Serologie: Indikation und Interpretation
Stefan Zimmerli
Institute for infectious diseases
University of Bern
Friedbühlstrasse 51
3010 Bern
Serologie
In der Vergangenheit gebraucht, um Infektionen mit schwierig zu
kultivierenden Bakterien zu bestätigen
Für manche dieser Erreger ist die Serologie auch heute noch
nützlich und oft die beste Nachweismethode
z.B. Anaplasma, Ehrlichia, Chlamydophila pneumoniae,
Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, Leptospira, Rickettsia
spp., und T. pallidum
Serologie
Schwierigkeiten:
-
Inadäquate Immunantwort bei immunkompromittierte Patienten
-
Antikörperanstieg erst Wochen nach der akuten Erkrankung
-
Unterscheidung zwischen einer frischen und einer abgelaufenen
Infektion bei persistierenden Antikörpern
-
Kreuzreaktionen beeinträchtigen Spezifität
Serologie wenn möglich einsetzten zur Bestätigung anderer
diagnostischer Tests
Indikationen für Serologie heute
Syphilis
Infektiöse Mononukleose
EBV, CMV
HIV-Infektion
(Lyme Borreliose Stadium 2 und 3)
Frühsommermeningoencephalitis
Andere: Amoeben, Echinokokken, Wurminfestationen, Brucellen,
Francisellen
Wann keine Serologie
Respiratorische Infektionen
Chlamydophila, Mycoplasma (hohe Seroprävalenz, Konsequenzen?)
Respiratorische Viren - Direktnachweis
Frische Herpes-Virus Infektionen (HSV 1 und 2, VZV)
Urethritis
Chlamydia trachomatis (allenfalls bei PID)
Epidemiologie sexuell übertragbarer Infektionen
BAG Bulletin 36/2011 5. September 2011
Serologie bei Lues
Stadium 1, 2, 3 – TP-PA (T. pallidum Partikel Agglutination)
(misst IgM und IgG Antikörper gegen rekombinante
T. pallidum Antigene TpN15, TpN17 und TpN47)
Verlauf nach Therapie VDRL
Titerabfall oder Negativierung
Serologie bei Lues
Stadium 1 – TPPA (TPHA), IgM
Stadium 2 – TPPA (TPHA)
Stadium 3 – TPPA (TPHA)
Verlauf nach Therapie: VDRL nach 3, 6, 12 und 24 Monaten
Titerabfall oder Negativierung
Stadium 1 und 2: Abfall 2 Verdünnungsstufen in 6 Monaten, 3 in
12 und 4 in 24 Monaten
Frühe Latenz: Abfall 2 Verdünnungsstufen nach 12 Monaten
Lues Serologie
Lyme-Borreliose - Klinik
1. Stadium
Zeichen der frühen lokalisierten Infektion (nach 3 bis 30 Tagen)
Erythema migrans
Blickdiagnose
Systemische Infektzeichen: Abgeschlagenheit, Unwohlsein, Muskel- und
Gelenkschmerzen, Fieber (selten bei uns)
Borrelien Serologie
Borrelien Diagnostik
Klinisch
Keine Serologie bei ECM
Serologie kann klinische Diagnose stützen
Serum-Liquor Quotient bei Neuroborreliose
Serologische Verlaufskontrollen nicht möglich
Serologie erlaubt keine Angaben über Infektionszeitpunkt
Klinische Falldefinition für Lyme Borreliose
Stanek Clin Microbiol Infect 2011;17:69
Erythema migrans (Satellitenläsionen)
Lymphozytom
Acrodermatitis chronica atrophicans
Mann,* 1961
Seit 30.8.2005 starke Kopfschmerzen, mehrmaliges Erbrechen. Ausgeprägte Müdigkeit und
Appetitminderung.
Ab 4.9. zusätzlich Kribbelparästhesien Beine, Hand rechts.
Fieber ab 5.9. bis 40°C
Notfallbesuch am 9.9.2005
44-jähriger Mann. Reduzierter Allgemeinzustand. 36.9° (später 39°C). BD 85/45. Puls 77/min.
Voll orientiert. Ausgeprägter Meningismus. Keine fokalen neurologischen Ausfälle. Kraft
symmetrisch und normal. Sensibilität symmetrisch normal
LP: 293 Zellen. 100% mononukleär. Glucose normal. Protein 1.4.
HIV-Test negativ (auswärts, vom Patienten veranlasst).
CT: Normaler Schädel-Hirn-Befund
FSME Diagnose
Liquor
Pleozytose (5 - 1000 Zellen /mm3)
Erhöhtes Eiweiss (bis 2.5 g/L)
Glucose normal
Serologie (ELISA): beweisend sind der Nachweis von
spezifischen IgM oder ansteigenden IgG Titern
Virusnachweis (PCR) aus Blut und/oder Liquor möglich, nicht validiert
Mann, *1989
Leistungsknick seit 5 Tagen
Fieber bis 39.8°
Halsschmerzen und Schluckbeschwerden
symmetrische cervikale Lymphadenopathie. Lymphknoten frei beweglich,
nicht spontan schmerzhaft und nur leicht druckschmerzhaft
Splenomegalie
Infektiöse Mononukleose bei EBV-Infektion
Labor:
Lymphozytose mit >50% mononukleären Zellen
>10% atypische Lymphozyten
Thrombopenie bei ca. 50%,
80-90% (moderat) erhöhte Leberwerte
Infektiöse Mononukleose bei EBV-Infektion
Diagnose:
Monospot (Sensitivität >90% bei Teenagern).
Falls negativ: Anti-EBV VCA IgM (>90%)
EBNA Antikörper Zeichen einer durchgemachten Infektion
(können selten auch bei lange zurückliegender Infektion negativ
sein. Bei Unsicherheiten: Immunoblot (Speziallabor): p18 positiv
bedeutet früher durchgemachte Infektion)
Monospot-Test
Nachweis heterophiler Antikörper
Monospot etwas sensitiver als klassische Methode
Kinder <4 Jahre mit klinischer IM ca. 50% positiv
>4 Jahre ca. 80% mit EBV-Primoinfektion positiv
Adoleszente ca. 90% mit klinischer IM positiv
Falsch positive Test kommen sehr selten vor bei Lymphomen
oder Hepatitis; bestätigender Röhrchentest unnötig
Heterophil-negative infektiöse Mononukleose
Differentialdiagnose:
CMV
EBV
Virale Hepatitis (A, B und C)
(Toxoplasmose)
Röteln
primäre HIV-Infektion
19-jähriger Mann
22. 7.
Rezeptiver analer Geschlechtsverkehr mit unbekanntem Mann
23. 7.
Start PEP mit Combivir (AZT + 3TC) und Viracept
10. 8.
T bis 39°C, AZ-Verschlechterung. Hospitalisation für 6 Tage
17. 8.
erneut T bis 40°, AZ schlecht, Nachtschweiss
20.8.
Stop PEP. Pharyngitis. Generalisierte periphere Lymphadenopathie.
Hepatosplenomegalie.
Labor am 23.8.
Creatinin 93. CRP 13.
ASAT 53. ALAT 47. AP 58. LDH 838
Hb 123. Tc 168.
Lc 7.4.; 3.22 Neutrophile, 21% LV. 3.92 Ly (-3.5). Keine atypischen
Serologie am 23.8.
HIV
negativ
Toxo
negativ
EBV
VCA IgM und IgG negativ. EBNA negativ.
CMV
IgM und IgG negativ
Lues
TPHA negativ. VDRL negativ.
Serologie am 6.9.
HIV
negativ
Toxo
negativ
EBV
VCA IgM und IgG negativ. EBNA negativ.
CMV
IgM positiv, IgG positiv
Lues
TPHA negativ. VDRL negativ
Diagnose
Akute CMV-Infektion mit
Fieber, Nachtschweiss, Hepatosplenomegalie, diskreter
Hepatitis, Polylymphadenopathie
Transmission sexuell
Serologie bei negativem Resultat wiederholen
CMV
Kann reaktivieren: IgM können wieder positiv werden
IgG-Avidität kann hier weiterhelfen: Hohe Avidität spricht für eine
Infektion vor mindestens 3 bis 6 Monaten
Katzenkratzkrankheit
Diagnose: Anamnese, Inokulationspapel
Serologie IgG (Sensitivität 86%, Spezifität 96%), wiederholen
nach ein paar Wochen
ev. Direktnachweis der Bartonellen mit PCR aus Biopsie
Frau. *1975
Bisher gesund, verschiedene Tropenreisen, zuletzt im Okt. 05 in
Guatemala und im März 06 eine Woche Nairobi ohne
Malariaprophylaxe.
Während und nach den beiden letzten Reisen keine gastrointestinalen
Beschwerden, keine Diarrhoe, keine Flatulenz, kein Fieber.
Anfangs Juni 06 akut Fieber bis 39,5°C und rechtsseitige
Bauchschmerzen
Leukocytose von 18 G/l und CRP von 150 mg/l
Malariaausstrich am 17.06.06 1x negativ Leber- und
Pankreaswerte im Normbereich. Urinstatus unauffällig
Verlauf
18.06.06: Problemlose CT-gesteuerte Punktion von 2 Abszessen mit Entleerung von
schokoladebrauner Flüssigkeit, keine neutrophilen Granulozyten; im
Grampräparat keine Mikroorganismen, Kultur ohne Wachstum
Ihre Diagnose?
20.6. Amöbenserologie stark positiv (74 AE/ml bei Norm <1)
Yersinienserologie negativ
Stuhl 3x ohne Darmparasiten. Amöben-Antigen nicht gesucht
Diagnose
Haque, NEJM 2003;348:1565
Amöbenabszesse meist singulär
3/390 multipel
Bras J Infect Dis 2003;7:96
Amöbiasis
Meist asymptomatische Infektion
ca. 10% machen Colitis bei Invasion der Colonschleimhaut
Weiterverbreitung in Leber via Portalvene bei <1%
Amöben induzieren Apoptose von Leberzellen und Neutrophilen
Granulozyten
Grosse „Abszesse“ ohne Eiter, die unbehandelt weiterwachsen
(Sardellenpaste)
Pertussis
Nachweis heute im akuten Stadium mittels PCR aus
respiratorsichen Sekreten oder Rachenabstrich.
Serologie allenfalls nach 3 – 4 Wochen Krankheitsdauer, wenn
PCR bereits wieder negativ ist
Immunität bzw. positive Serologie verschwindet mit der Zeit wieder.
Reinfektionen bei Erwachsenen
Masern
Serologie zuverlässig
IgM sind positiv bei klinischem Exanthem
Erregernachweis mit PCR aus Wangenabstrich in ersten 2 Wochen
möglich
HSV-1, HSV-2, VZV
Bei vesikulärem Exanthem: Abstrich aus Bläschengrund
Direktnachweis mit PCR
Direkte Immunfluoreszenz
Serologie nur epidemiologische Bedeutung
- VZV IgG bei Pflegepersonal
Respiratorische Viren
Nachweis mittels PCR
Keine Serologie mehr
Adenoviren
humanes Metapneumovirus
Influenza A, B,
Parainfluenza 1 – 3
Respiratory Syncytial (RSV) A
Frau, *1961
21.8.
Kopfschmerzen, subfebril, Hüsteln, unwohl.
29.8.
Nicht besser. T bis 38.6°C. Kopfschmerzen, AZVerminderung. Obstipation, diffuse Abdominalbeschwerden. CRP um 50 und BSR um 80.
9.9.
Fieberschübe bis 38.8°C. Übrige Symptome idem.
CRP und BSR idem. Im Sono Thorax fraglich
vergrösserte präaortale Lymphknoten.
Labor vom 13.9.
Hb 139, Tc 414
Lc 9, 49% Neutrophile, 19% stabkernige, 1% Eosinophile, 3%
Monozyten, 27.5% Lymphozyten
BSR 60, CRP 54
Elektrolyte, Leberwerte, Nierenparameter normal
Serologie vom 9.9.
CMV
IgM und IgG negativ
EBV
VCA IgG 1701 (-200), VCA IgM negativ, EBNA IgG
positiv
Legionella
negativ
Listeria
negativ
Influenza A u. B
negativ
Adenovirus
negativ
Coxsackie
grenzwertig
ECHO-Viren
grenzwertig
Serologie vom 9.9. Forts.
Borrelia negativ
FSME IgG und IgM negativ
Leptospiren
negativ
C. burnetii
negativ
Rickettsia
conorii und mooseri IgG und IgM 1:64 – 1:256 (<64)
Brucella
Agglutination positiv.
IgM, IgG und IgA positiv.
B. melitensis AK positiv
Brucellose
2 - 4 Wochen nach Inokulation unspezifische Symptome: Fieber,
Schweissausbrüche, Malaise, Inappetenz, Gewichtsrückgang, Kopf- und
Rückenschmerzen
Gastrointestinale Beschwerden bei 70%
Leber: 100%. Enzymatisch oft stumm. Granulome bei B. abortus, diffuse
Infiltration bei B. melitensis
Skelett: 20-60% Sacroileitis, Arthritis, Spondylitis, Osteomyelitis
ZNS: <5% Meningitis, Encephalitis. Depression
Herz: <2% Endocarditis
Frau, *1976
Pathologin im Tiermedizinischen Institut
Sektion von 2 im Zoo gestorbenen Totenkopfaffen
Affe 1 hatte scheinbar Sepsis mit E. coli
Affe 2, der 4 Tage später starb hatte Gram-negative Sepsis
Anamnese
Sektion beider Affen mit Handschuhen, Schürze, ohne Mundschutz
3 Tage nach Autopsie Halsschmerzen, Unwohlsein, Fiebergefühl,
thorakales Oppressionsgefühl, verminderte körperliche
Leitungsfähigkeit
Bergwanderung mit Freund; „unspezifische“ Symptome nicht weiter
beachtet bis Diagnose beim Affen erkannt
Befunde
Guter AZ
3 kleine Ulcera Zunge und Wange
Fragliche diffuse Raumforderung Jugulum, sonst normale
Lymphknotenstationen
Unauffälliger Auskultationsbefund
Normale Haut
Afebril, keine Leukozytose, CRP 40