Dissertation Anna-Lena Orsini (ohne Lebenslauf und

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Aus dem Neurozentrum
Klinik für Neurologie und Neurophysiologie
des Universitätsklinikums Freiburg i. Br.
Lebensqualität und nicht-körperliche Symptome bei schubförmiger Multipler
Sklerose: Erfassung in Abhängigkeit der immunmodulatorischen Behandlung
und Einfluss nicht-körperlicher Symptome auf die Lebensqualität.
Glatirameracetat und Fingolimod
INAUGURAL-DISSERTATION
zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
Vorgelegt 2016
von Anna-Lena Orsini
geboren in Essen
Dekanin:
Prof. Dr. Kerstin Krieglstein
1. Gutachter:
Prof. Dr. Sebastian Rauer
2. Gutachterin:
Prof. Dr. Almut Zeeck
Jahr der Promotion:
2017
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
_____________________________________________________________________
Abkürzungsverzeichnis................................................................................................. 1
1 Einleitung .................................................................................................................. 4
1.1 Einführung in das Krankheitsbild Multiple Sklerose (MS) .................................... 4
1.2 Symptomatik und Lebensqualität......................................................................... 7
1.2.1 Körperliche Symptomatik .................................................................................. 7
1.2.2 Fatigue, Kognition, Depression ......................................................................... 7
1.2.3 Lebensqualität ................................................................................................. 10
1.3 Behandlungsoptionen ........................................................................................ 11
1.3.1 Allgemeine Behandlungsoptionen .................................................................. 11
1.3.2 Glatirameracetat (Copaxone®, GLAT) ............................................................ 13
1.3.3 Fingolimod (Gilenya®, FTY720, FTY) ............................................................. 15
1.3.4 Interferone (IFN).............................................................................................. 18
1.3.5 Natalizumab (Tysabri®) .................................................................................. 19
1.4 Fragestellung ..................................................................................................... 21
2 Patienten und Methoden ........................................................................................ 23
2.1 Auswahl des Patientenkollektivs........................................................................ 23
2.2 Methode der Datenbankerstellung..................................................................... 24
2.2.1 Demographische Daten .................................................................................. 24
2.2.2 Krankheitsdaten .............................................................................................. 24
2.2.3 Therapiedaten ................................................................................................. 24
2.2.4 Testverfahren .................................................................................................. 25
2.2.5 Tests zur Beurteilung der Fatigue-Symptomatik ............................................. 25
2.2.6 Tests zur Beurteilung der Depression ............................................................. 27
2.2.7 Tests zur Beurteilung der kognitiven und motorischen Fähigkeiten ............... 28
2.2.8 Tests zur Beurteilung der Lebensqualität ....................................................... 31
2.3 Statistik .............................................................................................................. 37
3 Ergebnisse .............................................................................................................. 38
3.1 Das Patientenkollektiv ....................................................................................... 38
3.2 Fatigue, Depression, Kognition und Lebensqualität .......................................... 41
3.2.1 Fatigue ............................................................................................................ 41
3.2.2 Depression ...................................................................................................... 43
3.2.3 Kognition ......................................................................................................... 45
Inhaltsverzeichnis
3.2.4 Lebensqualität ................................................................................................. 47
3.3 Korrelationen des Gesamtkollektivs .................................................................. 50
3.3.1 Das Gesamtkollektiv ....................................................................................... 50
3.3.2 Korrelationen zwischen der Lebensqualität, allgemeinen Krankheitsdaten und
der Erkrankungsaktivität ................................................................................. 50
3.3.3 Korrelationen zwischen der Lebensqualität und körperlichen Symptomen .... 52
3.3.4 Korrelationen zwischen der Lebensqualität und nicht-körperlichen Symptomen
(Fatigue, Kognition und Depression) .............................................................. 53
4 Diskussion .............................................................................................................. 55
4.1 Das Patientenkollektiv ....................................................................................... 55
4.2 Vergleich der Verteilung von Fatigue, Depression, kognitiven Defiziten und
Lebensqualität zwischen den beiden Kollektiven ............................................ 56
4.3 Korrelationen im Gesamtkollektiv ...................................................................... 63
4.3.1 Korrelationen zwischen der Lebensqualität, allgemeinen Behandlungsdaten
und der Krankheitsaktivität .............................................................................. 63
4.3.2 Korrelation zwischen der Lebensqualität und körperlichen Symptomen ........ 65
4.3.3 Korrelation zwischen der Lebensqualität und nicht-körperlichen Symptomen
(Fatigue, Kognition und Depression) .............................................................. 66
5 Zusammenfassung................................................................................................. 69
6 Literaturverzeichnis ............................................................................................... 70
7 Tabellen-, Abbildungs- und Formelverzeichnis .................................................. 81
8 Anhang .................................................................................................................... 82
8.1 Eidesstattliche Versicherung ............................................................................. 82
8.2 Erklärung zum Eigenanteil ................................................................................. 84
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
_____________________________________________________________________
9-HPT
Nine-Hole-Peg-Test
ALT
Alanin-Aminotransferase
AST
Aspartat-Aminotransferase
AV-Block
Atrioventrikulärer Block
BDI
Beck Depression Inventory
BDNF
Brain Derived Neurotrophic Factor
BP
Bodily Pain
BSG
Blutsenkungsgeschwindigkeit
CDMS
Clinically Definite Multiple Sclerosis
CES-D
Center for Epidemiological Studies – Depression Scale
CIS
Clinically Isolated Syndrome
COPD
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
DGN
Deutsche Gesellschaft für Neurologie
DIS
Dissemination of Space
DIT
Dissemination of Time
DMT
Disease Modifying Therapy
EAE
Experimental Autoimmune Encephalomyelitis
ED
Encephalomyelitis Disseminata
EDSS
Expanded Disability Status Scale
EKG
Elektrokardiogramm
EPOC
Evaluate Patient Outcomes
FEV1
Forciertes Exspiratorisches Volumen
FSS
Fatigue Severity Scale
FTY
Fingolimod
FTY-720P
Fingolimod-Phosphat
GD+
Gadolinium aufnehmend
GGT
Gamma-Glutamyl-Transferase
GH
General Health
GKS
Glukokortikosteroide
GLAT
Glatirameracetat
HAQUAMS
Hamburg Quality of Life Questionnaire in Multiple Sclerosis
HIV
Humanes Immundefizienz Virus
1
Abkürzungsverzeichnis
HLA
Humanes Leukozyten Antigen
HRSD
Hamilton Rating Scale for Depression
HWS
Halswirbelsäule
IFN
Interferone
i.m.
intramuscular
IPA
Interpretative Phänomenologische Analyse
iDMT
injectable Disease Modifying Therapy
JCV
John Cunningham Virus = Humanes Polyomavirus
IVIG
Intravenöse Immunglobuline
KKMS
Krankheitsbezogenes Kompetenznetz Multiple Sklerose
KM
Kontrastmittel
LQ
Lebensqualität
MCS
Mental Component Summary
MH
Mental Health
MHC-II
Major-Histocompatibility II Complex
MBP
Myelinprotein
MFis
Modified Fatigue Impact Scale
MOS
Medical Outcomes Study
MRT
Magnetresonanztomogramm
MS
Multiple Sklerose
MS-FSS
Multiple Sclerosis - Fatigue Severity Scale
MSFC
Multiple Sclerosis Functional Composite
NAb
Neutralizing Antibodies
NMSS
National Multiple Sclerosis Society
NW
Nebenwirkungen
OKB
Oliklonale Banden
PASAT
Paced Auditory Serial Addition Test
PCS
Physical Component Summary
PF
Physical Functioning
PML
Progressive Multifokale Leukencephalopathie
PPMS
Primär Progrediente Multiple Sklerose
PRIMUS
Patient Reported Indices for Multiple Sclerosis
RE
Role-Emotional
RF
Role-Physical
2
Abkürzungsverzeichnis
RIS
Radiologisch Isoliertes Syndrom
RRMS
Relapsing Remitting Multiple Sclerosis
SBT
Steck-Brett-Test
s.c.
subcutan
SD
Standard Deviation
SDMT
Symbol Digit Modalities Test
SEIQol-DW
Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life – Direct
Weighting
SF
Social Functioning
SF-36
36-Item Short Form Health Survey
SP1
Sphingosin-1-Phosphat
SphK2
Sphingokinase 2
SPIR
Subcutane Postinjektionsreaktion
SPMS
Secondary Progressive Multiple Sclerosis
SPSS
Statistical Package for Social Sciences
SSRI
Selektiver Serotonin – Reuptake Inhibitor
SZT
Strecke-Zeit-Test
T25W
Timed 25-Foot-Walk
TCM
Traditionelle Chinesische Medizin
TH2
T-Helfer-Zelle 2
VAS
Visuelle Analog Skala
VT
Vitality
VZV
Varizella-Zoster-Virus
ZNS
Zentrales Nervensystem
3
Einleitung
1 Einleitung
_____________________________________________________________________
1.1
Einführung in das Krankheitsbild Multiple Sklerose (MS)
Die Multiple Sklerose (MS), auch als Encephalomyelitis Disseminata (ED) bezeichnet,
ist eine chronisch verlaufende, autoimmun-vermittelte, demyelinisierende Erkrankung
des zentralen Nervensystems (ZNS). Die meisten Patienten erkranken im Alter
zwischen 20 und 40 Jahren, dabei sind Frauen etwa doppelt so häufig betroffen wie
Männer [39]. Aktuell sind ca. 2,5 Mio. Menschen weltweit an MS erkrankt [39], wobei die
Prävalenz der Krankheit in drei Zonen von hoher (>30 pro 100.000, z.B. Europa),
mittlerer
(5-29
pro
100.000,
z.B.
der
Großteil
Australiens)
und
niedriger
Vorkommensfrequenz (<5 pro 100.000, z.B. große Teile Asiens) unterteilt werden kann
[83].
Bei Betrachtung der Prävalenzzahlen fällt außerdem ein Gradient auf, wonach die
MS in Äquatornähe selten ist und in Richtung der Pole zunimmt [78]. Die Gesamtzahl
der Betroffenen in Deutschland wird auf ca. 122.000 MS-Patienten geschätzt, mit einer
Prävalenzrate von 149,1 auf 100.000 Einwohner [55]. Die jährliche Inzidenz in Europa
liegt bei etwa 4,3/100.000 [115; 78].
Eine primäre Ursache für MS konnte bislang nicht identifiziert werden [80]. Die Tatsache,
dass die Prävalenz der Erkrankung unter der weißen Bevölkerung höher ist als unter
Angehörigen anderer Ethnien [39] sowie die Ergebnisse aus Familienstudien [33; 126;
145]
sprechen für eine genetische Komponente der Krankheitsursache. Hierbei kann
nach aktuellem Stand der Forschung kein Hauptgenort ausgemacht werden, und MS
gilt als Erkrankung mit genetischer Heterogenität, neben anderen Einflussfaktoren [131].
So weisen die eingangs beschriebene, geographische Verteilung sowie die Ergebnisse
aus Migrationsstudien auf die Existenz eines Umweltfaktors hin [46; 78]. Als mögliche
Trigger vermuteten Ascherio und Munger vor allem Einflüsse wie vermindertes
Sonnenlicht und ein daraus resultierender Vitamin D-Mangel [6]. Es besteht außerdem
die Annahme einer möglichen Beteiligung infektiöser Erreger an der MS-Genese [5].
Das Hauptmerkmal einer demyelinisierenden Erkrankung wie der MS ist die Ausbildung
sklerotischer Plaques als Ergebnis eines Prozesses, der die Entzündung, die De- und
Remyelinisierung, den oligodendrozytären Abbau und die Astrozytose sowie die
neuronale und axonale Degeneration umfasst [30]. Die Prädilektionsstellen sind dabei
die periventrikuläre weiße Substanz, der Hirnstamm, das Kleinhirn, der Nervus opticus
und das Myelon [109]. Die genaue Pathogenese der Erkrankung ist zwar bislang noch
4
Einleitung
nicht vollständig verstanden, man geht jedoch davon aus, dass vor oder bei der ersten
klinischen Manifestation autoreaktive Immunzellen vor allem aus postkapillären Venolen
in das ZNS-Gewebe einwandern [80]. Es erfolgten insbesondere Studien an EAE
(experimental
autoimmune
encephalomyelitis)-Tiermodellen,
welche
spezifische
Eigenschaften der Histopathologie und Neurobiologie der MS widerspiegeln und häufig
in Studien angewandt werden. Diese Studienergebnisse und die Tatsache, dass HLA
(Humanes-Leukozyten-Antigen)-Klasse II Moleküle als stärkster Risikofaktor bei MS die
antigenpräsentierende Rolle für CD4+-T-Zellen übernehmen, lassen vermuten, dass
CD4+-T-Zellen bei der Pathogenese der MS eine zentrale Rolle spielen [49; 131]. Die
Forschung der vergangenen Jahre postuliert auch vermehrt den möglichen Einfluss von
ZNS-spezifischen Faktoren (intrinsische Faktoren) [131], T-Lymphozyt-Subtypen [30] und
CD8+-T-Zellen [131]. Bevor die Immunzellen jedoch aus dem Gefäßlumen migrieren
können, ist eine Aktivierung entweder in den drainierenden Lymphknoten durch
lösliches Antigen oder durch kreuzreagierende Peptide nötig [80]. Dabei gelten
verschiedene Myelinkomponenten sowie Nicht-Myelinproteine und Glycolipide als
mögliche enzephalitogene Autoantigene [131].
Die Krankheitsmanifestation erfolgt häufig nach einer erstmaligen Episode mit
neurologischen Symptomen, einem klinisch isolierten Syndrom (clinically isolated
syndrome, CIS), das mono-oder polysymptomatisch verlaufen kann [111]. Neuere
Erkenntnisse zeigen außerdem, dass bereits vor klinischer Krankheitsmanifestation
Marklagerläsionen im zerebralen oder spinalen Magnetresonanztomogramm (MRT)
nachweisbar sein können, die als radiologisch isoliertes Syndrom (RIS) bezeichnet
werden [129].
Die häufigste Form der MS ist die schubförmige Verlaufsform (RRMS, Relapsing
Remitting Multiple Sclerosis), die vor allem bei jüngeren Erwachsenen (≤ 30 Jahre)
auftritt [137]. Diese ist durch klare Schübe mit vollständiger Remission oder
verbleibenden Residuen gekennzeichnet und verläuft ohne Krankheitsprogression in
den Intervallen zwischen den Schüben [38]. Der MS-Schub ist dabei definiert als das
Auftreten eines oder mehrerer, neuer bzw. reaktivierter Krankheitszeichen für
mindestens 24h ohne den Nachweis von Fieber oder Infektionszeichen mit einem
Abstand zum vorangegangenen Schub von mindestens 30 Tagen und anschließender,
mehr oder weniger vollständiger Remission [111, 144]. Nach einer durchschnittlichen
Krankheitsdauer von etwa zehn Jahren gehen ca. 50% des schubförmigen Verlaufstyps
5
Einleitung
in die sekundär progrediente Verlaufsform über und nach 20-25 Jahren sind es 90%
Somit ist die sekundär chronisch-progrediente MS durch einen initial
[137].
schubförmigen Verlauf gekennzeichnet, gefolgt von einer Phase der progressiven
Verschlechterung mit oder ohne gelegentlich auftretende Schübe, geringfügigen
Remissionen oder Plateaus [39]. Neben der initial schubförmigen MS erkranken ca. 10%
der Betroffenen an einer primär chronisch-progredienten MS, die durch eine
progrediente Verschlechterung von Krankheitsbeginn an charakterisiert ist, wobei
gelegentliche Plateaus und geringfügige Verbesserungen möglich sind [136].
Die Diagnosestellung der Multiplen Sklerose erfolgt aus der Zusammenschau objektiver
klinischer
Befunde,
unterstützt
durch
die
Ergebnisse
aus
paraklinischen
Untersuchungen wie der zerebralen und spinalen Magnetresonanztomographie (MRT),
evozierter Potentiale und der Befunde des Liquor cerebrospinalis und nach dem
Ausschluss anderer möglicher Ursachen [111]. Als Leitfaden zur Diagnostik der
schubförmigen sowie der primär chronisch-progredienten MS dienen die erstmals 2001
beschriebenen und 2005 sowie 2010 revidierten McDonald–Kriterien (s. Tab. 1) [111;
144].
Das Kernkonzept der Kriterien beruht auf dem Nachweis einer durch
unterschiedliche neurologische Ausfälle gekennzeichneten, räumlichen Disseminierung
(dissemination of space, DIS) sowie der durch mehrzeitige Erkrankungsschübe
gekennzeichneten zeitlichen Disseminierung (dissemination of time, DIT) [144]. Analog
zum klinischen Konzept der Diagnosestellung ist der Nachweis einer DIT und einer DIS
auch bildgebend mittels MRT möglich [111]. Eine DIT im MRT zeigt sich durch die
simultane Präsenz einer asymptomatischen, gadoliniumanreichernden (Gd+) und einer
nicht-anreichernden Läsion zu einem beliebigen Zeitpunkt; oder dem Auftreten einer
neuen Läsion mit oder ohne Gadolinium-Anreicherung in einem Folge-MRT,
unabhängig vom zeitlichen Auftreten [111]. Die DIS im MRT beschreibt das Vorliegen
einer oder mehrerer Läsionen in mindestens zwei von vier MS-typischen ZNS-Regionen
(periventrikulär, juxtakortikal, infratentoriell, spinal) [111].
Tabelle 1: Revidierte McDonald-Kriterien 2010 zur Diagnosestellung einer RRMS [111]
Schübe
≥2
Klinische Präsentation
Zusätzliche Parameter
≥ 2 objektivierbare klinisch
evidente Läsionen
1 Läsion mit nachgewiesenem
Schub in der Vergangenheit
Keine zusätzlichen Parameter nötig
6
Einleitung
≥2
1 objektivierbare klinisch evidente
Läsion
DIS im MRT
Zweiter klinischer Schub durch eine andere Läsion
1
≥ 2 objektivierbare klinisch
evidente Läsionen
Nachweis der DIT im MRT
zweiter klinischer Schub
1
1 objektivierbare klinisch evidente
Läsion (CIS)
Nachweis DIS im MRT, oder anhand erneutem
klinischen Schub, der anderer ZNS-Region entspricht
und Nachweis DIT im MRT, oder durch einen
zweiten klinischen Schub)
DIS: Dissemination in space, MRT: Magnetresonanztomogramm, DIT: Dissemintation in time, CIS: Clinically isolated
syndrome
Die Diagnosekriterien enthalten den Grundsatz, dass eine rein klinische Diagnose der
MS
möglich
ist,
die
Befunde
aus
MRT-Untersuchungen
jedoch
ergänzend,
vervollständigend oder ersetzend sein können [111].
Im Hinblick auf den Liquorbefund als Mittel der paraklinischen Diagnostik weist ein MStypischer Befund folgende Parameter auf: Mäßige Pleozytose aus Lymphozyten und
Monozyten (<50Zellen/µl), autochthone Immunglobulinproduktion (IgG-Index>0,7),
Nachweis von oliklonalen Banden (OKB) in der isoelektrischen Fokussierung [144].
1.2
Symptomatik und Lebensqualität
1.2.1 Körperliche Symptomatik
Aufgrund der variablen Lokalisationen der entzündlichen Läsionen im ZNS ist die
Symptomatik der MS vielgestaltig. Als typische Symptome gelten spastische Paresen,
Extremitäten- und Gangataxien, Seh- und Sensibilitätsstörungen, Dysarthrie sowie
Blasen-, Mastdarm- und Sexualstörungen [77]. Zudem tritt bei MS häufig das LhermitteZeichen auf, das eine Sensibilitätsstörung mit einem elektrisierenden Gefühl bei
Vornüberbeugen des Kopfes mit Ausstrahlen entlang der Wirbelsäule und in die
Extremitäten beschreibt und durch eine Myelonläsion im Bereich der HWS verursacht
wird. Ein weiteres MS-spezifisches Syndrom ist das Uhthoff-Phänomen, das eine
vorrübergehende Verschlechterung der neurologischen Symptomatik bei Anstieg der
Körpertemperatur bezeichnet [30].
1.2.2 Fatigue, Kognition, Depression
Das MS Council for Clinical Practice Guidelines definiert die Fatigue aus der
Perspektive des Individuums als „subjektiven Mangel an physischer und/oder mentaler
7
Einleitung
Energie, der durch den Betroffenen wahrgenommen wird, indem er an der
Durchführung alltäglicher Aktivitäten gehindert wird“ [96]. Mit einer Häufigkeit von 6597% beschreibt die Fatigue eines der häufigsten Symptome der MS [10]. Freal et al.
untersuchten bereits 1984 eine Population von 656 MS-Patienten, wobei 78% der
Patienten angaben, dass sie unter Fatigue leiden. Von den 309 näher untersuchten
Patienten gaben 66% an, täglich unter Fatigue zu leiden [44] und 48% der Patienten
berichteten zudem über einen negativen Einfluss der Fatigue auf ihre weiteren
neurologischen Symptome [44].
Die Ätiologie und Pathogenese der Fatigue ist dennoch bislang nicht verstanden. Eine
nuklearmedizinische Studie von Roelcke et al. verglich MS-Patienten mit und ohne
Fatigue
und
wies
bei
Patienten
mit
Fatigue
einen
relativen
zerebralen
Hypometabolismus insbesondere im frontalen Kortex und in den Basalganglien nach.
Diese Beobachtung wird von den Autoren als Hinweis darauf eingeschätzt, dass bei
MS-Patienten dann eine Prädisposition für Fatigue vorliegt, wenn eine abnorme
neuronale Aktivität im Sinne eines reduzierten Glukose-Metabolismus, z.B. im Rahmen
von Demyelinisierung, in den berichteten zerebralen Arealen (frontaler Kortex und in
den Basalganglien) besteht [120]. Dabei wird eine direkte Korrelation zum Stadium der
Erkrankung kontrovers diskutiert. Zwar tritt die Fatigue in anderen Studien bei
progredienten Krankheitsverläufen häufiger auf und ist insbesondere bei ausgeprägten,
neurologischen Beeinträchtigungen verstärkt [9, 92, 79], jedoch konnten von Roelcke et
al. keine Korrelation zwischen dem Auftreten von Fatigue und der Läsionslast oder dem
Hirnvolumen gefunden werden [120]. Bei einem Drittel der MS-Patienten bildet die
Fatigue zudem das initiale Symptom der Erkrankung [10] und kann auch bei mildem
Krankheitsverlauf mit wenigen klinischen Schüben und wenigen Läsionen im MRT
ausgeprägt vorhanden sein [9, 78, 92]. Ein Zusammenhang der Fatigue mit der Schwere
oder dem Stadium der Erkrankung ist somit wahrscheinlich nicht gegeben.
Ein häufiges Phänomen der schubförmigen MS ist auch das Auftreten von depressiven
Symptomen (Major Depression, dysthyme Störung) mit Prävalenzraten einer Major
Depression von 14 bis 37% und einer Lebenszeitprävalenz von 42 bis 54% [93]. Somit
treten depressive Erkrankungen bei MS-Patienten, gemessen an den Prävalenzdaten,
häufiger als in der Normalbevölkerung auf [93, 127]. Hinsichtlich der Symptomatik und
8
Einleitung
des therapeutischen Ansprechens unterscheidet sich die Erkrankung bei MS-Patienten
jedoch nicht von depressiven Patienten, die nicht an MS erkrankt sind [93].
Die Ätiologie der Depression bei MS-Patienten ist noch nicht verstanden. In
verschiedenen MRT-Studien wurde nachgewiesen, dass Korrelationen zwischen dem
Auftreten von Depression und destruktiven Läsionen der weißen Substanz (T1 black
holes) sowie einer frontal und parietal betonten Hirnatrophie bestehen [8]. Ähnlich der
Fatigue besteht auch hinsichtlich eines Zusammenhangs zwischen dem Auftreten von
Depressionen und dem Schweregrad der neurologischen Symptomatik oder dem
Krankheitsstadium eine kontroverse Diskussion [93]. In einigen Studien konnte kein
Zusammenhang nachgewiesen werden [116], während andere Studien eine Beziehung
beschreiben [26]. Ebenfalls gegenläufige Resultate wurden über eine mögliche
Korrelation der Fatigue mit depressiven Symptomen bei MS veröffentlicht. Einige
Studien postulieren einen direkten Zusammenhang beider Phänomene, in anderen
Studien konnte dies jedoch nur in einem geringen Ausmaß oder gar nicht bestätigt
werden [92, 79].
Hinsichtlich des Vorkommens kognitiver Defizite konnte in verschiedenen Studien
gezeigt werden, dass ca. die Hälfte der MS-Patienten (45-65%) im Verlauf ihres Lebens
kognitive Defizite entwickeln [17, 3, 118]. Dabei betreffen die Defizite bei Patienten mit
RRMS mehrere neuropsychologische Domänen in unterschiedlichem Ausmaß. So
konnte gezeigt werden, dass die Verarbeitungsgeschwindigkeit, das Arbeitsgedächtnis,
die Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen und visuell-räumliche Wahrnehmungen im
Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen eingeschränkt zu sein scheinen, wohingegen
intellektuelle und sprachliche Fähigkeiten unbeeinträchtigt sind [41; 17]. Bezüglich des
Einflusses kognitiver Defizite auf das alltägliche Leben konnte in einer Langzeitstudie
von Amato et al. nachgewiesen werden, dass 17 von 25 MS-Patienten, die milde oder
moderate kognitive Defizite aufwiesen, ihre Arbeitsstelle wechseln oder aufgeben
mussten. 18 Betroffene zeigten große Einschränkungen in ihrem Sozialleben und
benötigten teilweise Hilfe im alltäglichen Leben, während unter der gesunden
Kontrollgruppe lediglich zwei Teilnehmer ähnliche Probleme zeigten [3].
Diesbezüglich erscheinen zudem die Ergebnisse der Langzeitstudie von Amato et al.
interessant, da gemäß der Studie kognitive Einschränkungen bereits in frühen
Krankheitsstadien
vorhanden
sein
können.
9
Darüber
hinaus
korrelierten
die
Einleitung
Einschränkungen der Patienten im alltäglichen Leben vielmehr mit dem Ausmaß der
kognitiven Defizite als mit dem Grad ihrer physischen Behinderung [3].
Im Hinblick auf die Ätiologie kognitiver Defizite bei MS-Patienten werden verschiedene
Möglichkeiten diskutiert. In einer Studie von Benedict et al. wurde ein Zusammenhang
zwischen dem Grad der kognitiven Einschränkungen und dem Ausmaß neokortikaler
Atrophie vermutet [12]. Es gibt zudem kontroverse Diskussionen über die Bedeutung der
Läsionslast und Lokalisation für das Ausmaß kognitiver Defizite. Im Rahmen einiger
MRT-Studien wurde eine signifikante Korrelation der Läsionslast mit dem Ausmaß
kognitiver Defizite unter MS-Patienten nachgewiesen [122], wobei insbesondere
(juxta)kortikal gelegenen Läsionen eine wesentliche Bedeutung für die kognitive
Leistung zugeordnet wird [85]. Piras et al. konnten dagegen keinen Zusammenhang
zwischen der Läsionslast und der kognitiven Beeinträchtigungen aufzeigen [108].
1.2.3 Lebensqualität
In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass MS-Patienten im Vergleich zu
gesunden Kontrollpersonen eine beeinträchtigte Lebensqualität (LQ) aufweisen [130; 99].
Auch im Vergleich zu Patientenkollektiven mit anderen, chronischen Erkrankungen
erscheint die Lebensqualität von MS-Patienten in besonders hohem Maße gemindert zu
sein [123; 56]. So konnten Amato et al. im Rahmen einer klinischen Studie mit 103 MSPatienten zeigen, dass Depression und Fatigue, jedoch auch der Behinderungsgrad im
EDSS, unabhängige Einflussfaktoren auf die Lebensqualität bilden [2]. Hierbei ist jedoch
anzumerken,
dass
knapp
40%
der
Studienteilnehmer
einen
progressiven
Erkrankungsverlauf (SPMS in 35,9% und PPMS in 3,9%) hatten und ein relativ hoher
Durchschnitts-EDSS (4,07 +/- 2,28) vorlag [2]. Demgegenüber zeigte sich in einer
anderen Untersuchung, dass die Beeinträchtigung der mentalen Funktionen, inklusive
der kognitiven, emotionalen und Schlaf-Funktionen, noch vor Einflussnahme durch
Fatigue den größten negativen Einfluss auf die LQ hatten, während die motorischen
Defizite der Patienten einen geringeren Einfluss aufwiesen [146]. Es bestehen somit
Hinweise, dass weniger körperliche Defizite als vielmehr nicht-körperliche Symptome
für eine Beeinträchtigung der LQ relevant sein könnten. Es sind jedoch kontroverse
Resultate und bisher noch relativ wenige Untersuchungen bezüglich des Einflusses von
körperlichen und nicht-körperlichen Symptomen auf die Lebensqualität vorhanden.
10
Einleitung
1.3
Behandlungsoptionen
1.3.1 Allgemeine Behandlungsoptionen
Bezüglich der Behandlung der schubförmigen MS bestehen drei Ansätze, die
kombiniert
und
symptomatische
individuell
angepasst
Behandlung,
die
werden
können.
Diese
umfassen
akute
Schubbehandlung
und
die
die
immunmodulatorische Langzeitbehandlung [61]. Mit dem Ziel, das größtmögliche Maß
an Selbstständigkeit und Unabhängigkeit und somit die bestmögliche Lebensqualität
der Patienten zu erreichen, werden im Rahmen der symptomatischen Behandlung
medikamentöse und nicht-medikamentöse Behandlungsansätze aus den Bereichen der
Krankenpflege, Physio- und Ergotherapie, Logopädie, Hilfsmittelversorgung, Beratung
sowie Sozio- und Psychotherapie kombiniert [61].
Die Behandlung der ersten Wahl von MS-Schüben ist die Gabe von hochdosierten
Glukokortikosteroiden (GKS), die oral und intravenös nach vorherigem Infektausschluss
erfolgen kann. Die Wirksamkeit wurde in verschiedenen Studien beschrieben [91, 51].
Hierbei erfolgt vorzugsweise die Gabe von Methylprednisolon in einer Dosis von 500
oder 1.000mg/Tag an drei bis fünf aufeinander folgenden Tagen, die als Einzeldosis in
einer morgendlichen Kurzinfusion (30–60 Minuten), als sogenannte Pulstherapie
verabreicht wird. Eine orale Ausschleichphase des Glukokortikosteroids kann individuell
in Abhängigkeit der Verträglichkeit, der bestehenden Sekundärprophylaxe und dem
Grad der Symptombesserung erwogen werden [31]. Als Alternative zur intravenösen
Applikation ist die Wirkung einer oralen Hochdosistherapie mit Methylprednisolon (500
mg/Tag über 5 Tage) belegt [128, 21]. Der therapeutische Nutzen zielt auf die
entzündungshemmende,
antiödematöse
und
immunsuppressive
Wirkung
der
Glukokortikosteroide ab. Bei Versagen der GKS-Behandlung oder bei Vorliegen von
Kontraindikationen
werden
alternativ
Plasmapherese
bzw.
Immunadsorption
angewendet [47]. Im Hinblick auf die immunmodulatorische Langzeitbehandlung werden
für die milde und moderate Verlaufsform der RRMS, als Therapeutika der ersten Wahl,
bereits seit den neunziger Jahren Interferon-beta und Glatirameracetat eingesetzt.
Zudem sind seit 2013 Teriflunomid und seit 2014 Dimethylfumarat als oral
einzunehmende, immunmodulatorische Medikamente sowie neu seit 2016 der
humanisierte monoklonale Antikörper Daclizumab in der Behandlung der RRMS in
Deutschland zugelassen. Das immunsuppressiv wirkende Azathioprin und die
intravenösen Immunglobuline (IVIG) werden lediglich in Ausnahmefällen angewendet.
11
Einleitung
Bezüglich der Langzeitbehandlung werden für aktive und hochaktive Verläufe der
RRMS als Medikamente der ersten Wahl Natalizumab, Fingolimod und Alemtuzumab
eingesetzt. Der monoklonale Antikörper Natalizumab (Tysabri®) ist seit 2006 in der EU
zugelassen [112]. Fingolimod (Gilenya®) wird seit 2011 als erstes oral verabreichbares
Medikament zur Behandlung der RRMS eingesetzt, und Alemtuzumab (Lemtrada®),
ebenfalls ein monoklonaler Antikörper, wurde im September 2013 zur Behandlung der
RRMS in Europa zugelassen. Mittel der 2. Wahl bei der aktiven RRMS ist das
Chemotherapeutikum Mitoxantron [53; 31].
Durch das krankheitsbezogene Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) der
Deutschen
Gesellschaft
Langzeitbehandlung
seit
für
Neurologie
April
2014
(DGN)
ein
wurde
im
überarbeitetes
Hinblick
auf
die
Stufenschema
der
immunmodulatorischen Behandlung bei MS als Orientierungshilfe entwickelt (s. Abb. 1).
Hier wird die Behandlungsindikation nicht mehr nach Basis- bzw. Eskalationstherapie,
sondern
nach
milden/moderaten
und
(hoch)aktiven
Verlaufsformen
der
MS
unterschieden, so dass nun frühzeitig eine Einstellung oder Umstellung von milden oder
moderaten Therapien auf hochwirksame Medikamente erfolgen kann [31].
Abbildung 1: Stufentherapie der Multiplen Sklerose [31]
1
1
1
4
4
2
3
CIS: Clinically isolated syndrome; RRMS: Relapsing remitting Multiple Sclerosis; SPMS: Secondary progressive
Multiple Sclerosis; i.m.: intramuscular; s.c.: subcutan; PEG: Pegylierung; IVIG: Intravenöse Immunglobuline
¹ Substanzen in alphabetischer Reihenfolge; die hier gewählte Darstellung impliziert KEINE Überlegenheit einer
Substanz gegenüber einer anderen innerhalb einer Indikationsgruppe (dargestellt innerhalb eines Kastens)
² Zugelassen wenn Interferon-ß nicht möglich oder unter Azathioprin-Therapie stabiler Verlauf erreicht
³ Einsatz nur postpartal im Einzelfall gerechtfertigt, insbesondere vor dem Hintergrund fehlender Behandlungsalternativen
4
Zugelassen für bedrohlich verlaufende Autoimmunkrankheiten, somit lediglich nur für fulminante Fälle als
Ausweichtherapie vorzusehen, idealerweise nur an ausgewiesenen MS-Zentren
12
Einleitung
Da im hier berichteten Teil unserer Partner-Studie die Untersuchung von RRMSPatienten beschrieben wird, die mit Fingolimod oder Glatirameracetat behandelt
werden,
wird
Medikamente
im
Folgenden
eingegangen.
näher
Die
auf
diese
Medikamente
beiden
des
immunmodulatorischen
zweiten
Teils
der
Studie
(Interferon(IFN)β und Natalizumab) werden kürzer beschrieben.
1.3.2 Glatirameracetat (Copaxone®, GLAT)
Glatirameracetat ist ein synthetisches Polymerisat der Aminosäuren L-Glutamin, LLysin, L-Alanin und L-Tyrosin, dessen Bezeichnung sich aus den Anfangsbuchstaben
dieser Aminosäuren (GLAT) ableitet. Die Aminosäuren sind in einem Mischverhältnis
kombiniert, welches dem molekularen Verhältnis des Myelinproteins (MBP) entspricht,
so dass GLAT auf T- und B-Zell-Ebene eine Kreuzreaktivität zu MBP aufweist und an
den MHC-II-Komplex antigenpräsentierender Zellen in der Peripherie bindet. Dies führt
zur Produktion GLAT-spezifischer TH2-Zellen, die antiinflammatorische Zytokine bilden.
Die TH2-Zellen gelangen durch die Blut-Hirn-Schranke und werden durch MBP aktiviert,
so dass antiinflammatorische Zytokine (IL-4, IL-6, IL-10) ausgeschüttet werden, was zur
Abschwächung des Entzündungsprozesses führt [60]. Aufgrund der schlechten oralen
Bioverfügbarkeit, bestätigt durch die multizentrische, doppelblinde randomisierte und
placebokontrollierte CORAL-Studie, die keinen positiven Effekt von oralem GLAT bei
Patienten mit RRMS nachweisen konnte [35], muss GLAT täglich subkutan in einer
Dosierung von 20mg injiziert werden. Inzwischen ist nach positiven Daten der GALAStudie außerdem seit 2015 eine hochkonzentrierte Form von GLAT mit 40mg in
Deutschland zugelassen, die nur dreimal pro Woche subkutan injiziert werden muss [74].
GLAT wurde bereits 1967 synthetisiert, um aufgrund der Ähnlichkeit zum MBP eine
exogene allergische Enzephalomyelitis (EAE) im Tierversuch auszulösen. Anders als
erwartet, kam es dabei nicht zu einer Verstärkung der EAE, sondern es führte zu einer
Hemmung der Entzündungsreaktion [60], so dass GLAT 1977 erstmalig erfolgreich an
MS-Patienten angewandt wurde [1]. Aufgrund der Daten einer 1995 erfolgten Phase-IIIStudie (doppelblind, randomisiert, placebokontrolliert), in der eine signifikante Reduktion
der Schubrate sowie der Progression der Erkrankung nachgewiesen werden konnte
[64],
wurde GLAT 1996 zur Behandlung der RRMS in Amerika zugelassen. In einer
weiteren placebo-kontrollierten, multizentrischen Studie in Kanada und Europa konnte
13
Einleitung
die Wirksamkeit des Medikamentes 1999 sowohl klinisch als auch im MRT bestätigt
werden. Im Vergleich zur Placebo-Gruppe zeigte sich eine Reduktion der Schubrate um
33%, eine Reduktion der Gadolinium-aufnehmenden (Gd+) Herde um 29% sowie eine
Reduktion neuer Marklagerläsionen. Die Zulassung in der EU erfolgte 2001 [28]. Zudem
zeigten Nachuntersuchungen der Patienten, die in der Zulassungsstudie GLAT
erhielten, nach sechs bzw. zehn Jahren [65; 40] einen weiterhin anhaltenden, positiven
Behandlungseffekt mit einer geringeren jährlichen Schubrate und einer verminderten
Progression neurologischer Defizite. Dass ein früher Beginn der Behandlung mit GLAT
einen positiven Einfluss auf den langfristigen Krankheitsverlauf hat, konnte auch in der
PreCISe-Studie nachgewiesen werden. Durch die Behandlung mit GLAT bei Patienten
mit klinisch isoliertem Syndrom konnte das Risiko, einen zweiten klinischen Schub und
damit eine klinisch definitive MS (CDMS) zu entwickeln, gegenüber den PlaceboPatienten um 45% reduziert werden. Zudem konnte die Zeit bis zum Auftreten eines
neuen Schubes bei einem Viertel der Patienten signifikant hinausgezögert werden.
Basierend auf diesen Daten erfolgte 2009 die Zulassung von GLAT auch zur
Behandlung eines CIS in der EU [29].
Zu beachten ist jedoch, dass GLAT – wie in der Zulassungsstudie gezeigt - erst im
Verlauf einiger Monate eine vollständige Wirkung erreicht [28].
Bezüglich der Verträglichkeit von GLAT weisen die aktuellen Daten [65, 40, 90, 102, 22, 29]
auf eine gute Verträglichkeit hin, wobei insbesondere lokale Injektionsreaktionen im
Sinne von Rötungen, Schmerzen oder Schwellungen an der Einstichstelle auftreten.
Seltener kommt es zu einer subakuten Postinjektionsreaktion (SPIR), die durch eine
Histamin-Freisetzung nach einer inzidentellen Injektion in ein Hautgefäß verursacht
wird. Dabei können ein Blutdruckabfall, ein thorakales Druckgefühl, Tachykardien und
Atemnot auftreten. Das Ausmaß und die Häufigkeit der lokalen Injektionsreaktion und
dem Auftreten SPIR-assoziierter Symptome nehmen häufig im Therapieverlauf ab [40].
Hinsichtlich der therapeutischen Wirksamkeit von GLAT im Vergleich zu IFN-beta (IFNβ) ergaben die bisherigen Studien keine eindeutigen Ergebnisse [22; 90; 102]. Zwar
wurden keine signifikanten Unterschiede bezüglich der jeweiligen Studienendpunkte
(Vergleich der Schubfrequenz bzw. der Läsionslast) festgestellt, jedoch wiesen
Patienten, die mit IFN-β1a behandelt wurden [90], signifikant weniger Gd+-Läsionen auf.
Daneben zeigte sich bei Patienten, die mit IFN-β1b behandelt wurden [102], eine
geringere Entwicklung von Marklagerläsionen im Vergleich zu GLAT. Dies konnte vor
14
Einleitung
allem im ersten Jahr nach Behandlungsbeginn festgestellt sowie ein geringeres
Gesamtvolumen von Gd+-Läsionen gezeigt werden. Demgegenüber konnte in der
Become-Studie,
in
der
insgesamt
75
RRMS
und
CIS
Patienten
in
eine
Behandlungsgruppe mit IFN-β1b oder GLAT randomisiert wurden, nach zweijährigem
Beobachtungszeitraum kein Unterschied bezüglich neuer Läsionen oder klinischer
Schübe gezeigt werden [22].
1.3.3 Fingolimod (Gilenya®, FTY720, FTY)
Fingolimod ist der erste Vertreter einer neuen Wirkstoffklasse, der Sphingosin-1Phosphat (S1P)-Rezeptor-Modulatoren, wobei die zunächst orale Vorstufe durch die
Sphingokinase 2 (SphK2) zu Fingolimod-Phosphat (FTY-720P) primär in der Leber
phosphoryliert und aktiviert wird. Die Herstellung von Fingolimod erfolgt synthetisch aus
dem Derivat des Myriocins (ISP-1), ein immunmodulierender Metabolit aus einem in der
traditionellen chinesischen Medizin (TCM) angewandten Pilzes (Isaria sinclairii). Als
funktioneller Antagonist bindet das FTY-720P an verschiedene Untergruppen der S1PRezeptoren, die den Austritt von Lymphozyten aus Lymphknoten steuern. Hierbei hat
die Bindung an S1P1-Rezeptoren an der Oberfläche von T-Lymphozyten einen
besonders wirksamen Effekt, da hierdurch die an der Oberfläche befindlichen
Rezeptoren internalisiert und intrazellulär abgebaut werden, so dass eine Hemmung der
Lymphozytenausschüttung und somit die Einwanderung entzündungsfördernder Zellen
in Organe der Peripherie sowie ins ZNS vermindert ist [110]. Nach Einnahme von FTY
wird demnach der Anteil der frei im Blut zirkulierenden Lymphozyten nach wenigen
Tagen um bis zu 85% reduziert, wobei nach Absetzen der Therapie die Wirkung von
FTY reversibel ist [68]. FTY ist seit März 2011 unter dem Namen Gilenya® als Kapsel in
der Dosierung von 0,5mg einmal pro Tag zur Behandlung der aktiven Verlaufsform der
schubförmigen MS in Deutschland zugelassen [110].
Im Rahmen einer Phase-II-Studie wurden 5,0mg/d FTY gegen 1,25mg/d und Placebo
an 281 Patienten mit RRMS über sechs Monate getestet, wobei eine Reduktion der
jährlichen Schubrate um 55% (1,25mg) bzw. 53% (5,0mg) nachgewiesen wurde. Auch
die Anzahl der Gd+-Läsionen im MRT war in vergleichbarer Weise für beide
Dosierungen gegenüber Placebo signifikant vermindert (p<0,001 für die Dosierung von
1.25-mg und p=0,006 für die Dosierung von 5,0mg) [70]. Diese Effekte konnten auch in
der Extensionsphase der Studie über 24 Monate aufrechterhalten werden, so dass sich
15
Einleitung
der beschriebene Behandlungserfolg auch bei Patienten, die aus der Placebo-Gruppe
in eine der Behandlungsgruppen randomisiert wurden, einstellte, wobei mehr als 70%
der behandelten Patienten schubfrei blieben und 71-91% der behandelten Patienten
keine Gd+-Läsionen im MRT zeigten [101]. In einer weiteren Phase-II-Studie
(FREEDOMS) wurden RRMS-Patienten über 24 Monate mit 1,25mg FTY, 0,5mg FTY
oder Placebo behandelt. Es wurde sowohl der primäre Endpunkt einer signifikanten
Schubreduktion (um 54% (0,5mg-Gruppe) bzw. um 60% (1,25-mg-Gruppe)) als auch
der sekundäre Endpunkt (signifikante Verlangsamung der Symptomprogredienz um
einen Punkt im EDSS bzw. einen halben Punkt bei einem initialen EDSS von ≥ 5,5) bei
beiden Dosierungen von Fingolimod gegenüber Placebo erreicht (p<0,001 für beide
Dosierungen gegenüber Placebo). Ebenso konnte eine signifikante Reduktion der
Patientenanzahl mit Gd+-Herden im MRT nachgewiesen werden (p<0,001) [72]. In der
TRANSFORMS-Studie wurden 1.292 Patienten mit RRMS eingeschlossen und über
zwölf Monate in einem double-blind, double-dummy Studiendesign mit 1,25mg FTY,
0,5mg FTY oder IFN-β1a (30µg/Woche intramuskulär) behandelt. Sowohl der primäre
Endpunkt (reduzierte jährliche Schubrate) als auch die sekundären Endpunkte
(Reduktion der Progression der Behinderung und der Krankheitsaktivität im MRT)
wurden jeweils zu Gunsten von FTY erreicht [27].
Im Rahmen der genannten Studien wurde generell eine gute Verträglichkeit von
Fingolimod mit überwiegend milden Nebenwirkungen beschrieben. Insbesondere traten
dabei Infektionen der oberen Atemwege, Kopfschmerzen, Diarrhoe, Nausea sowie ein
asymptomatischer Anstieg der Leberenzyme (v.a. ALT) und eine Lymphopenie auf.
Diese Nebenwirkungen wurden unter der Einnahme der jeweils höheren Dosierungen in
den
berichteten
Phase-II-Studien
häufiger
berichtet
als
unter
den
niedrigen
Dosierungen [27, 70, 72]. Ein weiteres selten auftretendes Phänomen unter der
Einnahme von FTY ist eine milde Abnahme der Lungenfunktion (FEV1) innerhalb des
ersten Monats nach Erstgabe mit nachfolgend stabilem Befund [27, 70]. Bezüglich des
kardialen Risikos unter der Behandlung mit FTY konnte als weitere häufige
Nebenwirkung eine transiente, dosisabhängige Reduktion der Herzfrequenz sowie ein
Blutdruckabfall
innerhalb
der
ersten
sechs
Stunden
nach
Ersteinnahme
mit
nachfolgendem geringem Blutdruckanstieg beobachtet werden. Darüber hinaus zeigte
sich eine Häufung elektrokardiographisch dokumentierter, transienter AV-Blöcke I. und
II. Grades nach der Erstgabe von Fingolimod, die jedoch bei kontinuierlicher
16
Einleitung
Behandlung mit FTY im Verlauf nicht mehr im EKG nachweisbar waren [70, 72, 27]. Trotz
der Häufung der genannten kardiovaskulären Nebenwirkungen verliefen diese meist
asymptomatisch oder mit nur milden Symptomen, die innerhalb der ersten 24h
regredient waren. Als Ursache der kardiovaskulären Ereignisse wurde der Agonismus
von FTY am S1P3-Rezeptor vermutet [42].
Innerhalb der Zulassungsstudien traten zudem mehrere Fälle eines Makulaödems unter
FTY auf. Diese verliefen in den meisten Fällen asymptomatisch und waren wenige
Monate nach Abbruch der Behandlung vollständig regredient [72, 27].
Neben diesen häufigeren Nebenwirkungen von FTY wurden im Rahmen der
Zulassungsstudien auch seltenere Ereignisse von milden Infektionen mit dem HerpesVirus, (Herpes Zoster, Herpes genitalis, Herpes simplex labialis), Infektionen der
unteren Atemwege oder der Harnwege sowie Neoplasien der Haut (Basal-ZellKarzinom, Malignes Melanom, M. Bowen) dokumentiert, wobei letztere alle erfolgreich
exzidiert werden konnten [72, 27]. Unter der Einnahme von 5,0mg/d wurde nach zehn
Wochen der Behandlung außerdem bei einem Patienten ein posteriores reversibles
Enzephalopathie-Syndrom beschrieben, einhergehend mit Kopfschmerzen, akuter
kortikaler Blindheit, Ophtalmoplegie, Dysarthrie und Ataxie, dessen Pathogenese bisher
noch unklar ist [70]. Im Rahmen der TRANSFORMS-Studie ereigneten sich unter der
Einnahme von 1,25mg/d FTY aufgrund opportunistischer Infektionen (Herpes
Encephalitis und disseminierte Varizellen-Infektion) zudem zwei Todesfälle. Diesen
Ereignissen ging jeweils eine mehrtägige intravenöse Kortisonbehandlung eines neu
aufgetretenen Schubes voraus [27].
Die Zusammenschau der beschriebenen Ereignisse zeigt, dass, trotz der initial
erwähnten meist guten Verträglichkeit des Medikamentes zeitgleich ein breites
Nebenwirkungs-Spektrum besteht. So muss vor allem aufgrund des kardialen Risikos
vor Beginn der Behandlung ein unauffälliges EKG zum Ausschluss eines höhergradigen
AV-Blocks vorliegen und nach der Ersteinnahme von FTY für mindestens sechs
Stunden eine engmaschige Kontrolle per Monitorüberwachung und Langzeit-EKG zum
Ausschluss
einer
ausgeprägten
Bradykardie
erfolgen.
Zudem
müssen
vor
Therapiebeginn ein Differenzialblutbild, Leberwerte (ALT, AST, GGT, Bilirubin), BSGund VZV-Serologie, Hepatitis-B- und -C-Serologie sowie eine HIV-Serologie vorliegen.
Eine Tuberkulose-Infektion muss ausgeschlossen sein. Die Patientinnen dürfen nicht
schwanger sein. Unter der Behandlung müssen regelmäßige Kontrollen des
17
Einleitung
Differenzialblutbildes und der Leberwerte erfolgen. Bei deutlicher Lymphopenie (< 0,2
×109/l) sollte die Behandlung bis zur Normalisierung der Lymphozytenzahl unterbrochen
werden. Nach wiederholtem Anstieg der Lebertransaminasen über das Fünffache des
ULN (upper limit of normal) muss FTY permanent abgesetzt werden. Des Weiteren
sollte zum Ausschluss eines Makulaödems vor Beginn und während der Behandlung
eine
ophthalmologische
Untersuchung
des
Augenhintergrundes
stattfinden.
Präkanzerosen der Haut sollten insbesondere bei Risikopatienten dermatologisch
ausgeschlossen werden. Auch der Impfstatus (v.a. VZV) muss vor Therapiebeginn
geprüft und bei Bedarf erneuert werden, wobei Lebendimpfungen wegen des
potenziellen Infektrisikos vermieden werden sollten. Entsprechend der Nebenwirkungen
besteht eine Kontraindikation gegen die Behandlung mit FTY bei Vorliegen einer
schweren Leberinsuffizienz (Child-Pugh C), bei chronischen oder schweren aktiven
Infektionen, einer angeborenen oder erworbenen Immundefizienz, bei Vorliegen eines
AV Block II° und III°, bei chronischen Erkrankungen der Atemwege (COPD), bei bereits
bekanntem
Makulaödem,
bei
malignen
Erkrankungen
und
während
der
Schwangerschaft. [31].
1.3.4 Interferone (IFN)
Interferone gehören zur Familie der Zytokine und sind somit Teil des körpereigenen,
angeborenen Immunsystems [124]. Unter der Annahme einer viralen Pathogenese der
MS wurde eine Wirksamkeit der Interferone aufgrund der antiviralen Eigenschaften
vermutet [124]. Es gibt zwei Typen von Interferonen: Typ I (z.B. IFN-alpha(α) und IFNbeta(β)) und Typ II (IFN-gamma(γ)) [124]. Studien zur Anwendung von IFN-α wurden
aufgrund schwerer Nebenwirkungen und Studien zu IFN-γ aufgrund schlechter
Wirksamkeit mit dem Auftreten gehäufter und schwerer MS-Schübe abgebrochen [124].
Als erste krankheitsmodulierende Behandlung der RRMS wurde IFN-β1b (Betaseron®
in Nordamerika, Betaferon® in Europa) 1993 für die subkutane Anwendung mit IFN-β1b
alle 2 Tage 250 µg zugelassen, nachdem in einer multizentrischen, randomisierten,
doppelblinden und placebokontrollierten Studie eine signifikante Reduktion der
Schubfrequenz (p<0,001) und der kernspintomographischen MS-Aktivität (p=0,001) mit
dosisabhängiger Wirksamkeit (250µg>50µg) gezeigt werden konnte [134, 106]. Dieser
positive Behandlungseffekt war auch über einen verlängerten Beobachtungszeitraum
von insgesamt 5 bzw. 16 Jahren anhaltend [135, 34, 50].
18
Einleitung
Später wurde IFN-β1a (Avonex®) zur Behandlung der RRMS zur intramuskulären
Anwendung von 30 µg 1x/Woche zugelassen, nachdem im Rahmen einer
multizentrischen, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie eine signifikante
Reduktion der Progression im EDSS (p=0,02), der Schubrate (p=0,03) sowie der
kernspintomographischen Krankheitsaktivität (p=0,02) gegenüber Placebo gezeigt
werden konnte [62]. Danach wurde ein weiteres IFN-β1a (Rebif®) zur subkutanen
Anwendung 3x/Woche zugelassen, nachdem im Rahmen der placebo-kontrollierten
PRISMS-Studie eine entsprechende, dosisabhängige (44µg>22µg) Wirksamkeit
nachgewiesen wurde
[114].
Seit 2014 ist außerdem die pegylierte Variante Interferon-
ß1a (Peginterferon-ß1a, Plegridy®) für die Behandlung der RRMS zugelassen, nach
positiven Daten aus der Advance-Studie, mit dem Vorteil einer längeren Wirkzeit, so
dass die Notwendigkeit einer subkutanen Injektion nur alle zwei Wochen in einer
Dosierung von 125 µg besteht [23].
Als Proteinprodukt besteht unter Behandlung mit IFN-β das Risiko der Bildung von
neutralisierenden Antikörpern (neutralizing antibodies, NAb), die ca. 12-18 Monaten
nach Behandlungsbeginn auftreten können und mit der Präparatwirkung interagieren
bzw. diese deutlich herabsetzen können [124].
Die Behandlung mit IFN-β wird im Allgemeinen relativ gut vertragen und die
Nebenwirkungen sind bei allen Präparaten ähnlich. Es wurden im Wesentlichen eine
leichte
Erhöhung
der
Lebertransaminasen
und
passagere,
leichte
Blutbildveränderungen (Neutropenie, Anämie und Thrombozytopenie), vor allem unter
der Behandlung mit Betaferon® und Rebif®, beobachtet. Des Weiteren besteht das
Risiko lokaler Injektionsreaktionen sowie grippe-ähnlicher Symptome, insbesondere zu
Behandlungsbeginn
[134,
62,
114].
Zudem
wurden,
auch
im
Rahmen
der
Zulassungsstudien von Betaferon®, [135] ein erhöhtes Auftreten von Depressionen und
sogar einem erhöhten Suizidrisiko im Vergleich zu Placebo beobachtet. Insgesamt wird
angesichts der Studienlage das Risiko von Depressionen unter der Behandlung mit
IFN-β kontrovers diskutiert [97, 113; 105, 103; 75].
1.3.5 Natalizumab (Tysabri®)
Natalizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der als Antagonist an der Alpha4-Kette
des Alpha4β1-Integrins wirkt. Alpha4β1-Integrin ist ein Protein auf der Oberfläche von
Lymphozyten,
das
mit
Adhäsionsmolekülen
19
auf
der
Oberfläche
von
Einleitung
Gefäßendothelzellen interagiert und die Adhäsion und Migration von Lymphozyten im
Bereich von Entzündungen vermittelt [112]. Somit wird durch Natalizumab die
Einwanderung
von
Lymphozyten
in
ihr
Zielgewebe
verhindert
und
der
Entzündungsprozess gedämpft [86]. Die Zulassung zur Behandlung der RRMS erfolgte
2004 auf der Basis von Daten einer multizentrischen, doppelblinden, randomisierten,
placebo-kontrollierten Studie (AFFIRM) mit 942 Teilnehmern, die entweder 300mg
Natalizumab als Infusion alle 4 Wochen oder Placebo-Infusionen über insgesamt 2
Jahre erhielten [112]. Hier konnte gezeigt werden, dass Natalizumab hochsignifikant die
klinische Krankheitsprogression um 42%, die Schubrate nach einem Jahr um 68%
sowie die kernspintomographische Krankheitsaktivität reduziert (jeweils p<0,001) [112].
Auch
im
Rahmen
einer
zweiten
Phase-III-Studie
(SENTINEL)
zeigte
eine
Kombinationstherapie mit IFN-β1a und Natalizumab eine bessere Wirksamkeit
gegenüber der Monotherapie mit IFN-β1a [125].
Bezüglich Nebenwirkungen wurden in der AFFIRM-Studie signifikant häufiger vor allem
das Auftreten von Fatigue und allergischer Reaktionen im Natalizumab-Kollektiv
gegenüber Placebo beobachtet (27% vs. 21%, p<0,05) [112]. Hierbei war der
Schweregrad der Nebenwirkungen überwiegend leicht bis mittelschwer [112].
Auch unter der Behandlung mit Natalizumab wurde ein Antikörper-Phänomen
nachgewiesen. So wurden in 6% der Patienten beider Phase-III-Studien persistierende
Anti-Natalizumab-Antikörper gefunden, die die Wirksamkeit der Medikation reduzierten
und mit schweren Infusions-assoziierten Nebenwirkungen verbunden waren [86].
Im Februar 2005 wurde Natalizumab kurzfristig vom Markt genommen, da zwei MSPatienten eine progressive multifokale Leukencephalopathie (PML) nach 28 bzw. 37
Dosen von Natalizumab in Kombination mit IFN-β1a in der SENTINEL-Studie
entwickelten [86; 125]. Ein dritter Fall wurde außerdem bei einem Patienten mit Morbus
Crohn unter Behandlung mit Natalizumab post mortem bekannt [86; 141].
PML ist eine progressive demyelinisierende Erkrankung des ZNS auf der Basis einer
Infektion der Oligodendrozyten mit dem humanen Polyomavirus-JC (John-CunninghamVirus, JCV). Klinisch präsentiert sich die PML typischerweise mit einer progredienten
dementiellen Entwicklung, motorischer Dysfunktion und Sehverlust mit häufig letalem
Verlauf. Auch wenn die Anzahl an PML-Erkrankungen gering ist, ist die Seroprävalenz
mit JCV hoch und liegt bei ca. 80% [86]. Die Entwicklung einer PML ist mit einer
Immunschwäche assoziiert, wobei noch nicht geklärt ist, ob das Auftreten von PML bei
Patienten, die mit Natalizumab behandelt werden, auf der Basis der reduzierten
20
Einleitung
Immunkompetenz des ZNS oder der erhöhten Mobilisation von JCV-infizierten
hämatopoetischen Vorläuferzellen aus dem Knochenmark zu erklären ist [86]. 2006
wurde Natalizumab wieder in den Markt eingeführt und unter der Annahme, dass das
PML-Risiko primär unter einer Kombinationstherapie besteht, erfolgte die Zulassung nur
noch als Monotherapie und für Patienten mit sehr aktiver RRMS [86].
1.4
Fragestellung
Bei
der
Beurteilung
einer
Behandlungsmethode
werden
häufig
lediglich
gut
objektivierbare Symptome, wie beispielsweise die Schubhäufigkeit, fokal-neurologische
Defizite oder die kernspintomographische Krankheitsaktivität berücksichtigt. Dies gilt
auch
für
die
Zulassungsstudien
immunmodulatorischen
der
Medikamente,
in
wie
den
letzten
Natalizumab
Jahren
und
zugelassenen,
Fingolimod,
zur
Behandlung aktiver Verlaufsformen der Multiplen Sklerose. Aufgrund der unklaren
Pathogenese, der kontroversen Studienlage und der schweren Objektivierbarkeit der
Fatigue, der Depression und der kognitiven Defizite wurden diese in den
Zulassungsstudien und bei der Beurteilung des Therapieerfolgs bislang nur sehr wenig
erfasst. Dabei weisen einzelne Studien darauf hin, dass diese nicht-körperlichen
Symptome möglicherweise viel häufiger bestehen als bekannt und einen hohen
Leidensdruck unter MS-Patienten verursachen [3; 10; 17; 44; 93; 118]. Ihr Einfluss auf die
Lebensqualität im direkten Vergleich zu körperlichen Symptomen ist noch unklar.
Es existieren ebenfalls kaum Studien, die die therapeutische Wirkung und die
Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente gegenüberstellen sowie deren jeweiligen
Einfluss auf die Lebensqualität untersuchen. Im Vergleich zwischen GLAT und IFN-β
besteht beispielsweise der Vorteil von GLAT in fehlenden grippalen Nebenwirkungen.
Zudem weisen einzelne Studien darauf hin, dass unter der Behandlung mit IFN-β ein
höheres Risiko besteht, eine Depression zu entwickeln.
In der Behandlung aktiver Erkrankungsverläufe stellt Fingolimod eine Alternative zu
Natalizumab dar, mit dem Vorteil eines geringeren Risikos unter der Behandlung mit
FTY eine PML zu entwickeln. Zudem ist die orale Einnahme unkomplizierter. Die
resultierenden Auswirkungen auf die LQ der einzelnen möglichen Vor- und Nachteile
sind bislang unklar.
21
Einleitung
Es stellt sich deshalb die Frage, welchen Einfluss die jeweilige immunmodulatorische
Therapie auf nicht-körperliche Symptome (Fatigue, Depression, kognitive Defizite) und
auf die Lebensqualität im direkten Vergleich hat. Das primäre Ziel dieser Studie ist
somit die Prävalenz mittels verschiedener Fragebögen erhobenen, nicht–körperlichen
Symptome
wie
Fatigue,
Depression
und
Kognition
zwischen
den
beiden
Behandlungsgruppen GLAT und FTY zu analysieren. Zudem wurde die Lebensqualität
bei Patienten mit schubförmiger MS unter den berichteten immunmodulatorischen
Medikamenten untersucht.
Des Weiteren stellt sich die Frage, ob und in welchem Ausmaß die Lebensqualität
durch die nicht-körperlichen Symptome bzw. durch die körperlichen Symptome
beeinträchtigt wird. Als sekundäres Ziel der Studie wurde deshalb, unabhängig von der
immunmodulatorischen Behandlung, der Einfluss der genannten nicht-körperlichen
Symptome auf die Lebensqualität der Patienten im Vergleich zur Krankheitsaktivität
bzw. der körperlichen Defizite untersucht.
22
Patienten und Methoden
2 Patienten und Methoden
_____________________________________________________________________
2.1
Auswahl des Patientenkollektivs
Das Vorgehen der Studie beruht auf einer klinisch-prospektiven, monozentrischen,
offenen, vergleichenden und kontrollierten Partner-Studie, in deren Rahmen die Daten
von Patienten mit schubförmiger Multipler Sklerose (RRMS) nach mindestens
sechsmonatiger immunmodulatorischer Behandlung verglichen wurden. Hierbei wurde
ein Gesamtkollektiv (n=80), bestehend aus vier Studiengruppen (Interferone,
Glatirameracetat, Natalizumab, Fingolimod) in zwei Teilstudien untersucht. In dem hier
beschriebenen Studienteil wurden die Medikamentengruppen Glatirameracetat und
Fingolimod miteinander verglichen.
Eingeschlossen wurden sowohl männliche als auch weibliche Patienten mit nach den
McDonald-Kriterien gesicherter RRMS im Alter zwischen 18 und 65 Jahren mit einem
EDSS (Expanded Disability Status Scale) < 5,0. Die Ausschlusskriterien umfassten das
Vorliegen eines klinisch isolierten Syndroms (CIS), eine Behandlungsdauer von weniger
als sechs Monaten, primäre oder sekundär chronisch-progrediente Krankheitsverläufe
der
MS
und
das
Vorliegen
anderer,
die
Lebensqualität
beeinträchtigender
Begleiterkrankungen.
Die Rekrutierung der Patienten erfolgte telefonisch. Im Rahmen eines ambulanten
Termins wurden nach schriftlicher Einverständniserklärung die Verlaufsdaten der
Patienten anhand einer ausführlichen allgemeinen und neurologischen Anamnese
sowie mittels standardisierter Tests zur Beurteilung der Lebensqualität, der FatigueSymptomatik, der Depression sowie der kognitiven und motorischen Fähigkeiten
erhoben. Es wurde außerdem ein neurologischer Status (EDSS (The Expanded
Disability Status Scale), MSFC (The MS Functional Composite)) zur Ermittlung des
aktuellen Erkrankungsgrades durchgeführt.
Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Freiburg genehmigt (Datum:
25.05.2010; Antrags-Nr.:135/10).
Auf der Basis von archivierten Patientenunterlagen bzw. Arztbriefen von Januar 2005
bis Juli 2011 des Neurozentrums der Universitätsklinik Freiburg wurde ein Kollektiv aus
insgesamt 41 Patienten zusammengestellt, wovon 20 Patienten mit FTY und 21
Patienten mit GLAT behandelt wurden.
23
Patienten und Methoden
Das Partner-Kollektiv umfasste insgesamt 39 Patienten, die mit Natalizumab (n=19)
bzw. IFN-β (n=20) behandelt wurden. Zusammengefasst wurde demnach ein
Gesamtkollektiv von 80 Patienten untersucht.
Da sich die hier beschriebene Arbeit schwerpunktmäßig mit den Behandlungsgruppen
GLAT und FTY beschäftigt, erfolgt in diesem Methodikteil keine detaillierte
Beschreibung der Zusammenstellung der mit Natalizumab und IFN-β behandelten
Patientengruppen.
2.2
Methode der Datenbankerstellung
Die Erstellung der Datenbank basiert auf dem Programm Microsoft Excel, mit dem
folgende Parameter erfasst wurden:
2.2.1 Demographische Daten
Die persönlichen Daten (Name, Geburtsdatum), Geschlecht, Alter, Schulabschluss,
Beruf, Vorerkrankungen, Noxen (Alkohol/Drogen, Rauchen) und Begleitmedikation
wurden erfasst.
2.2.2 Krankheitsdaten
Der Zeitpunkt und das Alter bei Erstmanifestation und bei Diagnosestellung der MS
wurden erfasst.
2.2.3 Therapiedaten
Es wurden die Anzahl, die Art und die Dauer (in Monaten) der bisher erfolgten und der
aktuellen immunmodulatorischen oder –suppressiven Behandlungen, die jährliche
Schubrate
sowie
die
stattgehabten
hochdosierten
Kortisonbehandlungen,
die
Nebenwirkungen sowie die Residualsymptomatik der stattgehabten Krankheitsschübe
erhoben. Zudem erfolgte eine Untersuchung des subjektiven Ausmaßes der Fatigue,
der
depressiven
Stimmungsveränderungen,
der
kognitiven
Defizite
und
der
Beeinträchtigung der Lebensqualität während der aktuellen Behandlung. Diese Daten
wurden
darüber
hinaus
retrospektiv
für
die
Zeit
vor
Behandlung
und
vor
Diagnosestellung (jeweils anhand einer Skala von 0 (Symptome nicht vorhanden) - 4
(dauerhaft in schwerem Ausmaß bestehende Beschwerden) erfasst.
24
Patienten und Methoden
2.2.4 Testverfahren
Zur Beurteilung der Fatigue-Symptomatik wurden der FSS (Fatigue Severity Scale), der
MS-FSS (MS-spezifische Fatigue Severity Scale) und der MFIS (Modified Fatigue
Impact Scale) und somit insgesamt drei verschiedene Testverfahren angewandt. Die
Untersuchung der Depression erfolgte mittels des BDI (The Beck Depression Inventory)
und es wurden insgesamt mit dem SDMT (The Symbol Digit Modalities Test), dem
MSFC (The MS Functional Composite) und dem EDSS (The Expanded Disability Status
Scale) drei verschiedene Testverfahren zur Beurteilung der kognitiven und motorischen
Fähigkeiten verwendet. Zur Erhebung der Lebensqualität wurden mit dem SF-36 (36item short form health survey), dem Primus (Patient-Reported Indices for Multiple
Sclerosis), der VAS (Visuellen Analog Skala) und dem SEIQol-DW (Schedule for the
Evaluation of Individual Quality of Life- direct weighting) insgesamt vier verschiedene
Testverfahren genutzt.
2.2.5 Tests zur Beurteilung der Fatigue-Symptomatik
2.2.5.1 FSS (Fatigue Severity Scale) und MS-FSS (MS-spezifische Fatigue Severity
Scale)
Die FSS, eingeführt 1989 durch Krupp et al., besteht aus neun Fragen, die häufige
Charakteristika von Fatigue unter Patienten mit MS oder systemischem Lupus
Erythematodes beinhalten [4, 82]. Sie wird als unidimensionale Skala eingeordnet, die
den Einfluss von Fatigue im täglichen Leben des Patienten misst und beinhaltet jeweils
drei Elemente, die körperliche Leistung, drei Elemente, die psychosoziale Aspekte und
drei Elemente, die allgemeinere Bereiche beschreiben [133]. Die Beantwortung jeder
Frage erfolgt anhand einer Einschätzung auf einer Skala von 1 bis 7 bezogen auf die
vorherige Woche, wobei 1 eine vollkommene Nicht-Übereinstimmung und 7 eine
absolute Übereinstimmung bedeutet [140]. Zur Auswertung wird aus den neun
Fragewerten der Durchschnittswert gebildet, wobei Werte unter 4 nicht auf das
Vorliegen einer Fatigue hinweisen, Werte zwischen 4 und 5 einen Grenzbereich
darstellen und Durchschnittswerte über 5 auf das Vorliegen einer Fatigue hindeuten [82].
Dass die FSS ein valides Instrument auch in der deutschen Übersetzung zur
Beurteilung und Quantifizierung von Fatigue ist, zeigten Valko et al. in einer groß
angelegten, schweizer Studie mit 454 gesunden und 852 kranken Teilnehmern, deren
25
Patienten und Methoden
Erkrankungen
(MS,
Stroke,
Erkrankungen,
die
den
Schlaf-Wach-Rhythmus
beeinflussen) häufig mit Fatigue assoziiert sind. Hier konnte nachgewiesen werden,
dass mittels der FSS ein Differenzieren in Bezug auf die Häufigkeit und den
Schweregrad von Fatigue zwischen Gesunden und erkrankten Teilnehmern möglich ist
und eine gute interne Kohärenz (Cronbachs Alpha Koeffizient von 0,93) sowie eine
hohe Test-Retest-Reliabilität (rho=0,88) besteht [140].
Der MS-FSS-Fragebogen ist die MS-spezifische Variante der Fatigue Severity Skala. Er
wurde bereits 1995 durch Krupp et al. zur differenzierten Testung der Fatigue bei MSPatienten verwendet [81]. Der MS-FSS besteht aus sechs Aussageelementen, welche
den Charakter der MS-typischen Fatigue relativ spezifisch beschreiben und die
jeweiligen endogenen bzw. exogenen Effekte (z.B. Hitze oder Stress) auf die Fatigue
bewerten [81]. Die Auswertung des MS-FSS entspricht der des FSS. Es konnte gezeigt
werden, dass der MS-FSS sowohl in der Lage ist, den Schweregrad der Fatigue zu
differenzieren, als auch zwischen betroffenen und nicht betroffenen MS-Patienten zu
unterscheiden [81].
2.2.5.2 MFIS (Modified Fatigue Impact Scale)
Der MFIS ist abgeleitet von der 1994 etablierten Fatigue Impact Scale (FIS) nach Fisk
et al., welche 40 Fragenelemente umfasst und als generische Messmethode entwickelt
wurde, um den Einfluss der Fatigue auf die Lebensqualität besser zu verstehen. Die
Methode wurde durch Interviews mit MS-Erkrankten entwickelt, indem der Einfluss der
Fatigue auf tägliche Aktivitäten und andere Lebensbereiche erfragt wurde [37]. Der MFIS
wird als multidimensionale Skala zur Untersuchung verschiedener Aspekte der Fatigue
eingesetzt, wobei mittels drei Subskalen jeweils der physische Status (pMFIS, 10
Fragen), der kognitive Status (cMFIS, 10 Fragen) und der psychosoziale Status
(psMFIS, 19 Fragen) untersucht wird [37]. Die Probanden werden aufgefordert, den
Einfluss der Fatigue auf die berichteten Teilbereiche innerhalb der letzten Woche
einzuschätzen. Die 39 Elemente des MFIS werden dabei jeweils von 0-4 bewertet
(0=nie, 1=selten, 2=etwa die Hälfte der Zeit, 3=häufig, 4=die ganze Zeit über). Zur
Auswertung werden die jeweiligen Antwortzahlen zu dem MFIS-Score (minimal 0
Punkte, maximal 39x4 (156) Punkte) summiert [37]. Höhere Werte sprechen analog für
eine stärkere Ausprägung der Fatigue. Fisk et al. konnten zeigen, dass der MFIS ein
valides Instrument zur Evaluation von Fatigue ist, und dass anhand des MFIS
außerdem zwischen verschiedenen Patientengruppen unterschieden werden kann [37].
26
Patienten und Methoden
2.2.6 Tests zur Beurteilung der Depression
2.2.6.1 BDI (The Beck Depression Inventory)
Der BDI, etabliert 1961 durch Beck et al., ist ein Fragebogen zur quantitativen Prüfung
der Intensität einer möglicherweise vorliegenden Depression, wobei die Inhalte der
Fragen anhand systematischer, klinischer Beobachtungen von psychoanalytischen
Therapieinhalten
depressiver
Patienten
und
Dokumentationen
derer
typischer
Einstellungen und Symptome entwickelt wurden [11]. Die Symptome, die auch im
Vergleich mit Daten aus der Literatur als spezifisch für das Vorliegen einer Depression
eingeschätzt wurden, wurden gruppiert und bildeten die Basis des BDI, bestehend aus
21 Kategorien [11]. Jede Kategorie beschreibt ein spezifisches Symptom der Depression
von A bis U und besteht aus 4-5 abgestuften Aussagen, die den Schweregrad des
Symptoms beschreiben (0 (neutral) bis 3 (maximal)), wobei der Befragte den
Schweregrad angibt, der seinen aktuellen Zustand am besten beschreibt [11]. Die erste
deutsche Adaptation des BDI erfolgte 1991 durch Hautzinger. Zur Auswertung des
Fragebogens erfolgt die Addition der angegebenen Aussagen, wobei je Kategorie, auch
bei Mehrfachbeantwortung, nur die Aussage in den Summenwert mit einbezogen wird,
die den höchsten Schweregrad unter den angegebenen Antworten innerhalb einer
Kategorie einnimmt [54]. Die Summenwerte des BDI können zwischen minimal 0 und
maximal 63 Punkten liegen, wobei Werte ≤ 11 Punkten als unauffällig, Werte von 11 bis
17 Punkten als milde bis mäßige Ausprägung depressiver Symptome und Werte ≥ 18
Punkten als klinisch relevante Hinweise auf eine depressive Symptomatik gelten [54].
Nach der Durchführung verschiedener Tests zur Bestimmung der Validität und
Reliabilität des originalen BDI nach Beck 1961 konnte ein hoher Korrelationskoeffizient
bezüglich der split-half Analyse der Fragenelemente und eine hohe interne Kohärenz
und Stabilität aufgrund der signifikanten Beziehung zwischen der Bewertung der
einzelnen Kategorien und dem Gesamtergebnis des BDI gezeigt werden, sodass der
BDI als höchst reliabel eingeschätzt wurde [11]. Die Validität wurde durch die
hochsignifikante Beziehung zwischen den Ergebnissen des Fragebogens und der
klinischen Einschätzung bezüglich der Depressionsintensität unter den einzelnen
Patienten sowie durch das Vermögen des BDI, Änderungen im Krankheitsverlauf
darzustellen, belegt [11].
27
Patienten und Methoden
2.2.7 Tests zur Beurteilung der kognitiven und motorischen Fähigkeiten
2.2.7.1 SDMT (The Symbol Digit Modalities Test)
Der SDMT wurde 1982 durch Aaron Smith zum Erkennen neuropsychologischer
Einschränkungen eingeführt [14].
Den Probanden wird eine Tabelle präsentiert, in der neun abstrakten Figuren jeweils
eine Zahl von „1“ bis „9“ zugeordnet ist [14]. Der Proband soll innerhalb von 90
Sekunden so vielen Figuren wie möglich die korrekte Zahl zuordnen [14]. Die Anzahl der
korrekt zugeordneten Zahlen innerhalb von 90 Sekunden ergibt das Testergebnis. Der
SDMT misst hierbei insbesondere die Verarbeitungsgeschwindigkeit sowie das visuelle
Arbeitsgedächtnis [13]. Nachdem der SDMT bereits 1982 als reliabel und valide zur
Überprüfung kognitiver Funktionen eingestuft wurde, konnte in verschiedenen Studien
ebenso seine Sensitivität bezüglich der Untersuchung kognitiver Prozesse bei MSPatienten gezeigt werden [13; 104].
2.2.7.2 MSFC (The MS Functional Composite)
Der MSFC wurde 1994 durch eine Arbeitsgruppe der NMSS (The National Multiple
Sclerosis Society) etabliert, mit der Absicht ein Messinstrument für die künftigen
klinischen MS-Studien zu entwickeln, das den ganzheitlichen klinischen Status des MSPatienten repräsentiert [36]. Hierfür wurden die bisher im Rahmen verschiedener MSStudien angewandten Methoden zusammengetragen und analysiert. Daraus wurden
gemäß der Repräsentation wichtiger klinischer Dimensionen des Krankheitsbildes MS
erstmals die motorische Funktion der Beine/ des Gangs, die motorische und
koordinative Funktion der Arme/Hände und die kognitive Funktion kombiniert [36]. Somit
bildet der MSFC ein multidimensionales Testverfahren, das drei quantitative Methoden
(Scripps NRS Lower Extremity Timed 25-Foot Walk (T25W), 9-Hole Peg Test (9HPT),
Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)-3") zur Messung der drei wesentlichen
klinischen Dimensionen der MS enthält [36].
Der T25W, in der deutschen Version des MSFC als Strecke-Zeit-Test bezeichnet, ist
eine quantitative Messmethode der Beinfunktion und sollte bei jeder Testung als erster
Untersuchungsteil des MSFC durchgeführt werden. Der Patient wird aufgefordert, eine
deutlich markierte, hindernislose Strecke von 25 Fuß (7,62 Meter) zweimal
nacheinander so schnell wie möglich zu gehen, ohne dabei zu rennen. Die Dauer
beider Durchgänge wird dokumentiert [36, 69]. Den Patienten ist es erlaubt, ihre eigenen
Hilfsmittel bzw. das geringste Hilfsmittel, das nötig ist, zu benutzen [69]. Sollte ein
28
Patienten und Methoden
Patient nicht in der Lage sein, den Test aufgrund MS-bedingter Probleme
durchzuführen, wird ein Maximalwert von 180 Sekunden dokumentiert [69].
Im zweiten Untersuchungsteil erfolgt der 9-Hole Peg Test (9HPT), eine quantitative
Messung der Arm- sowie der Handfunktion. Der Patient wird instruiert, Stifte jeweils
einzeln in jedes von neun Löchern in einer Vorlage zu stecken und im direkten
Anschluss diese wieder zu entfernen. Es erfolgen zwei direkt aufeinanderfolgende
Durchgänge jeder Hand, beginnend mit der dominanten Hand. Die Zeiten in Sekunden
jedes einzelnen Durchgangs werden dokumentiert, beginnend wenn der erste Stift vom
Patienten aufgenommen wird, endend wenn der letzte Stift ausgeräumt und in der
Vorlage abgelegt wird [36, 69]. Sollte ein Patient aufgrund MS-bedingter Probleme nicht
in der Lage sein, den Test durchzuführen, wird die maximale Zeit von 300 Sekunden
dokumentiert [69].
Als letzter Untersuchungsteil wird der PASAT zur Messung der kognitiven Funktion
durchgeführt. Hierbei werden die Umsetzungsgeschwindigkeit, Flexibilität und das
Kalkulationsvermögen erfasst [36]. Dem Patienten werden im Abstand von drei
Sekunden per Audiokassette Zahlen genannt, wobei der Patient die jeweils zwei
aufeinanderfolgend letztgenannten Zahlen addieren soll. Die Anzahl der richtig
errechneten Werte ergeben einen Summenwert mit einem möglichen Maximum von 60
[36].
Wenn es einem Patienten MS-bedingt nicht möglich ist den PASAT durchzuführen,
wird der Test mit dem niedrigsten Ergebnis (0 korrekte Antworten) gewertet [69].
Da sich die Methoden untereinander im Hinblick auf ihre Messeinheiten und Vorzeichen
unterscheiden, wird der jeweilige Ergebnisscore zu einem Standard-Score (Z-Score)
umgerechnet [36; 69]. Die Scores der Patienten werden zur Standardisierung mit einer
Referenzpopulation verglichen, indem Z-Scores für jeden der drei Tests gebildet
werden (Z-score=(Score
Referenzpopulation) [69].
Patient
- Score
Referenzpopulation)
/ Standardabweichung(SD)
Nach der Vorlage des MSFC bilden sich die folgenden Formeln:
Formel 1: Bildung der Z-Scores [69]
Zleg = (Mittelwert des T25W- 9,5353) / 11, 4058
Zarm = (Mittelwert von (1/9HPT)-0,0439) / 0,0101
Zcog = (PASAT3-45,0311) / 12,0771
ZMSFC = (Zarm – Zleg +Zcog) / 3
29
Patienten und Methoden
Das Ergebnis des Gesamt- Z-Scores (ZMSFC) des MSFC ist positiv, wenn Patienten
besser und negativ, wenn Patienten schlechter sind als der Mittelwert der
Referenzpopulation [69].
Der MSFC wurde nach Fischer et al. als ein valides und reliables Testverfahren
eingeschätzt. Verglichen mit Daten des zeitgleich durchgeführten EDSS konnte
außerdem gezeigt werden, dass der MSFC sensitiv gegenüber Änderungen des
klinischen Zustandes im Verlauf von ein bzw. zwei Jahren ist [36].
2.2.7.3 EDSS (The Expanded Disability Status Scale)
Der EDSS ist der Goldstandard zur Erhebung des Schweregrades der Behinderung von
Multiple Sklerose Patienten und das in klinischen MS-Studien am häufigsten
verwendete Messinstrument zur Erhebung des Erkrankungsstatus [52, 59]. Das
Testverfahren basiert auf der 1955 durch Kurtzke entwickelten Behinderungsskala
(Disability Status Scale, DSS), die 10 Grade der Behinderung umfasst (0=keine
neurologischen Defizite, bis 10=Tod durch MS). Diese zeigte sich jedoch als zu wenig
sensibel, insbesondere in Bezug auf Änderungen im mittleren Schweregradbereich der
Erkrankung, weshalb sie im Jahre 1983 von Kurtzke durch das Hinzufügen von
Halbschritten auf 20 Grade erweitert und als EDSS (Expanded Disability Status Scale)
betitelt wurde [59; 84]. Bei der aktuell verwendeten Testversion handelt es sich um eine
nach Kappos 2004 leicht abgewandelte Form (s. Tab. 2) [73]. Die ordinale Skala erfasst
die Krankheitsstufen basierend auf der Untersuchung von acht funktionellen Systemen
(FS): Visuelles System, Hirnstamm-System, pyramidales System, Kleinhirn-System,
sensorisches System, Harnblasen- und Mastdarm-System, zerebrales System und
Gehstrecke [52]. Jedes System wird auf einer 5- oder 6-Punkteskala (3 bzw. 4 der 8
Systeme) bewertet [59], wobei unter einer Extrarubrik “Ambulation” die maximale
Gehstreckendistanz und die dafür erforderlichen Hilfsmittel dokumentiert werden,
welche maßgeblich den Gesamt-EDSS-Score definieren.
Vor der Ermittlung des EDSS-Gesamtscores werden die Einzel-Scores des visuellen
Systems und des Harnblasen/Mastdarm-Systems je nach Schweregrad zu einem
niedrigeren Score konvertiert [73]. Die Verteilung der Scores unter den einzelnen
Systemen wird anschließend einem der 20 möglichen Kategorien zugeordnet, die
schließlich den Grad der Behinderung festlegen. Hierbei sollte sich keine EDSS-Stufe
ergeben, die geringer ist als die Scores der einzelnen funktionellen Systeme
30
Patienten und Methoden
(ausgenommen des visuellen und des Blasen/Mastdarm-Systems). Die nicht MSbedingten Symptome werden nicht in der Bestimmung des EDSS berücksichtigt [73].
Tabelle 2: Abgestufte Gliederung EDSS-Gesamtscore [73]
Score
0-3,5
Klinische Präsentation
Der Patient ist voll gehfähig mit maximal mäßiger Behinderung in mindestens einem
funktionellen System.
4,0-6,5
Der Patient ist voll gehfähig trotz relativ schwerer Beeinträchtigung und einem eventuell
dauerhaften Gebrauch beidseitiger Unterstützung, um mindestens 20 Meter zu gehen.
7,0-9,5
Der Patient ist auf einen Rollstuhl angewiesen, bettlägerig und vollkommen abhängig.
10
Tod durch Multiple Sklerose.
2.2.8 Tests zur Beurteilung der Lebensqualität
2.2.8.1 VAS (Visuelle Analog Skala)
Die VAS entstammt dem EQ-5D-3L, entwickelt durch die EuroQol Group, die seit 1987
aus einem Netzwerk von multidisziplinären Forschern aus fünf verschiedenen
europäischen Ländern besteht und sich den Messmethoden der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität widmet [25]. Der EQ-5D-3L ist ein standardisiertes, allgemeines
Instrument
zur
Beschreibung
und
Bewertung
von
Gesundheit,
gestaltet
zur
Selbstausfüllung durch den Probanden [25]. Mit Hilfe der EQ-VAS wird die selbst
eingeschätzte Gesundheit der Befragten auf einer vertikalen, 20cm langen visuellen
Analogskala
(VAS)
dokumentiert,
deren
Design
vergleichbar
mit
dem
eines
Thermometers ist und eine Skala von 0 (schlechtester denkbarer Gesundheitszustand)
bis 100 (bester denkbarer Gesundheitszustand) umfasst [25]. Zur Bearbeitung wird der
Proband aufgefordert, seinen aktuellen, selbsteingeschätzten Gesundheitsstatus auf
der EQ-VAS zu markieren [25]. Der EQ-5D-3L wurde mittels eines standardisierten
Übersetzungsprotokolls durch die EuroQol Group unter anderem ins Deutsche
übersetzt [25].
2.2.8.2 SF-36 (36-item short form health survey)
Der SF-36 Fragebogen ist ein krankheitsunspezifisches allgemeines Messinstrument
zur Erfassung der physischen und psychischen Gesundheit eines Individuums [87].
Ursprünglich ist der SF-36 die Weiterentwicklung einer 20-Fragen-Version, die im
Rahmen der Medical Outcomes Study (MOS) zur Beobachtung der Patienten31
Patienten und Methoden
Gesundheit unter verschiedenen Therapieregimen in der medizinischen Praxis genutzt
wurde [132]. Der Fragebogen lässt sich zur Auswertung in drei Stufen gliedern, bei
denen jede Stufe die Zusammenfassung der vorangegangenen bildet (s. Abb. 2). Bei
den initial 36 Elementen („items“) wurde die Frage nach einer möglichen Änderung des
Gesundheitszustandes im Verlauf der Zeit ausgenommen. So wird die erste Stufe durch
35 Fragen gebildet, deren Antwortmöglichkeiten zum Teil dichotom (Frage 4a-d, 5a-c),
zum Teil auf einer Skala von 1-5 (Frage 1, 6, 8, 10, 11a-d) oder einer Skala von 1-6
(Frage 7, 9a-i) oder unter Berücksichtigung von drei Antwortgraden (stark, etwas bzw.
nicht eingeschränkt; Frage 3a-j) beantwortet werden können. Zur Auswertung werden
von diesen 35 Fragen je 2-10 Fragen auf folgende acht Skalen verteilt: 1. Körperliche
Funktionsfähigkeit (Frage 3a-3j), 2. Körperliche Rollenfunktion (Frage 4a-4d), 3.
Körperliche Schmerzen (Frage 7&8), 4. Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (Frage
1&11a-11d), 5. Energie/Vitalität (Frage 9a-9d), 6. Soziale Funktionsfähigkeit (Frage
6&10), 7. Emotionale Rollenfunktion (Frage 5a-5c) und 8. Psychisches Wohlbefinden
(Frage 9b-9f) [58]. Im Rahmen der dritten Stufe werden die acht Skalen auf zwei
verschiedene Cluster verteilt, wobei je vier Skalen dem Cluster der physischen
Gesundheit (Physical Component Summary, PCS) und vier Skalen dem Cluster der
mentalen Gesundheit (Mental Component Summary, MCS) zugeteilt werden [58].
32
Patienten und Methoden
Abbildung 2: Das Messmodell des SF-36. Übernommen von Ware et al. [58]
Für jede der acht Skalen wird ein Rohwert berechnet, bestehend aus der Summe der
Antworten aller Fragenelemente dieser Skala (s. Tab.3): Vor der Summation muss eine
Umcodierung der negativ gepolten Items erfolgen, so dass alle Items einheitlich positiv
gepolt sind [20].
33
Patienten und Methoden
Tabelle 3: Formeln für die Berechnung und Transformation von Skalenwerten [20]
Summe der endgültigen
Itemwerte*
Niedrigster und
höchst möglicher
Rohwert
Mögliche
Spannweite
des Rohwertes
3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+3i+3j
10, 30
20
4a+4b+4c+4d
4, 8
4
Körperliche
Schmerzen
7+8
2, 12
10
Allgemeine
Gesundheit
1+11a+11b+11c+11d
5, 25
20
9a+9e+9g+9i
4, 24
20
6+10
2, 10
8
Emotionale
Rollenfunktion
5a+5b+5c
3, 6
3
Psychisches
Wohlbefinden
9b+9c+9d+9f+9h
5, 30
25
Skala
Körperliche
Funktionsfähigkeit
Körperliche
Rollenfunktion
Vitalität
Soziale
Funktionsfähigkeit
*nach Umcodierung der Items
Im vorletzten Schritt werden die jeweiligen Scores der acht Skalen mittels Umrechnung
jedes Skalenrohwertes in eine Skala von 0 bis 100 gemäß der folgenden Formel
transformiert:
Formel 2: Transformation der Skalenwerte [20]
[(tatsächlicher Rohwert - niedrigst möglicher Rohwert)]
Transformierte Skala
________________________________________________________________________________
x 100
Mögliche Spannweite des Rohwertes
Je höher der Ergebnisscore des jeweiligen End-Clusters, desto besser ist die physische
bzw. mentale Gesundheit und so die Lebensqualität des Befragten einzuschätzen [58].
2.2.8.3 SeiQol-DW (Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoldirect weighting (DW)))
Der SEIQol-DW, etabliert durch eine Forschungsgruppe am Royal College of Surgeons
in Irland [67], ist eine Methode zur Beurteilung der allgemeinen Lebensqualität in Form
eines semi-strukturierten Interviews, die das Wertesystem des Probanden integriert und
34
Patienten und Methoden
dessen Bearbeitung drei Stufen umfasst [18]. In der ersten Stufe wird der Proband
aufgefordert fünf Lebensbereiche (Cues) zu benennen, die er in Bezug auf seine
Lebensqualität aktuell als die Wichtigsten empfindet. Es sollten hierbei keine Personen,
sondern übergeordnete Bereiche genannt werden (z.B. Ehe, nicht Ehefrau) [100]. Im
zweiten Schritt wird der Proband aufgefordert, anhand eines 0-100mm langen
Balkendiagramms zu werten, wie zufrieden er in diesen Bereichen aktuell ist (0: in
keinem Maße zufrieden; bis 100: in höchstem Maße zufrieden). [18].
Im dritten Schritt wird der Proband aufgefordert einzuschätzen, wie wichtig ihm die
einzelnen Bereiche im Verhältnis zueinander sind (Direct Weighting Procedure) [100]. In
Ermangelung einer dafür vorgesehenen, vorgefertigten Plastik-Scheibe, die als
dynamisches Kuchendiagramm fungiert, wurde diese durch die Zeichnung eines
Tortendiagramms ersetzt. Zur Auswertung wird zum einen die vertikale Höhe jedes
Balkens im Diagramm gemessen (Cue Levels; maximal 100mm, entspricht 100%), so
dass
sich
entsprechend
der
fünf
verschiedenen
Bereiche
fünf
unabhängige
Prozentzahlen bilden [100]. Zum anderen werden die Gewichtungen im Tortendiagramm
kalkuliert, indem die Gradeinteilung der einzelnen Tortenstücke im Diagramm
gemessen und ihr prozentualer Anteil am Gesamtdiagramm (der Kreis umfasst 360°,
entsprechend 100%) errechnet wird.
Zur Bildung des Endwertes des Fragebogens, des SEIQoL-Index, wird für jeden der
fünf
Lebensbereiche
die
entsprechende
prozentuale
Gewichtung
mit
dem
entsprechenden prozentualen Level (Höhe des Balkens) multipliziert und die
resultierenden fünf Produkte zu einem Gesamt-Index summiert (SEIQoL Index=
Σ(levels×weights)) [100]. Ein höherer Wert beschreibt eine bessere Lebensqualität [57].
In einem systematischen Review von Wettergren et al. wurde nachgewiesen, dass
selbst bei Menschen mit relativ schwerer Behinderung eine gute Durchführbarkeit des
SEIQol-DW besteht. Die Test-Retest-Reliabilität wurde dabei jedoch kontrovers
eingeschätzt. Diese wurde in zwei Publikationen als akzeptabel im Hinblick auf den
Index-Score und die Gewichtungen eingeschätzt, während eine Studie zur Test-RetestReliabilität der Stichworte (Cues) des SeiQol herausfand, dass mehr als ein Drittel der
Probanden die Bereiche nach erneuter späterer Prüfung änderten, welches jedoch als
Phänomen im Zeitverlauf unabhängig von einer stabilen Lebenssituation interpretiert
wurde, ohne somit schlechtere Test-Retest-Reliabilität [143].
35
Patienten und Methoden
2.2.5.4 Primus (Patient-Reported Indices for Multiple Sclerosis)
Der Primus wurde in England entwickelt, um den Einfluss der Erkrankung MS in ihrer
Gesamtheit aus der Perspektive der Betroffenen zu erfassen. Er besteht aus drei
verschiedenen Skalen zur Bewertung der MS-Symptome, der Restriktion von Aktivitäten
und der Einschätzung der Lebensqualität unter dem Einfluss der Erkrankung, wobei
lediglich der Zustand der vorherigen Woche berücksichtigt wird [88]. Der Inhalt der
Skalen wurde nach detaillierten, qualitativen Interviews mit englischen MS-Patienten
mittels thematischer, interpretativer, phänomenologischer Analyse (IPA) gestaltet [32].
Zur Testung der Anwendbarkeit, Klarheit, Relevanz, Verständlichkeit und Praktikabilität
des PRIMUS wurden semi-strukturierte Nachbesprechungen mit den MS-Patienten
(n=15) durchgeführt und problematische Elemente aufgrund von Doppelungen,
verminderter Relevanz oder Einfluss des Geschlechts eliminiert, so dass sich eine
Version des PRIMUS mit 42 Elementen in der Symptom-Skala, 19 Elementen in der
Aktivitäten-Skala und 45 Elementen in der Lebensqualitäts-Skala ergab [32]. Es wurden
dichotome
Antwortmöglichkeiten
für
die
Symptom-Skala
(ja/nein)
und
die
Lebensqualitäts-Skala (stimmt/stimmt nicht) ausgewählt, während es für die AktivitätenSkala drei Antwortmöglichkeiten gibt („Konnte dies ohne Schwierigkeiten alleine tun“/
„Konnte dies mit Schwierigkeiten alleine tun“/ „ Konnte dies nicht alleine tun“) [32].
Da die drei Skalen des PRIMUS als voneinander unabhängig konstruiert wurden und
sowohl als einzelne Werkzeuge, als auch in Kombination genutzt werden können,
verwendeten wir in dieser Studie lediglich die für unsere Fragestellung relevante
Aktivitäten- sowie die Lebensqualitäts-Skala [139].
Formal werden für die Auswertung des Tests sowohl die Antworten für die
Lebensqualitäts-Skala summiert (1 Punkt für stimmt, 0 Punkte für stimmt nicht), als
auch die Summe der Aktivitäten-Skala anhand einer 3-Punkte Skala („Konnte dies ohne
Schwierigkeiten alleine tun“ (0 Punkte), „Konnte dies mit Schwierigkeiten alleine tun“ (1
Punkt), „Konnte dies nicht alleine tun“ (2 Punkte)) berechnet [88]. Im Rahmen unserer
Testung wurden alternativ die Häufigkeiten der gegebenen Antwortmöglichkeiten der
jeweiligen Skala zusammengefasst. Da es sich bei der Gestaltung der Fragen sowohl
der Lebensqualitäts- als auch der Aktivitäten-Skala jeweils um negative Aussagen
handelt,
weist
eine
hohe
Anzahl
der
Antwortmöglichkeit
“stimmt”
bei
der
Lebensqualitäts-Skala und eine hohe Anzahl der Antwortmöglichkeit “konnte dies nicht
36
Patienten und Methoden
alleine tun” bei der Aktivitäten-Skala auf ein hohes Maß an Einschränkung der
Lebensqualität bzw. der Durchführung alltäglicher Aktivitäten hin [88].
Twiss et al. konnten im Rahmen einer Studie mit 911 Teilnehmern zeigen, dass der
PRIMUS ein valides Instrument zum Studiengebrauch bei Patienten mit RRMS ist [139].
2.3
Statistik
Die statistische Auswertung erfolgte mittels der Statistiksoftware SPSS (Statistical
Package for Social Sciences; IBM SPSS Statistics, Version 20). Der Gruppenvergleich
wurde mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests zur statistischen Auswertung von Kreuztabellen
durchgeführt. Der nicht-parametrische Mann-Whitney-U-Test wurde zum Vergleich
ordinal-skalierter Daten und der parametrische T-Test zum Vergleich unabhängiger
Variablen
durchgeführt.
In
einem
zweiten
Schritt
wurden
anhand
des
Korrelationskoeffizienten nach Pearson und mittels eines zweiseitigen Signifikanztests
die verschiedenen Variablen miteinander verglichen. Das Signifikanzniveau wurde auf
p=0,05 festgesetzt.
37
Ergebnisse
3 Ergebnisse
_____________________________________________________________________
3.1
Das Patientenkollektiv
Die beiden Therapiegruppen (GLAT und FTY) umfassten insgesamt ein Kollektiv von 41
Patienten, die mindestens sechs Monate immunmodulatorisch mit FTY (20 Patienten)
bzw. GLAT (21 Patienten) behandelt worden waren. Es wurden insgesamt zwölf Männer
und 29 Frauen im Alter von 21-61 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 42,0 Jahren in
die Studie eingeschlossen. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf
demographische Daten, die Therapiedauer oder Daten bezüglich der Erkrankungsaktivität
(Schubrate,
kernspintomographischer
Krankheitsstatus/-aktivität)
bzw.
des
Erkrankungsstatus (Erkrankungsdauer, EDSS/MSFC) zwischen den beiden Kollektiven.
So betrug die durchschnittliche jährliche Schubrate der Patienten, die mit FTY behandelt
wurden, unter ihrer aktuellen Therapie 0,23 bei einer durchschnittlichen Therapiedauer
von 24,90 Monaten gegenüber einer durchschnittlichen jährlichen Schubrate von 0,68
ohne Therapie, wobei der durchschnittliche, aktuelle EDSS dieses Kollektivs bei 2,5 und
der durchschnittliche, aktuelle MSFC bei 0,47 lag. Im Vergleich dazu lag die jährliche
Schubrate der Patienten, die mit GLAT behandelt wurden, bei 0,26 nach einer
durchschnittlichen Therapiedauer von 37,33 Monaten, gegenüber einer jährlichen
Schubrate von 0,31 ohne Therapie, mit einem durchschnittlichen, aktuellen EDSS von 2,0
und einem durchschnittlichen, aktuellen MSFC von 0,27 (s. Tab. 4).
Tabelle 4: Klinische Charakteristika der beiden Patientenkollektive
klinische Kriterien*
FTY
GLAT
Patientenzahl
20
21
Männer
8
4
Frauen
12
17
mittleres Alter (in Jahren)
43,15
40,90
mittlere Erkrankungsdauer (in Monaten)
91,20
70,86
mittlere Schubrate pro Jahr (unter der aktuellen Therapie)
0,23
0,26
mittlere Dauer der aktuellen Behandlung (in Monaten)
24,90
37,33
mittlerer EDSS
2,48
2,05
mittlerer MSFC
0,47
0,27
FTY: Fingolimod; GLAT: Glatirameracetat; EDSS: Expanded Disability Status Scale; MSFC: MS Functional Composite
* Es ergaben sich keine statistisch signifikanten Differenzen zwischen den beiden Behandlungsgruppen bezüglich dieser
Parameter.
38
Ergebnisse
Ein signifikanter Unterschied zeigte sich bezüglich der Anzahl von Begleitmedikamenten
zwischen den beiden Kollektiven (p=0,001). So nahmen in der Patientengruppe, die mit
FTY behandelt wurden, lediglich drei Personen weitere Medikamente neben der
immunmodulatorischen Behandlung ein, während in der Patientengruppe, die mit GLAT
behandelt wurden, 14 Patienten weitere Medikamente neben der immunmodulatorischen
Therapie einnahmen. Es handelte sich dabei in der FTY-Gruppe um neun verschiedene
Medikamente, die sich in fünf Anwendungsgruppen gliedern ließen, während in der GLATGruppe
14
weitere
Medikamente
eingenommen
wurden,
die
man
unter
acht
verschiedenen Anwendungsgruppen zusammenfassen konnte. Hierbei waren vier der
Anwendungsgruppen in beiden Kollektiven gleich und umfassten Medikamente zur
Behandlung einer Schilddrüsenüber- bzw. unterfunktion, Vitamine (Vit.D, B) und Calcium,
orale Kontrazeptiva und Medikamente zur Behandlung von arterieller Hypertonie.
Medikamentengruppen, die lediglich im GLAT-Kollektiv zu finden waren, umfassten
Antikonvulsiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRIs) und trizyklische
Antidepressiva. Insgesamt befanden sich aufgrund von Überschneidungen bei der
Einnahme dieser Medikamente in der GLAT-Gruppe fünf Patienten, die ein Medikament
oder eine Kombination aus den genannten Medikamentengruppen zusätzlich einnahmen.
Diese Medikation erfolgte in jeweils einem Fall aufgrund von Panikattacken in der
Vergangenheit und stattgehabten epileptischen Anfällen und in drei Fällen zur Behandlung
von Stimmungsschwankungen in der Vergangenheit. Bei allen Patienten waren die
jeweiligen Begleiterkrankungen zum Zeitpunkt der Testung sowie in den Monaten davor
nicht aktiv bei konstanter medikamentöser Behandlung ohne Dosisänderung in den
vorherigen Monaten. Zudem bestand keine Änderung oder Verschlechterung der
jeweiligen Begleiterkrankungen unter der immunmodulatorischen Behandlung mit GLAT.
Es ergaben sich auch keine Nebenwirkungen der jeweiligen zusätzlichen Medikation, die
einen möglichen Einflussfaktor auf die LQ der Patienten darstellen könnten, so dass die
fünf Patienten nicht aus dem GLAT-Kollektiv ausgeschlossen wurden.
Des Weiteren zeigte sich beim Vergleich der beiden Behandlungsgruppen ein deutlicher,
wenn auch nicht statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich der Anzahl der
immunmodulatorischen Vorbehandlungen. Hierbei war im FTY-Kollektiv eine Anzahl von
fünf Patienten zu verzeichnen, die keine immunmodulatorische Behandlung vor der
aktuellen Behandlung mit Fingolimod erhalten hatten, während sieben Patienten eine
Vorbehandlung, sieben weitere Patienten bereits zwei verschiedene Vortherapien und ein
Patient drei Vorbehandlungen aufwies. Hierbei handelte es sich insgesamt bei 16
39
Ergebnisse
Patienten um eine Behandlung mit Interferonen (10x Avonex®, 2x Rebif®, 4x Betaferon®),
vier Mal um eine Vorbehandlung mit GLAT, drei Mal um eine Behandlung mit Natalizumab
und einmal war eine Vortherapie mit Azathioprin durchgeführt worden. Im Vergleich dazu
befanden sich in unserem Behandlungskollektiv mit GLAT zwölf Patienten, die keine
immunmodulatorische Behandlung vor ihrer aktuellen Behandlung erhalten hatten,
während bei sieben Patienten eine Vortherapie, bei einem Patient zwei verschiedene und
einem Patient drei verschiedene Vorbehandlungen erfolgt waren. Insgesamt wurde elf Mal
eine Vorbehandlung mit einem IFN-β-Präparat (2x Betaferon®, 5x Avonex®, 4x Rebif®)
und einmal mit FTY durchgeführt.
Analog dazu fand sich ein deutlicher, jedoch nicht signifikanter Unterschied zwischen den
beiden Kollektiven bezüglich der Dauer der Vorbehandlungen (GLAT: 12,0 Monate, FTY:
26,41 Monate, p= 0,053).
In Bezug auf Nebenwirkungen (NW) ergab sich ein hochsignifikanter Unterschied
zwischen den beiden Gruppen mit häufiger auftretenden NW unter der Behandlung mit
GLAT. Am häufigsten wurden hierbei Hautreaktionen beschrieben (p<0,001). Neben acht
Patienten aus der GLAT-Gruppe, die angaben keine NW zu verspüren, berichteten 13
Patienten nach der Injektion des Medikamentes an der Einstichstelle unter Hautirritationen
zu leiden. Weitere NW, die jeweils von einzelnen Patienten in der GLAT-Gruppe genannt
wurden,
waren
depressive
Verstimmung,
Schüttelfrost,
Flush
nach
Injektion,
Kopfschmerzen und Übelkeit. Im Vergleich gaben 18 Patienten in der FTY-Gruppe an,
keine Nebenwirkungen zu verspüren, während eine Person eine Zunahme einer bereits
vorbestehenden Hypästhesie und eine Person ebenfalls eine depressive Verstimmung
unter der Therapie beschrieben. Hauterscheinungen traten nicht auf (s. Tab.5).
Tabelle 5: Anzahl und Art der Nebenwirkungen unter den beiden Kollektiven
Medikament
NW
Gesamt
FTY
GLAT
Depression
Anzahl
1
1
Kopfschmerzen
Anzahl
0
1
Haut
Anzahl
0
13**
Grippe
Anzahl
0
1
Flush
Anzahl
0
1
Sonstiges
Anzahl
1
1
Anzahl
2
18**
NW: Nebenwirkungen; FTY: Fingolimod; GLAT: Glatirameracetat; Signifikante (p<0,05)
Unterschiede (p<0,001) sind mit * bwz. ** gekennzeichnet.
40
bzw. hochsignifikante
Ergebnisse
Auch das Ausmaß der Nebenwirkungen zeigte signifikante Unterschiede zwischen den
beiden Kollektiven (p=0,002). Die zwei Patienten des FTY- Kollektiv, die an
Nebenwirkungen litten, bewerteten diese jeweils als leicht. Im GLAT-Kollektiv gaben 13
Patienten an, NW zu spüren, die von elf Patienten als leicht und von zwei Patienten als
mittelgradig eingeschätzt wurden. Auf Nachfrage der aktuell bestehenden MSSymptomatik
zeigte
sich
ein
grenzwertig
signifikant
häufigeres
Auftreten
von
Blasenfunktionsstörungen (Harndranginkontinenz, imperativer Harndrang, Harnretention)
im FTY-Kollektiv (p=0,049). Nach Auswertung dieser Kategorie des EDSS ergab sich
jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Kollektiven.
3.2
Fatigue, Depression, Kognition und Lebensqualität
3.2.1 Fatigue
In der Anamnese gaben fünf Patienten der FTY-Gruppe und fünf Patienten der GLATGruppe an, keine Fatigue zu verspüren, während 15 Patienten der FTY-Gruppe
(75,00%).und 16 Patienten der GLAT-Gruppe (76,19%) berichteten, unter Fatigue zu
leiden (s. Tab. 6), was 75,61% unseres untersuchten Patientenkollektivs entspricht.
Hierbei wurde das Ausmaß der Symptomatik von zwölf FTY-Patienten als leicht oder
mittelgradig und von drei Patienten als stark oder sehr stark eingeschätzt, während die
Symptomatik im GLAT-Kollektiv von acht Patienten als leicht oder mittelgradig und von
acht Patienten als stark oder sehr stark beurteilt wurde. Das Ausmaß der anamnestisch
erhobenen Fatigue unterschied sich jedoch nicht signifikant zwischen den beiden
Kollektiven (s. Abb.3).
Tabelle 6: Verteilung und Ausmaß der Fatigue
in beiden Kollektiven
Fatigue
Abbildung 3: Verteilung und Ausmaß der
Fatigue in beiden Kollektiven
Medikament
25
GLAT
Keine
5
5
Leicht
7
3
Mittel
5
5
Stark
2
6
Sehr stark
1
2
Fingolimod Copaxone
Gesamt
20
21
Medikament
Patientenzahl
FTY
20
sehr stark
15
Stark
10
Mittel
5
Leicht
Keine
0
FTY: Fingolimod; GLAT: Glatirameracetat
41
Ergebnisse
Im FSS berichteten im FTY-Kollektiv elf Patienten über keine (Durchschnittswert <4), vier
Patienten über eine grenzwertige (Durchschnittswert 4-5) und fünf Patienten über eine
bestehende Fatigue (Durchschnittswert >5) (s. Tab. 7). Der Mittelwert des Kollektivs lag
bei 3,76. Verglichen dazu ergaben sich in der GLAT-Gruppe neun Patienten ohne Fatigue,
fünf Patienten im Grenzbereich und sieben Patienten mit Fatigue bei einem Mittelwert von
4,37. Somit war anhand des FSS bei 21 Patienten (51,22%) des Gesamtkollektivs eine
grenzwertige oder deutliche Fatigue nachweisbar.
Tabelle 7: Verteilung des FSS-Scores unter den beiden Kollektiven
Medikament
FSSScore
FTY
GLAT
<4
11
9
4-5
4
5
>5
5
7
Gesamt
20
21
FSS: Fatigue Severity Scale; FTY: Fingolimod; GLAT: Glatirameracetat
Im MS-FSS ergaben sich aufgrund von teilweise unvollständiger Bearbeitung 16 gültige
Fragebögen
in
der
FTY-Gruppe,
von
denen
sechs
Patienten
ohne
Fatigue
(Durchschnittswert <4), sieben Patienten im Grenzbereich (Durchschnittswert 4-5) und drei
Patienten im Bereich einer Fatigue (Durchschnittswert >5) lagen (s. Tab. 8), wobei der
Mittelwert des Kollektivs 3,86 betrug. Verglichen dazu ergaben sich im GLAT-Kollektiv
sechs Patienten ohne Fatigue, neun Patienten im Grenzbereich und vier Patienten mit
Fatigue bei einem Mittelwert des Kollektivs bei 4,22. Demnach zeigte sich im MS-FSS bei
65,71% des Gesamtkollektivs eine grenzwertige oder gesicherte Fatigue.
Tabelle 8: Verteilung des MS-FSS-Score unter den beiden Kollektiven
MS-FSS-Score
Medikament
FTY
GLAT
<4
6
6
4-5
7
9
>5
3
4
Gesamt
16
19
MS-FSS: MS-Fatigue Severity Scale; FTY: Fingolimod; GLAT: Glatirameracetat
42
Ergebnisse
Die Auswertung des MFIS ergab ebenfalls keinen signifikanten Unterschied zwischen den
beiden Kollektiven. Bei einer minimalen Punktzahl von 0 und einer maximalen Punktzahl
von 156 lag die durchschnittliche Punktzahl in der Fingolimodgruppe bei 43,00 gegenüber
einer durchschnittlichen Punktzahl von 52,14 in der GLAT-Gruppe, wobei die
Durchschnittswerte beider Kollektive jeweils im unteren Drittel der maximal möglichen
Ausprägung von Fatigue lagen.
Somit ergab sich weder in der anamnestischen Erhebung noch in den Testverfahren zur
Beurteilung der Fatigue-Symptomatik (FSS, MS-FSS, MFIS) ein statistisch signifikanter
Unterschied zwischen den beiden Patientenkollektiven bei jedoch tendenziell sowohl
häufigerer als auch etwas schwerer ausgeprägter Fatigue im GLAT-Kollektiv (s. Tab. 9).
Zudem zeigte sich eine hohe Prävalenz der Fatigue im Gesamtkollektiv mit 75,61% in der
anamnestischen Erhebung und zwischen 51,22% und 65,71% in den verschiedenen
Testverfahren.
Tabelle 9: Verteilung von Fatigue im GLAT-Kollektiv gegenüber FTY-Kollektiv
Fatigue
GLAT
FTY
anamnest. Fatigue nein
5 Patienten
5 Patienten
anamnest. Fatigue ja:
16 Patienten
15 Patienten
leicht/mittel
8 Patienten
12 Patienten
stark/sehr stark
8 Patienten
3 Patienten
FSS
4,37 (Mittelwert)=Grenzbereich
3,76 (Mittelwert)=keine Fatigue
MS-FSS
4,22 (Mittelwert)=Grenzbereich
3,86 (Mittelwert)=ohne Fatigue
MFIS
52,14 (Mittelwert)
43,00 (Mittelwert)
Abk.: GLAT: Glatirameracetat; FTY: Fingolimod; FSS: Fatigue Severity Scale; MS-FSS: MS-Fatigue Severity Scale;
MFIS: Modified Fatigue Impact Scale
3.2.2 Depression
Bei der Anamnese bezüglich der depressiven Symptomatik unter der aktuellen
Behandlung verneinten elf Patienten des FTY-Kollektivs und neun Patienten der GLATGruppe depressive Symptome zu verspüren, während neun Patienten der FingolimodGruppe und zwölf Patienten des GLAT-Kollektivs angaben unter einer entsprechenden
Symptomatik zu leiden (s. Tab. 10), welches 51,22% des untersuchten Gesamtkollektivs
entspricht. Hierbei wurde das Ausmaß der Symptomatik von acht FTY-Patienten als leicht
oder mittelgradig und von einem Patienten als stark eingestuft, während im GLAT-Kollektiv
sieben Patienten die Symptomatik als leicht oder mittelgradig und fünf Patienten als stark
43
Ergebnisse
einschätzten. Ein sehr starkes Ausmaß der depressiven Symptomatik wurde von keinem
Patienten berichtet (s. Abb. 4).
Abbildung 4: Verteilung und Ausmaß von
Depression unter beiden Kollektiven
Tabelle 10: Auftreten und Ausmaß von Depression
unter beiden Kollektiven
Medikament
25
FTY
GLAT
Keine (0P)
11
9
Leicht (1P)
4
1
Mittel (2P)
4
6
Stark (3P)
1
5
20
Patientenzahl
Depression
(Punkte 1-4)
sehr stark
15
Stark
10
Mittel
5
Leicht
Keine
0
Sehr stark (4P)
0
0
Fingolimod Copaxone
Gesamt
20
21
Medikament
FTY: Fingolimod; GLAT: Glatirameracetat
Im BDI zeigten sich unterschiedliche Ergebnisse zwischen den beiden Kollektiven mit
stärkerer Ausprägung der depressiven Symptomatik in der GLAT-Gruppe, die jedoch
keine statistische Signifikanz erreichte (p=0,075). Hierbei bestanden in der FTY-Gruppe
bei zwei Patienten eine milde bis mäßige (11-17 Punkte) und bei zwei Patienten eine
klinisch relevante Ausprägung der depressiven Symptome (≥18 Punkte). Demgegenüber
ergaben sich in der GLAT-Gruppe vier Patienten mit milder bis mäßiger Ausprägung und
zwei Patienten mit klinisch relevanter Ausprägung depressiver Symptome. Die
Durchschnittswerte beider Kollektive lagen mit 6,3 in der FTY-Gruppe und 9,1 in der
GLAT-Gruppe und somit in beiden Gruppen innerhalb des als normal betrachteten
Bereichs (Durchschnittswert <11). Insgesamt sind demnach vier Patienten in der FTYGruppe und sechs Patienten in der GLAT-Gruppe nach der Definition des BDI von einer
depressiven Symptomatik betroffen, was einem Anteil von 24,39% des Patientenkollektivs
entspricht.
Zusammenfassend zeigten sich somit weder in der Anamnese noch im BDI statistisch
signifikante Unterschiede in der Prävalenz von Depressionen zwischen den beiden
Behandlungskollektiven,
bei
tendenziell
häufigerem
depressiver Symptome im GLAT-Kollektiv (s. Tab.11).
44
und
schwererem
Auftreten
Ergebnisse
Tabelle 11: Verteilung von Depression im GLAT-Kollektiv gegenüber FTY-Kollektiv
Depression*
GLAT
FTY
anamnest. Depression nein
9 Patienten
11 Patienten
anamnest. Depression ja
12 Patienten
9 Patienten
leicht/mittel
7 Patienten
8 Patienten
stark/sehr stark
5 Patienten
1 Patient
6 Patienten
4 Patienten
BDI: Depr. mild/-mäßig
4 Patienten
2 Patienten
BDI: Depr. klinisch relevant
2 Patienten
2 Patienten
9,1
6,3
BDI: Depression
BDI: Mittelwert
* weder anamnestisch noch im Testverfahren ergab sich ein statistisch signifikanter Unterschied.
GLAT: Glatirameracetat; FTY: Fingolimod; BDI: Beck Depression Inventory
In
der
Einzelanalyse
der
fünf
Patienten
im
GLAT-Kollektiv
mit
stattgehabten
psychiatrischen Ereignissen zeigte sich bezüglich der anamnestisch angegebenen
Ausprägung der Depression ein Durchschnittwert von 3,0, was einer starken Ausprägung
entspricht. Der Gruppendurchschnitt lag diesbezüglich, ohne die fünf Patienten, bei 0,81
Punkten und mit diesen Patienten bei 1,33 Punkten, also jeweils entsprechend einer
leichten Ausprägung depressiver Verstimmung. Im BDI erreichten die fünf Patienten einen
Durchschnittswert von 15,4 (Normalbefund im BDI bei <11 Punkten, milde bis mäßige
Ausprägung 11-17 Punkte) und entsprechen demnach einer milden Ausprägung
depressiver Symptome ohne klinische Relevanz, bei einem Gesamtgruppendurchschnitt
von 7,18 Punkten ohne die fünf Patienten und von 9,1 Punkten mit den fünf Patienten, und
somit jeweils einem Normalbefund entsprechend.
3.2.3 Kognition
Bei der anamnestischen Erhebung allgemeiner kognitiver Defizite unter der aktuellen
Behandlung gaben acht Patienten im FTY-Kollektiv und sieben Patienten der GLATGruppe an, subjektiv keine kognitiven Defizite wahrzunehmen, während zwölf Patienten
des FTY-Kollektivs und 14 Patienten des GLAT-Kollektivs darauf hinwiesen, dass sie unter
einer entsprechenden Symptomatik leiden (s. Tab. 12). Hierbei wurde das Ausmaß der
kognitiven Defizite in der FTY-Gruppe von neun Patienten als leicht oder mittelgradig und
von drei Patienten als stark oder sehr stark eingeschätzt, während im GLAT-Kollektiv acht
Patienten die Symptomatik als leicht oder mittelgradig und sechs Patienten als stark oder
sehr stark beurteilten (s. Abb. 5).
45
Ergebnisse
Tabelle 12: Auftreten und Ausmaß kognitiver
Defizite unter den Kollektiven
Kognitive
Defizite
Medikament
Abbildung 5: Auftreten und Ausmaß kognitiver
Defizite unter den Kollektiven
Gesamt
25
GLAT
Keine
8
7
15
Leicht
3
3
6
Mittel
6
5
11
Stark
2
5
7
Sehr stark
1
1
2
Fingolimod Copaxone
Gesamt
20
21
41
Medikament
Patientenzahl
FTY
20
sehr stark
15
Stark
10
Mittel
5
Leicht
Keine
0
FTY: Fingolimod; GLAT: Glatirameracetat
Die anamnestischen Angaben in Bezug auf kognitive Defizite ergaben somit keine
signifikanten Differenzen zwischen den beiden Kollektiven. Im Gesamtkollektiv verspürten
15 Patienten keine kognitiven Defizite, wohingegen insgesamt 26 Patienten der Stichprobe
betroffen waren, was 63,41% unseres untersuchten Patientenkollektivs entsprach.
Nach der statistischen Auswertung der Testverfahren zur Beurteilung von kognitiven
Fähigkeiten (SDMT und PASAT (Teil des MSFC)) zeigte sich ebenfalls kein signifikanter
Unterschied zwischen den beiden Kollektiven. Bei der Auswertung des SDMT ergaben
sich in der FTY-Gruppe durchschnittlich 48,25 Punkte und in der GLAT-Gruppe
durchschnittlich 47,9 Punkte. Im Kollektiv der FTY-Patienten zeigte sich im PASAT ein
durchschnittliches Ergebnis von 49,95 Punkten gegenüber 43,71 Punkten im Kollektiv der
GLAT-Patienten, diese Differenz ergab keine statistische Signifikanz (p=0,052; s. Tab. 9).
Tabelle 9: Verteilung von kognitiven Defiziten im GLAT-Kollektiv gegenüber FTY-Kollektiv
Kognitive Defizite*
GLAT
FTY
anamnest. Nein
7 Patienten
8 Patienten
anamnest. Ja
14 Patienten
12 Patienten
leicht/mittel
8 Patienten
9 Patienten
stark/sehr stark
6 Patienten
3 Patienten
SDMT
47,9 richtige Antworten
48,25 richtige Antworten
PASAT
43,71 richtige Antworten
49,95 richtige Antworten
* weder anamnestisch noch in den jeweiligen Testverfahren ergab sich ein statistisch signifikanter Unterschied
GLAT: Glatirameracetat; FTY: Fingolimod; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; PASAT: Paced Auditory Serial Addition
Test
46
Ergebnisse
3.2.4 Lebensqualität
Bei der anamnestischen Erhebung der allgemeinen Lebensqualität zeigten sich statistisch
signifikante Unterschiede zwischen den beiden Kollektiven, wobei die Patienten des
GLAT-Kollektivs von einer schlechteren Lebensqualität berichteten (p=0,01). Hierbei
gaben zehn Patienten der FTY-Gruppe und zwei Patienten der GLAT-Gruppe an, keine
Beeinträchtigung zu verspüren, während zehn Patienten des FTY-Kollektivs und 19
Patienten des GLAT-Kollektivs mitteilten, unter einer reduzierten Lebensqualität zu leiden
(s. Tab. 13). Dies entspricht 50% der FTY-Patienten und 90,48% der GLAT-Patienten.
Hierbei wurde das Ausmaß der Beeinträchtigung von neun FTY-Patienten als leicht oder
mittelgradig und von einem Patienten als stark eingeschränkt beurteilt, wobei kein Patient
über eine sehr starke Beeinträchtigung berichtete, während unter dem GLAT-Kollektiv 13
Patienten die Minderung als leicht oder mittelgradig und sechs als stark oder sehr stark
beeinträchtigend einschätzten (s. Abb. 6).
Während demnach zwölf Patienten des Gesamtkollektivs keine Beeinträchtigung der
allgemeinen Lebensqualität verspürten, berichteten 29 Patienten (70,73%) eine Minderung
der Lebensqualität.
Tabelle 13: Ausmaß der Beeinträchtigung der LQ
unter den Kollektiven
LQ
Medikament
Abbildung 6: Verteilung und Ausmaß von
Lebensqualitätsdefiziten unter den beiden
Kollektiven
Gesamt
25
GLAT
Keine
10
2
12
Leicht
4
9
13
Mittel
5
4
9
Stark
1
3
4
Sehr Stark
0
3
3
Fingolimod Copaxone
Gesamt
20
21
41
Medikament
Patientenzahl
FTY
20
Sehr stark
15
Stark
10
Mittel
5
Leicht
0
Keine
FTY: Fingolimod; GLAT: Glatirameracetat
Anhand der Testverfahren zur Erfassung der Lebensqualität (SeiQol, Primus, SF-36, VAS)
zeigten sich unterschiedliche Resultate mit ebenfalls teilweise signifikanten Differenzen
zwischen den beiden Kollektiven.
Hinsichtlich der Auswertung des SeiQol Gesamtindexes wurde ein statistisch signifikanter
Unterschied zwischen den beiden Kollektiven zu Ungunsten des GLAT-Kollektivs
nachgewiesen (p=0,015). So lag der durchschnittliche Index der FTY-Gruppe höher mit
47
Ergebnisse
einem Wert von 14,82 Punkten im Vergleich zu einem durchschnittlichen Index in der
GLAT-Gruppe von 11,27 Punkten.
Im PRIMUS ergab sich in der Lebensqualitäts-Skala eine nicht-signifikante Differenz zu
Ungunsten des GLAT-Kollektivs. So wurden in der Fingolimod-Gruppe durchschnittlich
6,65 Fragen mit „stimmt“ beantwortet gegenüber 10,71 Fragen in der GLAT-Gruppe, und
38,5 Fragen in der Fingolimod-Gruppe mit „stimmt nicht“ beantwortet gegenüber 34,29
Fragen in der GLAT-Gruppe.
In der Aktivitäten-Skala des PRIMUS ergaben sich keine signifikanten Unterschiede
zwischen den beiden Kollektiven. Von den insgesamt 19 Fragen dieser Skala wurden in
der FTY-Gruppe durchschnittlich 16,65 Fragen mit der Antwort „konnte dies ohne
Schwierigkeiten alleine tun“, 1,70 Fragen mit „konnte dies mit Schwierigkeiten alleine tun“
und 0,85 Fragen mit „konnte dies nicht alleine tun“ beantwortet. Im Vergleich dazu wurden
in der GLAT-Gruppe 16,19 Fragen dieser Skala mit „konnte dies ohne Schwierigkeiten
alleine tun“, 2,09 Fragen mit „konnte dies mit Schwierigkeiten alleine tun“ und 0,71 Fragen
mit „konnte dies nicht alleine tun“ beantwortet.
Kein signifikanter Unterschied ergab sich im Vergleich der acht verschiedenen
Skalenniveaus bzw. der zwei End-Cluster (physische und mentale Gesundheit) des SF-36.
In der visuellen Analogskala ergab sich ebenfalls kein signifikanter Unterschied zwischen
den beiden Kollektiven mit einem Score von 79,65 Punkten in der FTY-Gruppe gegenüber
70,26 Punkten in der GLAT-Gruppe (s. Tab. 14).
48
Ergebnisse
Tabelle 14: Resultate der Testverfahren zur Erfassung der LQ
TestverfahrenzurErfassungderLQ
GLAT
FTY
SeiQol
11,27*
14,82*
"stimmt"
10,71
6,65
"stimmt nicht"
34,29
38,05
"konnte dies ohne Schwierigkeiten alleine tun"
16,19
16,6
"konnte dies mit Schwierigkeiten alleine tun"
2,09
1,70
"konnte dies nicht alleine tun"
0,71
0,85
78,35%
82%
63%
60%
Körperlicher Schmerz
70,90%
81,50%
Allgemeine Gesundheit
49,90%
61,25%
Vitalität
45,90%
55,50%
Soziale Funktionsfähigkeit
81%
79,40%
Emotionale Rollenfunktion
76,33%
66,70%
Psychisches Wohlbefinden
66,70%
65,80%
Physische Gesundheit (PCS)
65,69%
71,19%
Mentale Gesundheit (MCS)
52,48%
51,85%
70,26
79,65
Gesamt Index
Lebensqualität
PRIMUS
Aktivitäten
Körperliche Funktionsfähigkeit
Körperliche Rollenfunktion
SF-36
VAS
LQ: Lebensqualität; GLAT: Glatirameracetat; FTY: Fingolimod; SeiQol: Schedule for the Evaluation of Individual Quality
of life; PRIMUS: Patient Reported Indices for Multiple Sclerosis; SF-36: 36-item Short Form health survey; VAS: Visuelle
Analog Skala; *signifikant (p<0,05)
Bemerkung:
SeiQuol: Die Resultate sind als durchschnittlicher SEIQoL Index = Σ(levels×weights) angegeben. Höhere Werte
bedeuten eine höhere LQ.
Primus: Die Resultate sind als durchschnittliche Häufigkeiten der gegebenen Antwortmöglichkeiten der jeweiligen Skala
angegeben. Eine hohe Anzahl der Antwortmöglichkeit “stimmt” bei der Lebensqualitätsskala und eine hohe Anzahl der
Antwortmöglichkeit “konnte dies nicht alleine tun” bei der Aktivitätsskala weisen auf ein hohes Maß an Einschränkung
der Lebensqualität bzw. der Durchführung alltäglicher Aktivitäten hin.
SF-36: Die Resultate sind in durchschnittlichen prozentualen Werten angegeben. Je höher der Prozentsatz, desto
besser ist die physische bzw. mentale Gesundheit (PCS/MCS) und somit die Lebensqualität der Befragten
einzuschätzen.
VAS: Die Resultate sind als durchschnittlicher, von den Probanden selbsteingeschätzter Wert zur Beurteilung des
Gesundheitszustands angegeben (Skala von 0 bis 100).
49
Ergebnisse
3.3
Korrelationen des Gesamtkollektivs
3.3.1 Das Gesamtkollektiv
Das Gesamtkollektiv umfasste die vier Behandlungsgruppen Fingolimod (20 Patienten),
Glatirameracetat (21 Patienten), Interferone (20 Patienten) und Natalizumab (19
Patienten), mit einer Gesamtzahl von 80 Patienten. Vor Beginn der Auswertung wurde ein
weiterer Patient aus dem Natalizumab-Kollektiv aufgrund der Entwicklung einer
progressiven multifokalen Leukencephalopathie (PML) nach einer Behandlung von 39
Monaten mit Natalizumab ausgeschlossen. Es nahmen 25 Männer und 55 Frauen im Alter
von 19-62 Jahren und einem Durchschnittsalter von 39,91 Jahren an der Studie teil. Alle
Teilnehmer erfüllten die vorgegebenen Einschlusskriterien (s. Tab. 15).
Tabelle 15: Klinische Charakteristika mit Überblick über die 4 Therapiegruppen
klinische Kriterien
FTY
GLAT
IFN-β
NAT
Gesamt
Patientenzahl
20
21
20
19
80
Männer
8
4
7
6
25
Frauen
12
17
13
13
55
Alter (in Jahren)*
43,15
40,90
38,80
36,70
39,91
Erkrankungsdauer (in Monaten)*
91,20
70,86
30,80
101,68
74,1
Schubrate pro Jahr (unter der aktuellen
Therapie)*
0,23
0,26
0,51
0,30
0,32
Dauer der aktuellen Behandlung (in
Monaten)*
24,90
37,33
25,05
32,11
29,85
EDSS*
2,48
2,05
2,25
2,67
2,36
0,47
0,27
0,29
0,40
0,36
MSFC
1*
EDSS: The Expanded Disability Status Scale, MSFC: The MS Functional Composite, FTY: Fingolimod, GLAT:
Glatirameracetat, IFN-β: Interferon-beta, NAT: Natalizumab. * Es wurden jeweils die Mittelwerte der einzelnen Parameter
1
angegeben. Mittelwert für NAT errechnet auf Grundlage von n=17 Patientendaten und folglich Mittelwert für
Gesamtkollektiv errechnet auf Grundlage von n=78 Patientendaten
3.3.2 Korrelationen zwischen der Lebensqualität, allgemeinen Krankheitsdaten und der
Erkrankungsaktivität
Es zeigte sich eine signifikante Korrelation zwischen der anamnestisch erhobenen
Lebensqualität und der Anzahl und Schwere der Nebenwirkungen (p=0,049). Im Hinblick
auf die Testverfahren zur Erfassung der Lebensqualität ergab sich außerdem eine
signifikante Korrelation zwischen der Skala Körperliche Funktionsfähigkeit des SF-36 und
der Erkrankungsdauer (p=0,006). Ebenfalls relevant korrelierten die Lebensqualität erfasst
anhand des Primus (Aktivitäten-Skala (p=0,015), Lebensqualitäts-Skala (p=0,013)) und die
50
Ergebnisse
Erkrankungsdauer miteinander. Die meisten Parameter der Lebensqualität korrelierten
jedoch nicht signifikant mit den allgemeinen Behandlungsdaten (s. Tab. 16).
Zwischen der Lebensqualität und der Krankheitsaktivität (gemessen anhand der
Schubrate, Anzahl jährlicher Kortisontherapien, Läsionslast der Patienten) ergab sich
keine signifikante Korrelation mit der anamnestisch angegeben Lebensqualität. In den
entsprechenden Tests zur Beurteilung der Lebensqualität zeigte sich eine signifikante
Korrelation zwischen der Skala Körperliche Funktionsfähigkeit (p=0,038) bzw. der Skala
Vitalität (p=0,039) des SF-36 und der Läsionslast. Des Weiteren ergab sich eine
signifikante Korrelation zwischen der Skala Vitalität des SF-36 und der Schubrate
(p=0,042) und zwischen der Skala Allgemeine Gesundheit des SF-36 und der Anzahl der
Kortisontherapien (p=0,041). In Zusammenschau korrelierten jedoch der Großteil der
Testverfahren zur Erfassung der Lebensqualität und die Erkrankungsaktivität nicht
signifikant miteinander (s. Tab. 16).
Tabelle 16: Korrelationen zwischen der Lebensqualität, allgemeinen Krankheitsdaten und der
Erkrankungsaktivität
Gesamtkollektiv
Krankheitsdaten
Erkrankungsaktivität
BD
KD
NW
Schubrate Kortisontherapie
Läsionslast
LQ anamnestisch
0,741
0,179
0,049*
0,198
0,571
0,387
SF-36:
Körp. Funktionsfähigkeit
0,917
0,006*
0,624
0,388
0,680
0,038*
Körp. Rollenfunktion
0,147
0,175
0,360
0,445
0,914
0,092
Körp. Schmerzen
0,639
0,226
0,293
0,576
0,712
0,148
Allgemeine Gesundheit
0,478
0,470
0,146
0,057
0,041*
0,415
Vitalität
0,980
0,236
0,553
0,042*
0,055
0,039*
Soziale Funktionsfähigkeit
0,419
0,252
0,400
0,312
0,441
0,122
Emot. Rollenfunktion
0,639
0,442
0,549
0,853
0,745
0,235
Psych. Wohlbefinden
0,219
0,639
0,260
0,367
0,921
0,941
MCS
0,718
0,565
0,898
0,490
0,344
0,358
PCS
0,414
0,141
0,197
0,395
0,693
0,056
VAS
0,780
0,081
0,103
0,298
0,556
0,095
SeiQol
0,467
0,327
0,115
0,982
0,305
0,104
Primus Aktivität
0,563
0,015*
0,440
0,282
0,371
0,351
Primus LQ
0,812
0,013*
0,310
0,614
0,346
0,942
*Signifikant (p<0,05), **hochsignifikant (p<0,001)
BD: Behandlungsdauer; KD: Krankheitsdauer; NW: Nebenwirkungen; LQ: Lebensqualität; SF-36: 36-item Short Form
health survey; MCS: Mental Component Summary; PCS: Physical Component Summary; VAS: Visuelle Analog Skala;
SeiQol: Schedule for the Evaluation of Individual Quality of life; Primus: Patient Reported Indices for Multiple Sclerosis;
51
Ergebnisse
3.3.3 Korrelationen zwischen der Lebensqualität und körperlichen Symptomen
Hinsichtlich der Korrelation zwischen der Lebensqualität und den körperlichen Symptomen
bestand eine signifikante Korrelation zwischen dem Gesamt-Score des MSFC und der
anamnestisch erhobenen Lebensqualität (p=0,015), jedoch ohne signifikante Korrelation
zwischen den Ergebnissen der Untertests des MSFC (SZT, SBT und PASAT) und der
anamnestisch erhobenen Lebensqualität (s. Tab. 17). Ebenfalls ergab sich keine
signifikante Korrelation zwischen dem neurologischen Status, erfasst anhand des EDSS,
und der anamnestisch erhobenen Lebensqualität (p=0,061).
Die Tests zur Erfassung der Lebensqualität korrelierten hingegen häufig signifikant mit
dem EDSS (s. Tab. 17). Hochsignifikant (p<0,001) korrelierten hierbei u.a. das Endcluster
Physische Gesundheit (PCS) des SF-36, die VAS sowie sowohl die Aktivitäten-Skala, als
auch die Lebensqualitäts-Skala des Primus mit dem EDSS (jeweils p<0,001). Auch zeigte
sich eine signifikante Korrelation zwischen dem MSFC-Gesamtscore und der Skala
Körperliche Funktionsfähigkeit (p=0,001) des SF-36 bzw. eine hochsignifikante Korrelation
zwischen der Subskala „körperliche Rollenfunktion“ des SF-36 und dem MSFCGesamtscore (p<0,001). Ebenfalls korrelierte der MSFC-Gesamtscore einerseits mit dem
Endcluster Physische Gesundheit (PCS) des SF-36 und mit der VAS jeweils signifikant
und andererseits hochsignifikant sowohl mit der Aktivitäten-Skala als auch der
Lebensqualitäts-Skala des Primus (jeweils p<0,001). Demgegenüber zeigten sich weniger
häufig statistisch signifikante Korrelationen zwischen den Testverfahren zur Erfassung der
Lebensqualität und den Untertests des MSFC (SZT, SBT, PASAT; s. Tab. 17).
52
Ergebnisse
Tabelle 17: Korrelation zwischen dem aktuellen Erkrankungsstatus und der Lebensqualität
Erkrankungsstatus
Gesamtkollektiv
EDSS
MSFCGesamt1
SZT
SBT
PASAT
LQ anamnestisch
0,061
0,015*
0,341
0,086
0,339
SF-36:
Körp. Funktionsfähigkeit
<0,001**
0,001*
0,378
0,994
0,010*
Körp. Rollenfunktion
<0,001**
0,001*
0,410
0,001*
0,409
Körp. Schmerzen
0,183
0,073
0,417
0,878
0,415
Allgemeine Gesundheit
0,039*
0,226
0,063
0,217
0,659
Vitalität
0,029*
0,045*
0,256
0,141
0,874
Soziale Funktionsfähigkeit
0,015*
0,170
0,362
0,170
0,754
Emot. Rollenfunktion
0,039*
0,010*
0,494
0,015*
0,493
Psych. Wohlbefinden
0,430
0,174
0,377
0,357
0,699
MCS
0,397
0,111
0,417
0,186
0,441
PCS
<0,001**
0,004*
0,239
0,043*
0,664
VAS
<0,001**
0,001*
0,363
0,001*
0,710
SeiQol
0,253
0,293
0,591
0,951
0,590
Primus Aktivität
<0,001**
<0,001**
0,406
0,005*
0,330
Primus LQ
<0,001**
<0,001**
0,452
0,009*
0,018*
1
*Signifikant (p<0,05), **hochsignifikant (p<0,001); p-Werte errechnet auf Grundlage von n=17 Patientendaten.
EDSS: Expanded Disability Status Scale; MSFC: Multiple Sclerosis Functional Composite; SZT: Strecke Zeit Test; SBT:
Steck Brett Test; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; LQ: Lebensqualität; SF-36: 36-item Short Form health
survey; MCS: Mental Component Summary; PCS: Physical Component Summary; VAS: Visuelle Analog Skala; SeiQol:
Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life; Primus: Patient reported Indices for Multiple Sclerosis
3.3.4 Korrelationen zwischen der Lebensqualität und nicht-körperlichen Symptomen
(Fatigue, Kognition und Depression)
Zwischen der Lebensqualität und der Fatigue zeigte sich eine hochsignifikante Korrelation
zwischen dem in der Anamnese geäußerten Ausmaß der Fatigue und der subjektiven
Einschätzung der Lebensqualität der Patienten (p<0,001). Es ergaben sich außerdem
zwischen fast allen Testverfahren zur Erhebung der Lebensqualität bzw. der Fatigue
signifikante und hochsignifikante Korrelationen (s. Tab. 18).
Zwischen der Lebensqualität und der Kognition ergab sich ebenfalls eine hochsignifikante
Korrelation zwischen der anamnestisch erhobenen Lebensqualität und der subjektiven
Einschätzung
kognitiver
Defizite
(p<0,001).
Genauso
korrelierte
die
subjektive
Einschätzung kognitiver Defizite signifikant und hochsignifikant mit allen Testergebnissen
zur Erfassung der Lebensqualität. Es zeigten sich außerdem signifikante Korrelationen
53
Ergebnisse
zwischen den Ergebnissen der jeweiligen Testverfahren zur Erfassung der Lebensqualität
und den Ergebnissen des SDMT. Demgegenüber ergab sich jedoch lediglich eine
signifikante Korrelation zwischen dem PASAT und zweier Testverfahren zur Erfassung der
Lebensqualität, nämlich der Aktivitäten-Skala des PRIMUS (p=0,018) und der Skala
Körperliche Funktionsfähigkeit des SF-36 (p=0,010; s. Tab. 18).
Dabei korrelierten alle Untersuchungen der Lebensqualität (sowohl anamnestisch als auch
per Testverfahren) signifikant oder hochsignifikant mit dem Auftreten depressiver
Symptome (ebenfalls sowohl anamnestisch als auch per Testverfahren) (s. Tab. 18).
Tabelle 18: Gesamtkollektiv: Korrelation zwischen den Parametern Fatigue, Kognition und
Depression und der Lebensqualität:
GesamtKollektiv
Fatigue
LQ
anamnestisch
<0,001** 0,030*
FSS
MS-FSS M-FIS
0,101
Kognition SDMT
<0,001** <0,001**
0,015*
PASAT
0,339
1
Depression BDI
<0,001**
<0,001**
SF-36:
<0,001** <0,001** <0,001** <0,001** <0,001**
<0,001** 0,010*
<0,001**
<0,001**
Körp.
Rollenfunktion
0,001*
<0,001** 0,034*
<0,001** <0,001**
0,001*
0,409
0,002*
<0,001**
Körp.
Schmerzen
0,019*
0,002*
0,005*
0,005*
0,096
0,415
0,002*
<0,001**
<0,001** 0,001*
0,226
0,658
<0,001**
<0,001**
Körp. Funktionsfähigkeit
0,047*
Allg. Gesundheit <0,001** <0,001** 0,007*
Vitalität
<0,001** <0,001** <0,001** <0,001** <0,001**
0,054
0,874
<0,001**
<0,001**
Soziale
Funktionsfähigkeit
<0,001** <0,001** <0,001** <0,001** 0,003*
0,119
0,754
0,030*
<0,001**
Emot.
Rollenfunktion
0,016*
0,001*
0043*
0,002*
0,493
0,005*
<0,001**
Psych.
Wohlbefinden
0,019*
0,051
<0,001** 0,016*
0,307
0,480
<0,001**
0,003*
MCS
0,001*
0,001*
0,001*
<0,001** 0,001*
0,049*
0,441
0,003*
<0,001**
PCS
<0,001** <0,001** 0,001*
<0,001** <0,001**
0,008*
0,664
0,001*
<0,001**
VAS
<0,001** <0,001** <0,001** <0,001** <0,001**
0,001*
0,710
0,001*
<0,001**
SeiQol
0,001*
0,052
0,590
0,003*
0,061
Primus
Aktivität
<0,001** <0,001** 0,769
<0,001** <0,001**
<0,001** 0,018*
<0,001**
<0,001**
Primus LQ
<0,001** <0,001** 0,173
<0,001** <0,001**
<0,001** 0,330
<0,001**
<0,001**
0,001*
0,012*
<0,001** 0,001*
0,002*
0,010*
0,002*
1
*Signifikant (p<0,05), **hochsignifikant (p<0,001); p-Werte errechnet auf Grundlage von n=78 Patientendaten
FSS: Fatigue Severity Scale; MS-FSS: MS-Fatigue Severity Scale; M-Fis: Modified Fatigue Impact Scale; SDMT:
Symbol Digit Modalities Test; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; BDI: Beck Depression Inventory; LQ:
Lebensqualität; SF-36: 36-item Short Form health survey; MCS: Mental Component Summary; PCS: Physical
Component Summary; VAS: Visuelle Analog Skala; SeiQol: Schedule for the Evaluation of Individual Qulity of Life;
Primus: Patient reported Indices for Multiple Sclerosis
54
Diskussion
4 Diskussion
_____________________________________________________________________
4.1
Das Patientenkollektiv
Ziel dieser Studie war es den Einfluss der jeweiligen immunmodulatorischen Therapie
auf nicht-körperliche Symptome und die Lebensqualität bei Patienten mit RRMS
miteinander zu vergleichen. Hierzu wurden 21 Patienten unter Behandlung mit GLAT
und 20 Patienten unter Behandlung mit FTY eingeschlossen und mittels verschiedener
Testverfahren im Hinblick auf Fatigue (FSS, MS-FSS, MFIS), auf Depression (BDI), auf
kognitive und motorische Fähigkeiten (SDMT, MSFC, EDSS) sowie bezüglich der
Lebensqualität (SF-36, Primus, VAS, SEIQol-DW) untersucht.
In Bezug auf die demographischen Daten der beiden Therapiegruppen spiegeln sich mit
der überproportionalen Teilnahme von weiblichen Patienten (w (29) > m (12)) sowie
einem Durchschnittalter (42 Jahre) im mittleren Altersbereich die bereits durch diverse
epidemiologische Studien dargelegten, typischen demographischen Eigenschaften der
schubförmigen Multiplen Sklerose [39] wider.
Ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Behandlungskollektiven mit FTY
bzw. GLAT zeigte sich bezüglich der Einnahme weiterer Medikamente neben der MSBehandlung. Hierbei muss vor allem die Einnahme von Antikonvulsiva, SSRIs und
trizyklischen Antidepressiva bei 5 Patienten der GLAT-Gruppe diskutiert werden.
Hintergrund der im GLAT-Kollektiv häufiger auftretenden psychiatrischen Vorgeschichte
bei Patienten ist wahrscheinlich die Tatsache, dass unter IFN-β gelegentlich
Depressionen als Nebenwirkungen beschrieben wurden [97, 7; 119, 16]. Andere Studien
diskutieren das Risiko der Entwicklung von Depressionen unter einer Behandlung mit
IFN-β kontrovers [113; 105; 103]. Kirzinger et al. konnten im Rahmen einer
Vergleichsstudie über einen Beobachtungszeitraum von vier Jahren keinen Unterscheid
bezüglich der Veränderung im BDI-Score zwischen einer Behandlungsgruppe mit IFN-β
gegenüber einer Behandlungsgruppe mit GLAT darlegen [75].Da zum Zeitpunkt unserer
Untersuchung lediglich GLAT und IFN-β als Behandlungsalternativen der RRMS mit
mildem und moderatem Verlauf zur Verfügung standen, wurden dennoch Patienten mit
psychiatrischen Symptomen in der Vergangenheit deutlich häufiger mit GLAT als mit
IFN-β behandelt. Es ist daher von einem systematischen Fehler und nicht von einer
Kausalität zwischen der Behandlung mit GLAT und den etwas häufiger auftretenden
psychiatrischen Erkrankungen auszugehen.
55
Diskussion
Ein weiterer Unterschied zwischen den Kollektiven lag in der durchschnittlich höheren
Anzahl
vorbehandelter
Patienten
im
FTY-
gegenüber
dem
GLAT-Kollektiv
(Vorbehandlung bei 15 Patienten im FTY-Kollektiv und bei 9 Patienten im GLATKollektiv) sowie der längeren Dauer der Vorbehandlungen im FTY-Kollektiv (GLAT: 12,0
Monate, FTY: 26,41 Monate). Dieser Unterschied ist am ehesten darin begründet, dass
zum Zeitpunkt der Testung die Behandlungsmöglichkeiten der RRMS in Basistherapie
und in Eskalationstherapie bei Therapieversagen gegliedert waren und diese auch nach
Anpassung der Leitlinien noch häufig so verwendet werden [31]. GLAT gehört zu den
Medikamenten der Basistherapie und bildet damit ein Medikament der ersten Wahl,
während FTY auch heute noch häufig als Eskalatationsbehandlung dient und damit oft
erst nach erfolglosen anderen Behandlungsversuchen angewendet wird [31]. Daneben
kann die höhere Anzahl und die längere Dauer der Vorbehandlungen im FingolimodKollektiv damit erklärt werden, dass Fingolimod zu einem deutlich späteren Zeitpunkt
als GLAT zugelassen und zum Zeitpunkt der Testung nahezu ausschließlich im
Rahmen von Studien angewandt wurde.
Trotz des bekannten, weitreichenden Nebenwirkungsprofils, insbesondere von FTY,
zeigte sich insgesamt in unserem Studienkollektiv eine gute Verträglichkeit beider
Behandlungen, ähnlich der Resultate der Studien von Johnson et al. und Ford et al. zu
GLAT [65, 40] und Comi et al. und Kappos et al. zu FTY [27, 72]. Ein signifikanter
Unterschied zwischen den beiden Kollektiven wurde im Ausmaß und Profil der
Nebenwirkungen, insbesondere im Hinblick auf das Auftreten von Hauterscheinungen
beobachtet. Dieses ist im Rahmen der subkutanen Anwendung von GLAT und der in
der Folge auftretenden lokalen Hautreizungen gegenüber einer oralen Einnahme bei
Fingolimod begründet [40, 101]. Weitere mögliche Langzeit-Nebenwirkungen sind im
GLAT-Kollektiv nicht aufgetreten. Inwiefern unter FTY Langzeit-Nebenwirkungen
auftreten können, lässt sich aktuell weder anhand unserer Daten noch aufgrund der
Daten in der Literatur angesichts der bislang nur kurzen klinischen Erfahrung mit FTY
beantworten.
4.2
Vergleich der Verteilung von Fatigue, Depression, kognitiven Defiziten und
Lebensqualität zwischen den beiden Kollektiven
Die Fatigue ist unter MS-Patienten ein sehr häufiges Phänomen, welches sich auch in
unserem Behandlungskollektiv mit GLAT und FTY zeigte (anamnestische Fatigue bei
56
Diskussion
GLAT in 76,19% und bei FTY in 75,00%). Ein Einfluss von Fatigue auf die
Lebensqualität ist bekannt, so dass es im klinischen Alltag bei der Auswahl einer
künftigen immunmodulatorischen Behandlung sehr wichtig zu wissen ist, ob unter dem
jeweiligen Medikament eine gehäufte Prävalenz der Fatigue beobachtet werden konnte
und so ggfs. eine vorbestehende Fatigue durch dieses Medikament noch verstärkt wird.
Dieser Punkt ist vor allem vor dem Hintergrund stetig wachsender Behandlungsmöglichkeiten mit nun auch neueren Medikamenten wie z.B. FTY, relevant.
Hinsichtlich eines möglichen Einflusses der GLAT-Behandlung auf die Fatigue ergaben
sich in der Literatur bisher Hinweise darauf, dass Patienten unter dieser Behandlung
gegenüber therapie-naiven MS-Patienten eine geringere Fatigue verspüren [149, 66].
Auch die Ergebnisse von Vergleichsstudien (z.B. Metz et al) zeigten, dass eine
signifikante Verbesserung der Fatigue nach 6-monatiger Behandlung mit GLAT um 25%
gegenüber einer Behandlung mit IFN (Verbesserung um 12%) erreicht werden konnte
[89].
Dabei wurde die Fatigue jedoch nach einem relativ kurzen Behandlungszeitraum
von sechs Monaten getestet [89]. Eine weitere wichtige Limitation der Studie von Metz et
al. ist außerdem, dass die beiden Patientenkollektive nicht eindeutig vergleichbar
waren, da in der IFN-Behandlungsgruppe weniger Fälle von RRMS sowie insgesamt
signifikant schwerer betroffene Patienten waren (mittlerer EDSS 4,0 gegenüber EDSS
von 2,5 im GLAT-Kollektiv, p<0,001) [89]. Dennoch werden diese Ergebnisse u.a. von
der Comptimize-Studie unterstützt, in der Patienten mit RRMS, die von einer
Behandlung mit einem anderen DMT (hauptsächlich von IFN-β) auf GLAT umgestellt
wurden, eine signifikante Verbesserung der Fatigue innerhalb von 24 Monaten
aufwiesen [150]. Auf der anderen Seite konnte in neueren Vergleichsstudien zwischen
Patienten, die mit Natalizumab, Interferon-β und GLAT behandelt wurden, [148] sowie im
Vergleich zu einer nicht-behandelten Kontrollgruppe [117] kein überlegener Effekt von
GLAT auf die Fatigue bestätigt werden.
Unter der Behandlung mit Fingolimod ist ebenfalls eine Reduktion von Fatigue
gegenüber einer Placebo-Kontrollgruppe beschrieben [95].
Ein direkter Vergleich der Prävalenz der Fatigue zwischen den beiden Medikamenten
GLAT und FTY ist in der Literatur bislang noch nicht beschrieben. Diesbezüglich
konnten unsere Studiendaten weder hinsichtlich der anamnestischen Erhebung der
Fatigue (GLAT 76,19% und FTY 75,00%), noch in den Testverfahren zur Beurteilung
der Fatigue-Symptomatik (Mittelwert-FSS GLAT 4,37 / FTY 3,76; Mittelwert-MS-FSS
57
Diskussion
GLAT 4,22 / FTY 3,86; mittlere Punktzahl MFIS GLAT 52,14 / FTY 43,00) einen
statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen
nachweisen.
Im GLAT-Kollektiv zeigte sich jedoch die Fatigue tendenziell häufiger und auch
schwerer ausgeprägt. Im Rahmen der EPOC (Evaluate Patient Out-Comes)-Studie
wurde an 1053 Patienten mit schubförmiger Multipler Sklerose der Effekt eines
Wechsels
von
einer
iDMT
(injectable
disease-modifying
therapy),
hierunter
Glatirameracetat und IFN-β, auf eine Behandlung mit Fingolimod gegenüber einer
persistierenden Therapie mit iDMT untersucht. Hierbei konnte eine Verbesserung der
Fatigue, gemessen anhand des FSS, zwar im Rahmen der Post-hoc-Analyse nach
einem Wechsel von s.c IFN-β1a und IFN-β1b, nicht aber nach einem Wechsel von
GLAT gezeigt werden [24].
Somit ist in der Zusammenschau sowohl für die Behandlung mit GLAT als auch für die
Behandlung mit FTY ein positiver Effekt auf die Fatigue beschrieben. Bis anhin ist
weder gemäß den Resultaten unserer Studie, die keine signifikant unterschiedliche
Prävalenz der Fatigue zwischen den Behandlungsgruppen zeigte, noch aus den Daten
der EPOC-Studie, ein Behandlungsvorteil von FTY gegenüber GLAT in Bezug auf die
Fatigue ersichtlich. Die Fatigue war jedoch tendenziell häufiger und etwas schwerer
ausgeprägt in unserem GLAT-Kollektiv, wenn auch nicht statistisch signifikant. In
Zusammenschau dieser Tendenz sowie den kontroversen Daten hinsichtlich eines
Vorteils der Behandlung mit GLAT gegenüber IFN-β und einer möglichen Überlegenheit
der Behandlung mit FTY gegenüber IFN-β, könnte dies auf einen möglichen
Behandlungsvorteil von FTY hinweisen.
Hinsichtlich der Prävalenz von Depressionen gaben 51,22% des Kollektivs der GLAT
und FTY Patienten an, betroffen zu sein und anhand des BDI zeigten 24,39% der
untersuchten Patienten eine Depression. Diese Werte bewegen sich in der Bandbreite
der Prävalenzdaten, die bezüglich des Auftretens von depressiven Störungen unter MSPatienten mit 14 bis 37% und einer lebenslangen Prävalenz von 42 bis 54% publiziert
wurden [127, 93]. Somit ist auch die Depression ein häufiges Phänomen unter MSPatienten. Insbesondere nachdem u.a. im Rahmen der Zulassungsstudien von
Betaferon® [135] ein erhöhtes Auftreten von Depressionen und sogar ein erhöhtes
Suizidrisiko im Vergleich zu Placebo beobachtet wurde, stellt sich bei neuen
Medikamenten wie FTY die Frage, ob sich solche Begleiterscheinungen auch hierunter
58
Diskussion
manifestieren bzw. sich gegenüber den bekannten Basistherapien nach einem
allfälligen Wechsel aggravieren könnten. Aufgrund der Erfahrungen mit den
Interferonen neigt man bereits dazu, Patienten mit bekannter Depression als
Basistherapie primär mit GLAT zu behandeln. In der Literatur wird diesbezüglich auch
ein positiver Effekt von GLAT auf die Depression diskutiert, begründet in der Stimulation
der Produktion eines Wachstumsfaktors (brain-derived neurotrophic factor (BDNF)) im
Nervensystem sowie im Rahmen des antientzündlichen Effekts [138]. Auch in der
Comptimize-Studie konnte gezeigt werden, dass Patienten mit RRMS, die von einer
Behandlung mit einem anderen DMT (insbesondere von IFN-β) auf GLAT gewechselt
haben, eine signifikante Verbesserung von Depressionen bei stabilem klinischem
Status aufwiesen [150]. Demgegenüber beobachteten Kirzinger et al. hingegen im
Rahmen einer Vergleichsstudie mit 67 RRMS-Patienten über vier Jahre bezüglich der
depressiven Symptomatik keinen Vorteil von GLAT gegenüber IFN-β. Bei beiden
Behandlungskollektiven zeigte sich jedoch über die Beobachtungszeit auch keine
Verschlechterung der depressiven Symptomatik [75].
Im klinischen Alltag besteht häufig die Situation, dass bei einem RRMS-Patienten
depressive Beschwerden bekannt sind und als initiale Therapie daher nicht IFN-β
sondern GLAT gewählt wurde. Sollte sich die RRMS jedoch in einen aktiveren Verlauf
verändern, so dass ein Wechsel z.B. auf FTY indiziert ist, stellt sich die Frage, ob unter
der Behandlung mit FTY ein gehäuftes Vorkommen von Depressionen bereits
beobachtet werden konnte und somit möglicherweise nicht die Therapie der ersten
Wahl wäre. Für FTY konnten Montalban et al. im Rahmen einer Phase-II-Studie zeigen,
dass Patienten, die mit FTY behandelt werden, nach sechs Monaten signifikant weniger
Depressionen entwickelten, als diejenigen, die Placebo erhielten. Die mit FTY
Behandelten zeigten darüber hinaus eine Verbesserung der Stimmungslage zum
initialen Ausgangsstatus, welche auch über den Zeitraum der Extensionsstudie für
insgesamt 24 Monate nachgewiesen werden konnte [95].
Im Rahmen der Beobachtung unseres Studienkollektivs konnte kein signifikanter
Unterschied zwischen den beiden Therapiegruppen mit GLAT und FTY hinsichtlich der
Verteilung von Depressionen gezeigt werden. Gemäß diesen Daten besteht zumindest
die Annahme, dass es nicht wahrscheinlich ist, dass ein negativer Einfluss der
Behandlung mit FTY gegenüber der gut bekannten Basistherapie mit GLAT zu erwarten
ist, wobei zu beachten ist, dass für eine definitive Aussage die Zahl von 41 Patienten
möglicherweise zu gering ist. Hinsichtlich dieser Thematik liegen in der Literatur auch
59
Diskussion
bereits positive Daten vor. So wurde, anders als in unserer Studie, in der bereits
erwähnten post-hoc-Analyse der EPOC (Evaluate Patient Out-Comes)-Studie ein
Vorteil der FTY-Behandlung nachgewiesen, denn nach der Umstellung der Behandlung
von GLAT auf FTY zeigte sich, gemessen anhand des BDI-II, eine signifikante
Verbesserung depressiver Symptome (p=0,03) [24].
Bezüglich des Auftretens von Depressionen zeigt sich demnach in der Literatur, sowohl
für die Behandlung mit GLAT als auch für die Behandlung mit FTY, ein positiver Effekt.
Widersprüchlich wird dabei eine Überlegenheit einer der immunmodulatorischen
Behandlungen diskutiert. Während sich diesbezüglich in unserem Studienkollektiv kein
signifikanter Unterschied zwischen der Behandlung mit FTY gegenüber GLAT ergab,
zeigen erste Daten in der EPOC-Studie eine Überlegenheit von Fingolimod. Es ist nicht
auszuschließen, dass der fehlende Hinweis einer Überlegenheit der jeweiligen
Medikamente in unserer Studie auf eine zu geringe Patientenanzahl zurückzuführen ist.
Es bleibt somit zu prüfen, ob diese Ergebnisse auch in anderen und größeren Kohorten
mit anderen Untersuchungsmethoden wiederholt werden können.
In Bezug auf das Auftreten kognitiver Defizite zeigte sich in unserer Studie, dass mehr
als die Hälfte des Patientenkollektives (63,41%) bei der Anamnese mitteilten, unter
kognitiven Defiziten zu leiden. Diese Werte bewegen sich in der Bandbreite der Werte
verschiedener Studien, die nachwiesen, dass ca. die Hälfte der MS-Patienten (45-65%)
im Verlauf ihres Lebens kognitive Defizite entwickeln [17, 3, 118]. Im Rahmen unserer
Studie lag, bei tendenziell schlechteren Resultaten in der GLAT-Gruppe, kein
signifikanter Unterschied zwischen den beiden Behandlungskollektiven in der Verteilung
kognitiver Defizite vor, weder hinsichtlich der anamnestischen noch in den mittels der
zwei Testverfahren (SDMT, PASAT) erhobenen Daten.
Demgegenüber wird auch in der Literatur ein möglicher positiver Effekt von GLAT auf
die Kognition kontrovers diskutiert, während im Rahmen einer post-hoc-Analyse der
gepoolten Daten aus der FREEDOMS-I und FREEDOMS- II-Studie eine positive
Wirkung von Fingolimod im Vergleich zu Placebo hinsichtlich der kognitiven Defizite
postuliert wird [71]. Hierbei wurde nach sechsmonatiger Behandlung eine signifikante
Verbesserung im PASAT im FTY-Kollektiv gegenüber der Kontrollgruppe nachgewiesen
(p=0,015) [71]. Im Vergleich dazu konnte im Rahmen einer multizentrischen
Vergleichsstudie unter 248 RRMS-Patienten von Weinstein et al. nach einem
Beobachtungszeitraum von zwei Jahren kein positiver Effekt der Behandlung mit GLAT
60
Diskussion
gegenüber einer mit Placebo behandelten Kontrollgruppe auf die kognitive Funktion
nachgewiesen werden. Es ist jedoch zu beachten, dass die Patienten beider
Vergleichsgruppen zu Beginn der Studie keine kognitiven Defizite aufwiesen, und ein
relevanter Effekt von GLAT möglicherweise lediglich innerhalb eines defizitären
Behandlungskollektivs nachvollziehbar ist [142].
Demgegenüber zeigte sich in der Comptimize-Studie bei den Patienten, die von einer
anderen DMT (vor allem IFN-β (589 Patienten; 95,5%)) auf eine Behandlung mit GLAT
gewechselt haben, eine signifikante Verbesserung u.a. der kognitiven Leistung
(gemessen anhand des PASAT) bei stabilem klinischem Status [150].
Zusammenfassend zeigte sich auch in unserem Studienkollektiv, dass das Auftreten
kognitiver Defizite ein häufiges Phänomen unter MS-Patienten ist. Schwierig sind
diesbezüglich direkte Literatur-Vergleiche, da in den meisten bisherigen Studien
Vergleiche von Medikamenten mit Placebo erfolgt sind und nur wenige Studien die
Medikamente FTY und GLAT direkt miteinander vergleichen. Unsere Ergebnisse
stützen jedoch die bisherigen indirekten Vergleiche aus Placebo-kontrollierten
Untersuchungen, die zeigen, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen den
Behandlungsgruppen gibt, mit eventuell leichten Vorteilen von FTY. Diese möglichen
Vorteile müssen sich jedoch im Verlauf der nächsten Jahre noch bestätigen, da für eine
Aussage der aktuelle Zulassungszeitraum von FTY noch zu kurz ist.
Im Hinblick auf die Lebensqualität stützen die Prävalenzzahlen in unserem
Studienkollektiv, die bereits in der Literatur beschriebene Annahme, dass bei MSPatienten eine relativ hohe Einschränkung der allgemeinen Lebensqualität besteht [130;
99, 123, 56],
da insgesamt 70,73% im zusammengefassten Kollektiv der FTY und GLAT
Patienten eine reduzierte LQ angaben. Hierbei weisen unsere Ergebnisse auf eine z.T.
signifikant größere Einschränkung der Lebensqualität im GLAT-Kollektiv hin.
Zu diskutieren ist diesbezüglich, inwiefern die unterschiedliche Applikationsform der
beiden Therapien einen Einfluss auf die LQ hat, da durch viele Patienten eine orale
Applikation angenehmer als eine subkutane Applikation empfunden wird. Hinzu
kommen die Einschränkungen im Alltag (Aufbewahrung, Kühlung etc.) und die durch
die Injektion bedingten unangenehmeren lokalen Nebenwirkungen. In diesem
Zusammenhang wurde bereits beschrieben, dass der Effekt eines Wechsels von einer
iDMT (injectable disease-modifying therapy) auf eine Behandlung mit Fingolimod mit
einer höheren Behandlungszufriedenheit bei den Patienten assoziiert ist [43]. In der
61
Diskussion
post-hoc-Analyse der EPOC-Studie zeigte sich zwischen GLAT und FTY jedoch kein
signifikant unterschiedlicher Effekt auf die Lebensqualität [24].
In der Literatur liegen im Hinblick auf die Lebensqualität unter der GLAT-Behandlung
bisher nur wenige Studien vor. Es gibt jedoch Hinweise, dass die Wirksamkeit von
GLAT eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ermöglicht [66]. Es
wird hierbei jedoch weniger ein medikamentenspezifischer Effekt, sondern vor allem der
Einfluss eines verbesserten allgemeinen Gesundheitsstatus durch eine reduzierte
Entzündungsaktivität unter immunmodulatorischer Therapie diskutiert [149, 66]. So
wurde beobachtet, dass im Rahmen einer Behandlung mit GLAT in einem zuvor
Therapie-naiven Patientenkollektiv ein positiver Effekt auf die LQ in den ersten 6 bzw.
12 Behandlungsmonaten besteht, während sich in der bereits vorbehandelten
Kontrollgruppe (v.a. mit Interferonen, weniger auch mit Mitoxantron) kein weiterer
positiver Effekt zeigte [66].
Auch bei der Behandlung mit Fingolimod ist der Einfluss auf die Lebensqualität der
Patienten noch wenig bekannt. Im Rahmen einer Phase-II-Studie konnten Montalban et
al. zeigen, dass Patienten, die mit Fingolimod behandelt werden, nach 6 Monaten
Behandlungsdauer eine bessere Lebensqualität aufwiesen als diejenigen, welche mit
Placebo behandelt wurden. Auch in der Extensionsphase der Studie konnte im Verlauf
von 24 Monaten unter der Therapie mit Fingolimod keine Minderung der Lebensqualität
erfasst werden [95].
Es bestätigt sich somit im Rahmen unserer Studie, dass eine reduzierte Lebensqualität
unter MS-Patienten häufig ist. Für beide DMTs (FTY und GLAT) ist gemäß Studien ein
jeweils positiver Behandlungseffekt beschrieben, während sich im direkten Vergleich
zwischen der Immunmodulation mit GLAT gegenüber FTY bislang kein signifikant
unterschiedlicher Effekt auf die Lebensqualität zeigte [24].
In unserem Studienkollektiv resultierte eine schlechtere Lebensqualität im GLATKollektiv, wobei als mögliche Gründe die Unannehmlichkeiten einer zu injizierenden
Behandlung gegenüber einer oralen Medikation zu berücksichtigen sind. Insgesamt ist
die Studienlage zu dieser Fragestellung noch verhältnismäßig gering und die
Kollektivzahlen sind klein, so dass auch unsere tendenzielle Beobachtung eines
Unterschiedes der Lebensqualität zwischen dem Behandlungskollektiv mit GLAT bzw.
FTY in größeren Kohorten bekräftigt werden muss.
62
Diskussion
4.3
Korrelationen im Gesamtkollektiv
4.3.1 Korrelationen zwischen der Lebensqualität, allgemeinen Behandlungsdaten
und der Krankheitsaktivität
Bei Betrachtung der Daten unabhängig von der Art der immunmodulatorischen
Behandlung zeigten sich in unserem Gesamtkollektiv (n=80) keine signifikanten
Korrelationen zwischen der Behandlungsdauer und der Lebensqualität. Lediglich in 3
Fällen ergab sich eine signifikante Korrelation zwischen der Erkrankungsdauer und der
Lebensqualität, nämlich jeweils zwischen der Krankheitsdauer und der Skala
Körperliche Funktionsfähigkeit des SF-36 und zwischen der Krankheitsdauer und dem
Aktivitäten-Skala bzw. der Lebensqualitäts-Skala des PRIMUS. Hierbei ist auffällig,
dass sich die signifikanten Korrelationen vor allem auf die primär körperlichen
Teilaspekte der Lebensqualität beziehen, so dass der Hinweis besteht, dass mit
steigender Krankheitsdauer nachvollziehbarer Weise diese zunehmend affektiert sind.
Des Weiteren korrelierte in unserer Studie das Ausmaß an Nebenwirkungen signifikant
mit der anamnestischen Lebensqualität. Ähnliche Resultate zeigten sich in der
Comptimize-Studie [150], in der eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität
deutlicher
bei
Patienten
nachgewiesen
wurde,
die
vielmehr
aufgrund
von
Nebenwirkungen als wegen unzureichender Wirksamkeit die Behandlung wechselten
[150].
Aus diesen Studiendaten ergibt sich außerdem der Diskussionspunkt, dass eine
unzureichende Wirksamkeit der immunmodulatorischen Behandlung, und damit
einhergehend eine erhöhte Krankheitsaktivität, einen geringeren Einfluss auf die
Lebensqualität
aufweisen
könnte,
als
das
Ausmaß
der
Nebenwirkungen.
Interessanterweise zeigte sich im Rahmen unserer Studie tatsächlich in vielen Tests
ebenfalls keine Korrelation zwischen der Erkrankungsaktivität (gemessen anhand der
Schubrate, Anzahl jährlicher Kortisontherapien und Läsionslast der Patienten) und der
Lebensqualität.
Einzig korrelierten die Skala Körperliche Funktionsfähigkeit bzw. die Skala Vitalität des
SF-36 mit der Läsionslast und außerdem zeigte sich eine signifikante Korrelation
zwischen der Skala Vitalität“des SF-36 und der Schubrate und zwischen der Skala
Allgemeine Gesundheit des SF-36 und der Anzahl der Kortisontherapien. Ähnlich der
Beobachtung
bezüglich
der
Korrelation
zwischen
Erkrankungsdauer
und
Lebensqualität, ergaben sich auch hinsichtlich der Korrelationen zwischen der
Krankheitsaktivität und der Lebensqualität vor allem signifikante Korrelationen bezüglich
63
Diskussion
der primär körperlichen Teilaspekte der Lebensqualität, so dass auch hier der Hinweis
besteht, dass mit steigender Erkrankungsaktivität diese zunehmend affektiert sind.
Bezüglich des Zusammenhangs zwischen Erkrankungsaktivität und Lebensqualität
konnten auch Janardhan et al. nachweisen, dass die zerebrale Läsionslast im SchädelMRT sowie die Hirnatrophie mit einer eingeschränkten Lebensqualität assoziiert sind.
Hierbei zeigten sich die Korrelationen zwischen MRT-Befunden und Lebensqualitätsdaten stärker zwischen hypointensen Läsionen und Hirnatrophie in T1-gewichteten
Bildern als für hyperintense Läsionen in T2-gewichteten Bildern, während keine
Signifikanz gegenüber KM-aufnehmenden Läsionen aufgewiesen wurde
[63].
Dies
deutet darauf hin, dass die Krankheitsaktivität auch erst im Verlauf mit der
Lebensqualität korreliert, da tendenziell eher im späteren Krankheitsverlauf T1Läsionen und früh neue T2- und KM-aufnehmende Läsionen auftreten.
Diesbezüglich zeigten auch Benito-Leon et al. im Rahmen einer Subgruppenanalyse
von
insgesamt
209
MS-Erkrankten,
aufgeteilt
in
zwei
Subgruppen
nach
Erkrankungsgrad gemessen anhand des EDSS (≤EDSS 5,5 und >6,0), der
Erkrankungsdauer (1-10 und ≥ 11 Jahre) und des Erkrankungsverlaufs (schubförmig
bzw. progredient), dass mit zunehmender Erkrankungsdauer die Lebensqualität im
untersuchten Patientenkollektiv abnimmt [15]. Ähnliche Resultate erbrachte eine
niederländische Studie von Pfennings et al., die ebenfalls im Rahmen einer
Subgruppenanalyse von 90 MS-Patienten zeigen konnten, dass je schwerer betroffen,
je progressiver der Verlauf und je länger die Erkrankungsdauer ist, desto grösser die
Beeinträchtigung der Lebensqualität erscheint [107].
Klevan et al. konnten wiederum zeigen, dass die Krankheitsdauer nicht mit der
Lebensqualität von MS-Patienten korreliert. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass in der
Studie MS-Patienten in einer frühen Erkrankungsphase (mittlere Erkrankungsdauer seit
Erstdiagnose 27,8 Monate bzw. seit Erstsymptomatik 95 Monate) mit gesunden
Kontrollpersonen verglichen wurden, und Patienten mit RRMS zwar den größten Anteil
im untersuchten Kollektiv umfassten (76%), jedoch auch die sekundär- und primärprogredienten Verlaufsformen mit eingeschlossen wurden [76].
Zusammenfassend ergaben sich in unserer Studie keine Korrelation zwischen der
Behandlungsdauer und der Lebensqualität, bei ebenfalls nur wenigen signifikanten
Korrelationen zwischen der Erkrankungsdauer bzw. der Erkrankungsaktivität und der
Lebensqualität. Im Hinblick darauf zeigen sich widersprüchliche Resultate in den
64
Diskussion
genannten Studien, mit häufiger Korrelation zwischen der Erkrankungsdauer und der
Lebensqualität bei schweren und progressiven Krankheitsverläufen. Dass unsere Daten
demgegenüber nur geringe Korrelationen zeigen, könnte darauf zurückzuführen sein,
dass in unserem Patientenkollektiv keine Patienten mit schweren (EDSS >6,0) und
progredienten Krankheitsverläufe untersucht wurden. Zudem wiesen unsere Patienten
unter der aktuellen Behandlung, bei durchschnittlich 0,38 Schüben pro Jahr und bei
mittlerer Dauer der aktuellen Behandlung von 30,04 Monaten, durchschnittlich weniger
aktive Krankheitsverläufe auf. Somit könnte die Erkrankungsdauer bzw. die
Erkrankungsaktivität als Einflussfaktor gegenüber den anderen getesteten Faktoren zu
wenig präsent sein, als dass sie entsprechend vergleichbar wäre.
4.3.2 Korrelation zwischen der Lebensqualität und körperlichen Symptomen
Im Rahmen unserer Studie zeigten sich unterschiedliche Resultate bezüglich der
Korrelation zwischen der Lebensqualität und den körperlichen Symptomen im
Gesamtkollektiv in den verschiedenen Tests.
Hierbei ist vor allem zu beachten, dass keine signifikante Korrelation zwischen dem
EDSS-Gesamtscore und der anamnestisch erhobenen Lebensqualität der Patienten
sowie dem Endcluster mentale Gesundheit (MCS) des SF-36 nachgewiesen werden
konnte. Hochsignifikant korrelierte dagegen das Endcluster physische Gesundheit
(PCS) des SF-36 sowohl mit dem EDSS als auch mit dem MSFC-Gesamtscore. Somit
scheinen körperliche Defizite zwar nachvollziehbarer Weise einen Einfluss auf die
körperlichen Aspekte der Lebensqualität zu haben, nicht jedoch auf die ganzheitliche
sowie subjektiv wahrgenommene Lebensqualität.
Die Beziehung zwischen der LQ und dem Erkrankungsstatus wird auch in der Literatur
kontrovers diskutiert. So untersuchten Klevan et al. 93 MS-Patienten und zeigten, dass
die LQ, gemessen anhand des SF-36 mit Anstieg der physischen Einschränkung im
EDSS signifikant abnimmt (p< 0,001). Dies galt im Unterschied zu unseren
Beobachtungen sowohl für das Endcluster der Physischen (PCS) als auch Mentalen
Gesundheit (MCS) [76]. Im Hinblick auf einen Vergleich mit unseren Studienresultaten
ist zu beachten, dass das Patientenkollektiv bei Klevan et al. zwar zum Großteil
Patienten mit RRMS umfasste (76%), jedoch auch Patienten mit sekundärer
Verlaufsform (14% SPMS, 10% PPMS) getestet wurden und die Patienten insgesamt
einen höheren Behinderungsgrad mit durchschnittlichem EDSS von 3,33 gegenüber
65
Diskussion
einem durchschnittlichen EDSS von 2,27 in unserem Kollektiv aufwiesen [76]. Weitere
Studien konnten nachweisen, dass Patienten mit niedrigen EDSS-Werten gegenüber
Patienten mit höheren EDSS-Werten in vielen Lebensqualitätsdimensionen bessere
Werte erzielen [107; 63]. In anderen Studien ergaben sich hingegen, ähnlich unserer
Daten, vor allem eine Korrelation zwischen dem EDSS und körperlichen Aspekten der
Lebensqualität, so dass häufig bis auf die Korrelation mit der Skala Physische
Funktionsfähigkeit im SF-36 kein Hinweis auf eine Korrelation zwischen dem EDSSScore und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität bestand [19]. Die Resultate zeigten
sich, obwohl auch in diesen Studien sowohl Patienten mit schubförmigen als auch
progredienten Krankheitsverläufen teilnahmen und der EDSS-Score der untersuchten
Patienten von 0-8,5 reichte [19] bzw. der mittlere EDSS-Score bei 5,5 lag [121].
Insgesamt weisen die Daten unserer Studie demnach darauf hin, dass die körperlichen
Symptome einen nicht vollumfänglichen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten
haben und nachvollziehbar insbesondere die physische und weniger die mentale
Gesundheit sowie die selbst wahrgenommene Lebensqualität beeinflusst scheint. Wie
verschiedene Studien zeigen, ist dabei jedoch zu diskutieren, ob der Behinderungsgrad
unseres Patientenkollektivs möglicherweise nicht ausgeprägt genug gewesen ist, um
einen umfassenden Effekt auf die Lebensqualität zu erzielen.
4.3.3 Korrelation zwischen der Lebensqualität und nicht-körperlichen Symptomen
(Fatigue, Kognition und Depression)
Die
nicht-körperlichen
Symptome
Fatigue,
kognitive
Defizite
und
Depression
korrelierten in unserer Studie hingegen in allen untersuchten Verfahren jeweils
signifikant mit der Lebensqualität (s. Tab.18).
Auch Klevan et al. wiesen nach, dass die Fatigue und die Depression, erhoben anhand
des FSS und des BDI, einen signifikanten Einfluss auf die LQ haben. Gemessen mittels
des SF-36 wurde dieser Einfluss sowohl auf die physische als auch auf die mentale
Gesundheit nachgewiesen [76]. Entgegen unserer Daten ergab sich jedoch keine
Korrelation zwischen der kognitiven Funktion und der Lebensqualität [76]. Ebenso
konnten Glanz et al. im Rahmen der Untersuchung an CIS- und MS-Patienten mit
schubförmiger MS in einer frühen Erkrankungsphase (max. Krankheitsdauer 3 Jahre)
keine Korrelation zwischen kognitiven Defiziten (u.a. analysiert anhand des SDMT und
des PASAT) und einer Einschränkung der Lebensqualität aufweisen, während
66
Diskussion
depressive Symptome in der Testung (mittels dem CES-D-Fragebogen (Center of
Epidemiologic Studies Depression Scale)) deutlich mit einer Einschränkung der
Lebensqualität korrelierten [48].
Trotz widersprüchlicher Daten zum Einfluss kognitiver Defizite findet sich jedoch
insgesamt sowohl in unseren Studiendaten als auch in der Literatur der Nachweis einer
negativen Wirkung der nicht-körperlichen Symptome auf die Lebensqualität
Darüber hinaus könnten unsere Daten darauf hindeuten, dass nicht-physische
Symptome wie Fatigue, Depression und kognitive Defizite gegenüber den physischen
Symptomen und der Krankheitsaktivität einen größeren Einfluss auf die Lebensqualität
der Patienten aufweisen.
Diese Resultate stützen bereits vereinzelt publizierte Daten. So wurde in einem Review
von Bakshi postuliert, dass 15- 40% der MS-Erkrankten die Fatigue als das am meisten
einschränkende Symptom einstufen und sich hierdurch in der Durchführung alltäglicher
Aktivitäten stärker eingeschränkt fühlen als durch andere neurologische Symptome [10].
Insgesamt bestehen bezüglich des Einflusses von körperlichen und nicht-körperlichen
Symptomen auf die Lebensqualität jedoch nicht sehr viele Studien. Hinzu kommt, dass
die Vergleichbarkeit mit unseren Daten aufgrund methodischer Unterschiede der
Studien mit häufig anderen Testverfahren und einer differierenden Konstellation des
Patientenkollektivs nur eingeschränkt möglich ist.
Auch bezüglich unserer Studie sind einige Limitationen zu nennen. Allem voran wurden
die Daten anhand eines relativ kleinen Patientenkollektivs von insgesamt 80 Patienten
erhoben und es bleibt abzuwarten, ob unsere Ergebnisse innerhalb größerer Kohorten
reproduzierbar sind.
Da die Lebensqualität generell wie auch unter MS-Patienten ein multifaktorielles
Konstrukt ist, sind diesbezüglich außerdem einige Schwächen unserer Studie
aufzuzeigen. Auch wenn unser Patientenkollektiv zumindest geographisch aus einer
umschriebenen Region stammt, könnten insbesondere Unterschiede im Bildungsgrad,
Einkommen, Beziehungsgerüst/Partnerschaft, Lebensbedingungen und Versorgungssituation zusätzliche Einflussfaktoren unabhängig von der Erkrankung bzw. der
immunmodulatorischen Behandlung auf die getesteten, nicht-körperlichen Symptome
wie Fatigue, Depression und kognitive Defizite sowie auch auf die Lebensqualität
bedeuten. Zu bemerken ist außerdem, dass verschiedene von uns benutzte
67
Diskussion
Fragebögen, z.B. der SF-36, ein Fragebogen ist, der auf Selbsteinschätzung basiert
und zum Teil die Möglichkeit besteht, dass Patienten mit kognitiven Defiziten ihre
eigenen Defizite nicht valide wahrnehmen. Es können darüber hinaus weitere
Einflussfaktoren wie aktuelles Tagesgeschehen etc. eine Rolle spielen.
Anzumerken ist außerdem, dass einige Testverfahren im Rahmen unserer Studie leicht
angepasst wurden (s. Kapitel 2: Patienten und Methoden) und somit formal zum Teil
abweichend von ihrer Validation verwendet wurden. Insbesondere bei der Anwendung
des SeiQol ist außerdem zu erwähnen, dass sich während der Durchführung mittels
standardisierter
Erläuterungen
rezidivierend
Verständnisschwierigkeiten
bei
den
Patienten zeigten, so dass die Erläuterungen über die Vorgaben hinaus erweitert
werden mussten.
68
Zusammenfassung
5 Zusammenfassung
_____________________________________________________________________
Neben körperlichen Symptomen leiden viele Patienten mit RRMS an nicht-körperlichen
Symptomen wie Fatigue, Depression und kognitiven Defiziten. Bei der Beurteilung des
Erkrankungsstatus bzw. der Wirksamkeit einer Medikation werden diese Symptome im
klinischen
Alltag
kaum
beachtet.
Es
ist
zudem
wenig
über
den
Einfluss
immunmodulatorischer Behandlungen auf nicht-körperliche Symptome bekannt.
Das Studienziel war den Einfluss der immunmodulatorischen Medikation auf nichtkörperliche Symptome zu untersuchen. Zum anderen wurde erfasst, inwiefern
Einschränkungen der Lebensqualität innerhalb der Behandlungsgruppen vorliegen, und
ob bzw. in welchem Ausmaß die Lebensqualität mit den nicht-körperlichen Symptomen
bzw. der Krankheitsaktivität und dem Erkrankungsstatus korrelieren. Es wurden 41
Patienten mit RRMS unter Behandlung mit GLAT (n=21) bzw. FTY (n=20) klinisch und
neuropsychologisch untersucht. Die Krankheitsaktivität wurde anamnestisch erfasst und
Auftreten bzw. Ausmaß nicht-körperlicher Symptome und die Lebensqualität mit
standardisierten Fragebögen ermittelt. Gleicher Studienaufbau und Studienziel gelten
für eine Partnerstudie, die Patienten unter Medikation mit IFN-β (n=20) bzw.
Natalizumab (n=19) vergleicht. Das Kollektiv beider Studien betrug 80 Patienten.
Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede von Verteilung und Ausmaß von
Fatigue und kognitiven Defiziten zwischen dem GLAT,- und dem FTY-Kollektiv.
Depressionen traten tendenziell häufiger und stärker im GLAT-Kollektiv auf, am
ehesten, da Patienten mit bestehenden Depressionen häufiger mit GLAT behandelt
werden. Zudem bestand eine signifikant stärkere Einschränkung der Lebensqualität im
GLAT-Kollektiv. Ein möglicher Einfluss sind Beschwerden einer Injektionsbehandlung
gegenüber einer oralen Medikation. Im Gesamtkollektiv zeigten sich nur wenige
signifikante Korrelationen zwischen der Krankheitsaktivität und der Lebensqualität. Der
Erkrankungsstatus korrelierte nur teilweise mit der Lebensqualität. Demgegenüber
korrelierten
alle
Untersuchungen
nicht-körperlicher
Symptome
signifikant
mit
Einschränkungen der Lebensqualität.
Die Studiendaten weisen darauf hin, dass das Auftreten nicht-körperlicher Symptome
unter Patienten mit RRMS häufig ist und sich kein signifikanter Verteilungsunterschied
unter der immunmodulatorischen Behandlung zeigt. Zudem könnten diese Daten
aufzeigen, dass nicht-körperliche Symptome die Lebensqualität stärker beeinflussen als
die Krankheitsaktivität und mindestens genau so stark wie körperliche Symptome.
69
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80
Tabellen-, Abbildungs- und Formelverzeichnis
7
Tabellen-, Abbildungs- und Formelverzeichnis
_____________________________________________________________________
Tabelle 1: Revidierte McDonald-Kriterien 2010 zur Diagnosestellung einer RRMS [111]6
Tabelle 2: Abgestufte Gliederung EDSS-Gesamtscore [73] .......................................... 31
Tabelle 3: Formeln für die Berechnung und Transformation von Skalenwerten [20] ..... 34
Tabelle 4: Klinische Charakteristika der beiden Patientenkollektive .............................. 38
Tabelle 5: Anzahl und Art der Nebenwirkungen unter den beiden Kollektiven .............. 40
Tabelle 6: Verteilung und Ausmaß der Fatigue ............................................................. 41
Tabelle 7: Verteilung des FSS-Scores unter den beiden Kollektiven ............................ 42
Tabelle 8: Verteilung des MS-FSS-Score unter den beiden Kollektiven........................ 42
Tabelle 9: Verteilung von Fatigue im GLAT-Kollektiv gegenüber FTY-Kollektiv ............ 43
Tabelle 10: Auftreten und Ausmaß von Depression ...................................................... 44
Tabelle 11: Verteilung von Depression im GLAT-Kollektiv gegenüber FTY-Kollektiv.... 45
Tabelle 12: Auftreten und Ausmaß kognitiver ................................................................ 46
Tabelle 13: Ausmaß der Beeinträchtigung der LQ......................................................... 47
Tabelle 14: Resultate der Testverfahren zur Erfassung der LQ .................................... 49
Tabelle 15: Klinische Charakteristika mit Überblick über die 4 Therapiegruppen.......... 50
Tabelle 16: Korrelationen zwischen der Lebensqualität, allgemeinen Krankheitsdaten
und der Erkrankungsaktivität ......................................................................................... 51
Tabelle 17: Korrelation zwischen dem aktuellen Erkrankungsstatus und der
Lebensqualität................................................................................................................ 53
Tabelle 18: Gesamtkollektiv: Korrelation zwischen den Parametern Fatigue, Kognition
und Depression und der Lebensqualität: ....................................................................... 54
Abbildung 1: Stufentherapie der Multiplen Sklerose [31] ............................................... 12
Abbildung 2: Das Messmodell des SF-36. Übernommen von Ware et al. [58] .............. 33
Abbildung 3: Verteilung und Ausmaß der Fatigue in beiden Kollektiven ...................... 41
Abbildung 4: Verteilung und Ausmaß von Depression unter beiden Kollektiven .......... 44
Abbildung 5: Auftreten und Ausmaß kognitiver Defitite unter den Kollektiven .............. 46
Abbildung 6: Verteilung und Ausmaß von Lebensqualitätsdefiziten unter den beiden
Kollektiven .................................................................................................................... 47
Formel 1: Bildung der Z-Scores [69] .............................................................................. 29
Formel 2: Transformation der Skalenwerte [20]............................................................. 34
81
82
Anhang
8 Anhang
_____________________________________________________________________
8.1
Eidesstattliche Versicherung
Zum Antrag auf Zulassung zur Promotion
Zum Dr. med.
(med. / med. dent.)
Orsini Anna-Lena
(Name) (Vorname)
Eidesstattliche Versicherung
gemäß § 8 Absatz 1 Nr. 3 der Promotionsordnung der Universität Freiburg für die
Medizinische Fakultät
1. Bei der eingereichten Dissertation zu dem Thema
Lebensqualität und nicht-körperliche Symptome bei schubförmiger Multipler Sklerose:
Erfassung in Abhängigkeit der immunmodulatorischen Behandlung und Einfluss nichtkörperlicher Symptome auf die Lebensqualität. Glatirameracetat und Fingolimod.
handelt es sich um meine eigenständig erbrachte Leistung.
2. Ich habe nur die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt und mich keiner
unzulässigen Hilfe Dritter bedient. Insbesondere habe ich wörtlich oder sinngemäß aus
anderen Werken übernommene Inhalte als solche kenntlich gemacht. Niemand hat von
mir unmittelbar oder mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im
Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen.
3. Die Ordnung der Albert-Ludwigs-Universität zur Sicherung der Redlichkeit in der
Wissenschaft habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert
4. Die Dissertation oder Teile davon habe ich
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
ý bislang nicht an einer Hochschule des In- oder Auslands als Bestandteil einer
Prüfungs- oder Qualifikationsleistung vorgelegt.
¨ wie folgt an einer Hochschule des In- oder Auslands als Bestandteil einer
Prüfungs- oder Qualifikationsleistung vorgelegt:
Titel der andernorts vorgelegten Arbeit:
Name der betreffenden Hochschule:
Jahr der Vorlage der Arbeit:
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Anhang
Art der Prüfungs- oder Qualifikationsleistung:
5. Die Richtigkeit der vorstehenden Erklärungen bestätige ich.
6. Die Bedeutung der eidesstattlichen Versicherung und die strafrechtlichen Folgen
einer unrichtigen oder unvollständigen eidesstattlichen Versicherung sind mir bekannt.
Ich versichere an Eides statt, dass ich nach bestem Wissen die reine Wahrheit
erklärt und nichts verschwiegen habe.
_____________________________
Ort und Datum
___________________________________
Unterschrift
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84
8.2
Anhang
Erklärung zum Eigenanteil
Die vorliegende Arbeit wurde durch Herrn Prof. Dr. Sebastian Rauer in Zusammenarbeit
mit Frau Dr. Annette Baumgartner konzipiert.
Die Studie ist als eine Partner-Studie angelegt, in deren Rahmen die Daten von
Patienten
mit
schubförmiger
Multipler
Sklerose
(RRMS)
nach
mindestens
sechsmonatiger immunmodulatorischer Behandlung verglichen wurden. Hierbei wurden
die Daten von vier Studiengruppen (Interferone, Glatirameracetat, Natalizumab,
Fingolimod) in zwei Teilstudien untersucht.
Auf der Basis von archivierten Patientenunterlagen bzw. Arztbriefen von Januar 2005
bis Juli 2011 des Neurozentrums der Universitätsklinik Freiburg wurde das
Patientenkollektiv jeweils eigenständig durch die beiden Studienpartner Elena Gluitz
(Interferone und Natalizumab; n=39) bzw. mich, Anna-Lena Orsini (Glatirameracetat
und Fingolimod; n=41) ermittelt. Die Rekrutierung der Patienten erfolgte jeweils
telefonisch. Im Rahmen eines ambulanten Termins wurden die Verlaufsdaten der
Patienten anhand einer ausführlichen allgemeinen und neurologischen Anamnese
sowie mittels standardisierter Tests zur Beurteilung der Lebensqualität, der FatigueSymptomatik, der Depression sowie der kognitiven und motorischen Fähigkeiten
erhoben und ein neurologischer Status zur Ermittlung des aktuellen Erkrankungsgrades
durchgeführt.
Die beiden Studienteile (inklusive Recherche, klinische Testung und Analyse der Daten
von Patienten) wurden jeweils eigenständig und unabhängig von Frau Elena Gluitz
(Interferone bzw. Natalizumab) und mich, Anna-Lena Orsini (Glatirameracetat und
Fingolimod)
durchgeführt,
jeweils
nach
Vorgaben
eines
gemeinsamen
Studienprotokolls. Die Daten des jeweiligen Studienkollektivs wurden in einer ExcelTabelle von Frau Elena Gluitz (Interferone und Natalizumab) bzw. von mir, Anna-Lena
Orsini (Glatirameracetat und Fingolimod) gesammelt. Die statistische Auswertung
erfolgte mittels der Statistiksoftware SPSS, unterstützt durch Frau Dr. Annette
Baumgartner.
Des Weiteren wurden die Daten beider Teilstudien-Kollektive durch Frau Dr. Annette
Baumgartner zu einem Datensatz als Gesamtkollektiv (umfassend alle Patientendaten
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der
Anhang
Kollektive
Interferone,
Glatirameracetat,
Natalizumab,
Fingolimod;
n=80).
zusammengefasst und zwecks Korrelationen im Gesamtkollektiv ebenfalls statistisch
mittels der Statistiksoftware SPSS ausgewertet. Die anschließende Bearbeitung dieser
gemeinsamen Daten, wurde ebenfalls eigenständig und unabhängig von beiden
Studienpartnern, Elena Gluitz und mich, Anna-Lena Orsini, dargestellt, interpretiert und
diskutiert bzw. entsprechend in der Dissertation verfasst.
Die Betreuung der Dissertation erfolgte maßgeblich durch Frau Dr. Annette
Baumgartner und wurde unterstützt durch Herrn Prof. Dr. Sebastian Rauer.
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