Anamnesebogen Erwachsene - Praxis für Kinder
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Name:………………………… geb am:………………………. Überörtliche Gemeinschaftspraxis Dr. med. Lutz Wilhelmi gen. Hofmann Günter Behrens FÄ für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Dr. med. Dipl. Päd. Isa Bittel Ärztliche Psychotherapeutin Vordere Ledergasse 4-6 90403 Nürnberg Tel. 0911/2009807 Fax. 0911/2009808 Marktplatz 5 91207 Lauf Tel. 09123/1833733 Fax. 09123/1833730 Anamnese-Fragebogen Liebe Patientin, lieber Patient, mit diesem Fragebogen möchte ich einen möglichst umfassenden Einblick in Ihre Krankengeschichte gewinnen. Je ausführlicher und genauer Sie diese Fragen beantworten, desto mehr erleichtern Sie Ihre Therapie und uns bleibt mehr Zeit für die Behandlung. Selbstverständlich erhält kein Außenstehender Einblick in Ihre Angaben. Wie sind Sie zu dem Entschluss gekommen, eine Psychotherapie zu machen? Sie können zu den formellen Fragen mir gerne eine Kopie Ihres Lebenslaufs geben. Wenn Sie wollen können Sie die schriftlichen Angaben durch ein Landschaftsbild – egal welcher Art und welchen Materials –ergänzen, das Ihren augenblicklichen Seelenzustand wiedergibt. Vielen Dank Ihre Dr. Isa Bittel 1 1.Familienanamnese Eltern Name Alter Beruf Zuletzt tätig als Berentung seit Gesundheitszustand Vater und/oder Stiefvater Mutter und/oder Stiefmutter Falls bereits verstorben Todesalter, -Jahr Todesursache Ihr Alter damals Geschwister Name 1 2 3 4 Alter Beruf Familienstand Allgemein Leidet in Ihrer Familie jemand an psychischen und/oder körperlichen Erkrankungen wie: Alkoholismus? Depression? Angststörung? Essstörung? Zuckerkrankheit? Herz und Kreislaufkrankheiten? Pflegefall? Sonstige Krankheiten? Kam es in Ihrer Familie zu Selbstmord oder –versuchen? Nein / Ja wer?……………………… 2 2. Biographische Anamnese Gab es Komplikationen während der Schwangerschaft? Nein Ja folgende: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Gab es Komplikationen oder Auffälligkeiten bei Ihrer Geburt? Nein Ja folgende: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Beschreiben Sie die Persönlichkeit Ihrer Eltern: Mein Vater/Stiefvater war oder ist:…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Meine Mutter/Stiefmutter war oder ist:……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Beschreiben Sie die Einstellung Ihrer Eltern gegenüber früher und jetzt: Vater/Stiefvater früher………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Jetzt:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Mutter/Stiefmutter früher:……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Jetzt:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Beziehung der Eltern untereinander und häusliche Atmosphäre?…………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3 Fühlten Sie sich grundsätzlich von Ihren Eltern akzeptiert und konnten Sie Ihnen Vertrauen? Vater/Stiefvater:………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mutter/Siefmutter:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Auf welche Weise wurden Sie von Ihren Eltern bestraft?…………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Empfanden Sie die Strafen als: gerecht ungerecht angemessen streng übertrieben streng Beschreiben Sie den Erziehungsstil Ihrer Eltern:………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ergänzen Sie folgende Sätze: Meine Mutter war immer…………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Was ich von meiner Mutter gebraucht hätte, aber kaum bekommen habe…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Was ich an meiner Mutter geschätzt habe, ist………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Mein Vater war immer……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Was ich von meinem Vater gebraucht hätte, aber kaum bekommen habe…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Was ich an meinem Vater geschätzt habe, ist………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Gab es Alkohol-,Drogen oder Gewaltprobleme von Seiten der Eltern? Nein Ja, folgende……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 Beschreiben Sie Ihre Beziehung zu Ihren Geschwistern früher und heute:………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wie alt waren Sie, als Sie von zuhause ausgezogen sind? ……………………………………Jahre Trifft nicht zu, ich wohne noch bei meinen Eltern. Wie beurteilen Sie überwiegend Ihre Kindheit und Jugend, als Extrem gestört gestört normal glücklich Falls Sie nicht von Ihren Eltern erzogen wurden, wer erzog Sie vorwiegend? Onkel und Tante Großeltern Pflegeeltern Heimeltern Sonstige von…………………………bis………………………….. von…………………………bis………………………….. von…………………………bis………………………….. von…………………………bis………………………….. von…………………………bis………………………….. Wie würden Sie das soziale Milieu beschreiben, in dem Sie aufgewachsen sind? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… In welcher Umgebung sind Sie überwiegend aufgewachsen? Abgelegen (z.B. Bauernhof) Dorf Sind Sie in Ihrer Kindheit oft umgezogen? Ja im Alter Kleinstadt Großstadt Nein von……………Jahren Ort: von……………………………..nach………………………… von……………Jahren Ort: von……………………………..nach………………………… von……………Jahren Ort: von……………………………..nach………………………… Nach welcher Religion wurden Sie erzogen?……………………………………………………………………………………… Welcher Religionsgemeinschaft gehören Sie heute an?………………………………………………………………… Waren oder sind Sie Anhänger einer religiösen Gemeinschaft außerhalb der üblichen Religionen? Nein Ja, früher noch immer Leben Sie strickt nach religiösen Regeln? Wenn ja, welchen:………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5 2.2 Familien- und Wohnsituation Familienstand verheiratet 1. Ehe 2. Ehe 3. Ehe Heirat / Jahr Scheidung / Jahr Scheidungsgrund Ledig Kinder Name /Alter verlobt/fester Partner seit……………………………verwitwet seit………………………… Sind Sie derzeit: ohne Partner seit…………………….. mit Partner seit…………………….. Alter des Partners……………….Beruf…………………………………… ist dieser Partner mit jemandem anderen verheiratet? Ja Nein mit Ehepartner von ihm getrennt Alter………………………..Beruf………………………………….Gesundheit…………………………. seit…………………………… Geben Sie bitte die Personen an, mit denen Sie Zusammenleben:…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gibt es besondere Belastungen/Probleme mit Familienangehörigen oder Verwandten? Nein Ja welche und mit wem?………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wohnsituation Leben Sie in: Miete Untermiete Die Wohnfläche ist Wohngemeinschaft viel zu klein eigenem Haus ausreichend Eigentumswohnung großzügig bemessen Der Wohnort ist abgelegen Dorf Kleinstadt Großstadt Die Wohgegend ist Sehr angenehm zufriedenstellend unbefriedigend Soziale Kontaktmöglichkeiten bestehen nicht kaum nur zu Familienangehörigen zur Familie und anderen 6 2.3 Schulischer Werdegang von……. bis…… ohne Abschluss mit welchen Abschluss Sonderschule Grundschule Hauptschule Realschule Gymnasium Fachhochschule Universität Zweiter Bildungsweg Schulische Begabungen:…………………………………………………………………………………………………………………………………….. Schulische Schwächen:……………………………………………………………………………………………………………………………………… Beziehung zu Mitschülern:……………………………………………………………………………………………………………………………….. ungestörtes Auskommen mit fast jedem mangelnde, oberflächliche Kontakte vertraute Kontakte zu einigen wenigen absolute Außenseiterrolle Wurden Sie in der Schule eingeschüchert? Von Lehrern Nein Ja, mäßig ja, extrem z.B……………………………….. Von Mitschülern Nein Ja, mäßig ja, extrem z.B………………………………… Besonders belastende Erlebnisse während der Schulzeit:……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sind sie insgesamt mit Ihrer schulischen Ausbildung zufrieden? Ja Nein weil:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ich fühle mich minderwertig wegen mangelnder Schulausbildung: Trotz ausreichender Begabung wurde eine entspechende Schulausbildung verhindert wegen: Finanzieller Schwierigkeiten …………………………………………………………………………………….. Mangelndem Durchhaltevermögen …………………………………………………………………………………….. Krankheit, psychische Probleme …………………………………………………………………………………….. Verbot der Eltern …………………………………………………………………………………….. 7 Berufliche Situation Berufliche Ausbildung, Umschulung, Tätigkeits- und Berufsbezeichnung in zeitlicher Reihenfolge Zeitraum von Bezeichnung der Tätigkeit oder des Berufs bis Beschreiben Sie Ihre derzeitige berufliche Tätigkeit: Derzeitige Baschäftigungsituation? Keine berufliche Tätigkeit Rente EU BU Hausfrau/mann Eltern Elternjahr seit………………. Rente beantragt am:………………………………………………………….. Arbeitslos seit…………………………………………krankgeschrieben seit……………………………..bis………………………….. Gründe für Arbeitslosigkeit………………………………………………………………………………………………………………………….. Derzeit beschäftigt als:…………………………………………………………………bei………………………………………………………….. Vollzeit Teilzeit Gelegenheitsjob…………………………………………..Ausbildung………………………….. Ist Ihre berufliche Beschäftigung / Position gefährdet? Nein Ja……………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Wieviele Stunden pro Woche arbeiten Sie? Laut Vetrag………………………tatsächlich:……………………….. Fahrzeit zur Arbeitsstelle:………………………………… Wie ist die Arbeitsatmosphäre? harmonisch leicht angespannt unerträglich wegen:………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Wie ist Ihr Verhältnis zu Mitarbeitern? freundschaftlich kollegial gleichgültig rivalisierend neutral 8 Wie ist Ihr Verhältnis zu Ihren Vorgesetzten? Freundschaftlich kollegial werde anerkannt werde abgewertet neutral Welche Probleme haben Sie mit: Mitarbeitern?……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….... Vorgesetzten?……………………………………………………………………………………………….…………………………………..………..……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………... Einschätzung der fachlichen Anforderungen: Ich fühle mich fachlich/belastungsgemäß: überfordert Die Anforderungen entsprechen meinem Können: unterfordert Wie gefällt Ihnen Ihre jetzige Arbeit?…………………………………………………………….………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Was macht Sie am meisten unzufrieden?…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Falls Sie unzufrieden sind, erwägen sie eine berufliche Veränderung? Nein weil…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Ja, ich sollte die Arbeitsstelle wechsen Ja ich sollte mich beruflich umorientieren (z.B. Umschulung, Weiterbildung ect.) Ja, ich sollte einen Rentenantrag stellen Finanzielle Situation: Wie viel Geld haben Sie im Monat zur Verfügung? ca:………………………………... Wie setzt sich der Betrag zusammen? Eigenes Einkommen Einkommen des Partners Arbeitslosengeld Unterstützung der Eltern Hartz IV Unterhalt für Kinder Sonstiges:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….. Wie viel von dem o.g. Geld benötigen Sie zum Leben? ca. ………………………………………………………….. Falls Sie verschuldet sind, wie schätzen Sie den Abbau der Schulden ein? Leicht zu schaffen mittel gerade noch möglich aussichtslos 9 2.5. Partnerschaft Beschreiben Sie kurz die Persönlichkeit Ihres Partners:…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Stimmen Sie in folgenden Bereichen überein? Weltanschauung und Altagsgeschehen? Freizeitgestaltung? Gewährung persönlicher Freiheiten? Zuwendung und Aufmerksamkeit? Finanzielle Angelegenheiten? Vetrauen? Kontakt zu Verwandten? Haushaltsführung? Sexualität? Temperament des Partners? Erziehungfragen? Ja Nein Kommt es in Ihrer Partnerschaft (Familie) zu Konflikten und Streitereien? nie selten regelmäßig ständig Fühlen Sie sich in Ihrer Beziehung insgesamt? glücklich zufrieden unzufrieden absolut unglücklich Liegt bei Ihrem Partner ein Verdacht auf Suchtverhalten vor (z.B. Alkohol / Drogen….………………)? nein glaube schon ja Wie beurteilen Sie den weitern Verlauf Ihrer Partnerschaft? mittelfristig langfristig positiv zweifelhaft negativ weiß nicht Was sollte Ihr Partner Ihrer Meinung nach verändern, um Ihre Beziehung zu verbessern? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Was sollten Sie nach Meinung Ihres Partners verändern, um Ihre Beziehung zu verbessern? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10 3. Sexualanamnese Beschreiben Sie die Einstellung Ihrer Eltern zur Sexualität, wurden Sie zuhause aufgeklärt?……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wann und wie bezogen Sie Ihre ersten Kenntnisse über Sexualität?……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… In welchem Alter begannen Sie mit der Selbstbefriedigung?…………………………………………………………………. Hatten Sie Ängste oder Schuldgefühle im Zusammenhang mit: Selbstbefriedigung nein ja:……………………………………………………………………………………… Sexualität nein ja:……………………………………………………………………………………… Beschreiben Sie bitte wichtige Einzelheiten Ihrer ersten sexuellen Erfahrung und geben Sie an, wie alt Sie damals waren:……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Gab es bedeutsame Erlebnisse im Zusammenhang mit Sexualtät?…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wie viele Sexualpartner hatten Sie bis jetzt und welcher war der wichtigste für Sie?………………….. Ist Ihr derzeitiges Sexualleben für Sie befriedigend? ja nein, weil:………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Fühlen Sie sich auf irgendeine Weise sexuell gehemmt? nein ja, weil:……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ist Ihre sexuelle Orinentierung: homosexuell heterosexuell bisexuell Gibt es sexuelle Erfahrungen oder Erlebnisse, die Ihnen Probleme machen? nein unklar ja, und zwar:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11 4.Psychosomatische Anamnese 4.1 Frühere körperliche Erkrankungen Nennen Sie bitte frühere ernsthafte körperliche Erkrankungen, die ambulant behandelt wurden und geben Sie Ihr damaliges Alter an:…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Geben Sie bitte Ihre stationären Krankenhausaufenthalte an: Jahr Anlass der stationären Behandlung Dauer Aktuelle medizinsche Angaben: Sind bei Ihnen innerhalb des letzten Jahres bedeutsame medizinische Untersuchungen vorgenommen worden? nein ja Falls möglich, machen Sie Angaben zu den Ereignissen: Blutdruck…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. EKG-Befunde……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Computertomographie (CT)………………………………………………………………………………………………………………………………. EEG-Befunde……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Schilddrüsenbefunde…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Über-/Untergewicht………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Sonstige Befunde……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 12 Nehmen Sie Psychopharmaka oder sonstige Medikamente ein? nein Name des Medikaments Dosierung früh-mittags-abends ja Besondere Nebenwirkungen Haben Sie eine Medikamentenunverträglichekeit: nein folgende: Wirksamkeit Noten von 1 - 6 ja …………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Leiden Sie unter bestimmten Allergien? nein ja ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Geben Sie Ihren durchschnittliche Tageskonsum an: Kaffe………………………………………. Alkohol……………………………………………. Nikotin……………………………. Süßigkeiten………………………………………………. Nehmen oder nahmen sie Drogen ( z.B. Cannabis, Ecstasy, Speed, Koks ect. ) ein? nein Falls ja, geben Sie bitte die Substanz, den Zeitraum und den ungefähren Konsum an:………..……………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ............................................................................................................................. ......................................................... Nehmen oder nahmen Sie Benzodiazepine /Valium, Tavor, Rohypnol ect. ..) ein? nein Falls ja, geben Sie bitte die Subssatnz, den Zeitraum und den ungefähren Konsum an:……………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nehmen oder nahmen Sie die Drogen bzw. Benzodiazepine zusammen mit Alkohol ein? nein ja 13 4.2 Psychotherapeutische Vorbehandlungen Waren Sie wegen psychischen Problemen in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung? Nein Falls ja , geben Sie bitte in der Spalte „Therapeut“ die zutreffenden Abkürzungen an: NA = Nervenarzt, PT= Psychotherapeut, VT= Verhaltenstherapeut, PSA= Psychoanalytiker, SO= sonstiger Therapeut, oder dessen Berufsbezeichnung an: von - bis Anlass der Behandlung/Diagnose Therapeut Ungfähre Anzahl der Sitzungen Geben Sie bitte Ihre stationären Krankenhausaufenthalte (Psychiatrisches Krankenhaus, Psychosomatische Klinik) an: nein, keine ja, folgende: von - bis Anlass der stationären Behandlung Nehmen Sie zur Zeit Psychopharmaka ein? nein, keine Name des Medikaments Dosierung früh-mittags-abends Name der Klinik ja, folgende: Besondere Nebenwirkungen Wirksamkeit Noten von 1 - 6 14 4.3 Krankheitsentwicklung Ihrer jetzigen Beschwerden Beschreiben Sie bitte stichpunktartig den Verlauf Ihrer psychischen Beschwerden vom ersten Auftreten bis zum jetzigen Zeitpunkt: Monat / Jahr Welche Symptome oder Beschwerden hatten und haben Sie Was waren die damaligen Lebensumstände oder Ereignisse Beschreiben Sie bitte nun etwas ausführlicher Ihre jetzigen Symptome oder Beschwerden bzw. Probleme, wegen denen Sie die jetzige ambulante Behandlung aufgesucht haben:……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Weche Auswirkungen haben Ihre psychiatrischen Probleme auf folgende Bereiche: Arbeitsbereich:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Partnerschaft/Familie……………..……..………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Freizeitbereich.:………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Selbstwertgefühl:……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 15 Weche Symptome treten wie häufig auf? 1. ……………………………………………: stündlich täglich…………:mal wöchentlich…………:mal 2. ……………………………………………: stündlich täglich…………:mal wöchentlich…………:mal 3. ……………………………………………: stündlich täglich…………:mal wöchentlich…………:mal 4. ……………………………………………: stündlich täglich…………:mal wöchentlich…………:mal Gibt es Situationen, in denen Ihre Beschwerden deutlich geringer oder garnicht auftreten? zu 1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. zu 2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. zu 3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. zu 4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Auf wessen Anraten oder Empfehlung haben Sie sich in die jetzige amp. Behandlung begeben? Eigener Wunsch Eltern/Kinder Partner/Partnerin Arzt/Ärztin Bekannte/Freunde Sonstige Welche der folgenden Umstände waren im wesentlichem ausschlaggebend für Ihre Entscheidung, eine ambulante Behandlung aufzunehmen? Ängste, verrückt zu sein oder zu werden Allmähliche Verschlechterung meiner Beschwerden / Symptome Plötzliche Verschlechterung meiner Beschwerden / Symptome, ausgelöst durch:……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Keine ausreichende Besserung durch bisherige medikamentöse Behandlung Unzureichender Erfolg durch bisherige psychotherapeutische Vorbehandlung Druck durch andere Personen und zwar……………………………………………………………………………………. Befürchtung den Arbeitsplaz zu verlieren Gerichtliche Auflagen Aufforderung durch Rentenversicherungsträger 16 Welche der nachfolgenden Punkte entsprechen am ehesten Ihren Erwartungen an eine Psychotherapie? Einen Ansprechpartner für meine Probleme zu haben. Eine Art fachlich geschulte Freundin / Freund zu haben, dem ich mich anvertrauen kann. Endlich genaue Anweisungen zu erhalten, wie ich mich verhalten soll, damit es mir wieder besser geht. Zu lernen, wie ich mit meinen Problemen umgehen oder mein bisheriges Verhalten ändern kann, damit es mir wieder besser geht. Herauszufinden, woher meine Problem kommen. Um wenigstens für eine gewisse Zeit von meinen privaten und/oder beruflichen Belastungen entlastet zu sein. 4.4 Selbstbeschreibung Versuchen Sie sich bezüglich der nachfolgenden Eigenschaften durch Ankreuzen selbst einzuschätzen: sehr deutlich mittel deutlich sehr kontaktgehemmt kontaktfreudig wenig belastbar belastbar unterwürfig/nachgiebig dominant/bestimmend spontan/chaotisch planend/strukturierend ängstlich risikofreudig friedlich/harmonisierend aggressiv/streitbar innerlich unsicher innerlich stabil passiv/vermeidend aktiv/anpackend unflexibel/stur flexibel, anpassungsfähig selbstunsicher selbstüberzeugt Führen Sie bitte Ihre persönlichen Stärken und Begabungen an:…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 17 Ergänzen Sie bitte folgende Sätze: Ich bin ein Mensch, der…………………………………………………………………………………………………………………………………… Während meines ganzen Lebens……………………………………………………………………………………………………………………… Seit meiner Kindheit………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Eine der Sachen, auf die ich stolz bin…………………………………………………………………………………………………………… Es fällt mir schwer zuzugeben, dass………………………………………………………………………………………………………………. Eines der Dinge, die ich nicht vergeben kann………………………………………………………………………………………………. Unter anderem fühle ich mich schuldig, weil……………………………………………………………………………………………….. Hätte ich weniger Sorgen um mein Ansehen, würde ich…………………………………………………………………………….. Eine der Arten, wie andere mir weh tun, ist…………………………………………………………………………………………………. Nach außen versuche ich den Eindruck zu vermitteln, dass………………………………………………………………………. Wenn ich mehr Mut hätte, würde ich…………………………………………………………………………………………………………… Was mich am Erwachsenwerden stört/e ist/war………………………………………………………………………………………… Ein Weg, wie ich mir selber helfen könnte, aber nicht tue, ist……………………………………………………………….. Wenn ich die Kontrolle über mich verliere, dann…………………………………………………………………………………………. Was mich am meisten stört, ist………………………………………………………………………………………………………………………. Mit meinen Problemen gelingt es mir……………………………………………………………………………………………………………… Mein Ziel ist…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit 18
