Antrag auf Anordnung / Genehmigung einer Dienstreise

Eingangsstempel d. anordn. Stelle
Reisekostenrechnung
Belegnummer
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen
bzw. Zutreffendes ankreuzen und Dienstreiseanordnung/-genehmigung beifügen.
VOM ANTRAGSTELLER AUSZUFÜLLEN
Anrede 1)
- Korrekturen (streichen, radieren übermalen) sind in den Feldern Nrn. 11 - 17 nicht zulässig-
11 Empfangsberechtigter: Name
Vorname
Kennz.2)
12 Straße, Haus-Nr.
13 PLZ
Akad. Grad
Ort
16 Kreditinstitut 3)
15 Bankleitzahl
Amtsbezeichnung
17 Konto-Nr.
BesGr.
VergGr.
Dienststelle
Familienwohnort (nur bei Trennungsempfängern)
Dienstort
Eigener Hausstand
Unentgeltliche Verpflegung und/oder Unterkunft erhalten bzw. Bereitgestellt?
nein
ja
Dienstantrittsreise bei
nein
ja: falls ja, bitte nähere Angaben unter Reiseerläuterungen
Einstellung
Versetzung
Abordnung
Bezieher von Trennungsgeld? (nur bei Dienstantrittsreisen ausfüllen)
nein
ja und zwar
Aufhebung der Abordnung
von täglich
vor der Dienstreise
und/oder nach der Dienstreise
€
(Dienstreiseantrittsreise)
(Dienstantrittsreise)
von der (Kasse, Zahlstelle, in)
Ich habe
erhalten.
€ Abschlag
Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit meiner Angaben.
Ich bin im Besitz einer BahnCard
Datum, Unterschrift des Antragstellters
ja
nein
WIRD VON DER ANORDNENDEN STELLE AUSGEFÜLLT
Anordnende Stelle
A1
Auszahlungsanordnung
Eingangsstempel der Landesoberkasse
für einmalige Auszahlungen
1 Satzart4)
HHJ.
Zahlungsart4)
2 Anzahl Empfänger
13
3 Kapitel
4 Titel
5 PZ
6 Zusatz
7 Unterteil
8 Dienststellen-Nr.
9
10 HÜL-Nr.
051
11-17 Angaben über
Empfangsberechtigten
s.o.
18 Fälligkeit
19
20 Betrag: €, Ct
21
NZ
sofort
Betrag in Buchstaben (ab 1000 €)
22 Verwendungszweck
(Datum)
1) Anrede:
1 = Herr, 2 = Frau, 3 = Firma,
4 = Rechtsanwalt.
2) Kennzeichen vor der Postleitzahl bei
Postsendungen nach dem Ausland.
Reisekosten nach
23 Verwendungszweck
Nur in
Der Betrag ist in den
Rechtssachen:
Sachakten vermerkt.
Abschrift der Berechnung und der Kassen
anordnung ist zu den Sachakten gegeben.
3) Soll der Betrag ausnahmsweise
bar ausgezahlt werden, ist im
Feld „Kreditinstitut“ der
Hinweis „BAR“ anzugeben.
Die Landesoberkasse
Sachlich und rechnerisch richtig
4) Von Landesoberkasse auszufüllen.
Baden-Württemberg
wird angewiesen, den Betrag, wie angegeben,
auszuzahlen und zu buchen.
____________________________________
Unterschrift
Anlagen:
________________________
Datum
HKR 130 Reisekostenrechnung (zweiseitig) VB 8.90
Erfassungsvermerk
_______________________________________
Unterschrift des Anordnungsbefugten
Beginn der Reise
nach
(Geschäftsort)
Dienstgeschäft
Beginn
Jahr 2016.........
Tag/
Monat
1
Uhr
2
von
3
Tag/
Monat
5
4
Ende der Reise
Ende
Tag/
Monat
7
Uhr
6
Uhr
8
Tag/
Monat
9
Uhr
10
an
11
.
Wohnung
Dienststelle
and. Stelle
Beförderungsmittel
Hin- und
Rückreise
(ggf. Angabe
der Klasse
und Zugart)
Wohnung
Dienststelle
and. Stelle
Fahrkosten
Wegstrecken
Mitnahmeentschädigung
a) Fahrkarte
Flugschein
b) Zuschlag, Bettkarte, Platzkarte
c) Bus, Straba
d) Taxi, Sonstige:
Belege
beifügen
€
12
ct
13
km
Kfz
Zahl
der Mitreisenden
jeweilige
Anzahl
der km
14
15
16
Nebenkosten
€
Nicht vom Antragsteller auszufüllen
Ct
17
18
19
20
21
22
Kfz
Dienstwagen
km
a)
(Hin- u. Rückfahrt
Bundesbahn
Klasse
b)
Kfz mit
Zugart
Bus, Straba
.........................
ccm
c)
Sonstige:
über 600 ccm
d)
Reiseerläuterungen:
Dienstreise wie Dienstreiseanordnung/-genehmigung
z. B. Abweichungen vom Dienstreiseantrag. Angaben zu unentgeltlicher Verpflegung
und/oder Unterkunft (insbes. Beginn und
Ende). Angaben über Besitz privater Zeit-,
Netz- oder Bezirkskarten. Darlegung triftiger
Gründe für die Kfz- Benutzung.
Erläuterungen
zu
Fahrkosten
am
Geschäftsort. Taxikosten und Nebenkosten.
Übernachtung in der eigenen Wohnung.
Zeitpunkt
des
Grenzübergangs
bei
Auslandsdienstreisen. Name und Dienststelle
der mitgenommenen Mitreisenden.
Sonstige Erläuterungen:
Antrag auf Zuschuß/Mehrbetrag
zum Tage-/Übernachtungsgeld
(Belege beifügen)
Ausbildungsreise
(§ 23 Abs. 2 S. 2 LRKG)
- von der festsetzenden Stelle auszufüllen -
Kostenberechnung
€
Ct
Reisekostenstufe________________
€
Anzurechnen:
Tagegeld eintägig
Sp. 18
x
€
Zuwendungen (§ 3 Abs. 3 LRKG)
Tagegeld mehrtätig
Sp. 19
x
€
Kürzung nach § 12 LRKG (sow.nicht in Sp.18-20 berücks.)
Übernachtungsgeld
Sp. 20
x
€
Abschlag vom____________________________________
Vergütung § 11 LRKG
Sp. 21
x
€
Summe B
Zehrkosten § 15 LRKG
Sp. 22
Fahrkosten
Sp. 13
Wegstreckenentsch.
Sp. 14
km zu
Ct
Mitnahmeentsch.
Sp. 15/16
km zu
Ct
km zu
Ct
Nebenkosten
Sp. 17
Zuschuß zum Tagegeld (siehe beil. Berechnung)
Mehrbetrag zum Übernachtungsgeld (siehe beil. Berechnung)
Summe A
- Summe B
auszuzahlen -
Ct