Publik - Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT)
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Beitrittserklärung Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V. Einzelperson (Mitgliedsbeitrag 15,00 E pro Jahr) Firmen (Mitgliedsbeitrag 300,00 E pro Jahr) Name/Firma: Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V. bei Einzelpersonen Geburtsdatum: www.karzinoid.info www.neuroendokrine-tumoren.de Straße, Hs.-Nr.: Publik: PLZ, Ort: Telefon: Einladung zum 3. Überregionalen NeT-Tag vom 24. bis 26. November in Mainz Beitrittsdatum: Den Mitgliedsbeitrag entrichte(n) ich/wir jährlich per Einzugsermächtigung Kto.-Nr.: BLZ: Neues Forum auf unserer Homepage: www.karzinoid.info/forum.htm Geldinstitut: 3 neue Regionalgruppen des Netzwerk NeT wurden gegründet! Datum: Unterschrift: NET-Pioniere: Bitte senden Sie mir/uns folgende Broschüren zum Thema: Karzinoid – Diagnose und Therapie Die multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN 1) GEP-Tumoren (Hormonproduzierende Tumoren des Magen-Darm-Traktes und der Bauchspeicheldrüse) nd wa re r Ih Fü n Pin Wer hat die Karzinoide entdeckt? Diagnostik & Therapie: Molekulare Diagnostik von neuroendokrinen Tumoren Kapselendoskopie und Doppelballon-Enteroskopie Chirurgische Therapie unter besonderer Berücksichtigung des Debulking Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V. Waldstraße 34 91054 Erlangen Tel. 09131/ 81 50 46, Fax 09131/ 81 50 47 E-Mail: [email protected] Homepage:www.karzinoid.info www.neuroendokrine-tumoren.de Bankverbindung: Raiffeisen-Volksbank Erlangen eG Konto-Nr. 69 949 BLZ: 763 600 33 NET-Zentren stellen sich vor: NET-Zentrum in der Zentralklinik Bad Berka NET-Zentrum im Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin 8-06 11 NET-Pioniere Wer hat die Karzinoide entdeckt? 12 Diagnostik Molekulare Diagnostik von neuroendokrinen Tumoren – ein erster Schritt auf dem Weg zu einer individuellen molekularen Therapie? 14 Neue Verfahren zur Diagnostik von Karzinoiden des Dünndarms: Kapselendoskopie und Doppelballon-Enteroskopie 4 18 Redaktionsschluss für Ausgabe 9/2007 ist der 15. Januar 2007 Behandlungsmöglichkeiten Chirurgische Therapie neuroendokriner Tumoren unter besonderer Berücksichtigung des Debulking 21 NET-Zentren stellen sich vor NET-Zentrum in der Zentralklinik Bad Berka 24 NET-Zentrum im Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin 28 12 Impressum: GLANDULA NeT ist die Mitgliederzeitschrift der bundesweiten Selbsthilfe-Organisation „Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V.“, Sitz Erlangen. Die Zeitschrift erscheint zweimal jährlich. Internet-Adresse: http://www.karzinoid.info oder http://www.neuroendokrine-tumoren.de Redaktion: Brigitte Söllner, Lärchenweg 10, 91058 Erlangen ([email protected]) Fotos: privat Layout und Gestaltung: Klaus Dursch, Fürth Aktuelles aus der Somatostatin-Rezeptorforschung: Ist eine gezieltere Biotherapie mit neueren Analoga von humanem Somatostatin möglich? 31 Neue potenzielle Therapieansätze aus der Molekularbiologie der Tumoren 34 Tel. 09131/815046, Fax 09131/815047, E-Mail: [email protected] Diese Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge sind urheberrechtlich geschützt, Nachdruck nur mit Genehmigung und Quellenangabe. Jede beruflich (gewerblich) genutzte Fotokopie verpflichtet zur Gebührenzahlung an die VG Wort, 80336 München, Goethestraße 49. Keine Haftung für unverlangt eingesandte Manuskripte. Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht in jedem Fall die Meinung von Redaktion und Herausgeber wieder. Dank Interferon-Therapie bin ich mit meinem Befinden rundum zufrieden 38 Wichtiger Hinweis: Medizin und Wissenschaft unterliegen ständigen Entwicklungen. Autoren, Herausgeber und Redaktion verwenden größ­tmögliche Sorgfalt, daß vor allem die Angaben zu Behandlung und medikamentöser Therapie dem aktuellen Wissensstand entsprechen. Eine Gewähr für die Richtigkeit der Angaben ist jedoch ausdrücklich ausgeschlossen. Jeder Benutzer muss im Zuge seiner Sorgfaltspflicht die Angaben anhand der Beipackzettel verwendeter Präparate und ggf. auch durch Hinzuziehung eines Spezialisten überprüfen und ggf. korrigieren. Jede Medikamentenangabe und/oder Dosierung erfolgt ausschließlich auf Gefahr des Anwenders. Druck: Druckerei Raum, Oberasbach Redaktionsanschrift: Redaktion GLANDULA NeT, Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V., Waldstraße 34, 91054 Erlangen, 14 Erfahrungsberichte 40 Heute weiß ich, dass ich trotz Karzinoid allen Grund zur Dankbarkeit habe 43 frankieren Herausgeber: Prof. Dr. med. Johannes Hensen, Medizinische Klinik, Klinikum Hannover Nordstadt, Hannover, E-Mail: [email protected] Aus der Forschung Mit Mobilität und Motivation den neuroendokrinen Tumor besiegen ausreichend Liebe Leserinnen und Leser, damit wir Ihren Brief oder Beitrag in der nächsten Glandula NeT abdrucken können, beachten Sie bitte: Mit Namen gekennzeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung des wissenschaftlichen Beirats des Netzwerks oder der Redaktion wieder. 18 Die Herausgabe der Glandula NeT wird gesponsert von Notizen: 91054 Erlangen Arbeitskreis der Pankreatektomierten e.V.: Hilfe für das Leben nach Bauchspeicheldrüsen-OP 2 Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V. Waldstraße 34 8 Telefon-Nr. Information einer bei der TK versicherten Patientin: Kostenübernahme der Radionuklidtherapie im Universitätsspital Basel PLZ, Ort 4 Straße, Hs.-Nr. 1. Treffen der Regionalgruppenleiter des Netzwerk NeT vom 29.09.–01.10.2006 in Behringersmühle: Unser Ziel: Weitere Maschen im Netzwerk knüpfen Neben unserer Homepage www.karzinoid.info bzw. www. neuroendokrine-tumoren.de empfehlen wir Ihnen auch die Seite www.netumoradvisor.org, auf der Sie viele Hintergrundinformationen zu Karzinoiden, endokrinen Pankreastumoren sowie MEN 1 und 2 finden. Die Originalseite ist auf Englisch, kann aber in einer deutschen Version aufgerufen werden. Name, Vorname 2 Internetseiten für NeT-Patienten Absender: Einladung zum 3. Überregionalen Neuroendokrinen Tumor-Tag vom 24. bis 26. November 2006 in Mainz Unserem wissenschaftlichen Beirat gehören zahlreiche Experten aus verschiedenen Fachdisziplinen an: • Prof. Dr. Arnold, München (Internist/Gastroenterologie) • PD Dr. Auernhammer, München (Internist/Endokrinologie) • Prof. Dr. Becker, Göttingen (Nuklearmedizin) • PD Dr. Breidert, Baden-Baden (Internist) • Prof. Dr. Goretzki, Neuss (Chirurg) • Prof. Dr. Hensen, Hannover (Internist/Endokrinologie) • Prof. Dr. Knapp, Hannover (Nuklearmedizin) • Prof. Dr. Mann, Essen (Internist/Endokrinologie) • Frau PD Dr. Pavel, Erlangen (Internistin/Endokrinologie) • Prof. Dr. Ramadori, Göttingen (Internist/Gastroenterologie) • Prof. Dr. Rothmund, Marburg (Chirurg) • PD Dr. Schaaf, München (Internist/Endokrinologie) • Prof. Dr. Scherübl, Berlin (Internist/Gastroenterologie/Endokrinologie) • Prof. Dr. Schmoll, Halle (Chirurg) • Prof. Dr. Weber, Mainz (Internist/Endokrinologie) • Prof. Dr. Wiedenmann, Berlin (Internist/Gastroenterologie) Rückantwort Publik Wissenschaftlicher Beirat des Netzwerks NeT e.V. Bitte Aus dem Inhalt Editorial Liebe Leserinnen, liebe Leser, von unseren Mitgliedern kommen regelmäßig Fragen zur Kostenerstattung der innovativen Methoden, die wir in der Glandula NeT vorstellen. Die Krankenversicherung übernimmt die Kosten, wenn der Nachweis von Wirksamkeit, Nutzen und medizinischer Notwendigkeit von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimitteln erbracht worden ist. Dies ist bei neuen Methoden, die als Innovationen auf den Markt gebracht werden, nicht immer gegeben. Manchmal werden Hoffnungen auf Heilung bisher nicht heilbarer Krankheiten geweckt und zugleich Gewinnaussichten beflügelt. Ein wissenschaftlicher Nutzennachweis für Heilung, Verhütung von Verschlimmerung oder Linderung ist schwer zu erbringen, erfordert er doch einen erheblichen methodischen Aufwand mit teuren Studien und ist nur mit zeitlicher Verzögerung zu führen. Für Patienten mit neuroendokrinen Tumoren kann sich diese Frage nach dem Wirksamkeitsnachweis zuweilen zuspitzen, dann nämlich, wenn eine sich als wirksam erweisende Methode für den Betroffenen zu spät in das medizinische Versorgungssystem aufgenommen wird. Auf der anderen Seite können nicht nützliche Behandlungsmethoden gesundheitliche Schäden verursachen, die Suche nach wirklich wirksamen Methoden einschränken und das medizinische Versorgungssystem durch unnötige Kosten belasten. In diesem Dilemma stehen der Patient, seine Krankenversicherung und der behandelnde Arzt. Es gibt aber bestimmte Regeln, die vom Bundessozialgericht und Bundesverfassungsgericht definiert worden sind. Für die individuelle Kostenerstattung bei einer neuen Methode, z.B. im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, kommt es z.B. darauf an, dass einerseits die bisherigen Standardtherapieverfahren nicht mehr ausreichend wirksam sind, andererseits, dass die neue Methode in der medizinischen Fachdiskussion eine breite Resonanz gefunden hat und von einer erheblichen Zahl von Ärzten oder Zentren angewandt wird. Die Krankenversicherung nimmt zumeist in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung, bei therapeutischer Alternativlosigkeit und Begründetheit der therapeutischen Alternative eine Kostenerstattung vor. Wenn nicht, gibt es die Möglichkeit des Einspruchs und der Klage. Das Titelbild stammt von der Erlanger Aquarellmalerin Monika Schlenk, die mit ihren Kunstwerken einen Beitrag zur heilenden Wirkung einer harmonischen Umwelt leisten möchte Für den Betroffenen sind die Innovationen nicht immer leicht zu bewerten. Vieles hört sich gut an, muss es aber nicht sein oder ist es nicht. Deshalb brauchen Patienten ein Zentrum und einen ärztlichen Lotsen, der sowohl die anerkannten Standardverfahren als auch die innovativen therapeutischen Angebote kennt und Diagnostik und Therapie individuell koordiniert. In der Regel gibt es dann auch die geringsten Probleme mit einer Kostenerstattung. Ihr Prof. Dr. med. Johannes Hensen Publik Einladung zum 3. Überregionalen Neuroendokrinen Tumor-Tag vom 24. bis 26. November 2006 in Mainz Liebe Leserinnen und Leser, nach dem erfolgreichen 2. Informationstag in Nürnberg im November 2005 möchten wir Sie in diesem Jahr ganz herzlich zum 3. Überregionalen Neuroendokrinen Tumor-Tag nach Mainz einladen. Auch in diesem Jahr wollen wir das bewährte Format der Veranstaltung beibehalten und Ihnen neben einem Überblick über etablierte diagnostische und therapeutische Verfahren neue und alternative Therapiemöglichkeiten durch ausgewiesene Experten vorstellen. Weitere Schwerpunkte werden vererbbare Formen endokriner und neuroendokriner Tumoren sowie innovative chirurgische und interventionelle Behandlungsformen sein. Einzelheiten entnehmen Sie bitte dem nebenstehenden Programm. Im Rahmen einer allgemeinen Diskussionsrunde und in speziellen Workshops stehen ausreichend Zeit und Gelegenheit für die Diskussion Ihrer Fragen mit den Experten zur Verfügung. Darüber hinaus wird es auch diesmal wieder viele Möglichkeiten für den Erfahrungsaustausch von Betroffenen und Angehörigen untereinander geben. Wir freuen uns auf Ihr Kommen! Prof. Dr. med. M. M. Weber Dr. med. C. Fottner Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen, I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Johannes GutenbergUniversität Mainz PROGRAMM Freitag, den 24. November 2006 (nur für Netzwerk-Mitglieder) Individuelle Anreise 18:00 – 19:30 Mitgliederversammlung Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V. 19:30 Gemeinsames Abendessen Samstag, den 25. November 2006 09:00 – 09:15 Begrüßung Prof. Dr. med. M. M. Weber, Prof. Dr. med. J. Hensen 09:15 – 09:45 Überblick und Einteilung neuroendokriner Tumoren Prof. Dr. med. M. M. Weber 9:45 – 10:15 Neue Methoden in der Diagnostik neuroendokriner Tumoren PD Dr. med. D. Hörsch 10:15 – 10:45 Neue und bewährte medikamentöse Therapieansätze PD Dr. med. M. Pavel 10:45 – 11:15 Kaffeepause 11:15 – 11:45 Behandlungsmöglichkeiten bei isoliertem Leberbefall – lokal ablative Therapieverfahren, Operation, Transplantation PD Dr. med. C. Auernhammer 11:45 – 12:15 Indikationen, Planung und Durchführung der Radiopeptidtherapie mit Y90-DOTATOC Dr. med. A. Helisch 12:15 – 12:45 Mögliche Indikationen für die Strahlentherapie Prof. Dr. med. M. Schmidberger Tagungsort: Hotel Dorint-Novotel Mainz, Augustusstraße 6 Auskunft: Weitere Informationen erteilt unsere Geschäftsstelle in Erlangen (Tel. 09131/815046). Publik Samstag, den 25. November 2006 13:00 – 14:30 Gemeinsames Mittagessen 14:30 – 15:00 Chirurgische Therapieoptionen unter besonderer Berücksichtigung minimal-invasiver Techniken Prof. Dr. med. T. J. Musholt 15:00 – 15:45 Expertenrunde: „Fragen und Antworten“ Alle Referenten 15:45 – 16:15 Kaffeepause 16:15 – 17:45 Parallelveranstaltungen Workshop 1: Therapeutische Konzepte unter Berücksichtigung alternativer und unterstützender Behandlungsmethoden Prof. Dr. med. J. Hensen Workshop 2: Besonderheiten bei familiären endokrinen und neuroendokrinen Tumorerkrankungen (MEN 1, MEN 2, SDHD-/B-/C, VHL) Dr. med. C. Fottner Workshop 3: Krankheitsbewältigung Dr. med. J. E. Hensen Workshop 4: Individuelle operative Therapiestrategien bei neuroendokrinen Tumoren Prof. Dr. med. T. J. Musholt Sonntag, den 26. November 2006 10:00 – 12:00 Erfahrungsaustausch unter Patienten Anmeldung: Bitte melden Sie sich bis 11.11.2006 für die Veranstaltung an. Ein Anmeldeformular können Sie bei unserer Geschäftsstelle anfordern. Nach dem Anmeldeschluss können Sie sich telefonisch erkundigen, ob noch Plätze frei sind. So erreichen Sie die NetzwerkGeschäftsstelle in Erlangen Sie haben Fragen zur Mitgliedschaft oder zu Veranstaltungen? Sie suchen einen Ansprechpartner, mit dem Sie sich über Ihre Erkrankung austauschen können? Sie benötigen eine Broschüre über Ihre Erkrankung? Oder Sie haben eine wichtige Information, die Sie – z.B. über die Glandula NeT – auch den anderen Mitgliedern zukommen lassen wollen? Dann wenden Sie sich einfach an unsere Geschäftsstelle in Erlangen. Dort helfen Ihnen Frau Hummel und Frau Jalowski gerne weiter. Das Netzwerk-Büro ist besetzt: • Montag bis Freitag von 8.30 bis 11.45 Uhr • Dienstag und Donnerstag von 13.00 bis 16.30 Uhr. In dieser Zeit sind wir für Sie da unter der Telefonnummer: 09131/81 50 46. Wenn Sie uns außerhalb der Bürozeiten anrufen, können Sie uns eine Nachricht auf dem Anrufbeantworter hinterlassen. Wir rufen Sie dann gerne zurück. Sie können uns aber auch ein Fax oder eine E-Mail senden: • Fax: 09131/81 50 47 • E-Mail: netzwerk@glandula- online.de Unsere Postanschrift lautet: Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V. Waldstraße 34 91054 Erlangen Publik 1. Treffen der Regionalgruppenleiter des Netzwerk NeT e.V. vom 29.09.– 01.10.2006 in Behringersmühle Unser Ziel: Weitere Maschen im Netzwerk knüpfen Nach einem überaus erfolgreichen Jahr, in dem wir den Bekanntheitsgrad des Netzwerk NeT und als Folge davon auch unsere Mitgliederzahl deutlich erhöhen konnten, galt es Bilanz zu ziehen und die weiteren Ziele unseres Vereins abzustecken. Daher trafen sich die Vorstandsmitglieder und die Regionalgruppenlei- se positive Entwicklung ist sehr erfreulich, zeigt sie doch, dass unsere Aktivitäten – z. B. der 2. Überregionale NeT-Tag mit hochkarätigen Referenten, unser Informationsstand auf allen wichtigen Kongressen (siehe Kasten auf S. 5), die Glandula NeT, unsere Homepage und die Broschüren – gut angenommen Ärzten und anderem medizinischem Fachpersonal sowohl bundesweit als auch regional gefördert werden.“ Dieses Ziel lässt sich erfahrungsgemäß am besten dadurch erreichen, dass sich Patienten regional zu Gruppen zusammenschließen, die sich regelmäßig treffen und von einem Arzt unterstützt und begleitet werden, wie es bereits in Erlangen und München der Fall ist. An den Treffen der Regionalgruppen in Erlangen (dreimal jährlich) und München (zweimal jährlich) nehmen jeweils 15–35 Personen teil, wobei in der Regel der betreuende Endokrinologe (in Erlangen Frau PD Dr. Pavel, in München Herr PD Dr. Auernhammer) für Fragen zur Verfügung steht, aber auch Referenten eingeladen werden, die über spezielle Themen berichten. Netzwerk NeT als Dachverband für lokal aktive Regionalgruppen Vorstand, Regionalgruppenleiter und die Mitarbeiterinnen der Geschäftsstelle trafen sich zu einem Gedankenaustausch. ter des Netzwerk NeT Ende September in der Fränkischen Schweiz zu einem Gedankenaustausch. Die wichtigsten Ergebnisse haben wir für Sie zusammengefasst. Wo stehen wir, was wollen wir erreichen? Seit seiner Gründung vor einem Jahr hat sich die Mitgliederzahl des Netzwerk NeT auf 199 erhöht. Die werden. Diese Erfolge spornen aber auch dazu an, den Verein für interessierte Betroffene noch attraktiver zu machen. Wichtigstes – und in der Satzung auch an erster Stelle genanntes – Ziel des Vereins ist es, „Hilfe zur Selbsthilfe für Patienten mit neuroendokrinen Tumoren zu ermöglichen. Dabei sollen der Erfahrungsaustausch unter den Betroffenen und der Kontakt von Betroffenen, Um möglichst vielen Betroffenen vor Ort Rat und Hilfe zu geben, sollte daher ein Netz von Regionalgruppen aufgebaut werden. Vorteil dieser Organisationsstruktur ist, dass die bürokratisch aufwendige Gründung und Bewirtschaftung eines eigenen regionalen Vereins entfallen, weil alle Regionalgruppen im Netzwerk NeT als Dachverband zusammengeschlossen sind. Der Dachverband schafft die Voraussetzungen für die effektive und finanziell weitgehend abgesicherte Arbeit in den Regionalgruppen, so dass sich diese auf die Selbsthilfearbeit vor Ort konzentrieren können. Publik Alle an einem Tisch (v. l. n. r.): Herr Schmid, Herr Zach, Herr Nockemann, Herr Schäfer, Herr Allmendinger, Herr Oehme, Frau Oehme, Frau Hummel, Frau Schäfer, Frau Jalowski. Die Arbeit in den Regionalgruppen und die Unterstützung durch sowie die Zusammenarbeit mit dem Netzwerk NeT sind im RegionalgruppenBeschluss geregelt, den Interessierte im Netzwerk-Büro anfordern können. In Absatz 1 werden die Voraussetzungen für die Gründung einer Regionalgruppe genannt: „Regionalgruppen werden auf formlosen Antrag an den Vorstand des Netzwerks eingerichtet, sofern mindestens zwei Betroffene und ein Arzt vor Ort aktiv werden und eine Anerkennung durch den Vorstand des Netzwerks erfolgt ist.“ Drei neue Regionalgruppen gegründet Auf dem Treffen in Behringersmühle stellten drei Mitglieder den Antrag auf Bildung einer Regionalgruppe: • Herr Nockemann für die RG Rhein-Main (Mainz) • Herr Schmid für die RG Lübeck • Herr Zach für die RG Bayrischer Wald (Regensburg) Die Anträge wurden einstimmig vom Vorstand angenommen. Wie Sie mit den neuen Regionalgruppenleitern Kontakt aufnehmen können, erfahren Sie auf Seite 6 und 7 in dieser Glandula NeT. Darüber hinaus ist auch eine Regionalgruppe in Bad Berka im Aufbau, für die sich Herr PD. Dr. Hörsch als Ansprechpartner zur Verfügung gestellt hat (siehe Seite 7). Für den Raum Stuttgart ist ebenfalls eine Regionalgruppe geplant. Wenn Sie Interesse an der Teilnahme dort haben, melden Sie sich bitte im Netzwerk-Büro. Wir freuen uns sehr über die neuen „Maschen“ in unserem Netzwerk und wünschen den Regionalgruppen viel Erfolg bei der gemeinsamen Arbeit. Brigitte Söllner, Redaktion Glandula NeT Frau Schäfer war mit dem Infostand des Netzwerk NeT wieder auf einer Reihe von Ärzte-Kongressen vertreten: auf dem Internistenkongress in Wiesbaden, auf dem NET-Symposium in Bonn und auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in Hannover. Wie wichtig die Präsenz auf diesen Veranstaltungen ist, zeigt sich daran, dass viele Ärzte sehr dankbar für Informationen über unsere Erkrankung sind – auch zur Weitergabe an ihre Patienten. Publik Regionalgruppe Lübeck gegründet! Am 17.08.2006 wurde in der Chirurgischen Poliklinik der UKSH Lübeck eine neue Regio­ nalgruppe des Netzwerk NeT e.V. ins Leben gerufen. Teilnehmer der Gründungssitzung waren Frau Dr. Nehara Begum, Frau Gisela Spiekermann, Herr Dr. Klopsch und Herr Johannes Schmid. Frau Dr. Nehara Begum wurde als Gesprächsführerin und Protokollantin gewählt. Als Ansprechpartner und Leiter der Regionalgruppe Lübeck stellen sich Herr Schmid, Frau Spiekermann und Dr. Klopsch gemeinschaftlich zur Verfügung. Mit der Gründung der Regionalgruppe möchten wir die Johannes Schmid Zusammenarbeit zwischen den Patienten und der Uniklinik fördern und Anregungen zur Verbesserung der Patientenversorgung geben. Der Kontakt zum Netzwerk NeT e.V. in Erlangen wurde auf dem Treffen der Regionalgruppenleiter in Behringersmühle vom 29.9. bis 1.10.06 vertieft, an dem Herr Schmid die Regionalgruppe Lübeck zum ersten Mal vertreten hat. Frau Spiekermann übernahm die Aufgabe, sich um einen Raum zu kümmern, damit möglichst bald regelmäßige Treffen der Regio­ nalgruppe stattfinden können. Gewünscht wird ein Arzt-Patienten-Seminar, das voraussichtlich im ersten Quartal 2007 stattfinden soll. Die Teilnahme von Frau Dr. Begum oder anderen ärztlichen Beteiligten erfolgt jeweils auf Nachfrage der Gruppe. Das nächste Treffen der Regionalgruppenleitung soll im Oktober oder aber Ende November nach dem 1. Norddeutschen NET-Symposium am 15.11.06 in Lübeck stattfinden. Gisela Spiekermann Alle Patienten der Klinik für Chirurgie sollen schriftlich über die Neugründung der Regionalgruppe informiert werden. Über die Sondersprechstunde für Patienten mit neuroendokrinen Tumoren der Klinik für Chirurgie erhalten interessierte Patienten die aktuelle Ausgabe der Glandula NeT sowie weiteres Informa­tionsmaterial des Netzwerk NeT. Wenn Sie in der Regionalgruppe mitarbeiten möchten, wenden Sie sich bitte an Frau Dr. Nehara Begum. Sie ist telefonisch erreichbar über die Pforte der Chirurgischen Poliklinik: 0451/5000. Johannes Schmid, Lübeck Wer hat Interesse an einer Regionalgruppe im Raum Regensburg? Bernhard Zach Liebe Leserinnen, liebe Leser, das Netzwerk NeT versucht, möglichst flächendeckend Regionalgruppen zu bilden. Da es bisher in Bayern nur Regionalgruppen in Erlangen und München gibt, halte ich es für sinnvoll, auch im Bayrischen Wald eine Gruppe zu gründen. Treffpunkt für diese Gruppe könnte dann evtl. Regensburg sein. Melden Sie sich bitte unter der Telefonnummer 09941 / 94 98 43 oder schicken Sie eine E-Mail an [email protected], falls Sie Interesse an einer solchen Gruppe oder auch nur an einzelnen Treffen haben. Ich bin selbst von dieser seltenen Krankheit betroffen und kann schon auf 20 Jahre mit verschiedenen Therapien zurückblicken. Manches hätte bei mir besser laufen können, wenn ich die Informationen von heute gehabt hätte. Gerade für diese Krankheit ist es wichtig, einen kompetenten Ansprechpartner zu finden. Daher sollten die Gruppentreffen, wie im Netzwerk üblich, in Begleitung eines Arztes durchgeführt werden. Ich freue mich darauf, von Ihnen zu hören! Bernhard Zach, Bad Kötzting Publik Ansprechpartner der Regionalgruppe Rhein-Main Aufruf zur Gründung einer Regionalgruppe „Thüringen“ Auch im Rhein-Main-Gebiet formiert sich eine Regionalgruppe des Netzwerk NeT. Als Ansprechpartner seitens der Patienten hat sich Herr HeinzGünter Nockemann aus Mainz zur Verfügung gestellt. Wenn Sie an einer regelmäßigen Mit- Heinz-Günter arbeit in der Regionalgruppe Nockemann interessiert sind, aber auch wenn Sie erst einmal „reinschnuppern“ wollen, können Sie sich mit Herrn Nockemann in Verbindung setzen. Sie erreichen ihn unter der Telefonnummer 06131/51767. Das Zentrum für Neuroendokrine Tumoren Bad Berka bietet interessierten Patienten oder Patientengruppen die Betreuung einer Regionalgruppe Thüringen des Netzwerk NET e.V. an. Damit soll den Betroffenen und ihren Angehörigen zum einen eine Plattform für den Austausch und zum anderen die Möglichkeit geboten werden, sich durch strukturierte Fortbildungen über neue Entwicklungen auf dem Gebiet der neuroendokrinen Tumoren zu informieren. Ein erster Gedankenaustausch kann während des 3. Überregionalen Neuroendokrinen Tumor-Tags vom 24.11. bis 26.11.2006 in Mainz stattfinden. Die Gruppe wird von Herrn Prof. Dr. med. Mathias M. Weber und Herrn Dr. med. Christian Fottner vom Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen im Klinikum der Johannes GutenbergUniversität Mainz begleitet und unterstützt. Bei Fragen zur Regionalgruppe sind sie erreichbar unter: Tel. 06131/17-7260, E-Mail: [email protected]. Ein erstes Treffen aller an der Regionalgruppe Rhein-Main Interessierten ist während des 3. Überregionalen Neuroendokrinen Tumor-Tags geplant, der vom 24. bis 26.11.06 in Mainz stattfindet. Für weitere Informationen kontaktieren Sie bitte Herrn Priv.-Doz. Dr. Hörsch, der sich freundlicherweise als Ansprechpartner zur Verfügung gestellt hat: PD Dr. med. Dieter Hörsch Leiter der Klinik für Innere Medizin – Gastroenterologie, Onkologie, Endokrinologie Zentralklinik Bad Berka GmbH Robert-Koch-Allee 9, 99437 Bad Berka Tel. 036458/52601 E-Mail: [email protected] Liebe Mitglieder, auf unserer Homepage www.karzinoid.info gibt es ein neues, anmeldepflichtiges Forum unter www. karzinoid.info/forum.htm Das Forum ist nicht moderiert, sondern gibt Informationen von Betroffenen an Betroffene weiter. Wenn Sie das Forum als „Gast“ anschauen, können Sie die geschriebenen Beiträge nur lesen. Um selbst Beiträge schreiben zu können, müssen Sie sich einmalig registrieren. Das Registrieren können Sie selbst vornehmen und da- bei ein nur Ihnen bekanntes Passwort vergeben. Wenn Sie dabei Hilfe benötigen, wenden Sie sich bitte an den Administrator des Forums unter der E-Mail-Adresse [email protected]. Wir wünschen Ihnen eine hilfreiche Diskussion in den neuen Foren! Ihr Netzwerk-Team und Ihr Administrator Publik Information einer bei der TK versicherten Patientin Kostenübernahme der Radionuklidtherapie im Universitätsspital Basel Nach Diagnose meines neuroendokrinen Tumors, der leider auch schon Lebermetastasen gebildet hatte, war auch bekannt, dass er Somatostatin-Rezeptoren-positiv ist. Dieser letzte Umstand machte es wahrscheinlich, dass eine Radio­ nuklidtherapie sich günstig auf die schnell wachsenden Lebermetastasen auswirken würde. Ich wollte diese Therapie gerne in Basel machen lassen, weil Basel die längste Erfahrung hat, aber vor allem, weil dort ein Krankenhausaufenthalt von nur 2 Tagen notwendig ist. Die­ se Therapie wird dort in der Regel 2-mal im Abstand von 8 Wochen durchgeführt. Weil ich eine regelrechte Krankenhausphobie habe, die nichts mit schlechten Erfahrungen zu tun hat, war der kurze Krankenhausaufenthalt für mich ein sehr wichtiger Gesichtspunkt. Da ich bei der Techniker Krankenkasse versichert bin, benötigte ich von der Kasse das Abrechnungsformular E112, das die Kosten­ übernahme sicherstellt. Da „mein“ Antrag innerhalb der TK 3 Wochen brauchte, um an die richtige Stelle zu gelangen, und dann noch einmal 2 1/2 Monate, um bearbeitet zu werden, möchte ich hier für alle TKVersicherten die richtige Ansprechstelle nennen. Die Wartezeit in Basel betrug nach Anmeldung übrigens ca. 2 Monate. Techniker Krankenkasse Servicezentrum Krankenhaus Postfach 201353 41213 Mönchengladbach Tel.: 01801/82 80 00–0 (Zentrale) Peptidrezeptor-vermittelte Radiotherapie (Synonyme: Radioligandentherapie, Radionuklidtherapie) Die bei vielen Krebsarten eingesetzte externe Strahlentherapie hat sich für die Beeinflussung des Wachstums von Karzinoiden als unwirksam erwiesen. Als vielversprechend gilt dagegen die Peptidrezeptor-vermittelte Radiotherapie (PRRT). Im Gegensatz zur perkutanen Bestrahlung handelt es sich bei der PRRT um eine „interne“ Strahlentherapie, bei der sich das intravenös verabreichte Radiopharmazeutikum spezifisch im Tumor anreichert. Für diese tumorselektive Strahlentherapie werden spezielle Trägermoleküle mit daran gebundenen radioaktiven Molekülen (Radionuklide) verwendet, die bevorzugt an Tumorzellen andocken. Voraussetzung für diese selektive Bindung ist, dass es auf der Zell­ oberfläche Rezeptoren gibt, an die sich die Radioliganden passgenau anlagern können – so wie ein Schlüssel nur in ein ganz bestimmtes Schloss passt. Neuroendokrine Tumorzellen besitzen meist Rezeptoren für das körpereigene Hormon Somatostatin. Als Trägermoleküle für das Radionuklid werden deshalb kleine Eiweißmoleküle (Peptide) verwendet, die analog zum Somotastatin konfiguriert sind und daher spezifisch an die Somatostatin-Rezeptoren andocken können. Ein Beispiel dafür ist das Somatostatin-Analogon Octreotid. Über einen sog. Linker (z.B. DOTA) werden an diese Peptide radioaktive Strahler, überwiegend Beta-Strahler wie z.B. Yttrium-90, gebunden. Die von den Radionukliden ausgesandte Strahlung hat nur eine Reichweite von 1–6 mm, die maximale Reichweite beträgt 1 cm. Das hat den Vorteil, dass auch bei sehr kleinen Tumorherden die emittierte Strahlung überwiegend im Tumorherd wirksam wird und gesundes Gewebe weitgehend geschont bleibt. Der größte Teil des Strahlers wird schnell über die Nieren mit dem Urin ausgeschieden. Die Beta-Strahlung des Yttriums klingt rasch wieder ab (Halbwertszeit = 2,7 Tage). Derzeit werden verschiedene Kombinationen von Radionukliden und Somatostatin-Analoga erprobt, z.B. 90Y-DOTA-Tyr-Octreotid (= Y-90DOTATOC) und Lutetium-177 in Kombination mit Octreotat (177-LuDOTATATE) oder Octreotid (177-Lu-DOTATOC). Bitte beachten: Voraussetzung für den Erfolg der Radioligandentherapie ist ein hoher Somatostatin-Rezeptorbesatz der Tumorzellen. Um festzustellen, ob ein Tumor Somatostatin-Rezeptoren-positiv ist, wird eine Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie (Octreoscan) durchgeführt B. S. Publik In Mönchengladbach im Servicezentrum Krankenhaus werden alle Anträge bearbeitet, die einen statio­ nären Krankenhausaufenthalt im Ausland beinhalten. Dies gilt auch für die Radionuklidtherapie in Basel. Jeder einzelne Antrag wird durch den wohnortnahen Medizinischen Dienst bearbeitet, und dieser spricht eine Empfehlung aus. Die TK entscheidet dann auf der Grundlage dieser Empfehlung des Medizinischen Dienstes. Es ist aber immer eine Einzelfallentscheidung! In meinem Fall hatte meine behandelnde Ärztin, Frau Dr. Rinke von der Universitätsklinik Marburg, den Antrag gestellt. Dem Antrag lagen bei: eine Stellungnahme des Uni- versitätsspitals Basel, dass die Radionuklidtherapie für mich geeignet wäre, und eine Kostenaufstellung für die Behandlung in Basel. Dennoch wollte die TK auch noch einen von mir formulierten Antrag haben. Diesem Antrag von mir konnte ich dann auch noch eine zweite Meinung eines anderen Zentrums für neuroendokrine Tumoren beilegen, die die medizinische Notwendigkeit der Radionuklidtherapie bestätigte. Die Radionuklidtherapie ist eine Kann-Leistung der Krankenkasse, d.h., die Kasse muss nicht zahlen. Bei mir hat die TK die Kosten übernommen, worüber ich sehr glücklich bin. Ich finde allerdings eine Bearbeitungszeit von 2 1/2 Monaten etwas zu lange und würde mir wünschen, der Medizinische Dienst würde schneller entscheiden. (Das Entscheidungsgremium der TK trifft sich immer dienstags, es lohnt sich also, am Mittwoch oder Donnerstag anzurufen und nachzufragen, ob an diesem Dienstag eine Entscheidung gefallen ist.) Wenn der Medizinische Dienst bzw. die TK einmal abgelehnt hat, wird es schwierig sein, doch noch eine Zusage zu erreichen. Deshalb sollte man seinen Antrag gut begründen und auch dem behandelnden Arzt klar machen, wie wichtig eine qualifizierte Begründung ist. Christine Lienert, Marburg CD-ROM für Ärzte: Abheben in neue Wissensdimensionen mit P.L.A.N.E.T. Zu einer Expedition in die Welt der neuroendokrinen Tumoren lädt die CDROM P.L.A.N.E.T. Ärzte aller Fachrichtungen ein. Hinter dem Kürzel steckt das „Project for Learning Advances in Neuro Endocrine Tumors“, ein Fortbildungskonzept in deutscher Sprache, das Novartis Oncology gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft Neuroendokrine Tumoren entwickelt hat. P.L.A.N.E.T. erweitert, aktualisiert und vertieft das Wissen über neuroendokrine Tumoren. Per Mausklick lassen sich praxisrelevante Informationen zu Epidemiologie, Klinik, Pathologie, Klassifizierung, Diagnostik und Therapie von NET abrufen, die von einem interdisziplinären Gremium aus zehn Experten zusammengestellt wurden. Konkrete Fallbeschreibungen und zahlreiche Abbildungen veranschaulichen das jeweilige Thema. Abgerundet wird jedes Kapitel durch einen kurzen Multiple-Choice-Test zur Überprüfung der Lerninhalte. Neben dem systematischen Selbststudium bietet die CDROM auch Unterstützung bei konkreten Fragestellungen: Mit Hilfe der Volltext-Suchfunktion und Verlinkungen zwischen den Kapiteln lassen sich einzelne Begriffe einfach finden. Zudem können alle Abbildungen als Power-PointDatei herausgelöst und für Vorträge genutzt werden. Eine Literauturübersicht gibt Hinweise auf weitergehende Informationsquellen. Im Rahmen des Projektes sollen künftig auch Fortbildungen für Ärzte organisiert und ein Internetauftritt realisiert werden. Darüber hinaus ist eine CME-Zertifizierung des Projektes geplant. B. S. Publik 8. Berliner Informationstag für Patienten mit neuroendokrinen Tumorerkrankungen am 11. November 2006 Unter Leitung von Prof. Dr. Ber­tram Wiedenmann veranstaltet die Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum, auch in diesem Jahr wieder einen Informationstag, zu dem NET-Patienten und ihre Angehörigen herzlich eingeladen sind. Gastroenterologen, Endokrinologen, Nuklearmediziner und Bauchchirurgen werden über Fortschritte im Bereich der onkologischen Forschung referieren, die auch Bedeutung für die Diagnostik und Behandlung neuroendokriner Tumoren haben: • Prof. Dr. B. Wiedenmann: Neue medikamentöse Therapien, insbesondere aus dem Bereich der sog. ,,small molecules“ und der Angiogenese-Inhibitoren • Dr. H. Amthauer: Neue nuklearmedizinische Verfahren in Diagnostik und Therapie neuroendokriner Tumoren • Dr. U.-F. Pape: Studien zur Therapie neuroendokriner Tumoren • Prof. Dr. P. Neuhaus: Behandlung von Lebermetastasen: Ablative Verfahren Im Anschluss an die Vorträge besteht die Möglichkeit, an die Experten Fragen zu richten. Ort: Campus Virchow-Klinikum, Mittelallee 10, Hörsaal 6, EG Zeit: 10.00 bis 13.30 Uhr Da die Anmeldefrist bereits am 30.9.2006 abgelaufen ist, empfehlen wir allen Interessierten, sich in der Medizinischen Klinik der Charité zu erkundigen, ob eine Teilnahme noch möglich ist. Auskunft erteilt: Frau A. Lischewsky Tel.: 030/450-553 032 oder -553 142 E-Mail: [email protected] Informationen der BS-NET e.V., Berlin Liebe Leser der Glandula NeT, auch wir, die Mitglieder der Bundesorganisation Selbsthilfe NET e.V. mit Sitz in Berlin, haben Fortschritte bei unserer Arbeit erzielt. Seit geraumer Zeit arbeiten wir unter neuer Leitung. Nach einer Einarbeitungszeit sind wir jetzt in guter fachlicher Besetzung wieder als Ansprechpartner im Raum Berlin/Brandenburg für unsere NET-Patienten und alle In- teressierte da. Auch unsere Regionalgruppen in Dresden, Köln und im Raum Ostwestfalen-Lippe gestalten rege und interessante Gruppentreffen und beraten, wenn Patienten Hilfe suchen. Am 29. Juli 2006 fand unsere diesjährige Jahreshaupt- und Wahlversammlung in Berlin im VirchowKlinikum statt. Seither arbeiten wir unter folgender Zusammensetzung des Vorstandes: 1. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Rudolf Arnold 2. Vorsitzende: Marie-Luise Klug, [email protected] Schatzmeister: Gerd Fürle Dem erweiterten Vorstand gehören an: • Inge Engel (Raum Berlin/Brandenburg), [email protected] • Henri Auer (Raum Dresden), [email protected] • Regina Hanack (NRW/Raum Ostwestfalen-Lippe), [email protected] 10 Wir freuen uns ganz besonders, dass Herr Professor Arnold, der Wegbereiter der Erforschung von neuroendokrinen Tumoren, der seit vielen Jahren unserem medizinischwissenschaftlichen Beirat angehört, nun an der Spitze unserer Bundesorganisation Selbsthilfe steht und uns mit seiner langjährigen Erfahrung auf dem Gebiet der Diagnose und Therapie von neuroendokrinen Tumoren Hilfe und Unterstützung geben wird. Zu erreichen ist unser Büro unter: BS-NET e.V. Lübarser Straße 23 13435 Berlin Tel.: 030/419 94 804 (täglich vormittags) E-Mail: [email protected] M.-L. Klug Publik Arbeitskreis der Pankreatektomierten e.V.: Hilfe für das Leben nach Bauchspeicheldrüsen-OP Ursache für eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse kann eine Entzündung, eine Zyste, aber auch ein Tumor sein. Und Tumoren sind meist auch der Grund dafür, weshalb die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) teilweise oder ganz entfernt werden muss. Der operative Eingriff wird als partielle oder totale Pankreatektomie bezeichnet. Verbindung zwischen AdP und Netzwerk NeT Hilfe fand Frau Meiler nach der Operation beim AdP, einem bereits 1976 gegründeten Arbeitskreis, der – wie das Netzwerk – Betroffenen und ihren Angehörigen mit Rat und Tat zur Seite steht. Heute leitet Frau Meiler eine AdP-Gruppe in Nürnberg und ist seit ihrem Netzwerk-Beitritt zu einer „Kontaktstelle” zwischen dem AdP und dem Netzwerk NeT geworden. Denn, so schreibt sie uns: „Beim AdP bin ich, soweit mir bekannt ist, die einzige Regionalgruppenleiterin mit einem neuroendokrinen Pankreastumor. Ich bin froh, dass ich Hilfesuchende mit einem neuroendokrinen Pankreastumor auf das Netzwerk NeT in Erlangen hinweisen kann und darf.” Umgekehrt können sich natürlich auch NeT-Patienten bei Frau Meiler über den AdP informieren (Adresse und Telefonnummer erhalten Sie in der Netzwerk-Geschäftsstelle). Gemeinsam „auf Kongress” Im Juni 2006 fand in München, Schloss Nymphenburg, das internationale Symposium „Pankreaskarzinom 2006“ statt. Einige Vorträge waren den seltenen neuroendokrinen Pankreastumoren gewidmet. Am Stand des AdP konnten auch die Informationen, Flyer, Broschüren des Netzwerks Erlangen an interessierte Ärzte und Betroffene verteilt werden. Frau Schäfer vom Vorstand des Netzwerk NeT und Frau Meiler sprachen mit Ärzten, beantworteten viele Fragen zu unserem Verein und knüpften wichtige Kontakte. Gerda Meiler, eine wichtige „Kontaktstelle“ zwischen AdP und Netzwerk NeT. Frau Gerda Meiler, Mitglied des Netzwerk NeT e.V., gehört zu den Betroffenen, die sich wegen eines neuroendokrinen Tumors einer partiellen Pankreatektomie unterziehen mussten. Seitdem lebt sie nur mit einem Rest der Bauchspeicheldrüse, was gar nicht so einfach ist. Denn nach Entfernung des Pankreas fallen wichtige Körperfunktionen aus – für die meisten Patienten bedeutet das, Verdauungsenzyme einnehmen zu müssen und plötzlich insulinpflichtiger Diabetiker zu sein. Dazu kommen Schmerzen, Verdauungsprobleme sowie die onkologische Nachsorge mit all ihren psychischen Belastungen. Am AdP-Stand beim Symposium „Pankreaskarzinom 2006” in Schloss Nymphenburg: Herr Dillschnitter, Regionalleiter der Gruppe des AdP München, und Frau Schäfer vom Vorstand des Netzwerk NeT. 11 NET-Pioniere Wer hat die Karzinoide entdeckt? Karzinoidtumoren sind seltene, meist langsam wachsende Tumoren. Obwohl sie von ihren klinischen Charakteristika heute recht gut definiert sind, werden sie immer noch als exotische Tumoren angesehen und bleiben häufig unentdeckt. Im 19. Jahrhundert erstmals beschrieben Nur wenig ist bekannt über die Forscher, die diese Tumoren, ihre Histologie und ihren Zelltyp erstmals beschrieben haben. Viele der Forscher kommen aus Europa. So beschrieben bereits im 19. Jahrhundert T. Langhans (1839–1915), O. Lubarsch (1860–1933) und W. B. Ransom (1860–1909) ungewöhnliche Tumoren im Dünndarm. Aber erst Siegfried Oberndorfer (1876– 1944) aus München publizierte in einer Arbeit im Jahre 1907 seine umfassenden Erkenntnisse über die Natur der Karzinoide. Er nannte sie gutartige Karzinome oder auch Karzinoide (karzinomähnlich), wobei er insbesondere auf ihre gutartigen Eigenschaften einging. Oberndorfer modifizierte die Beschreibung 22 Jahre später und arbeitete auch das bösartige Pozential der Erkrankung auf. Was ist bekannt über Siegfried Oberndorfer? Siegfried Oberndorfer wurde am 24. Juni 1876 in München geboren. Er war der zweite Sohn einer erfolgreichen, begüterten Familie, die in der Altstadt von München lebte. Oberndorfer verbrachte seine Jugend in München und studierte dort 12 auch Medizin. Bei einem kurzen Studienaufenthalt in Kiel lernte er seinen ersten pathologischen Mentor, Arnold Heller (1840–1913), kennen. Nach seinem medizinischen Staatsexamen im Jahre 1900 war er wissenschaftlicher Assistent am Pathologischen Institut der Universität München von 1902 bis 1906. Die erste wissenschaftliche Publikation, die Oberndorfer veröffentlichte, betraf das Gebiet der chronischen Blinddarmentzündung. Während eines Aufenthaltes am Pathologischen Institut Genf bei Prof. F. Zahn (1845–1904) verfasste Oberndorfer die Arbeit, die ihn später bekannt machen sollte und in der er ausführlich und genau die Karzinoidtumoren des Dünndarms beschrieb. Oberndorfer präsentierte seine Beobachtungen erstmals auf der Jahrestagung der Deutschen Pathologischen Gesellschaft in Dresden Professor Hensen mit der Originalausgabe der „Frankfurter Zeitschrift für Pathologie“ aus dem Jahre 1907, in der die Arbeit von Siegfried Oberndorfer über „Karzinoide Tumoren des Dünndarms“ erschienen ist. im September 1907. Die Veröffentlichung erfolgte etwas später in der Frankfurter Zeitschrift für Pathologie in der Dezemberausgabe 1907. Pioniere der Endokrinologie Herrn Professor Ostertag, Direktor des Pathologischen Instituts in unserem Krankenhaus (Krankenhaus Nordstadt in Hannover), verdanke ich die Einsicht in die Originalarbeit von Oberndorfer, die in der Bibliothek des pathologischen Institutes unsere Hauses steht. Wir haben für Interessierte eine Kopie der Originalarbeit erstellt, die Sie im Netzwerkbüro anfordern können. Was ist das Besondere an diesen Tumoren? Oberndorfer fasste in seiner Publikation die besonderen Eigenschaften der Karzinoide folgendermaßen zusammen: Oberndorfer fiel bei seinen Untersuchungen auf, dass fünf der sechs Fälle von der Gewebsdarstellung her eigentlich als Karzinome bezeichnet werden müssten, andererseits war ihm auch klar, dass sie sich von einem klassischen Karzi- nom deutlich unterschieden, da sie nur langsam wachsen. Wer mehr über die Geschichte der Karzinoide erfahren möchte, sei auf die exzellente Arbeit von Irvin N. Modlin, Michael D. Shapiro und Mark Kidd verwiesen, die in Human Pathology Vol. 35, Nr. 12, Dezember 2004, S. 1440–1451, veröffent­licht wurde. Auch das auf Seite 12 gezeigte Foto von Oberndorfer stammt aus dieser Arbeit. In einer späteren Ausgabe der Glandula NeT werden wir noch weitere Wissenschaftler vorstellen, die an der Entdeckung und Charakterisierung der Karzinoid­ tumoren beteiligt waren. Prof. Dr. med. J. Hensen Krankenhaus Nordstadt Klinikum Region Hannover GmbH 13 Diagnostik Molekulare Diagnostik von neuroendokrinen Tumoren – ein erster Schritt auf dem Weg zu einer individuellen molekularen Therapie? Signalketten nach den Signalen wieder abgeschaltet, damit die Zellen nicht unreguliert wachsen (Abb. 1). Es gibt viel mehr Wachstumsfaktoren als Signalketten. Dadurch werden die Signalketten von vielen verschiedenen Wachstumsfaktoren aktiviert. Foto: G. Kirchner Marburg Neuroendokrine Tumoren (NET) sind eine seltene Tumorart, die sich durch mehrere Besonderheiten auszeichnet: Die Tumoren entstammen endokrinen Zellen, die sich in endokrinen Organen wie der Schilddrüse oder der Nebenniere befinden. Sie können sich auch aus den verstreuten endokrinen Zellen der Bauchspeicheldrüse (pankreatische neuroendokrine Tumoren = pNET) oder des Verdauungstraktes (digestive neuroendokrine Tumoren dNET) entwickeln, wobei diese For­men am häufigsten auftreten. Diese Tumoren können wie ihre Ursprungszellen noch Hormone oder Botenstoffe sezernieren, allerdings ist die Ausschüttung dieser Stoffe in den Tumorzellen der pNET oder dNET ungeregelt und kann zu Erkrankungszuständen führen wie zum Beispiel dem Karzinoidsyndrom, das durch eine Ausschüttung von Serotonin gekennzeichnet ist und Hautrötungen (Flush), schnellen Herzschlag (Tachykardie), Durchfall und Herzerkrankungen bewirken kann. Weshalb entgleist das Zellwachstum? Warum neuroendokrine Tumoren entstehen, ist weitgehend unbekannt. Zwar wurden mehrere Gene identifiziert, die zu einer familliären Häufung von neuroendokrinen Tumoren (multiple endokrine Neoplasie, MEN) führen und vererbt werden können. Es handelt sich hierbei um Gene, die bei gesunden Personen eine Tumorentstehung verhindern (MEN 1, menin) oder für das Priv.-Doz. Dr. med. Dieter Hörsch, Leiter der Klinik für Innere Medizin – Gastroenterologie, Onkologie und Endokrinologie, Zentrum für Neuroendokrine Tumoren Bad Berka Wachstum von endokrinen oder neuralen Zellen eine Rolle spielen (MEN 2, RET). Die Veränderung dieser Gene in der Keimbahn kann somit eine Tumorentstehung be- Regulation des Zellwachstums Das Wachstum von Zellen ist normalerweise eng reguliert. Wachstumsfaktoren binden an Andockstellen auf der Zelloberfläche (Rezeptoren) und setzen dadurch eine Signalkette in Gang, die über mehrere Proteine (Eiweiße) bis in den Zellkern oder zu anderen Zielen wie der Proteinsynthese führt. Beim normalen Wachstum werden die 14 Abbildung 1: Schematische Darstellung der Wachstumswege, der Wachstumsfaktoren und der Signalketten in der Körperzelle. Diagnostik günstigen. Allerdings liegt bei den meisten neuroendokrinen Tumoren keine Veränderung der Keimbahn vor. Auch Faktoren, die bei anderen Krebsarten, die häufiger und dadurch besser untersucht sind, eine Rolle bei Entstehung, Wachstum und Ausbildung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) spielen, scheinen bei neuroendokrinen Tumoren nicht beteiligt zu sein. Das bedeutet, dass bei den meisten neuroendokrinen Tumoren die Ursachen der Entstehung und des Wachstums bzw. der Ausbildung von Metastasen nicht bekannt sind. Histologische und immunhistochemische Klassifizierung neurorendokriner Tumoren Neuroendokrine Tumoren können anhand von Gewebeschnitten erkannt und ihre Wachstumsfraktion kann durch eine Spezialfärbung bestimmt werden (Abb. 2). Der Pathologe kann dadurch den Tumor als mehr oder weniger bösartig einordnen und damit einen Hinweis auf den Verlauf der Erkrankung geben, vor allem in Hinblick auf die Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors oder seiner Metastasen. Die meisten neuroendokrinen Tumoren gehören in die Klasse der langsam wachsenden Tumoren. Da die Behandlung von Tumoren durch Chemotherapie oder äußere Bestrahlung vor allem wachsende, d.h. sich teilende Zellen angreift, können die langsam wachsenden neuroendokrinen Tumoren durch Chemotherapie oder Bestrahlung nur unzureichend behandelt werden. Abbildung 2: Neuroendokriner Tumor des Verdauungstraktes, der in der Darmwand gewachsen ist. Feingewebliche Darstellung und immunhistochemische Darstellung der Wachstumsfraktion (Ki-67). Angefärbte Zellkerne stellen wachsende Zellen dar (Pfeilköpfe). Deutlich erkennbar ist die niedrigere Wachstumsfraktion im Tumor (NET) im Vergleich zu den umliegenden Darmzotten (Pfeile). Stoppen des Tumorwachstums durch gezielte Hemmung von Wachstumssignalen Jedoch gibt es auch langsam wachsende Tumorarten, die durch gezielte Hemmung von Wachstumssignalen gut behandelt werden können. Ein Beispiel hierfür sind die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST), die von intestinalen Schrittmacherzellen ausgehen und wie die neuroendokrinen Tumoren langsam wachsen. Die GIST entstehen durch eine aktivierende Veränderung eines Rezeptors für einen Wachstumsfaktor (c-KIT). Eine gezielte Hemmung dieses Wachstumsrezeptors durch einen Wirkstoff führt zu einer deutlichen Wachstumshemmung dieser GIST. Dieses Beispiel verdeutlicht, dass auch langsam wachsende Tumoren gut behandelt werden können, sofern bekannt ist, welche Wachstumswege in der Zelle aktiviert werden, und sofern Hemmstoffe für diese Wachstumswege zur Verfügung stehen. Unsere Arbeitsgruppe konnte jedoch zeigen, dass der c-KIT-Rezeptor nur bei Untergruppen von neuroendokrinen Tumoren exprimiert (ausgebildet) ist und sich daher nicht als Ziel für eine molekulare Therapie dieser Tumoren eignet. Erfreulicherweise ist jedoch eine Reihe von Wirkstoffen in klinischer Erprobung (siehe dazu den Beitrag von PD Dr. M. Pavel in Ausgabe 7 der Glandula NeT), die sich gegen definierte Wachstumswege richten und somit auch bei Patienten mit neuroendokrinen Tumoren angewendet werden könnten. Spezielle Signalwege bei neuroendokrinen Tumoren Diese Befunde veranlassten unsere Arbeitsgruppe dazu, bei verschiedenen neuroendokrinen Tumoren die Aktivierung verschiedener Wachstumswege zu untersuchen. 15 Diagnostik Abbildung 3: Neuroendokriner Tumor im Mitteldarm, der eine starke Expression eines intrazellulären Wachstumsproteins aufweist (MAPKinase = MAPK). Immunhistochemische Darstellung der nicht aktivierten Form des Wachstumproteins: Die Tumorzellen sind homogen braun gefärbt, was auf eine starke Expression der MAPK in allen Tumorzellen hinweist. Zwischen den Tumorzellverbänden liegt Bindegewebe, das weniger MAPK aufweist. Auch normale Körperzellen zeigen eine Expression der MAPK, z.B. Zellen, die ein Blutgefäß (gekennzeichnet mit ) auskleiden (diese Endothelzellen sind mit einem Pfeilkopf markiert). * Abbildung 4: Neuroendokriner Tumor im Mitteldarm, der eine starke Expression eines aktivierten Wachstumsproteins aufweist (Pfeile, phosphorylierte MAPK, vgl. Abbildung 3). Ein solcher Tumor würde vorzugsweise mit einem Inhibitor für dieses Protein (z.B. CL1040 oder einem ähnlichen Wirkstoff, vgl. Abbildung 5) behandelt werden können. Die Expression des aktivierten Wachstumsfaktors ist nicht in allen Zellen ähnlich stark ausgeprägt. Hierzu verwendeten wir Paraffinschnitte von NET-Gewebe, also das Material, das auch vom Pathologen feingeweblich untersucht wird. Die Aktivierung der Wachstumswege wurde mittels Antikörpern untersucht, die Komponenten dieser Wege erkennen können; ein Beispiel zeigt Abbildung 3. Durch diese immunhistochemische Methode kann die Aktivierung der Signalwege in einzelnen Körperzellen sichtbar gemacht werden und es kann ver­ glichen werden, welche Wachstums­ 16 wege die neuroendokrinen Tumoren im Vergleich zu normalen Körperzellen vermehrt anschalten (Abb. 4). Insgesamt untersuchten wir drei verschiedene Signalwege (Abb. 5) und konnten für verschiedene NETArten die angeschalteten Signalwege charakterisieren. Somit ist es durch diese Untersuchungsmethode auch möglich, einzelne neuroendokrine Tumoren genau zu charakterisieren und in Zukunft gezielt zu behandeln. Es ist zurzeit noch unklar, wie die notwendigen Studien für eine solche Therapie durchgeführt werden sollen, da es schwierig sein wird, die notwendige Anzahl an Patienten dafür zu rekrutieren, um den Beweis für die Wirksamkeit der Behandlungsmethode zu erbringen. Ein Ausweg wäre die Durchführung großer Studien mit unselektionierten Patienten, die erst nachträglich molekular charakterisiert werden, oder von Studien, die Patienten mit verschiedenen neuroendokrinen Tumoren, aber ähnlich aktivierten Signalwegen umfassen. Diagnostik Wir hoffen, dass wir Ihnen durch diesen Beitrag einen kleinen Ausblick über zukünftige Diagnose- und Therapieverfahren gegeben haben und dass die erstaunlichen Fortschritte der Krebstherapie bei den häufigen Tumorarten wie Dickdarmoder Brustkrebs sich eines Tages auch bei Patienten mit neuroendokrinen Tumoren realisieren lassen. Um solche Fortschritte zu verwirklichen, möchten wir Sie ermutigen an den dafür notwendigen Studien, wie sie jetzt an den großen Zentren durchgeführt werden, zu beteiligen. Abbildung 5: Schematische Darstellung der untersuchten Signalwege und eine Auswahl der derzeit in Prüfungen befindlichen molekular definierten Wirkstoffe, die entweder den Rezeptor für den Wachstumsfaktor in der Zellmembran blockieren (wie z.B. Gefitinib) oder die Signalkette in der Zelle unterbrechen (z.B. CL-1040). Priv.-Doz. Dr. med. Dieter Hörsch, Zentrum für Neuroendokrine Tumoren Bad Berka Glossar Expression: Darunter versteht man das Umsetzen der Information, die in einem Gen gespeichert ist, zu Molekülen, Zellstrukturen und Signalen. MAPK: Die MAP-Kinase (MAP = mitogen-activated protein) ist ein Enzym, das bei der Aktivierung von Rezeptoren (z.B. durch Wachstumsfaktoren) in der Zelle aktiviert wird, zu einer vermehrten Zellteilung führt und den programmierten Zelltod (Apoptose, „Selbstmord“ der Zelle) hemmt. Molekular definierte Wirkstoffe: Stoffe, die als Hemmstoffe von Bestandteilen der Wachs­ tumssignalketten entwickelt wurden. Ein in Abbildung 5 ge­ nanntes Beispiel ist der bereits als Medikament zugelassene Antikörper Bevacizumab, der sich an den Gefäßwachstumsfaktor VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) bindet und dadurch verhindert, dass dieser an „seinem“ Rezeptor andockt und die Bildung von Blutgefäßen im Tumor stimuliert. Durch diese Angiogenese-Hemmung wird dem Tumor die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen entzogen. Andere Substanzen, wie z.B. Gefitinib, blockieren direkt die Rezeptoren für Wachstumsfaktoren; im Fall von Gefitinib ist es der EGF-Rezeptor (Epidermal Growth Factor). Andere, in Erprobung befindliche Wirkstoffe (z.B. CL1040) hemmen bestimmte Enzyme in der Zelle (z.B. die MAPK) und unterbrechen dadurch die Signalkette. Rezeptoren: Sie befinden sich an der Oberfläche von Membranen (z.B. auf der Zelloberfläche) und bestehen aus Eiweißmolekülen, die häufig zusätzliche Seitenketten (z.B. Kohlenhydratketten) tragen. Jeder Rezeptor hat eine bestimmte Passform für kleine Moleküle, die sog. Liganden, oder Teile größerer Moleküle, die nach dem Schlüssel-SchlossPrinzip an die Rezeptorstruktur andocken. Sperrt die Schlüsselsubstanz, so verändert der Rezeptor seine Raumstruktur und löst dadurch Reaktionen im Inneren der Zelle aus. Rezeptoren dienen der Signalübertragung (z.B. von Zelle zu Zelle) und können z.B. die Aktivierung bestimmter Gene veranlassen. Oder sie ermöglichen die „Einfuhr“ von Substanzen in die Zelle, können aber auch von Viren genutzt werden, um in eine Wirtszelle einzudringen. Signaltransduktion: Kette von Proteininteraktionen, die ein Signal von der Zelloberfläche zu ihrem Ziel leitet (z.B. zum Zellkern) und dort eine Reaktion (z.B. Zellteilung) bewirkt. Wachstumsfaktoren: Dabei handelt es sich um Moleküle, die als Signale von einer Zelle auf eine andere übertragen werden und damit Informationen weiterleiten. Wachstumsfaktoren wirken, indem sie von einem Rezeptor auf der Oberfläche der Zielzelle erkannt werden. Nur Zellen, die den spezifischen Rezeptor für den jeweiligen Wachstumsfaktor tragen, können auf das Signal reagieren. Dieser Rezeptor erzeugt nach dem Andocken des Wachstumsfaktors im Inneren der Zelle ein Signal, das über weitere Signalübertragung zur Aktivierung oder Abschaltung von Genen führt. Beispiele sind IGF (Insulin-like Growth Factor), VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) und EGF (Epidermal Growth Factor). 17 Diagnostik Neue Verfahren zur Diagnostik von Karzinoiden des Dünndarms: Kapselendoskopie und Doppelballon-Enteroskopie Neuroendokrine Tumoren, speziell Karzinoide, haben ihren Ursprung oftmals im Dünndarm und sind dort aufgrund ihrer meist sehr geringen Größe nur schwer zu diagnostizieren. Die Lokalisation von Dünndarmkarzinoiden erfolgte bislang hauptsächlich durch Röntgenuntersuchungen oder szintigraphische Verfahren (Octreoscan®, Somatostatin-RezeptorSzintigraphie). Allerdings versagen diese Verfahren in der Regel bei kleinen Tumoren, das heißt, der im Dünndarm vorhandene Tumor wird nicht gesehen. Ein genereller Nachteil aller radiologischen (Röntgen-)Verfahren ist neben der geringen Detailauflösung der Dünndarmwand vor allem die fehlende Möglichkeit, eine Gewebeprobe aus dem Dünndarmtumor entnehmen zu können. Die korrekte fein- gewebliche (histologische) Diagnose ist aber bei jedem neuroendokrinen Tumor zwingend erforderlich. Kapselendoskopie Seit mehreren JahProf. Dr. med. Hans Scherübl, PD Dr. med. Siegbert Faiss, ren steht mit der Asklepios-Klinik Barmbek, Vivantes Klinikum Am Urban, sog. Kapselendo­ Hamburg Berlin skopie (Abb. 1a und b) ein neuartiges bildgebendes Verfahren kleinen Videokapsel, die vom Patienten zur Diagnostik von Dünndarmerkrangeschluckt wird, werden über einen Zeitkungen und insbesondere Dünndarmraum von 8 Stunden digitale Bilder aus tumoren zur Verfügung. Mit Hilfe einer dem Dünndarm an die Körperoberfläche Abbildung 1a und b: Kapselendoskop (Given M2ATM, Given Imaging Ltd., Yoqneam, Israel). Abb. 1a 1. Optisches Fenster 2. Linsenhalterung 3. Linse 4. Beleuchtungs-LEDs 5. COMS Kamera 6. Batterien 7. Sender 8. Antenne Abb. 1b 18 Diagnostik Abb. 2a Abb. 2b Abbildung 2: Doppelballon-Enteroskop (a) und Prinzip der Doppelballon-Enteroskopie (b). gesendet. Diese werden von einem Antennensystem empfangen und an einen Datenrekorder weitergeleitet. Von dort können die Bilddaten an einen Computer überspielt und vom untersuchenden Arzt ausgewertet werden. Seit Einführung der Kapselendoskopie ist es zu einer deutlichen Verbesserung der Diagnose von Dünndarmtumoren gekommen. Wie bereits oben bei den radiologischen Verfahren diskutiert, hat aber auch die Kapselendoskopie den Nachteil, keine Gewebeproben entnehmen zu können. Deshalb werden zurzeit von der Industrie neuartige Kapseln entwickelt, die diese Möglichkeit in Zukunft bieten sollen. Vor der Durchführung der Kapselendoskopie sollte aber bei (Verdacht auf ein) Dünndarmkarzinoid eine Röntgenuntersuchung des Dünndarms erfolgen, um eine höhergradige Engstellung des Dünndarms durch den Tumor auszuschließen, weil sonst die Gefahr besteht, dass die Kapsel an der Enge „steckenbleibt“ und unter Umständen sogar operativ entfernt werden muss. Doppelballon-Enteroskopie Mit den herkömmlichen Endoskopen kann bei der „Magenspiegelung“ nur der oberste Teil des Dünndarms und bei der „Dickdarmspiegelung“ nur der unterste Dünndarmabschnitt eingesehen werden. Der überwiegende Teil des mehrere Meter langen Dünndarms konnte jedoch bisher endoskopisch nicht eingesehen werden. Mit der neuartigen Doppelballon-Enteroskopie (Abb. 2a und b) gelingt es, im Idealfall den gesamten, zumindest aber weite Teile des Dünndarms endoskopisch zu inspizieren. Über den Arbeits- kanal des Endoskopes können dabei sämtliche gängigen endoskopischen Instrumente (Biopsiezangen, Schlingen usw.) eingeführt werden. Damit erlaubt das Doppelballon-Enteroskop die gezielte Gewebeentnahme aus einem Dünndarmkarzinoid und die Diagnosestellung. Die Inspektion des mehrere Meter langen Dünndarms gelingt durch die Verwendung zweier Ballons, die an der Endoskopspitze bzw. an einem sog. Übertubus angebracht sind (Abb. 2b). Endoskop und Übertubus lassen sich gegeneinander über eine Spanne von 40 cm frei bewegen. Durch wechselseitiges Blocken bzw. Entblocken der Ballons sowie eines intermittierenden Rückzugs des Systems mit geblockten Ballons wird das Endoskop „raupenähnlich“ im Dünndarm vorwärtsbewegt. Eine Kontrolleinheit reguliert dabei den Füllungszustand sowie den Luftdruck der Ballons, so dass uner19 Diagnostik Abb. 3a Abb. 3b Abbildung 3: Kleines Dünndarmkarzinoid: a) endoskopisches Bild (bei Doppelballon-Enteroskopie), b) Operationspräparat. wünschte druckbedingte Schädigungen der Dünndarmwand vermieden werden. Ist schließlich das Doppelballon-Entero­ skop bis zum Dünndarmkarzinoid (Abb. 3a und b) vorgeführt, erfolgt die Gewebeentnahme und damit die feingewebliche Diagnosestellung. Als Nachteil der Doppelballon-Entero­ skopie müssen die lange Untersuchungszeit von etwa 2 Stunden sowie die hohe Personal- und damit Kostenintensität angeführt werden. Hat ein Karzinoidtumor bereits zu Tochtergeschwülsten z.B. in der Leber geführt und ist die Diagnose durch eine Gewebeentnahme aus den Tochtergeschwülsten (Metastasen) in der Leber gesichert, so gibt es in der Regel keinen Grund, noch eine DoppelballonEnteroskopie durchzuführen. Bei der Indikationsstellung zu dieser Untersuchung muss die mögliche therapeutische Konsequenz berücksichtigt werden. Ergibt sich aus dem Ergebnis der Untersuchung keine Änderung des therapeutischen Vorgehens, sollte sie unterbleiben. Die Entscheidung zur Doppelballon-Entero­ skopie bei (Verdacht auf) ein Dünndarmkarzinoid sollte in Abstimmung mit einem 20 Zentrum für neuroendokrine Tumoren erfolgen. Fazit Die Kapselendoskopie und die Doppelballon-Enteroskopie stellen eine enorme Bereicherung der diagnostischen (und therapeutischen) Endoskopie dar und erhellen die bisherige „Black Box“ Dünndarm. Beide Verfahren sind somit zur Diagnostik und Lokalisation von Dünndarmkarzinoiden geeignet. Man kann erwarten, dass neben der Kapselendoskopie auch die Doppelballon-Enteroskopie in wenigen Jahren zu einer Standardmethode bei anderweitig nicht zu diagnostizierenden Dünndarmerkrankungen werden wird. Die Doppelballon-Enteroskopie erlaubt im Vergleich zur Kapselendoskopie die gezielte Gewebeentnahme aus Dünndarmtumoren wie z.B. Karzinoiden. PD Dr. med. Siegbert Faiss, III. Medizinische Abteilung, Gastroenterologie und Hepatologie, Asklepios Klinik Barmbek, Hamburg Bei Fragen zu neuen Diagnoseund Therapieoptionen können Sie sich gerne an Herrn Prof. Dr. med. Hans Scherübl wenden. Sie erreichen ihn unter folgender Adresse: Klinik für Innere Medizin Gastroenterologie und Gastrointestinale Onkologie Karzinoidsprechstunde Vivantes Klinikum Am Urban Dieffenbachstraße 1 10967 Berlin E-Mail: [email protected] Prof. Dr. med. Hans Scherübl, Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und Gastrointestinale Onkologie, Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin Behandlungsmöglichkeiten Chirurgische Therapie neuroendokriner Tumoren unter besonderer Berücksichtigung des Debulking Kennzeichen neuroendokriner Tumoren Neuroendokrine Tumoren (NeT) sind seltene Tumoren, ihre Inzidenz liegt bei 1–2 pro 100.000 Einwohner. Deshalb verfügen selbst größere Behandlungszentren in der Regel nur über limitierte Erfahrungen. NeT können in unterschiedlicher Häufigkeit entsprechend der Verteilung der Ursprungszellen in allen Teilen des Darmes und der sich aus dem embryonalen Darmrohr entwickelnden parenchymatösen Organe auftreten (Tab. 1). Das wiederum bedingt ein weites Spektrum operativer Eingriffe, die einen hohen Stellenwert im Behandlungskonzept dieser Tumoren besitzen. Häufig werden NeT als Zufallsbefunde entdeckt. Sie können an mehreren Stellen gleichzei- tig auftreten (Multizentrizität, z.B. im Dünndarm in bis zu 30 %), nicht selten auch in Kombination mit anderen Tumoren (10–20 %). Auch im metastasierten Stadium bösartiger NeT werden zum Teil lange Verläufe beobachtet. Einige NeT produzieren Hormone oder Hormon-ähnliche Substanzen (funktionell-aktiv) und können dadurch typische Symptome verursachen (z.B. KarzinoidSyndrom), die bei den funktionellinaktiven NeT nicht auftreten. Neben der Einteilung nach der Lokalisation (Vorder-, Mittel-, Hinterdarm) ist die Klassifikation nach Capella weit verbreitet, die die NeT nach Größe, Lokalisation, histologischer Tiefeninfiltration, Wachstumsmuster und funktioneller Aktivität in benigne, benigne-niedrig maligne, niedrig maligne und hoch maligne Tumoren einteilt. Prof. Dr. med. Thomas Meyer, Chirurgische Universitätsklinik Erlangen Möglichkeiten der chirurgischen Therapie Die chirurgische Entfernung des Primärtumors und/oder von Meta­ stasen (vor allem in Lymphknoten, Ösophagus (Speiseröhre) Vorderdarm Ösophagus (Speiseröhre) Magen Duodenum (Zwölffingerdarm) Pankreas (Bauchspeicheldrüse) Bronchopulmonal (in Lunge/Bronchien) <1 2–30 2–5 <1 10–25 Mitteldarm Jejunum (Leerdarm, Teil des Dünndarms) Ileum (Krummdarm, Teil des Dünndarms) Appendix (Wurmfortsatz des Blinddarms) Colon ascendens (aufsteigender Teil des Grimmdarms) Leber Ovar (Eierstock) 1–2 15–20 19–35 1–5 <1 <1 Leber Magen Gallenblase Pankreas (Bauchspeicheldrüse) Duodenum (Zwölffingerdarm) Colon transversum Colon ascendens (aufsteigender Teil des Grimmdarms) Hinterdarm Colon transversum (quer verlaufender Teil des Grimmdarms)<1–5 Colon descendens (absteigender Teil des Grimmdarms) 2–5 Rektum (Mastdarm) 10–12 Unbekannt <1–2 Colon descendens Jejunum (Leerdarm) + Ileum (Krummdarm) Caecum (Blinddarm) Appendix (Wurmfortsatz) Rectum (Mastdarm) Tabelle 1: Ursprung und Häufigkeit neuroendokriner Tumoren (Angaben in %). 21 Behandlungsmöglichkeiten Leber, Bauchfell) gilt als wichtigste Säule der Therapie. Man unterscheidet eine kurative Intention mit vollständiger Tumorresektion und potenzieller Heilung von einem palliativen Ansatz, der auf die Behebung von Symptomen und die Verhinderung von Komplikationen abzielt. Bei einer palliativen Operation wird der Tumor entweder nur inkomplett (Zytoreduktion/Debulking) oder gar nicht entfernt (z.B. Darmumleitungsoperation zur Vermeidung eines Darmverschlusses). Die Beseitigung des Primärtumors (vor allem bei Darmtumoren) ist auch bei Vorliegen nicht operabler Metastasen von Wichtigkeit, um lokalen Komplikation vorzubeugen (z.B. Darmverschluss, Perforation, Blutung). Das Spektrum chirurgischer Eingriffe ist abhängig von der Lokalisation und Ausdehnung der NeT: • Endoskopische Abtragung von frühen Stadien (z.B. Magen, Dickdarm) • Lokale Exzision (z.B. Appendix, Rektum, Pankreas) • Organteilentfernung (MagenDarm, Pankreas, Leber) • Komplette Organentfernung (z.B. Leber mit Lebertransplantation, Pankreas). Bei NeT des Darmtraktes kommen die in Tabelle 2 aufgelisteten Operationsverfahren zur Anwendung. Tumordebulking Das Ziel einer inkompletten Tumorentfernung (Tumorreduktion, Zyto‑ reduktion, Debulking) besteht insbesondere in der Verhinderung einer Darmobstruktion (Verstopfung oder Verschluss des Darmes) und in der Linderung von Beschwerden bei metastasierten NeT. Unter Umständen kann damit auch eine Verlängerung der Überlebenszeit verbunden sein. Vor allem bei Lymphknotenund Lebermetastasen ist ein solches Vorgehen zu diskutieren. Eine Resektion der mesenterialen* Lymphknoten ist in der Regel möglich, sofern keine Ummauerung der sog. Mesenterialwurzel (Arteria und Vena mesenterica superior) vorliegt. Die Entfernung von Lebermetastasen ist vor allem durch den nach der Resektion verbleibenden Leberrest – bei sonst gesundem Lebergewebe müssen mindestens 25– 30 % des Lebervolumens erhalten * mesenterial = im Mesenterium gelegen, Mesenterium = Dünndarmgekröse, das Aufhängeband des Dünndarms an der hinteren Bauchwand. Im Mesenterium liegen Gefäße, Nerven und Lymphknoten. Ursprungsort Dünndarm (Jejunum/Ileum) Häufigkeit des Operation Lymphknotenbefalls <1 cm 1–2 cm >2 cm 40 60 85 Segmentresektion + LK-Dissektion* Segmentresektion + LK-Dissektion Segmentresektion + LK-Dissektion <0,1 <2 50 Appendektomie Appendektomie oder Hemikolektomie rechts Hemikolektomie rechts mit LK-Dissektion Appendix (Wurmfortsatz) <1 cm 1–2 cm <2 cm Dickdarm (Caecum, Colon ascendens-transversum) <1 cm 1–2 cm >2 cm 40 60 85 (erweiterte) Hemikolektomie + LK-Dissektion (erweiterte) Hemikolektomie + LK-Dissektion (erweiterte) Hemikolektomie + LK-Dissektion Rektum (Mastdarm) < 1 cm 4 1-2 k.A.** >2 cm 85 * LK = Lymphknoten, ** k.A. = keine Angaben Tabelle 2: Chirurgische Therapie bei NeT des Darmes. 22 Endsokopische Abtragung Vollwandexzision Vollwandexzision, Rektumresektion oder -exstirpation Behandlungsmöglichkeiten werden – und ihre Lage im Lebergewebe begrenzt. Eine Reduktion der Tumormasse um 90 % ist erforderlich, um eine Symptomänderung (z.B. bei Karzinoid-Syndrom) zu erzielen (Abb. 1). Ein Rezidiv der Symptomatik ist im weiteren Verlauf in 60 % der Fälle zu erwarten, die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt etwa 35 %. Bei Lebermetastasen kommen zunehmend auch nicht-chirurgische interventionelle Verfahren, ggf. auch in Kombination mit einer Leberresektion, in Frage. Die Indikation zur Lebertransplantation wird aufgrund der verbesserten medikamentösen und interventionellen Behandlungsmöglichkeiten und des hohen Rezidivrisikos unter Immunsuppression nach Lebertransplantation in den letzten Jahren zurückhaltend gestellt. Abbildung 1a: Ausgedehnte Lebermetastasen eines neuroendokrinen Karzinoms im rechten Leberlappen. Die Resektionslinie ist auf der Leberoberfläche markiert. Fazit Die Chirurgie ist noch immer die effektivste Therapieform bei neuroendokrinen Tumoren, so dass die Indikation in jedem Fall – ob kurativ oder palliativ – geprüft werden sollte. Die Behandlung von NeT erfordert deshalb eine enge Zusammenarbeit von Radiologen, Nuklearmedizinern, Endokrinologen und Chirurgen in Praxis und Klinik. Der Primärtumor sollte auch bei Vorliegen von Metastasen aufgefunden und entfernt werden. Aufgrund der Seltenheit sind eine zentrale Registrierung der Tumoren und ihrer Behandlung sowie die Durchführung von Studien von großer Bedeutung. Prof. Dr. med. Thomas Meyer, Chirurgische Universitätsklinik Erlangen Abbildung 1b: Intraoperativer Situs nach Entfernung des rechten Leberlappens (und partiell Segment IV). Glossar Für das operative „Herausschneiden“ von Gewebe werden in der Chirurgie folgende Fachbegriffe verwendet: Dissektion: Entfernen von Lymphknoten oder Weichteilgewebe Ektomie: Totale operative Entfernung eines Organs, z.B. Appendektomie = Entfernen des Wurmfortsatzes Exstirpation: Entfernung eines Tumors, Organs oder Organteils Exzision: Ausschneiden von Gewebe ohne Rücksicht auf Organgrenzen Hemiektomie: Teilweise operative Entfernung eines Organs, z.B. Hemikolektomie = Entfernen eines Teils des Kolons (Grimmdarms) Resektion: Entfernen von kranken Organteilen, z.B. Rektumresektion = Entfernen von Teilen des Mastdarmes 23 NET-Zentren stellen sich vor Foto: G. Kirchner Marburg Zentrum für Neuroendokrine Tumoren Bad Berka Zentralklinik Bad Berka Die Art der Erkrankung und der Krankheitsverlauf sind bei Patienten mit neuroendokrinen Tumoren teilweise höchst unterschiedlich und komplex und erfordern eine interdisziplinäre Behandlung, die geprägt ist von Erfahrung, Fachkompetenz und persönlichem Patientenkontakt. Die Klinik für Nuklearmedizin/PETZentrum an der Zentralklinik Bad Berka, die von Professor Richard P. Baum geleitet wird und für viele Patienten mit neuroendokrinen Tumoren seit Jahren ein Begriff ist (über 1000 durchgeführte Radiorezeptortherapien in den letzten 4 Jahren), wird seit August 2006 zusammen mit der Klinik für Innere Medizin – Gastroenterologie, Onkologie und Endokrinologie (Leitung PD Dr. Dieter Hörsch), dem Institut für bildgebende Diagnostik (Leitung: Dr. J. Leonhardi) und ab Januar 2007 der Klinik für Chirurgie – Viszeralchirurgie (Leitung: Dr. M. Hommann) zu einem Zentrum für neuroendokrine Tumoren an der Zentralklink Bad Berka erweitert mit dem Ziel, die Diagnose und Behandlung von Patienten mit neuroendokrinen Tumoren umfassend und komplett unter einem Dach zu verwirklichen. 24 Priv.-Doz. Dr. med. Dieter Hörsch, Leiter der Klinik für Innere Medizin – Gastroenterologie, Onkologie und Endokrinologie, Zentrum für neuroendokrine Tumoren Bad Berka Diagnostik auf dem modernsten Stand mit PET-CT und FDG-PET Das Zentrum bietet modernste Diagnoseverfahren für NET-Patienten an: Im PET-Zentrum werden schonende diagnostische Verfahren, z.B. mittels eines Ganzkörper-PET/ CT, durchgeführt (Abb. 1). Diese Untersuchung weist im Vergleich zu konventionellen Verfahren (Octreotid-Szintigraphie) eine deutlich erhöhte Empfindlichkeit und Spezifität auf und wird vor allem bei folgenden Fragestellungen eingesetzt: • Zur Erstdiagnose von neuroendokrinen Tumoren, um eine genaue Abbildung der Tumorausbreitung zu erhalten und dadurch die optimale Therapie festlegen zu können. • Bei unbekanntem Primärtumor, da eine bessere Darstellung im Vergleich zu den Standardverfahren möglich ist. • Nach der operativen Entfernung eines Tumors, um ein Rezidiv frühzeitig zu erkennen. Prof. Dr. med. Richard P. Baum, Leiter der Klinik für Nuklearmedizin/PET-Zentrum, Zentrum für neuroendokrine Tumoren Bad Berka • Bei Verdacht auf kleine Tochtergeschwülste (Metastasen, z.B. in kleinen Lymphknoten). • Zur Planung und Überwachung einer Peptidrezeptor-vermittelten Radiotherapie. • Bei Verdacht auf Zweittumoren (in Kombination mit einem FDGPET). • Um Hinweise auf die Funktionalität der Tumoren anhand ihres Rezeptorbesatzes zu erhalten. Das Institut für bildgebende Diagnostik verfügt über zwei leistungsfähige Kernspintomographen, zwei mehrzeilige Computertomographen sowie über Möglichkeiten der interventionellen Radiologie. Spezielle nuklearmedizinische Therapieverfahren Auf der nuklearmedizinischen Therapiestation werden die peptidvermittelte Radiorezeptortherapie und andere nuklearmedizinische Therapieverfahren durchgeführt. Als NET-Zentren stellen sich vor Abbildung 1: Von großer Bedeutung für die Diagnostik neuroendokriner Tumoren ist die Positronenemissionstomographie, kurz PET. Im oberen Bild ist der PET-Computertomograph gezeigt, darunter das Ergebnis einer 68-Ga-PET-Untersuchung, kombiniert mit einer Computertomographie. Durch die Überlagerung der Befunde beider Untersuchungen lassen sich Tumoren (hier in der Bauchhöhle) besser entdecken und genauer lokalisieren. A = PET-Aufnahme, B -E = Bildfusion PET/CT, die Aufnahmen zeigen multiple rezeptorpositive Tumoren intraperitoneal. einzige Klinik in Deutschland verwenden wir das schonende Lutetium-177 in Kombination mit Yttrium90. Auch Spezialverfahren, wie die intraarterielle Radiorezeptortherapie (z.B. zur Behandlung nicht operabler Primärtumoren), wurden in Zu­sammenarbeit mit der interven- tionellen Radiologie entwickelt und weltweit erstmals eingesetzt. 25 NET-Zentren stellen sich vor Abbildung 2: Ultraschalldiagnostik, links ohne, rechts mit Kontrastmittelgabe. Durch Verwendung eines Kontrastmittels lassen sich Raumforderungen in der Leber besser erkennen (Bilder C. Görg, Marburg). Von der endoskopischen Diagnostik bis zur chirurgischen Intervention In der Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie, Onkologie, Endokrinologie kann die komplette endoskopische Diagnostik des Magen-Darm-Traktes (Gastroskopie, Koloskopie sowie die Doppelballon-Enteroskopie des Dünndarms) durchgeführt werden. Daneben umfasst das Leistungsspektrum endoskopische und interventionelle Eingriffe an den Gallenwegen und am Pankreas einschließlich Zystenpunktion und Stenteinlagen, die endosonographische Diagnostik und Probenentnahme sowie die Ultraschalldiagnostik mit Konstrastverstärkung (Abb. 2). In Zusammenarbeit mit dem klinisch-chemischen Labor können alle Hormonwerte gemessen und funktionelle Tests durchgeführt werden. Schließlich können in der neugegründeten Klinik für Chirurgie – Viszeralchirurgie unter der Leitung von Dr. M. Hommann alle viszeralchirurgischen Operationen ausgeführt werden, insbesondere Resektionen an der Leber, der Bauch­26 speicheldrüse und am Darm, die zum Teil mittels Schlüsselloch-Chirurgie (endoskopische Chirurgie) minimal-invasiv und damit möglichst schonend operiert werden. Optimale Behandlung durch interdisziplinäres Tumorboard Die vereinigten Fachdisziplinen treffen sich regelmäßig zu einem inter- disziplinären Tumorboard und einem Qualitätszirkel. Besonderen Wert legen wir auf eine unterstützende Behandlung bei schwer erkrankten Patienten in Zusammenarbeit mit Dr. Lutz vom Schmerzzentrum sowie mit Frau Dr. Müller, Chefärztin der Klinik für Palliativmedizin. Die Teilnahme an nationalen und internationalen Therapiestudien oder eine äquivalente Behandlung ist am Zentrum für neuroendokrine Tumoren der Zentralklinik Bad Berka möglich. Der Innenhof des denkmalgeschützten Zentralbaus wurde mit einer Glaspyramide überdacht und bietet so zu jeder Jahreszeit Bewegungsfreiheit. NET-Zentren stellen sich vor Mit Glas überdacht und begrünt ist der Innenhof im Westflügel der Zentralklinik. Modernes, freundliches Ambiente Die Zimmer und Stationen sind ausgesprochen freundlich ausgestattet. Die nuklearmedizinischen Spezialbehandlungen wie z.B. die Radiorezeptortherapie bei neuroendokrinen Tumoren erfolgen auf einer patientenfreundlichen, hochmodernen, 1999 neu eröffneten und 2002 erweiterten Isotopen-Therapiestation mit 20 Betten in 1- und 2-Bettzimmern. Das Bettenhaus verfügt über zwei großzügig angelegte und überdachte Felsengärten, die Möglichkeiten für den Rückzug und Gespräche mit Angehörigen bieten. Damit wäre nur noch die Frage zu klären, wo Bad Berka liegt. Die Zentralklinik befindet sich nur wenige Kilometer von der A4 entfernt auf einem Hügel liegend am Anfang des Thüringer-Waldes. Die Kulturund Dichterstadt Weimar ist in 15 Minuten, Jena und Erfurt sind in 20 Minuten zu erreichen. Priv.-Doz. Dr. med. Dieter Hörsch Prof. Dr. med. Richard P. Baum Im Bettenhaus, das in den Hang hinein gebaut wurde, entstanden bergseitige Felslandschaften, die überglast und bepflanzt wurden und nun als Aufent­haltsbereiche zur Verfügung stehen. Der Patientengarten auf dem Flachdach bietet eine herrliche Aussicht über die Stadt und das Landschaftsschutzgebiet Mittleres Ilmtal. Nuklearmedizinische Ambulanz In unserer nuklearmedizinischen Ambulanz können gemäß KV-Ermächtigung ambulante Patienten vorgestellt werden, bei denen eine nuklearmedizinische Diagnostik erforderlich ist oder eine nuklearmedizinische Therapie durchgeführt werden soll. Die Überweisung zur Sprechstunde muss durch einen Internisten oder Nuklearmediziner erfolgen. Hierzu ist ein entsprechender ambulanter Überweisungsschein mitzubringen, den Sie von Ihrem Internisten oder dem betreuenden Nuklearmediziner erhalten. Privatversicherte Patienten oder Selbstzahler können einen Termin direkt über das Chefarztsekretariat vereinbaren. Ein Untersuchungstermin kann telefonisch festgelegt werden unter Tel. 036458/52201 (Sekretariat Frau Cihar) oder 036458/52265 (Ambulanz). Wenn Sie einen Termin erhalten haben, bringen Sie bitte die Befunde früherer Untersuchungen oder Arztbriefe über vorherige Behandlungen mit. Kontakt Priv.-Doz. Dr. med. Dieter Hörsch Zentrum für Neuroendokrine Tumoren Bad Berka Klinik für Innere Medizin – Gastroenterologie, Onkologie, Endokrinologie Zentralklinik Bad Berka Robert-Koch-Allee 9 99437 Bad Berka Tel. 036458/52601 E-Mail: [email protected] Prof. Dr. med. Richard P. Baum Zentrum für Neuroendokrine Tumoren Bad Berka Klinik für Nuklearmedizin/PET-Zentrum Zentralklinik Bad Berka Robert-Koch-Allee 9 99437 Bad Berka Tel. 036458/52201 (Sekretariat, Frau Cihar) Internet: www.zentralklinik-bad-berka.de 27 NET-Zentren stellen sich vor Zentrum für Neuroendokrine Tumoren (NET): Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin Prof. Dr. H. Scherübl Prof. Dr. H.J. Wagner Prof. Dr. V. Loy Dr. H. Tuchelt PD Dr. R. Finke Praxisgemeinschaft An der Kaisereiche Das Vivantes-Zentrum für Neuroendokrine Tumoren (NET) wurde 2006 auf Initiative von Prof. Dr. Hans Scherübl nach seiner Ernennung zum Direktor der Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und Gastrointestinale Onkologie am Vivantes Klinikum Am Urban in Berlin gegründet. Weitere Gründungsmitglieder waren Prof. Dr. Hans-Joa­ chim Wagner, Direktor des Instituts für Radiologie und Nuklearmedizin, Vivantes-Klinikum Am Urban, Berlin, sowie Prof. Dr. Volker Loy, Direktor des Fachbereichs Pathologie, Vivantes-Klinikum Am Urban, Berlin. Das Klinikum Am Urban ist akademisches Lehrkrankenhaus der Charité-Universitätsmedizin Berlin. Die Praxisgemeinschaft an der Kaisereiche (Priv. Doz. Dr. med. Reinhard Finke, Internist – Endokrinologe-Diabetologe DDG; Dr. med. 28 Heiko Tuchelt, Internist – Endokri‑ nologe-Diabetologe DDG; Dr. med. Michael Witte, Internist; Roland Preuß, Facharzt für Allgemeinmedizin. Adresse: Wilhelm-Hauff-Str. 21, 12159 Berlin. Tel. 030 - 85 95 360; Fax: 030 - 85 95 36 - 11; Mail: [email protected]; www.kaisereiche.de) kooperiert bei der ambulanten Betreuung von Patienten mit neuroendokrinen Tumoren u.a. der Hypophyse, der Schilddrüse und der Nebennieren mit dem Zentrum für Neuroendokrine Tumoren (NET) am Klinikum Am Urban. Modernste Verfahren zur Diagnostik Neuroendokrine Tumoren des Dünndarms werden in der Regel erst dann symptomatisch, wenn sie Tochtergeschwülste (Metastasen) in der Leber gebildet haben. Die Diagnosestellung erfolgt dann über ein bildgebendes Verfahren (Ultraschalluntersuchung oder Computertomographie oder Kernspinuntersuchung) und die Entnahme einer Gewebeprobe zur feingeweblichen (histologischen) Tumorklassifikation. Oftmals leiden die Patienten unter dem sog. Karzinoidsyndrom mit Flush-Anfällen, Durchfällen, Bauchschmerzen und Anfällen von Luftnot. Im Urin finden sich dabei erhöhte Werte für 5-Hydroxyin‑ dolessigsäure (5-HIES) und im Blut ist der Spiegel des Tumormarkers Chromogranin A deutlich erhöht. Trotz dieser modernen bildgebenden Verfahren gelingt es meist nicht, die sehr kleinen Ursprungstumoren (<1 cm) im Dünndarm nachzuweisen. Auch die herkömmlichen NET-Zentren stellen sich vor endoskopischen Untersuchungstechniken (Magenspiegelung, Dickdarmspiegelung) erreichen allenfalls 10–20% des mehrere Meter langen Dünndarms. Somit galt der Dünndarm als die „black box“ des Magen-Darm-Traktes. Seit wenigen Jahren gibt es nun mit der Kapselendoskopie und der Doppelballonenteroskopie zwei neuartige Verfahren, um selbst kleine Dünndarmtumoren aufspüren zu können (siehe den Beitrag von PD Dr. Faiss und Prof. Dr. Scherübl in diesem Heft). Diese Untersuchungen sollten aber nur in Abstimmung mit einem erfahrenen Zentrum für neuroendokrine Tumoren veranlasst werden. SomatostatinRezeptor-Szintigraphie Prof. Wagner arbeitete viele Jahre lang in der Klinik für Strahlen­ diagnostik am Universitätsklinikum in Marburg und verfügt über eine große Erfahrung mit allen radiologischen bildgebenden Verfahren bei NET Patienten. Sein ganz besonderes Interesse galt dabei dem frühzeitigen Metastasennachweis in der Leber und anderen Organen. Die Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie hat den Vorteil, als einziges bildgebendes Verfahren den ganzen Körper abzubilden und somit eine Ganzkörperuntersuchung zu ermöglichen. Die allermeisten Karzinoidtumoren, aber auch Gastrinome, tragen sog. Somatostatin-Rezeptoren an ihrer Oberfläche. Diese Eiweißstoffe können durch das radioaktive Pharmakon Indium111-Octreotid sichtbar gemacht werden. Bei der Szintigraphie wird dieses Pharmakon in die Vene gespritzt und es wird anschließend der ganze Körper mit einer Gamma- Das Vivantes Klinikum Am Urban ist eines von neun Krankenhäusern der Vivantes – Netzwerk für Gesundheit GmbH. Die Standorte der Häuser sind über das gesamte Berliner Stadtgebiet verteilt. Vivantes wurde im Jahr 2001 mit dem Zusammenschluss der städtischen Klinika gegründet. Heute ist der Konzern einer der größten Deutschlands und versorgt etwa 30% aller Krankenhauspatienten in Berlin. Insgesamt 100 Kliniken und medizinische Institute stehen für die stationäre Behandlung der Patienten zur Verfügung. In seinen über das gesamte Stadtgebiet verteilten 58 Standorten betreibt Vivantes etwa 5.000 Krankenhausbetten und 15 Pflegeeinrichtungen. Kamera abgefahren. Das Pharmakon heftet sich dabei an die Tumorzelloberfläche und zeigt über das radioaktive Indium die Lokalisation der neuroendokrinen Tumoren, sowohl des Ursprungtumors als auch der Tochtergeschwülste (Metastasen) an. Es können dabei nicht nur planare Aufnahmen, sondern auch die nuklearmedizinische Computertomographie, das sog. SPECT eingesetzt werden. Lokale Therapie von Lebermetastasen Prof. Wagner hat in Ausgabe 72006 der Glandula NeT detailliert die örtlichen (lokalen) Therapieverfahren bei Lebermetastasen neuroendokriner Tumoren beschrieben. Nehmen einzelne Tochtergeschwülste in der Leber (Lebermetastasen) innerhalb von 6 Monaten um mehr als 25% an Größe zu oder treten neue Herde in der Leber auf, so sollten (bei ausschließlichem Leberbefall) lokale Verfahren wie die Radiofrequenzablation oder die transarterielle Chemoembolisation zur Zerstörung der Metastasen in Betracht gezogen werden. Sollten nur wenige Metastasen (<5) an umschriebener Stelle in der Leber vorhanden sein, so ist meist deren chirurgische Entfernung möglich und ratsam. Unser Zentrum rät den Patienten mit Lebermetastasen generell zur chirurgischen Entfernung des Ursprungtumors vor Beginn (evtl. auch zeitgleich zu) der lokalen Therapiemaßnahmen für die Lebermetastasen. Dabei sollte auch die Entfernung der Gallenblase erfolgen. 29 NET-Zentren stellen sich vor zurzeit mehrere neue Medikamente zur klinischen Testung an. Interdisziplinäre Zusammenarbeit Als Klinikum der Schwerpunktversorgung verfügt das Klinikum Am Urban heute über 12 Kliniken mit insgesamt 626 Betten. 30 Neue medikamentöse Therapieansätze • Hemmstoffe der Wachstumssignale im Inneren der Tumorzelle. Neben den stabilen Somatostatin-Analoga und Interferon- , auch Biotherapeutika genannt, stehen neue sog. Target-Therapeutika zur Verfügung. Erfreulicherweise werden derzeit eine Reihe von neuen Therapieansätzen erprobt. Diese neuen Konzepte haben dann ihren Stellenwert, wenn die Biotherapie oder die systemische Chemotherapie versagt haben und eine Radionuklidtherapie z.B. aufgrund eines negativen Rezeptorstatus keine Alternative darstellt. Von den neuen Ansätzen sind besonders zu erwähnen: • Neue Somatostatin-Analoga (wie Pasireotid, auch SOM230 genannt) • Hemmstoffe der Gefäßneubildung (sog. Angiogenese-Hemmer) • Hemmstoffe von Wachstumsfaktoren der neuroendokrinen Tumoren • Pegylierte Interferone (Depotformen von Interferon- ) In Zusammenarbeit mit der CharitéUniversitätsmedizin Berlin können wir weiterhin unseren Patienten die Teilnahme an klinischen Studien anbieten. Einschränkend muss aber darauf hingewiesen werden, dass nur wenige Studien für diese seltene Tumorerkrankung durchgeführt werden. Erfreulicherweise stehen aber Uns ist besonders wichtig, dass unsere Patienten mit neuroendokrinen Tumoren von mehreren Spezialisten gemeinsam und in Absprache behandelt werden. Damit möchten wir Ihnen als Patienten garantieren, dass für Sie individuell je nach Stadium und Verlauf der Erkrankung die beste Therapie ausgesucht wird. Eine Rückkopplung mit Ihrem Hausarzt ist dabei selbstverständlich. Der besondere Verlauf der gut differenzierten neuroendokrinen Tumoren mit langsamem Tumorwachstum erfordert eine Therapie über viele Jahre und Jahrzehnte. Wir möchten während dieser Zeit für Sie Ansprechpartner sein. Prof. Dr. Hans Scherübl Prof. Dr. Hans-Joachim Wagner Kontakt Klinik für Innere Medizin Gastroenterologie und Gastrointestinale Onkologie Vivantes Klinikum Am Urban Dieffenbachstr. 1 10967 Berlin Sekretariat Prof. Dr. H. Scherübl Spezialambulanz neuroendokrine gastrointestinale Tumoren Frau Beate Fritzsche Tel.: 030/697 25201 Fax: 030/697 25205 E-Mail: [email protected] Homepage: http://www.vivantes.de/daten/3003_DEU_Internet.html Aus der Forschung Aktuelles aus der Somatostatin-Rezeptorforschung: Ist eine gezieltere Biotherapie mit neueren Analoga von humanem Somatostatin möglich? Zusammenfassung eines Vortrags von Dr. Leo F. Hofland auf der 3. ENETS-Konferenz in Prag, 22.–24. März 2006 Zielorgane von Somatostatin, einem Hormon, das vor allem die Freisetzung von Hormonen und anderen Substanzen kontrolliert, sind unter anderem das zentrale Nervensystem (ZNS), der Hypophysenvorderlappen (HVL) und das Pankreas (Bauchspeicheldrüse). In diesen Organen findet man Zellen, die eine große Zahl von Somatostatin-Rezeptoren (SSTR) an ihrer Oberfläche ausbilden, an die das Somatostatin andocken und dadurch seine Wirkung vermitteln kann. Man kennt fünf verschiedene Somatostatin-Rezeptor-Subtypen (sst1 bis sst5). Auf den Inselzellen des Pankreas kommen alle 5 Subtypen vor, wobei sst1, sst2 und sst5 überwiegen. Tumoren, die aus solchen Somatostatin-Zielgeweben entstanden sind, bilden meist auch eine große Zahl von SomatostatinRezeptoren. Beispiele dafür sind Hypophysenadenome, neuroendokrine Tumoren im Pankreas und Darmtrakt sowie Karzinome der Brustdrüse, des Kolons und des Rektums. Ein SSTR-positiver Tumor bildet in der Regel mehrere SSTR-Subtypen aus. Allerdings variiert das Somatostatin-Rezeptor-Profil sowohl zwischen verschiedenen Tumor-Entitäten als auch zwischen Tumoren ein und desselben Typs. Neuroendokrine Tumoren des gastroenteropankreatischen Systems können auch mehrere Rezeptor-Subtypen tragen, in über 80 Prozent der Fälle dominiert dabei der Subtyp sst2. Octreotid und Lanreotid binden überwiegend an sst2Rezeptoren Die Somatostatin-Analoga Octreotid und Lanreotid binden aufgrund struktureller Ähnlichkeit zum humanen Somatostatin (Abb. 1) mit hoher Affinität an sst2. Sehr viel geringer ist die Affinität dieser Sub­ stanzen zum sst5-Rezeptor, und an die anderen SSTR-Subtypen binden sie praktisch gar nicht. Dr. Leo F. Hofland, Abteilung Innere Medizin, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Niederlande Somatostatin und Somatostatin-Analoga Somatostatin-Analoga besitzen eine Struktur, die der des menschlichen Hormons Somatostatin vergleichbar ist, das normalerweise vom Nervensystem, dem Darm und verschiedenen endokrinen Drüsen produziert wird. Somatostatin hemmt die Sekretion von Hormonen (z.B. Wachstumshormon, Thyreoidea stimulierendem Hormon [TSH], Insulin) sowie anderer Substanzen (Magensäure, Sekretin) und trägt zur Kontrolle vieler Körperfunktionen wie der Signalübertragung zwischen Nervenzellen, der Darmfunktion und dem Zellwachstum bei. Die Hormonwirkung wird dadurch vermittelt, dass Somatostatin an spezifischen Bindungsstellen – den so genannten Rezeptoren – in der Membran der Zellen im Zielorgan andockt. Insgesamt sind fünf verschiedene Rezeptoren für Somatostatin bekannt, die mit sst1 bis sst5 bezeichnet werden. Auch Karzinoid-Tumorzellen tragen auf ihrer Oberfläche Somatostatin-Rezeptoren (abgekürtzt mit SSTR). Koppelt Somatostatin an diese Rezeptoren an, wird die Sekretion von Hormonen und anderen Substanzen üblicherweise blockiert und auf diese Weise die Symptome des Karzinoid-Syndroms, insbesondere Gesichtsrötungen (Flush) und Diarrhö, verringert. Da Somatostatin im Blut sehr schnell abgebaut wird, kann es nicht therapeutisch eingesetzt werden. Daher wurden stabilere Analoga entwickelt, die allerdings nicht in alle Rezeptor-Subtypen „passen“. Octreotid und Lanreotid binden vorwiegend an den Rezeptor-Subtyp Nr. 2 (sst2), SOM230 aktiviert neben sst2 auch die Subtypen sst1, sst3 und sst5. 31 Somatostatin-Analoga entfalten einen antisekretorischen Effekt, der beispielsweise beim Karzinoidsyndrom zu einem Rückgang der überschießenden Serotonin-Ausschüttung und der damit verbundenen Durchfall- und Flush-Symptomatik führt. Grundsätzlich können antisekretorische Effekte von SSTR-Liganden über eine Blockade der Rezeptoren sst2, sst5 und teilweise auch sst1 induziert werden. Sie sind über die Hemmung der Signaltransduktion (= Umwandlung eines Stimulus in eine andere Reaktion, siehe Kasten) vermittelt, das heißt beispielsweise über die verminderte Bildung von zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP) und Drosselung des Kalziumeinstroms in die Zelle. Signaltransduktion als neuer Angriffspunkt? Einige Signaltransduktionsmechanismen, über die der sst2-Rezeptor eine die Mitose (Zellteilung) hemmende Wirkung induziert, wurden in den letzten Jahren entdeckt und sind weitere mögliche Angriffspunkte für neue Tumortherapien. Dabei spielt beispielsweise die Aktivierung der Tyrosinphosphatase SHP-1 unter Beteiligung der Proteine SHP-2 und Src eine zentrale Rolle. An Zellkulturen von Gliomen (Hirntumoren) zeigte sich, dass die zytostatische Aktivität von Somatostatin das Vorhandensein der rezeptorähnlichen Phosphotyrosinphosphatase PTPeta voraussetzt. Hemmende Effekte von Somatostatin-Analoga auf das Tumorwachstum Potenzielle Hemmeffekte von Somatostatin-Analoga auf das Wachstum von Tumoren könnten über 32 Abbildung 1: Proteinstruktur von Somatostatin und Octreotid. Signaltransduktion Als Signaltransduktion oder Signalübertragung werden alle Prozesse bezeichnet, mithilfe derer Zellen ein Signal oder einen Stimulus in eine andere Reaktion umwandeln. Für Zellen ist die Kommunikation mit der Umgebung von essentieller Bedeutung, um Differenzierungsprozesse, das Überleben oder den programmierten Zelltod sowie Veränderungen der Zellgestalt und die Zellbewegung zu koordinieren. In vielzelligen Organismen wird die von außen an die Zelle herangebrachte Information beispielsweise durch Ionen, Neurotransmitter (= in Nervenzellen gespeicherte Botenstoffe, z.B. Acetylcholin, Adrenalin, Serotonin, Dopamin), Zytokine (= zuckerhaltige Proteine, die als Wachstumsfaktoren bei der Zelldifferenzierung und als Mediatoren bei der Immunabwehr eine Rolle spielen, wie z.B. Interferone und Interleukine) und Hormone vermittelt. Diese Signaltransduktion ermöglicht letztendlich die Anpassung der Zelle an die aktuellen Bedingungen und Bedürfnisse durch Regulation der Zellgestalt und -bewegung, des Stoffwechsels sowie der Genexpression, d.h. der Umsetzung der in den Genen gespeicherten Informationen in Signale oder Strukturen. Mit Hilfe von Proteinen in der Zellmembran (Rezeptoren) und innerhalb der Zelle wird das extrazelluläre Signal aufgenommen und in der Regel an eine oder mehrere Signalkaskaden weitergeleitet. Dies erfolgt durch koordinierte Protein-Protein-Interaktionen, wobei Signalmoleküle als „Schalter“ fungieren, indem sie durch Änderung ihrer räumlichen Anordnung (sog. Konformationsänderung) zwischen zwei Zuständen wechseln. Besondere Bedeutung haben in diesem Zusammenhang Proteinkinasen. Das sind Enzyme, die die Übertragung einer Phosphatgruppe von einem Donor auf die Seitenketten-Hydroxyl-(OH-)Gruppe einer Aminosäure katalysieren und damit die Konformationsänderung auslösen. Mitunter wird durch Signalkaskaden auch die Bildung von sekundären Botenstoffen ausgelöst, die ihrerseits bestimmte Enzyme (u.a. auch Proteinkinasen) aktivieren. Auf diese Weise wird das Primärsignal um viele Größenordnungen verstärkt. Aus der Forschung sehr unterschiedliche Mechanismen vermittelt sein: • Über sst2, sst5 und sst1: Direkte endokrine Effekte über die Ausschüttungshemmung von Wachstumshormon, Insulin-like Growth Factor I (IGF-1) und gastrointestinalen Hormonen. • Über sst2 sowie evtl. sst5 und sst1: Parakrine (Wirkung auf benachbarte Zellverbände) und autokrine (Wirkung auf sich selbst) Effekte, wie z. B: die Hemmung von Wachstumsfaktoren. • Über sst2 und sst3: Hemmung der Angiogenese (= Neubildung von Blutgefäßen). • Möglicherweise über sst1, sst2, sst4 und sst5: Hemmung der Wachstumsfaktor-stimulierten Zellzyklusprogression. • Über sst2 und sst3: Induktion des programmierten Zelltodes (Apoptose). • Über sst2 und sst3: Modulation des Immunsystems. In Zellkulturen und tierexperimentell wurden deutliche zellteilungshemmende Effekte von SomatostatinLiganden nachgewiesen. Ob die bisher verfügbaren SomatostatinAnaloga solche Effekte auch bei Tumorpatienten haben, ist allerdings immer noch unklar. Ein zentrales Hindernis ist dabei die Tachyphylaxie, d.h. eine rasch einsetzende Wirkungsminderung. Die Wirksamkeit der Behandlung mit SomatostatinAnaloga lässt nämlich nach durchschnittlich 8–12 Monaten nach. Als Ursache dafür kommen verschiedene Mechanismen in Frage: • Abnahme der Empfindlichkeit oder Herunterregulation der Somatostatin-Rezeptoren im Tumor, • Entdifferenzierung des Tumors mit Verlust von Somatostatin-Rezeptoren oder Bildung neuer Rezeptor-negativer Tumorzelllinien, • Nachlassen der Hemmung indirekter, das Tumorwachstum fördernder Mechanismen wie der IGF-I- oder Gastrinausschüttung. Fraglich ist, ob in diesem Zusammenhang Mutationen im Somatostatin-Rezeptor-Gen von Tumorzellen, die zu einem Verlust der Ausbildung oder Aktivierbarkeit des Rezeptors führen, eine Rolle spielen. Tachyphylaxie mit sst5Agonisten vermeidbar? Auffällig ist, dass Patienten mit Rezeptor-positiven neuroendokrinen Tumoren, deren Symptomatik sich zunächst unter einer Behandlung mit einem Somatostatin-Analogon gebessert hatte, trotz unverändert ausgeprägter Darstellbarkeit der Rezeptoren in der Somatostatin-Rezeptorszintigraphie eine Verschlechterung der Symptomatik erfahren. Eine vor kurzem veröffentlichte Studie (Cescato 2006) zeigte, dass der Rückzug von sst2- und sst3-Rezeptoren von der Zelloberfläche ins Zell­ innnere durch alle geprüften SSTRAgonisten (= Substanzen, die an die Somatostatin-Rezeptoren binden) induziert werden konnte. Dagegen konnten sst5-Rezeptoren nur durch Somatostatin, nicht aber durch synthetische Somatostatin-Analoga mit hoher sst5-Affinität zum Rückzug der Rezeptoren angeregt werden. Möglicherweise könnte man das Problem der Tachyphylaxie durch die Entwicklung potenter sst5-Agonisten umgehen. Mit dem in der Entwicklung befindlichen SSTRMultiliganden SOM230 konnte im Tierversuch eine länger anhaltende Hemmung der Ausschüttung von Wachstumshormon und IGF-1 bewirkt werden als mit Octreotid. SOM230 bindet mit hoher Affinität an sst1, sst2, sst3 und sst5. Heterodimerisation verändert Rezeptoreigenschaften Eine Rolle bei der Empfindlichkeitsabnahme der Somatostatin-Rezeptoren könnte möglicherweise auch deren unterschiedliche Fähigkeit zur Dimerisation spielen, d. h., der chemischen Kopplung mehrerer Rezeptoren. Bei der Homodimerisation werden zwei identische Rezeptoren gekoppelt, bei der Heterodimerisation zwei unterschiedliche Rezeptorsubtypen. Pfeiffer et al. konnten schon 2001 an humanen, embryonalen Nierenzellen zeigen, dass die SSTR-Subtypen sst2A und sst3 als Homodimere vorliegen und auch in der Lage sind, untereinander Heterodimere zu bilden. Interessant ist, dass die Empfindlichkeit des sst2A–sst3-Heterodimers unter Somatostatin-Exposition langsamer zurückging als die des sst3-Homodimers. Das sst2A– sst3-Heterodimer hatte ähnliche pharmakologische und funktionelle Eigenschaften wie sst2A. Dementsprechend resultierte die Heterodimerisation in einer funktionellen Inaktivierung von sst3. Möglicherweise sprechen neuroendokrine Tumoren, die überwiegend das sst2A– sst3-Heterodimer ausbilden, besser und dauerhafter auf sst2-Agonisten an als neuroendokrine Tumoren mit einem anderen Rezeptorprofil. Fazit Die Somatostatin-Rezeptorforschung lässt zukünftig möglicherweise neue therapeutische Möglichkeiten in der Behandlung von neuroendokrinen Tumoren zu. Die Glandula NeT wird über die Entwicklungen auf diesem Gebiet berichten. Prof. Dr. med. J. Hensen, Hannover 33 Aus der Forschung Neue potenzielle Therapieansätze aus der Molekularbiologie der Tumoren Zusammenfassung eines Vortrags von Prof. Will Steward auf der 3. ENETSKonferenz in Prag, 22.–24. März 2006 Bei metastasierenden neuroendokrinen Tumoren (NET) sind die heute verfügbaren antiproliferativen (wachstumshemmenden) Therapiemöglichkeiten noch unbefriedigend. Die Zahl der für die medikamentösen Therapie in Frage kommenden Substanzen ist sehr klein und auf eine Chemotherapie sprechen langsam wachsende metastasierende NET leider oft nur unzureichend oder gar nicht an. Ansätze für die Entwicklung neuer Medikamente zur Behandlung von neuroendokrinen Tumoren sieht Prof. Steward unter anderem in der Suche nach zellulären Prozessen, die bei malignen NET besonders ausgeprägt sind. Auch die Suche nach spezifischen Unterschieden im biologischen Verhalten von NETZellen und gesundem Gewebe ist seiner Ansicht nach lohnenswert. Mögliche Angriffspunkte einer Biotherapie Neuroendokrine Tumoren bieten eine Reihe von Vorteilen: Sie zeigen oft eine langsame Progression und die Patienten sind vergleichsweise wenig körperlich beeinträchtigt. Das legt einen nicht-zytotoxischen Therapieansatz nahe, z.B. durch die Biotherapie. Mögliche Angriffspunkte einer NET-Biotherapie sind zum einen amplifizierte Krebsgene (Onkogene) wie N-myc, c-jun oder c-fos und zum anderen die Überexpression (vermehrte Ausbildung) bestimmter Rezeptoren auf der 34 Oberfläche der Tumorzellen (z.B. Epidermal Growth Factor Receptor = EGFR, Vascular Endothelial Growth Factor Receptor = VEGFR) sowie von Wachstumsfaktoen (z.B. Transforming Growth Factor = TGF- ) und Metalloproteinasen. EGFR-Hemmer Der EGFR wird von der Mehrzahl aller NET überexprimiert – wie auch von etlichen anderen Tumoren. Über die Aktivierung des EGFR werden Proliferation, Metastasierung und Angiogenese des Tumors gesteigert und die Apoptose (Zelltod) gehemmt. Drei EGFR-Hemmer, die teilweise schon für andere Tumorentitäten zugelassen sind, könnten auch für die Prof. Will Steward, Abt. Krebsforschung und Molekulare Medizin, Universität Leicester Therapie neuroendokriner Tumoren von Bedeutung sein: Cetuximab, Gefitinib und Erlotinib. Eine Studie mit Erlotinib an NET-Patienten mit Karzinoidsyndrom ist derzeit im Gange. Angiogenese-Hemmung Eine ganze Reihe von Substanzen, die mit ermutigenden ersten Ergebnissen bereits in klinischen Studien Aus der Forschung an unterschiedlichen Tumor-Erkrankungen getestet werden, zielen maßgeblich auf die Hemmung der Tumor-Angiogenese (Blutgefäßneubildung zur Versorgung des Tumors) ab. Dazu zählen unter anderem VEGF-Hemmstoffe, VEGFRLiganden, PTK/ZK und PTK87 (in der Glandula NeT haben wir bereits darüber berichtet). Zellzyklushemmung Ein anderer, sehr aktueller onkologischer Forschungsansatz ist die Entwicklung von Substanzen, die bestimmte Schritte bei der Zellteilung und damit das Tumorwachstum hemmen. Ein bereits in klinischen Studien der Phase I und II untersuchter Mitose-Inhibitor ist Ro 31-7453, der die Ausbildung der Mitosespindel stört, was zum Abbruch der Mitosephase und zum Zelltod führt. Transkriptionshemmung mit HDAC-Inhibitoren (Hemmer der Histon-Deacetylase) Histone sind Einweißmoleküle, die eine Art Gerüst bilden, das dafür sorgt, dass die DNA dicht gepackt im Zellkern untergebracht ist, aufgegliedert in Nukleosomen, die wie Perlen auf einer Kette aufgereiht sind. In einem Nukleosom windet sich die DNA zweimal um acht verschiedene Histonmoleküle. Histone erfüllen aber nicht nur statisch-zellarchitektonische Aufgaben, sondern regulieren über Acetylierungsprozesse die Gentranskription, d.h. das Umschreiben der in der DNA gespeicherten genetischen Information in RNA; siehe Glossar): HistonAcetyltransferasen (HAT) aktivieren, Histon-Deacetylasen (HDAC) hemmen die Transkription. Eine Hochregulation von HDAC führt zu einer Herunterregulation der Tumorsuppressor-Gene p53 und p27, des Hypoxie-Induzierbaren Faktors 1 (HIF-1 ), des Cyclin-Dependent Kinase-Inhibitors p21, des Tumor Necrosis Factor-Related Apoptosis Inducing Ligand-(TRAIL-)Weges und zum Rückgang von Differenzierungsfaktoren. In den meisten Tumoren sind die HDAC hochreguliert. Das wirkt sich auf eine Reihe Malignom-assoziierter Prozesse aus, wie die Angiogenese, Motilität, Invasivität, Apoptose und Differenzierung von Tumorzellen. Entsprechend konnten an vielen verschiedenen Tumorzelllinien Apoptose-induzierende Eigenschaften von HDAC-Inhibitoren nachgewiesen werden. In der Zelle hemmen HDAC-Inhibitoren die Angiogenese und halten den Zellzyklus an. In Phase-I-Studien wurden HDACInhibitoren bisher sehr gut vertragen. Vorübergehende Neutropenien und Thrombozytopenien wurden beobachtet, jedoch fand sich kein Hinweis auf die in Tierexperimenten beobachtete kardiale Toxizität. Zurzeit werden HDAC-Inhibitoren im 35 Aus der Forschung Rahmen von klinischen Studien der Phase II an einer ganzen Reihe von Tumoren untersucht. Fazit Eine große Zahl von Substanzen befindet sich derzeit in klinischer Erprobung, mit denen auch fortgeschrittene NET-Erkrankungen möglicherweise in naher Zukunft besser behandelt werden könnten als mit den jetzt zur Verfügung stehenden Medikamenten. Entscheidende onkologische Fortschritte der jüngsten Zeit basieren auf einem detaillierteren Verständnis der Tumorbiologie. Neuroendokrine Tumoren eignen sich besonders für die Erforschung neuer, nicht-zytotoxischer Therapieansätze und sind hier in vieler Hinsicht exemplarisch. Die Erkenntnis, dass die NET-For- schung keine Nischenforschung ist, sondern wertvolle Einblicke in die biologischen Prozesse auch anderer Tumoren erlaubt, setzte sich erfreulicherweise auch langsam in den Institutionen durch, die über die notwendigen Mittel verfügen, klinische Studien durchzuführen. Die Glandula NeT wird über diese Entwicklungen weiter berichten. Prof. Dr. med. J. Hensen, Hannover Glossar Epidermal Growth Factor (EGF): Der Epidermal Growth Factor (Wachstumsfaktor des Epithels) ist ein Protein, das als Signalmolekül bei der Einleitung der Zellteilung eine Rolle spielt. Der EGF löst nach Bindung an den Epidermal Growth Factor-Rezeptor (EGFR) eine Signalkaskade aus, die letztendlich das Zellwachstum stimuliert und den apoptotischen (programmierten) Zelltod verhindert. Der EGF-Rezeptor wird in Zellen vieler Tumorarten verstärkt exprimiert, was dazu führt, das diese unkontrolliert wachsen und sich vermehren. Das Zusammenspiel von EGF und EGFR gehört zu den best untersuchten Signaltransduktionswegen im Bereich der Krebsforschung und es wurden bereits verschiedene EGFR-Hemmer entwickelt, die die Signalkette unterbrechen und dadurch die Vermehrung von Tumorzellen stoppen können. Expression: Darunter versteht man das Umsetzen der Information, die in einem Gen gespeichert ist, zu Molekülen, Zellstrukturen und Signalen. HDAC-Inhibitoren (Hemmer der Histon-Deacetylase): Histone sind kleine Proteine, die für die „Verpackung“ der Erbinformation im Zellkern sorgen: Die DNA wickelt sich „Verpackung” der DNA mit Hilfe der Histone DNA-Doppelhelix DNA um Histon gewickelt = Nukleosome Dicht gepackte Nukleosome bilden den Chromatin-Faden. Dieser windet sich mehrfach auf. Ergebnis ist das kompakte Chromosom. um die Histone, so dass eine perlenkettenförmige Struktur entsteht. Die einzelnen Perlen (Nukleosome) liegen dicht gepackt und die „Kette“ wird mehrfach aufgewunden. Ergebnis ist das im Mikroskop sichtbare Chromosom. Histone spielen bei der Aktivierung und Deaktivierung der Gene 36 eine wichtige Rolle. Damit die Erbinformation abgelesen werden kann, muss die DNA erst „ausgepackt“ werden. Dafür zuständig sind bestimmte Enzyme, u.a. die HistonAcetyltransferasen (HAT). Diese übertragen eine Acetylgruppe auf das Histonmolekül, wodurch die Bindefähigkeit der Histone für die DNA herabgesetzt, die Erbinformation also zugänglich wird. Die Acetylierung ist deshalb Voraussetzung für die die Transkription der DNA. Umgekehrt sorgen die Histon-Deacetylasen (HDAC), die eine Acetylgruppe vom Histon abspalten, dafür, dass die DNA an das Histon gebunden, also wieder „verpackt“ und dadurch das Gen „abgeschaltet“ wird. In Tumorzellen sind die HDAC besonders aktiv, was dazu führt, dass beispielsweise Tumorsuppressor-Gene, die einen hemmenden Einfluss auf das Wachstum von Tumorzellen haben, „abgeschaltet“ werden. Um diese Gene zu re­ aktivieren, wurden HDAC-Inhibitoren entwickelt. Erste Ergeb­ nisse zeigen, dass HDAC-Inhibitoren den Zellzyklus unterbrechen und damit die Zellvermehrung stoppen können; außerdem induzieren sie die Apoptose, d.h. den programmierten Zelltod. Transkription: Transkription ist der erste Schritt der E­i­weißsynthese und findet bei den mehrzelligen Organismen (Eukaryonten) im Zellkern statt. Dabei wird jeweils ein Gen, d.h. ein kleiner Teil der Erbinformation (= DNS, Desoxyribonukleinsäure; heute meist als DNA mit A für engl. acid abgekürzt), „abgeschrieben“. Diese Genkopie ist die mRNA (messenger-RNA, Boten-Ribonukleinsäure). Sie verlässt den Kernbereich und wandert zu einem Ribosom. Die Ribosomen sind die „Fabriken“, in denen die Proteine anhand der genetischen Information aus Aminosäuren hergestellt werden. Veranstaltungen Treffen der MEN 1-Gruppe am 23.09.06 in Kiel Im Rahmen des 10. Hypophysenund Nebennierentages vom 22.– 24.09.06 in Kiel traf sich die MEN 1-Gruppe des Netzwerks unter der Leitung von Prof. Schaaf (Enkokrinologische Ambulanz am MaxPlanck-Institut für Psychiatrie, München) und Volker Reiss (Doktorand von Prof. Schaaf). 11 Teilnehmer/ innen (Betroffene und Angehörige) nahmen an der Arbeitsgruppe teil., eine Teilnehmerin leidet an MEN 2a. Genaue Zahlen über die Häufigkeit von MEN-Ekrankungen in Deutschland sind nicht bekannt. Bei MEN 1 gehen die Schätzungen von etwa 1.000 bis 10.000 Erkrankten bzw. Genträgern aus. Bezüglich MEN 2a schätzt man etwa 800 Betroffene, mit MEN 2b sind bei uns bisher nur ca. 10–15 Familien bekannt. Die Doktorarbeit von Herrn Reiss wird u.a. zum Thema haben, ob Hauttumoren bei MEN 1-Patienten feingeweblich bestimmte Hormone aufweisen bzw. produzieren. Es haben sich bereits einige Betroffene untersuchen lassen; evtl. werden die Mitglieder unserer Selbsthilfegruppe diesbezüglich noch einmal angeschrieben. Prof. Schaaf und Herr Reiss berichteten von einem internationalen Treffen führender MEN-Experten, das vom 07.–10.09.06 in Marseille stattfand. Alle zwei Jahre treffen sich die Spezialisten, um aktuelle Forschungsergebnisse sowie Erfahrungen bezüglich Diagnostik und Therapie auszutauschen. Hier kurz einige Punkte, die diskutiert wurden: • Neue Medikamente zur Behandlung bei metastasiertem medullärem Schilddrüsenkarzinom sind in Diskussion (häufig bei MEN 2a u. b). • Bei primärem Hyperparathyreoidismus (häufig bei MEN 1 u. MEN 2a) könnte es in Zukunft eine medikamentöse Behandlung mit so genannten Calcimimetika geben, die direkt am Calciumsensingrezeptor der Nebenschilddrüse ansetzen. • Als zuverlässigstes Verfahren in der Pankreasdiagnostik für neuroendokrine Tumoren gilt derzeit die Endosonografie. Dieses Verfahren ist jedoch stark untersucherabhängig, so dass die Untersuchung nur bei erfahrenen Untersuchern erfolgen sollte. • Wann wie operieren bei Pankreastumoren wird in der Fachwelt immer wieder diskutiert. Der Trend geht derzeit eher zu abwartendem Verhalten, da Studien gezeigt haben, dass operierte Patienten verglichen mit nicht operierten Patienten keinen Vorteil hatten bezüglich ihrer Lebenserwartung. Entscheidungen diesbezüglich sollten und müssen jedoch immer im Einzelfall getroffen werden. Das Einholen einer Zweitmeinung und eine offene Kommunikation darüber mit dem behandelnden Arzt ist in solchen Fällen empfehlenswert. • In Frankreich haben sich Experten für neuroendokrine Tumoren zu einer Organisation zusammengeschlossen (GTE). Das französische MEN 1-Register verfügt über Daten von etwa 800 Patienten. Dies ist auch darauf zurückzuführen, dass GTE über ausreichende staatliche Zuwendungen verfügt, um auch in kleineren Krankenhäusern Mitarbeiter zu beschäftigen, die Patienten hinsichtlich einer MEN 1-Erkrankung sehr genau untersuchen können. • In Italien und England gibt es gut organisierte Selbsthilfegruppen für MEN 1- und 2-Patienten, ebenso in Kanada und Schweden. Es besteht Interesse, evtl. einen internationalen Dachverband aller MEN-bezogenen Selbsthilfeorganisationen zu gründen. Das nächste Treffen der MEN 1Gruppe wird im Frühjahr 2007 in Nürnberg stattfinden. Susanne Werkmeister, Erlangen 37 Erfahrungsberichte Dank Interferon-Therapie bin ich mit meinem Befinden rundum zufrieden In meiner beruflich aktiven Zeit war ich, heute 78 Jahre alt, über 40 Jahre für ein großes deutsches Unternehmen als Exportkaufmann tätig, davon etwa die Hälfte der Zeit in den USA stationiert. 1993 ging ich in Rente und tauschte mein Haus in einem Vorort von Chicago gegen ein Ferienhaus in Arizona, dem Land der ewigen Sonne. Da mich die Firma laut Arbeitsvertrag nach Beendigung des Dienstverhältnisses nach Deutschland zurückzubringen hatte, lebten wir fortan teilweise im Bayerischen Wald, überwintern aber jedes Jahr in Arizona, wo wir uns in Sun City, einer „Altensiedlung“ außerhalb von Phoenix, einkauften. Ich war immer relativ gesund gewesen – außer einem nervös bedingten Bluthochdruck, der seit vielen Jahren medikamentös unter Kontrolle gehalten wird, und einem nicht insulinabhängigen Altersdiabetes (seit 1980) hatte ich keine Beschwerden und war noch nie im Krankenhaus gewesen. Nach meiner Pensionierung war ich mindestens so aktiv wie davor: Ich engagiere mich beim Theater als Schauspieler, Sänger und Tänzer, außerdem erinnerte ich mich daran, dass ich in meiner Jugend Musik studiert hatte, und komponiere nun elektronische Musik und nehme sie in meinem kleinen Tonstudio auf CD auf. Die Diagnose traf mich aus heiterem Himmel Seit meinem Umzug von Chicago nach Phoenix bin ich bei einem indischen Internisten in Behandlung. Er veranlasste jährlich 2–3 Blutuntersuchungen, hauptsächlich um 38 den Blutzucker zu kontrollieren. 2000 eröffnete er mir, dass er aufgrund meiner Blutwerte den Verdacht habe, ich hätte einen Infektionsherd in meinem Körper. Aus diesem Grund wurde 2001 eine Darmuntersuchung durchgeführt, die aber keinen nennenswerten Befund lieferte. Es zeigten sich nur zwei kleine Ansätze von Polypen, und der untersuchende Arzt empfahl eine Kontrolluntersuchung in 3–4 Jahren. Mein indischer Arzt meinte: „Wenn es der Darm nicht ist, kann es nur der Magen sein“, und veranlasste eine Magenspiegelung. Den Untersuchungstermin legte ich so, dass mich meine Tochter begleiten konnte, die in München lebt und uns jedes Jahr für einige Wochen in der Weihnachtszeit besucht. Die Untersuchung wurde am 17. Dezember 2002 im St. Joseph’s Hospital, dem besten Krankenhaus von Arizona, vorgenommen. Als ich aus der Narkose erwachte, zeigte mir der Arzt ein Foto mit einem riesigen Tumor, im oberen Bereich des Magens gelegen. Er kommentierte: „Das ist ein Krebsgeschwür, so groß wie eine Orange.“ Man behielt mich im Krankenhaus und meine Tochter musste allein nach Hause fahren und der Mutter mitteilen, dass der Vater Krebs hat – eine schreckliche Zeit für die ganze Familie! Man suchte für mich gleich einen Platz im Hospiz Für mich, der davor noch nie einen Krankenhausaufenthalt hatte, begann eine hochinteressante Zeit. Ich wurde in ein „Beobachtungszimmer“ verbracht, in ein Einzelzimmer, das sich ein Bad mit dem Nachbarzimmer teilt. Zur Mittagszeit bekam ich ein gutes Menü. Am Nachmittag begannen die vorbereitenden Untersuchungen für die Operation, die 2 Tage später stattfinden sollte. Unter anderem wurden eine Computertomographie des Unterbauches und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbes gemacht. Stündlich wurden Blutdruck und Puls gemessen, außerdem wurde mehrmals täglich der Blutzucker bestimmt. Am nächsten Morgen kam der Arzt, der die Magenspiegelung durchgeführt hatte, um mir zu eröffnen, dass ich „nur noch 3 Monate zu leben hätte“. Zwischenzeitlich hatte ich bereits mit meinem Hausarzt telefoniert und man bemühte sich um einen Platz für mich in einem Hospiz, wo ich meine letzten Tage verbringen konnte. Dabei hatte zu diesem Zeitpunkt noch niemand mein Inneres und diesen Tumor wirklich gesehen! Ich ärgerte mich über diese Voreiligkeit so sehr, dass ich dem Arzt sagte, er könne seine Bemühungen aufgeben, denn wenn ich sterben müsse, dann würde ich den Tod in meiner Heimat Deutschland erwarten wollen. Ich hatte in meinem Leben noch in keiner Situation kampflos aufgegeben und war gewillt, diesen Krebs bis zum Letzten zu bekämpfen. Das Leber-CT brachte keine guten Nachrichten Am frühen Nachmittag teilte mir der Stationsarzt mit, dass alle Tests gut Erfahrungsberichte ausgefallen seien und ich ein starkes Herz habe. Gegen Abend kam ein Herr mit Vollbart, etwa Mitte fünfzig, der mir vom ersten Moment an sehr sympathisch war. Er sagte, er würde mich operieren, hätte seit fast 30 Jahren nur Magen- bzw. Darmoperationen gemacht und kenne sich daher damit gut aus. Dann warf er einen Blick auf die Papiere in seiner Hand und erklärte mir, dies sei mein CT-Bericht, den er aber noch nicht habe lesen können. Kurze darauf murmelte er: „Das lese ich aber nicht so gerne!“ und gab mir den Bericht zum Lesen. Daraus ging hervor, dass ich eine Unzahl kleiner Tumoren in allen Segmenten der Leber als Metastasen meines Magentumors hatte. Der Arzt meinte, die Magenoperation sei kein Problem. Ob es Sinn mache, an der Leber herumzuschneiden, könne er erst entscheiden, wenn er mich geöffnet habe. Nach der Operation erholte ich mich rasch Der Operationstermin wurde für den übernächsten Morgen festgelegt. Soviel ich weiß, verlief der Eingriff ohne Komplikationen. Als ich aus der Narkose erwachte, stand der Chirurg an meinem Bett und erzählte mir, dass er 80 % meines Magens entfernen musste. Der Darmanschluss wurde belassen, die Speiseröhre wurde neu mit dem Restmagen verbunden, der als dehnbarer Beutel gestaltet ist. Soweit er erkennen konnte, sei mein Krebs ein Karzinoid, der sich gut behandeln ließe. Nach einem Tag auf der Intensivstation kam ich auf ein Einzelzimmer. Ich wurde am ganzen Körper mit Kontakten versehen sowie mit einem Sender, der laufend die ge- messenen Körperfunktionswerte an einen Zentralcomputer übermittelte. Interessant war auch die Thromboseprophylaxe: An beiden Beinen trug ich Strümpfe aus einem Metallgewebe, die an einer Maschine angeschlossen waren, die die Beine ständig in Bewegung hielt. Zur Schmerzlinderung konnte ich je nach Bedarf über einen Tropf Morphine in meinen Körper leiten. Da mein Operateur aber so hervorragende Arbeit geleistet hatte, verspürte ich nie Schmerzen. Meine Frau und meine Tochter verbrachten die gesamte Weihnachtswoche (19. bis 26. Dezember) an meinem Bett; sie konnten mich jederzeit und ohne Zeitbeschränkung besuchen. Am 2. Weihnachtsfeiertag wurde ich aus der Klinik entlassen. Voraussetzung dafür war, dass ich breiige Nahrung aufnehmen konnte. Heute kann ich wieder alles essen, was mir schmeckt, auch Sauerkraut, Rettich und Eis – zwar in kleinen Portionen, dafür aber öfter. Zur Weiterbehandlung flog ich lieber nach Deutschland Im Januar 2003 beschloss ich, zur weiteren Behandlung meines Karzinoids nach Deutschland zu fliegen, denn ich hatte mich inzwischen so gut wie möglich über diese Krebsform informiert. Im Krankenhaus in Phoenix hatte ich zweimal den Besuch eines Onkologen, der erstaunt war, dass es mir so gut ging. Aus seiner Bemerkung: „In Deutschland geben sie auch gute Chemotherapie“ schloss ich, dass er nur wenig Ahnung von Karzinoiden hatte. Er fragte mich z.B. auch nicht, ob ich unter Hitzewallungen und/oder Durchfällen leide (die bei mir nie aufgetreten sind). Mein Hausarzt im Bayerischen Wald verwies mich nach dem Studium meiner Unterlagen ans Klinikum der Universität Regensburg. Dort empfing mich der Oberarzt in der Onkologie mit den Worten: „Sie haben Glück, denn wir behandeln gegenwärtig mit gutem Erfolg eine Patientin, die ein Karzinoid hat, und zwar in der Lunge. Und das ist viel schwieriger in den Griff zu bekommen als Ihre Lebermetastasen.“ Fortan wurde zur Beobachtung alle 6–8 Wochen eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Im Mai 2003 stellte man bei zwei der Referenztumoren ein Wachstum fest und es wurde eine Therapie mit Interferongestartet. Die Dosis war mit 3 x 3 Millionen Einheiten pro Woche sehr niedrig. Bis heute komme ich mit dieser Interferon-Dosis aus, die ich mir jede Woche injiziere. Das Interferon habe ich immer gut vertragen, nur beim ersten Mal bekam ich etwa 3 Stunden nach der Injektion einen leichten Schüttelfrost. Allerdings spritze ich mir das Interferon seit Jahren immer kurz vor dem Schlafengehen, so dass ich es vermutlich gar nicht merken würde, wenn sich Nebenwirkungen einstellen. Ich bin sehr froh darüber, dass die Interferontherapie bei mir wirkt und ich sie so gut vertrage. Am 12. Juli 2006 war ich zur Routineuntersuchung in der Uniklinik. Mit dem Ergebnis waren alle rundum zufrieden: Die Erkrankung zeigt laborchemisch und sonographisch nach wie vor einen stabilen Verlauf. M. H.* * Name und Anschrift des Verfassers sind der Redaktion bekannt. Zuschriften richten Sie bitte an die NetzwerkGeschäftsstelle in Erlangen, wir leiten Ihre Briefe gerne weiter. 39 Erfahrungsberichte Mit Mobilität und Motivation den neuroendokrinen Tumor besiegen Schon von klein auf bin ich ein äußerst mobiler Typ, immer in Bewegung und unfähig, lange still sitzen zu können. Diese Eigenschaft ist mir bis jetzt, da ich 54 Jahre alt bin, erhalten geblieben. Schon als kleines Kind – ich war gerade im vierten Lebensjahr – lernte ich Radfahren, ohne Stützräder. Die so gewonnene Mobilität sollte bestimmend für mein ganzes Leben werden, der Drang nach Fahrzeugen zur eigenen Fortbewegung ist seitdem latent. Obendrein wurde es schon frühzeitig mein Hobby, mich mit Kraftfahrzeugen zu beschäftigen, und immer habe ich Förderer gehabt, die meinen Wissensdurst und Tatendrang kanalisierten. Mein besonderes Interesse galt von jeher den Nutzfahrzeugen, also den Lkw, Bussen, und Transportern. In wunderbarer Weise gelang es mir, meine Ausbildung und mein gesamtes Berufsleben mit meinem Hobby zu verbinden. Schlosserlehre, Kraftfahrdienst in der Militärzeit, Studium der Kraftfahrzeugtechnik und viele Jahre Export und Verkauf von Nutzfahrzeugen bei regelmäßiger theoretischer und praktischer Weiterbildung haben mein Arbeitsleben geprägt. Mobilität hatte beim permanenten Umgang mit dem Medium Nutzfahrzeug immer höchsten Stellenwert. Krankheiten spielten so gut wie keine Rolle. Ich hatte (und habe immer noch) eine tolle Familie, ich hatte ein mehr als ausgefülltes Berufsleben, freilich mit viel Stress und ungenügendem Ausgleich, aber ausgelebt mit Begeisterung und Engagement. Und ich war felsenfest davon überzeugt, dass mir nie etwas zustoßen würde. 40 Die bildgebende Untersuchung brachte Gewissheit Zum Jahreswechsel 2003/2004 änderte sich schleichend mein Befinden. Zunehmend verlor ich – bis dahin rund 100 kg Lebendgewicht auf 1,78 Stehhöhe – die Lust am Essen, meine Verdauung verschlechterte sich, häufig hatte ich unter Fettstühlen zu leiden. Für Ende Mai 2004 hatten wir unseren Jahresurlaub geplant. Erstmals sollte es in die Toscana ins Ferienhaus gehen – für meine Familie als leidenschaftliche Skandinavienfahrer mit dem Wohnmobil die absolute Herausforderung. Wir hatten uns so sehr auf diese Reise gefreut! Ich schob mein Unwohlsein auf Überarbeitung, hoffte auf gute Erholung in Italien und hatte mir vorgenommen, gleich anschließend einen umfassenden Gesundheitscheck durchführen zu lassen. Doch es kam alles ganz anders. Auf Drängen von mehreren Seiten stellte ich mich bei meiner Hausärztin vor, die mir gleich nach der ersten Befragung umgehend eine Ultraschalluntersuchung und Computertomographie des Bauches verordnete. Die sechs Wochen Terminvorlauf für mich als gesetzlich Versicherten ließ sie nicht gelten und drängte auf sofortige Untersuchung. Was für ein Glück für mich, wie ich heute weiß! Ich bin ihr sehr dankbar. Die noch unklare Diagnose aus der Bildgebung ergab immerhin eine faustgroße Geschwulst an der Bauchspeicheldrüse, die meine Gallengänge abgedrückt hatte. Hieraus resultierte die Verdau- ungsinsuffizienz. Weiterführende Untersuchungen bei Onkologen und Pathologen bestätigten bald, dass es sich bei dieser Geschwulst um einen neuroendokrinen Tumor handelte, gut differenziert und von geringer Wachstumsfraktion, der Pankreas und Duodenum bereits durchsetzt hatte. Whipple-Operation als Methode der Wahl Befrachtet mit meinen CT-Aufnahmen und Arztberichten sollte ich mich im Campus Virchow-Klinikum der Charité Berlin den Chirurgen vorstellen. Diese beschlossen, umgehend zu operieren. Chemotherapie war nicht wirklich eine Alternative hierzu, denn diese hätte vielleicht das Tumorwachstum stoppen, nicht aber die Schäden in Bauchspeicheldrüse und Duodenum beseitigen können. Zum ersten Mal hörte ich von einer Operation nach Whipple, schwer und lange dauernd – und mit Risiken behaftet. Trotzdem war ich nach der Entscheidung der Chirurgen erleichtert. Und meine Familie war es auch. Es war Land in Sicht! Nach der Entfernung des Tumors ging es schnell bergauf Die Whipple-Operation, pyloruserhaltend, war wie erwartet schwer. Dem Eingriff vorausgehende Untersuchungen hatten ergeben, dass ich ansonsten kerngesund war. Herz, Kreislauf, Lunge, Nieren – alle Organe hatten beste Werte, Erfahrungsberichte eine wichtige Voraussetzung, mich schnell zu erholen. Mein Drang nach Mobilität, das Vertrauen in die Chirurgen und unbedingte Zuversicht in das Gelingen haben das Übrige getan. Nicht zuletzt haben meine Frau und mein Sohn sehr gehofft und mir die Daumen gedrückt. Am vierten Morgen nach der Operation lief ich schon über den Damm des Krankenhauses, gestützt auf einen Rollator, der die Geräte trug, mit denen ich noch einige Tage verbunden sein sollte. Am Kiosk habe ich mir selbst meine Tageszeitung gekauft. Es ging richtig aufwärts. Ich lernte wieder zu essen. Es schmeckte mir. Zur Verdauung erhielt ich nur Pantozol und Pankreatin. Der nach der Operation verbliebene Rest des Pankreas erfüllte seine endokrine Funktion zuverlässig, die Insulinproduktion in den Betazellen klappte sehr gut, ich hatte keinen Diabetes. Wenige Wochen später, zur Anschlussheilbehandlung (AHB) in der Sächsischen Schweiz, bin ich mit anderen Betroffenen schon wieder gewandert. Ich wollte Bäume ausreißen und auch wieder als Nutzfahrzeugverkäufer arbeiten. Sieben Wochen Autoverkauf im „Hamburger Modell“ zeigten aber schnell, dass es mit der permanenten Leistungsfähigkeit vorbei war. Provisionsabhängig ohne weitere Sicherheit mein Geld verdienen zu müssen, für meine Firma und vor allem für meine Kunden immer fit zu sein, hieß, eigene Befindlichkeiten zu vernachlässigen. Das ging dann doch nicht. Der schnelle Bescheid der BfA innerhalb weniger Wochen führte dazu, dass ich ab 1. Dezember 2004 Erwerbsunfähigkeitsrentner war, wenn auch nur befristet für 23 Monate. Plötzlich hatte ich mehr Zeit für mich. Ich kümmerte mich um Familie, Haus und Garten und jobbte hin und wieder für meinen letzten langjährigen Arbeitgeber. Ich überführte Autos und organisierte manche Veranstaltung fürs Autohaus. Und ich trieb seit der AHB regelmäßig Kraft- und Ausdauersport. Beim ersten Staging im Dezember 2004 bescheinigte mir der Professor im Virchow-Klinikum, dass ich nach Lage der Dinge praktisch krebsfrei bin. Das hörte sich gut an. Was wollte ich mehr! Die Familie intakt, das Essen schmeckte richtig gut, ich konnte immer noch Auto fahren, ich war mobil! Meine eigene Motivation hat mir sehr geholfen! Wenn die BfA beobachtet hätte, wie ich mich im Januar 2005 in der REHA im Spreewald bei Sport und Spiel gemeinsam mit anderen Patienten der Krebsgruppe verausgabte, hätten sie mich sofort zur Zwangsarbeit geschickt. Es war toll. Doch dann kam ein neuer Tiefschlag Alles hätte wunderbar so weiter gehen können. Gerade hatte ich mir einen nächsten Fitness-Kurs geleistet, eigene Sportgeräte hatten wir auch angeschafft. Gelegentlich gab es was zu jobben. Ich hatte mich eingerichtet. Im Mai 2005 erkrankte ich an Pankreatitis. Fürchterliche Bauchschmerzen trieben mich sofort ins Virchow-Klinikum. Dort kannte man mich, dort musste man wissen, was mir fehlte. Nahrungsentzug, künstliche Ernährung, langsamer Kostaufbau, nach zwei Wochen war ich wieder hergestellt. Die Ursache für die Entzündung blieb im Dunklen. Vier Wochen später erkrankte ich ein zweites Mal, im Juli ein drittes. Ich drängte auf grundsätzliche Klärung. Langwierige Untersuchungen führten zu dem Schluss, dass die Anastomose des Pankreas-Schwanzes, die bei der Operation 2004 in den Dünndarm gelegt wurde, verstopft war. Bei einer erneuten Operation sollte die Anastomose in den Magen verlegt werden. Ich habe nicht gezögert zuzustimmen. Das Vertrauen in die Chirurgen und in mich selbst war ungebrochen. Im August 2005 wurde ich operiert. Ich überstand es gut und habe unmittelbar nach Rückkehr von der Intensivstation nach alter Art mit meinem Mobilitätsaufbau begonnen. Meinen Zimmergenossen, 10 Jahre jünger als ich, der am selben Tag wie ich von der Intensivstation gekommen war (mit einem ganz anderen Krankheitsbild) konnte ich mitreißen – nach spätestens 10 Tagen wollten wir gemeinsam die Klinik verlassen. Genau eine Woche nach der Operation stieß mein Magen den Zugang ab. Innere Blutungen erforderten einen sofortigen Eingriff, doch der Magen ließ sich nicht mehr abdichten. Noch dreimal wurde der Bauch geöffnet, die Magenwunde versorgt. Fast zwei Wochen lag ich auf der Intensivstation. Plötzlich hatte ich keine Kraft mehr, mutlos wollte ich nur noch, dass man mich in Ruhe ließ. Vielleicht waren es meine unerschütterlichen Reserven an Optimismus, mein tiefer Glaube an mich selbst und an alle, die mit mir bangten und die mir vertrauten, was meinem Körper half, die Wunde doch noch zu schließen. Irgendwie spürte ich mit einem Mal, dass 41 Erfahrungsberichte ich gewonnen hatte, dass es doch wieder aufwärts ging. Einer der Eingriffe kostete mich den letzten Rest Bauchspeicheldrüse. Von heute auf morgen war ich zum Diabetiker geworden. Der Magen konnte zum Glück vollständig erhalten bleiben. Tumor und Diabetes bestimmten nun mein Leben Leider waren bei den Eingriffen auch wieder Metastasen meines neuroendokrinen Tumors festgestellt worden, auf der Leber und an präaortalen Lymphknoten. Plötzlich hatte ich neben dem Diabetes, auf den ich mich nun einstellen musste, meinen Tumor wieder. Es war deprimierend. Trotzdem: Ich habe mich zunächst der Diabetesbehandlung gestellt. Ich habe mir gesagt: „Wenn es dir gelingt, schnell deinen Diabetes zu beherrschen, statt dass er dich beherrscht, kannst du dich bald auf deinen Tumor konzentrieren.“ Von der Klinik mit der nötigen Technik (Pens, Kanülen, Blutzuckermessgeräte) und nur wenigen Informationen „erst“-versorgt, begann ich sofort, mir die intensivierte Insulintherapie anzueignen. Die heutigen Möglichkeiten der Informationsgewinnung, der Aus- und Weiterbildung vorrangig über das Internet, sowie die Gelegenheit, sich mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen und Internetforen austauschen zu können, haben mir sehr geholfen. Ich musste erfahren, wie sich eine Unterzuckerung anfühlt und was dagegen zu tun ist. Ich habe viel über Nährwerte der Lebensmittel gelernt und die richtige Insulindosierung dazu geübt. Irgendwann, ein halbes Jahr später erst, habe ich 42 an einer einwöchigen Diabetikerschulung teilgenommen und meinen Kenntnisstand mit der Lehrmeinung abgeglichen. Demnach lag ich gar nicht schlecht. Und dass mein HbA1c (der Blutzucker-Langzeitwert) unter 6 % liegt, gibt mir recht. Ich esse wie früher fast alles, keine spezielle Diät und stets mit gutem Appetit. Die einzige Besonderheit, nicht wegen des Diabetes, sondern weil mir Pankreas und Duodenum fehlen: Bei meinen kalten Mahlzeiten ersetzt spezielle MCT-Margarine anderes Streichfett und wir kochen, backen und braten viel mit Olivenöl, im Allgemeinen fettarm. So funktioniert auch die Verdauung meist sehr gut. Ein wenig Disziplin bei der Nahrungsaufnahme habe ich mir angewöhnt, aber ich entbehre nichts und esse mich satt. Inzwischen registriert niemand mehr, dass ich immer mal den Blutzucker messe, rechne und injiziere. Es ist Normalität. Meine Angst vor Diabetes-Spätschäden ist verschwunden. Kampf dem neuroendokrinen Tumor Im Dezember 2005 hat der aktive Kampf gegen den neuroendokrinen Tumor begonnen. Ich habe mich bereit erklärt, an einer Studie „Biospritze“ teilzunehmen. Die Onkologen im Virchow-Klinikum verabreichten mir monatlich 2 ml Sandostatin mit dem Ziel, festzustellen, ob das Medikament in der Lage ist, das Wachstum des Tumors zu beenden und eventuell die Metastasen zum Schrumpfen zu bringen. Im April war offensichtlich, dass die Therapie bei mir nicht angeschlagen hat. Gleichzeitig haben mir die Ärzte offenbart, dass sich ausgehend von einem präaortalen Lymphknoten Raumforderungen gegen die Hauptschlagader ausbilden. Nun wird es höchste Zeit, dass etwas hilft. Seitdem bekomme ich alle sechs Wochen einen Fünf-Tages-Zyklus Chemotherapie mit Streptocotocin. Die Ärzte sind optimistisch, dass diese Behandlung anschlagen wird. Was gibt es für Alternativen? Was ist, wenn die Chemotherapie auch nicht hilft? In den gut zwei Jahren meiner Krankheit habe ich mich mit allen möglichen weiteren Therapieansätzen beschäftigt. Ich habe Kontakte zu verschiedenen Kliniken geknüpft, die ganz unterschiedliche Konzepte verfolgen. Selbst eine erneute Operation liegt im Rahmen des Möglichen. Es gibt Chirurgen, die mir gute Chancen bei der Beseitigung des besagten Lymphknotens einräumen. Es gibt Bestrahlungs- oder Lasertherapien, es gibt weitere Behandlungsoptionen. Alles kann und muss zum gegebenen Zeitpunkt diskutiert werden, alles ist im Rahmen des Möglichen. Nicht zu vergessen: Ich kann mit meiner Krankenkasse über alles reden, erhalte von dort beste Unterstützung. Über Kosten und deren Optimierung wird klar und offen, in aller Deutlichkeit und vor allem rechtzeitig, soweit ich dazu in der Lage bin, gesprochen. Fazit Übrigens: Ich bin auch weiterhin Erwerbsunfähigkeitsrentner. Ich ha­ be darauf geachtet, rechtzeitig den neuen Rentenantrag zu stellen. Erfahrungsberichte Auch diesmal wurde mir der Status nur befristet „verliehen“. Es kann mir gar nicht langweilig werden, denn neben vielen anderen Dingen muss ich ja in zwei Jahren wieder meine Rente beantragen. Eines ist mir im Lauf der Zeit sehr deutlich geworden: Ich selbst bin der beste Manager meiner Krankheit und meiner Genesung. Oft sehe ich mich selbst als Außenstehenden, wie einen Dritten. Das erleichtert es mir, ganz rational mit der Krankheit, ihren Risiken und ihren Genesungsmöglichkeiten umzugehen. Vielleicht ist das auch eine Art der Verdrängung. Dieser Zustand hilft mir aber sehr, ist also positiv. Ich selbst muss in die Offensive gehen und Kontakte knüpfen. Nur so kann ich mir das Höchstmaß an Informationen sichern, das wiederum die Grundlage für weitere Überlegungen ist. Ich habe keine Scheu vor zweiten oder dritten Meinungen von Fachleuten. Ich rede offen mit den Ärzten darüber. Dazu kommen zwischen den Chemozyklen die Arbeiten in Haushalt, Garten und gelegentlich in der alten Firma. Ich habe gar keine Zeit für Schwermut, auch wenn es mich doch manchmal überkommen will. Solange meine Familie intakt ist und sie zu mir hält, solange Freunde und Kollegen zu mir stehen, solange mir das Essen schmeckt und solange ich noch Auto fahren kann, also mobil bin, solange geht es mir gut! Das ist die beste Motivation! E. G.* * Name und Anschrift des Verfassers sind der Redaktion bekannt. Zuschriften richten Sie bitte an die NetzwerkGeschäftsstelle in Erlangen, wir leiten Ihre Briefe gerne weiter. Heute weiß ich, dass ich trotz Karzinoid allen Grund zur Dankbarkeit habe Seit 1965 hatte ich (heute 72 Jahre alt) Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Druck und Schmerzen im Oberbauch, Verstopfung, sehr selten auch heftige Durchfälle. Mit leichter, fettarmer und mild gewürzter Kost stellte ich mich auf diese Situation ein. Ab und zu wurde eine Pankreatitis festgestellt, aber eine ernsthafte Bauchspeicheldrüsenerkrankung schloss man von ärztlicher Sicht aus, vor allem wegen der Verstopfung und der Länge der Zeit, die diese Beschwerden anhielten. 1989 stellte man Gallensteine fest, die sich nach einer Gallenblasen­ operation 1990 nicht bestätigten. Die Beschwerden änderten sich nicht. Es folgte eine akute Salmonellenvergiftung, die sich zwar besserte, aber ich war über vier Monate danach immer noch Ausscheider von Salmonellen. Schließlich bekam man dies mit dem Antibiotikum Ciprofloxacin in den Griff, ohne dass sich an den Beschwerden etwas änderte. Für die Ärzte lautete schließlich das „Ergebnis“: Die Ursachen der Beschwerden sind im psychischen Bereich zu suchen. Deshalb riet man mir zur Einnahme von Antidepressiva. Ich folgte diesem Rat nicht, denn ich war mir ziemlich sicher, dass die Ursache woanders zu suchen ist. Erst 1993 erhielt ich die „richtige“ Diagnose Am 18. Juni 1993 wurde ich stationär im Theresienkrankenhaus in Nürnberg aufgenommen. Eine Ultraschalluntersuchung und eine CTAufnahme vom Oberbauch brachten Klarheit: Pankreastumor im Corpus-Schwanzbereich. Pankreastumoren waren in meiner Familie nicht unbekannt: 1969 starb meine Mutter mit 60 Jahren an einem Pankreastumor, vier Jahre später ihre 51-jährige Cousine. Ich war nun bei der Diagnose 59 Jahre alt. Der zwischenzeitliche medizinische Fortschritt in Bezug auf Pankreasoperationen gab mir Hoffnung, bei einem erfahrenen Chirurgen Hilfe und Besserung zu finden, denn der Tumor war operabel. Diesen kompetenten Chirurgen fand ich im Krankenhaus MarthaMaria in Nürnberg. Im Pankreas befand sich ein hühnereigroßer Tumor Der Operationstermin wurde auf den 2. Juli 1993 festgelegt. Ich wurde vom zuständigen Chirurgen umfassend informiert und wusste gleich nach dem ersten Gespräch, dass ich in diesem kompetenten Chirurgen den Arzt meines Vertrauens gefunden hatte. Die Art und Weise, wie er mir die Erkrankung und den Eingriff erklärte, hat mich sehr beeindruckt und ich hatte die Hoffnung, dass alles gut werden könnte. Am 2. Juli wurde eine erweiterte Pankreaslinksresektion mit Splenektomie und Lymphdissektion (Entfernung von Milz und Lymphknoten) durchgeführt. Dabei konnte ein hüh43 Erfahrungsberichte nereigroßer Tumor entfernt werden. Das Resektionspräparat bestand aus drei Vierteln des Pankreas mit dem Tumor und der Milz. Nach drei Wochen kam der pathologische Befund: Maligner endokriner Tumor, ein Glukagonom (Karzinoid). Ich hatte keine Metastasen und konnte nach acht Wochen Krankenhausaufenthalt endlich entlassen werden. Eine vierwöchige stationäre Heilbehandlung schloss sich noch an. Kontakt und Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffenen Erst im Frühjahr 1998 wurde ich durch den Beipackzettel von Kreon auf den Arbeitskreis der Pankreasektomierten (AdP) aufmerksam. Ich wurde dort Mitglied und besuche seitdem die jährlichen bundesweiten Treffen. Durch diese Veranstaltungen, die Vorträge kompetenter Ärzte, die Gesprächsgruppen und beim Erfahrungsaustausch habe ich viel Hilfe und Informationen erfahren dürfen. Ich wusste, dass ich mit diesem Schicksal nicht alleine bin. Seit 2000 leite ich eine Regionalgruppe des AdP in Nürnberg. Wir konnten im September 2004 das erste Regionaltreffen in Nordbayern durchführen. Es fand im Martha-Maria-Krankenhaus statt und war ein großer Erfolg. 44 Bei den Mitgliedern des AdP gibt es sehr wenige Betroffene mit neuroendokrinen Tumoren. Daher war ich froh, beim Jahrestreffen 2002 in der Berliner Charité Kontakt mit einem Betroffenen aus Flensburg aufnehmen zu können. Er machte mich darauf aufmerksam, dass es in Berlin eine Selbsthilfeorganisation für Patienten mit neuroendokrinen Tumoren gibt. Über diese Organisation erfuhr ich schließlich, dass es auch eine Gruppe in Erlangen gibt, und kam so zur Regionalgruppe NET in Erlangen. Ich trat dem Netzwerk bei, besuche regelmäßig die Treffen in Erlangen und habe hier sehr viel Hilfe erfahren dürfen. Frau PD Dr. Pavel, die regelmäßig an diesen Treffen teilnimmt und uns aus ihrem umfassenden Wissen auf alle Fragen antworten kann, steht uns immer auch mit Rat und Tat zur Seite. An dieser Stelle möchte ich ihr für ihren selbstlosen Einsatz meinen besonderen Dank aussprechen. Der Erfahrungsaustausch mit Betroffenen hat mir gezeigt, dass es viele Menschen gibt, die ein ähnliches Schicksal mit mir teilen. Ich kann mit den Beschwerden jetzt besser umgehen und ich weiß, dass ich in Bezug auf meine persönliche Krankheitsgeschichte allen Grund zur Dankbarkeit habe. Die Arbeit in der Gruppe ist für jeden ein Gewinn Betroffenen und ihren Angehörigen möchte ich Mut machen und den Rat mit auf den Weg geben: Werden Sie Mitglied, besuchen Sie die Veranstaltungen und suchen Sie den Erfahrungsaustausch mit Betroffenen. Ich glaube, dann können und dürfen auch Sie erfahren, dass Sie mit vielen anderen Menschen in einem Boot sitzen. Wenn es Ihnen möglich ist, arbeiten Sie in einer Gruppe mit, bringen Sie sich ein. Dieser ehrenamtliche Einsatz ist nicht nur für andere Betroffene ein Gewinn – auch Sie selbst, wie ich aus Erfahrung weiß, bekommen viel zurück und fühlen sich dadurch bereichert. G. M.* * Name und Anschrift der Verfasserin sind der Redaktion bekannt. Zuschriften richten Sie bitte an die NetzwerkGeschäftsstelle in Erlangen, wir leiten Ihre Briefe gerne weiter. 11 NET-Pioniere Wer hat die Karzinoide entdeckt? 12 Diagnostik Molekulare Diagnostik von neuroendokrinen Tumoren – ein erster Schritt auf dem Weg zu einer individuellen molekularen Therapie? 14 Neue Verfahren zur Diagnostik von Karzinoiden des Dünndarms: Kapselendoskopie und Doppelballon-Enteroskopie 4 18 Redaktionsschluss für Ausgabe 9/2007 ist der 15. Januar 2007 Behandlungsmöglichkeiten Chirurgische Therapie neuroendokriner Tumoren unter besonderer Berücksichtigung des Debulking 21 NET-Zentren stellen sich vor NET-Zentrum in der Zentralklinik Bad Berka 24 NET-Zentrum im Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin 28 12 Impressum: GLANDULA NeT ist die Mitgliederzeitschrift der bundesweiten Selbsthilfe-Organisation „Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V.“, Sitz Erlangen. Die Zeitschrift erscheint zweimal jährlich. Internet-Adresse: http://www.karzinoid.info oder http://www.neuroendokrine-tumoren.de Redaktion: Brigitte Söllner, Lärchenweg 10, 91058 Erlangen ([email protected]) Fotos: privat Layout und Gestaltung: Klaus Dursch, Fürth Aktuelles aus der Somatostatin-Rezeptorforschung: Ist eine gezieltere Biotherapie mit neueren Analoga von humanem Somatostatin möglich? 31 Neue potenzielle Therapieansätze aus der Molekularbiologie der Tumoren 34 Tel. 09131/815046, Fax 09131/815047, E-Mail: [email protected] Diese Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge sind urheberrechtlich geschützt, Nachdruck nur mit Genehmigung und Quellenangabe. Jede beruflich (gewerblich) genutzte Fotokopie verpflichtet zur Gebührenzahlung an die VG Wort, 80336 München, Goethestraße 49. Keine Haftung für unverlangt eingesandte Manuskripte. Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht in jedem Fall die Meinung von Redaktion und Herausgeber wieder. Dank Interferon-Therapie bin ich mit meinem Befinden rundum zufrieden 38 Wichtiger Hinweis: Medizin und Wissenschaft unterliegen ständigen Entwicklungen. Autoren, Herausgeber und Redaktion verwenden größ­tmögliche Sorgfalt, daß vor allem die Angaben zu Behandlung und medikamentöser Therapie dem aktuellen Wissensstand entsprechen. Eine Gewähr für die Richtigkeit der Angaben ist jedoch ausdrücklich ausgeschlossen. Jeder Benutzer muss im Zuge seiner Sorgfaltspflicht die Angaben anhand der Beipackzettel verwendeter Präparate und ggf. auch durch Hinzuziehung eines Spezialisten überprüfen und ggf. korrigieren. Jede Medikamentenangabe und/oder Dosierung erfolgt ausschließlich auf Gefahr des Anwenders. Druck: Druckerei Raum, Oberasbach Redaktionsanschrift: Redaktion GLANDULA NeT, Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V., Waldstraße 34, 91054 Erlangen, 14 Erfahrungsberichte 40 Heute weiß ich, dass ich trotz Karzinoid allen Grund zur Dankbarkeit habe 43 frankieren Herausgeber: Prof. Dr. med. Johannes Hensen, Medizinische Klinik, Klinikum Hannover Nordstadt, Hannover, E-Mail: [email protected] Aus der Forschung Mit Mobilität und Motivation den neuroendokrinen Tumor besiegen ausreichend Liebe Leserinnen und Leser, damit wir Ihren Brief oder Beitrag in der nächsten Glandula NeT abdrucken können, beachten Sie bitte: Mit Namen gekennzeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung des wissenschaftlichen Beirats des Netzwerks oder der Redaktion wieder. 18 Die Herausgabe der Glandula NeT wird gesponsert von Notizen: 91054 Erlangen Arbeitskreis der Pankreatektomierten e.V.: Hilfe für das Leben nach Bauchspeicheldrüsen-OP 2 Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V. Waldstraße 34 8 Telefon-Nr. Information einer bei der TK versicherten Patientin: Kostenübernahme der Radionuklidtherapie im Universitätsspital Basel PLZ, Ort 4 Straße, Hs.-Nr. 1. Treffen der Regionalgruppenleiter des Netzwerk NeT vom 29.09.–01.10.2006 in Behringersmühle: Unser Ziel: Weitere Maschen im Netzwerk knüpfen Neben unserer Homepage www.karzinoid.info bzw. www. neuroendokrine-tumoren.de empfehlen wir Ihnen auch die Seite www.netumoradvisor.org, auf der Sie viele Hintergrundinformationen zu Karzinoiden, endokrinen Pankreastumoren sowie MEN 1 und 2 finden. Die Originalseite ist auf Englisch, kann aber in einer deutschen Version aufgerufen werden. Name, Vorname 2 Internetseiten für NeT-Patienten Absender: Einladung zum 3. Überregionalen Neuroendokrinen Tumor-Tag vom 24. bis 26. November 2006 in Mainz Unserem wissenschaftlichen Beirat gehören zahlreiche Experten aus verschiedenen Fachdisziplinen an: • Prof. Dr. Arnold, München (Internist/Gastroenterologie) • PD Dr. Auernhammer, München (Internist/Endokrinologie) • Prof. Dr. Becker, Göttingen (Nuklearmedizin) • PD Dr. Breidert, Baden-Baden (Internist) • Prof. Dr. Goretzki, Neuss (Chirurg) • Prof. Dr. Hensen, Hannover (Internist/Endokrinologie) • Prof. Dr. Knapp, Hannover (Nuklearmedizin) • Prof. Dr. Mann, Essen (Internist/Endokrinologie) • Frau PD Dr. Pavel, Erlangen (Internistin/Endokrinologie) • Prof. Dr. Ramadori, Göttingen (Internist/Gastroenterologie) • Prof. Dr. Rothmund, Marburg (Chirurg) • PD Dr. Schaaf, München (Internist/Endokrinologie) • Prof. Dr. Scherübl, Berlin (Internist/Gastroenterologie/Endokrinologie) • Prof. Dr. Schmoll, Halle (Chirurg) • Prof. Dr. Weber, Mainz (Internist/Endokrinologie) • Prof. Dr. Wiedenmann, Berlin (Internist/Gastroenterologie) Rückantwort Publik Wissenschaftlicher Beirat des Netzwerks NeT e.V. 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