Fragebogen zur Erhebung des Impfschutzes im öffentlichen Dienst

Fragebogen zur Erhebung des Impfschutzes
zum Einsatz in Kindertagesstätten, Förderschulen, Behinderteneinrichtungen,
Krankenpflegeschulen
Name MitarbeiterIn..........................................................................................................
Arbeitsort..........................................................................................................................
Bisher durchgemachte oder geimpfte Infektionskrankheiten
Hepatitis B1
(erforderlich bei jeder Art von erzieherischer und pflegerischer Tätigkeit, z.B. Krankenhaus, ambulante Pflegedienste)
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
JA
NEIN
Mindestens drei Impfungen sind durchgeführt. (s. Impfpass*)
Die dritte Impfung ist am ___.___.___ erfolgt
(mindestens zwei Wochen vor Antritt der Arbeitsstelle!).
oder Es wurde in der Vergangenheit eine Hepatitis B (Gelbsucht) Infektion
durchgemacht
oder Serologischer Schutznachweis liegt vor
(anti-HBs > 100 U/l oder anti-HBc positiv) . falls JA: wie hoch?
Masern/ Mumps/ Röteln1
(erforderlich bei Einsatz in Kinderheilkunde, Kinderbetreuung, Kindergarten)
Mindestens zwei Impfungen sind erfolgt. (s. Impfpass)
oder In der Vergangenheit wurde eine Infektion mit Masern
Mumps
Röteln
durchgemacht
oder Serologischer Nachweis eines Schutzes gegen Masern, Mumps und Röteln liegt
vor.
Windpocken1
(erforderlich bei Einsatz in Kinderheilkunde, Kindergarten, sowie bei Tätigkeit mit immunsupprimierten Patienten,
Altenpflege)
Serologischer Nachweis eines Schutzes gegen Windpocken liegt vor.
Alternativ: Impfung wird im Impfpass nachgewiesen
oder In der Vergangenheit wurde eine Infektion mit Windpocken durchgemacht
Tetanus, Diphtherie/ Pertussis/ Poliomyelitis1
(erforderlich bei Einsatz in Kinderheilkunde, Kindergarten, )
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Mindestens drei Impfungen sind erfolgt.
Eine Auffrischimpfung wird von der STIKO zwischen dem 9. und 17.Lebensjahr
empfohlen. Wurde diese durchgeführt?
oder
Die letzte Auffrischungsimpfung liegt <10 Jahre zurück
Hepatitis A1
(erforderlich bei Einsatz in der Kinderheilkunde, Abwasserbehandlung, Kleinstkinderbetreuung <3 J.
(Eine Impfung wird von der STIKO empfohlen.)
Mindestens zwei Impfungen sind durchgeführt.
Die zweite Impfung erfolgt(e) am: _______________________
oder In der Vergangenheit wurde eine Hepatitis A durchgemacht (Gelbsucht)
Ort,
Datum,
Unterschrift,
*Bei lückenhaftem oder verlorenm Impfpass fragen Sie den Haus- oder Kinderarzt nach.
1
Bei Personen bis zum 18. Lebensjahr werden die Kosten für Impfungen gegen
Hepatitis B, Masern, Mumps, Röteln, Windpocken, Diphtherie und Poliomyelitis in
der Regel von den Krankenkassen übernommen. Bei Frauen gilt dies in Bezug auf
Windpocken und Röteln auch jenseits des 18. Lebensjahrs.
Nach Empfehlung der STIKO werden von vielen Kassen auch die Kombinierte
Hepatitis A und B Impfung übernommen! Bitte fragen Sie Ihre gesetzliche
Krankenkasse.
Bei früherer Impfung gegen Hepatitis B und versäumter 2. 3. oder Nachimpfung
ist der Zeitverzug immunologisch von untergeordneter Bedeutung. JEDE
IMPFUNG ZÄHLT!
Das Immunsystem bildet sog. Gedächniszellen, die durch Nachimpfung stimuliert
werden. Bei mehreren nötigen Impfungen dient die Wiederholung zur statistischen
Verbesserung der Antikörpermenge. Ein Impfschutz existiert schon nach der 1.
Impfung, wenn auch nur zu 75%.
Deshalb melden Sie sich in jedem Falle zu Nachimpfungen an.