Radiologische Diagnostik in der Onkologie

Günter Layer · Gerhard van Kaick · Stefan Delorme (Hrsg.)
Radiologische Diagnostik in der Onkologie
Band 2
Günter Layer · Gerhard van Kaick · Stefan Delorme (Hrsg.)
Radiologische Diagnostik
in der Onkologie
Band 2: Gastrointestinum, Urogenitaltrakt,
Retroperitoneum
Mit 178 Abbildungen, davon 7 in Farbe, und 124 Tabellen
12
Prof. Dr. med. Günter Layer
Zentralinstitut für Diagnostische
und Interventionelle Radiologie
Klinikum der Stadt Ludwigshafen
Bremserstraße 79
67063 Ludwigshafen
Prof. Dr. med. Gerhard van Kaick
Forschungsschwerpunkt
Radiologische Diagnostik und Therapie
Deutsches Krebsforschungszentrum
Im Neuenheimer Feld 280
69120 Heidelberg
Prof. Dr. med. Stefan Delorme
Abteilung Radiologie (E010)
Deutsches Krebsforschungszentrum
Im Neuenheimer Feld 280
69120 Heidelberg
ISBN 978-3-540-29318-7 Springer Berlin Heidelberg
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Editor: Dr. Ute Heilmann
Desk Editor: Wilma McHugh
Herstellung: LE-TEX Jelonek, Schmidt & Vöckler GbR, Leipzig
Satz: K + V Fotosatz, Beerfelden
Umschlaggestaltung: deblik, Berlin
Druck: Stürtz, Würzburg
Gedruckt auf säurefreiem Papier
21/3180/YL
5 4 3 2 1 0
Inhaltsverzeichnis
1
Ösophaguskarzinom
3
Niclas Hortling, Günter Layer, Pan Decker
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
2
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinische Symptomatologie . . . . . .
Anforderungen an die Diagnostik . .
Radiologische Verfahren . . . . . . . .
Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . .
Therapeutische Optionen . . . . . . .
Staging und Therapieplanung . . . .
Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . .
Therapiemonitoring und Nachsorge
Kosten-Nutzen-Analyse . . . . . . . . .
Wertigkeit der Verfahren
und empfohlenes Vorgehen . . . . . .
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1
1
2
3
4
12
12
12
14
15
16
16
....
16
2.9
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4
Magentumoren
Lars Grenacher
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinische Symptomatologie . . . . . . . . .
Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . .
Anforderungen an die Diagnostik . . . . .
Therapeutische Optionen
und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . .
Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . .
Bedeutung der radiologischen Verfahren
in der Differenzialdiagnose . . . . . . . . .
Tumornachsorge . . . . . . . . . . . . . . . .
Empfohlenes diagnostisches Vorgehen . .
Kosten-Nutzen-Analyse . . . . . . . . . . . .
Dünndarmtumoren
Günther Antes
.
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17
18
20
20
22
22
23
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23
24
25
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34
35
35
35
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinische Symptomatologie . . . . . . . .
Wertigkeit der bildgebenden Verfahren
Radiologisches Erscheinungsbild . . . .
Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stadieneinteilung
der malignen Dünndarmtumoren . . . .
Therapeutische Optionen . . . . . . . . .
Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . .
Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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39
45
45
47
55
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55
57
58
59
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61
62
63
64
64
65
70
75
78
81
83
85
Epidemiologie und Ätiologie . . . . . . . . .
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stadieneinteilung des HCC und klinische
Symptomatologie maligner Lebertumoren
Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . .
Anforderungen an die Diagnostik . . . . . .
87
88
Kolorektales Karzinom
Günter Layer, Andreas Kopp,
Markus Müller-Schimpfle
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
5
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stadieneinteilung . . . . . . . . . . . . . . .
Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . .
Radiologische Untersuchungstechniken
Screening und Polypendetektion . . . .
Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lokoregionales Rezidiv . . . . . . . . . . .
Tumornachsorge . . . . . . . . . . . . . . .
Kosten-Nutzen-Analyse . . . . . . . . . . .
Lebertumoren
Günter Layer, Uwe Gallkowski
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
92
93
94
VI
Inhaltsverzeichnis
5.6
5.7
5.8
5.9
5.10
5.11
5.12
5.13
5.14
Therapeutische Optionen
und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . .
Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radiologische Verfahren . . . . . . . . . . . .
Nachweis fokaler Leberläsionen . . . . . . .
Bedeutung der radiologischen Verfahren in
der Differenzialdiagnose von Leberherden
Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapiemonitoring und Tumornachsorge
Empfohlenes diagnostisches Vorgehen . . .
Kosten-Nutzen-Aspekte . . . . . . . . . . . . .
8
95
99
99
103
105
116
117
118
119
Burkhardt Kreft, Peter Albers
8.1
8.2
8.3
8.4
9
6
Hermann Helmberger
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stadieneinteilung
und klinische Symptomatologie . . . . . . .
6.4 Anforderungen
an die bildgebende Diagnostik . . . . . . . .
6.5 Radiologische und interventionelle
Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.6 Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.7 Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.8 Wertigkeit der Verfahren und empfohlenes
diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . .
6.9 Therapeutische Optionen
und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . .
6.10 Therapiemonitoring und Tumornachsorge
6.11 Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . .
6.12 Kosten-Nutzen-Analyse . . . . . . . . . . . . .
Nierenzellkarzinom . . . . .
Urothelkarzinom . . . . . . .
Wertigkeit der Verfahren
und empfohlenes Vorgehen
Kosten-Nutzen-Analyse . . .
..........
..........
179
194
..........
..........
200
201
Hodentumoren
Burkhardt Kreft, Peter Albers
Gallenblasen- und
Gallenwegskarzinom
6.1
6.2
6.3
Tumoren der Niere
und der ableitenden Harnwege
121
124
125
126
126
136
136
139
140
141
141
142
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12
9.13
9.14
9.15
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologie und genetisches Risiko . . .
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinische Stadieneinteilung . . . . . . . . . .
Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumormarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinische Symptomatologie . . . . . . . . . .
Anforderungen an die Diagnostik . . . . . .
Therapeutische Optionen
und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . .
Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radiologische Verfahren . . . . . . . . . . . .
Nachweis und Differenzialdiagnose . . . . .
Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapiemonitoring und Nachsorge . . . .
Wertigkeit der Verfahren und empfohlenes
Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
203
203
204
205
205
207
209
209
209
212
213
213
216
218
218
10 Prostatakarzinom
Ulrike L. Müller-Lisse, Ullrich G. Müller-Lisse
7
Exokrine Pankreastumoren
Hermann Helmberger
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
7.10
7.11
7.12
7.13
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stadieneinteilung
und klinische Symptomatologie . . . . . . .
Anforderungen
an die bildgebende Diagnostik . . . . . . . .
Radiologische Verfahren . . . . . . . . . . . .
Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wertigkeit der Verfahren
und empfohlenes Vorgehen . . . . . . . . . .
Therapeutische Optionen
und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . .
Therapiemonitoring und Tumornachsorge
Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . .
Kosten-Nutzen-Analyse . . . . . . . . . . . . .
143
143
146
149
151
152
169
170
174
177
177
177
178
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
10.10
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . .
Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . .
Klinische Symptomatologie . . . .
Screening und Früherkennung . .
Anforderungen an die Diagnostik
Diagnostische Verfahren . . . . . .
Staging . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prognosefaktoren . . . . . . . . . .
Wertigkeit der Verfahren
und empfohlenes Vorgehen . . . .
10.11 Therapeutische Optionen
und Therapieplanung . . . . . . . .
10.12 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . .
10.13 Therapiemonitoring . . . . . . . . .
.
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219
220
220
222
222
223
223
230
243
......
244
......
......
......
245
253
253
Inhaltsverzeichnis
12.10 Therapiemonitoring und Tumornachsorge
12.11 Empfohlenes diagnostisches Vorgehen . . .
12.12 Kosten-Nutzen-Analyse . . . . . . . . . . . . .
11 Maligne Tumoren der Nebenniere
Burkhardt Kreft, Martin Wolff
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
Einleitung . . . . . . . . . . . . .
Nebennierenkarzinom . . . . .
Phäochromozytom . . . . . . . .
Radiologische Verfahren . . . .
Differenzialdiagnose adrenaler
Raumforderungen . . . . . . . .
11.6 Wertigkeit der Verfahren
und empfohlenes Vorgehen . .
11.7 Kosten-Nutzen-Analyse . . . . .
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255
255
257
259
........
261
........
........
267
268
12 Gebärmuttertumoren
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7
12.8
12.9
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . .
Anforderungen an die Diagnostik . . . . .
Therapeutische Optionen
und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . .
Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radiologische Verfahren . . . . . . . . . . .
Bedeutung der radiologischen Verfahren
in der Differenzialdiagnostik . . . . . . . .
Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13 Ovarialkarzinom
Hans Hawighorst
13.1
13.2
13.3
13.4
13.5
13.6
13.7
13.8
Hans Hawighorst
.
.
.
.
269
269
273
273
.
.
.
274
277
277
.
.
279
280
280
281
281
13.9
13.10
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . .
Anforderungen an die Diagnostik . . . . . .
Therapeutische Optionen
und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . .
Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radiologische Verfahren . . . . . . . . . . . .
Bedeutung der radiologischen Verfahren
in der Differenzialdiagnostik . . . . . . . . .
Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapiemonitoring und Tumornachsorge
Glossar
..........................
Literatur
.........................
Sachverzeichnis
...................
283
283
284
284
284
286
286
287
288
289
291
299
321
VII
Autorenverzeichnis
Albers, Peter, Prof. Dr. med.
Klinik für Urologie
Klinikum Kassel GmbH
Mönchebergstraße 41–43
34125 Kassel
Kopp, Andreas, PD Dr. med.
Abteilung für Radiologische Diagnostik
Klinikum der Eberhard-Karls-Universität
Hoppe-Seyler-Straße 3
72076 Tübingen
Antes, Günther, Dr. med.
Abteilung für Radiologie
Klinikum Kempten-Oberallgäu
Robert-Weixler-Straße 50
87439 Kempten
Kreft, Burkhardt, Prof. Dr. med.
Facharzt für Diagnostische Radiologie
und Neuroradiologie
Kaiserstraße 19–21
53113 Bonn
Decker, Pan, Prof. Dr. med.
Chirurgische Klinik I
Mutterhaus der Borromäerinnen
Feldstraße 16
54290 Trier
Layer, Günter, Prof. Dr. med.
Zentralinstitut für Diagnostische
und Interventionelle Radiologie
Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein gGmbH
Bremserstraße 79
67063 Ludwigshafen
Gallkowski, Uwe, Dr. med.
Abteilung für Chirurgie
DRK-Krankenhaus
Marktstraße 104
56564 Neuwied
Grenacher, Lars, PD Dr. med.
Abteilung Radiodiagnostik
Radiologische Klinik
Ruprecht-Karls-Universität, INF 410
69120 Heidelberg
Hawighorst, Hans, PD Dr. med.
Landesärztekammer Baden-Württemberg
Jahnstraße 40
70597 Stuttgart
Helmberger, Hermann, Prof. Dr. med.
Zentrum für Radiologie
und Nuklearmedizin Nymphenburg
Klinikum Dritter Orden
Menzinger Straße 44
80638 München
Hortling, Niclas, Dr. med.
Radiologische Praxis
Wilhelmstraße 60–62
53721 Siegburg
Müller-Lisse, Ullrich G., PD Dr. med.
Institut für Klinische Radiologie
Klinikum der Universität München – Innenstadt
Ziemssenstraße 1
80336 München
Müller-Lisse, Ulrike L., Dr. med.
Fachärztin für Urologie
Klinik und Poliklinik für Urologie
Klinikum der Universität München – Innenstadt
Nussbaumstraße 20
80336 München
Müller-Schimpfle, Markus, Prof. Dr. med.
Radiologisches Zentralinstitut
Städtische Kliniken Frankfurt-Höchst
Gotenstraße 6–8
65929 Frankfurt
Wolff, Martin, Prof. Dr. med.
Chirurgische Klinik I
Klinikum Hanau gGmbH
Leimenstraße 20
63450 Hanau
Kapitel
1
Ösophaguskarzinom
N. Hortling, G. Layer, P. Decker
Inhalt
.
.
.
.
1
1
2
3
4
4
4
. . . . . . . .
. . . . . . . .
4
5
1.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2 Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3 Klinische Symptomatologie . . . . . . . . . . . . . . .
1.4 Anforderungen an die Diagnostik .
1.4.1 Funktionelle Inoperabilität .
1.4.2 Lokale Inoperabilität . . . . .
1.4.3 Prognostische Inoperabilität
.
.
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.
1.5 Radiologische Verfahren . . . . . . . .
1.5.1 Röntgenthorax in zwei Ebenen .
1.5.2 Ösophagusbreischluck in Monound Doppelkontrasttechnik . . .
1.5.3 Endoskopischer Ultraschall . . .
1.5.4 Computertomographie . . . . . .
1.5.5 Magnetresonanztomographie . .
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5
7
10
11
1.6 Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.7 Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
12
1.8 Therapeutische Optionen . .
1.8.1 Strahlentherapie . . .
1.8.2 Chemotherapie . . . .
1.8.3 Chirurgische Therapie
.
.
.
.
12
13
13
13
1.9 Staging und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . .
14
15
16
16
16
.
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1.10 Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.11 Therapiemonitoring und Nachsorge . . . . . . . . . .
1.12 Kosten-Nutzen-Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.13 Wertigkeit der Verfahren und empfohlenes Vorgehen
1.1 Epidemiologie
Das Ösophaguskarzinom steht bezüglich der Häufigkeit
der Karzinome weltweit an neunter Stelle und stellt etwa 2% aller und ca. 5–7% der gastrointestinalen bösartigen Tumoren.
Die Inzidenz des Ösophaguskarzinoms ist in den letzten 15 Jahren deutlich gestiegen, wobei dieser Anstieg vor
allem das Adenokarzinom betrifft. Sie variiert erheblich
nach Geschlecht, Alter, geographischer Lage sowie nach
der ethnischen und sozialen Zugehörigkeit der Patienten.
Die alterskorrigierte jährliche Inzidenz schwankt bei
Männern zwischen weniger als 5 auf 100 000 Einwohner
bei weißen Amerikanern und Werten zwischen
18,7–26,5/100 000 in einigen Gegenden Frankreichs. In
Linxian in China und im kaspischen Teil des Iran liegt
die Inzidenz bei Werten über 100 pro 100 000 Einwohner.
Das Plattenepithelkarzinom kommt bei der schwarzen
Bevölkerung etwa fünfmal häufiger vor als bei der weißen, das Adenokarzinom betrifft vor allem weiße Männer.
Die Häufigkeit der Adenokarzinome ist in den letzten Jahrzehnten um etwa 10% jährlich gestiegen, seit
Ende des 2. Weltkriegs also um insgesamt 350–800%.
Dieser enorme Anstieg wird vor allem den zunehmend
häufigen präkanzerösen Meta- und Dysplasien des distalen Ösophagus (Barrett-Dysplasie) zugeschrieben. Die
Hauptursachen des Plattenepithelkarzinoms sind Alkohol- und Nikotinabusus.
Zwischen der Häufigkeit des Plattenepithelkarzinoms
des Ösophagus und der Menge an konsumiertem Alkohol und Nikotin besteht ein linearer Zusammenhang.
Weitere anerkannte Risikofaktoren für das Plattenepithelkarzinom sind Asbestexposition, regelmäßiger Konsum sehr heißer bzw. stark gewürzter Speisen und Getränke sowie, in Asien, häufiger Verzehr von Betelnüssen. Mit der darauf folgenden Ausbildung eines Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus sind die Achalasie,
ösophageale Strikturen, das Plummer-Vinson-Syndrom
(Mundrhagaden, Eisenmangelanämie, Nageldystrophie)
sowie die Tylose (Hyperkeratose der Handinnenflächen
und der Fußsohlen) assoziiert. Der Mangel an Proteinen, Karotin, Vitamin C und E oder Riboflavin spielt
ebenfalls eine Rolle, führend ist aber vor allem – beim
Adenokarzinom – die Refluxkrankheit mit intestinaler
Metaplasie des distalen Ösophagus (Barrett-Ösophagus).
Die Refluxkrankheit ihrerseits wird durch Überernährung und Adipositas begünstigt.
1.2 Pathologie
Plattenepithel- und Adenokarzinome des Ösophagus
stellen 95% aller ösophagealen Tumoren. Während
früher die weit überwiegende Mehrheit der Ösophagus-
2
N. Hortling et al.
karzinome Plattenepithelkarzinome waren, ist der Anteil
der Adenokarzinome in den letzten zwei Jahrzehnten
stetig gestiegen. Neuere Arbeiten gehen von einem Anteil von ca. 50% an Adenokarzinomen aus.
Darüber hinaus gibt es neben dem malignen Melanom, dem Karzinoid und dem malignen Lymphom des
Ösophagus weitere seltene Formen der epithelialen
(adenosquamöses Karzinom, Mukoepidermoidkarzinom,
adenoid-zystisches Karzinom, kleinzelliges Karzinom,
undifferenziertes Karzinom, pseudosarkomatöses Karzinom) und nichtepithelialen (Leiomyosarkom, KaposiSarkom) ösophagealen malignen Tumoren.
Das Plattenepithelkarzinom tritt als verhornender
Typ in unterschiedlicher Ausdifferenzierung auf.
Bereits makroskopisch lässt sich das Plattenepithelkarzinom oftmals vom Adenokarzinom unterscheiden: Während das Plattenepithelkarzinom mehr
Wand infiltrierend wächst, häufig mit Ulzerationen
und intratumoralen Nekrosen, stellt sich das Adenokarzinom meist als polypöser papillärer Tumor dar.
Das Adenokarzinom führt im Gegensatz zum Plattenepithelkarzinom, welches früh zur Stenosierung neigt,
erst spät zu einer klinisch relevanten Lumeneinengung.
Entsprechend ist die Dysphagie hierbei meist ein Spätsymptom. Da ein Serosaüberzug beim Ösophagus fehlt,
kommt es früh zu einer Infiltration in benachbarte Organe. Lokoregionale Lymphknotenmetastasen treten
beim Adenokarzinom früher und häufiger auf als beim
Plattenepithelkarzinom.
Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sind lediglich
15% der Ösophaguskarzinome auf die Mukosa beschränkt, während 85% bereits die Submukosa erreicht
oder überschritten haben. Von diesen haben ca. 60%
Lymphknotenmetastasen.
Der frühere Begriff der Dysplasie ist heute obsolet –
man spricht von einer „low-grade“ bzw. „high-grade“
intraepithelialen Neoplasie (IEN), einer präkanzerösen
Läsion und damit von einer Vorstufe zum Ösophaguskarzinom. Histologisch ist die „high-grade“ IEN charakterisiert durch eine Architekturstörung der Krypten mit
Ausknospungen und Verzweigungen („budding“ und
„branching“), einen Verlust der Zellpolarität, eine Hyperchromasie der Kerne, vermehrte und ggf. atypische
Mitosen, atypische Mitosen, prominente Nukleolen, eine
fehlende Ausreifung nach luminal sowie vermehrt auftretende Mitosen und Zellkernvergrößerung mit vermehrter Chromatinbildung.
Das Adenokarzinom befällt in der Regel das untere
Ösophagusdrittel und entsteht vorwiegend auf dem
Boden einer Barrett-Ösophagus als Folge eines chronischen gastroösophagealen Refluxes.
Intraösophageale Schleimdrüsen, heterotope gastrische
Mukosa sowie Zylinderepithelinseln, die aufgrund von
embryonalen Hemmungsmissbildungen im gesamten
Verlauf des Ösophagus auftreten können, stellen weitere
Matrixformen für die Entwicklung eines Adenokarzinoms dar.
Interessant ist, dass das Ösophaguskarzinom (insbesondere das Plattenepithelkarzinom) in ca. 10% der
Fälle mit einem Zweitkarzinom, vor allem mit Pharynxtumoren, vergesellschaftet ist. Dabei spielen möglicherweise die gleichen zugrunde liegenden Noxen eine
Schlüsselrolle.
Die Metastasierung der Ösophaguskarzinome erfolgt
zunächst lymphogen, zunächst in regionäre Lymphknoten entlang der Ösophaguswand, später – je nach
Lokalisation des Tumors – in paraösophageale, zervikale, paratracheale, parabronchiale, hiläre, gastrale
und zöliakale Lymphknotenstationen (Abb. 1.1).
Die seltenere hämatogene Metastasierung erfolgt in der
oberen Ösophagushälfte über venöse Abflussgebiete der
V. azygos und der V. cava superior, sodass vorwiegend
Lungenmetastasen resultieren, während Tumoren aus
dem unteren Ösophagus hämatogen vorwiegend in die
Leber metastasieren.
1.3 Klinische Symptomatologie
Im Frühstadium des Ösophaguskarzinoms sind die Patienten meist beschwerdefrei.
Das Auftreten von Symptomen, zumeist in Form einer
Dysphagie, weist bereits auf einen obstruierenden
Tumor hin.
Plattenepithelkarzinome führen in der Regel früher zur
Dysphagie als Adenokarzinome. Dabei besteht anfangs
eine Passagestörung nur für feste Speisen, später infolge
des Tumorwachstums auch für flüssige Kost. Ulzeröse
Veränderungen sowie Tumorinvasion in das Mediastinum können zu einer Odynophagie (schmerzhaftes
Schlucken) führen. Eine Regurgitation unverdauter Speisereste sowie eine Sialorrhö treten häufig als Folge einer
Verengung des Lumens auf. Die Patienten verlieren Gewicht, da sie nicht mehr ausreichend essen können,
aber auch im Rahmen einer Tumorkachexie.
Eine neu aufgetretene Heiserkeit kann auf eine Beteiligung des N. laryngeus recurrens hinweisen und muss
laryngoskopisch geklärt werden. Weitere, seltene Symptome des Ösophaguskarzinoms sind eine Hämatemesis
(bei Tumorulzera oder bei einer ösophagoaortalen Fistel) oder häufiges Husten und rezidivierende Pneumonien durch Tumorinfiltration in die Bronchien, Lungenmetastasen oder Aspiration. Ösophagotracheale Fisteln
werden in 5% der Fälle beobachtet.
Kapitel 1 Ösophaguskarzinom
Abb. 1.1. Ösophagus: Blutversorgung, Lymphabfluss und Ösophagusengen, Ansicht von vorn. (Aus Tillmann 2005)
1.4 Anforderungen an die Diagnostik
Für die Therapieentscheidung bei einem Ösophaguskarzinom ist die Kenntnis der korrekten anatomischen Lage, der exakten Tumorausdehnung mit einer eventuellen
Infiltration in Nachbarorgane sowie von Fernmetastasen
notwendig.
Wegen der Größe des Eingriffs muss – auch mit entsprechendem Aufwand – vor der Operation eines
Ösophaguskarzinoms möglichst sichergestellt werden, dass der Patient tatsächlich operabel ist.
Zu bedenken ist:
l Es liegen bei Diagnosestellung häufig bereits ein
fortgeschrittenes lokales Tumorstadium oder Fernmetastasen vor.
l Die Prognose ist auch nach der operativen Therapie
relativ ungünstig.
l Die Operation ist ein Zweihöhleneingriff, ein großes
Trauma mit einer Morbidität von ca. 30% und einer
Letalität von 1,5–9%.
l Die Patienten mit Plattenepithelkarzinomen haben
aufgrund ihrer Lebensführung in den meisten Fällen
eine Reihe von Begleiterkrankungen.
l Subcarinale Ösophaguskarzinome sind leichter zu resezieren, aber in fast der Hälfte der Fälle sind zöliakale Lymphknoten befallen. Hoch sitzende bzw. zervikale Karzinome können operativ oft nur durch mu-
3
4
N. Hortling et al.
tilierende Eingriffe behandelt werden, und die langfristige Prognose ist dennoch schlecht.
auflösung und kann die Tumorinfiltration der einzelnen Wandschichten des Ösophagus unterscheiden.
Während radiologisch die Ösophagusregionen nach
physiologischen Engen anatomisch unterteilt werden, ist
aus onkologischer Sicht eine Gliederung entsprechend
der Höhe des Sitzes des Tumors in vier Regionen sinnvoll:
l zervikaler Ösophagus: vom Krikoid bis zum Thoraxeingang (ca. 18 cm ab Zahnreihe),
l oberer Ösophagus: Thoraxeingang bis Trachealbifurkation (ca. 18–24 cm ab Zahnreihe),
l mittlerer Ösophagus: Carina bis Zwerchfell (ca.
24–32 cm ab Zahnreihe),
l abdominaler Ösophagus: Zwerchfell bis ösophagogastraler Übergang (ca. 32–40 cm ab Zahnreihe).
Naturgemäß ist der Ultraschall untersucherabhängig,
und stenosierende Tumoren können mit dem Endosonographiegerät nicht passiert werden.
Die Bronchoskopie ist bei Tumoren, die oberhalb der
Trachealbifurkation lokalisiert sind, indiziert, um einen
Tumoreinbruch in die Trachea auszuschließen. Als indirekte, unsichere Infiltrationszeichen gelten: fehlende Beweglichkeit der Pars membranacea beim Hustenstoß
und die Einengung der Trachea durch die Vorwölbung
der Pars membranacea.
Ein großer Teil der Patienten (etwa 30%) ist bereits bei
Diagnosestellung inoperabel. Gründe hierfür sind:
l 1. funktionelle Inoperabilität,
l 2. lokale Inoperabilität oder
l 3. prognostische Inoperabilität.
1.4.1 Funktionelle Inoperabilität
Begleiterkrankungen machen einen Zweihöhleneingriff
unmöglich, da die Funktionsreserven des Patienten in
dieser Situation nicht ausreichen.
Da das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus oft
durch Nikotin- und Alkoholabusus begünstigt wird, haben 50% der Erkrankten zugleich eine Lungenfunktionsminderung bei chronischer obstruktiver Lungenventilationsstörung, evtl. in Verbindung mit einem alkoholbedingten Leberschaden. Beide können einen großen
operativen Eingriff unmöglich machen. Kardiale und
nephrologische Funktionseinschränkungen kommen
möglicherweise hinzu.
1.4.2 Lokale Inoperabilität
Eine lokale Inoperabilität liegt im Stadium T4 (s.
Abschn. 1.9) vor, wenn der Tumor die Trachea, die
Hauptbronchien, die Aorta oder das Perikard infiltriert.
Für die Einteilung des T-Stadiums stellt der endoluminale Ultraschall heute den Goldstandard dar. Er kann
in über 85% das Tumorstadium korrekt vorhersagen,
wobei lediglich die Unterscheidung zwischen einem
T3-Stadium (Wandüberschreitung) und einem T4-Stadium (Infiltration von Nachbarorganen) mit Einschränkungen behaftet ist. Hierfür sind CT oder MRT besser
geeignet.
Im Vergleich zu allen anderen zur Verfügung stehenden Verfahren hat die Sonographie die höchste Orts-
1.4.3 Prognostische Inoperabilität
Der Tumor ist zwar lokal und der Patient funktionell
operabel, aber wegen einer bereits aufgetretenen Metastasierung verbietet sich eine Tumorresektion, vor allem
in Anbetracht der Schwere des Eingriffs.
Prognostisch inoperabel sind alle Patienten mit Fernmetastasen, hierzu gehören auch die zöliakalen
Lymphknotenmetastasen.
Es kommen Fernmetastasen in abnehmender Häufigkeit
in Leber (32%), Lunge (21%), Knochen (8%), Netz
(5%), Nebenniere (4%), Magen (4%), Herz (4%),
Dünndarm (4%) vor. Die Detektion dieser Metastasen
gelingt heute am besten mithilfe der Spiral-CT des Thorax und des Abdomens.
1.5 Radiologische Verfahren
Den bildgebenden Verfahren kommt in der Primärdiagnostik, beim Staging, bei der Beurteilung der Operabilität sowie bei der Verlaufsbeurteilung des Ösophaguskarzinoms eine entscheidende Bedeutung zu. Hierzu stehen
verschiedene Verfahren zur Verfügung.
Bildgebende Verfahren in der Diagnostik des Ösophaguskarzinoms
l
l
l
l
l
l
Röntgen des Thorax in zwei Ebenen
Ösophagusbreischluck
Endoskopischer Ultraschall (EUS)
Spiral-Computertomographie
Magnetresonanztomographie
Ultraschall des Abdomens
Die Sonographie des Abdomens dient hier lediglich
dem Nachweis bzw. dem Ausschluss von Lebermetastasen und Metastasen in Lymphknoten. Auf sie wird in
Kapitel 1 Ösophaguskarzinom
den entsprechenden Kapiteln (Kap. 5, dieser Band und
Kap. 9, Band 1) näher eingegangen.
1.5.1 Röntgenthorax in zwei Ebenen
Die konventionelle Übersichtsaufnahme des Thorax erfolgt im Rahmen des präoperativen Stagings und hat
für die Primärdiagnostik des Ösophaguskarzinoms im
Übrigen nur eine untergeordnete Bedeutung. Eine mediastinale Verbreiterung bzw. ein Verdichtungsbezirk im
hinteren Mediastinum beim seitlichen Strahlengang, die
entweder durch den Tumor selbst oder durch Lymphknotenmetastasen verursacht werden, sind Spätzeichen.
Atelektasen oder Pneumonien (z. B. infolge Aspiration)
sind mögliche Komplikationen, die im Röntgenthorax
erkennbar sind.
1.5.2 Ösophagusbreischluck in Monound Doppelkontrasttechnik
Die Kontrastmitteldarstellung des Ösophagus wird bei
der Abklärung einer Dysphagie häufig als erste diagnostische Methode eingesetzt. Sie verifiziert das Passagehindernis, zeigt dessen Lokalisation und Länge und
erleichtert die weitere Planung der Diagnostik, einschließlich der Endoskopie.
Nach Möglichkeit sollte eine Darstellung in Doppelkontrasttechnik mit einem bariumsulfathaltigen Kontrastmittel und mit CO2-Gas bildendem Pulver als negatives Kontrastmittel angefertigt werden.
Zur Hemmung der Ösophagusperistaltik und zur Darstellung der Ösophagusschleimhaut in Hypotonie kann
N-Butylscopolamin (z. B. Buscopan®) intravenös, bei
Kontraindikationen alternativ Glucagon i.v. verwendet
werden. Hiermit lässt sich eine organische von einer
funktionellen Stenose unterscheiden. Die Aufnahmen
werden in mehreren Ebenen angefertigt, sodass der gesamte Ösophagus überlagerungsfrei dargestellt wird.
Nur bei Verdacht auf eine Aspiration oder auf eine bestehende Fistel sowie bei postoperativen Kontrolluntersuchungen sollte die Untersuchung mit isoosmolarem,
wasserlöslichem Kontrastmittel durchgeführt werden
(Gastrografin ist bei Aspirationsgefahr kontraindiziert).
Die dabei mitgeschluckte Luft kann ebenfalls zu einem
ausreichenden Doppelkontrast führen, sodass auch diskrete Befunde beurteilt werden können.
Als typischer Befund ist im Frühstadium eines Ösophaguskarzinoms eine lokal begrenzte Unregelmäßigkeit des Schleimhautreliefs zu erkennen, oft mit
einer Verdickung oder aber auch mit einem Abbruch
der Längsfältelung.
Abb. 1.2. Raumforderung im distalen Ösophagus, teils polypösvariköser Aspekt, andererseits an mehreren Stellen unterbrochene Schleimhautkontur. Diagnose: distales Ösophaguskarzinom. (Aus Hansmann u. Grenacher 2006, mit freundlicher Genehmigung)
Das bariumhaltige Kontrastmittel haftet hier besser und
führt oftmals zu einem kleinen Depot. Die Wandbeweglichkeit sowie die Peristaltik sind noch erhalten. Eine
Lumeneinengung ist bereits ein Hinweis auf eine fortgeschrittene Tumorausdehnung auf submuköses und adventitielles Gewebe (Abb. 1.2).
Nach der radiologischen Erscheinungsform unterscheidet man beim fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom eine szirrhös-stenosierende (ca. 45%) von einer
medullären, schüsselförmig exulzerierenden (ca. 20%)
und einer polypös-papillären Form (35%), wobei die
beiden ersten Formen meist einem Plattenepithelkarzinom entsprechen und letztere meist einem Adenokarzinom zuzuordnen ist. Unabhängig von der Wachstumsform führen fortgeschrittene Ösophaguskarzinome zu
einer prästenotischen Dilatation, einer unregelmäßigen
5
6
N. Hortling et al.
Abb. 1.3 a–d. Patientin mit Dysphagie bei distaler Ösophagusstenose, endoskopisch nicht
passierbar. a, b Im Ösophagusbreischluck glatt berandete Stenose, wobei die Länge der Stenose gegen Achalasie spricht
a
b
c
d
Abb. 1.3 c MRT (T1-gewichtete Gradientenechosequenz) nach
Kontrastmittel axial; d T2-gewichtete koronare HASTE-Sequenz. Nachweis eines Tumors des distalen Ösophagus und der
Kardia des Magens. Histologische Diagnose: Adenokarzinom.
(Aus Hansmann u. Grenacher 2006, mit freundlicher Genehmigung)
Wandkontur sowie einer Wandstarre infolge der Tumorinfiltration (Abb. 1.3 a–d u. 1.4 c).
Für die Planung der Operation wichtig sind die
Längsausdehnung des Tumors, die Lagebeziehung zu
Nachbarorganen, der Stenosierungsgrad sowie die
Höhe, wobei in Hinblick auf die Operabilität zwischen
supra- und infracarinalen Tumoren unterschieden wird.
Die Längsausdehnung wird in Zentimetern möglichst
genau angegeben, und – auch zur Korrelation mit der
Endoskopie – die Distanz des Tumors von der Zahnreihe abgeschätzt.
Liegt der Tumor im Bereich des ösophagogastrischen
Überganges, ist die anschließende Untersuchung des
Magens obligat, um zwischen distalem Ösophaguskarzinom und einem Kardiakarzinom mit Übergreifen
auf den Ösophagus unterscheiden zu können.
Infiltrierend wachsende Tumoren des unteren Ösophagus können zu einer längerstreckigen Stenose mit
Wandunregelmäßigkeiten führen, die nur schwer von
chronisch-entzündlichen Veränderungen bei Refluxösophagitis zu unterscheiden sind.
Kapitel 1 Ösophaguskarzinom
a
b
Abb. 1.4 a–c. Kinematographie des Schluckakts bei Dysphagie,
anamnestisch unauffälliger, kürzlich vorangegangener Breischluck. a Seitenbild: Engstellung des oberen Ösophagus;
b, c Schrägprojektionen: hoch sitzendes Ösophaguskarzinom
1.5.3 Endoskopischer Ultraschall
Mit Einführung der Endosonographie Anfang der Achtzigerjahre des vorigen Jahrhunderts ist es gelungen, die
Infiltration des Ösophaguskarzinoms in die einzelnen
Wandschichten präoperativ nichtinvasiv zu erfassen.
Damit stellt sie das genaueste Verfahren dar, mit der die
R0-Resektabilität beurteilt werden kann. Die Sensitivität
für die Beurteilung der Infiltrationstiefe liegt bei 85%
und für das Vorhandensein lokoregionärer Lymphknoten bei 78–85%.
Entfernt gelegene Lymphknoten sowie die Leber können mit der Endosonographie nicht beurteilt werden.
Für das T1- und T2-Stadium besteht die Gefahr der
Überschätzung der Infiltrationstiefe aufgrund eines peritumoralen Ödems mit Schwellung auch der nicht infiltrierten Wandschichten sowie von fibrös-narbigen Gewebeveränderungen, wohingegen eine mikroskopische
c
mit Heranreichen an den Sphinkter und eindeutiger Schleimhautdestruktion. (Aus Hansmann u. Grenacher 2006, mit
freundlicher Genehmigung)
Tumorinfiltration in die Adventitia beim T3- und T4Stadium zur Unterschätzung führen kann.
Für einen optimalen Untersuchungsablauf ist es notwendig, den Magen sowie den gesamten Ösophagus
mit dem Endoskop bzw. dem Schallkopf zu passieren,
um sowohl den Lokalbefund als auch die zöliakalen
Lymphknoten sowie die Lymphknoten an der kleinen
Magenkurvatur vollständig beurteilen zu können.
Je nach verwendeter Größe des Instrumentariums kann
die Tumorstenose in 15–30% der Untersuchungen unpassierbar sein. In einem Teil dieser Fälle kann sie
durch eine Bougierung überwunden werden, die Indikation hierzu ist aber wegen des Perforationsrisikos sehr
streng zu stellen. Ohnehin liegt in den meisten dieser
Fälle ein T3- bzw. T4-Stadium vor, welches bereits aufgrund der Befunde der anderen Bildgebung offenkundig
ist.
Die Aussagekraft der Endosonographie nimmt in
den Fällen deutlich ab, bei denen die Stenose endosko-
7
8
N. Hortling et al.
c
d
a
Abb. 1.5 c Axiales Bild kurz oberhalb der Trachealbifurkation;
d axiales Bild knapp oberhalb des Zwerchfells. (Aus Hansmann
u. Grenacher 2006, mit freundlicher Genehmigung)
pisch nicht passierbar ist (Abb. 1.5 a–d). Indiziert ist
dieses Verfahren immer dann, wenn ein genaues Staging
mit Beurteilung der Infiltrationstiefe in die Wandschichten des Ösophagus bereits präoperativ erforderlich ist,
also z. B. nicht bei klinisch bzw. metastasenbedingter
Inoperabilität oder bei klarer Indikation zur primären
Resektion, unabhängig vom T-Stadium.
Stets, wenn eine präoperative (neoadjuvante) RadioChemo-Therapie erwogen wird, ist ein möglichst genaues T-Staging für die Indikationsstellung, für Verlaufskontrollen und als prognostischer Faktor wichtig.
b
Abb. 1.5 a–d. Langstreckige Raumforderung im oberen Ösophagus mit höhergradiger Stenose, Endosonographie nicht
möglich. a Breischluck mit Höhenlokalisation und Ausdehnung
der Stenose, CT zum Staging; b koronare Rekonstruktion
Das Ösophaguskarzinom stellt sich endosonographisch
als lokalisierte bzw. zirkuläre, meistens echoarme und
inhomogene Wandverdickung dar. Durch die Wandinfiltration wird die ansonsten sichtbare Wandschichtung
aufgehoben, was zu der folgenden endosonographischen
Einteilung des T-Stadiums, die auch in Abb. 1.6, 1.7
und 1.8 veranschaulicht ist, führt:
Kapitel 1 Ösophaguskarzinom
Abb. 1.6. Endosonographie (kreisförmiger, axialer Schnitt bei
einer rotierenden Sektorsonde) bei einem Patienten mit Ösophaguskarzinom im Stadium T1. Das Bild verdeutlicht zugleich
die Abbildung der Wandschichten in der Endosonographie.
1 (echodichte Linie): Schleimhautoberfläche, Ankopplungsstelle
des Ballons; 2 (echoarme Zone): Mukosa und Submukosa;
3 (echodichte Linie): Grenze zwischen Submukosa und Muskularis; 4 (echoarme Zone): Muskularis. 5 (echodichte Linie): äußere Begrenzung der Muskularis. Dieser Tumor führt lediglich
zu einer Auftreibung des Mukosa-Submukosa-Komplexes, die
Grenze zur Muskularis wird nicht überschritten und die Grenzlinie (kurze Pfeile) ist erhalten. (Abb. 1.6 bis 1.8 von L. Grenacher, Heidelberg, mit freundlicher Genehmigung)
Abb. 1.8. Endosonographie bei einem Ösophaguskarzinom im
Stadium T3 oder T4. Die Grenze zwischen Submukosa und
Muskularis sowie die äußere Begrenzung der Muskularis sind
durchbrochen und der Tumor (Pfeile) wölbt sich exzentrisch
über die Organkontur hinaus vor. Für die Unterscheidung zwischen einem Stadium T3 (Wandüberschreitung) und T4 (zusätzliche Infiltration von Nachbarorganen) ist die Endosonographie wegen der geringen Eindringtiefe nur mit Einschränkungen geeignet
T1
T2
T3
T4
Wandverdickung der Mukosa und Submukosa ohne
Beteiligung der Muscularis propria (Abb. 1.6)
Tumorinfiltration in die Muskelschicht, wobei die
Grenzen der Wandschichten aufgehoben sind. Die äußere Organgrenze ist jedoch noch glatt begrenzt und
nicht unterbrochen (Abb. 1.7)
Tumorinfiltration in die Adventitia mit Unregelmäßigkeit der äußeren Wandschicht und tumorbedingten
Ausläufern in die Peripherie (Abb. 1.8)
Tumorinfiltration in paraösophageales Fettgewebe bzw.
in benachbarte Organe
Sowohl hinsichtlich des T-Stagings als auch des NStagings ist die Endosonographie der Computertomographie klar überlegen, sodass sie ausschlaggebend
für das Therapiekonzept ist.
Abb. 1.7. Endosonographie bei einem Ösophaguskarzinom im
Stadium T2. Die Grenze zwischen Submukosa und Muskularis
ist durchbrochen (Pfeile). Die äußere Begrenzung ist erhalten
und der Tumor führt zu keiner Deformierung der äußeren Organkontur
Auch im Rahmen der Nachsorge stellt die Endosonographie einen wichtigen Bestandteil der bildgebenden Diagnostik dar, aber die Beurteilung wird durch postoperatives Narbengewebe und Veränderungen durch Chemo- und Strahlentherapie erheblich erschwert. Die Unterscheidung zwischen therapiebedingten Veränderungen und einem Tumorrezidiv ist – wie in vielen Regionen – außerordentlich schwierig und die Diagnose eines
Rezidivs sollte nicht unkritisch auf Befunden einer einzelnen Bildgebungsmodalität fußen. Dies gilt auch für
die Endosonographie.
9
10
N. Hortling et al.
Bewährt hat sich die Endosonographie aber, um den
Erfolg oder Misserfolg einer neoadjuvanten ChemoRadio-Therapie anhand der Ab- bzw. Zunahme der
ösophagealen Wanddicke zu dokumentieren.
1.5.4 Computertomographie
Die CT in Spiraltechnik hat eine zentrale Rolle in der
Diagnostik, beim Staging und in der Nachsorge des
Ösophaguskarzinoms. Im Vergleich zur Endosonographie ist es zwar nicht möglich, die einzelnen Wandschichten zu differenzieren und damit das T-Stadium
festzulegen, die schnelle Bildakquisition mit Ausnutzung
eines Kontrastmittelbolus führt aber zu einer optimalen
Darstellung der Lagebeziehung des Ösophagus und des
Tumors zu benachbarten Organen (Abb. 1.9). Darüber
hinaus ist auch eine Tumorinfiltration in benachbarte
Organe in den meisten Fällen bei optimierter Untersuchungstechnik erkennbar.
Die Untersuchungstechnik hat sich im Laufe der
Weiterentwicklung zu den neuen schnellen Spiralscannern erheblich verändert. Mit modernen Mehrdetektorsystemen sollte die Schichtdicke nicht mehr als 5 mm
betragen. Die Untersuchung selbst sollte wie eine konventionelle Thorax-CT in zwei Phasen mit Kontrastierung der Pulmonalarterien und der Aorta erfolgen.
Abb. 1.9. Computertomographie des Thorax nach oraler und
intravenöser Kontrastmittelgabe. Tief sitzendes Karzinom des
Ösophagus: exzentrische Wandverdickung (Pfeile), nach außen
hin glatte Begrenzung, somit kein Nachweis einer Wandüberschreitung
Wichtig ist, dass bei der CT sowohl die obere Thoraxapertur einschließlich der supraklavikulären Lymphknoten und kaudalen Halsregion als auch der Oberbauch erfasst werden.
In Anbetracht des hohen Metastasierungspotenzials ist
es sinnvoll, wenn zusätzlich eine Spirale in portalvenöser Phase gefahren wird (von der Leber bis zum Beckenkamm), um sowohl Lebermetastasen als auch einen
Befall retroperitonealer Lymphknoten erkennen zu
können.
Das Ösophaguskarzinom stellt sich als partielle oder
die gesamte Zirkumferenz betreffende Wandverdickung
dar, wobei eine Wanddicke bis 5 mm als normal angesehen wird (Abb. 1.9). Eine Infiltration in das Tracheobronchialsystem kann dann angenommen werden, wenn
es bei einer Bildakquisition in Inspiration zu einer tumorbedingten Vorwölbung in das Lumen oder zu einer
Verlagerung von Trachea oder Bronchien kommt (Abb.
1.10). Lediglich im Bereich des zervikalen Ösophagus
wird die Beurteilung dadurch erschwert, dass hier die
Tracheahinterwand bereits physiologischerweise vorgewölbt sein kann. Eine Infiltration in die Aortenwand
ist selten. Hier wird das Ausmaß der Aorta-Tumor-Kontaktfläche sowie die Obliteration des periaortalen Fettgewebes über einem Viertel der aortalen Zirkumferenz
als Infiltrationszeichen angesehen. Die Treffsicherheit
liegt hier bei 85–95%.
Abb. 1.10. Computertomographie des Thorax nach intravenöser
Kontrastmittelinjektion. Ösophaguskarzinom (Pfeile) auf mittlerer Höhe. Man beachte das Vorwachsen nach infracarinal
und die unregelmäßige Einengung des Lumens des linken
Hauptbronchus, vermutlich als Ausdruck einer direkten Infiltration (Stadium T4). Dies ist ein inoperabler Befund
Neben der ösophagealen Raumforderung können
auch mediastinale vergrößerte Lymphknoten erkannt
werden. Die Sensitivität und Spezifität für Lymphknotenmetastasen sind hier allerdings im grenzwertigen
Größenbereich von unter 1 cm gering, da diese Lymphknoten bereits nicht erkennbare Mikrometastasen beinhalten und auch reaktive Lymphknoten durchaus mehr
als 1 cm messen können.
Kapitel 1 Ösophaguskarzinom
Ein Durchmesser eines Lymphknotens von über 1 cm in
der kurzen Achse sowie eine kugelige Form werden als
Kriterien des metastatischen Befalls empfohlen, wobei
hier Treffsicherheiten von 65–91% angegeben werden.
Hinzu kommen Nekrosen und regressive Veränderungen (z. B. Verkalkungen) als morphologische Hinweise
auf Malignität (Abb. 1.11). Darüber hinaus ist zu beachten, dass auch eine lymphatische Drainage in die zölia-
Abb. 1.13. Computertomographie des Abdomens nach intravenöser Kontrastmittelinjektion bei einem Patienten mit Ösophaguskarzinom auf mittlerer Höhe. Große, retrokaval gelegene
Lymphknotenmetastase (große Pfeile). Man beachte die Anhebung und schlitzförmige Kompression der V. cava inferior
(kurze Pfeile). Nebenbefund: Nierenparenchymschaden
kalen und retroperitonealen Lymphknoten besteht (Abb.
1.12) und diese teilweise beachtlich groß werden können (Abb. 1.13).
Hauptaufgabe der Computertomographie ist es, begleitende intrathorakale und intraabdominale Komplikationen, hämatogene Fern- sowie Knochenmetastasen zu
erkennen.
Abb. 1.11. Computertomographie des Thorax nach intravenöser
Kontrastmittelinjektion bei einem Patienten mit einem Ösophaguskarzinom auf Höhe der Carina. Vergrößerter Lymphknoten
rechts paratracheal (Pfeile) mit zentraler Verkalkung
Unbestritten stellt die CT das sensitivste Verfahren
zur Darstellung intrapulmonaler Rundherde und damit zur Entdeckung von Lungenmetastasen dar.
Bei kleineren einzelnen Herden ist eine artdiagnostische
Zuordnung allerdings nicht immer möglich. Verlaufskontrollen können Klärung bringen, kommen präoperativ aber meist nicht infrage. Perioperative Komplikationen in Form von Pneumonien, Atelektasen und Pleuraergüssen lassen sich ebenfalls in Ergänzung zur Röntgenthoraxaufnahme computertomographisch abklären.
Die Spiral-CT ist auch geeignet, Lebermetastasen
nachzuweisen, allerdings muss hierfür neben der CT
des Thorax, deren Zeitpunkt auf den „KontrastmittelPeak“ in Pulmonalarterie und Aortenbogen abgestimmt
ist, eine zusätzliche Spirale zum Zeitpunkt der portalen
Kontrastmittelanflutung aufgenommen werden.
1.5.5 Magnetresonanztomographie
Abb. 1.12. Computertomographie des Oberbauchs nach intravenöser Kontrastmittelinjektion und oraler Kontrastierung bei
einem Patienten mit distalem Ösophaguskarzinom. Suspekt
vergrößerter Lymphknoten an der kleinen Magenkurvatur
(Pfeile)
Ein großer Vorteil der Magnetresonanztomographie gegenüber den anderen bildgebenden Verfahren ist ihre
Fähigkeit, den untersuchten Bereich in allen drei Ebenen darzustellen – ein Vorsprung, den die CT seit Einführung der Mehrzeilentechnik weitgehend wettgemacht
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N. Hortling et al.
hat. Besonders für die präoperative Diagnostik des Ösophaguskarzinoms kann dieses von Bedeutung sein,
wenn die Infiltration bzw. Verlagerung von Nachbarorganen beurteilt werden soll. Intramurale Tumoren
weisen gegenüber der gesunden Ösophagusschleimhaut
keinen wesentlichen Signalunterschied auf, sodass sie
nicht entdeckt werden. Zusätzlich führen Bewegungsund Pulsationsartefakte zu einer nicht ausreichenden
Bildschärfe, um die Infiltrationstiefe zu erkennen. Zur
Darstellung der Lagebeziehung eines fortgeschrittenen
Ösophaguskarzinoms zur Aorta, zur Wirbelsäule, zum
linken Vorhof sowie zum subcarinalen Bindegewebe ist
sie jedoch sehr gut geeignet (Abb. 1.3).
Inwiefern moderne schnelle MR-Techniken in Kombination mit Atem- und Pulstriggerung zu einer Verbesserung der Aussagekraft der MRT führen, kann
zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht eindeutig beurteilt
werden. Ein obligater Einsatz der MRT wird derzeit
von uns nicht empfohlen.
1.6 Screening
Da der Speiseröhrenkrebs in Europa immer noch selten
ist, steht ein generelles Screening mithilfe der Endoskopie, gemessen an Aufwand und möglichem Erfolg, derzeit nicht zur Debatte. Lediglich in einzelnen Regionen
Chinas, in denen ein weit höheres Erkrankungsrisiko
mit einer höheren Inzidenz für das Ösophaguskarzinom
vorliegt, haben Massenuntersuchungen an beschwerdefreien Personen mit Bürstenabstrich und zytologischen
Verfahren zu einer früheren Detektion präkanzeröse Läsionen geführt. Auch für Patienten mit Refluxkrankheit
gibt es Empfehlungen (z. B. von der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten)
für regelmäßige Endoskopien, zur Erkennung und Behandlung von Erosionen und zur Früherkennung eines
Barrett-Karzinoms.
1.7 Differenzialdiagnosen
Prinzipiell sollten sowohl alle stenosierenden Prozesse
des Ösophagus als auch alle Erkrankungen mit einer
Schleimhautunregelmäßigkeit differenzialdiagnostisch
abgeklärt werden. In der Praxis lassen sich jedoch meistens bereits durch die Anamnese die entscheidenden
Hinweise erfragen.
Die häufigste klinisch relevante Differenzialdiagnose,
die immer histologisch verifiziert werden muss, ist
die Refluxösophagitis des unteren Ösophagusdrittels.
Abb. 1.14. Polypöse, glatt berandete Raumforderung in der Mitte des Ösophagus, nicht unterbrochene Schleimhaut. Radiologischer Befund: benigner Tumor. Histologische Diagnose: Leiomyom. (Aus Hansmann u. Grenacher 2006, mit freundlicher
Genehmigung)
In Einzelfällen führt hier weder der endoskopische noch
der sonographische noch der radiologische Befund zu
einer eindeutigen Diagnose. Auch eine sichere pathologische Zuordnung zwischen einem oberflächlichen, nur
die Schleimhaut betreffenden Tumor und einer intraepithelialen Neoplasie kann schwierig sein.
Weitere Differenzialdiagnosen, die meistens bereits
in der Bildgebung vom Ösophaguskarzinom unterschieden werden können, sind ätiologisch uneinheitliche Formen der Ösophagitis, die Achalasie, die Sklerodermie
des Ösophagus, krikopharyngeale Dysfunktionen, Membranstenosen sowie benigne Tumoren (Abb. 1.14).
1.8 Therapeutische Optionen
Je nach Ausgangsbefund unterscheidet man zwischen
einer kurativen und einer palliativen therapeutischen
Zielsetzung.
Unter kurativer Zielsetzung wird die vollständige Heilung, d. h. das Erreichen eines dauerhaften tumorfrei-
Kapitel 1 Ösophaguskarzinom
en Zustandes angestrebt. Hierzu führt eine operative
R0-Resektion mit partieller oder vollständiger Ösophagusresektion.
Die Resektabilität stellt sich oft erst intraoperativ heraus. Bei primärer (aufgrund der präoperativen Diagnostik offenkundiger) Inoperabilität wird eine neoadjuvante Radio-Chemo-Therapie zur Tumorverkleinerung
durchgeführt.
Liegt bereits eine Infiltration in benachbarte Organe
vor, sollte die Indikation zur palliativen Radio-ChemoTherapie gestellt werden. Hierbei wird eine Gesamtstrahlendosis von 60–63 Gy simultan mit einer Zytostatikakombination von z. B. 5-Fluorouracil und Cisplatin
appliziert.
Als palliative Verfahren haben sich die endoskopische
Tumorbougierung oder die endoskopische Laserbehandlung mit anschließender perkutaner und intrakavitärer Strahlenbehandlung als Therapiemaßnahmen
der Wahl für stenosierende Karzinome bewährt.
Darüber hinaus kommen den Tumor überbrückende
ösophageale Stents bzw. transkutan platzierte Magensonden – perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
oder radiologische Gastrostomie – infrage. Ist der Tumor endoskopisch nicht passierbar, ist nur eine transkutane radiologische Enterostomie möglich. Zur reinen
Tumorverkleinerung als symptomatische Behandlung
stellt die intraluminale Afterloadingbestrahlung eine wenig belastende Methode dar; die Schluckbeschwerden
bessern sich meist rasch.
Aufgrund der unterschiedlichen potenziellen Ausbreitungswege des Karzinoms in den verschiedenen
Ösophagusabschnitten sowie aufgrund operationstechnischer Unterschiede differieren die therapeutischen
Optionen für operable Ösophaguskarzinome je nach Lage des Tumors.
Für das therapeutische Vorgehen wird zwischen supra- und infrabifurkalen sowie zwischen auf die Ösophaguswand begrenzte und lokal fortgeschrittenen
Karzinomen unterschieden.
einer vorangehenden PEG-Anlage notwendig. Erfolgt
nur eine Strahlenbehandlung, beträgt die Fünfjahresüberlebensrate ca. 9%; Heilungen sind letztlich nur in
Einzelfällen möglich. Neben der bereits erwähnten
Kombinationsbehandlung in Form der Radio-ChemoTherapie wird auch die Kombination von perkutaner
Bestrahlung mit intrakavitärem Boost praktiziert, wobei
in der Regel mit 40 Gy perkutan und mit 2-mal 5 Gy intrakavitär bestrahlt wird.
Eine Verbesserung der Prognose durch eine präoperative Strahlentherapie allein ist bisher nicht nachgewiesen. Auch eine postoperative Bestrahlung bei
R0-Resektion wird derzeit nicht empfohlen.
Bei R1- und R2-resezierten Tumorpatienten muss bei
postoperativer Bestrahlung die begrenzte Strahlentoleranz des postoperativen Situs mit Magenhochzug oder
Koloninterponat berücksichtigt werden.
1.8.2 Chemotherapie
Obwohl das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus
prinzipiell chemosensibel ist und bei Kombinationstherapien Ansprechraten von 20–60% beschrieben werden,
kann die Chemotherapie allein das Ösophaguskarzinom
nicht heilen. Gängige Behandlungsschemata sind Kombinationen von Cisplatin, Vindesin und Bleomycin oder
Cisplatin und 5-Fluorouracil. Bei multimodalen Therapien mit Kombinationen von Chemotherapie, Operation
und Radiotherapie werden Chemo- und Strahlentherapie in erster Linie neoadjuvant, d. h. vor der Resektion,
eingesetzt.
Der Nutzen der Chemotherapie kann derzeit noch
nicht sicher beurteilt werden.
1.8.3 Chirurgische Therapie
Suprakarinales Ösophaguskarzinom
1.8.1 Strahlentherapie
Die Strahlentherapie des Ösophaguskarzinoms kann in
der Mehrzahl der Fälle den Tumor verkleinern oder –
zumindest makroskopisch – eliminieren und damit sowohl die Dysphagie als auch die Schmerzen lindern. Als
alleinige palliative Therapiemaßnahme kommt die
Strahlentherapie in der Regel nicht infrage, da ein ausreichender Größenrückgang erst nach mehreren Wochen eintritt. Daher ist stets die Kombination der Strahlentherapie mit endoskopischer Lasertherapie oder mit
Bei T1- und T2-Tumoren ist die subtotale Ösophagusresektion mit zervikaler, abdominaler und mediastinaler
Lymphadenektomie indiziert (3-Feld-Dissektion). Im
Falle eines Organ überschreitenden Wachstums ist eine
präoperative Radio-Chemo-Therapie zur Tumorverkleinerung sinnvoll, dabei muss aber von einem erhöhten
operativen Risiko ausgegangen werden.
Eine Tumorinfiltration in die Trachea, in die zervikale
Nerven-Gefäß-Scheide, in die prävertebrale Faszie
bzw. in die paraösophagealen Weichteile gilt als nicht
resektabel.
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