Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin

GPOH / DGHO - DBA 2000
UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREIBURG
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin 
Mathildenstr. 1  79106 Freiburg
ZENTRUM FÜR KINDERHEILKUNDE UND
JUGENDMEDIZIN
Klinik IV: Pädiatrische Hämatologie und Onkologie
Ärztliche Direktorin
Universitätsprofessorin Dr. C. Niemeyer
DBA-Studienleitung
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Sekretariat: 0761/270-4506
Fax:
-4518
Studienkoordinator Dr. J. Meerpohl 0761/270-4506
Studienassistentin G. Schluh, T. Starkloff 0761/4619
Email:
[email protected]
Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie DBA 2000
zur Diagnostik und Therapie bei Patienten mit
Diamond-Blackfan-Anämie (DBA)
Betrifft:................................................................................ geb. ____________
(Patient: Name, Vorname)
Sie sind / Ihr Sohn / Ihre Tochter ist an einer angeborenen Bildungsstörung der roten
Blutkörperchen erkrankt. Diese Krankheit wird auch als Diamond-Blackfan Anämie
bezeichnet. Bei dieser Krankheit werden im Knochenmark zu wenig rote Blutkörperchen
(Erythrozyten) produziert. Die Patienten haben daher eine Blutarmut mit einem zu geringen
Gehalt an rotem Blutfarbstoff (Hämoglobin), sie werden blass und müde. Bei etwa der Hälfte
der Patienten sind auch Fehlbildungen anderer Organe bekannt.
Viele Patienten mit Diamond-Blackfan Anämie benötigen im Verlauf Ihrer Erkrankung
Transfusionen mit roten Blutkörperchen. Einige Patienten bleiben lebenslang abhängig von
Bluttransfusionen. Bei anderen Patienten kann die Bildung der roten Blutkörperchen mit dem
Medikament Kortison angeregt und langfristig unterhalten werden. Sowohl bei
transfusionsabhängigen Patienten wie bei Patienten unter Kortison sind spontane
Besserungen der Krankheit beschrieben. Der Verlauf der Erkrankung Diamond-Blackfan
Anämie läßt sich im Einzelfall nicht voraussagen und ist sehr unterschiedlich.
Die Ursache der Diamond-Blackfan Anämie ist bisher nicht bekannt. Bestimmte
Genveränderungen sind mit der Erkrankung assoziiert, die Bedeutung dieser Veränderungen
und ihre Rolle bei der roten Blutbildung ist bisher jedoch unklar. In 10 - 15% der Fälle findet
sich die Diamond-Blackfan Anämie bei mehr als einem Familienmitglied.
Die Diamond-Blackfan Anämie ist eine seltene Erkrankung. Oft ist die Diagnosestellung
schwierig. Wegen der sehr unterschiedlichen Krankheitsverläufe besteht häufig Unsicherheit
hinsichtlich der optimalen Behandlung. Das Ziel der Studie DBA 2000 ist es daher, durch ein
standardisiertes Vorgehen zur Diagnostik und Therapie die Lebensqualität und LangzeitPrognose der Patienten zu verbessern. Ein weiteres Ziel der Studie ist es, die
zugrundeliegenden genetischen Veränderungen der Diamond-Blackfan Anämie zu
identifizieren. Hierdurch kann ein besseres Verständnis der Erkrankung erreicht werden,
langfristig können neue Therapiemöglichkeiten entwickelt werden.
Die behandelnden Ärzte werden alle Entscheidungen bezüglich der Behandlung ausführlich
mit Ihnen besprechen. Sollte eine Behandlung mit Kortison eingeleitet werden, werden Sie
über die speziellen Risiken dieser Behandlung und das Vorgehen in einem gesonderten
Gespräch ausführlich aufgeklärt.
Eine Verbesserung der Betreuung von Patienten mit seltenen Erkrankungen wird nur durch
die Zusammenarbeit vieler Kliniken möglich. Diese Zusammenarbeit erfordert die
Weitergabe von Patientendaten unter Wahrung des Datengeheimnisses. Sie werden
gebeten, eine separate Einverständniserklärung zur Weitergabe und Verarbeitung
personenbezogener Daten zu unterschreiben.
Mit dieser Aufklärung werden Sie gebeten, Ihre Einwilligung zur Teilnahme an der Studie
DBA 2000 zu geben. Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie sich damit einverstanden, daß nach
dem Diagnostik- und Behandlungsplan der Studie DBA vorgegangen wird. Sie sind
berechtigt, eine andere als die vorgeschlagene Behandlungsform zu wählen oder eine
Behandlung ganz abzulehnen. Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie sich außerdem damit
einverstanden, daß eine Blutprobe von Ihnen / Ihrem Sohn / Ihrer Tochter zur Erforschung
der Genveränderungen bei Diamond-Blackfan Anämie eingesetzt werden darf. Sie können
auch diese Entscheidung jederzeit formlos widerrufen.
..............................................................................
Unterschrift des Patienten / Sorgeberechtigten
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Datum
..............................................................................
Unterschrift des gesprächsführenden Arztes
Diese Einverständniserklärung ist zum Verbleib in der Krankenakte bestimmt. Dem Patienten
bzw. Sorgeberechtigten ist eine Kopie auszuhändigen.
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