Endokrine Orbitopathie
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Vorlesung Schilddrüse PProfessor Dr. K. Hengst Prof. Dr. K. Hengst Strumahäufigkeit in Deutschland 18-30 Jahre 46-65 Jahre Schilddrüsenhormonproduktion pro Tag Wirkung der Schilddrüsenhormone auf Sauerstoffverbrauch Wärmeproduktion Wachstum und Entwicklung Stoffwechsel von Kohlenhydraten, Proteinen, Nukleinsäuren Stoffwechsel und Wirkung anderer Hormone Schilddrüsenhormone und Energiestoffwechsel Grundumsatz ohne Schilddrüsenhormone • 23,5 kcal/m2 Körperoberfläche = 60 % der Norm Schilddrüsenhormone und • Kohlenhydratstoffwechsel – Resorption beschleunigt – Glykolyse beschleunigt • Fettstoffwechsel – Cholesterinsynthese und –abbau gesteigert – Oxydation und Lipolyse beschleunigt • Eiweißstoffwechsel – Negative Stickstoffbilanz – Stimulation der Proteinsynthese Hyperthyreose und Stoffwechsel • Kataboler Eiweißstoffwechsel – Gewichtsabnahme – Hypoproteinämie • Kataboler Kohlenhydratstoffwechsel – Verstärkte Oxydation der Glukose »Verstärkter Insulinabbau – Gestörte Glukosetoleranz – Insulinresistenz • Verstärkung von Cholesterinsynthese und –abbau • Verstärkte Lipolyse Wirkung der Schilddrüsenhormone auf Zellstoffwechsel Wachstum (Knochen) * Geistige Leistung, Nervenleitung Muskulatur,Haut * Herztätigkeit Darmtätigkeit * Auge Schilddrüse und Osteopathie • Hyperthyreose Hypothyreose • Hyperkalzämie • Positive • Hydroxyprolinausscheidu Calciumbilanz ng vermehrt • Hydroxyprolinaussc • Negative Calciumbilanz heidung vermindert • Verminderte • Knochengrundsubst Calciumresorption anz vermehrt • Knochenabbau und anbau beschleunigt, • Verminderung der negative Bilanz Verkalkung – Osteoporose – Osteomalazie • Akropachie (Trommelschlegelfinger) Schilddrüse und Haut Hyperthyreose • • • • feucht,warmer Aspekt Erhöhte Temperatur Abnorme Pigmentation Vitiligo Brüchige Haare, Haarausfall, verminderte Reißlast Dermatopathie Schilddrüse und Haut Hypothyreose • Kühl, trockener Aspekt, mangelhafte Durchblutung • Hyperkeratosen • Ödembildung, Runzelung • Struppige Haare, spröde und brüchig • Atrophie der Schweißdrüsen Schilddrüse und kardiovaskuläres System Hyperthyreose Hypothyreose • Tachykardie • supraventrikuläre Extrasystolie, Vorhofflimmern • Palpitationen • Verstärkte Kontraktilität, Belastungsdyspnoe – Manifeste Herzinsuffizienz bei Vorschädigung • Erhöhte Blutdruckamplitude • • • • • • • Bradykardie Arrhythmien Herzinsuffizienz Angina pectoris Herzinfarkt Pericardergüsse Hypertonus Schilddrüse und Magendarmtrakt Hyperthyreose • Mundtrockenheit • Gastritis • Darmmotilität gesteigert – Erhöhte Stuhlfrequenz • Darmpassage beschleunigt • Ausscheidung von Stuhlfett erhöht – Gewichtsabnahme Hypothyreose • Achylie • Darmmotilität vermindert – Obstipation • Darmpassage verlangsamt – Gewichtszunahme • Ödematöse Veränderung der Darmschleimhaut – Resorption von Nahrung, Mineralien und Vitaminen gestört Schilddrüse und ZNS Hyperthyreose • Unruhe • Nervosität • Ermüdbarkeit, Leistungsminderung • Apathie • Konzentrationsstörung en • Intellektuelle Leistungsfähigkeit unverändert Hypothyreose • Verlangsamung, Reizbarkeit, Depressionen • Psychosen • Schwerhörigkeit, Taubheit • Enzephalopathie • Polyneuropathien • Karpaltunnelsyndrom Schilddrüsenkrankheiten Diagnostik • Funktion • Morphologie Referenzbereiche TSH TSH (µIU/l) FT4 Euthyreose 0,46 – 4,5 normal Subklinische Hyperthyreose 0,1 – 0,45 normal Hyperthyreose <0,1 erhöht Subklinische Hypothyreose 4,5 - > 10 normal Hypothyreose >> 4,5 erniedrigt Erhöhung des FT4- Spiegels Nach der Geburt Heparintherapie Amiodarontherapie Familiäre dysalbuminämische Hyperthyroxinämie Erniedrigung des FT4- Spiegels Im Schwangerschaftsverlauf Diphenylhydantoin-Therapie Schilddrüsensonografie 7, 5 Mhz! Größennormwerte Volumetrie: Formeln zur Volumenberechnung Ultraschallbefunde der Schilddrüse Ultraschallbefunde der Schilddrüse Beispiele Untersuchung des (suspekten) Schilddrüsenknotens • Ultraschall • Feinnadelpunktion • 99 Tc Szintigrafie • Suppressionsszintigrafie Nuklearmedizinische Schilddrüsendiagnostik dekompensiertes autonomes Schilddrüsenadenom Schilddrüsenkrankheiten • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten • Struma (diffusa-nodosa) • Hyperthyreose • Thyreoiditis • Hypothyreose Pathogenese der Jodmangelstruma TSH Hypertrophie Jodmangel Hyperplasie Empfehlungen für die Jodprophylaxe Verwendung von jodiertem Speisesalz/ Kochsalzersatz im Haushalt Verzehr von mit jodiertem Speisesalz hergestellten Lebensmitteln (Brot- und Fleischwaren) Regelmäßiger Verzehr von Seefisch und Milch Bei unzureichendem Effekt tägliche Substitution z.B. in Tablettenform Schilddrüsenkrankheiten • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten • Struma (diffusa-nodosa) • Hyperthyreose • Endokrine Orbitopathie • Thyreoiditis • Hypothyreose Pathogenetische Faktoren der Strumaentstehung Wachstumsreize physiologische und pathologische Wachstumsfaktoren : – TSH – TSI (schilddrüsenstimulierende Immunglobuline) – EGF, IgF1(weitere Wachstumsfaktoren) – parakrin /autokrin sezernierte Wachstumsfaktoren bzw. Immunglobuline • Jodverarmung • neoplastisches Wachstum Behandlung der diffusen Struma Therapie für die Dauer eines Jahres * Maximale Größenreduktion ca. 30 % * Nach Rückbildung Weiterbehandlung Behandlung der diffusen Struma • Jodid • Levothyroxin – in suppressiver Dosis – in nichtsuppressiver Dosis • Kombination von Jodid /Levothyroxin – in nichtsuppressiver Dosis • Levothyroxin-Trijodthyronin-Kombinationen Schilddrüsenkrankheiten • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten • Struma (diffusa-nodosa) • Hyperthyreose • Endokrine Orbitopathie • Thyreoiditis • Hypothyreose Pathogenese der Knotenstruma • degenerative Prozesse • heterogenes Wachstum • somatische Mutation des TSHRezeptors bei schnellem Wachstum • molekulare Ursachen ? Sonografie des Schilddrüsenknotens Suspekter Knotenaspekt: Solider Knoten Mikrokalzifikationen Echoarmut Irreguläre Begrenzung, fehlender „Halo“ Intranoduläre Vaskularisierung Lymphknoten Malignitätswahrscheinlichkeit von Schilddrüsenknoten • Strumaknoten • Solitärknoten • Verkalkte Knoten • Zystische Knoten 5% 21 % 29 % 8% Schilddrüsenzysten • Erfolgreiche Zystenentleerung/ -entfernung • Zystische Degeneration solider Knoten – Karzinome 15 % 18 % 8% • Hämorrhagische Zystenflüssigkeit – Bei Karzinomen – Bei benignen zystischen Knoten 65 % 51 % Schilddrüsenkrankheiten • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten • Struma (diffusa-nodosa) • Hyperthyreose • Endokrine Orbitopathie • Thyreoiditis • Hypothyreose Symptome bei Hyperthyreose Klassifikation der Hyperthyreose Nuklearmedizinische Schilddrüsendiagnostik dekompensiertes autonomes Schilddrüsenadenom Therapie autonomer Adenome • Operation • bei allen nodösen Veränderungen • bei großen Schilddrüsen • Radiojodtherapie • (diffuse) Autonomien • Operationskontraindikationen • K(l)eine Strumen • Rezidivhyperthyreose nach Op • Alternative bei Patientenwunsch Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen Bezeichnung Synonym Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Autoimmunthyreoiditis, a) mit Struma Hashimoto-Thyreoiditis b)ohne Struma atrophische Thyreoiditis primäres Myxödem Morbus Basedow Autoimmunhyperthyreose a) mit infiltrativer Orbitopathie b) ohne infiltrative Orbitopathie Befunde der Schilddrüse bei Autoimmunhyperthyreose Typ Basedow Vergrößerte, echoarme Schilddrüse Schilddrüsenautoantikörper •Anti TPO •Anti TSH-Rezeptor •Anti Tg •Anti Na+/J symporter Häufigkeit von Antikörperbefunden Prozentsatz positiver TRAK Werte bei Anti-TPO Anti-TG Morbus Basedow 80-90 % 70-80 % 20-30 % Chronischer Thyreoiditis 0-7 % >90 % 40-60 % Autonomie 0-5 % 15-20 % 5-10 % Kontrollgruppe 0-5 % 5-7 % 0-2 % Ultraschallbefunde bei Morbus Basedow im Krankheitsverlauf Hyperthyreosetherapie Zeitlicher Verlauf Dosierung von Thyreostatika Chemische Verbindung Initialdosis (mg/Tag) 150-300 Erhaltungsdosis (mg/Tag) 50-100 Carbimazol 30-60 5-15 Thiamazol 20-40 5 Perchlorat 1200-2000 100-400 Propylthiourazil Therapie der Autoimmunhyperthyreose Typ Basedow Negativ prädiktive Parameter für den Verlauf jugendliches Alter männliches Geschlecht große Schilddrüse persistierende Echoarmut persistierende TSH-Rezeptorantikörper Operative Intervention bei Morbus Basedow Ergebnisse • Schilddrüsenrest < 4 Gramm = Hypothyreoserisiko • Schilddrüsenrest > 8 Gramm = Hyperthyreoserisiko Jodinduzierte Hyperthyreose Prophylaxe vor Röntgenkontrastmittelexposition: Perchlorat Perchlorat plus Thiamazol Schilddrüsenkrankheiten • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten • Struma (diffusa-nodosa) • Hyperthyreose • Endokrine Orbitopathie • Thyreoiditis • Hypothyreose Klinik der endokrinen Orbitopathie Stadieneinteilung 1. Oberlidretraktion (Dalrymple'sches Zeichen), zurückbleibendes Oberlid bei Blicksenkung (v.Graefe'sches Zeichen), seltener Lidschlag (Stellwag'sches Zeichen) 2. Lidverquellung, Chemosis, Tränenlaufen, Konjunktivitis, Keratitis sicca 3. Protrusio bulbi sive bulborum 4. Augenmuskelparesen (Unscharfsehen und Doppelbilder), Konvergenzschwäche bei Nahsicht (Moebius'sches Zeichen) 5. Hornhautdefekte 6. Sehausfälle bis Sehverlust (Opticusschädigung) Endokrine Orbitopathie Diagnostik • Klinische Untersuchung • Ophthalmologische Untersuchungen – Messung des Exophthalmus, Augeninnendruckmessung – Ausschluß anderer Ursachen • Labortechnische Untersuchungen – Bestimmung der Schilddrüsenantikörper – Überprüfung der Schilddrüsenstoffwechsellage • Zusatzuntersuchungen – Schilddrüsensonogramm – Augenmuskelsonogramm – Orbita-CT, Orbita- MRT – Oktreotid-Szintigrafie Endokrine Orbitopathie Therapie • Rauchverbot ! • Euthyreose • • • • • • Orbitaspitzenbestrahlung Cortikoidstoßbehandlung Sandostatin Cyclosporin Immunglobuline Immunadsorption Thyreoiditis • Akut – Viral – Bakteriell – Chemisch • Subakut – De Quervain – Riedel • Chronisch – Hashimoto – Postpartum – Interferon-induziert Thyreoiditis de Quervain Fallbeispiel • Klinik – heftige Schmerzen, subfebrile Temperaturen • • • • • BSG 70 mm n. W. CRP 7,5 mg/dl TSH < 0,01 µIE/ml fT4 3,17 ng/ml fT3 6,79 pg/ml Thyreoiditis de Quervain Fallbeispiel • Nach erfolgreicher Steroidtherapie* • BSG 4/10 mm n. W. • CRP <0,5 mg/dl • TSH 2,85 µIE/ml • fT4 0,98 ng/ml 3 Monate später Autoimmunthyreoiditis • Echoarme, häufig inhomogene Schilddrüse • Erhöhte Antikörper gegen TPO • Erhöhtes Risiko für Familienangehörige ( 27 %) Postpartum-Thyreoiditis • Prävalenz : ca. 5 -8 % aller Schwangerschaften • Positive Autoantikörpern gegen TPO u/o TG : in 60 - 80 % Schilddrüsendysfunktion • Persistierende Hypothyreose: in 25-30 % Postpartum-Thyreoiditis Fallbeispiel 4/98 9/98 7/99 10/99 2/00 7/00 12/00 6/01 12/01 7/02 11/02 TSH µIE/ml 2,7 0,1 20 0,01 0,7 0,8 20 2 1,1 1,2 0,49 fT4 ng/dl 0,9 1,0 0,6 2,6 1 1 0,5 1 1 0,9 1,2 aTPO U/ml 1794 4 28149 60330 51140 5476 2271 65102 1495 1327 198 619 Partus Partus Partus 6.2.99 5.6.00 28.8.02 Autoimmunthyreopathien und Interferontherapie • Kein erhöhtes Risiko bei Interferon-beta • Interferon-alpha : Persistierende Antikörper am Therapieende Chronischer Verlauf mit subklinischer Hypothyreose Thyreoiditis und Interferontherapie Fallbeispiel 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 TSH T4 anti TPO 1991 1995 2005 Struma-OP Apr 06 Mai 06 Jun 06 Jul 06 Aug 06 Sep 06 Okt 06 Interferontherapie bei Hepatitis C Schilddrüsenhormonveränderungen unter Amiodarontherapie • TSH Abfall • FT4 Anstieg • Gesamt-T4 Anstieg • Gesamt-T3 Abfall • FT3 unverändert Amiodaroninduzierte Hyperthyreose (AIT) Typ I Typ II Struma ja nein Histologie nicht-destruktiv destruktiv, entzündlich Sonografie Knoten oder echoarm normal Thyreoglobulin deutlich erhöht, normal bis leicht erhöht, Mechanismus Exzessive Hormonsynthese Exzessiver Hormonrelease Therapie Thionamide Perchlorat Steroide Manifeste Hypothyreose Ursachen in abnehmender Häufigkeit: • Autoimmunthyreoiditis (anti-TPO-AK) • Ablative Therapien (Op, Radiojod) • unkontrollierte Thyreostatikaeinnahme • Medikamente (Lithium, Östrogene, Androgene, Amiodarone, Interferon, Eisen, Cholestyramin) • Erholungsphase einer Thyreoiditis • HVL-Insuffizienz • Jodmangel • Konnatal Diagnostik der Hypothyreoseformen Lokalisation Folgen Bezeich T4 nung Hypothalamus TRH-Mangel Tertiär TSH TRHTest niedrig erniedrigt positiv Hypophyse TSH-Mangel Sekundär niedrig erniedrigt negativ Schilddrüse T4/T3Mangel primär niedrig erhöht nein Periphere Organe T4/T3Verlust/ Resistenz peripher Niedrig erhöht/ oder normal normal nein Verdacht auf Hypothyreose Diagnostik basales TSH erhöht Verdacht auf Hypothyreose Normal fT4 normal Euthyreose Subklinische Hypothyreose erniedrigt Hypothyreose erhöht Periphere Resistenz Spontanverlauf subklinischer Hypothyreosen • TSH < 6 mU/l • TSH 6- 12 mU/l • TSH > 12 mU/l 7,3 % Hypothyreosen 26 % Hypothyreosen 78 % Hypothyreosen
