Anmeldeformular Tumorkonferenz

OZ Onkologisches Zentrum und
OSP Onkologischer SchwerPunkt Ost-Württemberg
am Stauferklinikum Schwäbisch Gmünd
Leitung: Prof. Dr. med. H. Hebart
Ärztliche Koordination: Dr. med. S. Kolodziej
E- Mail:
[email protected]
Koordinatorenteam Tumordokumentation: Tel: 3536, Fax: 3539
Interdisziplinäre Tumorkonferenz am:
Wir bitten um Anmeldung zur Tumorkonferenz bis jeweils Montag, 16.00 Uhr
Gynäkologisches Krebszentrum
Brustzentrum
Lungentumore
Allgemeine Tumorkonferenz
Patient:
Straße:
geboren am:
Ort:
Vorstellung von:
Klinik/ Station / extern:
Hausarzt:
Facharzt:
Gastrointestinale Tumore
Hämatoonkologische Tumorkonferenz
Geschlecht:
Alter des Patienten:
Meldung LKR:
Faxnummer:
Erstdiagnose am:
Diagnose (wenn nicht TNM klassifizierbar auch Stadium):
T:
N:
M:
L:
V:
R:
UICC:
ECOG:
Rezeptoren:
Tu-Marker:
Frühere Tumorerkrankungen:
Verlauf / Diagnostik:
bisherige Therapie:
Histologie:
Anlass der Tumordiagnose:
Familiäre Belastung:
HNPCC-Screening:
Genetische Beratung indiziert:
G:
Vollständige Koloskopie:
Klinisch relevante Comorbiditäten:
geplante Therapie:
Letzte Vorstellung TK:
Fragestellung:
Diskussion:
Empfehlung:
Empfehlung entspricht Leitlinie,
Einzelentscheidung, weil: keine Vorgabe vorhanden, nur individuell möglich
Teilnehmer:
Hämatoonkologie
Pathologie
Radioonkologie
Radiologie
Gynäkologie
Gefäß- & Thoraxchir.
Gastroenterologie
Pulmonologie
Viszeralchirurgie
Protokoll
Bitte externe CT + MRT Bilder 24 Stunden vor der Konferenz der Radiologie zur Verfügung stellen
Stauferklinikum Schwäbisch Gmünd
Chefarzt Prof. Dr. Hebart
erstellt 03.2006
zuletzt geändert 01.2015
Formular Nr. 12 - 020