Kommentar

Herr
Dr. med. Peter Lustig
Humormediziner
Lange Gasse 55
Station 2
Tel.: 0123/4560
Fax: 0123/7891
90475 Nürnberg
Nachrichtlich:
Arzt für Allgemeinmedizin, Herrn PD Dr. Gandalf Seidenschnabel, Gemeinschaftspraxis,
Märchenstr. 5, 90475 Nürnberg
Ort, den 13.06.2005
Sehr geehrter Herr Dr. Lustig,
wir berichten Ihnen über Herrn Theobald Tiger, geb. am 14.05.1916, der sich vom 01.04.2003 bis zum
11.04.2003 in unserer stationären geriatrische Rehabehandlung befand.
Hauptdiagnosen:
Mediainfarkt des Gehirns mit
schlaffer Hemiparese
Schluckstörung
spastischer Hemiparese
Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen mit
diabetischer Retinopathie
Beidseitige posttraumatische Gonarthrose
Therapieempfehlung:
Acetylsalicylsäure
Enalapril 10 mg
(z.B. ASS 100)
(z.B. Xanef 10)
(z.B. Madopar 62.5)
Verbandswechsel alle 2 Tage
Hilfsmittel:
Neu verordnet wurden: 1 Valenser-Schiene, 1 Türschwellenausgleich.
ANAMNESE:
Der Text der Anamnese kann bereits bei Aufnahme diktiert oder eingegeben werden.
Er wird automatisch in den Arztbrief eingespielt.
Vegetative Anamnese:
Sozialanamnese:
KÖRPERLICHER UNTERSUCHUNGSBEFUND: Freies Diktat
Psychischer Befund:
I63.5
G81.0
R13.
G81.1
E14.70
H36.0*
M17.2
0-2-0-0
1-0-0-1
0-1-1-0
Tiger,Theobald,01.04.2003 - 11.04.2003
Seite 2 / 3
Wert bei
Aufnahme
26 v. 30
Wert bei
Entlassung
28 v. 30
Geriatric Depression Scale n.
Yesavage
SKT: Syndrom Kurz Test
4 v. 15
4 v. 15
Bei Aufnahme und bei Entlassung
Normalbefund.
Bei Aufnahme und bei Entlassung
Normalbefund.
Normalbefund.
LACHS-Index
4 v. 15
Barthel-Index
65 v. 100
100 v. 100
Pathologisch waren: Beinfunktion,
Urinkontinenz, Ernährung,
Alltagsaktivitäten.
Verbesserung in folgenden Punkten:
Transfer, Waschen, Toilettenbenutzung,
Baden, Gehen/Rollstuhlfahren,
Treppensteigen, An- und Auskleiden.
PPR-Pflegestufe
A1/S3
A1/S1
Timed up And Go Test
180 Sek.
30 Sek.
Uhrentest n. Shulmann
2 v. 6.
Assessment-Test
Mini Mental State n. Folstein
2 v. 27
Kommentar
Bei Aufnahme und bei Entlassung Mobilität
hochgradig eingeschränkt.
Normalbefund.
TECHNISCHE UNTERSUCHUNGEN: werden automatisch aus dem System in den Brief übertragen,
sofern sie im Verlauf des Aufenthaltes bei der üblichen Befundung dort eingegeben wurden.
LABORWERTE:
Routinemäßig wurden untersucht: Diff-BB, Crea, Hst, Na, K, Ca, Quick, INR, PTT, GOT, GPT, Gamma-GT,
AP, BKS, Blutzuckertagesprofil, TSH-basal.
Davon lagen außerhalb des Normbereiches: Freies Diktat
Durchgeführte Therapien:
Therapieart
Ergotherapie einzeln
Krankengymnastik
allgemein
Krankengymn. Gangschule
Krankengymn.
Gleichgewichts-Training
Massage
TENS-Applikation
Psychologie einzeln
E
Einheiten
6
E
10
Einzel Gruppe
Erfolg
Kommentar
gut
sehr gut
E
3
gut
E
7
sehr gut
E
3
E
E
5
2
Deutliche Verbesserungen der Mobilität. Anfangs
Gehstrecke mit 2 Hilfspersonen nur einige Schritte,
jetzt Gehen am Rollator in Begleitung über ca. 20
Meter möglich. Noch leichte Ermüdbarkeit.
befriedigen
d
gut
gut
Psychologischer Befund:
Die Befunde der einzelnen Berufsgruppen werden automatisch in den Arztbrief eingespielt, können dort aber
noch verändert werden. Gleiches gilt für Technische Untersuchungen
Verlauf und Epikrise:
Freies Diktat
Tiger,Theobald,01.04.2003 - 11.04.2003
Seite 3 / 3
Herr Tiger wurde in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen (Mehrpersonenhaushalt); Hilfestellung
wird durch Angehörige und durch einen professionellen Pflegedienst geleistet.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Dr. A. XYZYX
Ltd. Arzt
FA. f. Innere Medizin
Dr. V. ABCDEF
Facharzt für Neurologie
Oberarzt
Dr. med. U. XACYZ
Assistenzarzt