Toxoplasmose Konsensus - Universitätsklinik für

Konsensus „Toxoplasmose – Screening und Therapie in Österreich“
Konsensuspapier „Toxoplasmose – Screening und Therapie in Österreich“
In Österreich besteht seit 35 Jahren ein flächendeckendes serologisches ToxoplasmoseScreening, das Schwangere mit gestationaler Erstinfektion detektiert und einer Behandlung
zuführt. Ziel der antiparasitären Behandlung ist das Vermeiden der fetalen Infektion und
damit der konnatalen Toxoplasma-Infektion bzw. der konnatalen Toxoplasmose.
Obwohl das Screening im Prinzip auch 2010 unverändert zur Anwendung kommt, fordern
Neuerungen der serologischen Nachweismethoden, auf denen das Screening basiert, neue,
noch sensiblere Methoden des direkten fetalen Erregernachweises und die Ergebnisse
umfassender Nachuntersuchungen von Kindern infizierter Mütter einen breiten Konsens in
den Bereichen Diagnostik, Therapie und Nachuntersuchung.
1. Screening
Blutabnahmen für das Screening nach gestationaler Erstinfektion mit Toxoplasma gondii
müssen zur Feststellung des Infektionsstatus bei allen Schwangeren möglichst früh (vor
Schwangerschaftswoche neun) erfolgen.
Schwangere mit gesicherter präkonzeptioneller Infektion oder positivem Toxoplasmaspezifischem IgG aus Vorschwangerschaften oder früheren Tests müssen in dieser und
folgenden Schwangerschaften nicht mehr getestet werden. Seronegative Schwangere sollten
nach dem Ersttest alle acht Wochen serologisch kontrolliert werden, um Infektionen
(Serokonversionen) möglichst früh und damit effektiv behandeln zu können. Da es zum
gegebenen Zeitpunkt unrealistisch erscheint, Schwangere nur zur Erhebung der ToxoplasmaSerologie einzuberufen, sollen die serologischen Untersuchungen im Rahmen der
Schwangerenuntersuchungen beim Gynäkologen veranlasst werden. Die Verantwortung für
deren zeitgerechte Durchführung und die Maßnahmen, die nach einer Serokonversion gesetzt
werden müssen (Therapie, weiterführende diagnostische Maßnahmen), trägt der behandelnde
Frauenarzt. Bei Verdacht auf akute Infektion („primär hoher Titer“, „signifikanter
Titeranstieg“) können durch Einbinden des Referenzlabors unnotwendige Therapien
vermieden werden.
Beträgt der Abstand zwischen letztem negativen Ergebnis aus der Schwangerschaft und
Geburt mehr als acht Wochen, soll Nabelschnurblut des Neugeborenen gewonnen werden und
auf das Vorliegen Toxoplasma-spezifischer Antikörper untersucht werden. Auf die
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Nabelschnurblutprobe als letzte Möglichkeit, ein infiziertes Neugeborenes zu detektieren, soll
bei unklarem Infektionsstatus der Mutter zurückgegriffen werden.
2. Behandlung der Schwangeren
Ziel des Behandlungskonzeptes ist es, nur jene Schwangeren zu behandeln, die mit hoher
Sicherheit eine gestationale Infektion aufweisen. Das sind dokumentierte Serokonversionen
und Frauen mit signifikant steigenden Antikörperkonzentrationen. Neben wiederholten IgGund IgM-Tests können Ergebnisse der Bestimmung der IgG-Avidität zur Anwendung
gelangen. Bei serologischem Verdacht auf akute Infektion in der Frühschwangerschaft sollten
durch Einbindung des Referenzlabors Zusatztests mit höherer Trennschärfe zur Anwendung
kommen (z.B. Sabin-Feldman Test), um eine monatelange Behandlung der Schwangeren zu
vermeiden.
Sollten Ergebnisse späterer Labortests eine präkonzeptionelle Infektion bestätigen, kann die
begonnene Behandlung der Schwangeren wieder abgesetzt werden („Sicherheitstherapie im
Verdachtsfall“).
Mit fortschreitender Schwangerschaftsdauer steigt das fetale Infektionsrisiko exponentiell.
Auf die fetale Infektion im dritten Trimenon, die in Nachuntersuchungen den Hauptanteil der
übersehenen Serokonversionen stellt, ist von geburtshilflicher Seite besonders zu achten.
Die PCR aus durch Amniozentese gewonnenem Fruchtwasser sollte ab
Schwangerschaftswoche 16 allen Schwangeren mit gestationaler Infektion angeboten werden,
weil einerseits das PCR-Ergebnis die Empfehlung der medikamentöse Therapie der
Schwangeren modifiziert und andererseits der fetale Infektionsstatus zum Geburtszeitpunkt
definiert ist: PCR-positive Neugeborene werden von Geburt an ein Jahr behandelt, bei PCRNegativität kann diese Behandlung unterbleiben. Sicherheitstherapien für Kinder mit hohem
Infektionsverdacht können so vermieden werden. Die Amniozentese sollte vor
medikamentöser Therapie der Schwangeren erfolgen, doch muss eine bereits begonnene
antiparasitäre Therapie zur Amniozentese nicht unterbrochen werden. Im Gegensatz zur
früheren Beobachtung, dass die Sensitivität der PCR in der Spätschwangerschaft sinkt, kommt
in Österreich eine Methode zur Anwendung, die auch im dritten Trimenon höchste
Sensitivität und Spezifität sicherstellt. Die Ausweitung der PCR-Diagnostik auf das dritte
Trimenon wird empfohlen.
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Die Therapie an die Schwangere, wie Dauer der Therapiezyklen, Einnahme, Nebenwirkungen
und Zeitpunkte von Therapieabbrüchen müssen aus Gründen der Qualitätssicherung
dokumentiert werden.
Eine Toxoplasma-Infektion stellt keine Indikation zur Einleitung der Geburt vor dem Termin
dar und ist auch kein Grund für die Durchführung einer Sectio caesarea.
3. Follow-up der Kinder im ersten Lebensjahr
Nicht infizierte Kinder von Frauen mit gestationaler Primoinfektion und solche mit konnataler
Toxoplasma-Infektion und konnataler Toxoplasmose müssen im ersten Lebensjahr
serologisch nachkontrolliert werden (nach Geburt, 3, 6, 9, 12, 15 Monate). Endpunkt der
Untersuchung ist bei Nichtinfizierten Seronegativität mit 15 Monaten, sowie normale
Funduskopie und normale kraniale Ultraschalluntersuchungen im ersten Lebensjahr. Bei
Infizierten persistieren die Toxoplasma-spezifischen Antikörper lebenslang.
Da bei konnataler Infektion die IgG-Antikörper am Ende des ersten Lebensjahres niedrig sein
können, besteht die Möglichkeit, dass Labors, deren Testsysteme diese niedrigen
Antikörperkonzentrationen nicht erkennen, falsch negative Ergebnisse liefern. Für diese
zahlenmäßig sehr kleine Gruppe von Patienten empfiehlt sich daher die Paralleleinsendung an
ein Referenzlabor.
Bei Neugeborenen mit konnataler Infektion kann die diagnostische Liquorpunktion
unterbleiben, weil ihr Ergebnis keine therapeutische Konsequenz hat. Dauer und Art der
verordneten Therapiezyklen und eventuelle Nebenwirkungen (z.B. Anämie) sollen bei allen
Patienten im ersten Lebensjahr in einer Checkliste dokumentiert werden.
Kinder mit konnataler Infektion sollen auch nach dem ersten Lebensjahr jährlich serologisch
und ophthalmologisch kontrolliert werden.
Beilagen:
1) Toxoplasmose Algorithmus
3) Toxo Checkliste Gynäkologie
2) Therapieschema Toxoplasmose
4) Toxoplasmose Checkliste Kind
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