1Radiologie_Schratter_Sehn

Radiologie: Dr. A. Schratter-Sehn
Allgemeine Fragen:
• Kontrastmittel
Kontrastmittelfreie Aufnahmen: Nativdiagnostik
Kontrastmittel: Gesamtheit der anatomischen Strukturen wird durch Kontrastmittel in
den Hohlorganen und Gefäßen besser dargestellt.
Anwendung in: Röntgen, CT, MRT, Sonographie im Versuchsstadium.
Unterscheidung:
Wasserlöslich: Iodhaltige, weitere Unterteilung in ionisch und nicht ionisch
Nicht wasserlöslich: Bariumsulfat (Nebenwirkungen: Durchfall, Steinbildung)
Röntgenpositive Kontrastmittel: jod-, bariumhaltige KM
Röntgennegative Kontrastmittel: Luft, CO
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, (Doppelkontrast, Atropin, Buscupan)
Nichtionische KM: weniger Nebenwirkungen, geringere Osmolarität, teuer!
Verwendung bei: Myelographien, Hysterosalpingographien, IVP, Angiographie
Ionische KM: mehr Nebenwirkungen wie Endothelschäden, Schleimhautreizungen,
billiger! Anwendung bei: retrograde Pyelographie, Zystographie, Miktionsurographie,
Arthrographie, Sialographie (Speicheldrüsen), Dakryographie (Tränendrüsen),
Darstellung von Fisteln
• Kontrastmittelzwischenfälle
Risikofaktoren: Allergiker, älteren Menschen, Beta-Blocker, Niereninsuffizienz,
Hyperthyreoidose.
Akut oder Spätfolgen (bis 3 Wochen später)
Allergische Hautreaktionen: Lokale Rötung an der Einstichstelle, Urtikaria,
Quaddelbildung, Lidödem; Therapie: Antihistaminika, Kortisonderivate, Calcium
Leichte allgemeine Nebenerscheinungen: Leichte Übelkeit und Brechreiz,
Hitzegefühl, Niesen, Kitzeln im Hals, Hustenreiz; Therapie: Frischluftzufuhr oder
Sauerstoffbeatmung, Beruhigung, bei sehr aufgeregten Patienten evtl. Valium
Schwere Allgemeinreaktionen:
respiratorisch: Tachypnoe, Dyspnoe, Bronchospasmus, Asthmaanfall
Kardio-vaskulär: Blässe, Schweißausbruch, Blutdruckabfall, Todesangst
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zerebral: Pfötchenstellung, Krampfzustände bis zu echten tonisch-klonischen
Krämpfen
Therapie: Kortisonderivate, Adrenalin, evtl. Beatmung, Kreislaufkontrolle,
• Bestrahlung eines Mamma-CA
Staging: Mammographie, Sonographie, CT, Szintigramm
Zielvolumen: Gesamte Mamma und Thoraxwand im Bereich der ehem. Mamma
einschließlich der Narbe, ggf. die axillären und supraklav. LK
Risikoorgane: Lunge, Herz, Rückenmark, Plexus brachialis
Bestrahlungstechnik: opponierende tangentiale Stehfelder mit Keilfilter für Mamma
bzw. Thoraxwand. Für die axillären/ supraklav. LK direkte Stehfelder mit
Individualsatelliten.
Interst. Brachytherapie mit Hohlnadeln oder Plastikschläuchen im Low-dose-rate
Verfahren (Iridium als Draht) oder High-dose-rate (Afterloading) oder intraoperative
Bestrahlung (neu!!), Elektronenboost
50 Gy primäre Radiatio und 20-30 Gy interstitiell
Nebenwirkungen:
Hautrötung,
Trockenheit
der
Haut,
Induration,
Hyperpigmentierung
• Strahlenschutz in der Diagnostik
Vier A: Abstand, Abschirmung, Aufenthaltszeit, Aufnahmeverbot (Essen)
Die Strahlenexposition des Patienten lässt sich senken durch:
o Hohe Röhrenspannung zur Erzeugung durchdringungsfähiger Strahlen
o Filterung
o Größtmöglicher Fokus-Patient-Abstand
o Situationsangepasste Feldgröße
o Digitale Aufnahmetechnik
o Gonadenschutz bzw. Ausblendung von Gonaden etc.
o Bleischürzen
Kein Röntgen bei: Schwangeren (bei ungewisser Schwangerschaft Bestrahlung nur
unmittelbar nach der Periode)
• Radiologische Untersuchungen bei Blut im Harn
Sonographie von Niere (Zysten, Tumor), Harnleiter (Steine), Blase (Tumor)
i.v.P (intravenöse Pyelographie)
Evtl. : CT oder MRT
Nicht radiologischer Standard : Zytoskopie !!
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• Radiologische Untersuchung bei Verdacht auf Hirntumor
MRT, da hohe Auflösung, auch bei Hirnstamm,
Hauptindikation: Rückenmark
Falls nicht vorhanden CT
Bei Verdacht auf cerebrale Blutung: CT (in MRT nicht darstellbar)
• Urethrograpie (IVP, IVU)
Indikationen:
o Verdacht auf neoplastische/ entzündliche Erkrankungen der Nieren oder
ableitenden Harnwege
o Nephrolithiasis, Ureterolithiasis, Zystolithiasis
o Angeborene urogenitale Fehlbildungen
o Retroperitoneale Erkrankungen mit Einbeziehung von Nieren und oder der
Ureteren
Prinzip: i.v. gegebenes jodhaltiges, wasserlösliches, nichtionisches Kontrastmittel
wird hochkonzentriert über die Nieren und ableitenden Harnwege ausgeschieden.
Methodik:
o Blase muss entleert werden
o Nativaufnahme
o Dauerverweilkanüle in einer Vene
o 1-2min Gabe von 50ml nichtionisches jodhaltiges Kontrastmittel
o 5min Aufnahme der Niere (Nierenparenchym/ Kelchsystem)
o 15-20min nach Infusionsende Aufnahme des Harnableitenden Systems bis
zur Blase
o evtl. Postmiktionsaufnahme (Spätaufnahme)
Vorteil: feinstrukturelle Beurteilung des Nierenbeckenkelchsystems und der
Ureteren, Beurteilung der Ausscheidungsfunktion, geringer apparativer Aufwand, fast
überall durchführbar
Nachteil: fehlende bzw. nur indirekte durch Verdrängung und Infiltration
nachweisbare Darstellung von Strukturen außerhalb des harnableitenden Systems.
Wegen der Notwendigkeit von KM-Gabe Beschränkung auf Patienten mit erhaltener
Nierenfunktion
• Bestrahlung eines Rektum-CA, Anal-CA
Früherkennung: jährlicher Hämoccult-Test ab 50 Jahren mit anschließender
Koloskopie bei positivem Befund!
Präoperativ mit Downstagingabsicht: 40 – 50 Gray
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Präoperativ ohne Downstagingabsicht: 20 – 30 Gray
Lokalrezidiv, Postoperativ: 30 – 60 Gray
Teletherapie (volle Blase und Bauchlage, dadurch wird der Dünndarm hoch
gedrückt) in Kombination mit Chemotherapie (5-FU, Leukovorin), Sauerstoff. 3 – 4
Felder (Rektum), 2 Felder (Anal). Bestrahlung vor chirurgischem Eingriff. Generell
steht der chirurgische Eingriff, wenn möglich mit Sphinktererhaltung im Mittelpunkt!!!
Brachytherapie: transanale Bestrahlung mit Röntgenstrahlen.
Staging: MRT Becken, endorektale Sonographie, Ausschluss von Metastasen in
Leber und Lunge mittels Ultraschall (oder CT) und Thorax Röntgen (oder CT), zur
Verlaufskontrolle für die Nachsorge Tumormarker CEA.
Risikoorgane: Dünndarm, Sphinkterapparat, Harnblase
• Gefäßdarstellung
Arthrographie, Lymphographie (ölige Kontrastmittel, Gefahr der Verklebung,
Lymphstau!!), Venographie.
Angiographie: wasserlösliche, iodhaltige nichtionische KM
MRT (nicht CT, außer Aneurysma), weil im Gefäßverlauf geschnitten!
DSA
(digitale
Subtraktionsangiographie):
Lehraufnahme
wird
von
Kontrastmittelaufnahme digital subtrahiert um ein möglichst „sauberes“ Bild des
Gefäßsystems zu erhalten!
Dopplersonographie
• Boostmöglichkeiten (Dosisaufsättigung)
Boost: klein-volumige Dosisaufsättigung
Brachytherapie: Afterloading (temporär), Seed-Therapie (permanent);Cäsium,
Iridium, Iod, Palladium.
Elektronenboost, Intraoperative Bestrahlung mit Elektronen
Sauerstoff, Hyperthermie
• Ösophagus-CA Bestrahlung
Staging: Barium Breischluck, CT Thorax und endoskopischer Befund
Vorgehen entspricht dem bei Rektum-CA:
bei umschriebenen Tumor, präoperative Bestrahlung und OP
Ansonsten Kombinationstherapie: Chemotherapie (5-FU) und Teletherapie mit 50
Gray, 2 Felder oder Individualplanung, intrakavitäre Brachytherapie
Risikoorgane: Lunge, Herz, Rückenmark
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• Untersuchungen bei Sportverletzungen
Am Knie MRT, vor allem wegen den Kreuzbändern, Brüche: Röntgen
• Tumor im kleinen Becken, Untersuchungsmöglichkeiten
Sonographie, transrektale, transvaginale Sonographie, MRT (Lymphknoten,
Samenbläschen, besserer Überblick, angenehmer für Patient als transrektale
Sonographie
• Kontraindikatoren für MRT
Herzschrittmacher, Ferromagnetische Implantate, Klaustrophobie
• Bestrahlung bei M. Hodgkin
Staging: Thorax pa und seitlich, Thorax CT, Sonographie und CT Abdomen,
Sonographie Hals, Skelett und Knochenmarksszintigraphie, Lymphknotenextirpation
zur histologischen Sicherung
Stadieneinteilung: Ann-Arbor-Klassifikation, A, B – Einteilung
Teletherapie: 30 – 40 Gray, je nach Stadium extended (I, IIa) oder involved (Rest)
field , opponierende Großfelder
Supradiaphragmaler Befall: Mantelfeld, T-Feld, Waldeyer-Rachenring
Infradiaphragmaler Befall: umgekehrtes Y mit Milz, Paraortal mit Milz
zusätzlich: Chemotherapie und Boost (Elektronen)
• Strahlentherapievorbereitung
o Sicherung der Tumordiagnose und die Darstellung der Tumorausbreitung
(Typing, Grading, Staging)
o Erarbeitung einer Behandlungsstrategie
o Lokalisation der Bestrahlungsfelder oder der radioaktiven Strahler am
Therapiesimulator
o Erstellung von Patientenquer- und –Längsschnitten mit den
modernen Schnittbildverfahren CT, MRT und Ultraschall
o Physikalisch-technischer Bestrahlungsplan, im Allgemeinen erstellt
mit einem computergestützten Bestrahlungsplanungssystem
o Verifizierung
des
Zentralstrahls,
des
Strahlenfelds,
des
Bestrahlungsvolumens sowie der Bestrahlungsparameter
o Bestrahlung (Dauer 5-7 Wochen !!)
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• Kontrolle während der Bestrahlung
Kontrollröntgenaufnahme
• Was passiert bei versehentlicher Parotis Bestrahlung
Mundtrockenheit (Xerostomie)
• Radiologische Möglichkeiten der Brustuntersuchung
Mammographie, Ultraschall, Galaktographie (KM Darstellung der Milchgänge),
Pneumozystographie: Zystenflüssigkeit wird abgezogen, dann Luft eingeblasen und
die Zystenwand röntgenologisch beurteilt.
• Bestrahlung gynäkologischer Tumore
Staging: abdominale CT, MRT Becken, transvaginale Ultraschalluntersuchung,
abdominale Sonographie, IVP
Zervix: I – IIa entweder Radio oder Chirurgie; höhere Stadien Radiotherapie
Endometrium: primär OP, stadienabhängige adjuvante Bestrahlung
Vagina: primär Radiotherapie, entweder alleinige Brachytherapie oder Tele und
Brachytherapie als Kombination
Teletherapie: 4 Felder Box mit 45 bis 50 Gray
Brachytherapie: Afterloading mit Cäsium oder Iridium
Risikoorgane: Blase, Rektum, Sigmoid, Dünndarm
• Vorteil CT gegenüber Ultraschall
Knochen wird auch dargestellt, Umfeld
• Seminombestrahlung (Hodentumor)
Staging:
Palpation, Sonographie, Röntgenthorax, Labor: beta-HCG, alphaFetoprotein etc.; zum Ausschluss von Fernmetastasen: abdominales CT, Thorax CT,
IVP, Lymphographie
Therapie: primäre OP als Standard
Teletherapie: opponierende Gegenfelder mit 10 Gray, retroperetoniale Lymphknoten
mit 25 – 30 Gray
zusätzlich: Chemotherapie
Risikoorgane: Kontralateraler Hoden (Schutz: Hodenkapsel), Nieren, Dünndarm,
Leber
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• Irrigoskopie, Kolonkontrast
Doppelkontrast mit rektal Einlauf von Bariumsulfat, dann etwas Kontrastmittel
ablassen und mittels Ballonpumpe Luft in das Kolon einbringen; evtl. Glukagon zur
Spasmolyse.
Bei Perforationsgefahr darf kein Bariumsulfat verwendet werden!! Dann kann man
z.B. Gastrografin benutzen erhält allerdings nur einen Monokontrast.
• Wann macht man konventionelles Röntgen?
Bei Wirbelsäulenfehlstellungen (wie Skoliose) einzig mögliche Aufnahmen!!! Dann
vor allem stehende Aufnahme!!
• Bestrahlung eines Blasentumors
Staging: Labor, Urinzytologie, Zystoskopie mit Biopsie, Sonographie, Rektoskopie,
ggf. gynäkologische Untersuchung, CT Becken, Skelettszintigraphie, IVP
Operation: Therapie der Wahl; bei oberflächlichen CA transurethrale Resektion oder
bei infiltrativen CA radikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie
Teletherapie: postoperative Bestrahlung bei
T2, T3 Tumoren mittels
Stehfeldtechniken als 3-Felder oder 4-Felder Box mit 55 – 60 Gray, kleinvolumige
Dosisaufsättigung bis 70 Gray
Brachytherapie: bei Resttumoren oder als Boost mittels Afterloading (Ir) oder
Permanentimplantation von I-Seeds.
Chemotherapie: Als alleinige Therapie nur bei fortgeschrittenen Tumoren, Rezidiven
und Metastasen
Risikoorgane: Rektum, Dünndarm, Gonaden
• Strahlungsplanung Abdomen
Sonographie, Röntgen (nativ, Kontrast), CT
• Lymphknotenstaging
mittels Lymphadenektomie, CT und Sonographie, evtl. Lymphographie
NO: Kein Hinweis auf einen regionären Lymphknotenbefall
N1 – N4: Zunehmender Befall regionärer und ggf. juxtaregionärer Lymphknoten
• Vorgehen bei Verdacht auf Nieren CA
Abdomensonographie, IVP (intravenöse Pyelographie)
CT oder
MRT, zum Metastasenausschluss
zusätzlich Röntgenthorax,
Kornchenszintigramm, Hirn CT
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• Untersuchungen Rückenmark
MRT, da sehr guter Weichteilkontrast (auch bei Bandscheibenvorfall!!)
Wenn kein MRT vorhanden: Myelographie (allerdings veraltet!)
• Untersuchung bei Gelenktrauma
Standard: MRT, wenn nicht vorhanden: Arthrographie (wasserlösliches, ionisches
KM und Luft), Arthroskopie
• Prostata-CA Bestrahlung
Staging: digitorektale Untersuchung, PSA, Transrektaler Ultraschall (TRUS), CT,
MR (Methode der Wahl um ein übergreifen auf die Samenbläschen oder
Prostatakapsel
zu
evaluieren),
Sextanzenbiopsie,
StagingLymphknotenadenektomie,
Zystoskopie,
Rektoskopie,
Thorax
Röntgen,
Knochenscan, US Abdomen
Operation: gleichwertige Ergebnisse bei frühen Stadien wie bei der Radiotherapie
mit anderem Nebenwirkungsspektrum (Inkontinenz, Impotenz)
Teletherapie: kleinvolumige alleinige Strahlentherapie mit 70 Gray, bei
Hochrisikopatienten (PSA>20) bis 80 Gray; Postoperativ mit 60 Gray, Palliativ 30
Gray
Brachytherapie: Kurzzeitafterloading (Ir) oder Langzeit-Seed-Implantation mit
Palladium (neu!!!) oder Iod als Boost oder allein bei sehr frühen Stadien.
Risikoorgane: Harnblase, Rektum
•
HNO –Tumore
Staging: indirekte und direkte Spiegelung, Kiefer-Röntgen, Sonographie, CT, MRT,
PET, Tumormarker als Verlaufskontrolle (SCC, CEA, TPA)
Therapie: Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie
Durch die Anwendung von Strahlentherapie im Kopf-Hals Bereich ist die Möglichkeit
der Organ- und Funktionserhaltung gegeben.
Teletherapie: Stehfelder mit Keilfiltern (unregelmäßige Gesichtsform) mit 70 Gray
Brachytherapie: Iridium im PDR (pulsed dose rate) Afterloading
Risikoorgane: Auge, Myelon, Speicheldrüse, Schilddrüse
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• Dosis Volumen Histogramm
Das DVH gibt den Volumenanteil an, der mindestens eine bestimmte Dosis erhält.
Dabei wird die Dosis (entweder als absolute Dosis in Gray oder als relative Dosis
bezogen auf die Referenzdosis) auf der horizontalen und der Volumenanteil auf der
vertikalen Achse aufgetragen.
• Kontrastmittel in der MRT
Paramagnetische Substanzen: besitzen durch ungepaarte Elektronen in der
Elektronenhülle ein starkes magnetisches Moment. Es kommt zu einer Verkürzung
vor allem der longitudinalen Relaxationszeit
Gängigstes MR – KM: Gadolinium – DPTA, verkürzt die T1 und T2
Relaxationszeit.
• Strahlenbereiche
Oberflächentherapie: Röntgentherapie (10 kV – 100 KV), Elektronentherapie
(5 MeV – 7 MeV)
Halbtiefentherapie: Röntgentherapie (100 kV – 300 kV), Elektronentherapie (7 MeV
– 20 MeV)
Tiefentherapie: Photonentherapie (1 MeV – 50 MeV), Elektronentherapie (über
20 MeV)
Bestrahlungspläne:
Vorsicht: nicht einfach bestrahlte Gegend ablesen, sondern immer anatomisch
begründen mittel beigelegten CTs!!
• Bronchus-CA
2 verschiedene Patienten um klar zu machen, dass bei einem CA links das Herz
geschont werden muss
• Kieferhöhlen-CA
2 Felder, Keile wegen unregelmäßiger Gesichtsform!!
• Ösophagus-CA
Typische Stellen: 3 Ösophagusengen (Krikoidknorpel, Aortenbogen, Zwerchfell),
Risikofaktoren: Rauchen, Alkohol
Behandlung: 50 Gray, 2 Felder, Brachytherapie intrakavitär, Chemotherapie
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• Pankreas-CA
Besonderheit: oft Verkalkung im Pankreas nach ständigen chronischen
Pankreatiden!!
• Rektum-CA
3 Felder, Keilfilter
• Prostata-CA
4 Felder, Teletherapie mit 70 Gray, Brachytherapie mit Iridium (interstitiell temporär)
oder Palladium (neu!!!) als Seeds (Körner) permanent!
Röntgenbilder:
• Beckenaufnahme
ap/pa nicht differenzierbar, natives Röntgen (auch bei Frakturen, Mammographien)
Coxarthrose, degenerative Veränderung der Gelenkpfanne, teils demineralisiert, teils
verdickt: typisch für Knochenmetastasen (häufigster Knochentumor in der
Strahlentherapie
• Thoraxröntgen pa
p/a, damit der Herzschatten kleiner ist und somit nicht die Lunge unnötig verdeckt,
Cave: Mammaschatten und evtl. Mammilla als physiologischer „Rundherd“!!
Punktförmige Verkalkungen: Verdacht auf Tuberkulose
• Rektum-CA
Irrigoskopie des Unteren Darmabschnitts, Sichtbar ist Becken und Kreuzbein.
Oberhalb der Ampulle Kontrastmittelabriss mit Verdacht auf Rektum-CA
Behandlung: primär operieren, zuvor Bestrahlen mit 25-30 Gray; ansonst
Teletherapie allein mit 50 Gray und evtl. Brachytherapie
• Magen/ Ösophagus
Doppelkontrast, Ösophagus-CA am ösophago-gastralen Übergang
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CT:
Die „Region of Interest“ ist immer komplett auf den CT-Bildern zu finden!!!
• Lunge mit Kontrastmittel
CT bei Lunge Standard (kein besseres Verfahren), Tumor, für TBC zu große
Verschattung
• Schädel
Zungengrund-CA (noch besser darstellbar in der MRT)
• Lebermetastasen
Gestreut aus Colon! Colon generell das häufigste Organ mit Metastasen in der Leber
wegen der direkten Gefäßverbindung (Pfortader!!)
• Bronchus-CA
Röntgenbild mit Ösophaguskontrast: Tumor des unteren Lungenrands projiziert sich
auf die Wirbelsäule!!
Auf CT die Lage des CA genau erkennbar!!
MRT:
• Kontrastmitteldarstellung Halsgefäße