuchungsdesign und Kontrollgruppen
- Ab Phase II/III (Pilot – und Testphase) gibt es eine systematische Überprüfung, die
auf die ein oder anderer Art und Weise immer eine Kontrollgruppe enthält. (siehe
dazu Abschnitt bei B bei der folgenden Tabelle 3)
Kontrollgruppen
-
Sinn: Es kommt manchmal zur spontanen Remission, d.h. ein psychisch Kranker
muss nur ein bis fünf Jahre warten und wird dann vielleicht wieder von selbst gesund. Eine Therapie muss aber immer wirksamer als eine Kontrollgruppe sein, daher werden in der heutigen Forschung Kontrollgruppen immer angewandt.
50
-
Randomisierung:
o Elimination des konfundierenden Einflusses von Variablen wie Alter, sozioökonomischer Status, Bildung, Familienstand  Durch Randomisierung
besteht eine gute Chance, dass sich diese Faktoren ausgleichen
o Ausschließen eines systematischen Bias (Beispiel für Bias: schwere Fälle
in die KG und leichte Fälle in die EG packen)
o Fördert Verblindung beim Untersuchungsdesign, wobei dies eher auf Medikamentenstudien zutrifft, da Verblindung bei Psychotherapiestudien sehr
schwer ist! Der Untersucher muss ja z.B. wissen, ob er bei dem Patienten
eine Verhaltenstherapie oder eine Psychoanalyse durchführen muss.
-
Verschiedene Arten von Kontrollgruppendesigns und Kontrollgruppen:
Arten von Kontrollgruppendesigns
Solomon – 4 – Gruppenplan
Die Interventions – und die Kontrollgruppe werden in je 2 Gruppen aufgeteilt, von denen je eine entweder vor
und nach der Untersuchung oder nur
nach der Untersuchung getestet wird.
 Kontrolle ob sich Werte aufgrund
von Reaktanz und Bekannt seins des
Messinstrumentes ändern
-
Nachteil
-
Sehr aufwendig (Vier Gruppen!)
Man braucht einen Prä – Test um
zu schauen ob eine Person eine
passende VP wäre
Parallelgruppendesign
-
Oft ist es schwer Leute dazu zu
motivieren die Katamnese mitzumachen (z.B. Befragung am Telefon erhöht die Bereitschaft)
Cross – Over Design
-
Besonders bei Psychotherapie
kennt die Behandlungsgruppe nach
dem Wechsel in die Placebogruppe
eventuell noch hilfreiche Techniken  dieses Design ist also eher
für Medikamentenstudien sinnvoll.
-
Funktionelles Design
Multi – Center Studie
In der 2. Phase wechselt die Behandlungsgruppe zur Placebogruppe und
umgekehrt
- Variante des double – blind Designs
(nur der VL weiß, welches Medikament der Patient bekommt, der das
Medi verabreichende Arzt und der
Patient wissen es aber nicht)
Mehrere aktive Behandlungsgruppen
mit versch. Behandlungsmethoden
 Vergleich der Wirkungen verschiedener Therapieformen
Studie wird in verschiedenen Behandlungszentren, die unterschiedliche Behandlungsschwerpunkt haben
durchgeführt
 Zur Kontrolle des Allegiance – Effektes (=je nach Ausrichtung des Behandlungszentrum ändert sich Wirksamkeit der Therapie)
 Gibt es trotz versch. Zentren vergleichbare Wirksamkeiten? Ist Therapie unabhängig vom Ort anwendbar?
-
Sehr aufwendig
-
Sehr aufwendig
51
Arten von Kontrollgruppen
Variante
Keine Behandlung
Charakteristikum
Wiederholte Untersuchung zu den
gleichen Zeitpunkten wie die Behandlungsgruppe
Warteliste
Untersuchung zu Zeitpunkt vor/ nach
der Therapie der Interventionsgruppe,
Patienten wissen, dass sie in Behandlung kommen (alleine das kann die
Patienten schon stärken)
-
Placebo oder unspezifische
Kontrollgruppenbehandlung
Behandlung beinhaltet unspez. Faktoren wie Aufmerksamkeit, Setting,
Zuwendung durch Therapeuten (z.B.
bei Agoraphobie wird nur ein Entspannungstraining, aber kein Expositionstraining gemacht)
Kontrollbedingung durch die gegenwärtige Praxis. So auch starke Verringerung der ethischen Probleme. Wichtig auch für Kosten – Nutzen Analyse
(z.B. 500 – std. Psychotherapie vs.
max. 60 – stündige Verhaltenstherapie)
-
Andere Intervention, z.B.
Standardtherapie, übliche
Therapie, Routineversorgung
-
-
Nachteil
Geringere Bereitschaft der VP
Es ist ethisch bedenklich kranken Menschen überhaupt nicht
zu helfen!
Auch ethische Bedenken, aber
man muss bedenken, dass in
Deutschland Wartezeiten von 4 –
6 Monaten für die Behandlung
bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten normal sind
Bei fehlender Plausbilität für das
Placebo (also Grund, warum Patient gerade Entspannung machen soll), macht das Design
auch wenig Sinn!
Oft werden Studien ohne Effekt
nicht veröffentlich  Es gab
schon Abhilfe bei Medikamentenstudien, da diese immer (auch
wenn es keine Effekt gab) angemeldet und veröffentlicht
werden müssen.
Vergleich der verschiedenen Arten von klinische Studien
Naturalistische/ Quasi – experimentelle
Randomisiert – kontrollierte Studien
Studien
- Explorativ/ induktiv
- Konfirmatorisch/ deduktiv
- Externe Validität
- Interne Validität
- Heterogene Stichprobne
- Homogene Stichproben (so weniger
- Entspricht eher Therapieverlauf in der
Störeinflüsse)
Praxis
- Manualisierte Therapie (genaue Doku- Statistische Kontrolle (da hier aber nur
mentation und so bessere Durchführung
mit Wahrscheinlichkeiten gerechnet
durch einen anderen Therapeuten mögwird, ist dies störanfälliger, als wenn
lich)
randomisiert wird)
- Randomisierung
 Beide Ansätze haben Vor – und Nachteile und sollten kontrolliert werden
Metanaanalysen: Empirische Überprüfung verschiedener Studien
Definition: Die Metaanalyse ist eine Analyse von Analysen, d.h. die statistische Analyse einer
großen Sammlung von Ergebnissen aus Einzelstudien zum Zweck der Interpretation der Befunde. Metaanalysen sind aber nur so gut, wie die Studien, die man in sie hineinsteckt.
Relevanz: Gewinnen gerade in heutigen Zeiten von evidenzbasierter Medizin/ Psychotherapie
eine wichtige Rolle.
Vorgehen bei einer Metaanalyse
- Vote Counting: signifikant versus nicht signifikant
- Summieren von Teststatistiken (z.B. p, t)
52
-
Effektstärke
o Orientierung an der Effektgröße, statt an der Signifikanz. Man vergleicht die Mittelwerte der KG und EG und standardisiert diese dann an der Standardabweichung
(Durch poolen und mitteln von beiden Varianzen)
o Vorteil: d als Effektstärke ist einheitlich und unabhängig von dem jeweiligen, in der
Studie verwendeten Maß.
o Faustregel zur Bewertung von Effektgrößen (nach Cohen): schwacher Effekt: d=.2,
(r=.1), mittlerer Effekt: d=.5 (r=.3), starker Effekt: d=.8 (r=.5)
o Beispiel: d= .80 entspricht 80% der gepoolten Standardabweichung der Mittelwertsdifferenz
Vorgehen
1. Formulierung der Forschungsfragen: nicht zu global und nicht zu operational
2. Sammlung der Forschungsergebnisse: breit gestreute Suche in Literaturdatenbanken
(per Hand, psychINDEX, SCSI, etc.)
3. Bewertung der Forschungsergebnisse: Die Metaanalyse sollte wertungsfrei die Datenlage zusammenfassen (bei Übersichtsartikeln häufiger persönliche Meinungen gibt)
und die empirische Evidenz darstellen.
a. Selektion von Studien mit ausreichender Variablen-, Populations-und Situationsvalidität und hinreichenden, statistischen Angaben
b. Quantifizierung unterschiedlicher interner Validität als zusätzliche Moderatorvariable (z.B. Genauigkeit des Manuals, Erfahrung des Therapeuten, etc.)
Metaanalyse: Pro
-
-
-
Effekt wird aus vielen statistischen
Kenngrößen abgeschätzt
Homogenitätsprüfung möglich
(Homogen = Unabhängigkeit der
Therapieeeffekte)
Mittel und Konfidenzintervalles
bestimmbar und so auch die Varianz: stärkere Gewichtung kleiner
Studien (je größer eine Stichprobe,
umso geringer die Varianz und umso eher wird eine klein Veränderung signifikant)
Zusammenhänge zu Studienmerkmalen bestimmbar
Metaanalyse: Contra
-
-
-
-
Nicht vergleichbare Untersuchungen werden integriert.
o Abhilfe: Einschätzungen der Variablen-, Situations –
und Populationsvalidität der Primäranalysen
Methodisch gute und schlechte Arbeiten gehen mit gleichem Gewicht in die Metaanalysenein.
o Abhilfe: Einbeziehung der internen Validität der
Primäranalysen in die Metaanalyse
Durch den Publicationbias wird nicht der „wahre Forschungsstand“ in die Metaanalyse einbezogen.
o
Publication Bias: Ergebnislose Studien werden nicht
veröffentlicht.
o
Abhilfe: Einbeziehung nicht in Zeitschriften veröffentlichter Arbeiten und ein Vergleich mit veröffentlichten, dann Inspektion der Verteilung der Effektgrößen zur Identifikation des Bias
o
Funnel Plot: Durch Analyse der Varianzen und der
Stichprobengröße Abschätzung des Publication Bias .
Wenn die Varianz mit steigender Zahl der VP sinkt
(je mehr Punkte in Plot nach oben hin trichterförmig
werden), dann spricht dies gegen einen Publication –
Bias.
Studien mit vielen Variablen gehen stärker gewichtet in die
Metaanalyse ein.
o
Abhilfe: Mitteln der relevanten Effektstärkemaßes
o
Abhilfe: Auswahl einer Ergebnisvariable oder Unterscheidung von primären und sekundären Ergebnisvariablen
53
Bedeutung von Metaanalysen
-
Verdeutlichung von: Forschungsschwerpunkte, Forschungslücken, Forschungsdefiziten
Verbesserung der Forschungskontinuität
Fördert bessere Standardisierung im Hinblick auf: Konzeptualisierung, Publikationsformen und –standards
Repräsentative, strukturierte, übersichtliche und nachvollziehbare Datenbasis für Entscheidungen
Einfluss auf Bewertungsbasis in der Forschungsförderung und Forschungsentwicklung
CONSORT – Kriterien
- Guidelines, welche Faktoren für eine qualitativ hochwerte Studie enthält (z.B. genaue Beschreibung der Methodik, damit Vorgehen für den Leser transparent ist).
- Oft ist eine Veröffentlichung von neuen Studien ohne Einhaltung der CONSORT –
Kriterien gar nicht erst möglich
- Flow – Chart
o ist nach CONSORT – Kriterien sehr wichtig.
o Wie viele VP wurden eingeschlossen, ausgeschlossen, brachen die Therapie
ab, wurden randomisiert, …
Evidenzbasierte Medizin (EBM)
Definition:
- Bereitstellung wissenschaftlich abgesicherter praxisbezogener Erkenntnisse und
Leitlinien auf der Basis von z.B. Metaanalysen klinischer Studien
- Wichtig für die Kosten – Nutzen Analyse
EBM: Rangfolge der erkenntnis-theoretischen Qualität von Information
- Stufe Ia: Wenigstens eine Metaanalyse auf der Basis methodisch hochwertiger
randomisierter, kontrollierter Studien
- Stufe Ib: wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCT
- Stufe IIa: wenigstens eine hochwertige Studie ohne Randomisierung
- Stufe IIb: wenigstens eine hochwertige Studie eines anderen Typs, quasiexperimenteller Studie
- Stufe III: mehr als eine methodisch hochwertige nichtexperimentelle Studie
- Stufe IV: Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (aus klinischer Erfahrung); Expertenkommissionen; beschreibende Studien
54
Evidenzbasierte Psychotherapie
InterventionenAPA (1995, 1998): Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures
Empirisch belegt
3.
4.
Vergleiche mit Kontrollgruppen (Warteliste, anderes Verfahren, Placebo) vorliegen und zwar:
a. Als kontrollierte, randomisierte Studie, kontrolliertes Einzelfallexperiment oder äquivalentes Design
b. wenn das Behandlungsverfahren signifikant besser ist als keine Behandlung (Warteliste), Placebo oder eine alternative Intervention
ODER wenn das Behandlungsverfahren in seiner Wirksamkeit äquivalent zu etablierten Interventionen ist (vorausgesetzt, dass die Power
vorhanden war, mindestens mittelgroße Unterschiede abzubilden)
diese Studien sollen methodisch gut gemacht sein
a. mit einem Behandlungsmanual (oder einem vergleichbaren Protokoll)
durchgeführt wurden
b. bei Patienten durchgeführt wurden, die ein bestimmtes Problem haben, und für die Einschlusskriterien reliabel und valide definiert wurden
c. beinhalteten reliable und valide Ergebnismaße, die mindestens das
Zielproblem abdeckten
d. wurden mit einer angemessenen Datenanalyse durchgeführt(2) diese
Studien…
Behandlungsverfahren ist nachgewiesen wirksam, wenn Wirkung in mind. 2 Studien und von mind. 2 Arbeitsgruppen/Forschungssettings gezeigt wurde
 Beispiel: nach der APA sind Konfrontationsverfahren und kognitive VT bei
bestimmten Formen der Angststörung nachgewiesen wirksam
Behandlungsverfahren ist möglicherweise wirksam, wenn in mind. 2 Studien
Möglicherweise
besser als Wartelistenkontrollgruppe ODER wenn alle Kriterien für nachgewiesene
wirksam
Wirksam-keiterfüllt sind, mit Ausnahme des Nachweises von 2 Arbeitsgruppen
- Kontrollierte Einzelfallstudien sind Studien, die an einem Patienten genau dokumentieren, wie bestimmte Aspekte des Verfahrens wo bei dem Verfahren wirken. Patienten in der KG sollen während
der Wartezeit Tagebuch führen und es wird erwartet, dass sich Veränderungen ergeben, sobald der
Patient in die EG kommt.
Nachgewiesen wirksam
Phasen psychologischer Interventionsforschung
1. Legitimationsphase: Ist Psychotherapie generell wirksam?  Metaanalyse (Smith,
Glass, 1977) zeigte, dass Psychotherapie wirkt
2. Wettbewerbsphase: Welche Form der Psychotherapie ist besser (oder sogar am Besten)?
3. Verschreibungsphase: Welche Form der Psychotherapie ist bei wem (unter welchen
Umständen) indiziert, da eine Psychotherapie nicht bei jeder Störung gleich gut wirkt?
4. Prozessforschungsphase zur grundlegenden Frage: Auf welche Weise wirkt Psychotherapie?
 In der heutigen Zeit befinden wir uns bei den Aspekten 2 – 4, wobei inzwischen besonders auch der Aspekt 4 vermehrt erforscht wird.
55
Metaaanalyse zur Wirksamkeit der Psychotherapie (Smith und Glass, 1977)
Ziele der Studie:
- Identifizieren und Sammeln aller Studien, die den Effekt von Beratung und Psychotherapie untersucht haben
- (a) Bestimmung der Größe des Effektes der Therapie
- (a) Vergleich der Effekte verschiedener Therapie-Arten
Methode:
- Analyse 3 von N = 375 Studien, 833 Effektmaße
- Voraussetzung: mind. 1 Behandlungs-und 1 (unbehandelte) Kontrollgruppe
- Unabhängig Variablen: u. a. Therapieschulen (n=10), Therapiedauer, Gruppen vs.
Individualtherapie, Erfahrung der Therapeuten, „Neurotiker“ vs. „Psychotiker“,
Alter der Patienten, IQ der Patienten, Therapiezuweisung, Berufsausbildung der
Therapeuten, aber NICHT genaue Art der Störung (methodisch unsauber, da nicht
jede Störung gleich erfolgreich behandelt werden kann)
- Problematische, methodische Aspekte:
o Es wurde bei der Auswertung nicht genau zwischen Art der Störung getrennt
und es wurde auch nicht die genaue Diagnose erhoben, dabei lässt sich eine
Persönlichkeitsstörung zum Beispiel schlechter behandeln als eine spezifische
Phobie.
o Ergebnisse auf heute schwerer übertragbar, da die Therapien sich verbessert
haben (damals hatten nur wenige VT auch eine kognitive Umstrukturierung
dabei) und auch die Psychoanalyse inzwischen Kurzzeitverfahren zu einem bestimmten Problem anbietet. Zudem gibt es heutzutage in Deutschland nicht
mehr viele Therapien, die eine ganz klassische Psychoanalyse machen.
o Es besteht die Möglichkeit, dass das, was in den Studien angegeben wurde, in
den jeweiligen Therapie nicht wirklich gemacht worden war.
Ergebnis:
(a) allgemeine Wirksamkeit der Psychotherapie und weitere stat. Analysen
o Wirksamkeit von Psychotherapie: starker Effekt d = 0.68; ist besser als Abwarten, bis es dem Patienten besser geht (Spontanremission).
o Verbesserungen der Psychotherapie bei: Am Besten wirkt Psychotherapie bei
der Angstreduktion (261 Effekte) und der psychosozialen Anpassung (229 Effekte), am Geringsten bei der Selbstwerterhöhung (53 Effektgrößen). Verbesserung der Schul – und Arbeitsleistung liegt im mittleren Bereich (145 Effekte);
o Folgende Variablen hängen mit einem positiven Ausgang der Therapie zusammen: hoher IQ, Reaktivität des Messinstrumentes, kurze Dauer der Katamnese (d.h. je mehr Jahre vergehen umso eher geht Effekt der Therapie zurück,
heutzutage durch verbesserte Therapien aber nur noch selten so)
(b) Wirksamkeit verschiedener Therapieschulen
o Die Anzahl der verfügbaren Studien zu den versch. Therapieschulen variiert
enorm von 8 Studien bei der Gestalttherapie und über 223 Studien zur systematischen Desensibilisierung.
o Leichte, aber nicht signifikante Überlegenheit der behavioralen Therapie
56
Nachfolgestudien von Smith, 1980
Ziel: Generelle Wirksamkeit der Psychotherapie feststellen.
Ergebnis: d =.85 und war damit um gut .20 größer als bei der Studie von 1977. Starker Effekt
für die Psychotherapie
Grawe, Donati& Bernauer (1994): Psychotherapie im Wandel –Von der Konfession zur
Profession
Hintergrund:
- Projekt startete 1980
- für den deutschen Sprachraum besonders relevant
Methodik
- 3500 Therapiestudien gesichtet (bis 1985 publiziert) und 897 Studien berücksichtigt 
dadurch fühlten sich einige Therapieschulen benachteitiligt.
- Voraussetzung für Einschluss: Kontrollgruppendesign, ausreichende Dokumentation,
erwachsene Patienten
- Informationen, die berücksichtigt wurden
o allgemeine Informationen zur Studie (inkl. Design, Versuchsbedingungen)
o Informationen zu den Patienten, Therapeuten und Therapiemethode
o Informationen zur Beurteilung der internen und externen Validität
o Messung, Auswertung, Ergebnisse
- Qualitätsratings für die Studien: in 8 Kriterien wurden die Studien geratet (z.B. klinische
Relevanz: Erfahrung des Therapeuten) und dann wurden die Werte gemittelt und zu z –
Werten transformiert.  jede Studie hatte ein Güteprofil
- Erfolgsmaße: Globale Erfolgsbeurteilung, Individuell definierte Symptomatik, Symptomatik für alle Patienten gleich definiert, Sonstige Befindichkeitsmaße, Veränderungen im
Persönlichkeits – und Fähigkeitsbereich, Veränderungen im zwischenmenschlichen Bereich, Veränderungen im Freizeitbereich, Veränderungen im Arbeits – und Berufsbereich,
Veränderungen im sexuellen Bereich, Veränderungen im psychophysiologischen Bereich
Ergebnisse
- Effektstärke für alle Therapievergleiche (VT, GT und PA) betrug mit Abzug der ES
für die Spontanremission 1.11! Umgerechnet in das Binominal effect size display von
Rosenberg heißt das, dass 70% der Patienten sich gebessert haben.
o Erklärung: Im Laufe der Jahre wird die Psychotherapie immer besser, daher höher als bei den Studien von Glass 1977 und 1980.
- Bei Berücksichtigung der Vergleiche und der Wirksamkeitsmaße in den Studien erwies sich die kognitive behaviorale VT besser als die Gesprächspsychotherapie und
die Psychoanalyse.
- Kritik: Der Vergleich mit der Psychoanalyse hinkt, da nur noch selten klassische PA
gemacht wird, es gibt sogar schon kurzzeitorientierte Psychoanalyse für umgrenzte
Problembereiche.
Katamnesestudie der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigung (DPV)
Leutzinger-Bohleber, Stuhr, Rügerund Beutel (2001)
-
Methodik: 5 Jahres Katamnese von 401 analytisch behandelten Patienten und Befragung
der Patienten und Analytiker. Naturalistischer Ansatz
Ergebnis:
o ca. 70 % sind mit Behandlung zufrieden und Veränderungen sind stabil
o Reduktion von Krankheitskosten
57
o hpts. schwer gestörte Patienten: Persönlichkeitsstörungen, Zwangspatienten, multiple Störungen  hier ist die Behandlung schwer und es gibt keine traumhaften Erfolgsquoten, wie zum Beispiel bei der Behandlung einer Spinnenphobie.
Wirkungsweise von Psychotherapie: Generisches Modell (vereinfacht)
 141 Studien mit 327 Effektmaßen, Datenlage zu wirksamen Variablen ist noch unvollständig und teilweise unklar, da es noch nicht viel Forschung zu dem Thema gab.
Input
Gesellschaft und Behandlungsrahmen
Andere Beteiligte: Eltern, Gericht, Supervisor u.o.
Patientenmerkmale
Therapeutenmerkmale
- Alter!! (Bei Suchterkrankungen ist junges Alter
für Prognose ungünstig)
- SES!! (niedriger SES bedeutet mehr Therapieabbruch und eher stationäre Unterbringung mit reiner Medikation und Vernachlässigung von Psychotherapie)
- YAVIS – Patient?
- störungsbezogene Variablen!! (Ausmaß der
Symptome ↑, funktionelle Anpassung↓)
- Komorbidität!! v.a. bei Persönlichkeitsstörungen
- Therapieerwartung!! (betrifft Ablauf, Erfolg,
inhaltliche Erwartung, Rollenwertung  Veränderung der Erwartung entscheidender Mechanismus
für den therapeutischen Prozess)
- grundlegende Motivationsfragen!! (oft ist es unklar, wie sich die Therapie auf das Leben auswirkt,
z.B. stellen Paare manchmal fest, dass nur die
Störung sie verbindet; es gibt viele Motivationshindernisse, u.a. Angst vor Veränderung, Verhaltensträgheit, alte Gewohnheiten, gelernte Inkompetenz, Verstärkung von Problemverhalten, Fähigkeitsdefizite, Fehlende/unzureichende Information,
Widerstand gegen den Therapeuten)
- Alter! (Patienten erwarten oft Lebenserfahrung)
- Ähnlichkeit Therapeut – Patient! (zu hohe Ähnlichkeit ungünstig)
- Lebenszufriedenheit des Therapeuten!!
- Werthaltung des Therapeuten! (Werte von Patient
und Therapeut sollten zwar unähnlich, aber nicht zu
unähnlich sein)
- Berufsstand! (Psychologen sind Psychiatern überlegen)
- Erfahrung?
- eingesetzte Methoden?
- positive Wertschätzung!!
- Behandlungsintensität?
- Therapierichtung: Heutzutage enthalten die meisten
Therapien erlebnis – und emotionsorientierte (Emotionen der krit. Situationen nachfühlen) und supportive
(Situationen bearbeiten) Elemente  beide Elemente
wichtig
Prozess
Therapeutischer Vertrag und Maßnahmen
Therapeutische Beziehung
- In Studien ist die therapeutische Beziehung schwer zu operationalisieren
- die therapeutische Beziehung ist wichtig für das Ergebnis der Therapie (z.B. muss bei
der VT ein gutes Vertrauensverhältnis sein, damit der Patient die Konfrontationsmaßnahmen mitmacht).
- Die Auswirkungen der therapeutischen Beziehung sollen (theoretisch betrachtet) sein:
1.Bestätigung bzw. Modifikation der Therapieerwartungen der Klienten/Klientinnen
2.Unterstützung der Therapiemotivation
3.Stabilisierung d. Basisverhaltens des Patienten(=> Therapienachfrage, Selbstöffnung, Mitarbeit, Erproben)
4.Voraussetzung für die erfolgreiche Durchführung spezifischer Therapiemethoden
Output
langfristige Makro – Wirkungen, kurzfristige Mikro – Wirkungen, Veränderungen alltäglicher Lebensereignisse und Lebensveränderungen
? = heterogene Ergebnislage, ! = schwacher Effekt, !! = starker und mittelstarker Effekt,
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Therapeutenvariablen
Wirkweise von Psychotherapie: Gesichtspunkte für den adäquaten Aufbaueiner Therapeut-Klient-Beziehung
Gelingt es dem Therapeuten....
 seine spezielle Rolle des „professionellen Helfers“ mit ihren Abweichungen von alltäglichen Freundschafts-oder Arzt-Patienten-Beziehungen deutlich zu machen?
 den Klienten von der Notwendigkeit einer aktiven Komplementärrolle zu überzeugen?
 vom Klienten als „Änderungs-Assistent“ wahrgenommen und akzeptiert zu werden?
 therapeutische Basisvariablen zu realisieren (z.B. Zuwendung, Ruhe, emotionale Wärme,
positive Wertschätzung, Kongruenz etc.) ?
 eine weitgehend sanktionsfreie Kommunikationssituation zu gewährleisten, in der –im
Gegensatz zum sonstigen Alltag –keine „Bestrafung“ für ungewöhnliche Gedanken, Verhaltensweisen, Ansichten und Gefühle erfolgt?
 Offenheit, Vertrauen & Kooperation beim Klienten adäquat zu fördern und zu verstärken?
 das Vorgehen während des diagn. -therapeutischen Prozesses hinreichend klar zu strukturieren, so dass sich für den Klienten die Ambiguität der Therapiesituation reduziert?
 mit optimaler Transparenz vorzugehen?
 nicht nur als verständnisvolle, sondern auch als fachlich-kompetente Person wahrgenommen und akzeptiert zu werden?
 eigene Motive und Interessen sowie persönliche Probleme/Ziele aus dem therapeutischen
Kontakt herauszuhalten und den Charakter der Arbeitsbeziehung zu wahren? etc.
Positionen zur Wirkung von Psychotherapie
„persuasion and healing“
Jerome Frank, 1961
Zentraler Wirkmechanismus: Veränderung der Erwartung mittels 4 Rahmenbedingungen:
1. Eine als Therapiebeziehung definierte Beziehung zwischen einem
Hilfeempfänger und einem Hilfegeber mit einer speziellen Ausbildung,
die letzteren für diese Tätigkeit qualifiziert und in den Augen des Patienten kompetent erscheinen lässt.
2. Ein formalisiertes Behandlungsangebot in einem gewissen Institut institutionellen Rahmen (Klinik, Praxis, Ambulanz etc.). Das Setting
selbst trägt nach Frank schon zur Erwartung bei, kompetente Hilfe zu
bekommen.
3. Ein bestimmtes Behandlungsrational, auf dessen Grundlage dem Patienten sein Zustand erklärt und eine Behandlungsstrategie abgeleitet
wird.
4. Die Durchführung eines mit dem Behandlungsrational konsistenten
Behandlungs – Rituals oder Behandlungsvorgehens
 Psychotherapie wirkt nur über eine Placebo, da es durch die Induktion positiver Erwartungen zu einem sich selbst aufrecht erhaltenden Prozess kommt
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Gemeinsame, d.h. unspezifische Wirkfaktoren
Weinberger
- therapeutische Beziehung
- Erfolgserwartung
- Konfrontation mit Problem
- kognitive Kontrolle über Problem
- Erfolgs/Misserfolgsattribution(nach Baumann & Perrez)
Grawes
- Ressourcenaktivierung
- !!Problemaktualisierung: realistische Ziele setzen, Problembewältigungen,
Erwartungen des Patienten
- Problembewältigung
- !!motivationale Klärung: was soll geändert werden, welche Alternativen
sollen erarbeitet werden, welche Ressourcen hat der Patient
 finden sich bei Weinberger wieder
Würfelmodell
Schulenübergreifende
Perspektive der Psychotherapie
Wirkfaktoren, 3 x 2 Dimensionen:
- Problemaktualisierung
- Ressourcenaktivierung
-------------------------------------------------------------------- Bewältigung
- Klärung
----------------------------------------------------------------------- intrapersonal
- interpersonal (sozialer Kontext)
 mit diesen Faktoren lässt sich ein Profil erstellen, z.B. ist die Psychoanalyse
hoch bei intrapersoneller Problemaktualisierung, aber niedrig auf den anderen
Dimensionen
 Wirkfakten der Psychotherapie der Zukunft: Alle Dimensionen sind hoch
ausgeprägt!
Integration
- Versuch, verschiedene Ansätze theoretisch zu verschmelzen; wesentlich
sind die theoretische Integration und die Betonung der Gemeinsamkeiten
bzw. der Ergänzung
Eklektizismus
- „technologische Position“: Kombinieren der wirksamen Elemente verschiedener Therapien
Konzept der "Allgemeinen Psychotherapie" (Grawe)
- Entwicklung einer Psychotherapie unter Berücksichtigung der Grundmechanismen von Psychotherapie, empirisch überprüften Wenn – Dann Beziehungen (Wenn dies oder jenes Problem vorliegt, dann dies oder jenes
Vorgehen wählen) und theoretischen Rahmen für die Genese und Therapie
psychischer Störungen
- Konzept der Attraktoren (Verhaltensmuster): Koaktivierung neuronaler
Verbände, die im Gedächtnis gespeichert werden.
- Inkonsistenzerleben (z.B Nicht – Erleben) bzgl. Grundbedürfnisse trägt zu
psychischen Störungen bei: Bedürfnis nach Orientierung und Kontrolle,
Lustgewinn und Unlustvermeidung, Bindung, Selbstwerterhöhung und
Selbstwertschutz, Explorationsbedürfnis
- Wirkungweise wegen drei Komponenten:
Ressourcenaktivierung und Erfassung der Bedürfnisse  Destabilisierung der Störungsattraktoren  Veränderung motivationaler Schemata
(bewältigungsorientierte Interventionen, bewusstseinschaffende Interventionen)
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Qualitätssicherung
Grundlegendes zur Qualitätssicherung: Relevanz und Möglichkeiten der Durchsetzung
 Patient, Kostenträger und Therapeut wollen, dass eine Therapie effektiv ist.
Möglichkeiten Qualitätssicherung zu erreichen:
Qualitätsmanagement
- soll kontinuierlicher Prozess mit ständigen Überprüfungen sein
- Systeme: ISO 9000 ff.(Internationale Organisation für Normung), EPA: Europäisches
Praxisassessment(AQUA-Institut), KTQ: Kooperation für Transparenz und Qualität im
Gesundheitswesen (KTQ GmbH), !!!QEP: Qualität und Entwicklung in Praxen (KBV)!!!
Leitlinien in der Psychotherapie:
o Definition: Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen
mit dem Zweck, Ärzte, (Psychotherapeuten) und Patienten bei der Entscheidung über
angemessene Krankenversorgung unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen
o Beispiel: Evidenzbasierte Leitlinien Psychotherapie (DGPS) und Praxisleitlinien der
deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde
(DGPPN)
o Siehe dazu auch die Qualitätsrichtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses (2005)
Qualitätsüberwachung: Mögliche Methoden
o Interne QS durch den Psychotherapeuten:
 Fortbildung (Punktesystem: in einem bestimmten Zeitraum eine gewisse Anzahl von Punkten sammeln um up – to – date zu bleiben)
 Supervision/ Intervision (Mit Supervisor/ Kollegen über Fälle reden)
 Basisdokumentation (bisher gibt es noch keine einheitlichen Standards)
 Selbstevaluation
o Kollegiale QS:
 Qualitätszirkel (Kleingruppen treffen sich unter der Leitung eines Moderators
und erarbeiten unter anderem auch Problemlösungen für schwierige Fälle)
o Externe QS:
 Zertifizierung, Behandlervergleiche (Benchmarking), Gutachterverfahren
 !!!Vorgabe von Leitlinien & Standards (evidenzbasiert), Patientenrückmeldungen
o Entwicklung und Schaffung organisatorischer Rahmenbedingungen:
 QS – Kommissionen, QS – Institute, QS – Beauftragte
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Qualitätsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (2005)
Grundelemente
- Ausrichtung an fachlichen Standards, Leitlinien
- Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung
- Regelung von Verantwortlichkeiten
- Praxismanagement
Instrumente
- Festlegen von Qualitätszielen
- systematische Prüfung der Zielerreichung
- !!!Prozess - und Ablaufbeschreibungen
- Patientenbefragungen
- Beschwerde – und Fehlermanagement
- Notfallmanagement
- Dokumentationen der Verläufe und QM – Maßnahmen
Beispiel:
- Ein Fragebogen, in dem man sich selbst einschätzen kann wie man mit Patientendaten umgeht, ob man die Schweigepflicht und den Datenschutz einhält.
Zeitrahmen:
- Einführung innerhalb von 4 Jahren
- Planungsphase (2 Jahre): Selbstbewertung des Ist-Zustandes, Planung des Aufbaus, Fortbildungskurse für QM besuchen
- Umsetzungsphase (2 Jahre): Umsetzung aller Grundelemente und Instrumente
- Überprüfung (1 Jahr) mittels Selbstbewertung
- anschl. kontinuierliche Weiterentwicklung, aber keine Zertifizierung vorgeschrieben
Institutionen zur Qualitätssicherung im Gesundheitsweisen
- Landesprüfungsämter im Gesundheitswesen: Approbation
- Kassenärztliche Vereinigung: Abrechnungen mit Krankenkassen
- Psychotherapeutenkammer: Berufswürdigkeit
Klinische Psychologie – Ethische Prinzipien (APA, 1992)
Ziel von Psychologie ist das Wissen über das Verhalten zu erweitern, wo es angemessen ist,
pragmatisch anzuwenden, um die Verfassung des Einzelnen als auch der Gesellschaft zu verbessern
1. Psychologen dürfen Ratschläge anbieten, vorausgesetzt, dass dies verantwortlich und professionell und gegründet auf psychologische Fachliteratur
und etablierte Verfahren geschieht.
2. Psychologen dürfen nicht Forschungsbetrug begehen, sich nicht des Projekts schuldig machen oder gefälschte Daten publizieren
3. Psychologen müssen berücksichtigen, dass ihre Arbeit mit Patienten, die
sich in Geschlecht, ethnischer Herkunft, Behinderung, Sprache, sozioökonomischen Status und sexueller Orientierung von ihnen unterscheiden, Einschränkungen unterliegt.
4. Es ist Psychologen verboten das Vertrauen und die Abhängigkeit von Klienten und Ausbildungskandidaten, sexuell oder auf eine andere Weise auszubeuten.
5. Psychologen müssen die Schweigepflicht einhalten.
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Herausforderungen für die Psychotherapieforschung
-
Identifikation und Klärung des Beitrags von spezifischen versus unspezifischen Wirkfaktoren
Interaktion zwischen den Wirkvariablen?
Was sind Mediator-, was sind Moderatorvariablen?
Fokussierung auf Störungsgruppen (DSM Diagnosen) stattBerücksichtigung der häufig
vorhandenen Komorbididät
manualisierteTherapien statt genaue Passung von Therapie und Therapeut an die individuellen Erfordernisse des Patienten
Psychotherapie in Deutschland
-
Gesprächspsychotherapie: Berufsrechtlich, aber nicht sozialrechtlich (Abrechenbarkeit!) anerkannt!
-> Berufsrecht: Einstufung als „wissenschaftlich fundiert“ gemäß Beschluss des wissenschaftlichen
Beirats Psychotherapie (WBP)
o
Was heißt „Verhaltenstherapie“?
o beinhaltet viele einzelne Interventionen
o aber: Abrechnungsziffern sind grob formuliert (z.B. bis zu 25 Sitzungen, pro Sitzung
mind. 50 min, max. 2 Sitzungen pro Tag)
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